第一篇：病案歸檔管理過程中PDCA方法

病案歸檔管理過程中PDCA方法應用分析

譚亞濤 董其克 天津市胸科醫院

300222

【摘要】目的：探討病案歸檔管理過程中采用PDCA方法的應用價值。方法：回顧性分析我院2014年1月至2016年12月出院病人病案進行歸檔管理，并對相關情況進行統計分析，根據歸檔過程中出現的問題，以PDCA為理論依據提出具體的改進措施，對比實施PDCA前后的病例檔案歸檔情況。結果：2014年1月至2015年6月病案歸檔評分（91.12±2.77）分，甲級率為91.23%，乙級率為8.77%,丙級率為44.43%，2015年7月至2016年12月對病案歸檔評分（93.15±1.88）分，甲級率為99.68%，乙級率為0.32%,丙級率為12.43%，采用PDCA對檔案歸檔的評分優于沒有采用PDCA，差異具有統計學意義（P<0.05）。結論：運用病案歸檔管理過程中采用PDCA方法進行監管，提高了思想認識，提高了病案歸檔率和工作效率，改善了服務質量，值得在臨床上推廣使用。

【關鍵詞】病案歸檔；管理過程；PDCA；應用價值

隨著社會經濟的不斷發展，法制的不斷完善，人們的法律意識也隨著不斷地提高，對病案的需求范圍也隨著不斷的擴大[1]。因此，隨著社會的不斷進步，病案的使用方對病案的歸檔的時限有了更高的要求。病案的歸檔不僅要把醫師書寫的病例由病房歸至病案室，并由相關的工作人員對其進行排序、裝訂、質控以及錄入等多個環節，最終才將完整的病案上架進行存儲。病案的及時歸檔就是保證病案及時獲得、保全證據、保證病案質量，避免由于歸檔不及時帶來的隱患[2]。PDCA 是一種先進的管理工具，核心是持續改進，特點是 PDCA 套 PDCA，PDCA連 PDCA，循環無窮[3]。我院病案以PDCA為理論依據提出具體的改進措施，進行病案歸檔管理，取得了良好的效果，現將有關情況總結報道如下。1.臨床資料和方法 1.1一般資料

回顧性分析我院2014年1月至2016年12月出院病人病案進行歸檔管理，并對相關情況進行統計分析，2014年1月至2015年6月病案歸檔沒有采用PDCA對其終末質量進行分析，并對2015年7月至2016年12月對病案歸檔采用PDCA方法進行管理，并通過計劃、執行、檢查、總結處理4個階段對PDCA病案質量進行規范化的管理。

1.2方法 1.2.1計劃

根據 PDCA 管理的具體法則，同時根據醫院病人多、醫生少的實際情況，具體的計劃為：首先分析為題：對2014年1月至2015年6月病案歸檔存在的問題進行分析有，病案的第一頁的內容沒有填寫完整，入院的記錄不詳細，內容存在缺失，輔助檢查的單據沒有按照規范粘貼；其次為原因分析：患者入院的時候病歷沒有及時進行書寫，科室內沒有嚴格的做到一級質控，臨床醫師的法律意識淡薄，導致病歷書寫缺頁漏項的發生，醫院的培訓沒有到位，醫生不能規范的掌握病歷的書寫等。最后，加大監管力度，落實完善規章制度，提高病案歸檔率和工作效率。

1.2.1執行

根據《執業醫師法》《醫療機構病歷管理規定》《醫療事故處理原則》等法律的規范要求，制定適合醫院的《病歷書寫管理制度》《電子病歷管理規范》等，并嚴格落實[4]。完善和健全三級質控網絡，病案由管床醫生自查，再由科內質控員進行內涵質量、完整性以及格式檢查，最后由科主任把關，二級監控由醫務科完成，對存在的病歷問題提出書面整改意見，并限期整改，三級終末質量控制由病案室質控人員負責[5]。醫院不定期舉辦相關知識講座，進行業務學習，病歷書寫規范、質量審核標準等，加強法律法規的專題培訓。

1.2.1檢查

計劃實施后續對實施結果進行監督以及評價，定期進行檢查，并定期進行抽查，病案室每月對病案進行質檢，用 Excel 表格進行匯總，發現有將要超期的就及時通知，催促其按時完成出院病案提交歸檔工作，建立反饋制度以及管理措施，持續改進。

1.2.1總結處理

每月通過檢查表格收集數據、對檢查情況進行總結和分析，以書面的形式將結果進行公示，表揚和批評相結合，提出優化整改的意見，并制定下一輪的工作計劃，進入下一循環。

1.3評價標準

根據《病歷書寫與管理規范》中的評分標準作為病案的分級標準90分以上為甲級，75-90為乙級，75分以下為丙級[6]。

1.4統計學分析

數據采用SPSS15.0統計軟件分析。計量資料以均數±標準差(x± s)表示，采用 t檢驗，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2.結果

2014年1月至2015年6月病案歸檔評分（91.12±2.77）分，甲級率為91.23%，乙級率為8.77%,丙級率為44.43%，2015年7月至2016年12月對病案歸檔評分（93.15±1.88）分，甲級率為99.68%，乙級率為0.32%,丙級率為12.43%，采用PDCA對檔案歸檔的評分優于沒有采用PDCA，差異具有統計學意義（P<0.05）。

3.討論

PDCA 循環管理方法有著科學的管理流程、將人員合理配備、監管制度嚴格落實，使病案管理日趨規范化、科學化，優化了病案歸檔流程。PDCA 循環管理模式能夠解析現狀、發現問題、解析原因、確定目標、實行、核查效果，采用PDCA對檔案歸檔的評分優于沒有采用PDCA，差異具有統計學意義（P<0.05）。總之，運用病案歸檔管理過程中采用PDCA方法進行監管，提高了思想認識，提高了病案歸檔率和工作效率，改善了服務質量，值得在臨床上推廣使用。

參考文獻

[1]周曉清, 明星辰, 梅正平,等.PDCA循環法在病案回收管理的應用[J].中國病案, 2014, 15(10):11-13.[2]初紅.PDCA循環法在終末病案質控中的應用[J].中國病案, 2013, 14(7):21-22.[3]吳雄偉.基于PDCA循環病案管理流程的優化和改進[J].中國病案, 2015, 16(1):4-6.[4]唐紅，季小波，魏智，等.病案歸檔的回顧性調查[J].中國病案,2013，14（5）:5-7.[5]劉愛民，主編.最新醫院病案管理實用必備手冊［M］.北京：人民衛生出版社,2012.4:318-321.[6]吳珠瓊,薛玢,林晨曦,等.淺議病歷及時歸檔的重要性[J].中國病案,2012, 13(1):7-8.

