第一篇：ICU患者氣管插管非計(jì)劃性拔管原因分析與護(hù)理對(duì)策

ICU患者氣管插管非計(jì)劃性拔管原因分析與護(hù)理對(duì)策

劉翠華

武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸與重癥醫(yī)學(xué)科

天津

300162

【摘要】目的：探索ICU患者氣管插管非計(jì)劃性的拔管的原因及護(hù)理措施。方法：對(duì)我科12例非計(jì)劃性拔管患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：非計(jì)劃性的拔管主要與患者不能耐受、缺乏有效的固定、未采取有效的肢體約束及護(hù)理治療中操作不當(dāng)?shù)扔嘘P(guān)。結(jié)論：加強(qiáng)有效的護(hù)理干預(yù)措施可以降低ICU患者氣管插管非計(jì)劃性拔管率。【關(guān)鍵詞】氣管插管 非計(jì)劃性的拔管 護(hù)理

氣管插管非計(jì)劃性拔管（Un planned Extubation,UEX）是指未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意患者將插管自行拔出，或其它原因造成的插管脫落，又稱意外拔管，是有創(chuàng)機(jī)械通氣中較為常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，發(fā)生率5.4%~15.5%。意外拔管可造成氣道損傷，病情加重，甚至呼吸停止而危及生命，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛，因此研究氣管插管的原因及護(hù)理對(duì)策有非常重要的臨床意義。本文對(duì)我科ICU非計(jì)劃性拔管患者的臨床資料進(jìn)行了總結(jié)分析,并提出預(yù)防對(duì)策,報(bào)道如下。

1、臨床資料

2006年12月至2011年12月我科共有12例經(jīng)口氣管插管患者發(fā)生UEX,其中男10例,女2例。年齡23～90歲,平均62歲。意識(shí)清醒9例,昏迷3例。拔管后重插管8例,改用無創(chuàng)呼吸機(jī)2例,其余2例給予雙腔鼻導(dǎo)管吸氧,無須機(jī)械通氣。由于發(fā)現(xiàn)及時(shí),經(jīng)嚴(yán)密觀察治療,無一例死亡。

2、原因分析

2.1 患者因素：

1、使用有創(chuàng)呼吸機(jī)的患者都是危重癥病人，他們的意識(shí)常常處于淺昏迷、模糊狀態(tài)或者是手術(shù)麻醉期，常常會(huì)出現(xiàn)不同程度的躁動(dòng)，對(duì)異常的刺激敏感性增強(qiáng)，加上置管后鼻腔或口腔有異物感存在，感到不適，加之導(dǎo)管對(duì)咽喉壁的局部刺激和壓迫，致使患者難以忍受而自行拔管。

2、ICU是特殊的醫(yī)療環(huán)境、探視制度的限制，都可能造成患者緊張、躁動(dòng)等情緒而導(dǎo)致不予配合治療和護(hù)理，造成非計(jì)劃性拔管的發(fā)生。

3、意識(shí)清醒的患者，由于長(zhǎng)期插管，一時(shí)不能脫機(jī)而對(duì)治療失去信心或是經(jīng)濟(jì)困難擔(dān)心經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重等造成非計(jì)劃性拔管的發(fā)生。

2.2操作因素 護(hù)士在搬運(yùn)患者、為患者吸痰、翻身、整理床單位、整理心電監(jiān)護(hù)導(dǎo)線、為患者做口護(hù)等都有可能將導(dǎo)管牽拉出來。本文有2例發(fā)生。其中1例是護(hù)士為患者做口腔護(hù)[2]

[3]

[1]理時(shí)刮胡須將氣囊刮破。另1例是為患者翻身時(shí)導(dǎo)管滑出。同時(shí)UEX夜間的發(fā)生率比日間高，有研究顯示43%的UEX發(fā)生在夜間，77%的發(fā)生在護(hù)士不在床旁的時(shí)間。2.3導(dǎo)管因素

2.3.1氣管插管的方式分為經(jīng)口腔和經(jīng)鼻腔兩種，經(jīng)口氣管插管的UEX發(fā)生率明顯高于經(jīng)鼻氣管插管。

2.3.2導(dǎo)管固定方式欠妥:目前臨床上常規(guī)采用膠布交叉在兩側(cè)臉頰固定，但氣管插管的導(dǎo)管固定膠布容易受溫度和濕度的影響，使用時(shí)間過長(zhǎng)，易被患者的汗液，口腔分泌物污染而失去粘性，松脫后未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，引起固定不牢，以致患者活動(dòng)時(shí)在較強(qiáng)外力作用下脫出。氣管插管患者機(jī)械通氣時(shí)，常由于呼吸機(jī)螺紋管缺乏緩沖長(zhǎng)度，過于固定易牽拉氣管插管導(dǎo)致管道脫出。

2.3.3導(dǎo)管氣囊充氣不足或破裂

3、護(hù)理對(duì)策

3.1當(dāng)發(fā)生了UEX護(hù)士在通知醫(yī)生的同時(shí)應(yīng)立即到床旁，給患者吸痰保持呼吸道通暢，給氧療必要時(shí)給予簡(jiǎn)易呼吸器輔助呼吸，備好搶救車、氣管插管箱、床頭放低頭偏向一側(cè)、胃腸減壓、觀察心電監(jiān)護(hù)上的生命體征特別是血氧飽和度的變化、撤除床檔，配合醫(yī)生再次插管，根據(jù)病情應(yīng)用藥物，認(rèn)真書寫護(hù)理記錄，半小時(shí)后采集血?dú)夥治觯^續(xù)密切觀察病情變化。如果患者給氧治療后生命體征平穩(wěn)，血氧飽合度在95%以上可以不必再次插管，密切觀察半小時(shí)后采集血?dú)夥治觯^續(xù)密切觀察病情變化。事后當(dāng)班人員主動(dòng)向護(hù)士長(zhǎng)、主任匯報(bào)，認(rèn)真分析發(fā)生UEX的原因，做好妥善的護(hù)理對(duì)策，避免再次脫管的發(fā)生。

[4]3.2心理護(hù)理 分析患者插管的感受，關(guān)注他們的情感和體驗(yàn)，對(duì)于經(jīng)口插管、聽力障礙的患者，護(hù)士通過點(diǎn)頭、寫字等肢體語言進(jìn)行溝通。還可添加非語言交流方法，使用輔助工具，如圖片、畫板和手勢(shì)等與患者交流情感，允許患者表達(dá)內(nèi)心情感和需求。此外，向清醒的患者解釋插管使用呼吸機(jī)的目的、作用、意義、及必要性取得配合。關(guān)注和分析患者對(duì)置管的感受，可以幫助醫(yī)護(hù)人員提供最佳的護(hù)理，減少不必要的插管和UEX相關(guān)的并發(fā)癥。

3.3規(guī)范護(hù)理操作 嚴(yán)格遵守醫(yī)療及護(hù)理操作規(guī)程，制訂導(dǎo)管滑脫應(yīng)急預(yù)案，加強(qiáng)氣道管理。為氣管插管患者進(jìn)行翻身、擦浴、吸痰、口腔護(hù)理時(shí)至少2人合作，保持頭頸部與氣管導(dǎo)管活動(dòng)性一致，更換體位時(shí)先擺正頭位再轉(zhuǎn)動(dòng)軀體，將氣管插管與頭部一起轉(zhuǎn)動(dòng)，動(dòng)作不可過猛。機(jī)械通氣患者，應(yīng)先調(diào)節(jié)呼吸機(jī)管道支架到適當(dāng)位置后，用手輕柔扶住患者頭部和呼吸機(jī)管道再行翻身，以免管道松脫或者管道連接過緊以致導(dǎo)管自行脫出。在UEX高危時(shí)段提高警惕，增加巡視的次數(shù)，嚴(yán)防UEX的發(fā)生。

3.4 嚴(yán)格交接班,加強(qiáng)管道護(hù)理 做好班班交接，各班護(hù)士交接班時(shí)均要評(píng)估插管位置、外露刻度、固定情況并記錄在護(hù)理記錄單上。尤其要加強(qiáng)高齡病人、神志模糊病人的評(píng)估。氣管插管更換膠布時(shí)應(yīng)兩人協(xié)作,注意導(dǎo)管外露刻度,防止插管插入過深或脫出。

3.5 妥善固定導(dǎo)管 采取氣囊、膠布、寸帶的三點(diǎn)固定法。氣囊應(yīng)每?jī)尚r(shí)監(jiān)測(cè)一次，氣囊壓力維持在22-27mmHg之間。每天由兩名責(zé)任護(hù)士做口腔護(hù)理重新更換膠布。更換的方法：首先選擇黏性和韌性較好的兩條40cm長(zhǎng)、2cm寬的膠布將插管與牙墊作交叉固定，下唇與插管接觸處墊小紗布，然后取一條60cm左右長(zhǎng)的寸帶從患者的頸部向上在下唇紗布處交叉打結(jié)，兩端繞在外露的插管與牙墊上，寸帶松緊度以一橫指為宜，寸帶兩側(cè)墊紗布以防勒傷。

