第一篇：氣管導(dǎo)管患者非計(jì)劃性拔管發(fā)生率算錯(cuò)了您知道嗎？

氣管導(dǎo)管患者非計(jì)劃性拔管發(fā)生率算錯(cuò)了，您知道嗎？

氣管導(dǎo)管患者非計(jì)劃性拔管發(fā)生率

一、非計(jì)劃性拔管的定義

非計(jì)劃性拔管（UEX）又稱意外拔管（AE）是指患者有意造成或任何意外所致的拔管，即非醫(yī)護(hù)人員計(jì)劃范疇內(nèi)的拔管。非計(jì)劃性拔管通常包括以下情況：①未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意患者自行拔除的導(dǎo)管；②各種原因?qū)е碌墓苈坊摚虎垡驅(qū)Ч苜|(zhì)量問(wèn)題及導(dǎo)管堵塞等情況需要提前拔除的導(dǎo)管。

非計(jì)劃性拔管通常以“非計(jì)劃拔管發(fā)生率”來(lái) 描述，即計(jì)算統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)住院患者發(fā)生的某導(dǎo)管UEX例數(shù)占該周期內(nèi)某導(dǎo)管留置日數(shù)的比例，或者是占該周期內(nèi)導(dǎo)管置管總例數(shù)的比例。

患者帶管的類別眾多，氣管導(dǎo)管發(fā)生UEX后會(huì)導(dǎo)致患者生命危險(xiǎn)或病情加重，監(jiān)測(cè)氣管導(dǎo)管UEX是護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)的重中之重，絕大部分ICU都在監(jiān)測(cè)，您算對(duì)了嗎？

二、測(cè)量方法

1、計(jì)算方法1：

UEX發(fā)生率=(同期某導(dǎo)管UEX例次數(shù)/統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)該導(dǎo)管留置總?cè)諗?shù))×1000‰

2、計(jì)算方法2：

UEX發(fā)生率=(同期某導(dǎo)管UEX例次數(shù)/統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)該導(dǎo)管留置總例數(shù))×100%

3、說(shuō)明：①如果同一患者氣管導(dǎo)管多次發(fā)生UEX，則按頻次計(jì)算拔管例數(shù)；②計(jì)算方法1中，統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)該導(dǎo)管的留置總?cè)諗?shù)為該周期內(nèi)氣管導(dǎo)管每天帶管病例之和，例如：記錄9月1日-9月30日每日某ICU帶氣管導(dǎo)管的患者數(shù)，然后將這30天內(nèi)每天的帶氣管導(dǎo)管患者數(shù)進(jìn)行求和，便得到9月份該ICU的氣管導(dǎo)管的留置總?cè)諗?shù)；③計(jì)算方法2中，統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)該導(dǎo)管置管總例數(shù)，包括周期內(nèi)原有置管例數(shù)和新增置管例數(shù)。拔管后重新置管以及常規(guī)更換的導(dǎo)管均納入新增置管例數(shù)中。

第一種計(jì)算方法是目前國(guó)內(nèi)外比較普遍的計(jì)算方法，主要特點(diǎn)是考慮了住院日對(duì)UEX發(fā)生率和特征有差別，通過(guò)進(jìn)一步分析可以得出UEX的高發(fā)時(shí)期，從而進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)。第二種計(jì)算方法比較簡(jiǎn)單，但是不足之處在于未考慮置管日數(shù)對(duì)其影響，且結(jié)果數(shù)值波動(dòng)范圍較大。

（二）經(jīng)驗(yàn)交流

計(jì)算UEX發(fā)生率涉及信息包括統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)各類導(dǎo)管的患者數(shù)量、患者帶管的日數(shù)，以及發(fā)生UEX的例數(shù)。

1、本ICU采集信息使用類似表1的表單，每月一張表單。表單設(shè)計(jì)包括胃管、尿管、氣管插管和深靜脈置管等管路的記錄。用此表單記錄1個(gè)月，則可以累積出這個(gè)月不同管路的“置管總?cè)諗?shù)”和“置管總例數(shù)”以及不同管路UEX例數(shù)進(jìn)而便可以計(jì)算出這個(gè)月各種導(dǎo)管的UEX的發(fā)生率。表1 置管天數(shù)和氣管導(dǎo)管UEX發(fā)生登記表日期 病人數(shù)新增氣道管路數(shù)原有氣道管路新置氣道管路UEX

第二篇：非計(jì)劃性拔管題

一：選擇題：

1.最容易發(fā)生非計(jì)劃性拔管的管道：（A）A胃 B尿 C PICC D 氣管導(dǎo)管

2.UEX發(fā)生密度率=(B)A UEX病人總數(shù)/氣管插管病人總數(shù)×100% B UEX病人總數(shù)/機(jī)械通氣天數(shù)×100% C UEX病人總數(shù)/病人總數(shù)×100% D UEX病人總數(shù)/病人總數(shù)×100% 3.ICU患者經(jīng)常伴隨的癥狀,也是UEX發(fā)生的主要原因是（C）A煩躁 B焦慮 C疼痛 D緊張

4.不是造成患者過(guò)度煩躁后發(fā)生自行拔管的因素（D）A 未及時(shí)吸痰 B 未有效鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛

C 夜間人員相對(duì)較少，巡視不及時(shí) D械通氣模式合理

5.可能是發(fā)生UEX的原因（C）A 按需吸痰，保持痰液引流通暢 B 每日評(píng)估拔管指征，減少不必要的拔管 C 醫(yī)生未及時(shí)拔管 D 有效鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛

6.在最佳脫機(jī)預(yù)案指導(dǎo)下適時(shí)脫機(jī)可以：（D）A 增加機(jī)械通氣時(shí)間 B 增加住院花費(fèi) C增加患者痛苦 D減少UEX發(fā)生

7.易發(fā)生非計(jì)劃性拔管的時(shí)段(B)A 白天 B 夜間 C 上午 D 下午

8.（Unplanned Extubation UEX）非計(jì)劃性拔管說(shuō)法錯(cuò)誤的是：（D）A指導(dǎo)管意外脫落

B未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意患者將導(dǎo)管拔除 C醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)所致拔管

D根據(jù)病情不需留置，卻因某種因素不得不拔除的事件 9.屬于供給性I類管道的是：（B）A給氧管 B 氣管導(dǎo)管 C動(dòng)脈置管 D 造影用的導(dǎo)管

10.不是非計(jì)劃性拔管危害(A)A早日出院

B會(huì)造成組織粘膜再損傷 C增加院內(nèi)感染機(jī)會(huì)

D延長(zhǎng)總置管時(shí)間，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 11.不易發(fā)生非計(jì)劃性拔管的情況（D）A低年資護(hù)士當(dāng)班 B 患者煩躁 C未鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 D 減輕不舒適感

12.哪些情況會(huì)給醫(yī)務(wù)人員帶來(lái)虛假的安全感(C)A 患者煩躁不配合 B 患者焦慮 C 盲目的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 D患者緊張

