第一篇：用六頂思考帽組織一次護理不良事件分析討論。

思考題：用六頂思考帽組織一次護理不良事件分析討論。

護士長: 大家下午好，今天我們就昨天發生在我們科室的一例護理不良事件組織討論，首先，請當事人徐麗敘述整個事件發生的過程。（藍帽）

徐麗：

10月22日我上治療班，由于粗心大意，抄寫輸液卡時，將47床患者張秀芬誤抄為張秀芳，患者家屬發現后提出質疑，最后護士長反復解釋，方解決問題。（白帽）護士長：下面大家就此事分析討論，提出整改措施。（藍帽）張雯：

這個是責任心加細心的問題。治療班一定得明確自己工作的重要性，加強責任心，有了責任心，才會工作每一步細心。（綠帽）

張婷;

我認為還是查對沒有做到位，抄完輸液卡雙人查對很重要，雙人查對時讀的人慢一點，看的人也要對姓名重視，完全可以發現錯誤。（綠帽）

李歡歡：我認為責護班也應該負連帶責任，責護班是最后一個環節，如果責護班輸液前認真查對，也能杜絕事件發生，所以也應該加強責護班的工作流程，查對不能走過場，應該問患者:“您叫什麼名字？”確認無誤后再執行治療。（綠帽）

劉亞妮：我覺得大家寫字也應該注意，不管好壞，起碼大家能認識，特別是相近的字，以免混淆。（綠帽）

護士長：大家都發表了自己的意見，提出了今后需要改進的方面，我

覺得對我自己的工作有所啟發，那么大家覺得這些措施對自己今后的工作有幫助嗎？（藍帽）

徐麗：我覺得我平時的字跡確實比較潦草，今后我一定改進。（黃帽）李歡歡：我覺得張婷提出的雙人查對環節特別重要，我們原來過多注意藥品查對，有時忽略了姓名，查對時確實語速比較快，今后還是要重視姓名查對。（黃帽）

劉亞妮：作為責護，我認為李歡歡說的問患者名字的方法比較好，可操作。（黃色）

護士長：那么大家覺得我們的措施還有哪些不足之處？（藍帽）張雯：我覺得我們遺漏了一個環節，就是辦公班的重要性，如果辦公班治療本上抄錯了，可能全盤皆錯，后面的查對都失去了意義，所以我們要把好源頭，防患于未然。（黑帽）

護士長：張雯補充的這一點特別重要，我們平時工作中不應該只是亡羊補牢，更應該具備預想差錯的能力，才能做到防患于未然。通過今天的討論，針對寫錯患者姓名這一不良事件，我們提出以下整改措施：1.治療班加強責任心，抄寫認真，遇到不清楚的字問清，做到每個姓名不含糊。2.治療班與責護班雙人查對輸液卡時重視姓名查對，不走過場。3.各班加強字跡書寫改進，以科室每個人能認識為原則，作為近期重點檢查內容。4.責護班做治療時必須首先問患者或家屬患者的姓名，確認無誤方可執行操作。5.辦公班做好每日醫囑查對，如在醫囑查對后處理新醫囑，必須與治療班雙人查對后方可執行。以上整改措施，大家覺得可行嗎?有沒有信心做到？（藍帽）大家：可行，能做到！（紅帽）