3.6合理使用鎮(zhèn)靜劑 對(duì)需長(zhǎng)時(shí)間留置氣管插管的患者，如清醒不能耐受氣管插管或出現(xiàn)煩躁時(shí)，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑持續(xù)靜脈泵入(如丙泊酚、力月西等)，可以減輕患者的不適感，減少呼吸肌做功而有利于治療。對(duì)某些慢性呼吸道疾病如慢性阻塞性肺氣腫患者，盡可能選用經(jīng)鼻氣管插管，因經(jīng)口氣管插管內(nèi)導(dǎo)管在支氣管內(nèi)有高度活動(dòng)性，使患者感覺不適;而經(jīng)鼻氣管插管管徑細(xì)，對(duì)咽喉部的刺激小，患者易于接受。

3.7 準(zhǔn)確適當(dāng)?shù)闹w約束

評(píng)估患者的耐受程度，對(duì)有拔管傾向或已有拔管行為的患者給予及早實(shí)施保護(hù)性約束，約束時(shí)要注意與家屬溝通，既要達(dá)到約束的目的又要保護(hù)好皮膚，也可采用多頭約束帶約束。同時(shí)加強(qiáng)與患者的心理護(hù)理，取得理解和配合。

總結(jié) 對(duì)于ICU患者，有效的干預(yù)機(jī)械通氣患者UEX的發(fā)生可以降低重置管率、治療天數(shù)和死亡率。為防止UEX的發(fā)生，護(hù)士在護(hù)理工作操作中應(yīng)加強(qiáng)責(zé)任心，切實(shí)做好氣管插管患者的護(hù)理和監(jiān)護(hù)工作，充分認(rèn)識(shí)到UEX的危險(xiǎn)性，并能預(yù)見性的采取預(yù)防措施，確保患者的生命安全，減少醫(yī)療護(hù)理糾紛提高護(hù)理質(zhì)量。

【參考文獻(xiàn)】：

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第二篇：重癥監(jiān)護(hù)室氣管插管患者非計(jì)劃性拔管原因分析及護(hù)理對(duì)策

重癥監(jiān)護(hù)室氣管插管非計(jì)劃性拔管原因分析及護(hù)理對(duì)策

（姓名 醫(yī)院自己寫）

摘要：通過對(duì)氣管插管患者非計(jì)劃性拔管原因及護(hù)理對(duì)策的分析，提高醫(yī)護(hù)人員的安全意識(shí)，及時(shí)有效的發(fā)現(xiàn)、評(píng)估各種潛在的危險(xiǎn)因素，及時(shí)采取有效的護(hù)理措施，防患未然。從而更好地確保病人的安全，減少及杜絕此類安全事故的發(fā)生。

關(guān)鍵字：非計(jì)劃性拔管；護(hù)理；重癥監(jiān)護(hù)室

Abstract: By analyzing the cause and nursing countermeasure of unplanned excubation in ICU.In order to strengthen medical worker’s safety awareness, to detect and calculate various risky factors, to use effective nursing countermeasure to avoid risks.To assure the safety of patience and reduce UEX accidents.Key words: unplanned excubation;nursing;intensive care unit 非計(jì)劃性拔管（UEX）指的是未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患者將氣管插管拔出或氣管插管意外

[1]脫落的情況，其中也包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)而導(dǎo)致拔管。本文針對(duì)長(zhǎng)海醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室非計(jì)劃性拔管患者的臨床資料，對(duì)發(fā)生非計(jì)劃性氣管拔管的原因及護(hù)理對(duì)策進(jìn)行了總結(jié)。臨床資料

2009年7月-2009年12月，我院共接治氣管插管患者214例，有20例發(fā)生UEX。其 中男128例，女86例。年齡21-86歲，平均61歲。針對(duì)以上情況，我院對(duì)ICU非計(jì)劃性拔管進(jìn)行臨床總結(jié)，并提出相應(yīng)的改進(jìn)措施。UEX發(fā)生的原因

2.1 醫(yī)護(hù)人員因素

2.1.1溝通不夠 ：氣管插管會(huì)導(dǎo)致患者暫時(shí)性失語，使得患者的意愿難以表達(dá)。醫(yī)護(hù)人員在忙于護(hù)理、治療、搶救時(shí)，往往會(huì)忽視了跟患者的溝通。當(dāng)患者的要求無法得到滿足導(dǎo)致躁動(dòng)不安時(shí)，易導(dǎo)致UEX的發(fā)生。

2.1.2 患者軀體約束不當(dāng)：對(duì)于一些煩躁不安但又無法脫離氣管插管的患者，可適當(dāng)?shù)募s束其活動(dòng)，使其盡可能避免UEX的發(fā)生。

2.1.3 拔管指征掌握不當(dāng)：醫(yī)護(hù)人員缺乏呼吸機(jī)撤機(jī)的知識(shí)及經(jīng)驗(yàn)也是造成UEX的因素。2.1.4 插管方式：許多資料顯示，ICU患者經(jīng)口氣管插管拔管UEX發(fā)生的概率要比經(jīng)鼻氣管

[2]插管多，原因主要是經(jīng)口氣管插管會(huì)壓迫舌根從而導(dǎo)致不適，鎮(zhèn)定藥物的效果減輕后，同意導(dǎo)致患者煩躁而將氣管插管拔出。

2.1.5 氣管導(dǎo)管固定不當(dāng)：患者因煩躁口腔不停的做咬合動(dòng)作并帶有頭部擺動(dòng)，從而導(dǎo)致固定好的邊帶松動(dòng)及脫落。醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行口腔護(hù)理，松邊帶時(shí)患者躁動(dòng)均可造成意外拔管。此外，患者一些來自患者自身的分泌物等也會(huì)讓膠布失去粘性，導(dǎo)致無法固定牢固。2.1.6 操作中誤拔管：搬運(yùn)患者、整理導(dǎo)線、吸痰時(shí)不慎將導(dǎo)管拉開、拔除，或在患者翻身、變換體位時(shí)發(fā)生UEX。2.2 患者因素

2.2.1 躁動(dòng)：患者出現(xiàn)躁動(dòng)是發(fā)生UEX的原因之一。氣管插管易導(dǎo)致患者感到強(qiáng)烈的生理不適，從而出現(xiàn)暴動(dòng)的情況。

2.2.2 疼痛：疼痛是UEX不可忽視的原因之一。氣管插管通常在患者昏迷或意識(shí)朦朧狀態(tài)下實(shí)施的，伴隨患者意識(shí)恢復(fù)，有時(shí)會(huì)因疼痛難忍而出現(xiàn)拔管。[4]

[3]3 UEX預(yù)防措施

3.1 提高患者舒適度：吸痰動(dòng)作需輕柔，為患者做好口腔護(hù)理，保持口腔濕潤，采取舒適度體位，盡量降低病房被噪音，提供人性化護(hù)理。

3.2 加強(qiáng)患者心理護(hù)理：對(duì)清醒的患者進(jìn)行必要的健康教育，使其了解插管的目的及重要性。告知患者插管時(shí)會(huì)出現(xiàn)暫時(shí)失語，給患者介紹非語言的溝通方式。在提供各項(xiàng)操作時(shí)均進(jìn)行解釋說明，使患者盡量放松，緩解緊張情緒。此外，做好患者的生活護(hù)理，給予患者有效的心理支持，增強(qiáng)患者的安全感。

3.3 妥善的固定導(dǎo)管：正確固定氣管插管及氣管切開導(dǎo)管，每天及時(shí)檢查并更換固定膠帶。有研究顯示，采用口導(dǎo)管保護(hù)套固定效果最好，UEX發(fā)生率明顯降低.氣管切開導(dǎo)管固定帶應(yīng)該系緊，跟頸部的間隙控制在一橫指左右。因患者的頸部腫脹程度不斷變化，護(hù)士應(yīng)該注意檢查并做相應(yīng)的調(diào)整。

3.4 有效的肢體約束：有效的肢體約束可以很大程度上降低UEX的發(fā)生，約束前醫(yī)護(hù)人員需跟患者及其親屬介紹約束的目的。采用適當(dāng)?shù)募s束方法，及不影響患者的舒適度，又能較好的對(duì)患者的肢體進(jìn)行約束，從而減少UEX的發(fā)生。

3.5 規(guī)范護(hù)理操作程序：醫(yī)護(hù)人員需嚴(yán)格按照相關(guān)操作步驟和注意事項(xiàng)來操作，并切實(shí)做好相互監(jiān)督。護(hù)士必須掌握機(jī)械通氣的知識(shí)，了解患者通氣支撐的狀況。為使用呼吸機(jī)的患者