13.不屬于防人工氣道脫出的措施（B）A運(yùn)用膠布/系帶固定氣管插管 B不應(yīng)使用鎮(zhèn)靜劑/肌松劑

C必要時(shí)運(yùn)用口咽管或牙墊以防患者咬氣管插管 D必要時(shí)約束上肢 14.應(yīng)每（C）小時(shí)更換氣管插管的膠布/系帶，同時(shí)觀察皮膚和口腔黏膜，并將氣管插管移至口腔另一邊 A 2小時(shí) B10小時(shí) C 24小時(shí) D36小時(shí)

15.哪些措施不能減少牽扯及移動(dòng)氣管插管（D）A運(yùn)用可移動(dòng)的固定器將呼吸機(jī)管道懸掛于患者身體上方 B為患者翻身、吸痰、脫開(kāi)或鏈接呼吸機(jī)時(shí)妥善固定呼吸機(jī)管路 C專人負(fù)責(zé)管道

D管道置于患者隨手可及的地方 16.管道安全評(píng)估時(shí)間不包括（D）A新入院時(shí) B 轉(zhuǎn)科時(shí)

C患者意識(shí)或病情病情變化時(shí) D 患者拔除管道時(shí) 二：判斷題：

1.非計(jì)劃性拔管是護(hù)理不良事件的一種（√）

2.患者出現(xiàn)躁動(dòng)、意識(shí)不清、譫妄是發(fā)生UEX的主要原因，緊張，舒適改變，是發(fā)生UEX的另一原因(×)3.研究認(rèn)為約束可以造成患者的壓力和焦慮，是導(dǎo)致UEX發(fā)生的危險(xiǎn)因素，建議護(hù)理人員在使用約束之前要慎重評(píng)估患者的情況（√）三：填空題

1..UEX發(fā)生率=（UEX病人總數(shù)）/氣管插管病人總數(shù)×100% 2.經(jīng)鼻氣管插管與經(jīng)口氣管插管相比，患者更不易耐受（經(jīng)口氣管插管）

四：案例分析題：（沒(méi)得明確答案，給出幾點(diǎn)給幾分）

案例1.ICU患者秦某，因躁動(dòng)夜間一直給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療。管床醫(yī)生在晨間查房時(shí)要求停用鎮(zhèn)靜藥物，停藥后患者意識(shí)未恢復(fù)，手腳及軀體活動(dòng)頻繁。經(jīng)家屬簽訂保護(hù)性約束同意書(shū)后，夜間護(hù)士小王對(duì)患者實(shí)行了保護(hù)性約束，但未注意到手的約束不當(dāng)致使患者將尿管拔出。請(qǐng)結(jié)合案例，分析非計(jì)劃性拔管的原因。

答：（1）患者方面：新安置尿管有疼痛不適；意識(shí)未恢復(fù)，手腳及軀體活動(dòng)頻繁；對(duì)管道的重要性及必要性認(rèn)識(shí)不足；意識(shí)恢復(fù)后適應(yīng)能力及控制能力低

（2）醫(yī)務(wù)人員方面：夜間工作人員較白班少；夜間時(shí)間長(zhǎng)，工作量大；工作經(jīng)驗(yàn)不足，預(yù)見(jiàn)能力不足

（3）材料方面：尿管大小不適合；管道粗細(xì)軟硬不適合，管道固定不牢固

（4）制度：培訓(xùn)制度不健全；無(wú)特殊的探視制度；ICU病室的特殊性；無(wú)有效鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛標(biāo)準(zhǔn)；無(wú)規(guī)范的保護(hù)性約束流程及標(biāo)準(zhǔn) 案例２.某病人神志清楚、配合治療護(hù)理，半臥位，生命體征穩(wěn)定，留置胃管1條，尿管1條，氣管插管或氣管套管1條，如何預(yù)防非計(jì)劃性拔管。答：常規(guī)管道護(hù)理：(1)妥善固定各種管道；(2)加強(qiáng)巡視；做好交接班等；(3)心理護(hù)理；(4)保護(hù)性約束；(5)有效鎮(zhèn)靜；(6)健康教育；

(7)每班評(píng)估管道脫落風(fēng)險(xiǎn)；(8)保持管道通暢

案例３.患者因突然病情加重，非常煩躁，抓扯無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)管道及胃管、尿管、靜脈留置針等，為防計(jì)劃性拔管，管床護(hù)士小胡該如何實(shí)施保護(hù)性約束。

答：（1）：告知管床醫(yī)生患者情況，評(píng)估是否約束

（2）：通知家屬，告知家屬患者情況及保護(hù)性約束知情同意書(shū)，家屬簽字同意

（3）：醫(yī)生下保護(hù)性約束醫(yī)囑

（4）：告知患者約束目的

（5）：行四肢保護(hù)性約束，扣結(jié)處以通過(guò)二個(gè)手指為宜，保護(hù)帶的結(jié)頭必須遠(yuǎn)離病人的手或頭部可及之處。

（6）：約束中要經(jīng)常觀察病人冷暖，大小便情況，被約束部位的血液循環(huán)情況，及時(shí)補(bǔ)充水分，切實(shí)做好晨晚間護(hù)理及防壓力性損傷的護(hù)理。（7）：做好登記、交班，并注明保護(hù)約束的起始時(shí)間。

第三篇：ICU患者氣管插管非計(jì)劃性拔管原因分析與護(hù)理對(duì)策

ICU患者氣管插管非計(jì)劃性拔管原因分析與護(hù)理對(duì)策

劉翠華

武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸與重癥醫(yī)學(xué)科

天津

300162

【摘要】目的：探索ICU患者氣管插管非計(jì)劃性的拔管的原因及護(hù)理措施。方法：對(duì)我科12例非計(jì)劃性拔管患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：非計(jì)劃性的拔管主要與患者不能耐受、缺乏有效的固定、未采取有效的肢體約束及護(hù)理治療中操作不當(dāng)?shù)扔嘘P(guān)。結(jié)論：加強(qiáng)有效的護(hù)理干預(yù)措施可以降低ICU患者氣管插管非計(jì)劃性拔管率。【關(guān)鍵詞】氣管插管 非計(jì)劃性的拔管 護(hù)理

氣管插管非計(jì)劃性拔管（Un planned Extubation,UEX）是指未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意患者將插管自行拔出，或其它原因造成的插管脫落，又稱意外拔管，是有創(chuàng)機(jī)械通氣中較為常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，發(fā)生率5.4%~15.5%。意外拔管可造成氣道損傷，病情加重，甚至呼吸停止而危及生命，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛，因此研究氣管插管的原因及護(hù)理對(duì)策有非常重要的臨床意義。本文對(duì)我科ICU非計(jì)劃性拔管患者的臨床資料進(jìn)行了總結(jié)分析,并提出預(yù)防對(duì)策,報(bào)道如下。

1、臨床資料

2006年12月至2011年12月我科共有12例經(jīng)口氣管插管患者發(fā)生UEX,其中男10例,女2例。年齡23～90歲,平均62歲。意識(shí)清醒9例,昏迷3例。拔管后重插管8例,改用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)2例,其余2例給予雙腔鼻導(dǎo)管吸氧,無(wú)須機(jī)械通氣。由于發(fā)現(xiàn)及時(shí),經(jīng)嚴(yán)密觀察治療,無(wú)一例死亡。