護士長：大家都表了態，相信通過大家的努力，我們一定可以做的更好，謝謝大家，今天的討論到此結束?。ㄋ{帽）

延安大學咸陽醫院

第二篇：護理不良事件討論

護理不良事件討論

病區：一病區

問題：患兒臀部燙傷

主講：徐桂春

記錄：傅國紅

參加 人員

事件：3月22日新生兒X10床，診斷：新生兒肺炎。入院時臀部潮紅，有破損。

醫囑予百多邦外涂，并神燈照射治療。配奶班護士執行時，當時距離不詳，并要求實習生在旁看護。配奶班護士配奶結束后發現患兒皮膚紫紅，無腫

脹及水泡，即給予移除神燈，并予冰袋外敷后，爐甘石、百多邦交替外敷

后好轉，現臀部原尿布疹好轉。

討論：呂英霞：當時照射神燈時，沒有固定好神燈與臀部的距離，把任務交給實

習生之前沒有很好的指導以及說明注意事項。

金素娟：實習生在看護患兒照射神燈時，因玩手機，沒有認真觀察與護理。

護士長：帶教老師沒有做到放眼不放手的原則，也沒有做好責任班上的護

理及巡視。

金素娟：新生兒病人多，但相對護理人員不足

整改措施：

1、帶教護士要做到放手不放眼。

2、實習生玩手機，學習態度不端正，及時教育并做自我檢討。

3、神燈照射要注意距離，還要注意隨溫度的升高相應的調整神燈與患兒的距離

特別是新生兒。一般距離是40—60cm。

第三篇：2013年第一季度護理不良事件分析討論

2013年第一季度護理不良事件分析討論

時間：2013年4月14日

地點：第五會議廳

參加人員：各病區護士長各病區質控組組長

主持人：陳花副主任

記錄人員：周小云

內容：

陳花：為提高患者安全管理水平，制訂相應防范措施，避免或減少不良事件的發生，護理部特組織本次護理不良事件總結分析會，針對2013年第一季度上報的護理不良事件進行探討。希望通過不良事件分析討論，幫助大家走出護理不良事件的誤區，使護理工作更加嚴謹、科學、規范。

本季度共發生堵漏差錯24例，護理差錯11例，其中兒科4例，內三區2例，內四區5例。差錯類型有給藥差錯、燙傷和氧氣瓶掉落三種。特別是內三區發生的一起燙傷事件以及兒科發生的氧氣瓶掉落事件尤其引人深思，下面請這兩個病區的護士長就這兩起不良事件進行闡述。

高瑩英護士長：

本季度我區發生2例護理不良事件，其中1例給藥差錯，1例燙傷。下面我將2例差錯的事件詳細經過進行描述：

例一：57床，林朱蘭，腦梗塞，患者左側肢體偏癱，陪護家屬聽中醫院的醫生說給予腳部熱水袋熱敷可以促進康復，因此該患者家屬自行將熱水袋放置患者足部，但未控制好水溫，也由于患者偏癱感覺神經遲鈍，從而引起燙傷?；颊咦篚撞砍霈F兩個水泡，面積約為1×2cm2,和1.5×2cm2。護士發現后立即給予涂抹燙傷膏，并報告護士長、科主任，并且密切觀察病情變化，按時涂抹燙傷膏。雖然這次差錯是家屬的過失引起的，但更深層次來說是護士對偏癱患者的安全管理意識淡薄，沒有進行患者健康教育，特別是患者防跌倒、防墜床、防燙傷等方面的健康宣教不夠到位，對于此類安全為題的重視不夠，同時當班護士做好病情觀察。因此在今后的護理工作中，應加強對老年、癱瘓等患者應加強健康教育，指導患者及家屬配合護理人員做好安全工作。

例二：75床，林元興，急性胃腸炎，2013年3月15日醫生開出醫囑“纖溶酶”，辦公護士口頭通知治療護士林孔蘭對該患者進行皮試，但未在輸液卡上注明，林孔蘭執行皮試后也未在輸液卡上注明。因此導致皮試時間未到（還剩3分鐘）另一名治療護士就將此藥給患者接上，發現的時候該患者已經輸液約

10ml。治療護士林孔蘭立即更換輸液，并報告醫生?；颊叱霈F輕微皮膚緊縮感，但未出現其他嚴重后果?？剖姨幚恚撼繒吓u當事人，并寫出檢討，罰款 100元，在科內及時召開安全分析討論會。通過全科護理人員的共同參與，對該事件進行原因分析。造成此次差錯的主要原因是三查七對不到位，護士工作不認真，沒有將“皮試”注明在輸液卡上，導致治療護士不知情下給予輸液，從而引發差錯的發生。