第二篇：病案質量管理的PDCA循環

病案質量管理的PDCA循環

350000福州市福建省人民醫院質控科施婉玲

［摘要］目的 探討運用PDCA循環程序提高病案質量的有效方法。方法 制定一系列工作計劃和活動措施，并且按照計劃措施認真執行，定期檢查是否達到預期目標，最后根據結果進行總結，以指導今后的工作。結果 通過PDCA循環方法對病案質量進行規范化管理后，病案質量有了顯著提高。結論 PDCA循環是一種科學的質量管理思路和程序，能顯著提高病案質量。

［關鍵詞］病案質量管理PDCA循環

質量管理工作循環PDCA理論是一種包括計劃（Plan）、實施（Do）、檢查（Check）、處理（Action）四個階段的全面質量管理的基本方法。隨著全面質量管理理念的深入，該循環在質量管理領域得到廣泛使用，取得良好效果。病案質量管理作為醫療質量管理的基礎，提高病案質量管理規范化和科學化水平，是醫院管理工作的重點。我院在醫療質量管理方面以病案質量管理為切入點，采用PDCA循環方法對病案質量進行規范化管理。

1計劃（PLAN）

制定病案質量管理的目標、計劃、相關的制度、規范、標準和技術文件，體現了有章可循、有法可依。

1.1 健全院科兩級病案質量管理體系 成立院病案質量管理委員會，主任由主管業務的副院長兼任；副主任由職能科室即醫務部主任兼任；委員由各臨床科室主任及高級職稱醫務人員組成；下設醫療質量監控部門，并配備專職人員。其主要職責為：制定、修改和補充有關的病案質量管理制度并監督執行；對病案各環節的質量管理工作進行必要的指導；適時組織病案質量檢查工作，落實規章制度的執行情況；定期對各科室的病案質量進行考核、評價、反饋監督、改進。科室成立病案質控小組負責對科內病案各環節質量的自查、分析與評價。

1.2參照主要的醫療法律、法規，制定一系列切實可行的病案質量管理制度參照《執業醫師法》、《醫療事故處理條例》及其配套文件、《醫療機構病歷管理規定》、《福建省病歷書寫規范》、《福建省三級中醫、中西醫結合醫院評審標準實施細則》，結合醫院實際情況，通過院病案質量管理委員會研究，制定一系列具有較強適用性和可操作性的病案質量管理制度。它是臨床醫師書寫病歷過程中必須遵循的一般性規定，也是評價病案質量的根本依據。如：《病歷書寫基本規范》、《住院病歷質量評價標準》、《病歷質量管 1

理與獎懲規定》、《醫院工作人員崗位職責》、《三級醫師查房制度》、《交接班制度》、《會診制度》、《疑難病例討論制度》、《死亡病例討論制度》、《術前論制度》等。

2實施（DO）

在實施階段，要實施上一階段所規定的內容，將PLAN的精神下發到各相關科室，并進行相關人員的培訓。它體現了有章必循、有法必依。

2.1規章制度的下達各項制度經院病案質量管理委員會研究決定后，即由醫務部以部門發文的形式下發到各臨床科室，科室負責人組織本科室醫務人員學習。同時，院質控科專職人員經常下指導臨床一線人員貫徹執行。

2.2計劃執行前相關人員培訓組織醫務人員學習病歷書寫規范及各項核心制度，掌握病歷書寫方法與內涵，將病歷書寫規范納入新進臨床醫師、實習醫師上崗前培訓內容。

2.3嚴格按著制度的要求執行各臨床科室醫務人員必須認真學習各項病案質量管理制度，領會其內容，在臨床工作中嚴格按著制度的要求執行。在執行過程中，如有不同意見，可以在每月的科室質控自查表中提出，供下一循環參考，但先以醫院制度為標準。3檢查（CHECK）

檢查實施的情況是否符合計劃的要求。在病案質量管理過程中，加強對病案形成的各個環節的質量控制，實行全程質量管理，將質控方式從傳統的終末質控為主轉移到環節控制為主上來，重點是在院病人的病案管理，起到預防的作用，確保病案的真實性、準確性、規范性和完整性。

3.1 環節質量檢查包括科室自查及院級質控，先由書寫病歷的臨床醫生參照標準進行自查，各醫療組的主治醫師負責指導、督促檢查下級醫師病歷書寫質量，在病案歸檔前由科室負責人把關，對每份出院病案都必須進行審閱簽字，保證病歷書寫的質量。每月由以科主任為組長的病案質控小組進行科室自查，并將科室自查情況上報質控科。此過程不作為病歷獎懲的內容，但各科室應作為內部人員綜合考核的參考項目。院級質控由院病案質量管理委員會及質控科進行，院病案質量管理委員會每月組織一次運行病歷質控，重點檢查病歷的內涵質量。質控科每周均下病房抽查運行病歷，重點是查病歷書寫的規范性、及時性。此過程與病歷獎懲相掛鉤，對存在問題及時以書面形式反饋至相關科室，并要求其及時整改將整改情況書面反饋質控科，每周在全院中層干部會議上進行病歷質量通報，并按規定予扣醫療質控分，檢查結果與科室獎金、醫生職稱聘任掛鉤。

3.2終末質量檢查即在病案歸檔后，由各臨床科室質控員通過對病歷書寫質量的檢查評定病歷的等級，計算甲級病案率。院病案質量管理委員會每月抽查一次歸檔病案，按評價標準進行病歷的評級，對不合格病歷按規定進行嚴懲。

3.3每月匯總病歷檢查結果,以《醫療質量通報》的形式下發到各臨科室,分析病歷缺陷情況。

4處理（ACTION）

主要是根據檢查結果，采取改進的措施，同時鞏固成績，把成功的經驗盡可能納入標準，用標準化提出更高的要求，進入下一個循環。

4.1 每月組織召開一次院病案質量管理委員會全體會議，對前一階段工作情況進行總結，分析主要存在缺陷及其原因，應采取的整改措施，并為今后工作的開展提出可行性意見。如對制度的內容有修改和補充，可隨時組織召開會議，予以決策并下發到各科室。

4.2 根據考核評價結果，將每月醫療質控扣分情況上報財務科，直接從科室獎金中扣款。

目前PDCA循環已被公認是一種科學的質量管理思路和程序，我院病案質量管理采用PDCA循環方法，取得良好效果。每通過一次PDCA循環，都要進行總結，提出新目標，再進行第二次PDCA循環，從而形成醫院病案質量管理水平不斷提高、不斷改進的螺旋式上升過程。

