第一篇：關于成立病歷質量整改專班的通知

關于成立病歷質量整改專班的通知

各科室：

為滿足二甲復審工作的需要，需準備甲級病歷100余份，為做好此項工作，經院領導研究決定，成立病歷質量整改專班，通知如下：

一、病歷質量整改專班成員

內

一：劉曉暉、陳小春、項順陽

外

一：歐

凡、邵

昶 內

二：楊建明、蔡衛東 外

二：梁建軍、陳愛國 內

三：陳

祥、胡云興 陳亞晗 內

四：孫友霞、馮鵬程 外

三：熊志剛、劉志紅 兒

科：呂

俊、唐

華

舒南北

楊偉成、陶玉源

婦產科：萬桃香、陳君茂

腫瘤科：張雪剛、武新華

周國成、朱天德 中骨科：徐

杰、吳

越 五官科：郭衛衛、陳

果

二、工作任務

1、在16日之前完成本科室上交的甲級病歷審定整改工作；

2、每科上交2011年度甲級病歷10份（兒科、婦產科20份），每月1份（兒科、婦產科每月2份），將甲級病歷的出院月份、住院號、患者姓名、書寫醫生姓名等列表，交醫務科柯賢章；

3、原則上提交病歷質量整改專班成員本人的病歷。

三、病歷范圍的要求

1、外科：Ｉ類切口手術病歷，甲狀腺手術、腹股溝疝手術、乳腺手術、閉合骨折手術；

2、內二科：呼吸系統疾病病歷；

3、婦產科：婦產科手術病歷；

4、其他科室病歷范圍不限；

5、住院時間要求7—15天的病歷（婦產科、兒科5天以上）。

四、獎懲措施

1、凡提交一份甲級病歷，獎勵病歷書寫人100元；

2、對完不成任務的科室，每份扣該科室500元。

3、出現乙級和丙級病歷的處罰按照武一醫字[2011]52號文件執行。

武穴市第一人民醫院醫務科

2011年10月12日

第二篇：關于成立病歷質量整改專班的通知

關于成立病歷質量整改專班的通知

各科室：

為滿足二甲復審工作的需要，需準備甲級病歷100余份，為做好此項工作，經院領導研究決定，成立病歷質量整改專班，通知如下：

一、病歷質量整改專班成員

內一：劉曉暉、陳小春、項順陽外一：歐凡、邵昶 內二：楊建明、蔡衛東 外二：梁建軍、陳愛國 內三：陳祥、胡云興 陳亞晗

內四：孫友霞、馮鵬程 外三：熊志剛、劉志紅 兒科：呂俊、唐華舒南北

楊偉成、陶玉源婦產科：萬桃香、陳君茂

腫瘤科：張雪剛、武新華周國成、朱天德 中骨科：徐杰、吳越 五官科：郭衛衛、陳果

二、工作任務

1、在16日之前完成本科室上交的甲級病歷審定整改工作；

2、每科上交2011甲級病歷10份（兒科、婦產科20份），每月1份（兒科、婦產科每月2份），將甲級病歷的出院月份、住院號、患者姓名、書寫醫生姓名等列表，交醫務科柯賢章；

3、原則上提交病歷質量整改專班成員本人的病歷。

三、病歷范圍的要求

1、外科：Ｉ類切口手術病歷，甲狀腺手術、腹股溝疝手術、乳腺手術、閉合骨折手術；

2、內二科：呼吸系統疾病病歷；

3、婦產科：婦產科手術病歷；

4、其他科室病歷范圍不限；

5、住院時間要求7—15天的病歷（婦產科、兒科5天以上）。

四、獎懲措施

1、凡提交一份甲級病歷，獎勵病歷書寫人100元；

2、對完不成任務的科室，每份扣該科室500元。

3、出現乙級和丙級病歷的處罰按照武一醫字[2011]52號文件執行。

武穴市第一人民醫院醫務科

2011年10月12日

第三篇：住院病歷質量持續整改方案（精選）

住院病歷質量持續整改方案

在貫徹山西省新的（2010年版）《病歷書寫規范》中，我院成效顯著，質量穩步提高。為使病歷質量得到持續改進，現提出年內整改方案。一是在書寫格式與形式上完全符合《規范》；二是病歷書寫的客觀、準確、及時、完整性進一步提高，杜絕不安全因素；三是在病歷中完全充分體現核心制度的落實，包括三級醫師查房、簽名以及患者的知情同意權等；四是提高病例的核心質量，如診斷的準確性、全面性，依據充分，原則正確，方案合理，醫療措施及時等。五是滿足醫保部門對病歷記錄的要求。

