第一篇：持續質量改進在降低氣管插管非計劃性拔管率中的應用

持續質量改進在降低氣管插管非計劃性拔管率中的應

用

摘要：目的：探討持續質量改進在降低非計劃性拔管率中的作用。

方法：圍繞ICU氣管插管病人非計劃性拔管發生率高存在的問題，分析查找原因，成立CQI小組，制定改進措施，實施效果評價。

結果：持續質量改進后患者非計劃性拔管較改進前顯著降低（P<0.05）。

結論：CQI的應用明顯降低了非計劃性拔管的發生率，提高了醫療護理質量，從而保證了護理安全。

關鍵詞：氣管插管非計劃性拔管持續質量改進

Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.05.180

【中圖分類號】R4【文獻標識碼】B【文章編號】1671-8801（2014）05-0116-02

非計劃性拔管（unplanned extubation，UEX）是指不符合拔管指征或未經醫務人員許可患者將氣管插管拔除，也包括醫務人員操作不當所致拔管[1]。發生UEX的患者有可能由于過早拔管而終止其所需要的機械通氣支持，使病情惡化甚至死亡。持續質量改進（continuous quality improvement，CQI）是質量管理體系中得一個重要原則，它強調在提高產品質量的同時，更注重過程管理和環節管理的控制。我科針對2012年6～12月UEX發生率13.3%較高，存在很大安全隱患。自2013年3～10月用持續質量改進的方法對氣管插管病人進行管理，取得了滿意的效果，現報告如下：

1一般資料

某二甲醫院重癥醫學科2012年6-12月及2013年3-10月所有機械通氣患者171例為研究對象，其中2012年6-12月的患者作為對照組（90例）、2013年3-10月的患者作為實驗組（81例）。

2方法

2.1成立CQI小組。CQI小組由本科護士長任組長，本科全體護理人員為組員。圍繞ICU氣管插管病人非計劃性拔管發生率高存在的問題，分析查找原因，制定改進措施，實施效果評價統計學處理

2.2實驗所得數據即實施CQI前、后非計劃性拔管數，采用SPSS13.0醫學統計軟件對進行分析，組間比較采用X2檢驗，以P<0.05為差異具有統計學意義。

3結果

實施CQI前非計劃性拔管率為13.3%，實施CQI后為 3.7%，0.01

4討論

4.1集體開會討論實施CQI前12例患者非計劃性拔管的原因。

4.1.1患者方面：①氣管插管患者如鎮靜中斷或者不足，氣管插管對咽喉壁黏膜的刺激及局部的壓迫、失音、無法吞咽等，造成患者不能耐受、煩躁而自行拔管。②患者對治療失去信心，放棄治療而設法自行拔除氣管插管。

4.1.2導管因素：①導管氣囊充氣不足和氣囊破裂是導管脫落的主要因素。②缺乏有效的導管固定。

4.1.3醫療護理不當意外拔管：①翻身、整理導管或搬運患者時，過度牽拉導致氣管插管意外脫落。②進行口腔護理、吸痰等操作時，患者難以耐受，出現煩躁而自行拔管。③有研究顯示43%的UEX發生在夜間，77%發生在護士不在床旁時[2]，與護理人員疲勞、責任心不強，出現意外拔管有關。

4.2改進措施。

4.2.1氣管插管患者常出現焦慮、抑郁、恐懼、悲觀、敵對等情緒，護士應開展心理護理和疾病相關知識宣教。對于意識清醒者，護士必須主動耐心、仔細地向患者解釋氣管插管的目的、作用及自行拔管的危害性，避免自行拔管，同時講解插管后的不適表現，教會患者減少刺激及不適的方法，如深呼吸、勿用力咬管等。對于清醒且有表達需求的患者，采用圖片寫字等交流方式，并將手語引入到護理工作中。必要時采用音樂療法，聽廣播及聽音樂等轉移患者注意力，緩解患者緊張情緒。

4.2.2適時的鎮靜與鎮痛，減輕患者的不適，減少人機對抗，有利于提高通氣治療的效果，同時減輕患者焦慮、躁動甚至譫妄、改善睡眠。護士要準確及時用藥，保證鎮靜效果而又不過量。