參考文獻：

1．夏志宏.PDCA循環法在醫療質量管理中的運用與體會.中國衛生事業管理,2004, 4:209-210

2．劉慧清.PDCA循環的方法管理病案質量.中國病案,2005,6(1):16-17

3．林麗.PDCA法在病案質量管理中的應用.中國病案,2006,7(7):21-22

第三篇：病案歸檔“三查、三對”制度

博興縣第二人民醫院

病案歸檔“三查、三對”制度

一、凡出院病案，應于病人出院后最長1周內全部回收到病案室，病案經質控辦審核后應及時歸檔入庫。

二、病案室每日將收回的出院病案，進行整理、裝訂、核對后進行登記。

三、病案的歸檔排放、及儲存必須要有一定的順序或規矩可循。病案編號是以住院號為主，檔案盒脊背印上住院號并寫上患者姓名，要求號碼準確，字跡工整，按序號排列，病案號的順序從小到大排列，整齊地擺放于病案架上。檔案排架應按照從左至右、自上而下的方法，系統反映檔案類目設置的具體順序。保持庫房的清潔、整齊，通風、干燥、防止病案霉爛，蟲蛀和火災。

四、病案的歸檔要做到“三查、三對”制度。查住院號，查姓名，查病歷。歸檔時要做到對住院號，對姓名，對檔案盒位置。

五、要珍惜愛護檔案。在整理、歸檔、搬移、上架和提供利用過程中，要輕取輕放，發現破損時，要及時修補。

六、凡丟失病案者，除要做檢查外還要追究當事人的責任。

第四篇：病案管理

二、病案管理制度

（一）病案管理制度

一、病案借閱制度

1、可借閱病案的人員有：

（1）本院醫務人員、進修、實習人員可在病案管理科內閱讀、摘錄病案。

（2）患者本人或其代理人、院外醫療單位、保險機構、“公檢法” 機構等單位人員須持有效證件，經醫務處批準，可以閱讀、摘錄（或復印）病案的客觀部分，包括：住院病歷或入院記錄、體溫單、醫囑單、化驗單、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、麻醉同意書、病理資料、護理記錄、出院記錄。

2、上述第（1）類人員須在病案管理科辦理有關借閱手續，方可將病案借出病案管理科。

3、病案管理科工作人員應將有關借閱資料登記清楚、完整、核清所借病案頁碼、頁數、限時外借。

4、病案外借時，借方應妥善保管，不得涂改、換頁、轉借、拆散、損壞、丟失，并應按時歸還。

5、病案管理科工作人員應核清歸還病案的完整性，方可銷毀借條，歸檔入庫。

二、病案復印管理制度

1、可提出申請復印或復制病案的人員及機構有：（1）患者本人或其委托代理人（2）死亡患者近親屬或其代理人（3）保險機構、“公檢法”機構

（4）本院醫務人員用于醫學、教學、科研時

2、病案管理科按有關規定予以辦理同意復印或復制病案的相關手續。

3、病案管理科復印或復制的內容須嚴格按照《醫療事故處理條例》中的相關規定執行，按規定可提供復印的資料僅限定為死亡病歷中得門診病歷、入院志或入院錄、體溫單、醫囑單、化驗單、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄。

4、病案管理科工作人員將需要復印或復制的病案資料在指定地點并在申請人及院方人員共同在場的情況下復印或復制。

5、發生醫療爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診記錄、病程記錄等應在醫患雙方代表在場的情況下封存或啟封，封存的病案資料可以是復印件，由醫療機構保管。

6、復印或復制病案可以按照有關規定收取工本費。

三、安全管理制度

1、病案管理科全體人員應嚴格遵守各項安全操作規程，病案管理科科長為安全管理第一責任人。

2、嚴格遵守防火、防盜安全制度，嚴禁用火，嚴禁在科室內吸煙，科室應裝有防盜門、窗。

3、病案庫房應備有滅火器材，每位工作人員都應掌握現有消防器材的使用方法，并經常維護保養。

4、電器設備和供電線路須經常檢查，破損設備和電線須及時維修和更換。

5、病案管理科的排水管路須經常查看、維修，確保存放病案的庫房干燥。

6、做好防塵、防蟲、防光、防輻射、滅鼠等工作。

7、保持工作間的清潔，不得將可燃、易燃物品與病歷資料混存。

8、工作人員下班前須進行防火、防盜等安全檢查，切斷電源及供水閥、關好門、窗才能離開。

四、存檔管理制度

1、在病案管理科科長的領導下，病案管理人員對病案進行有序地回收、整理、保管工作。

2、出院病案按江蘇省《病歷書寫規范》中所規定的排列次序逐頁排序整理、裝訂成冊，在完成編頁、編碼、索引、病案質量檢查人員檢查、醫生修正、計算機錄入后放入病案袋。

3、按住院號順序依次上架存檔。

4、在規定時間內完成上述工作，不得遺失或隨意取消病案。

5、依照《醫療機構管理條例實施細則》第五十三條規定，出院病歷至少保存30年，死亡病人病案要附門診病歷。

（二）病案科工作制度

1、病案科工作人員應認真執行各項規章制度。

2、病案管理人員應注意保護病人隱私，不得隨意泄露患者病歷內容。

3、嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀病人的病案，不得隨意將病案資料帶出病案室。

4、病案科負責全院病案的建立、供應、收集、整理、歸檔、保管、復印、借閱、登記和疾病分類統計等工作。

5、病案科工作人員須檢查病案的完整性，發現病案資料不全，應及時聯系相關部門補齊。

6、病案科應對出院病案首頁簽字完成情況進行檢查，對未按時完成的病案，定期統計并向醫務處匯報。

7、涉及醫療糾紛或事故的病案，在妥善處理前，應由醫務處妥善保管，任何個人未經醫務處領導批準，不得借閱、轉抄或復制。

8、病案質控人員應按照《病歷書寫規范》規定的內容檢查病案書寫質量，對有缺陷病案應及時反饋科室，限期整改。質控人員應按規定將診斷質量、治療結果、手術質量，每月總結后報醫務處。

9、為確保病案首頁錄入質量，錄入人員應做到:（1）熟悉病案首頁管理信息系統，掌握計算機知識，熟練使用計算機。

（2）認真、準確、完整、及時錄入住院病案首頁信息。

（3）按系統及統計要求錄入數據，編碼要求準確。疾病分類、手術操作分類應嚴格按照國際疾病分類要求進行編碼，必要時須翻看病歷或與主管醫生討論。

10、病案錄入人員要妥善保管好個人的登錄密碼，錄入工作結束要及時退出登錄界面，防治患者信息外泄。

11、病案庫房管理規范，做到防火、防蟲、防潮、防盜。未經病案科工作人員允許，任何人員不得進入病案庫房。

（三）病案服務管理制度、規范及程序

為了更好的為醫院醫務人員及管理人員、患者及其委托代理人、有關司法機關及醫療保險機構人員提供病案服務，根據《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》和《醫療機構病歷管理規定》等法規，特制定病案服務管理制度，明確相關服務規范與服務程序。