整改之一書寫格式與形式的整改意見

在貫徹執行新的《病歷書寫規范》的基礎上，強調或補充以下意見。

1.首頁與一般項目：原則上首頁不準空項，確實無內容填寫的可

劃“一”。聯系人姓名、電話不可缺失，主要指可做決定的直系親屬；病理診斷必填，未做病理檢查者寫“未做”；疾病編碼、手術編碼臨床醫護人員不填寫，屬合理空項；有過敏藥物時用紅筆書寫藥名；病歷中的所有簽名必須簽全名，字跡可辨。

2.入院記錄

① 取消“最后診斷”欄目，包括補充診斷，修正診斷。更正、補充診斷時在病程記錄中記錄體現。

② 與現有病有關的近期院外檢查、化驗應寫明醫院名稱、日期。省

市三級醫院的檢查報告原則上可做為診斷依據。

③ 病人提供的病名、藥名等書寫時應加“”。

④ 既往史：完整病歷要求記錄系統回顧（9個）

⑤ 待診診斷時至少列2個疑擬診斷病名。

⑥ 病理產科要寫入院記錄

3.首次病程記錄

按新規范格式書寫。主要內容有病例特點，擬診討論（初步診斷、診斷依據、鑒定診斷），診療計劃。

4.病程記錄

① 單獨設立專業書寫的有：術前小結（規范47頁式樣）、各種病歷討論記錄（術前、疑難、危重、死亡等）、出院記錄、死亡記錄特殊治療記錄單等。

② 單到標題書寫的有：首次病程記錄，術后首次病程記錄，產后病程記錄，上級（主治、主任等）查房記錄，轉出記錄、轉入記錄。不再寫“出院小結”。

5.出院記錄

書寫要求與式樣分別見規范（36頁、54頁）

6.紅筆書寫內容

① 過敏藥物名稱及皮試“＋”號（入院記錄、首頁、醫囑等處）② 重整醫囑、術后醫囑、產后醫囑、轉科醫囑處劃紅線。③ 上級醫師對病歷批改的內容、日期和簽名。

④ 化驗報告單黏貼后，在眉頭處對異常結果的項目名稱。

7.醫囑

①見規范39頁、343頁要求。藥名用通用名，符合輸液醫囑分組、分步書寫，重要的要注明靜點滴數。“XX（藥名）加入小壺”用法書寫不妥。

8.化驗報告單

按先后日期由上而下整齊粘于專用貼紙上，單與單之間距離1cm，眉頭上方由左向右分別注明日期、項目名稱，異常結果時，項目名稱用紅色筆書寫。

9.排列順序

見規范353、354頁

10.按時限要求完成各項病歷記錄。

第四篇：病歷質量管理制度

病歷質量管理制度

1.建立健全醫院病歷質量管理組織，完善醫院“三級”病歷質量控制體系并定期開展工作。三級病歷質量監控體系：

1.1一級質控小組由各科治療小組組長（副主任醫師以上人員擔任）、主管醫師、責任護士組成，負責本治療組病歷質量檢查。

1.2二級質控由科主任、質控醫師（由主治醫師以上職稱的醫師擔任）、護士長組成。負責本科室對門診病歷、運行病歷、存檔病案等每月進行抽查。

1.3三級質控由業務副院長、質控辦、院醫療護理質量管理委員會專家、及有經驗、責任心強的醫護人員、醫院病案室專職質量管理人員組成，每季度至少進行一次全院各科室病歷質量的評價。并把病歷書寫質量納入醫務人員綜合目標考評內容，進行量化管理。

2.貫徹執行衛生部《病歷書寫基本規范》（衛醫政發[2010]4號）、《醫療機構病歷管理規定》及我省《醫療文書規范與管理》的各項要求，注重對新分配、新調入醫師及進修醫師的有關病歷書寫知識及技能培訓。

3.加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質量監控。

3.1 病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結、手術記錄、術后（產后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內容，應由本院主管醫師書寫或審查簽名。手術記錄應由術者或第一助手書寫。

3.2平診患者入院后，醫師應在8小時內查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫囑。急診患者應在5分鐘內查看并處理患者，首次病程記錄原則上應在8小時內完成，因搶救患者未能及時完成的，有關醫務人員應在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