2、原因分析

2.1 患者因素：

1、使用有創(chuàng)呼吸機(jī)的患者都是危重癥病人，他們的意識(shí)常常處于淺昏迷、模糊狀態(tài)或者是手術(shù)麻醉期，常常會(huì)出現(xiàn)不同程度的躁動(dòng)，對(duì)異常的刺激敏感性增強(qiáng)，加上置管后鼻腔或口腔有異物感存在，感到不適，加之導(dǎo)管對(duì)咽喉壁的局部刺激和壓迫，致使患者難以忍受而自行拔管。

2、ICU是特殊的醫(yī)療環(huán)境、探視制度的限制，都可能造成患者緊張、躁動(dòng)等情緒而導(dǎo)致不予配合治療和護(hù)理，造成非計(jì)劃性拔管的發(fā)生。

3、意識(shí)清醒的患者，由于長(zhǎng)期插管，一時(shí)不能脫機(jī)而對(duì)治療失去信心或是經(jīng)濟(jì)困難擔(dān)心經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過(guò)重等造成非計(jì)劃性拔管的發(fā)生。

2.2操作因素 護(hù)士在搬運(yùn)患者、為患者吸痰、翻身、整理床單位、整理心電監(jiān)護(hù)導(dǎo)線、為患者做口護(hù)等都有可能將導(dǎo)管牽拉出來(lái)。本文有2例發(fā)生。其中1例是護(hù)士為患者做口腔護(hù)[2]

[3]

[1]理時(shí)刮胡須將氣囊刮破。另1例是為患者翻身時(shí)導(dǎo)管滑出。同時(shí)UEX夜間的發(fā)生率比日間高，有研究顯示43%的UEX發(fā)生在夜間，77%的發(fā)生在護(hù)士不在床旁的時(shí)間。2.3導(dǎo)管因素

2.3.1氣管插管的方式分為經(jīng)口腔和經(jīng)鼻腔兩種，經(jīng)口氣管插管的UEX發(fā)生率明顯高于經(jīng)鼻氣管插管。

2.3.2導(dǎo)管固定方式欠妥:目前臨床上常規(guī)采用膠布交叉在兩側(cè)臉頰固定，但氣管插管的導(dǎo)管固定膠布容易受溫度和濕度的影響，使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，易被患者的汗液，口腔分泌物污染而失去粘性，松脫后未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，引起固定不牢，以致患者活動(dòng)時(shí)在較強(qiáng)外力作用下脫出。氣管插管患者機(jī)械通氣時(shí)，常由于呼吸機(jī)螺紋管缺乏緩沖長(zhǎng)度，過(guò)于固定易牽拉氣管插管導(dǎo)致管道脫出。

2.3.3導(dǎo)管氣囊充氣不足或破裂

3、護(hù)理對(duì)策

3.1當(dāng)發(fā)生了UEX護(hù)士在通知醫(yī)生的同時(shí)應(yīng)立即到床旁，給患者吸痰保持呼吸道通暢，給氧療必要時(shí)給予簡(jiǎn)易呼吸器輔助呼吸，備好搶救車、氣管插管箱、床頭放低頭偏向一側(cè)、胃腸減壓、觀察心電監(jiān)護(hù)上的生命體征特別是血氧飽和度的變化、撤除床檔，配合醫(yī)生再次插管，根據(jù)病情應(yīng)用藥物，認(rèn)真書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄，半小時(shí)后采集血?dú)夥治觯^續(xù)密切觀察病情變化。如果患者給氧治療后生命體征平穩(wěn)，血氧飽合度在95%以上可以不必再次插管，密切觀察半小時(shí)后采集血?dú)夥治觯^續(xù)密切觀察病情變化。事后當(dāng)班人員主動(dòng)向護(hù)士長(zhǎng)、主任匯報(bào)，認(rèn)真分析發(fā)生UEX的原因，做好妥善的護(hù)理對(duì)策，避免再次脫管的發(fā)生。

[4]3.2心理護(hù)理 分析患者插管的感受，關(guān)注他們的情感和體驗(yàn)，對(duì)于經(jīng)口插管、聽(tīng)力障礙的患者，護(hù)士通過(guò)點(diǎn)頭、寫(xiě)字等肢體語(yǔ)言進(jìn)行溝通。還可添加非語(yǔ)言交流方法，使用輔助工具，如圖片、畫(huà)板和手勢(shì)等與患者交流情感，允許患者表達(dá)內(nèi)心情感和需求。此外，向清醒的患者解釋插管使用呼吸機(jī)的目的、作用、意義、及必要性取得配合。關(guān)注和分析患者對(duì)置管的感受，可以幫助醫(yī)護(hù)人員提供最佳的護(hù)理，減少不必要的插管和UEX相關(guān)的并發(fā)癥。

3.3規(guī)范護(hù)理操作 嚴(yán)格遵守醫(yī)療及護(hù)理操作規(guī)程，制訂導(dǎo)管滑脫應(yīng)急預(yù)案，加強(qiáng)氣道管理。為氣管插管患者進(jìn)行翻身、擦浴、吸痰、口腔護(hù)理時(shí)至少2人合作，保持頭頸部與氣管導(dǎo)管活動(dòng)性一致，更換體位時(shí)先擺正頭位再轉(zhuǎn)動(dòng)軀體，將氣管插管與頭部一起轉(zhuǎn)動(dòng)，動(dòng)作不可過(guò)猛。機(jī)械通氣患者，應(yīng)先調(diào)節(jié)呼吸機(jī)管道支架到適當(dāng)位置后，用手輕柔扶住患者頭部和呼吸機(jī)管道再行翻身，以免管道松脫或者管道連接過(guò)緊以致導(dǎo)管自行脫出。在UEX高危時(shí)段提高警惕，增加巡視的次數(shù)，嚴(yán)防UEX的發(fā)生。

3.4 嚴(yán)格交接班,加強(qiáng)管道護(hù)理 做好班班交接，各班護(hù)士交接班時(shí)均要評(píng)估插管位置、外露刻度、固定情況并記錄在護(hù)理記錄單上。尤其要加強(qiáng)高齡病人、神志模糊病人的評(píng)估。氣管插管更換膠布時(shí)應(yīng)兩人協(xié)作,注意導(dǎo)管外露刻度,防止插管插入過(guò)深或脫出。

3.5 妥善固定導(dǎo)管 采取氣囊、膠布、寸帶的三點(diǎn)固定法。氣囊應(yīng)每?jī)尚r(shí)監(jiān)測(cè)一次，氣囊壓力維持在22-27mmHg之間。每天由兩名責(zé)任護(hù)士做口腔護(hù)理重新更換膠布。更換的方法：首先選擇黏性和韌性較好的兩條40cm長(zhǎng)、2cm寬的膠布將插管與牙墊作交叉固定，下唇與插管接觸處墊小紗布，然后取一條60cm左右長(zhǎng)的寸帶從患者的頸部向上在下唇紗布處交叉打結(jié)，兩端繞在外露的插管與牙墊上，寸帶松緊度以一橫指為宜，寸帶兩側(cè)墊紗布以防勒傷。