一、服務對象

病案服務限于相關醫務人員及管理人員，患者及其委托代理人，公安機關、檢察院、法院等有關司法機關及醫療保險機構相關人員。

二、病案服務管理制度

（一）依照法律、法規和規章為患者及其委托代理人、司法機關和醫療保險機構相關人員提供病案服務，履行借閱、復印或復制申請核查與病案信息核查。具體細則參照我院《病案借閱復印制度》。

（二）制定回避與保護患者隱私的規范與措施。具體細則參照我院《病案及信息安全管理制度》。

（三）病案服務登記信息必須完整，包括借閱人、借閱與歸還時間、借閱目的以及復印或復制的內容，保留相關借閱、復印或復制人的申請、身份證明、單位介紹信等資料。

（四）嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷。

三、病案服務規范與程序

（一）復印或復印病歷資料的申請：

1、患者本人或其代理人

2、死亡患者的代理人或其近親屬

3、保險機構

4、公安、司法機關

（二）為患者提供復印或復制病歷資料服務的具體操作程序： 申請人提出申請→提供有關證明材料→病案科復印→申請人繳費→病案科蓋章

（三）由病案科負責受理復印或者復制病歷資料的申請。受理申請時，應當要求申請人按照下列要求提供有關證明材料：

1、申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明；

2、申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關系的法定證明材料；

3、申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料；

4、申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料；

5、申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。

6、公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，應當在公安、司法機關出具采集證據的法定證明及執行公務人員的有效身份證明后予以協助。

（四）受理復印或復制病歷資料申請后，應當在醫務人員按規定時限完成病歷后予以提供。由病案科工作人員在病案科，將需要復印或者復制的病歷資料在申請人在場的情況下復印或者復制。

（五）復印或者復制的病歷資料經申請人核對無誤后，由病案科加蓋證明印記。

（六）因科研、教學需要查閱病歷的，需經醫務處同意后查閱。閱后應當立即歸還。不得泄露患者隱私。

（七）病案科復印或者復制病歷資料，可以按照規定收取工本費。

（四）病案管理規范與工作流程

一、住院病案管理規范

1.病案室工作流程：住院病案形成——病案室回收——完整性檢查——整理裝訂——用ICD-10/ICD-9給疾病/手術分類編碼——計算機錄入出院病案信息——病歷質控——病案裝袋——歸檔——借閱

2.住院病案在各臨床科室的收集和管理

2.1病案在形成過程中，臨床醫務人員需及時收集、整理病人住院期間的醫療記錄和護理記錄以及各種檢查結果報告單；護理組長負責保管住院病歷。

2.2病人住院期間，病案排列順序如下： 2.2.1 住院病案首頁

2.2.2 出院（死亡）記錄 ? 24h內出入院或入院死亡記錄 2.2.3 住院病案或入院記錄 2.2.4 病程記錄

2.2.5 術前小結 ? 手術審批書 2.2.6 手術同意書

2.2.7 植入性器材協議書 2.2.8 麻醉同意書

2.2.9 麻醉前小結 ? 麻醉記錄 ? 麻醉隨訪記錄 2.2.10 體外循環運轉記錄單 2.2.11 手術記錄單 2.2.12 手術護理記錄單 2.2.13 手術后病程錄

2.2.14 死亡病例討論記錄 2.2.15 病危 ? ICU檢測記錄單 2.2.16 會診單 2.2.17 委托書

2.2.18 醫患溝通備忘錄（協議書）2.2.19 輸血同意書 2.2.20 特殊檢查同意書 2.2.21 特殊治療同意書 2.2.22 自費藥品同意書 2.2.23 特殊治療同意書 2.2.24 一般護理記錄單 2.2.25 危重護理記錄單 2.2.26 病理報告單

2.2.27 影像（功能）檢查報告單 2.2.28 器械檢查報告單（貼紙）

2.2.29 血尿糞常規檢驗報告單（貼紙）

2.2.30 生化 ? 免疫 ? 微生物及其他檢驗報告單（貼紙）2.2.31 長期醫囑單 2.2.32 長期醫囑執行單 2.2.33 臨時醫囑單 2.2.34 體溫單

2.2.35 門診病歷（死亡患者）

3.住院期間各種檢查報告單，會診記錄單等須及時收集在病歷里。所有記錄應由住院醫師每日檢查，主治醫師巡診時檢查，主任醫師巡診時檢查，以保證病案質量。

4.患者出院時，由住院醫師填寫病案首頁，科主任醫師審查與質控后簽名，由護士長或值班護士按出院病案排放次序整理后交病案管理科。

5.患者轉科、會診或到他科治療時，其住院病案應由工作人員遞送，不得交給患者或親屬攜帶。

二、住院病案資料管理工作操作規范 1.回收：

1.1住院病案要求在患者出院后的3個工作日內收回。1.2每日病區派專人將出院病案送病案管理科。

2.整理：檢查完的病歷，按下列出院病案順序排列： 2.1住院病案首頁

2.2出院（死亡）記錄 ? 24h內出入院或入院死亡記錄 2.3住院病案或入院記錄 2.4病程記錄

2.5術前小結 ? 手術審批書 2.6手術同意書

2.7植入性器材協議書 2.8麻醉同意書

2.9麻醉前小結 ? 麻醉記錄 ? 麻醉隨訪記錄 2.10體外循環運轉記錄單 2.11手術記錄單 2.12手術護理記錄單 2.13手術后病程錄

2.14死亡病例討論記錄 2.15病危 ? ICU檢測記錄單 2.16會診單 2.17委托書

2.18醫患溝通備忘錄（協議書）2.19輸血同意書 2.20特殊檢查同意書 2.21特殊治療同意書 2.22自費藥品同意書 2.23特殊治療同意書 2.24一般護理記錄單 2.25危重護理記錄單 2.26病理報告單

2.27影像（功能）檢查報告單 2.28器械檢查報告單（貼紙）

2.29血尿糞常規檢驗報告單（貼紙）

2.30生化 ? 免疫 ? 微生物及其他檢驗報告單（貼紙）2.31長期醫囑單 2.32長期醫囑執行單 2.33臨時醫囑單 2.34體溫單

2.35門診病歷（死亡患者）

3.病案管理員在整理過程中，必須嚴格按照病案排列順序進行排列，逐頁檢查姓名、病案號等，看是否存在資料不全、遺漏或缺頁，以及非本份病案的夾帶。如存在差錯，立即通知床位醫師到病案管理科進行增補。