王采鳳護士長：

本季度我科發生4例差錯，3例醫囑錄入錯誤引起的給藥差錯，1例為正在霧化中的氧氣瓶脫落。

例一：11床，林同彥，支氣管肺炎，2月27日下午實習護士給患者執行霧化吸入，霧化進行10分鐘左右，氧氣瓶突然掉落并碰傷患孩的錢額部，造成輕微紅腫。差錯發生后本科室立即進行差錯原因調查，發現實習護士在執行霧化前沒有安裝好中心吸氧裝置，導致中途突然脫落。這是1例護理意外事件，當事人立即給予患者家屬認真誠懇的道歉，并作書面檢討，同時上報護理部。我科立即組織不良事件討論會議，會上強調實習生帶教工作的重要性，由于實習生工作經驗不足，工作流程不熟悉，需要帶教老師要有責任心，做好一對一帶教，各個環節都不能馬虎，真正做到放手不放眼。

林瑩瑩護士長：

本季度我科共發生5例護理不良事件，均為給藥差錯。其中4例為醫囑錄入錯誤引起的。其他1例給藥差錯具體發生經過如下：

例一：62床，林信鋒，2月15日進行頭孢替安皮試，結果陽性，但護士沒有及時取消加藥卡，并且下夜護士沒有按工作流程核對醫囑，導致第二天靜脈輸入頭孢替安。發現時該患者已經輸入藥液月20ml，幸而患者沒有出現嚴重不適。當班護士立即停止藥液，并報告護士長、科主任，嚴密觀察患者的病情變化。該差錯主要是由于護士工作態度不負責，工作流程不到位，查對制度落實不到位。

事后對當事人進行嚴格批評，并扣當月質量分5分。并在不良事件分析討論會上強調，護理工作環環相扣，護理安全人人有責，再好的技術，再完善的規章制度，也無法取代護理人員自身的素質和責任心。

我院多例不良事件的引起為醫囑錄入錯誤引起，我認為有以下幾點原因：

一、醫生字跡潦草，特別是相似藥名、藥物劑量書寫不清晰；

二、護士沒有嚴格執行查對制度，查對環節不連貫；

三、護士的安全意識欠缺；

四、護士的工作態度不認真，責任心不夠。

陳花：各護士長對本病區發生的護理不良事件均進行了詳細地闡述，將差錯發生的經過、原因、處理措施等方面描述德十分細致，因此進一步強調防范護理不良事件的重要性。護理人員要充分認識到護理規范、制度的重要性，要將防范擺在首位，不斷加強護理理論學習，善于觀察分析和總結護理經驗，消除護理不良事件的隱患，營造安全文化，確?；颊甙踩刮以鹤o理質量持續改進。

第四篇：護理不良事件分享討論

護理不良事件分享討論

護理安全問題是護理管理的重要內容，也是保障護理質量，減少護理糾紛的重要措施，通過不良事件進行回顧，分析不良事件發生的原因及特點，探討如何減少不良事件的發生及對策。

案例：病人血標本錯誤事件分享

事件經過： 26床病人林某某，49歲，診斷：左第四指骨中節骨折。4月13日6：30護士在抽取血標本時，沒有嚴格執行查對制度，沒有每一條試管認真查對，用77床的試管給26床病人抽血。

處理措施：及時與檢驗科溝通，及時將信息糾正。

科室原因分析：由于護士工作粗心大意，沒有嚴格執行查對制度，抽血前沒有對抽血的每條試管上的信息進行核對，導致血標本錯誤

科室改進措施：

1、加強護士工作的責任心。

2、嚴格執行查對制度。

3、抽血前應認真核對每條試管上的信息。

4、抽血后應核對一次無誤后方能送檢。

案例：病人跌倒事件分享

事件經過：病人辛某某，女，81歲，診斷：頭痛查因：血管神經源性頭痛。護士于巡視病房結束，病人自行去洗手間，下床后在病房內因雙下肢錯步，不慎跌倒，隨后自行起身走到床頭按“床頭鈴”呼叫護士。訴右側肩關節疼痛明顯，右上肢無法活動，立即報告值班醫生。