3.6合理使用鎮(zhèn)靜劑 對(duì)需長(zhǎng)時(shí)間留置氣管插管的患者，如清醒不能耐受氣管插管或出現(xiàn)煩躁時(shí)，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑持續(xù)靜脈泵入(如丙泊酚、力月西等)，可以減輕患者的不適感，減少呼吸肌做功而有利于治療。對(duì)某些慢性呼吸道疾病如慢性阻塞性肺氣腫患者，盡可能選用經(jīng)鼻氣管插管，因經(jīng)口氣管插管內(nèi)導(dǎo)管在支氣管內(nèi)有高度活動(dòng)性，使患者感覺(jué)不適;而經(jīng)鼻氣管插管管徑細(xì)，對(duì)咽喉部的刺激小，患者易于接受。

3.7 準(zhǔn)確適當(dāng)?shù)闹w約束

評(píng)估患者的耐受程度，對(duì)有拔管傾向或已有拔管行為的患者給予及早實(shí)施保護(hù)性約束，約束時(shí)要注意與家屬溝通，既要達(dá)到約束的目的又要保護(hù)好皮膚，也可采用多頭約束帶約束。同時(shí)加強(qiáng)與患者的心理護(hù)理，取得理解和配合。

總結(jié) 對(duì)于ICU患者，有效的干預(yù)機(jī)械通氣患者UEX的發(fā)生可以降低重置管率、治療天數(shù)和死亡率。為防止UEX的發(fā)生，護(hù)士在護(hù)理工作操作中應(yīng)加強(qiáng)責(zé)任心，切實(shí)做好氣管插管患者的護(hù)理和監(jiān)護(hù)工作，充分認(rèn)識(shí)到UEX的危險(xiǎn)性，并能預(yù)見(jiàn)性的采取預(yù)防措施，確保患者的生命安全，減少醫(yī)療護(hù)理糾紛提高護(hù)理質(zhì)量。

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第四篇：氣管導(dǎo)管拔管的專家共識(shí)

氣管導(dǎo)管拔管的專家共識(shí)（2014）

2015-02-11 07:18 來(lái)源：編輯：麻曉點(diǎn)擊: 534 氣管導(dǎo)管拔管的專家共識(shí)

馬武華，鄧小明，左明章，田鳴（負(fù)責(zé)人），劉進(jìn)，張富軍、易杰、姜虹、高學(xué)（執(zhí)筆人）、鮑紅光、薛張綱

氣管導(dǎo)管的拔管是麻醉過(guò)程中一個(gè)非常關(guān)鍵的階段，盡管拔管相關(guān)并發(fā)癥大多較輕微，但有些并發(fā)癥可造成嚴(yán)重后果甚至致死，麻醉醫(yī)生需要面臨巨大的挑戰(zhàn)。過(guò)去20余年，由于各國(guó)困難氣道管理指南的發(fā)布和普及以及多種氣道管理工具的不斷出現(xiàn)與更新，氣管插管相關(guān)并發(fā)癥和死亡率得到明顯降低。然而，同時(shí)期氣管拔管相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率并無(wú)明顯改變。由于詢證依據(jù)的缺乏，氣管拔管指南的制定和普及相對(duì)滯后。與困難氣管插管的識(shí)別和處理相比，麻醉醫(yī)生對(duì)氣管拔管重要性的認(rèn)識(shí)常常不足。缺乏有效的氣管拔管策略、對(duì)氣管拔管的困難程度和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足以及氣管拔管方案的失敗是造成氣管拔管相關(guān)并發(fā)癥的常見(jiàn)原因。因此，必須規(guī)范氣管拔管的策略和方法以降低氣管拔管并發(fā)癥，提高的安全性。

一、初步計(jì)劃氣管拔管主要包括四個(gè)階段：①初步計(jì)劃；②拔管準(zhǔn)備；③實(shí)施拔管；④拔管后處理（圖1）。

初步拔管計(jì)劃應(yīng)該在麻醉誘導(dǎo)前制定，并于拔管前時(shí)刻保持關(guān)注。該計(jì)劃包括對(duì)氣道和危險(xiǎn)因素的評(píng)估。大體上氣管拔管分為“低風(fēng)險(xiǎn)”和“高風(fēng)險(xiǎn)”兩大類。

1.氣道拔管危險(xiǎn)因素的評(píng)估

（1）氣道危險(xiǎn)因素

A.困難氣道病人：誘導(dǎo)期間已預(yù)料的和未預(yù)料的，以及手術(shù)過(guò)程中可能會(huì)加劇的困難氣道。包括病態(tài)肥胖、阻塞性睡眠暫停綜合征以及飽胃的病人等。

B.圍術(shù)期氣道惡化：插管時(shí)氣道正常，但在圍手術(shù)期發(fā)生變化。例如，解剖結(jié)構(gòu)的改變、出血、血腫、手術(shù)或創(chuàng)傷導(dǎo)致的水腫以及其他非手術(shù)因素。甲狀腺手術(shù)、頸動(dòng)脈剝離術(shù)、口腔頜面外科手術(shù)、頸深部感染、頸椎手術(shù)、血管性水腫、后顱窩手術(shù)、氣管切除術(shù)以及長(zhǎng)期氣管插管的病人需要特別注意，因?yàn)榘喂芎笤俅螝夤懿骞芡鹊谝淮尾骞芨永щy，且常常合并面罩通氣困難。

C.氣道操作受限制：插管時(shí)氣道在可操作范圍內(nèi)，術(shù)后因?yàn)楦鞣N固定裝置導(dǎo)致氣道操作困難或無(wú)法進(jìn)行，如與外科共用氣道、頭部或頸部活動(dòng)受限（下頜骨金屬絲固定、植入物固定和頸椎固定等）。

（2）一般危險(xiǎn)因素：病人的整體情況也需要引起關(guān)注，它們可能使拔管過(guò)程變得復(fù)雜，甚至延遲拔管。包括呼吸功能受損、循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定、神經(jīng)或神經(jīng)肌肉接頭功能受損、低溫或高溫、凝血功能障礙、酸堿失衡以及電解質(zhì)紊亂。

（3）手術(shù)的特殊要求：部分手術(shù)要求病人平穩(wěn)蘇醒，避免嗆咳和躁動(dòng)。咳嗽和躁動(dòng)可以使靜脈壓升高而形成血腫、氣道受壓和傷口裂開(kāi)；眼內(nèi)壓和顱內(nèi)壓的升高可破壞手術(shù)的效果甚至造成手術(shù)失敗；心血管系統(tǒng)的改變可導(dǎo)致嚴(yán)重的心肌缺血。