4.裝訂及粘貼：

4.1裝訂方法：

在整理好的病案頂側由左到右用釘書機釘兩針，較厚的病案在頂側由左到右打兩個孔，然后用書釘裝訂好。

4.2在病案袋封面加蓋“病案號”和“姓名”。4.3登記：按出院日期先后順序，錄入電腦系統。

三、疾病分類、首頁入機、統計分析操作規范 1.疾病分類

1.1在進行疾病分類工作之前，要檢查病案首頁書寫項目的準確、完整，與疾病是否相符。上述工作完成后對出院診斷進行疾病分類編碼。

1.2編碼人員根據《國際疾病分類》第十版（即《ICD-10》）和《手術及醫療操作分類》（即《ICD-9-CM-3》）的疾病及手術分類編碼原則，理清出院診斷和手術分類結構，對出院診斷（包括主要診斷和次要診斷）和手術名稱作出相應分類編碼。

1.3對于疾病名稱不規范的診斷和手術名稱，經詢問其床位醫師后，采用變通編碼方法給予分類編碼。

2.入機

2.1將首頁中各項數據完整的錄入電腦，按期完成輸入輸出工作，確保病案信息的有效存貯工作。

2.2維護病案首頁信息系統，禁止未授權人員進入系統。

（五）病案（病歷）封存、啟封制度

一、報告。當患方要求封存病案（或病歷，以下統稱病歷）時，由主管醫師報科主任、投訴接待辦、醫務處，病歷已經歸檔到病案室的，同時報請病案科協助辦理。嚴禁涂改、偽造、隱匿或銷毀病歷，發生搶奪病歷情形的立即報保衛處，由保衛處視情況處理或直接報警。病歷原件、復印件應由醫務人員保管，并同患者或近親屬一起到投訴接待辦，在醫患雙方共同在場的情況下進行封存。

二、復印。封存時，應在醫患雙方都在場的情況下，復印需要封存的病歷資料。曾發生搶奪病歷情形或患方在場3人或3人以上時，應報保衛處安排人員護送。患方要求留存病歷復印件的，應按病歷復印管理制度執行。

三、封存。封存的病歷一般為病歷原件，嚴禁涂改或做任何標記。醫院工作人員在封存件正面寫清病案號、患者姓名、科室、封存日期，在封口處蓋章。患者或近親屬在封口處簽字、按手印或做其他標記。

四、保管。封存的病歷由病案科保管，任何人不得私自拆封。

五、啟封。當患方要求啟封封存病歷時，或因鑒定或訴訟程序需要啟封封存病歷時，患方應表示同意，在醫患雙方再次的情況下現場啟封，病歷啟封后恢復啟封前的管理狀態，繼續納入正常的病歷管理程序。

（六）住院病歷回收制度

一、認真執行《病案管理制度》，按時到臨床科室回收住院病案。

二、回收的病歷應是臨床科室交給整理好的住院病歷，科主任未簽字的病歷不得回收。仔細核對住院號、患者姓名等內容，防止張冠李戴及將多份病歷合訂在一起等情況發生。

三、在與病房交接病歷時，逐一登記住院號、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登記后由交接雙方簽字。

四、要準確查對回收病歷與記錄回收病歷的份數，兩者必須完全相同，否則直到查對準確為止。

五、對于科室沒有提交超過回收期限的超期病歷，按照規定上報主管科室給予經濟處罰。

六、定期與不定期的清查歸檔病案，患者入院時間較長尚未收回的病歷，通知相應科室清查，確保每份住院病歷的歸檔，防止病歷丟失。

（七）病歷保管制度

一、門(急)診病歷必須有連續的頁碼，由病員自行保管。急診留觀期間，急診留觀病歷由急診科負責保管。

二、急診留觀病歷和住院病歷分別編號保存。入院病歷、入院記錄及所有主觀病歷應標注連續的頁碼。急診留觀病歷由病案科負責保管，年限不少于5年。病員出院后的住院病歷由病案科負責保管，年限不少于30年。

三、病員住院期間，其住院病歷由所在病區負責整理、統一保管。科室必須嚴格保管病歷，嚴禁病員翻閱病歷。嚴禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

四、病歷在科室、病案科的流通過程中，應嚴格執行簽收。

五、住院病歷、急診留觀病歷因醫療活動或復印、復制等需要帶離病區時，應由科室指定專人負責攜帶和保管。

六、病歷借閱：

1、可借閱病案的人員有：

（1）本院醫務人員及進修、實習人員可在病案科內閱讀、摘錄病案。

（2）患者本人或其代理人、院外醫療單位、保險機構、“公檢法”等單位人員須持有效證件經醫務處批準，可閱讀、摘錄（或復印）病案的客觀部分，包括：住院病歷或入院記錄、體溫單、醫囑單、化驗單、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄。

2、上述第（1）類人員持醫務處同意書至病案科辦理有關借閱手續，方可把病案借出病案科。

3、病案科管理人員應將有關借閱資料登記清楚、完整，核清所借病案頁碼、頁數，限時外借。

4、病案外借時，借方應妥善保管，不得涂改、換頁、轉借、拆散、損壞、丟失，且應按時歸還。

5、病案科管理人員應核清歸還病案的完整性后方可銷毀借條，歸檔入庫。

七、病歷復印（在醫務人員按規定時限完成病歷后予以提供）：

1、可提出申請復印或復制病案的人員及機構有：（1）患者本人或其代理人；

（2）死亡患者近親屬或其代理人；（3）保險機構、“公檢法”機構；

（4）本院醫務人員用于醫療、教學、科研時。

2、病案科受理申請后按有關規定予以辦理同意復印或復制病案的相關手續。

3、病案科復印或復制的內容須嚴格按照《醫療事故處理條例》中得相關規定執行。按規定可提供復印的資料僅限定為門診病歷、住院病歷或入院記錄、體溫單、醫囑單、化驗單、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄。

4、病案科管理人員將需要復印或復制的病案資料在指定地點，并在申請人及院方人員共同在場的情況下復印或復制。

5、發生醫療爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診記錄、病程記錄等應在醫患雙方代表在場的情況下封存或啟封，也可封存整份病歷。封存的病案資料可以是復印件，有醫療機構保管。

6、復印或復制病案可以按規定收取工本費。

7、出院日期在四年或者以上的病案需復印或者復制的，申請人提出申請后第二天到病案科復印或復制病案。

附：復印病案申請人為患者本人時必須持本人身份證；若為患者直系親屬或其代理人則要同時持有患者身份證和委托書、證明親屬關系的戶口簿、親屬或其代理人身份證。保險機構、律師事務所另需持有效證件和介紹信。