[5]定期拍背，兩人合作進(jìn)行吸痰工作，保證頭部與氣管導(dǎo)管活動(dòng)保持一致。

3.6 專業(yè)的培訓(xùn)和管理：有調(diào)查顯示，對(duì)ICU進(jìn)行專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)后，UEX發(fā)生率明顯下降。培訓(xùn)的內(nèi)容包括護(hù)士對(duì)UEX的認(rèn)知，評(píng)估患者情況的技巧，相關(guān)護(hù)理對(duì)策，提高護(hù)士的責(zé)任心。將UEX的發(fā)生作為護(hù)理缺陷，納入醫(yī)護(hù)質(zhì)量控制范圍。針對(duì)發(fā)生過UEX的患者進(jìn)行一對(duì)一監(jiān)護(hù)。定期召開專項(xiàng)會(huì)議討論UEX發(fā)生的原因及改進(jìn)措施，從而促進(jìn)質(zhì)量的提高。3.7 做好患者的心理護(hù)理及健康教育：音樂療法具有良好的心理治療作用。給病情穩(wěn)定的病人聽曲調(diào)舒緩的音樂，幫助病人減輕焦慮、恐懼的心理。醫(yī)護(hù)過程中對(duì)患者要耐心地與患者溝通，盡可能的滿足患者的需求。此外，向患者全面解釋插管護(hù)理的作用、目的及自行拔管的危險(xiǎn)性。不斷取得患者的配合，以降低UEX的發(fā)生。

通過采取以上預(yù)防措施，2010年1月至3月，我院共接治氣管插管患者131例，發(fā)生UEX的僅4例。

對(duì)采取預(yù)防措施前后的UEX發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較：

措施實(shí)施前 措施實(shí)施后

χ2 P

例數(shù) 214 131

UEX發(fā)生率 4

UEX發(fā)生比例(%)

9.35 3.05 4.97 <0.05

[6]可見UEX預(yù)防措施的采用對(duì)減少UEX的發(fā)生有明顯效果。總結(jié)

UEX的發(fā)生原因存在于醫(yī)、護(hù)、患三方面，其中主觀因素很多。及時(shí)的對(duì)已發(fā)生的UEX進(jìn)行分析、總結(jié)，從中找到減少甚至避免UEX發(fā)生的方法。醫(yī)護(hù)人員必須充分認(rèn)識(shí)到UEX的危險(xiǎn)性，全面提升自身素質(zhì)，盡心盡職，采取必要的護(hù)理干預(yù)措施，這樣才有可能將UEX發(fā)生的概率降到最低。從而保證患者安全，減少醫(yī)療糾紛，提高ICU的質(zhì)量和信譽(yù)。

參考文獻(xiàn)

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第三篇：氣管插管非計(jì)劃拔管原因分析及對(duì)策

氣管插管非計(jì)劃性拔管(Unplanned Extubation,UEX)是指未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意患者將插管自行拔出，或其他原因造成的插管脫落，又稱意外拔管，是有創(chuàng)機(jī)械通氣中較為常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其發(fā)生率占機(jī)械通氣患者的3％～16％。UEX使重插管率增加，院內(nèi)感染的機(jī)會(huì)增加。發(fā)生UEX的患者有可能由于過早拔管而終止其所需要的機(jī)械通氣支持，使病情惡化甚至死亡。因此，充分了解非計(jì)劃性拔管的原因，積極尋求有效的護(hù)理干預(yù)措施，以確保患者的安全，護(hù)理工作有重要意義。

一、原因分析（1）患者因素

1.疼痛、緊張及舒適的改變 疼痛、緊張、舒適改變是發(fā)生UEX的主要原因，占自行拔管的38．1％，發(fā)生UEX后需要重新置管的患者病死率可達(dá)25％。插管一般是在患者意識(shí)朦朧或昏迷狀態(tài)下進(jìn)行的，隨著病情的改善，置管后后鼻腔或口腔內(nèi)異物感存在，感到不適，加之導(dǎo)管對(duì)咽喉壁的局部刺激和壓迫，致使患者難以忍受而自行拔管。2.年齡因素 UEX多見于高齡患者，由于老年人情緒不穩(wěn)定，固執(zhí)、缺乏適應(yīng)性等，影響其對(duì)問題的理解能力，同時(shí)老年患者循環(huán)功能差，呼吸頻率在藥物作用下降低，大腦缺氧，在醒-睡交替期出現(xiàn)恍惚狀態(tài)，對(duì)異物刺激敏感性高，此外，老年患者多伴有與腦代謝相關(guān)的疾病，如呼吸衰竭、循環(huán)衰竭、早期老年癡呆等，易發(fā)生UEX。對(duì)于年齡較小的患兒，由于對(duì)插管的意義認(rèn)知不足，缺乏對(duì)氣管插管的自我保護(hù)意識(shí)，同樣也存在反應(yīng)敏感、忍耐性差的問題，故此類患者也易發(fā)生自行拔管的。

3.患者發(fā)生UEX時(shí)間特點(diǎn) 發(fā)生于夜間的UEX拔管率高于白天的。夜間迷走神經(jīng)興奮，心率、呼吸頻率減低，肺泡通氣不足，CO2潴留，脈搏氧飽合度(SpO2)較清醒時(shí)低，易出現(xiàn)頭痛、煩躁、幻覺、譫妄等精神障礙。夜班護(hù)士忽視其拔管傾向而未進(jìn)行有效約束，而導(dǎo)致發(fā)生UEX。

4、患者的意識(shí)狀態(tài) 氣管插管的患者大多數(shù)是意識(shí)障礙的重病患者，常伴有不同程度的煩躁不安，插管后患者語言交流困難，容易產(chǎn)生孤獨(dú)感甚至恐懼心理。醫(yī)院特殊的醫(yī)療環(huán)境、各種設(shè)備的聲音或報(bào)警聲也可使患者失眠、煩躁。加上疾病本身的痛苦，使患者對(duì)治療失去信心而拔管。

5.氣道因素 氣管插管時(shí)由于氣道分泌物粘稠，而氣管插管管腔相對(duì)較小導(dǎo)致痰痂阻塞氣管插管下口，此時(shí)咽喉部及口腔分泌物過多刺激，在吸痰或放置口咽通氣管時(shí)誘發(fā)而自行拔管。（2）導(dǎo)管因素

1.插管方式 氣管插管的方式分經(jīng)口和經(jīng)鼻兩種，經(jīng)口氣管插管的UEX發(fā)生率明顯高于經(jīng)鼻氣管插管，但在搶救危重患者時(shí)，因操作簡(jiǎn)易，成功率高，故往往采用經(jīng)口氣管插管。然而由于經(jīng)口插管不易固定，口腔長(zhǎng)時(shí)間張開導(dǎo)致患者不適，不能耐受插管。2.固定導(dǎo)管方式欠妥 目前臨床上常規(guī)采用膠布交叉在兩側(cè)臉頰固定、扁布帶打結(jié)、3M透明敷貼、縫線固定等，但氣管插管的導(dǎo)管固定膠布容易受溫度和濕度的影響，使用時(shí)間過長(zhǎng)，易被患者的汗液、口腔分泌物污染而失去粘性松脫后未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，引起固定不牢，以致患者活動(dòng)時(shí)在較強(qiáng)外力作用下脫出。氣管插管患者機(jī)械通氣時(shí)，常由于呼吸機(jī)螺紋管缺乏緩沖長(zhǎng)度，過于固定，易牽拉氣管插管導(dǎo)致管道拔出。

3.導(dǎo)管氣囊充氣不足或破裂 氣管插管充氣囊漏氣、充氣不足或處于放氣間歇期，均易在患者活動(dòng)等外力作用下導(dǎo)致UEX發(fā)生。對(duì)于3歲以下嬰幼兒氣管插管一般不帶套囊，加之外固定膠帶欠牢，氣管插管易自行脫出。（3）醫(yī)護(hù)人員因素

1.鎮(zhèn)靜劑使用不當(dāng) 由于機(jī)械通氣改變了患者既往呼吸生理模式，易產(chǎn)生人機(jī)對(duì)抗，加上插管帶來的不適，若未使用鎮(zhèn)靜劑，或鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果不理想，患者可因難于忍受而發(fā)生UEX。

2.肢體約束不當(dāng) 四肢未加約束或約束不當(dāng)而自行拔管占意外拔管的16．8%～90．3％不等，多為清醒或昏迷躁動(dòng)患者。患者可以因各種原因?qū)е乱庾R(shí)障礙、煩躁不安而無意識(shí)拔管。對(duì)于清醒患者，有時(shí)患者拒絕手腳約束并表述不會(huì)自行拔管，護(hù)士則未予以手腳約束；對(duì)有拔管傾向的患者，因忽視患者的拔管傾向而未采取適當(dāng)有效的肢體約束；有時(shí)盡管肢體已約束，但因約束帶過長(zhǎng)或過松而拔管；部分患者和家屬對(duì)約束患者肢體有強(qiáng)烈反感情緒，上述均可導(dǎo)致UEX發(fā)生。