（4）人為因素：工具準(zhǔn)備不充分、缺乏經(jīng)驗(yàn)或助手以及與病人溝通障礙等。

2.氣管拔管的分類根據(jù)氣管拔管危險(xiǎn)因素的評(píng)估結(jié)果，可將氣管拔管分為“低風(fēng)險(xiǎn)”和“高風(fēng)險(xiǎn)”拔管。（1）“低風(fēng)險(xiǎn)”拔管：指常規(guī)拔管操作，病人的氣道在誘導(dǎo)期間無(wú)特殊，手術(shù)過(guò)程中氣道保持正常，如拔管后需要再次氣管插管容易，病人常規(guī)禁食且不存在一般危險(xiǎn)因素。

（2）“高風(fēng)險(xiǎn)”拔管：指病人存在術(shù)前為困難氣道、術(shù)中氣道惡化、術(shù)后插管受限、飽胃、合并一般風(fēng)險(xiǎn)因素等一項(xiàng)或多項(xiàng)氣管拔管危險(xiǎn)因素，拔管后常需要再次插管且再次插管困難的情況。

二、拔管準(zhǔn)備

拔管準(zhǔn)備是檢查并優(yōu)化氣管拔管條件，選擇氣道和全身情況的最佳時(shí)機(jī)，以降低氣管拔管風(fēng)險(xiǎn)，減少并發(fā)癥。

1.評(píng)價(jià)并優(yōu)化氣道情況：手術(shù)結(jié)束拔管前需要重新評(píng)估并優(yōu)化氣道情況，并制定拔管失敗情況下的補(bǔ)救措施以及重新插管計(jì)劃。

（1）上呼吸道：拔管后有上呼吸道梗阻的可能性，故拔管前需要考慮面罩通氣的可行性。可以使用普通喉鏡、可視喉鏡或纖支鏡檢查有無(wú)水腫、出血、血凝塊、外傷或氣道扭曲。但是需要注意，氣道水腫可在氣管拔管后快速進(jìn)展而造成嚴(yán)重的上呼吸道梗阻，因此不可盲目依賴評(píng)估結(jié)果。

（2）喉：套囊放氣試驗(yàn)可以用來(lái)評(píng)估聲門下口徑，判斷有無(wú)氣道水腫。以套囊放氣后可聽(tīng)到明顯的漏氣聲為標(biāo)準(zhǔn)，如果合適的導(dǎo)管型號(hào)下聽(tīng)不到漏氣的聲音，常常需要推遲拔管。如果有臨床癥狀提示存在氣道水腫，即便套囊放氣后能聽(tīng)到聲音，也需要警惕。

（3）下呼吸道：下呼吸道因素也會(huì)限制拔管的實(shí)施。例如下呼吸道外傷、水腫、感染、氣管軟化以及大量分泌物等。如果術(shù)中氧合不滿意，胸片有助于排除支氣管插管、肺炎、肺氣腫或其它肺疾病。纖支鏡可評(píng)估喉部、氣管和支氣管的解剖及功能狀況。

（4）胃脹氣：胃脹氣可能壓迫膈肌而影響呼吸，在實(shí)施面罩正壓通氣或聲門上通氣時(shí)，經(jīng)鼻或經(jīng)口胃管減壓是明智的。

2.評(píng)估并優(yōu)化病人的一般情況：拔管前，肌肉松弛藥的作用必須被完全拮抗以最大限度地保證足夠的通氣，并使病人的氣道保護(hù)性反射完全恢復(fù)，便于排出氣道的分泌物。維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定及適當(dāng)?shù)挠行аh(huán)血量，調(diào)節(jié)病人的體溫、電解質(zhì)、酸堿平衡及凝血功能至正常范圍，提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，防止氣道不良反射的發(fā)生。

3.評(píng)估并優(yōu)化拔管的物質(zhì)準(zhǔn)備：拔管操作與氣管插管具有同樣的風(fēng)險(xiǎn)，所以在拔管時(shí)應(yīng)準(zhǔn)備與插管時(shí)相同水平的監(jiān)護(hù)、設(shè)備及助手。另外，與外科醫(yī)師及手術(shù)團(tuán)隊(duì)的充分溝通也是拔管安全的重要保障。

三、實(shí)施拔管

氣管拔管是一個(gè)選擇性過(guò)程，拔管前的評(píng)估和準(zhǔn)備是非常重要的。拔管后的目標(biāo)是保證病人維持有效的通氣，避免氣道刺激。氣管拔管可以理解為氣道管理邏輯上的延伸，拔管前麻醉醫(yī)生要制定一套方案來(lái)應(yīng)對(duì)拔管失敗的突發(fā)情況，拔管時(shí)準(zhǔn)備與插管時(shí)相同水平的監(jiān)護(hù)、設(shè)備與人員，確保在最短的時(shí)間內(nèi)對(duì)病人進(jìn)行有效通氣或再插管，保證拔管時(shí)的安全。方案的制定要依據(jù)手術(shù)、病人情況以及麻醉醫(yī)師的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)綜合判斷。目前沒(méi)有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的拔管策略可應(yīng)對(duì)所有的情況，拔管執(zhí)行者需要根據(jù)具體的情況做出具體分析。理想的氣管拔管方法應(yīng)該是待病人自主呼吸完全恢復(fù)，在可控、分步且可逆的前提下拔除氣管導(dǎo)管。

1.拔管需要注意的問(wèn)題：所有的拔管操作都應(yīng)該盡量避免干擾肺通氣，保證氧供。以下問(wèn)題對(duì)于“低風(fēng)險(xiǎn)”拔管和“高風(fēng)險(xiǎn)”拔管均需要注意。

（1）氧儲(chǔ)備：拔管前需建立充分的氧儲(chǔ)備，以維持拔管后呼吸暫停時(shí)機(jī)體的氧攝取，同時(shí)可以為進(jìn)一步氣道處理爭(zhēng)取時(shí)間。

（2）體位：尚無(wú)證據(jù)表明某一種體位適合所有的病人，目前主要傾向于頭高腳低位和半側(cè)臥位。頭高腳底位尤其適用于肥胖病人，左側(cè)臥頭低位常用于飽胃病人。

（3）吸引：口咽部非直視下吸引可能會(huì)引起軟組織損傷，理想情況應(yīng)該在足夠麻醉深度下使用喉鏡輔助吸引，特別是那些口咽部存在分泌物、血液及手術(shù)碎片污染的病人。對(duì)于氣道內(nèi)存在血液的病人，因存在凝血塊阻塞氣道的可能性，吸引時(shí)應(yīng)更加小心。進(jìn)行下呼吸道吸引時(shí)，可使用細(xì)的支氣管內(nèi)吸痰管。