（八）病案借閱使用范圍及期限的規定

一、使用范圍

1、科研、教學使用

2、醫療糾紛使用

3、職稱晉升使用

二、使用期限

1、科研、教學使用的應在本次科研、教學活動結束后24小時內歸還病歷。

2、醫療糾紛使用的應在本次糾紛解決完畢后歸還病歷。

3、職稱晉升使用的在本次職稱晉升完畢后歸還病歷，最長不超過4個月。

（九）病案及信息安全管理制度

一、病案資料除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷（包括患者及其家屬）。

二、涉及醫療糾紛或事案，在未作出鑒定處理之前，應由病案科妥善保管，任何個人未經病案科負責人批準，不得轉借，轉抄或復制。

三、住院病歷因醫療活動或復印、復制等需要帶離病區時，應當有病區床位醫師負責攜帶和保管。

四、醫務人員借閱病案必須辦理借閱手續，對借閱的病案應妥善保管，不得涂改、轉借、拆散和丟失。對丟失或損毀病案者按情節輕重進行扣罰。

五、住院病案一般不準外借。如公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印病歷資料時，必須經醫務科批準，并出具采集證據的法定證明及執行公務人員的有效身份證明后予以協助。申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件、承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料。

六、病案科應當受理（出具相關證明）下列人員和機構復印或者復制病歷資料的申請：

（一）患者本人或其代理人；

（二）死亡患者近親屬或其代理人；

（三）保險機構；

（四）公安司法機關。

七、復印或者復制的病歷資料經申請人核對無誤后，復印件需經病案科蓋章。

八、病案管理人員必須做好病歷整理、登記、歸檔及自查工作，發現問題及時處理，應及時向病案科負責人反饋上報，不允許出現空號病歷（有號無病歷）。

九、住院病案保存年限不得少于30年，留觀病案保存年限15年，遵守病案資料的保密制度，保證病案資料的完整無損。

（十）病案保護及信息安全應急預案

總則 第一條

為保障病案科在自然災害、事故災難、公共衛生等突發事件發生后各項救援工作迅速、高效、有序地進行，快速有效救援，減少損失，切實維護病案資料的實體安全，切實提高病案科工作人員預防和處置突發事件的能力，根據醫院的有關規定，結合科室工作實際，特制定本預案。

第二條

本應急預案適用的范圍為病案科及信息科辦公區域中遭遇、發生的各類突發事件，其中病案庫房，病案辦公室為重點監測部門。

第三條

應急救援工作的原則是：統一領導、分級負責、自救與團結救助相結合，明確職責、落實責任、依靠科學、反應及時、措施果斷，要堅持先主后次、先急后緩、先重后輕的原則，重點保護病歷。

第四條

醫院成立病案保護及信息安全應急領導小組（以下簡稱醫院應急領導小組），對醫院病案保護及信息安全突發事件應急工作實施統一指揮、監督和管理。

第五條

本預案的目標為：在應急的情況下，保護病案優先，采取最有效行動消除對病案資料的威脅；保護未受損的病案、資料；積極搶救已受損的病案、資料，盡可能恢復病案材料的原貌。組織機構及職責

成立醫院搶險救災領導小組(領導小組由病案管理委員會成員擔任)。應急領導小組的職責是：

（一）修訂醫院病案保護及信息安全突發事件應急處理預案；

（二）研究制定醫院病案保護及信息安全突發事件應急處理工作措施和程序；

（三）負責指揮醫院病案保護及信息安全突發事件應急處理工作，協調有關部門的關系，確保應急處理工作快速有效開展，控制危害擴大，最大限度地減少損失；

（四）負責醫院病案保護及信息安全突發事件應急處理專業隊伍的建設和培訓；

（五）定期或不定期督查病案科的日常預防及預警工作，提高科室成員的應急處置能力。

預防與預警

（一）提高警惕，強化病案保護及信息安全意識，始終把保護病案及信息安全突發事件預防作為病案科的中心環節和主要任務。

（二）嚴格執行病案防護及信息安全制度，做好病案的防火、防水、防潮、防塵、防蟲、防光、防有害氣體、防不適宜的溫度濕度、防有害微生物、防盜竊、防止丟失工作，做好病案的查閱、借閱、復印、保存工作，嚴格病案資料保密和信息安全。

（三）強化搶險救災的日常訓練工作：所有人員均應熟悉自己的搶險崗位、職責、消防器具的存放位置、使用方法等，真正做到責任到人，措施到位，方法得力。

（四）完善搶險救災器材配置，保障后勤供給。消防器具應每年檢查一次，保證消防通道暢通。

（五）建立病案安全檢查制度，把安全工作的重點從事后處理轉到事前防范上來，樹立預防重于搶險的思想。病案科管理人員應對庫房安全情況進行檢查，加強對重點部位的檢查，發現問題和隱患要及時整改。

（六）建立健全預警報告機制，工作時間內自然災害、事故災難、公共衛生等突發事件發生后，發現人員要在第一時間向科室領導或分管院長報告，同時積極組織自救。節假日、下班后期間自然災害、事故災難、公共衛生等突發事件發生值班后，人員要在第一時間向科室領導和相關報警部門報告，同時組織保安人員自救。

第五篇：病案管理

醫院病案管理與國際疾病編碼（ICD—10）

一、醫院病案管理

概述

病案是臨床醫療實踐的案卷。現代病案的興起可追溯到1900年以后，病案記錄和格式及書寫方法隨西醫傳入我國，形成了現代病案的記錄內容。至1913年，在美國醫院標準化活動中，病案管理的議題才在醫學會和醫院協會中體現重要地位，隨著1928年開始出現“病案管理協會”，1940年以后國際許多國家先后成立了病案管理學會組織。我國病案管理可追溯到上世紀二十年代，自北京協和醫院成立組建病案室。標志著現代病案管理的起源，為中國病案管理奠定了基礎。

1、“病案”和“病案管理”的概念

1.1病案名稱的來歷：“病案”名稱緣于中國傳統醫學的病案史學，距今有兩千多年的歷史，古稱“珍籍”、“脈案”、“病史”等。現代俗稱“病歷”。國外稱“醫學記錄”（MedlcaIrecord）“健康記錄”（Healthrecord）、“病例歷史”（Casehistory）、等，其義亦同，都表示醫療案卷或醫療記錄。1953年國家衛生部正式定名為“病案”，為中國病案學科的發展和病案管理工作奠定了標準化的基礎。