3.醫(yī)療護(hù)理操作中的疏忽 醫(yī)療護(hù)理操作時(shí)未妥善調(diào)節(jié)固定好導(dǎo)管導(dǎo)致UEX的發(fā)生。如醫(yī)生進(jìn)行腰穿、護(hù)士在口腔護(hù)理、吸痰或翻身及更換患者體位時(shí)，動(dòng)作不當(dāng)或用力過猛致使導(dǎo)管被牽拉過度而脫出，此外，在轉(zhuǎn)運(yùn)患者做檢查途中或搬運(yùn)患者時(shí)，由于動(dòng)作不一致，簡(jiǎn)易呼吸囊的牽拉使導(dǎo)管脫出。

4.缺乏有效溝通和健康教育 氣管插管患者往往因病情較重而忽視了對(duì)患者和家屬進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的健康教育，患者及家屬對(duì)插管重要性認(rèn)識(shí)不足，插管后患者語言交流困難，容易產(chǎn)生孤獨(dú)感甚至恐懼心理，缺乏對(duì)氣管插管的自我保護(hù)意識(shí)，常因不適或難以耐受而不慎意外拔出。

5.護(hù)理人員配備不足 臨床護(hù)理人員配備不足現(xiàn)象普遍存在。UEX易出現(xiàn)在護(hù)士同時(shí)護(hù)理2名以上機(jī)械通氣的患者、工作繁忙時(shí)；護(hù)士夜間換班時(shí)；護(hù)士換班前后1h；患者接受護(hù)理時(shí)；護(hù)士不在床旁時(shí)。從UEX發(fā)生的班次看，多發(fā)生于工作忙人員少的中班及晚夜班，主要因?yàn)橹蛋嘧o(hù)士忙于執(zhí)行治療等方面的醫(yī)囑，或忽視了睡眠狀態(tài)的患者存在的意外拔管的危險(xiǎn)，因而主動(dòng)巡視不夠。與護(hù)理人員的年齡幾乎無關(guān)。

二、UEX的預(yù)防對(duì)策

1.加強(qiáng)護(hù)理安全管理 隨著科學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展，臨床護(hù)理的治療手段越來越多，護(hù)理活動(dòng)日趨復(fù)雜，面臨一定安全風(fēng)險(xiǎn)。治療護(hù)理過程中的技術(shù)、藥物、設(shè)備等因素均可造成護(hù)理操作不安全因素。從非計(jì)劃性拔管原因及后果的分析，提示應(yīng)加強(qiáng)臨床護(hù)理安全管理。無論何種原因引起的UEX均列為護(hù)理缺陷，以加強(qiáng)護(hù)理人員的工作責(zé)任心。2.相關(guān)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn) 這是降低意外拔管率行之有效的方法。對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)后意外拔管發(fā)生率明顯下降，每月組織召開護(hù)士會(huì)，分析討論發(fā)生UEX的原因及后果，同時(shí)評(píng)估患者自行拔管的危險(xiǎn)因素：收集資料、評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)、導(dǎo)管固定情況、患者耐受程度、肢體約束是否得當(dāng)?shù)龋扇∮嗅槍?duì)性的措施。針對(duì)有脫管隱患患者，采取一對(duì)一監(jiān)護(hù)。

3.護(hù)士與床位配比合理，排班合理，有效利用人力資源，根據(jù)患者總數(shù)和病情輕重排班，應(yīng)對(duì)忙而不亂的工作。護(hù)理人員技術(shù)結(jié)構(gòu)合理搭配，技術(shù)互補(bǔ)，給患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理，保證患者安全。

4.規(guī)范醫(yī)療護(hù)理操作程序 在各項(xiàng)醫(yī)療及護(hù)理操作中嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，制定有關(guān)導(dǎo)管護(hù)理操作的流程、注意事項(xiàng)及UEX預(yù)案，加強(qiáng)氣道護(hù)理。對(duì)氣管插管患者進(jìn)行翻身、擦浴、吸痰、口腔護(hù)理時(shí)至少2人合作，保持頭頸部與氣管導(dǎo)管活動(dòng)性一致。更換體位時(shí)先擺正頭位再轉(zhuǎn)動(dòng)軀體，將氣管插管與頭部一起轉(zhuǎn)動(dòng)，動(dòng)作不可過猛。機(jī)械通氣患者，應(yīng)先調(diào)節(jié)呼吸機(jī)管道支架到適當(dāng)位置后，用手輕柔扶住患者頭部和呼吸機(jī)管道再行翻身，以免管道松脫或者管道連接過緊以致導(dǎo)管自行脫出。在UEX高危時(shí)段提高警惕，增加巡視的次數(shù)，嚴(yán)防UEX的發(fā)生。

5.合理使用鎮(zhèn)靜劑，消除疼痛，提高置管患者的舒適度。對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間留置氣管插管的患者，應(yīng)遵醫(yī)囑合理使用鎮(zhèn)靜劑，避免呼吸機(jī)拮抗的發(fā)生，減輕患者的不適感。如原來經(jīng)口插管，盡早改經(jīng)鼻插管，因經(jīng)鼻插管管腔小，對(duì)咽喉部刺激較小，口腔舒適度高，且不影響患者進(jìn)食進(jìn)水。此外，還應(yīng)加強(qiáng)以下幾方面的護(hù)理：各項(xiàng)護(hù)理動(dòng)作輕柔，加強(qiáng)口腔護(hù)理，經(jīng)常為患者濕潤口腔粘膜，協(xié)助采取舒適體位，調(diào)整各種儀器設(shè)備的報(bào)警音量，將病室內(nèi)的噪音減少到最低，以提高患者的舒適度。

6.加強(qiáng)有效溝通，做好心理護(hù)理和健康宣教。音樂療法也具有良好的心理治療作用。給予有效的心理支持，加強(qiáng)健康宣教，采取有效溝通方式，給病情穩(wěn)定、清醒的患者聽曲調(diào)舒緩的音樂，可以減少其恐懼、焦慮及緊張心理，減輕由于置管所致的煩躁情緒，降低自行拔管幾率。對(duì)清醒患者要耐心解釋插管的目的、意義及UEX的危害，告知失語是暫時(shí)的。可將患者常見問題做成文字卡片或圖案卡片拿給患者看，讓其指出所要表達(dá)的意思，或用肢體語言等方式，可以取得較好的溝通效果。

7.妥善固定導(dǎo)管 確定氣管插管深度后用膠布或記號(hào)筆在導(dǎo)管外囊部的刻度上作標(biāo)記，選擇粘性、韌性、透氣性較好的3M膠布作交叉固定，另外再用扁布帶“雙字”結(jié)套在氣管插管上，長(zhǎng)度依據(jù)患者頭顱大小，繞過枕后沿乳突或耳廓上在插管上系緊，再環(huán)繞1～2圈打結(jié)，松緊以能容下一指，推動(dòng)插管不滑動(dòng)為宜，采用此法脫管率明顯降低。經(jīng)常巡視檢查氣管插管的刻度有無變化，布帶有無松脫、固定的膠布有無失去粘性，及時(shí)更換固定膠布或固定扁帶。每班護(hù)士交接班時(shí)，注意氣管插管深度和導(dǎo)管的固定狀況，對(duì)煩躁或意識(shí)不清的患者，要特別注意。

8.加強(qiáng)氣囊管理 氣管插管帶充氣套囊時(shí)，要特別注意并測(cè)量氣管插管的外露長(zhǎng)度，若外露部分長(zhǎng)度有所變化說明部分脫出或有所下滑，要及時(shí)復(fù)位。有充氣囊時(shí)每2～4h放氣1次，每次5～10min，放氣前將咽喉部痰液吸凈，期間防止患者咳嗽、翻身、躁動(dòng)時(shí)插管脫出。

9.準(zhǔn)確適當(dāng)?shù)闹w約束 應(yīng)用適當(dāng)有效的約束可以減少UEX的發(fā)生。對(duì)氣管插管患者，護(hù)士應(yīng)在充分評(píng)估患者耐受程度的基礎(chǔ)上，對(duì)有拔管傾向或曾有拔管行為的患者給予準(zhǔn)確適當(dāng)?shù)闹w約束。

護(hù)士接診時(shí)充分評(píng)估病人是否存在管道滑脫高危因素。①高危人群:格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)≥5分、鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分≥5分、小兒、高齡病人(>70歲)、曾有過意外拔管經(jīng)歷者;②高危環(huán)節(jié):譫妄躁動(dòng)、管道固定或連接不妥、翻身或移動(dòng)病人時(shí);③高危時(shí)段:清晨、中午、夜間人員少的時(shí)段。存在高危因素的給予有效約束并記錄在約束評(píng)估記錄表內(nèi),每2 h檢查、解開活動(dòng)肢體1次。