4.2.3合理有效的肢體約束 凡行機械通氣的患者，無論是否使用鎮靜劑，都應適當采取保護性肢體約束。

4.2.4選擇良好的固定方法和有效的氣囊管理。氣管插管由原來的交叉固定改為“一”字型繞頸固定。護理人員應每班檢測并記錄氣囊的壓力，氣管插管的深度。

4.2.5醫護人員加強學習有關導管護理操作的流程及注意事項。在搬運患者、翻身扣背、口腔護理、醫生治療及床邊拍片時妥善固定氣管插管，應2人甚至多人配合，指定1人負責氣管插管，保持頭頸部與氣管導管活動的一致性，注意適當調節呼吸機管道，防止牽拉插管，損傷患者氣道黏膜，牽拉嚴重者可致氣管插管的脫出。

4.2.6加強責任心。護理人員加強巡視，氣管插管采用高危導管紅色標簽，標簽上注明名稱，日期，刻度，以防護理人員粗心或者疲勞時操作不當剪斷氣囊連線而導致UEX的發生。

4.2.7加強有效的氣道管理。進行氣道溫濕化，及時評估患者的通氣效果，按需吸痰，做好肺部物理治療，保持呼吸道通暢，防止痰痂堵管而致UEX。

4.2.8及時評估，掌握拔管時機。護理人員密切觀察患者的生命體征、意識、自主呼吸是否有力、氧飽和度、血氣分析結果，做好記錄，及時反映病情，配合醫生做好程序化脫機實驗，符合拔管指征的及早拔管。

4.2.9合理安排人力資源。依照患者數量、患者病情，適時調整值班人數，加強對特殊時間、特殊患者的護理人員的投入，對有可能發生UEX的高危患者必要時增加看護人員，防止UEX的發生。

5小結

加強氣管插管患者的管道安全是醫院護理質量管理的重點，也是衛生部提出的患者十大安全目標的其中之一，氣管插管患者發生UEX直接關系到患者的安全和有效治療，一旦發生將延長住院天數、增加住院費用甚至危及生命，給患者及家屬帶來極大的身心痛苦，在患者法律觀念和維權意識增強的今天，還有帶來醫療糾紛的隱患[3]，所以在平時的護理工作中必須嚴防非計劃性拔管。而用持續質量改進的方法對氣管插管病人進行管理，可以降低氣管插管病人的非計劃性拔管率，使醫療護理質量得到提高，保證患者安全第一位的同時也保證了自己的人身安全。

參考文獻

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第二篇：ICU患者氣管插管非計劃性拔管原因分析與護理對策

ICU患者氣管插管非計劃性拔管原因分析與護理對策

劉翠華

武警后勤學院附屬醫院呼吸與重癥醫學科

天津

300162

【摘要】目的：探索ICU患者氣管插管非計劃性的拔管的原因及護理措施。方法：對我科12例非計劃性拔管患者的臨床資料進行回顧性分析。結果：非計劃性的拔管主要與患者不能耐受、缺乏有效的固定、未采取有效的肢體約束及護理治療中操作不當等有關。結論：加強有效的護理干預措施可以降低ICU患者氣管插管非計劃性拔管率。【關鍵詞】氣管插管 非計劃性的拔管 護理

氣管插管非計劃性拔管（Un planned Extubation,UEX）是指未經醫護人員同意患者將插管自行拔出，或其它原因造成的插管脫落，又稱意外拔管，是有創機械通氣中較為常見的嚴重并發癥之一，發生率5.4%~15.5%。意外拔管可造成氣道損傷，病情加重，甚至呼吸停止而危及生命，導致醫療糾紛，因此研究氣管插管的原因及護理對策有非常重要的臨床意義。本文對我科ICU非計劃性拔管患者的臨床資料進行了總結分析,并提出預防對策,報道如下。

1、臨床資料

2006年12月至2011年12月我科共有12例經口氣管插管患者發生UEX,其中男10例,女2例。年齡23～90歲,平均62歲。意識清醒9例,昏迷3例。拔管后重插管8例,改用無創呼吸機2例,其余2例給予雙腔鼻導管吸氧,無須機械通氣。由于發現及時,經嚴密觀察治療,無一例死亡。