1.2病案和病案管理：病案是醫務人員在對患者進行問診、檢查、診斷、治療、護理等醫療活動中形成的文字、圖表影像等材料，并經綜合分析整理后歸檔的記錄。

病案管理可使病案資料信息得以充分利用和發揮。它是用科學的管理方法，把醫療工作中產生的信息資料進行全面系統的收集、檢查、整理、登錄、編號

建立索引、排列上架、存儲保管，進行醫療終末隨診、質量檢查、計算機管理等活動。

1.3病案質量和病案管理質量：病案質量是指病案在形成過程中的各項內容、形成符合標準、規則和要求，以及醫療過程和醫療質量相一致的程度。

病案管理質量是指病案形成前、中、后一系列操作程序、管理方法是否科學、規范、標準。

1.4病案管理學科：它是一個歷史悠久發展緩慢的新型邊緣管理專業科學，主要研究病案史學理論及科學管理方法，是醫院管理學的一個分支。

病案管理逐漸向現代化、標準化、規范化的模式發展，正在過渡和發展為病案管理系列化----即病案組織管理、病案質量管理、病案疾病分類編碼和病案管理學科教育系列化。

國外病案管理已成為一門專業學科。設有病案管理專業院校，高層次的病案管理學校（院）學制為3-4年，低層次的病案管理技術學校，學制1-3年，還有病案管理函授教育，學完規定的課程，通過考試給予合格病案人員的資格。

2、病案的作用

2.1病案書寫時醫療工作的重要環節，是臨床工作的基本功之一。一份完整優良的病案，能夠準確的反映醫療活動過程，真正體現醫學學術思想水平，正確判斷醫療效果和評價醫療質量，對醫學科學技術發展起著推動作用。

2.2：病案內容來自于臨床醫療實踐，具體真實、及時可靠的病案，是教學工作的活教材;一份優秀的病案不僅是寶貴的醫療文件，也是難以從書本上找到的寶貴教學材料，對培養醫師起著至管重要的重要。

2.3：病案是科研工作的基礎資料和依據，通過一定數量的病案分析和研究，能總結出經驗和科研成果，對指導醫療實踐和提高醫療水平有著促進作用；病案是取之不盡，用之不竭的知識寶庫，體現著重要的科研價值。

2.4：根據疾病的分布和死因分析，病案資料能夠為社會帶來提供疾病譜和死亡譜，為衛生防疫，醫療保健部門及領導機關提供計劃、組織、指導、檢查、監督和協調醫療衛生工作的依據，起到加強預防保健工作的作用。

2.5：病案不僅是各類醫療業務統計資料科學，可靠的原始依據，而且在管理工作中需要的許多信息、也可以從病案中查取。通過病案資料可以分析出醫院的工作效率、醫療效果、醫療業務水平、服務態

度、衛生經濟效益、監測和檢查醫院各部門各科室各環節的工作，考核醫務人員，進行醫院工作的質量分析和經濟評估。由于病案歷史的、全面的、系統的記錄了疾病診治工作的全過程，是法律依據的第一手材料，對醫療糾紛，傷殘事故的處理提供重要內容，也是查詢出生、病情、死亡、保險的有效證據。一個醫院病案積累多少，保存年限的長短、保養的好差、也反映醫院發展的歷史和管理水平。

二、國際疾病編碼（ICD---10）

國際疾病分類（interational aiassification of Dissease、ICD）是依據疾病的某些特征，按照規則將疾病分門別類，并用編碼的方法來表示的系統。目前全世界通用的是第10次修訂本《疾病和有關健康問

(一)、加強病案管理，病案質量的優劣直接影響國際疾病ICD—10的準確性。

1、疾病診斷名稱的書寫規范與否，直接影響到病案編碼的質量。

1.）臨床醫生書寫疾病診斷時要盡量符合ICD—10的編碼要求，疾病診斷書寫不規范或醫學術語不確切等原因都會給疾病編碼工作帶來困難。

1.1出院診斷中，主要診斷選擇錯誤多種疾病同時存在時，應選擇填寫危害生命最大，花費醫療費用精力最多，住院時間最長的疾病為主要診斷。

例1：冠狀動脈硬化性心臟病，急性前壁心肌梗死。這是最常見的錯誤，臨床醫師在首頁填寫中，沒有遵循主要診斷選擇原則，常錯誤的將“冠心病”作為主要診斷，把主要治療的“急性心肌梗死”列為次要診斷。

例2：慢性喘息性支氣管炎 慢性阻塞性肺氣腫慢性肺源性心臟病根據ICD—10編碼要求將慢性肺源性心臟病作為主要診斷，其次是慢性阻塞性肺氣腫 慢性喘息性支氣管炎（《在死亡醫學證明書》上慢性肺源性心臟病為根本死因）

例3：Ⅲ級高血壓、腦出血作為主要診斷（在《在死亡醫學證明書》上腦出血作為根本死因。

1.2：診斷模糊，醫生書寫診斷不完整、不規范濫用簡寫、縮縮寫忽略了解剖部位、性質、病理分期、腫瘤形態學病因等的描述。例如：copd(慢性阻塞性肺部疾病)TIA（消化道腫瘤）

關于病因方面：病案號13495,女性81歲出院的主要診斷為“尿潴留”這是一份沒有病因的癥狀性診斷。查閱現病史是因突發性事件引起的應激反應，所以應按精神科編碼，修正為急性應激反應（F43.000）其它診斷為尿潴留(R3301)。

以上這些模糊的診斷及沒有病因的診斷會直接影響到編碼的質量及國際疾病統計分類。

1.3：選擇主要診斷，多發性（復合性）損傷應選擇危及生命的器官和臟器損傷為主要診斷。

例1：肩部挫傷 上臂開放性傷口伴橈動脈斷裂，主要診斷為橈動脈斷裂 上臂開放性傷口肩部挫傷

例2：多發性肋骨骨折 肺挫傷 頭皮裂傷 創傷性脾破裂，主要診斷為創傷性脾破裂 多發性肋骨骨折 肺挫傷 頭皮裂傷

（二）編碼人員應具有一定的專業素質和水平，疾病編碼是一項科學性，技術性較強的工作，涉及疾病分類的理論和方法，編碼時除了要對ICD—10分類原則，分類方法有全面了解外，還要掌握一定的解剖學、疾病診斷名稱和醫學基礎知識。

1：解剖學在ICD中的應用

例：病志號為“9262”主要診斷為雙下肢深靜脈血栓形成：屬于循環系統“I”打頭其它診斷為廣泛性皮下血腫。屬于損傷系：“S”打頭查現病史為為車輛傷，閱彩超見：“腘靜脈內徑增寬血流緩慢。”

故修正主要診斷為腘靜脈損傷S85.501.2：查找病因不能把癥狀性診斷作為主要診斷：

例：病志號31046

出院診斷為

1、上消化道出血(K92.204)

2、失血性休克（K57.101）

3、牙髓炎（K04.005）

查：現病史：患者因牙髓炎而口服止痛片致嘔血100ml便血300ml。

查：既往史：有脾切除史。

故應修正編碼為：1.外因的其它和未特指效應的后遺癥。(T98.101)