（4）肺復(fù)張措施：保持一定的呼氣末正壓（PEEP）及肺活量呼吸等肺復(fù)張措施可暫時(shí)性地減少肺不張的發(fā)生，但對(duì)術(shù)后改善肺不張作用不大。在吸氣高峰同時(shí)放松氣管導(dǎo)管套囊并隨著發(fā)生的正壓呼氣拔出氣管導(dǎo)管可產(chǎn)生一個(gè)正壓的呼氣，有利于分泌物的排出，并減少喉痙攣和屏氣的發(fā)生率。（5）牙墊：牙墊可防止麻醉中病人咬合氣管導(dǎo)管導(dǎo)致氣道梗阻。在氣管導(dǎo)管阻塞的情況下，用力吸氣可迅速導(dǎo)致肺水腫。一旦發(fā)生咬合，迅速將氣管導(dǎo)管或喉罩套囊泄氣，因氣體可從導(dǎo)管周圍流出，避免了氣道內(nèi)極度負(fù)壓的產(chǎn)生，可能有助于防止梗阻后肺水腫的發(fā)生。（6）拔管時(shí)機(jī)：根據(jù)拔管時(shí)機(jī)可將氣管拔管分為清醒拔管和深麻醉下拔管。清醒拔管總體上來(lái)說(shuō)更安全，病人的氣道反射和自主呼吸已經(jīng)恢復(fù)。深麻醉拔管能減少嗆咳以及血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)，但是可增加上呼吸道梗阻的機(jī)率。深麻醉拔管是一種更高級(jí)的技術(shù)，常應(yīng)用于氣道容易管理且誤吸風(fēng)險(xiǎn)較低的病人。

2.“低風(fēng)險(xiǎn)”拔管：盡管所有的拔管都有風(fēng)險(xiǎn)，但是對(duì)于那些二次插管沒(méi)有困難的病人，可以選擇常規(guī)拔管。“低風(fēng)險(xiǎn)”病人可選擇清醒（表1）或深麻醉下（表2）拔管。

3.“高風(fēng)險(xiǎn)”拔管：“高風(fēng)險(xiǎn)”拔管主要用于已證實(shí)存在氣道或全身危險(xiǎn)因素，以致無(wú)法保證拔管后維持充分自主通氣的病人。“高風(fēng)險(xiǎn)”拔管的關(guān)鍵在于拔管后病人是否能保證安全，如果考慮能安全拔管，清醒拔管或其他高級(jí)技術(shù)可以克服絕大多數(shù)困難；如果考慮無(wú)法安全拔管，則應(yīng)延遲拔管或?qū)嵤夤芮虚_(kāi)。任何技術(shù)都可能存在風(fēng)險(xiǎn)，熟練程度和經(jīng)驗(yàn)至關(guān)重要。

（1）相對(duì)安全拔管 A.清醒拔管：“高風(fēng)險(xiǎn)”病人的清醒拔管在技術(shù)上同“低風(fēng)險(xiǎn)”病人沒(méi)有差別，而且適用于絕大多數(shù)的“高風(fēng)險(xiǎn)”病人，例如有誤吸風(fēng)險(xiǎn)、肥胖以及絕大多數(shù)困難氣道病人。但是在某些情況下，以下一種或多種技術(shù)可能對(duì)病人更有利。

B.瑞芬太尼輸注技術(shù)：氣管導(dǎo)管的存在可能引發(fā)嗆咳、躁動(dòng)以及血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)。對(duì)于顱腦手術(shù)、頜面手術(shù)、整形手術(shù)以及嚴(yán)重心腦血管疾病的病人，應(yīng)避免這些反應(yīng)的發(fā)生。輸注超短效阿片類藥物瑞芬太尼可減少這些刺激反應(yīng)，并能使病人在耐管的情況下，意識(shí)完全清醒且能遵循指令（表3）。瑞芬太尼的輸注主要有兩種方式：延續(xù)術(shù)中繼續(xù)使用或拔管時(shí)即刻使用。成功的關(guān)鍵在于拔管前其他鎮(zhèn)靜藥物（吸入藥及丙泊酚）已經(jīng)充分代謝，調(diào)整瑞芬太尼的劑量使既能避免嗆咳又能避免清醒延遲及呼吸暫停。

C.喉罩替換技術(shù)：使用喉罩替換氣管導(dǎo)管，可以建立一個(gè)生理穩(wěn)定的非刺激氣道，并能阻止來(lái)自口腔的分泌物和血液對(duì)氣道的污染（表4）。該技術(shù)既可用于清醒拔管也可用于深麻醉拔管，主要適用于氣管導(dǎo)管引起的心血管系統(tǒng)刺激可能影響手術(shù)修復(fù)效果的病人，同時(shí)對(duì)于吸煙、哮喘等其他氣道高敏病人可能更有好處，然而對(duì)于飽胃風(fēng)險(xiǎn)的病人不適用。該技術(shù)需要反復(fù)的練習(xí)和謹(jǐn)慎的態(tài)度，足夠的麻醉深度是避免喉痙攣的關(guān)鍵。插管型喉罩亦可應(yīng)用于氣管拔管，纖支鏡定位和引導(dǎo)再插管更容易。當(dāng)問(wèn)題發(fā)生在聲門水平或聲門下，喉罩也不一定能保證建立通暢氣道。D.氣道交換導(dǎo)管（Airway exchange catheter，AEC）輔助技術(shù)：當(dāng)立即重新插管的把握不大時(shí)，可在拔管前把氣道交換導(dǎo)管、插管探條、硬質(zhì)胃管或者纖支鏡等工具置入氣管內(nèi)（表5），使氣道可以在需要時(shí)快速重建（表6）。氣道交換導(dǎo)管（如Cook氣道交換導(dǎo)管、Frova插管引導(dǎo)器等）是一種內(nèi)徑很細(xì)的中空半硬質(zhì)導(dǎo)管，國(guó)內(nèi)亦有“換管器”的稱呼。常用于氣管拔管的Cook氣道交換導(dǎo)管長(zhǎng)83 cm，有外徑3.7 mm和4.7 mm兩種規(guī)格。導(dǎo)管可以連接麻醉機(jī)或噴射呼吸機(jī)，既可以作為重新插管的導(dǎo)引，也可以作為吸氧和通氣的通道（如噴射通氣）。麻醉醫(yī)生有更多的時(shí)間來(lái)評(píng)估重新插管的必要性。AEC輔助重新插管的成功率非常高，但是應(yīng)以良好的監(jiān)護(hù)設(shè)施、訓(xùn)練有素的操作者及充足的器械準(zhǔn)備為前提。需要強(qiáng)調(diào)的是這些裝置并不能保證成功導(dǎo)引氣管插管，仍應(yīng)常備其他方案。使用時(shí)必須小心使導(dǎo)管尖端在任何時(shí)間均位于氣管的中部。

（2）不安全拔管

A.延遲拔管：當(dāng)氣道損害嚴(yán)重時(shí)，往往需要延遲氣管拔管。延遲拔管幾小時(shí)或幾天待氣道水腫消退后再拔管可增加拔管的成功率。如果病人在24小時(shí)內(nèi)有再回到手術(shù)室的可能，明智的做法是保留氣管導(dǎo)管。特殊情況下當(dāng)自身技術(shù)和周圍條件不足時(shí)也可以延遲拔管，例如在深夜里人員不足而病人又是困難氣道則建議延遲拔管。