2、原因分析

2.1 患者因素：

1、使用有創呼吸機的患者都是危重癥病人，他們的意識常常處于淺昏迷、模糊狀態或者是手術麻醉期，常常會出現不同程度的躁動，對異常的刺激敏感性增強，加上置管后鼻腔或口腔有異物感存在，感到不適，加之導管對咽喉壁的局部刺激和壓迫，致使患者難以忍受而自行拔管。

2、ICU是特殊的醫療環境、探視制度的限制，都可能造成患者緊張、躁動等情緒而導致不予配合治療和護理，造成非計劃性拔管的發生。

3、意識清醒的患者，由于長期插管，一時不能脫機而對治療失去信心或是經濟困難擔心經濟負擔過重等造成非計劃性拔管的發生。

2.2操作因素 護士在搬運患者、為患者吸痰、翻身、整理床單位、整理心電監護導線、為患者做口護等都有可能將導管牽拉出來。本文有2例發生。其中1例是護士為患者做口腔護[2]

[3]

[1]理時刮胡須將氣囊刮破。另1例是為患者翻身時導管滑出。同時UEX夜間的發生率比日間高，有研究顯示43%的UEX發生在夜間，77%的發生在護士不在床旁的時間。2.3導管因素

2.3.1氣管插管的方式分為經口腔和經鼻腔兩種，經口氣管插管的UEX發生率明顯高于經鼻氣管插管。

2.3.2導管固定方式欠妥:目前臨床上常規采用膠布交叉在兩側臉頰固定，但氣管插管的導管固定膠布容易受溫度和濕度的影響，使用時間過長，易被患者的汗液，口腔分泌物污染而失去粘性，松脫后未及時發現，引起固定不牢，以致患者活動時在較強外力作用下脫出。氣管插管患者機械通氣時，常由于呼吸機螺紋管缺乏緩沖長度，過于固定易牽拉氣管插管導致管道脫出。

2.3.3導管氣囊充氣不足或破裂

3、護理對策

3.1當發生了UEX護士在通知醫生的同時應立即到床旁，給患者吸痰保持呼吸道通暢，給氧療必要時給予簡易呼吸器輔助呼吸，備好搶救車、氣管插管箱、床頭放低頭偏向一側、胃腸減壓、觀察心電監護上的生命體征特別是血氧飽和度的變化、撤除床檔，配合醫生再次插管，根據病情應用藥物，認真書寫護理記錄，半小時后采集血氣分析，繼續密切觀察病情變化。如果患者給氧治療后生命體征平穩，血氧飽合度在95%以上可以不必再次插管，密切觀察半小時后采集血氣分析，繼續密切觀察病情變化。事后當班人員主動向護士長、主任匯報，認真分析發生UEX的原因，做好妥善的護理對策，避免再次脫管的發生。

[4]3.2心理護理 分析患者插管的感受，關注他們的情感和體驗，對于經口插管、聽力障礙的患者，護士通過點頭、寫字等肢體語言進行溝通。還可添加非語言交流方法，使用輔助工具，如圖片、畫板和手勢等與患者交流情感，允許患者表達內心情感和需求。此外，向清醒的患者解釋插管使用呼吸機的目的、作用、意義、及必要性取得配合。關注和分析患者對置管的感受，可以幫助醫護人員提供最佳的護理，減少不必要的插管和UEX相關的并發癥。

3.3規范護理操作 嚴格遵守醫療及護理操作規程，制訂導管滑脫應急預案，加強氣道管理。為氣管插管患者進行翻身、擦浴、吸痰、口腔護理時至少2人合作，保持頭頸部與氣管導管活動性一致，更換體位時先擺正頭位再轉動軀體，將氣管插管與頭部一起轉動，動作不可過猛。機械通氣患者，應先調節呼吸機管道支架到適當位置后，用手輕柔扶住患者頭部和呼吸機管道再行翻身，以免管道松脫或者管道連接過緊以致導管自行脫出。在UEX高危時段提高警惕，增加巡視的次數，嚴防UEX的發生。

3.4 嚴格交接班,加強管道護理 做好班班交接，各班護士交接班時均要評估插管位置、外露刻度、固定情況并記錄在護理記錄單上。尤其要加強高齡病人、神志模糊病人的評估。氣管插管更換膠布時應兩人協作,注意導管外露刻度,防止插管插入過深或脫出。