2.牙髓炎并且予以首頁致病的外部原因：在治療中使用藥物而引起的有害效應。Y88.00

1例2：病志號為39378.西醫診斷：1.慢性腎功能不全（尿毒癥期）N18.90

32.冠狀動脈硬化性心臟病I25.10

5查：現病史：該患者因風濕長期口服由南方郵購的抗風濕藥物（具體名稱不詳）于半年前出現頭暈乏力惡心浮腫心悸。故用ICD—10修正診斷為1.抗風濕藥導致的毒性效應的后遺癥（T9601）

2.冠狀動脈硬化性心臟病（I25.105）并且予以中毒的外部原因：在治療中使用藥物引起的有害效應。Y88.001

(三)、各科室常見的ICD編碼系統標志

外一： KNCDIST

外二： STHJ

外三： STML

內一： JIKCDT

內二： IGF

內三： CZ

K:消化系統疾病

N：泌尿生殖系統疾病

C：惡性腫瘤

D：良性腫瘤

I：循環系統疾病

S：損傷

T：損傷中毒和外因的其它后果的后遺癥

M：肌肉和骨骼系統和結締組織疾病

J：呼吸系統疾病

L：皮膚和皮下組織的其它疾病

G:神經系統疾病

F：精神和行為障礙

Z：手術后對癥治療、放、化療及體檢等疾病

(四)、居民死亡醫學證明填寫規范和概要

為了使生命統計工作達到國際化標準要求并能夠與世界各國的資料直接進行交流和比較，現制訂《居民死亡醫學證明書填寫規范》

1.凡屬在本院死亡或去醫院途中死亡病人，一律由診治醫生及時認真填寫好《居民死亡醫學證明書》或經認真詢問家屬后填寫。對于原因不明的猝死的病人，需要診治醫生據情推理根本死因。

2.確認根本死亡原因：

進行死亡原因統計時，如果只涉及到一個原因，則填寫該原因為根本死亡；如果死亡由倆個或多

個疾病促成，則從防止死亡的角度來尋找帶有根本性的，引起一系列疾病并最終導致死亡的那個原因，不管那個原因發生在死前多少時間都應給予記錄。那個原因可能是一個明確的疾病診斷，也可能是意外的損傷或中毒，也可能是不明確的醫學情況。

例1：某人因20年前患乙型肝炎，10年前出現肝硬化，一周前肝昏迷死亡。導致此人死亡的一系列關系為乙肝---肝硬化-----肝昏迷---死亡，只有按順序報告這些情況，才能判斷此人的根本死因為乙型肝炎。

例2.：某人在路上行走時以外的被卡車撞倒，因腦挫裂傷伴有硬膜下血腫→死亡。此人的根本死因為行人被卡車撞倒（機動車交通事故）

最早發生的疾病，引起其它疾病，期間存在因果關系，那個最早發生的疾病九被確認為根本死因。下列情況除外：

例1.某人患有慢性喘息性支氣管炎→肺氣腫→肺心病→死亡，此人的根本死因為肺心病 例2.某人患有高血壓→腦出血→死亡，此人的根本死因為腦出血

例3.某人患有肺癌經手術治療后自覺癥狀明顯緩解2天后突然死亡，死亡前不支持心肌梗

死死亡診斷，那么導致此人死亡的一系列關系為肺癌→手術后的對癥治療肺栓塞（不

明確的醫學情況）→死亡，此人的根本死因為肺栓塞，（肺癌經手術后可以治愈或好轉）

綜上所述：根本死因主要診斷（損傷中毒除外）

3.致死的主要疾病診斷填寫

致死疾病診斷分為ⅠⅡ部分。

Ⅰ部分分A B C三欄，應詳細填寫，導致死因的一系列病態事件的發展過程或相互之間的邏輯關系是 C病 根本死因----B病 中介死因 A病 直接死因------死亡；各病發生至死亡的時間間隔一般是C病程長，B病次之，A病最短

根據疾病發生發展的過程可以填A項或A、B二項也可以填ABC等多項

例1.填寫例2.填寫

A、肝昏迷K72.903一周A、肺栓塞I26.9012小時

B、肝硬化K74.601 10周B、手術對癥治療Z48.9012天

C、乙型肝炎 B18.102 20年C、肺癌C34.901半年 例2.某人院外死亡，疑是急性心肌梗死，那么可以直接填寫A、急性心肌梗死。

當填寫的死亡是涉及損傷和中毒時，除了應填寫導致死亡的某種損傷或中毒，還要進一步把損傷和中毒的外部原因填寫清楚。

例1某人在行走時被卡車撞倒致復合傷死亡，那么在A欄中填寫復合傷T06.80

1在B欄填寫行人被卡車撞倒V04.101

行人被卡車撞倒是根本死因。

例2.某人因情志不暢而口服有機磷中毒死亡。那么在A、欄中填寫有機磷中毒T60.00

2B、欄中填寫因情志不暢而自殺X68.00

1情志不暢而自殺為根本死因。

《居民死亡醫學證明書》第Ⅱ部分是對第Ⅰ部分的補充，可根據情況填寫其它促進死亡的疾病或情況如果沒有可以不填。

例：某人因癲癇大發作而猝死，可直接填寫A、癲癇大發作G

4.必須填寫導致死亡的疾病詳細名稱，對根本死亡原因，不能僅填寫臨床癥狀死前癥狀和并發癥。如：高熱、消化道出血、休克、肝昏迷等癥狀；或瀕臨臨床死亡前出現的癥狀。如：呼吸衰竭、循環衰竭、電解質紊亂、敗血癥、尿毒癥等并發癥。

例1.病志號為39782所填寫的死亡前的臨床癥狀為呼吸衰竭，根本死因為呼吸衰竭。查閱現病史：該患者是一個勞改犯，面容極其消瘦，故更改病志的主要診斷為重度營養不良致代謝紊亂。其死亡欄為：

A、代謝紊亂未特指

B、重度營養不良

根本死因為重度營養不良。

例2.某人出院診斷為

中毒性休克

腹膜炎

腸梗阻

這是一份外一科的死亡病例，是某敬老院一位精神不正常的病人，顯然這是一份沒有病因的診斷，也就是沒有主要診斷。

查現病史為因多食梨而導致的腸梗阻→腸絞窄→中毒性休克→死亡。用ICD—10編碼修訂主要診斷為外因的特指效應的后遺癥。

2.對于各類心臟病死亡的要填寫心臟病的類型如肺心病、高心病、心肌梗死等.3.凡以明確非正常死亡者，除填明死因外，還應填明造成死亡的因素：如車禍、自殺等。

4.對于門急珍來院已經死亡病人，接診醫生應根據家屬訴述病史死者體癥推斷根本死因，不能籠統填寫院外死亡。