B.氣管切開(kāi)：當(dāng)病人由于預(yù)先存在的氣道問(wèn)題、手術(shù)（如游離皮瓣重建術(shù)）、腫瘤、水腫以及出血可能在較長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)無(wú)法保持氣道通暢時(shí)，應(yīng)考慮行氣管切開(kāi)。麻醉醫(yī)生應(yīng)該與外科醫(yī)生共同討論，主要依據(jù)以下四點(diǎn)：①手術(shù)結(jié)束時(shí)氣道受累的程度；②術(shù)后氣道進(jìn)一步惡化的可能性；③是否具備重建氣道的能力；④氣道明顯受累可能的持續(xù)時(shí)間。氣管切開(kāi)可減少長(zhǎng)期使用氣管導(dǎo)管造成的聲門損傷，尤其當(dāng)病人發(fā)生喉頭水腫或者氣道問(wèn)題短期內(nèi)無(wú)法解決時(shí)。

四、拔管后處理

拔管后可能導(dǎo)致生命危險(xiǎn)的并發(fā)癥并不只局限發(fā)生于氣管拔管后即刻，拔管后仍應(yīng)持續(xù)管理、監(jiān)測(cè)，注意以下幾方面問(wèn)題。

1.人員配置和交流：病人氣道反射恢復(fù)、生理情況穩(wěn)定前需要專人持續(xù)護(hù)理，比例最好是1：1，并且恢復(fù)室內(nèi)不得少于兩人。保證隨時(shí)能聯(lián)系到有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)生。良好的溝通是十分重要的，麻醉醫(yī)生應(yīng)在手術(shù)結(jié)束前與手術(shù)醫(yī)生就麻醉恢復(fù)問(wèn)題進(jìn)行交流。回恢復(fù)室或ICU時(shí)，必須保證清楚的口頭或書(shū)面交接。

2.監(jiān)測(cè)和預(yù)警信號(hào)：術(shù)后監(jiān)測(cè)包括意識(shí)、呼吸頻率、心率、血壓、末梢血氧飽和度、體溫和疼痛程度。使用特制的CO2監(jiān)測(cè)面罩能早期發(fā)現(xiàn)氣道梗阻。脈搏血氧飽和度并不適合作為通氣監(jiān)測(cè)的唯一指標(biāo)，它容易受到周圍環(huán)境的影響。預(yù)警信號(hào)包括一些早期氣道問(wèn)題和手術(shù)問(wèn)題的征象，如喘鳴、阻塞性通氣癥狀和躁動(dòng)常提示氣道問(wèn)題，而引流量、游離皮瓣血供、氣道出血和血腫形成常提示手術(shù)方面問(wèn)題。

3.設(shè)備：困難氣道搶救車應(yīng)該隨手可得，配置標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)護(hù)儀和CO2監(jiān)護(hù)設(shè)備。4.轉(zhuǎn)運(yùn)：所有的氣管拔管均應(yīng)由麻醉醫(yī)生執(zhí)行，“高風(fēng)險(xiǎn)”拔管應(yīng)該在手術(shù)室內(nèi)執(zhí)行。存在氣道風(fēng)險(xiǎn)的病人運(yùn)送至恢復(fù)室或ICU時(shí)，途中應(yīng)有麻醉醫(yī)生陪同。

5.氣道損害病人的呼吸管理：存在氣道損害的病人應(yīng)該給予濕化的氧氣，同時(shí)監(jiān)測(cè)呼氣末CO2。鼓勵(lì)病人深吸氣或者咳出分泌物，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征病人最好保留氣管導(dǎo)管進(jìn)入ICU監(jiān)護(hù)。術(shù)后第1個(gè)24小時(shí)內(nèi)，應(yīng)高度警惕創(chuàng)面的出血和呼吸道的梗阻，術(shù)后第2天拔管是較安全的選擇。拔管后，鼻咽通氣道可改善上呼吸道梗阻；頭高位或半坐位能減輕膈肌上抬所致的功能殘氣量降低；皮質(zhì)激素能減輕氣道損傷所致的炎癥性水腫，但是對(duì)于頸部血腫等機(jī)械性梗阻無(wú)效。

6.鎮(zhèn)痛：良好的鎮(zhèn)痛可促進(jìn)術(shù)后呼吸功能的恢復(fù)，但是要避免或謹(jǐn)慎使用鎮(zhèn)靜藥物。同時(shí)抗嘔吐的藥物是十分必要的。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)劉進(jìn)、鄧小明等學(xué)會(huì)領(lǐng)導(dǎo)田鳴（執(zhí)筆）左明章（執(zhí)筆）馬武華（執(zhí)筆）高學(xué)（執(zhí)筆）

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第五篇：重癥監(jiān)護(hù)室氣管插管患者非計(jì)劃性拔管原因分析及護(hù)理對(duì)策

重癥監(jiān)護(hù)室氣管插管非計(jì)劃性拔管原因分析及護(hù)理對(duì)策

（姓名 醫(yī)院自己寫(xiě)）

摘要：通過(guò)對(duì)氣管插管患者非計(jì)劃性拔管原因及護(hù)理對(duì)策的分析，提高醫(yī)護(hù)人員的安全意識(shí)，及時(shí)有效的發(fā)現(xiàn)、評(píng)估各種潛在的危險(xiǎn)因素，及時(shí)采取有效的護(hù)理措施，防患未然。從而更好地確保病人的安全，減少及杜絕此類安全事故的發(fā)生。

關(guān)鍵字：非計(jì)劃性拔管；護(hù)理；重癥監(jiān)護(hù)室

Abstract: By analyzing the cause and nursing countermeasure of unplanned excubation in ICU.In order to strengthen medical worker’s safety awareness, to detect and calculate various risky factors, to use effective nursing countermeasure to avoid risks.To assure the safety of patience and reduce UEX accidents.Key words: unplanned excubation;nursing;intensive care unit 非計(jì)劃性拔管（UEX）指的是未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患者將氣管插管拔出或氣管插管意外

[1]脫落的情況，其中也包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)而導(dǎo)致拔管。本文針對(duì)長(zhǎng)海醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室非計(jì)劃性拔管患者的臨床資料，對(duì)發(fā)生非計(jì)劃性氣管拔管的原因及護(hù)理對(duì)策進(jìn)行了總結(jié)。臨床資料

2009年7月-2009年12月，我院共接治氣管插管患者214例，有20例發(fā)生UEX。其 中男128例，女86例。年齡21-86歲，平均61歲。針對(duì)以上情況，我院對(duì)ICU非計(jì)劃性拔管進(jìn)行臨床總結(jié)，并提出相應(yīng)的改進(jìn)措施。UEX發(fā)生的原因

2.1 醫(yī)護(hù)人員因素

2.1.1溝通不夠 ：氣管插管會(huì)導(dǎo)致患者暫時(shí)性失語(yǔ)，使得患者的意愿難以表達(dá)。醫(yī)護(hù)人員在忙于護(hù)理、治療、搶救時(shí)，往往會(huì)忽視了跟患者的溝通。當(dāng)患者的要求無(wú)法得到滿足導(dǎo)致躁動(dòng)不安時(shí)，易導(dǎo)致UEX的發(fā)生。