3.5 妥善固定導管 采取氣囊、膠布、寸帶的三點固定法。氣囊應每兩小時監測一次，氣囊壓力維持在22-27mmHg之間。每天由兩名責任護士做口腔護理重新更換膠布。更換的方法：首先選擇黏性和韌性較好的兩條40cm長、2cm寬的膠布將插管與牙墊作交叉固定，下唇與插管接觸處墊小紗布，然后取一條60cm左右長的寸帶從患者的頸部向上在下唇紗布處交叉打結，兩端繞在外露的插管與牙墊上，寸帶松緊度以一橫指為宜，寸帶兩側墊紗布以防勒傷。

3.6合理使用鎮靜劑 對需長時間留置氣管插管的患者，如清醒不能耐受氣管插管或出現煩躁時，遵醫囑使用鎮靜劑持續靜脈泵入(如丙泊酚、力月西等)，可以減輕患者的不適感，減少呼吸肌做功而有利于治療。對某些慢性呼吸道疾病如慢性阻塞性肺氣腫患者，盡可能選用經鼻氣管插管，因經口氣管插管內導管在支氣管內有高度活動性，使患者感覺不適;而經鼻氣管插管管徑細，對咽喉部的刺激小，患者易于接受。

3.7 準確適當的肢體約束

評估患者的耐受程度，對有拔管傾向或已有拔管行為的患者給予及早實施保護性約束，約束時要注意與家屬溝通，既要達到約束的目的又要保護好皮膚，也可采用多頭約束帶約束。同時加強與患者的心理護理，取得理解和配合。

總結 對于ICU患者，有效的干預機械通氣患者UEX的發生可以降低重置管率、治療天數和死亡率。為防止UEX的發生，護士在護理工作操作中應加強責任心，切實做好氣管插管患者的護理和監護工作，充分認識到UEX的危險性，并能預見性的采取預防措施，確保患者的生命安全，減少醫療護理糾紛提高護理質量。

【參考文獻】：

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第三篇：呼吸機非計劃性拔管持續質量改進

呼吸機非計劃性拔管持續質量改進

計劃階段（P）

成立呼吸機治療專業質控小組，由1名質控組長及具有高危操作資質的醫護士組成，主要管理涉及危重病人的呼吸機治療非計劃性拔管脫機問題。建立呼吸機治療常見風險應急預案和操作流程，嚴格執行三查七對，建立呼吸機管理制度﹑消毒隔離制度﹑呼吸機專業質控小組檢測制度﹑呼吸機工作質量反饋制度及滿意調查制度，要求每一位醫護嚴格按照呼吸機治療工作制度進行操作。質控小組成員記錄每例呼吸機治療非計劃性拔管原因。

實施階段（D）（1）組織醫護學習呼吸機操作流程，了解不同病人的呼吸機參數設置，熟練掌握和迅速處理各種報警。（2）經過培訓考核合格的護士方能從事呼吸機治療病人的臨床護理工作。（3）嚴格執行無菌操作、消毒隔離制度。（4）質控小組成員定期評估醫護應急能力，如提問呼吸機治療時突然停電如何應對，呼吸機突發故障時如何處理，病人出現人機拮抗、呼吸頻率快、血氧飽和度低等病情變化時如何處置，呼吸機治療過程中機器報警的處理措施。（5）在操作過程中確保有一位呼吸機治療專業質控小組成員可以隨機檢查指導，對可能導致意外拔管的問題及時干預，以保證呼吸機治療的順利進行.檢查階段（C）針對目標讓每位醫生護士在質控過程中能按照標準來解決呼吸機治療過程中的問題，并組織自查。同時，要檢查對呼吸機治療操作流程﹑處理各種報警﹑不同病人的呼吸機參數要求﹑防止病人意外拔管的干預措施的掌握程度。檢查發現，導致呼吸機治療非計劃性拔管的常見原因有：清醒病人缺乏心理護理、病人異常躁動、保護性約束滑脫、鎮痛鎮靜效果不佳、氣管插管固定不牢固。運用PDCA循環管理制度與之前相比有一定的進步，但部分人員不能透徹分析呼吸機治療非計劃性拔管的原因，不能妥善處理各種報警，呼吸機治療專業知識掌握不夠全面，需要繼續完善。