3.3 新入院患者，48小時內應有主治醫師以上職稱醫師查房記錄，一般患者每周應有2次主任醫師（或副主任醫師）查房記錄，并加以注明。

3.4 重危患者的病程記錄每天至少1次，病情發生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定患者至少3天記錄一次病程記錄。

3.5 各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫療文件，如作為診斷和治療依據，應將相關內容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據時，應請本院相關科室醫師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。

4.出院病歷一般應在5天內歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷）歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。

5.加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應由醫護人員護送或在病案室專人復印。

6.依據《蚌埠三院醫療質量管理獎懲細則（試行）》和《關于對病歷書寫存在重大缺陷的獎懲規定》的要求，建立科室及個人病歷書寫質量評價通報制度和獎罰機制。

第五篇：病歷質量考核辦法

遵義市第四人民醫院病歷質量考核辦法（試行）

為了切實貫徹《醫療機構病歷管理規定》，提高病歷書寫質量，防范醫療糾紛，結合我院電子病歷的全面推行及住院電子病歷質控實施方法的要求，特制定本考核辦法。

一、考核范圍：門診病歷、住院病歷的終末質量考核及環節質量考核。

二、考核辦法： 2.1考核機構與組織

全院住院病歷的終末質量考核工作由醫務部負責，相關分數計入科室月醫療質量考核分數。

科室住院病歷的環節質量評價工作由科室醫療質量控制小組及醫務部負責，醫務部每月考核科室質控工作開展情況。每份病歷歸檔前由科室質控小組進行自評，相關結果填入《住院病歷書寫質量評價表》，隨病歷一并歸檔。

2.2終末質量評價：

2.2.1住院病歷質量按百分制進行評價。

2.2.2首先用單項否決法進行篩選：如存在一項判定為“乙級”的單項缺陷，該病歷為乙級病案，不再進行病歷質量評價。存在三項判定為“乙級”的單項缺陷，為丙級病案。

2.2.3對篩選合格住院病歷按照評分標準進行質量評分。2.2.4對每一書寫項目內的單項扣分采取累加的計分法，最高不超過本項目的標準分值。如：病案首頁項目，標準分值5分，該項目內扣分累計最高可達5分。

2.2.5總分100分，等級劃分：≥90分為甲級病案；≥70分≤89分為乙級病案；<70分為丙級病案

2.3環節質量評價：用于住院病歷的環節質量評價時，除去“病案首頁”（5分）和“出院記錄”（5分）兩項，評價后換算成100分再評病歷等級，等級標準同終末病歷。

2.4存在以下缺陷之一的病歷質量為乙級病案：

1、涂改、偽造病歷內容或拷貝導致的嚴重錯誤

2、入院記錄未在24小時內完成或非執業醫師書寫

3、缺首程或未在入院8小時內完成

4、無上級醫師首次查房記錄或未在48小時內完成

5、針灸治療記錄非操作者簽名或無介入治療記錄

6、缺病重（病危）患者護理記錄

7、病情較重或手術難度較大無術前討論或手術者未參加討論

8、無手術記錄或未在術后24小時內完成或無手術者簽字

9、無麻醉記錄

10、缺出院（死亡）記錄或死亡病例討論記錄或未在規定時間內完成。

11、缺患方簽名的知情同意書

12、首頁主要信息未填寫

13、缺手術安全核查記錄

14、缺手術清點記錄

2.5存在以下重大缺陷的病歷質量屬丙級病案：

1、缺病程記錄、輔助檢查任一整項造成病歷不完整。

2、存在三項判定為“乙級”的單項缺陷

三、住院病歷管理要求 3.1住院處

病人辦理入院手續時，住院處工作人員要按照《貴州省病歷書寫基本規范》規定完整準確填寫患者基本信息：姓名、性別、出生日期、年齡、婚姻狀況、出生地、身份證號碼（必填）、聯系電話、入院日期、入院科別。

3.2 醫師主要職責

在規定時限內客觀、真實、準確、及時、完整、規范的完成病歷。

四、獎懲辦法 4.1、住院病歷：

按《貴州省病歷書寫基本規范》要求書寫，完善各項填寫內容，住院病歷在病人出院前必須經各科室質控小組人員質控、整理，在病人出院后7天內準時歸檔（周六、日不順延），住院死亡病歷在病人死亡后7天內歸檔（應完成死亡病例討論并填寫有關死亡資料）。若住院病歷不按上述要求書寫，病案質量存在下列問題，對其責任人或科室實施如下處理:

（一）住院病歷在病人出院后7天內未歸檔，住院死亡病歷在病人死亡后7天內未歸檔，造成不良后果的或1月以上仍未上交的病歷每份給予責任醫師罰款50元，每月結算1次。借閱病歷的管理考核按以上辦法管理。

（二）凡遺失住院病歷或急診留觀病歷、故意撕毀或隱藏病歷者，給予責任人每份罰款500元，除責令其科室和責任人重寫、整理及恢復該病歷外，因此而造成醫院的經濟損失，由責任人負責。

（三）對于一個考核周期內連續2次出現病歷復制重大錯誤（比如“左右”、“男女”、“病歷中的病人病情變化”等），給予醫生100元罰款，科室主任扣50元。

（四）住院病歷的病案首頁一旦經科主任簽字并交到病案室，該病歷則被認定為通過科室質控（必須有科室質控員簽名）。

（五）已通過科室質控的住院病歷被院級病案質控小組檢查確定為丙級病案：（1）每份給予直接責任人500元罰款處理，其責任人必須48小時內重寫該病歷，以達到甲級病案為準；（2）對出現丙級病案科室的質控負責人員（科主任、護士長、質控小組成員）每份每人罰款50元；（3）丙級病案直接責任人必須重寫、整理及恢復該病歷，經考核合格后方可。（4）科室一年內出現2份丙級病歷，在年終取消其“先進個人”評選資格。

（六）已經通過科室質控的病歷被院級病案質控小組檢查確定為乙級病案：（1）每份給予責任人罰款100元處理，其責任人必須在48小時內重寫該病歷，以達到甲級病案為準。（2）考核周期內，科室累計出現乙級病案2份，取消科室當月病歷獎勵資格。直接責任人重寫、整理及恢復該病歷，經考核合格后方可。

（七）返修的病歷48小時內未整理好并上交，將對責任人處以50元/份罰款。

（八）運行病歷中出現一份乙級病歷扣當事醫生50元。出現一份丙級病歷，扣當事醫生200元。

（九）住院處的首頁錄入、病人登記出現重大錯誤造成不良后果的，每出現一次扣住院處當事人50元。

4.2

門（急）診病歷

所有門（急）診病人，都要嚴格書寫門診病歷，“醫保病歷本”只作醫保病人的處方本使用，仍需購買門診病歷。門（急）診病歷按《貴州省病歷書寫規范》要求書寫，完善各項填寫內容。門（急）診病歷質量存在下列問題，對其責任人或科室實施如下處理：

㈠ 對就診患者不書寫門（急）病歷者每份罰款50元； ㈡ 不合格門（急）病歷(缺主訴、現病史、體檢、診斷和處理任何一項者)每份罰款20元；

㈢ 當班醫師不書寫急診留觀病人的觀察、搶救記錄者罰款100元；

㈣ 出現下列情況之一，給予責任人或科室罰款50元處理：

1、主要癥狀（或體征）、時間缺項者；（按項處理）

2、現病史重點不突出，不能反應疾病的主要癥狀；

3、漏填寫疾病有關既往史等；

4、體檢遺漏重要陽性體征或遺漏主要陰性體征；

5、三次門診不能確診者，未請上級醫師診治；

6、應有而無的會診、搶救、特殊檢查、特殊治療、手術及操作、轉科或轉院記錄（按項處理）；

7、應有而無的特殊檢查與治療、門診手術知情同意書；

8、無治療意見；

9、缺搶救經過記錄、死亡日期及時間、死亡診斷；（按項處理）

10、傳染病漏報；

11、缺經治醫師簽名；

㈤ 出現下列情況之一，給予責任人或科室罰款20元處理：

1、主訴描述有缺陷者；

2、未記錄使用的藥品名稱（全名）、劑型、劑量、數量、使用方法；（按項處理）

3、手術操作記錄有缺陷、過簡單者；

4、急診病人無注明時、分（年月日時分），或常規測量T、P、R、BP；（按項處理）

5、急危病人無記錄病情告知情況及患方簽名；

6、急危病人無上級醫師的指導意見。

五、本辦法至2017年1月1日起執行。

二〇一七年一月一日