2.1.2 患者軀體約束不當(dāng)：對(duì)于一些煩躁不安但又無(wú)法脫離氣管插管的患者，可適當(dāng)?shù)募s束其活動(dòng)，使其盡可能避免UEX的發(fā)生。

2.1.3 拔管指征掌握不當(dāng)：醫(yī)護(hù)人員缺乏呼吸機(jī)撤機(jī)的知識(shí)及經(jīng)驗(yàn)也是造成UEX的因素。2.1.4 插管方式：許多資料顯示，ICU患者經(jīng)口氣管插管拔管UEX發(fā)生的概率要比經(jīng)鼻氣管

[2]插管多，原因主要是經(jīng)口氣管插管會(huì)壓迫舌根從而導(dǎo)致不適，鎮(zhèn)定藥物的效果減輕后，同意導(dǎo)致患者煩躁而將氣管插管拔出。

2.1.5 氣管導(dǎo)管固定不當(dāng)：患者因煩躁口腔不停的做咬合動(dòng)作并帶有頭部擺動(dòng)，從而導(dǎo)致固定好的邊帶松動(dòng)及脫落。醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行口腔護(hù)理，松邊帶時(shí)患者躁動(dòng)均可造成意外拔管。此外，患者一些來(lái)自患者自身的分泌物等也會(huì)讓膠布失去粘性，導(dǎo)致無(wú)法固定牢固。2.1.6 操作中誤拔管：搬運(yùn)患者、整理導(dǎo)線、吸痰時(shí)不慎將導(dǎo)管拉開(kāi)、拔除，或在患者翻身、變換體位時(shí)發(fā)生UEX。2.2 患者因素

2.2.1 躁動(dòng)：患者出現(xiàn)躁動(dòng)是發(fā)生UEX的原因之一。氣管插管易導(dǎo)致患者感到強(qiáng)烈的生理不適，從而出現(xiàn)暴動(dòng)的情況。

2.2.2 疼痛：疼痛是UEX不可忽視的原因之一。氣管插管通常在患者昏迷或意識(shí)朦朧狀態(tài)下實(shí)施的，伴隨患者意識(shí)恢復(fù)，有時(shí)會(huì)因疼痛難忍而出現(xiàn)拔管。[4]

[3]3 UEX預(yù)防措施

3.1 提高患者舒適度：吸痰動(dòng)作需輕柔，為患者做好口腔護(hù)理，保持口腔濕潤(rùn)，采取舒適度體位，盡量降低病房被噪音，提供人性化護(hù)理。

3.2 加強(qiáng)患者心理護(hù)理：對(duì)清醒的患者進(jìn)行必要的健康教育，使其了解插管的目的及重要性。告知患者插管時(shí)會(huì)出現(xiàn)暫時(shí)失語(yǔ)，給患者介紹非語(yǔ)言的溝通方式。在提供各項(xiàng)操作時(shí)均進(jìn)行解釋說(shuō)明，使患者盡量放松，緩解緊張情緒。此外，做好患者的生活護(hù)理，給予患者有效的心理支持，增強(qiáng)患者的安全感。

3.3 妥善的固定導(dǎo)管：正確固定氣管插管及氣管切開(kāi)導(dǎo)管，每天及時(shí)檢查并更換固定膠帶。有研究顯示，采用口導(dǎo)管保護(hù)套固定效果最好，UEX發(fā)生率明顯降低.氣管切開(kāi)導(dǎo)管固定帶應(yīng)該系緊，跟頸部的間隙控制在一橫指左右。因患者的頸部腫脹程度不斷變化，護(hù)士應(yīng)該注意檢查并做相應(yīng)的調(diào)整。

3.4 有效的肢體約束：有效的肢體約束可以很大程度上降低UEX的發(fā)生，約束前醫(yī)護(hù)人員需跟患者及其親屬介紹約束的目的。采用適當(dāng)?shù)募s束方法，及不影響患者的舒適度，又能較好的對(duì)患者的肢體進(jìn)行約束，從而減少UEX的發(fā)生。

3.5 規(guī)范護(hù)理操作程序：醫(yī)護(hù)人員需嚴(yán)格按照相關(guān)操作步驟和注意事項(xiàng)來(lái)操作，并切實(shí)做好相互監(jiān)督。護(hù)士必須掌握機(jī)械通氣的知識(shí)，了解患者通氣支撐的狀況。為使用呼吸機(jī)的患者

[5]定期拍背，兩人合作進(jìn)行吸痰工作，保證頭部與氣管導(dǎo)管活動(dòng)保持一致。

3.6 專業(yè)的培訓(xùn)和管理：有調(diào)查顯示，對(duì)ICU進(jìn)行專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)后，UEX發(fā)生率明顯下降。培訓(xùn)的內(nèi)容包括護(hù)士對(duì)UEX的認(rèn)知，評(píng)估患者情況的技巧，相關(guān)護(hù)理對(duì)策，提高護(hù)士的責(zé)任心。將UEX的發(fā)生作為護(hù)理缺陷，納入醫(yī)護(hù)質(zhì)量控制范圍。針對(duì)發(fā)生過(guò)UEX的患者進(jìn)行一對(duì)一監(jiān)護(hù)。定期召開(kāi)專項(xiàng)會(huì)議討論UEX發(fā)生的原因及改進(jìn)措施，從而促進(jìn)質(zhì)量的提高。3.7 做好患者的心理護(hù)理及健康教育：音樂(lè)療法具有良好的心理治療作用。給病情穩(wěn)定的病人聽(tīng)曲調(diào)舒緩的音樂(lè)，幫助病人減輕焦慮、恐懼的心理。醫(yī)護(hù)過(guò)程中對(duì)患者要耐心地與患者溝通，盡可能的滿足患者的需求。此外，向患者全面解釋插管護(hù)理的作用、目的及自行拔管的危險(xiǎn)性。不斷取得患者的配合，以降低UEX的發(fā)生。

通過(guò)采取以上預(yù)防措施，2010年1月至3月，我院共接治氣管插管患者131例，發(fā)生UEX的僅4例。

對(duì)采取預(yù)防措施前后的UEX發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較：

措施實(shí)施前 措施實(shí)施后

χ2 P

例數(shù) 214 131

UEX發(fā)生率 4

UEX發(fā)生比例(%)

9.35 3.05 4.97 <0.05

[6]可見(jiàn)UEX預(yù)防措施的采用對(duì)減少UEX的發(fā)生有明顯效果。總結(jié)

UEX的發(fā)生原因存在于醫(yī)、護(hù)、患三方面，其中主觀因素很多。及時(shí)的對(duì)已發(fā)生的UEX進(jìn)行分析、總結(jié)，從中找到減少甚至避免UEX發(fā)生的方法。醫(yī)護(hù)人員必須充分認(rèn)識(shí)到UEX的危險(xiǎn)性，全面提升自身素質(zhì)，盡心盡職，采取必要的護(hù)理干預(yù)措施，這樣才有可能將UEX發(fā)生的概率降到最低。從而保證患者安全，減少醫(yī)療糾紛，提高ICU的質(zhì)量和信譽(yù)。

參考文獻(xiàn)

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