處理階段(A）針對呼吸機治療非計劃性拔管的因素制定干預措（1）了解清醒病人的心理需求，及時給予心理護理，減輕病人恐懼、焦慮、煩躁等不良情緒，以利于疾病的治療。呼吸機治療病人不能用語言交流，護士可以通過手勢、圖片等非語言交流形式與病人溝通，觀察病人心理變化，了解病人心理需求，護士能夠針對病人需求提供更有效的、個性化優質護理措施滿足病人需要，加強護患溝通，提高病人滿意度。（2）異常躁動病人，護士可以采取合理性的保護性約束，比如四肢約束帶約束、肩膀部位約束，防止病人意外拔管。使用約束帶的患者松緊度適宜，護士定時檢查約束部位皮膚情況，如手腕部、腳腕部、腋下等部位，及時評估，采取定時放松約束帶、局部襯墊小毛巾等措施防止皮膚磨損破潰，確保病人安全。（3）病人使用鎮痛鎮靜藥物時，加強觀察鎮痛鎮靜效果，定時進行鎮痛鎮靜效果評分（Ramsays評分），評分為3～4分是最佳鎮靜狀態。鎮痛鎮靜效果不佳，應及時調整鎮痛鎮靜藥物的用量，護士應密切觀察病人意識狀態、生命體征、病情變化等，保證病人處于最佳鎮靜狀態，以利于病人疾病的治療和康復。（4）呼吸機治療病人人工氣道建立分為經鼻氣管插管、經口氣管插管、氣管切開三種，醫生及護士應每天檢查插管固定的深度、松緊度、氣囊的壓力，聽診兩肺呼吸音是否對稱來調整氣管插管的深度，每天評估氣管插管固定帶的松緊度，固定帶滑脫或被口、鼻、氣道分泌污染時應及時更換，加強口腔護理，確保病人安全，提高病人舒適度。

治療過程中未解決問題或出現的新問題，轉入第二個PDCA循環去解決。

第四篇：重癥監護室氣管插管患者非計劃性拔管原因分析及護理對策

重癥監護室氣管插管非計劃性拔管原因分析及護理對策

（姓名 醫院自己寫）

摘要：通過對氣管插管患者非計劃性拔管原因及護理對策的分析，提高醫護人員的安全意識，及時有效的發現、評估各種潛在的危險因素，及時采取有效的護理措施，防患未然。從而更好地確保病人的安全，減少及杜絕此類安全事故的發生。

關鍵字：非計劃性拔管；護理；重癥監護室

Abstract: By analyzing the cause and nursing countermeasure of unplanned excubation in ICU.In order to strengthen medical worker’s safety awareness, to detect and calculate various risky factors, to use effective nursing countermeasure to avoid risks.To assure the safety of patience and reduce UEX accidents.Key words: unplanned excubation;nursing;intensive care unit 非計劃性拔管（UEX）指的是未經醫護人員同意，患者將氣管插管拔出或氣管插管意外

[1]脫落的情況，其中也包括醫護人員操作不當而導致拔管。本文針對長海醫院重癥監護室非計劃性拔管患者的臨床資料，對發生非計劃性氣管拔管的原因及護理對策進行了總結。臨床資料

2009年7月-2009年12月，我院共接治氣管插管患者214例，有20例發生UEX。其 中男128例，女86例。年齡21-86歲，平均61歲。針對以上情況，我院對ICU非計劃性拔管進行臨床總結，并提出相應的改進措施。UEX發生的原因

2.1 醫護人員因素

2.1.1溝通不夠 ：氣管插管會導致患者暫時性失語，使得患者的意愿難以表達。醫護人員在忙于護理、治療、搶救時，往往會忽視了跟患者的溝通。當患者的要求無法得到滿足導致躁動不安時，易導致UEX的發生。

2.1.2 患者軀體約束不當：對于一些煩躁不安但又無法脫離氣管插管的患者，可適當的約束其活動，使其盡可能避免UEX的發生。

2.1.3 拔管指征掌握不當：醫護人員缺乏呼吸機撤機的知識及經驗也是造成UEX的因素。2.1.4 插管方式：許多資料顯示，ICU患者經口氣管插管拔管UEX發生的概率要比經鼻氣管