約束前應(yīng)詳細(xì)向患者及家屬解釋約束的目的，取得患者及家屬的配合。采用普通約束帶約束；長(zhǎng)筒絲襪約束；棉質(zhì)手套約束。約束時(shí)應(yīng)松緊適度，過緊除可直接造成患者勒傷外，軀體肢體長(zhǎng)時(shí)間固定在某一位置，舒適度下降，患者又不能表達(dá)及交流，造成患者更加煩躁。其松緊度應(yīng)設(shè)法使患者手掌無法握成拳，每2h松解約束帶并協(xié)助被動(dòng)活動(dòng)，增加患者舒適度。10.遵醫(yī)囑適時(shí)撤機(jī)拔管 護(hù)士應(yīng)對(duì)撤機(jī)拔管的指征全面掌握，及時(shí)與醫(yī)生進(jìn)行溝通，提供拔管動(dòng)態(tài)信息，對(duì)有拔管指征的患者及時(shí)撤機(jī)拔管。拔管指征：生命體征穩(wěn)定、意識(shí)清楚、自主呼吸有力，無心肺等重要臟器并發(fā)癥；帶管吸氧1h，動(dòng)脈氧飽合度維持在98％～100％，血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常。

三、發(fā)生UEX的急救措施

氣管插管發(fā)生UEX者，應(yīng)嚴(yán)格按照呼吸衰竭的患者處理，及時(shí)清除口咽部分泌物，保持氣道通暢，吸氧，立即通知醫(yī)生，同時(shí)判斷是否需要重新氣管插管。對(duì)于已發(fā)生UEX患者，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，在醫(yī)生到達(dá)之前可采用面罩高流量吸氧，也可采用簡(jiǎn)易呼吸囊對(duì)患者進(jìn)行輔助呼吸。醫(yī)生到達(dá)之后，通常判斷是否需要重新建立人工氣道。發(fā)生UEX后多數(shù)患者需重新插管。快速重建人工氣道，再適時(shí)機(jī)械輔助通氣，可降低死亡率，但仍可發(fā)生重要臟器受損，以致功能衰竭。

四、小結(jié)

非計(jì)劃性拔管的發(fā)生，可造成嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)生有醫(yī)護(hù)患等多方面的因素。因此，應(yīng)認(rèn)識(shí)UEX發(fā)生原因及危害，加強(qiáng)預(yù)防。合理使用鎮(zhèn)靜劑、進(jìn)行有效的心理溝通及心理支持、采用妥善的固定方式、給予準(zhǔn)確適當(dāng)?shù)闹w約束及適時(shí)的撤機(jī)拔管是減少和避免UEX的關(guān)鍵。

第四篇：ICU患者預(yù)防非計(jì)劃性拔管集束化護(hù)理研究[推薦]

ICU患者預(yù)防非計(jì)劃性拔管集束化護(hù)理研究

10月本院收治的ICU患者360例，按照入院順序分為觀察組和對(duì)照組各180例。對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理干預(yù)措施，觀察組患者采取集束化護(hù)理干預(yù)措施。對(duì)所有患者的非計(jì)劃性拔管事件進(jìn)行記錄，并對(duì)非計(jì)劃性拔管導(dǎo)致的并發(fā)癥或者死亡情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。通過問卷調(diào)查的方式對(duì)兩組患者的滿意度進(jìn)行調(diào)查，兩組患者的責(zé)任護(hù)士分別進(jìn)行自我評(píng)價(jià)。結(jié)果：觀察組患者的非計(jì)劃性拔管率（2.22%）顯著低于對(duì)照組（6.70%），比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者因非計(jì)劃性拔管導(dǎo)致1例并發(fā)癥，對(duì)照組有6例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，其中2例死亡，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者的滿意度（97.22%）顯著高于對(duì)照組（88.33%）；觀察組責(zé)任護(hù)士對(duì)工作的自我滿意度評(píng)分（96.25±3.8）分及專業(yè)知識(shí)掌握程度評(píng)分（95.86±3.6）分均顯著高于對(duì)照組，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：對(duì)ICU患者實(shí)施斧正編輯1366273999集束化護(hù)理，有效降低了非計(jì)劃性拔管事件的發(fā)生率，其效果良好，值得廣泛推廣使用。

Research of ICU Patients’ Unplanned Extubation Cluster Nursing/HUANG Shu-ping，CHEN Wen-yang，WU Ping-mei，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（04）：089-092 【Abstract】 Objective： To study ICU patients’ unplanned extubation cluster nursing.Method： 360 ICU patients from February 2013 to October 2014 in our hospital were selected and divided into observation group and control group（each group contained 180 cases）according to the order of admission.The control group implemented routine care interventions while the observation group was taken cluster nursing interventions.All the patients’ unplanned extubation events and complications or deaths were recorded.Patient satisfaction between the two groups was surveyed through questionnaires，and the self-evaluation of the two groups’ duty nurses as well.Result： The patients’ unplanned extubation rate of the observation group was 2.22%，which was significantly lower than 6.70% of the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.1 patient in the observation group resulted complications due to unplanned extubation，while in the control group，6 patients had the same problem and 2 cases died.There was statistically significant difference between the two groups（P<0.05）.Patient satisfaction of the observation group was 97.22%，which was obviously higher than 88.33% of the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.The self-satisfaction on jobs of nurses of the observation group scored（96.25±3.8）points，as well as the mastery of professional knowledge scored（95.86±3.6）points，which was obviously higher than that of the control group，the difference was statistically significant.Conclusion： The implementation of cluster bundled nursing on ICU patients effectively reduces the incidence of unplanned extubation event，brings good effect and worthy of widely used.【Key words】 ICU patients； Unplanned extubation； Cluster bundled nursing