處理措施：囑床上休息，安慰病人，測生命體征，評估病情，報告值班醫生和護士長，聯系并告知家屬來院，遵醫囑肌注曲馬多0.1止痛治療。護送病人到放射科急查右肩關節正斜位片提示：

1、右肩關節脫位；2：右肱骨頭上方游離小條狀致密影，未除外撕脫小骨片。急請骨外科醫生會診，行右側肩關節手法復位后右上肢懸吊固定，過程順利，訴疼痛明顯減輕。囑勿自行單獨下床，穿合適的衣服和鞋子，注意安全，留陪人，加強巡視，繼續觀察病情變化。

科室原因分析：病人為老年患者，存在跌倒高危因素。跌倒評35分。但因日常生活能自理，能自己行走。護士雖告知其有跌倒危險，但未引起重視，沒有24小時留陪人，導致跌倒發生時沒有家屬在旁。跌倒發生的時間為三休時間，醫護人員較少，對病人關注不夠。

科室改進措施：對存在跌倒高危因素的病人做好宣教，強調留陪人，囑病人無家屬在旁時不要獨自下床活動，需下床時可通過床頭呼叫鈴讓護士幫忙。護士應指導病人穿合適的衣服，鞋子，減少因穿著不當導致的跌倒。要讓病人了解自己實際能力，及時尋求幫助。

通過案例分享：

1護理工作量大，護士忙于常規處置，不嚴格執行各項護理規章制度及操作規范，（主要是交接班制度、查對制度、護理安全制度等）。執行力有偏差，造成不良事件發生； 護理工作平凡瑣碎，技術與服務要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起消極倦怠心理，表現出思想不集中，工作缺乏熱情，與醫生和病人缺乏交流而造成不良事件發生； 3護理安全防范意識差，對護理工作是一種高風險職業認識不足，存在僥幸心理，操作不規范，觀察不仔細，巡視不及時，交班流于形式。

4護士對患者的評估能力不足和溝通不良。對患者評估不全面，遺漏有價值的護理資料，對風險認識不足，缺乏與患者溝通的技巧，易造成護理安全隱患。對評估屬于跌倒高危風險的患者，嚴格落實相應的跌倒防護措施；加強對患者及家屬防跌倒的健康宣教。

5嚴格執行護理三查七對制度。對于科室抽血標本執行--主班記錄本，臨時護囑單，采血標本登記記錄本—分別詳細記錄，雙人嚴格查對簽名；新增對于第二天執行的標本，由下一班護理組長進行標本與電腦醫囑再一次的仔細的查對；檢查標本分揀系統有無遺漏。

6加強護理安全教育，經常組織學習護理的各種法律法規，護理風險案例分析，做到警鐘長鳴，提高護理人員法制觀念及執業的安全意識。對于季度發生護理不良事件，組織全員學習，進行警示教育，杜絕類似事件發生。

7加強對低年資護士的培訓，除加強基本知識、基本技能培訓外，還應對其進行對患者風險評估和溝通技巧的培訓，提高其對評估和溝通重要性及風險管理認識，提升工作能力和服務水平，減少因評估不足或溝通不良而引起的不良事件。

第五篇：護理不良事件分析

2014年3月5日，護理部組織全體護士長在院小會議室舉行了2013年第一季度護理不良事件分析會。會上各科室護士長針對各科存在的安全隱患進行了分析總結，并針對壓瘡、用藥錯誤、跌倒、墜床、管道滑脫、告知不到位引發護患糾紛等不良事件進行了具體的分析，針對發生的不同原因，提出了相應的改進措施，讓大家從已發生的不良事件中吸取經驗教訓，加強安全防范意識，避免類似事件的再次發生。保障患者就醫安全。

此次會議由院護理部主任許梅主持，院黨總支副書記唐應時參加。會上唐書記要求全體護士長及護士在日常工作中要養成嚴謹求實的工作習慣，任何操作必須牢記查對制度，嚴格執行操作規程及無菌技術，落實好各項工作制度，防范各種不良事件的發生，切實做到“服務好，質量好”。