[2]插管多，原因主要是經口氣管插管會壓迫舌根從而導致不適，鎮定藥物的效果減輕后，同意導致患者煩躁而將氣管插管拔出。

2.1.5 氣管導管固定不當：患者因煩躁口腔不停的做咬合動作并帶有頭部擺動，從而導致固定好的邊帶松動及脫落。醫護人員對患者進行口腔護理，松邊帶時患者躁動均可造成意外拔管。此外，患者一些來自患者自身的分泌物等也會讓膠布失去粘性，導致無法固定牢固。2.1.6 操作中誤拔管：搬運患者、整理導線、吸痰時不慎將導管拉開、拔除，或在患者翻身、變換體位時發生UEX。2.2 患者因素

2.2.1 躁動：患者出現躁動是發生UEX的原因之一。氣管插管易導致患者感到強烈的生理不適，從而出現暴動的情況。

2.2.2 疼痛：疼痛是UEX不可忽視的原因之一。氣管插管通常在患者昏迷或意識朦朧狀態下實施的，伴隨患者意識恢復，有時會因疼痛難忍而出現拔管。[4]

[3]3 UEX預防措施

3.1 提高患者舒適度：吸痰動作需輕柔，為患者做好口腔護理，保持口腔濕潤，采取舒適度體位，盡量降低病房被噪音，提供人性化護理。

3.2 加強患者心理護理：對清醒的患者進行必要的健康教育，使其了解插管的目的及重要性。告知患者插管時會出現暫時失語，給患者介紹非語言的溝通方式。在提供各項操作時均進行解釋說明，使患者盡量放松，緩解緊張情緒。此外，做好患者的生活護理，給予患者有效的心理支持，增強患者的安全感。

3.3 妥善的固定導管：正確固定氣管插管及氣管切開導管，每天及時檢查并更換固定膠帶。有研究顯示，采用口導管保護套固定效果最好，UEX發生率明顯降低.氣管切開導管固定帶應該系緊，跟頸部的間隙控制在一橫指左右。因患者的頸部腫脹程度不斷變化，護士應該注意檢查并做相應的調整。

3.4 有效的肢體約束：有效的肢體約束可以很大程度上降低UEX的發生，約束前醫護人員需跟患者及其親屬介紹約束的目的。采用適當的約束方法，及不影響患者的舒適度，又能較好的對患者的肢體進行約束，從而減少UEX的發生。

3.5 規范護理操作程序：醫護人員需嚴格按照相關操作步驟和注意事項來操作，并切實做好相互監督。護士必須掌握機械通氣的知識，了解患者通氣支撐的狀況。為使用呼吸機的患者

[5]定期拍背，兩人合作進行吸痰工作，保證頭部與氣管導管活動保持一致。

3.6 專業的培訓和管理：有調查顯示，對ICU進行專業技術培訓后，UEX發生率明顯下降。培訓的內容包括護士對UEX的認知，評估患者情況的技巧，相關護理對策，提高護士的責任心。將UEX的發生作為護理缺陷，納入醫護質量控制范圍。針對發生過UEX的患者進行一對一監護。定期召開專項會議討論UEX發生的原因及改進措施，從而促進質量的提高。3.7 做好患者的心理護理及健康教育：音樂療法具有良好的心理治療作用。給病情穩定的病人聽曲調舒緩的音樂，幫助病人減輕焦慮、恐懼的心理。醫護過程中對患者要耐心地與患者溝通，盡可能的滿足患者的需求。此外，向患者全面解釋插管護理的作用、目的及自行拔管的危險性。不斷取得患者的配合，以降低UEX的發生。

通過采取以上預防措施，2010年1月至3月，我院共接治氣管插管患者131例，發生UEX的僅4例。

對采取預防措施前后的UEX發生率進行統計學比較：

措施實施前 措施實施后

χ2 P

例數 214 131

UEX發生率 4

UEX發生比例(%)