First-author’s address： The Central People’s Hospital of Huizhou City，Huizhou 516001，China doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.04.026 非計(jì)劃性拔管（Unplanned extubation，UEX）也稱意外拔管，主要表現(xiàn)為患者未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意而拔出導(dǎo)管或?qū)Ч艹霈F(xiàn)意外的滑落，導(dǎo)致導(dǎo)管的脫出與醫(yī)護(hù)人員的不當(dāng)操作有一定關(guān)聯(lián)[1]。如果發(fā)現(xiàn)不及時(shí)或處理不當(dāng)，有可能會(huì)延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至成為患者的致死原因，引發(fā)醫(yī)療糾紛。傳統(tǒng)預(yù)防非計(jì)劃性拔管的方法主要是針對(duì)患者情況及發(fā)病機(jī)制采取相應(yīng)的被動(dòng)預(yù)防措施，使導(dǎo)管護(hù)理缺乏規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、制度化及全面性，不能有效避免非計(jì)劃性拔管和相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。集束化（Bundle）護(hù)理方案是指運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)，將目前已證實(shí)有效的一系列操作、治療、護(hù)理等措施集合在一起，使患者在住院期間得到最好的處置。集束化護(hù)理作為主動(dòng)預(yù)防措施，與傳統(tǒng)的被動(dòng)預(yù)防相比，具有更強(qiáng)的針對(duì)性和目的性。臨床研究表明，共同實(shí)施每個(gè)護(hù)理措施比單獨(dú)實(shí)施更為有效[2]。本院ICU對(duì)患者非計(jì)劃性拔管進(jìn)行的集束化護(hù)理研究取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年2月-2014年10月本院收治的360例ICU患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者身上至少存在1根導(dǎo)管，如導(dǎo)尿管、引流管、胃管或者靜脈留置針等；（2）患者入住ICU的時(shí)間超過1 d。整個(gè)研究均在患者知情同意下進(jìn)行，并經(jīng)過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。按照入院順序?qū)⑺谢颊叻譃橛^察組和對(duì)照組各180例。兩組患者年齡、性別、主要疾病、插管類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。1.2 方法 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)的護(hù)理干預(yù)措施，觀察組采取集束化護(hù)理干預(yù)措施。在實(shí)施集束化護(hù)理措施前，指定專業(yè)人士對(duì)護(hù)理人員開展培訓(xùn)工作，對(duì)ICU的全體護(hù)理人員采取統(tǒng)一措施及標(biāo)準(zhǔn)要求。將導(dǎo)管拔脫的相關(guān)危險(xiǎn)因素設(shè)為評(píng)估表中的項(xiàng)目，通過制定風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表全面評(píng)估非計(jì)劃性拔管的危險(xiǎn)度，對(duì)危險(xiǎn)度不同的患者采取相應(yīng)的針對(duì)性護(hù)理安全防范措施，包括入室前訪視、床頭懸掛“防脫管等級(jí)”標(biāo)志、妥善固定導(dǎo)管、合適體位、適當(dāng)約束、合理使用鎮(zhèn)靜藥物、嚴(yán)密觀察患者生命體征、神志、加強(qiáng)巡視及查房、觀察藥物副作用、告知患者及家屬管道留置的必要性及用途、心理護(hù)理等。具體表現(xiàn)在：（1）由于不同ICU患者關(guān)于非計(jì)劃性拔管存在的危險(xiǎn)因素不盡相同，當(dāng)班的護(hù)理人員需要依據(jù)患者的舒適程度、意識(shí)狀態(tài)、年齡、配合程度、導(dǎo)管數(shù)目以及可能存在的高危拔管時(shí)段進(jìn)行有效的評(píng)估。特別是對(duì)于中夜班的護(hù)士而言，應(yīng)該對(duì)患者可能存在的拔管風(fēng)險(xiǎn)具備預(yù)見性，做好相應(yīng)的防護(hù)用品準(zhǔn)備。（2）由于ICU患者均隨身伴有較多的導(dǎo)管，嚴(yán)重的病情加之較差的身體舒適度，可能會(huì)引起患者的不配合。為此，當(dāng)患者處于清楚意識(shí)狀態(tài)時(shí)，當(dāng)班護(hù)士需要做好相應(yīng)的解釋溝通，應(yīng)向患者介紹清楚關(guān)于每根導(dǎo)管的作用、需要注意的事項(xiàng)以及非計(jì)劃拔管會(huì)帶來的后果，力爭(zhēng)取得患者的配合，在可能的情況下也可以請(qǐng)求家屬的協(xié)助。而針對(duì)意識(shí)狀態(tài)不清晰的患者，不但要做好約束護(hù)理工作，還需要及時(shí)與家屬取得聯(lián)系，進(jìn)行溝通，向家屬講解約束的重要性、方法、患者的配合程度、危險(xiǎn)因素以及當(dāng)前存在的管道防護(hù)困難等，盡可能得到家屬的理解，一旦有非計(jì)劃拔管事件的發(fā)生，由于已經(jīng)事先告知了家屬，便能使其理解ICU中存在的護(hù)理難題，對(duì)護(hù)理工作給予諒解。（3）在管道安全護(hù)理工作中除了責(zé)任心，還需要相應(yīng)的技術(shù)作為支撐，為此需要加強(qiáng)護(hù)理人員的技術(shù)培訓(xùn)，使其具備預(yù)見性的護(hù)理意識(shí)。（4）雖然ICU患者的護(hù)理均屬于特級(jí)，但護(hù)士責(zé)任心的差異在巡視與防護(hù)的環(huán)節(jié)中也導(dǎo)致了不同的執(zhí)行力。為此有必要加大懲罰與教育力度，進(jìn)而引導(dǎo)護(hù)士思想覺悟性的提高，令護(hù)士意識(shí)到重視患者安全管理的重要性。（5）在利用改良技術(shù)對(duì)患者的導(dǎo)管進(jìn)行固定時(shí)，還應(yīng)當(dāng)考慮固定后是否有利于患者翻身、坐起等活動(dòng)，為此需要對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行妥善的固定。（6）對(duì)患者的約束，應(yīng)當(dāng)依據(jù)患者的病情做出相應(yīng)的調(diào)整，保持合理有效的約束，避免過度約束。由于ICU患者的意識(shí)處于模糊的狀態(tài)，難以聯(lián)想到躁動(dòng)患者在掙脫和自解約束帶的能力，雖然對(duì)過度約束進(jìn)行了排除，但還是需要勤檢查、勤巡視、勤調(diào)整來保證有效的約束。（7）非計(jì)劃性拔管一般的發(fā)生時(shí)段在中夜班或者人力缺乏時(shí)，為此護(hù)士長(zhǎng)需要針對(duì)患者的病情與護(hù)士的護(hù)理能力水平，做出合理的調(diào)班，保持護(hù)士的性格、資歷以及互助程度上的合理搭配。在交接班中，護(hù)士長(zhǎng)需向低年資護(hù)理人員說明本班的重點(diǎn)防范對(duì)象、事項(xiàng)以及解決途徑，必要時(shí)增加人力。（8）在經(jīng)過所有宣教、約束之后，若患者依然處于躁動(dòng)狀態(tài)，則需要采取鎮(zhèn)靜措施，但要避免過度鎮(zhèn)靜，僅僅使患者保持安靜，達(dá)到服從指令、易于喚醒的目的即可。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià) 對(duì)所有患者非計(jì)劃性拔管事件進(jìn)行記錄，出現(xiàn)1次非計(jì)劃性拔管事件算作1例，統(tǒng)計(jì)兩組患者的非計(jì)劃性拔管例數(shù)。對(duì)非計(jì)劃性拔管而導(dǎo)致的并發(fā)癥或者死亡情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。通過問卷調(diào)查的方式，對(duì)兩組患者的滿意度進(jìn)行調(diào)查，包括滿意、較滿意、較不滿意、不滿意4個(gè)等級(jí)。采用百分制，對(duì)兩組患者中的護(hù)士進(jìn)行自我評(píng)價(jià)，包括對(duì)工作的自我滿意度以及專業(yè)知識(shí)的掌握，分?jǐn)?shù)越高說明護(hù)士自我評(píng)價(jià)度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用 字2檢驗(yàn)，等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)（Wilcoxon兩樣本比較法）進(jìn)行，當(dāng)P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2 結(jié)果

2.1 兩組患者非計(jì)劃性拔管情況、并發(fā)癥和死亡情況比較 觀察組患者自行拔管3例，意外脫落1例，其中1例出現(xiàn)并發(fā)癥，無患者死亡，非計(jì)劃性拔管率2.22%；對(duì)照組自行拔管7例，意外脫落5例，其中7例出現(xiàn)并發(fā)癥，并且4例死亡，非計(jì)劃性拔管率6.67%。兩組患者非計(jì)劃性拔管率、并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組患者滿意度評(píng)價(jià) 觀察組患者滿意96例，較滿意61例，較不滿意18例，不滿意5例，滿意度97.22%；對(duì)照組滿意49例，較滿意76例，較不滿意34例，不滿意21例，滿意度88.33%。觀察組滿意度顯著高于對(duì)照組，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 兩組患者的護(hù)士自我評(píng)價(jià) 觀察組的護(hù)士對(duì)工作的自我滿意度評(píng)分為（96.25±3.8）分，專業(yè)知識(shí)掌握程度評(píng)分（95.86±3.6）分；對(duì)照組分別為（87.26±2.50）分、（88.35±2.90）分。兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。3 討論

非計(jì)劃性拔管是當(dāng)前ICU治療中護(hù)士所面臨的一大難題，對(duì)ICU的醫(yī)療護(hù)理存在嚴(yán)重的威脅。近幾年來有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，非計(jì)劃性拔管事件的發(fā)生率為10.3%[3]。患者出現(xiàn)非計(jì)劃性拔管后，在ICU停留時(shí)間、住院時(shí)間以及機(jī)械通氣時(shí)間會(huì)有所延長(zhǎng)，加大拔管和再置管的難度，對(duì)局部造成再次損傷，增加患者痛苦，加大感染的可能性，給患者的生命安全帶來巨大的威脅[4]。針對(duì)這種情況，有學(xué)者提出了一系列的改進(jìn)措施，比如實(shí)施“根因分析法”來對(duì)此事件進(jìn)行防范，以及制定集束化護(hù)理措施[5]。本研究針對(duì)ICU患者非計(jì)劃性拔管采取了集束化護(hù)理措施，在防范患者非計(jì)劃性拔管事件上具有一定的優(yōu)越性。