9.35 3.05 4.97 <0.05

[6]可見UEX預防措施的采用對減少UEX的發生有明顯效果。總結

UEX的發生原因存在于醫、護、患三方面，其中主觀因素很多。及時的對已發生的UEX進行分析、總結，從中找到減少甚至避免UEX發生的方法。醫護人員必須充分認識到UEX的危險性，全面提升自身素質，盡心盡職，采取必要的護理干預措施，這樣才有可能將UEX發生的概率降到最低。從而保證患者安全，減少醫療糾紛，提高ICU的質量和信譽。

參考文獻

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第五篇：新形勢下持續質量改進在醫療質量管理中的應用

新形勢下持續質量改進在醫療質量管理中的應用 醫療質量是醫院的靈魂，是促進醫院生存、發展的生命力之所在。醫療質量管理是醫院管理的核心和主題，努力提高醫療衛生服務質量是醫務人員共同奮斗的目標，也是醫院存在的基礎和價值所在。隨著社會的發展、科技的進步和人們

保健意識的加強，對醫療質量提出了更新、更高的要求。

面對醫療保險制度改革、醫藥體制改革、疾病模式和醫療需求模式的轉變、知識經濟與ＷＴＯ帶來的機遇與挑戰，如何適應新的改革形勢，加強醫療質量管理，提高醫療服務質量，更好地為社會提供價廉質高的醫療服務，是每一家醫院關注的重要命題。因此，如何優化并不斷提高醫療質量，把“持續質量改進”理論引入到醫療質量管理中，提高醫院的綜合競爭力，已成為醫院管理者們探討的重點。

１持續質量改進的基本概念

（１）持續質量改進（ＣｏｎｔｉｎｕｏｕｓＱｕａｌｉｔｙＩｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔ，ＣＱＩ）是在全面質量管理基礎上發展起來的、更注重過程管理和環節質量控制的一種新的質量管理理論。其基本觀點是指過程管理及改進使產品得以滿足消費者的需要。它是一種持續性的研究，以探索更有效的方法，使質量達到更優、更高的標準，是新時期醫院質量管理發展的重點［１－２］。（２）ＣＱＩ包含以下幾方面：①績效的管理與維持：質量控制是為發現不足而進行的監督。②績效的考核與維持：質量保證是確保所有工作與既定標準一致。③績效的發展：持續發展改進是群組中所有成員為尋求更高標準而進行改革的正確實踐，在標準之上尋求更大的改進。

（３）ＣＱＩ的特點：①以服務對象為中心，即圍繞為病人及家屬服務的全過程進行的質量評估和改進活動。②把測量標準作為最低起點，提倡超越目前的觀點，要持續不斷改進，對質量進行全面管理。③通過層層領導授權，盡可能使全體人員充分發揮潛能，提高質量。④注重預防而非監督。在計劃實施的各個階段，預防差錯的發生，而不是監督問題的出現。⑤質量改進是循環的、持續向上的、永不停止的過程，是建立在新的基礎上的突破。

因而，按照持續質量改進思想，醫院應通過加強對醫療質量過程的管理和改進，使醫院的“產品”即“醫療服務”能夠滿足其“顧客”——患者及其家屬的需要，真正體現—“一切以病人為中心”的服務宗旨。

２持續質量改進在醫療質量管理中應用是必然的趨勢

（１）傳統的醫療質量管理模式著重于對醫療行為的最終結果進行評價，而忽略對醫療過程的管理。歸納起來有以下幾個方面：一是以臨床醫療科室作為主

要的質量管理單位；二是主要由醫生通過執行醫療制度、常規和自我評價進行醫

療質量控制；三是以傳統的醫療指標作為醫療終末質量統計評價指標。（２）我們在總結以往經驗過程中發現，僅僅通過建立一系列的質量考核體系，并對醫療工作的終末質量進行考核，不能達到同步有效管理的目的。這是因為醫療行業不同于其他服務性行業。由于不恰當的醫療行為給病人造成的不良后果通常是難以彌補的，事后評價對于控制診療過程無異于亡羊補牢，這種質控方法盡管可以在一定程度上積累經驗、提高管理水平，但付出的代價是巨大的，不僅給衛生資源造成了浪費，也與“以病人為中心”的服務宗旨是不相符的［３］。為此，我們在醫療質量管理的過程中引進了ＣＱＩ理論，強調醫療質量管理是包含基礎質量、環節質量和終末質量，以及醫療技術質量和服務質量的全方位系統

化的質量管理。

３持續質量改進指導醫療質量管理的做法

３．１建立醫療質量管理體系

影響醫療質量的因素有很多，如醫院的硬件設施、醫療技術水平、醫療服務水平、醫護人員的素質、醫院周圍的環境等等，這些因素都將影響醫院是否能夠提供優質、高效的服務質量。我院根據衛生部和省衛生廳的有關醫院管理評審標準和相關規定，結合工作實際，制定了一系列醫療規章制度，進一步健全各級人員崗位職責，建立了系統化、規范化、程序化、制度化的醫療質量管理體系，并使其高效運作來實現全面控制醫療質量、達到質量管理的最終目標，向患者提供

滿意的服務。

３.２構建持續質量改進組織機構

醫院要構建一個高效運作的組織機構，盡可能把影響醫院運作的不同要素協調并控制起來，以達到提升患者滿意度的目的。主要通過以下途徑：（１）醫院內部構建二級質量管理組織。即由院長、科室主任、科室相關人員以及后勤、財務等相關部門組成的三級管理體制，形成一個層次清楚、責任明確、逐級把關的質量監控體系［４］；（２）成立醫療質量控制辦公室。由專職人員組成，執行醫院質量管理委員會的決策，制定醫療質量控制標準和措施，開展醫療質量教育，修訂質量考評標準等；（３）醫患結合的質量管理組織。如建立意見箱、監督箱或咨詢電話、問卷調查、召開醫患茶話會、醫患聯誼會等等。重視病人的滿意度評價，及時了解病人的需要和建議；（４）加強和同業醫院以及國際醫療機構的信息、技術、管理等多方面的交流，多方獲取信息，加強同行合作，使醫院能在激烈的競爭中獲得一個比較有利的地位。

３．３及時進行醫療質量分析評價，確定改進目標及方案

為了實現持續質量改進，必須經常對當前醫療質量進行分析和評價。評價應包括外部評價（病人評價、同行評價、社會評價等）和內部自我評價。內部自我評價，主要是對基礎質量、環節質量和終末質量進行監測的綜合性評價。依據醫療服務質量的特殊性，醫院可通過病案、病程記錄、手術成功率、日門診人數等資料和指標進行定量或定性分析，判斷醫院的質量管理是否已經達到了質量管理目標的要求。比如我們在推行整體護理模式病房時的一次調查中發現住院病人對護士經常與病人交流和康復指導兩項工作滿意率最低，分別為６５．３％、７６．２％。護理質控小組及時進行分析、評價，歸納原因為：（１）護理人員缺編，忙于執行醫囑等處置操作；（２）語言溝通知識欠缺；（３）專科知識掌握的深度不夠等。這樣就為下一步采取相應措施提供了依據。

３．４實施改進措施，監測、評價實施效果

按照已經確認的改進計劃和改進措施，醫院應實施全面的質量改進，在改進過程中，監測改進的有效性和醫院總體的業績。醫療質量改進是一個持續的過程，當持續改進目標已經實現，預期目的已經達到時，本階段的改進方才結束。然后，進入下一個分析、評價、改進過程，如此循環不斷推動醫療質量管理水平的提高。如上述護理質控調查結果，在找出原因后，我們立即采取措施：一是重新測定護理工作量，合理配備護理人員。二是調整了班次。三是利用學習班、授課形式進行職業素質教育和語言溝通技巧培訓。四是組織專人小組編寫了標準教育內容，制定標準教育計劃，為宣教工作提供方便，從而提高了病人滿意率。

３．５總結改進過程、改進目標及方法

持續質量改進的另外一個特點是連續性，即新的、先進的質量管理是在原有的基礎上的改進。因此，醫院應不斷總結改進過程、改進目標及方法，并作為以后持續改進的參考，作為制定或修正管理方法、措施等的重要信息或依據，推動

醫療質量的提高。

總之，在醫療市場競爭越來越激烈的今天，誰吸引了患者，誰就擁有了醫療市場，誰就掌握了競爭的主動權。醫療質量的持續改進是醫院質量管理的中心環節，抓好這一環節，就能全面提高醫療質量管理水平，并推動醫療行為的標準化、規范化，促進臨床決策的科學化，提高診療行為的綜合效果。