患者出現(xiàn)非計(jì)劃性拔管與患者的自身因素有一定的關(guān)聯(lián)，大部分出現(xiàn)自行拔管的患者屬于高齡階段。由于老年人情緒相對(duì)容易變化、性格較為固執(zhí)，且對(duì)于置管缺乏適應(yīng)，再加之侵入性置管會(huì)給老年患者的心靈以及軀體帶來創(chuàng)傷性的打擊，容易導(dǎo)致非計(jì)劃性拔管事件的發(fā)生[6]。ICU患者也可能會(huì)由于意識(shí)障礙，在煩躁不安的情況下出現(xiàn)四肢或者軀干的過度活動(dòng)而造成無意識(shí)性拔管。患者夜間中樞神經(jīng)敏感性降低，容易發(fā)生神志恍惚，進(jìn)而導(dǎo)致拔管行為出現(xiàn)。也有研究者認(rèn)為這是由于患者的身體遭受約束之后容易出現(xiàn)身心疲憊，易怒、氣惱的情緒容易爆發(fā)，患者的行為會(huì)失去理智，使ICU患者的躁動(dòng)增加進(jìn)而導(dǎo)致非計(jì)劃性拔管事件的出現(xiàn)[7-8]。導(dǎo)管本身會(huì)對(duì)非計(jì)劃性拔管有一定的影響，患者會(huì)因各類插管的束縛出現(xiàn)不適，比如氣管插管者會(huì)出現(xiàn)咽痛、鼻、口的不適應(yīng)，感覺有異物或者堵塞的存在；留置尿管會(huì)使患者出現(xiàn)尿痛、尿急的不適應(yīng)感；胃管容易出現(xiàn)咽部惡心、腫痛[9-10]。相關(guān)研究者發(fā)現(xiàn)，集束化護(hù)理措施能夠有效地與患者進(jìn)行溝通，合理化排班制，加強(qiáng)了在巡視過程中的防護(hù)，對(duì)患者進(jìn)行合理有效的約束，降低了患者自行拔管的概率，進(jìn)而也會(huì)對(duì)患者由于非計(jì)劃性拔管而導(dǎo)致并發(fā)癥與死亡率有所降低[11-12]。本次研究也發(fā)現(xiàn)，在對(duì)患者的約束中，依據(jù)患者的病情做出相應(yīng)的調(diào)整，保持合理有效的約束，避免過度約束，可明顯降低自行拔管的幾率，最終只有1例患者有并發(fā)癥的出現(xiàn)。這也可能是因?yàn)榧o(hù)理措施實(shí)施之后，安全教育和防范方面也隨之加強(qiáng)，同時(shí)護(hù)士長(zhǎng)針對(duì)患者的病情與護(hù)士的護(hù)理能力水平，進(jìn)行了合理的排班，保持護(hù)士的性格、資歷以及互助程度上的合理搭配。在交接班中，護(hù)士長(zhǎng)對(duì)低年資護(hù)理人員就本班的重點(diǎn)防范對(duì)象和注意事項(xiàng)以及解決途徑進(jìn)行解釋說明，在必要的情況下增加了一定的人力。在此過程中，期刊編輯993383282當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者有非計(jì)劃性拔管事件的發(fā)生，也能夠相應(yīng)的及時(shí)采取措施，進(jìn)而降低并發(fā)癥的發(fā)生和患者死亡率。

非計(jì)劃性拔管也可能是滑落所致，經(jīng)口氣管、胃管的固定膠布或者固定貼，容易因患者的口腔分泌物和汗液的污染失去黏性，進(jìn)而不能較好的固定；也可能由于氣管插管充氣不足、氣囊漏氣、在放氣時(shí)出現(xiàn)因外力作用而導(dǎo)致的脫落。一些深靜脈置管的敷料或者縫線脫落后，若未采取相應(yīng)措施進(jìn)行重新固定，也易致管的脫落[13-14]。本次研究發(fā)現(xiàn)，在集束化護(hù)理過程中，利用改良技術(shù)對(duì)患者的導(dǎo)管進(jìn)行固定后，出現(xiàn)意外脫落的患者僅為1例。

相關(guān)研究顯示，護(hù)士的專業(yè)知識(shí)水平、臨床經(jīng)驗(yàn)以及對(duì)ICU患者非計(jì)劃性拔管的重視度都會(huì)對(duì)該事件產(chǎn)生影響[15]。為提高ICU護(hù)士在防范非計(jì)劃性拔管中的主動(dòng)性，在實(shí)施集束化護(hù)理過程中，本院對(duì)護(hù)士開展了相關(guān)業(yè)務(wù)知識(shí)的培訓(xùn)，制定出了規(guī)范性的技術(shù)培訓(xùn)方案。本研究表明實(shí)施集束化護(hù)理有利于提高護(hù)士的責(zé)任心，盡可能控制了非計(jì)劃性拔管不良事件的發(fā)生。同時(shí)，集束化護(hù)理措施的實(shí)施，將ICU患者非計(jì)劃性拔管率降低至最低限度，患者對(duì)護(hù)理的滿意度、護(hù)士對(duì)工作的自我滿意度以及專業(yè)知識(shí)的掌握均有顯著提高。

綜上所述，通過對(duì)ICU患者實(shí)施集束化護(hù)理，能有效降低非計(jì)劃性拔管事件的發(fā)生率，其效果良好，值得廣泛推廣使用。

第五篇：深靜脈置管非計(jì)劃性拔管的原因分析及護(hù)理對(duì)策

患者深靜脈置管非計(jì)劃性拔管的原因分析及護(hù)理對(duì)策

【摘要】 目的 分析患者深靜脈置管非計(jì)劃性拔管的原因，并探討預(yù)防措施。方法 回顧性總結(jié)410例深靜脈導(dǎo)管維護(hù)中的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，分析25例非計(jì)劃性拔管的不同原因。結(jié)果 導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管意外脫出、導(dǎo)管相關(guān)性感染、血栓形成以及皮膚過敏等并發(fā)癥是造成非計(jì)劃性拔管的原因，而這些并發(fā)癥主要與患者、醫(yī)護(hù)人員方面的因素以及置管部位或其他情況有關(guān)。結(jié)論 通過對(duì)非計(jì)劃性拔管原因的充分認(rèn)識(shí)及正確分析，并對(duì)其危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估，使護(hù)理干預(yù)措施得以有效的實(shí)施，保證各項(xiàng)護(hù)理操作的規(guī)范化，可明顯降低非計(jì)劃性拔管率。【關(guān)鍵詞 】 深靜脈置管；非計(jì)劃性拔管；護(hù)理對(duì)策

深靜脈穿刺留置導(dǎo)管是重癥監(jiān)護(hù)室中常用的操作技術(shù)之 一，是危重、大手術(shù)及慢性消耗疾病患者進(jìn)行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)、輸液、輸血、血液透析和實(shí)施完全胃腸外營養(yǎng)最有效的途徑之一【1】，目前已在臨床廣泛應(yīng)用。由于導(dǎo)管彈性好，保留時(shí)間長(zhǎng)，操作簡(jiǎn)單，減少了患者的痛苦，可保證治療的順利進(jìn)行，為搶救危重患者贏得了時(shí)間。我院ICU2010年共410例深靜脈置管病例，其中非計(jì)劃性拔管25例，因一些人為因素或出現(xiàn)并發(fā)癥而導(dǎo)致非計(jì)劃性拔除導(dǎo)管，影響了患者的治療，造成患者的不適，增加治療費(fèi)用。本文通過對(duì)這一現(xiàn)象進(jìn)行原因分析并探討正確維護(hù)方法，以最大限度地減少非計(jì)劃性拔管率，避免患者的再次置管痛苦，現(xiàn)總結(jié)如下。1 對(duì)象與方法 1.1 對(duì)象

2010年入住ICU行深靜脈置管患者410例，其中非計(jì)劃性拔管患者25例，男例，女6例，年齡14-78歲，平均年齡41.5歲。股靜脈置管者39例，頸內(nèi)靜脈置管者69例，其余302例為鎖骨下靜脈置管。估計(jì)置入導(dǎo)管深度為11-16cm，置管時(shí)間1-15d，平均12d。非計(jì)劃性拔管指征：導(dǎo)管堵塞經(jīng)相關(guān)處理后仍不通暢；皮膚過敏，經(jīng)處理未見好轉(zhuǎn)；導(dǎo)管意外拔出、滑出；股靜脈置管側(cè)下肢出現(xiàn)血栓；可疑導(dǎo)管相關(guān)血流感染等。1.2 方法

選擇單腔管或 雙腔管（深靜脈穿刺包為艾貝爾公司產(chǎn)品），深靜脈穿刺時(shí)嚴(yán)格按照操作規(guī)范及常規(guī)解剖定位法進(jìn)行，置入導(dǎo)管技術(shù)采用Seldinger技術(shù)。此次穿刺及留置深靜脈導(dǎo)管均一次性成功，通過回抽血、注入液體證實(shí)導(dǎo)管位于血管腔內(nèi)且保持通暢。收集患者臨床資料，對(duì)非計(jì)劃性拔管患者調(diào)查其原因。結(jié)果

所觀察的所有靜脈置管患者中，385例因治療結(jié)束、出院、死亡等原因按計(jì)劃拔管，占總數(shù)的93.9%；其余的25例因人為因素或出現(xiàn)并發(fā)癥采取非計(jì)劃性拔管，占6.1%。非計(jì)劃性拔管的原因分布見表1。

表1 25例患者深靜脈非計(jì)劃性拔管的原因分布

拔管原因 發(fā)生次數(shù) 發(fā)生率（%）堵管不能再通 9 36 自行拔管 4 16 可疑感染 3 12 皮膚過敏，經(jīng)處理未見好2 8 轉(zhuǎn) 脫出 2 8 滲血 1 4 股靜脈置管側(cè)下肢血栓 4 16 討論

3.1 非計(jì)劃性拔管的原因分析 3.1.1 患者方面的原因

因ICU的特殊環(huán)境及對(duì)探視的限制，使患者產(chǎn)生不良的情緒，如煩躁、緊張、悲觀、絕望而導(dǎo)致不配合治療及護(hù)理，進(jìn)而造成意外的非計(jì)劃性拔管；焦慮和躁動(dòng)不安亦是重要原因，常由患者自身感覺疼痛或舒適，的改變引起；神經(jīng)系統(tǒng)的原因。夜間迷走神經(jīng)興奮導(dǎo)致 心率減慢、呼吸頻率降低、通氣受限而不足、氧氣缺乏伴二氧化碳潴留、血樣飽和度較清醒時(shí)降低。故大部分患者在睡眠狀態(tài)【2】發(fā)生非計(jì)劃性的拔管，夜間意外拔管發(fā)生率高于白天；年齡因素。老年患者多伴有血管硬化，血液粘稠度高，處于高凝狀態(tài)，加之患多種疾病，用藥較多，藥物沉淀風(fēng)險(xiǎn)大，易使導(dǎo)管發(fā)生阻塞；患者局部皮膚過敏，插管處周圍皮膚瘙癢導(dǎo)致患者不適而拔管。

3.1.2 醫(yī)護(hù)人員的因素

意外拔管高危時(shí)段護(hù)理不到位：意外拔管易出現(xiàn)在護(hù)士夜班換班時(shí)，護(hù)士換班前后1h不在患者床旁，加之夜班一般不輸液治療，護(hù)士易忽視導(dǎo)管的觀 察及護(hù)理，忽視有效約束，未及時(shí)檢查敷貼是否妥帖，導(dǎo)致夜間拔管發(fā)生率較高；護(hù)士工作超負(fù)荷：拔管、脫管易發(fā)生在護(hù)士工作忙時(shí)；護(hù)士的知識(shí)不足，巡視不及時(shí)，年輕護(hù)士缺乏工作經(jīng)驗(yàn)，在操作中對(duì)管道的保護(hù)未引起足夠的重視。醫(yī)生使用鎮(zhèn)靜劑不及時(shí)或不合理；肢體約束措施不適當(dāng)或無效，上述因素導(dǎo)致患者的煩躁不安或意識(shí)不清，若未能及時(shí)處理及控制將會(huì)導(dǎo)致自行拔管。及時(shí)溝通和有效的宣教措施未得到有效的實(shí)施。對(duì)多汗者置管局部護(hù)理不到位致導(dǎo)管自行脫出。

3.1.3 拔管原因與插管部位的關(guān)系

股靜脈置管雖操作簡(jiǎn)單，置管成功率高，如患者下肢過度屈伸，股靜脈壓力增大等就可能使導(dǎo)管移位及脫落；下腔靜脈比上腔靜脈管徑細(xì)、血流量少，相比之下易發(fā)生靜脈炎與靜脈栓塞。有報(bào)道建議盡量避免選擇股靜脈置管，其血栓發(fā)生率可達(dá)21.5%【3】，其導(dǎo)管入口處鄰近大腿根部易被污染，患者活動(dòng)也受到限制。頸靜脈置管在轉(zhuǎn)動(dòng)頸部時(shí)也存在此風(fēng)險(xiǎn)。鎖骨下靜脈置管非計(jì)劃性拔管發(fā)生率低，與局部活動(dòng)度小、局部皮膚平整、導(dǎo)管容易固定有關(guān)。3.2 護(hù)理對(duì)策

3.2.1 開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

通過對(duì)深靜脈置管非計(jì)劃性拔管的原因進(jìn)行分析，對(duì)護(hù)士開展培訓(xùn)及強(qiáng)化管理，尤其對(duì)在ICU工作的低年資護(hù)士進(jìn)行認(rèn)知培訓(xùn)及對(duì)非計(jì)劃性拔管的概念、常見原因、危險(xiǎn)因素進(jìn)行講解，使其熟練掌握；熟練掌握評(píng)估方法，如熟練掌握患者的意識(shí)、意志力、鎮(zhèn)靜劑使用安全程度以及非計(jì)劃性拔管高危人群等的準(zhǔn)確評(píng)估；護(hù)理措施方面的培訓(xùn)，包括對(duì)導(dǎo)管固定的約束技巧、溝通技巧及有效且合 適的肢體約束和非計(jì)劃性拔管后病情的正確評(píng)估及緊急處理等。3.2.2 妥善固定導(dǎo)管 ①在更換敷料時(shí)應(yīng)向心端揭開敷料，撕敷貼時(shí)動(dòng)作輕柔，適當(dāng)按壓固定。②換藥時(shí)，要待消毒液干透才蓋透明敷貼，該敷貼透氣性能好，透明度好，便于觀察局部皮膚情況，為使其固定牢固應(yīng)減少滯留在敷貼內(nèi)的空氣，固定時(shí)應(yīng)從中心向四周按壓。③為準(zhǔn)確判斷有無存在導(dǎo)管滑脫的情況，交接班時(shí)應(yīng)注意密切觀察導(dǎo)管刻度。④防止導(dǎo)管受外力牽拉，避免采取直線固定，而采取“S”形或弧形固定留在體外的導(dǎo)管【4】。⑤隔日1次更換敷料，如敷料有污染或松動(dòng)應(yīng)及時(shí)更換。

3.2.3 規(guī)范深靜脈導(dǎo)管維護(hù)

預(yù)防堵管的關(guān)鍵是采取正壓脈沖式封管，著重開展系統(tǒng)的理論與操作培訓(xùn)，尤其對(duì)年輕護(hù)士，讓其沖管與封管方法熟練掌握。對(duì)藥物的配伍禁忌應(yīng)熟練掌握，為避免造成沉淀，應(yīng)熟悉所用藥物的pH值及濃度。為防止非計(jì)劃性拔管，保證導(dǎo)管通暢，輸注大靜脈營養(yǎng)袋時(shí)必須落實(shí)每4h沖管1次，滴速不宜太慢。使用高粘度、大分子藥物后必須先用10~20ml生理鹽水沖管，如甘露醇、脂肪乳、血制品，管沖干凈之后才能封管【5】。因脂肪乳劑與肝素存在配伍禁忌。，輸注后避免直接使用肝素稀釋液沖管與封管。密切觀察輸液速度及沖管時(shí)阻力有無加大，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)不完全阻塞。一旦發(fā)生應(yīng)在6H內(nèi)處理，因此時(shí)血栓對(duì)溶栓藥物敏感，如通管失敗應(yīng)拔出導(dǎo)管，切記用力推注或沖管，避免出現(xiàn)因?qū)Ч芷屏鸦蜓ǖ拿撀湟鹋K器栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。3.2.4 知識(shí)宣教

對(duì)清醒患者進(jìn)行相關(guān)指導(dǎo)，囑患者多飲水，對(duì)股靜脈置管患者囑避免用力屏氣及術(shù)肢的過多活動(dòng)。咳嗽時(shí)盡量取平臥位，在患者用力咳嗽及排便后預(yù)防性【6】沖封管1次。對(duì)劇烈嗆咳者最好應(yīng)用輸液泵。按情況及時(shí)處理，尤其對(duì)堵管高危人群的護(hù)理，如上腔靜脈壓力增高者，隨時(shí)密切觀察導(dǎo)管情況，且在4h內(nèi) 做到及時(shí)處理。

3.2.5 提高患者的舒適度

患者如自覺穿刺口局部皮膚瘙癢，及時(shí)換藥并繼續(xù)觀察局部皮膚變化。3.2.6 預(yù)防為主

主要做到護(hù)理人力的合理安排，安全措施的嚴(yán)格監(jiān)控、合理的制訂，尤其注意交接班時(shí)段的預(yù)防工作一定要作為重點(diǎn)。

綜上所述，雖然深靜脈置管在臨床上已被認(rèn)為是成功率高、安全有效的置管方式，但它畢竟是一項(xiàng)侵入性的操作，在實(shí)際應(yīng)用中常會(huì)因種種因素發(fā)生非計(jì)劃性拔管。因此醫(yī)生熟練的操作技術(shù)對(duì)置管至關(guān)重要，而導(dǎo)管的安全維護(hù)則是護(hù)理人，員必須做到的。除管理者不間斷、有針對(duì)性的培訓(xùn)外，還要求做到對(duì)非計(jì)劃性拔管的原因的充分認(rèn)識(shí)并及時(shí)準(zhǔn)確地分析，對(duì)各種潛在危險(xiǎn)因素準(zhǔn)確的評(píng)估，醫(yī)護(hù)之間良好的配合從而使非計(jì)劃性拔管發(fā)生率降到最低限度，減少患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)損失，也有利于臨床搶救工作的順利進(jìn)行。

參考文獻(xiàn)

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