第一篇：股靜脈置管病人非計(jì)劃拔管原因分析及護(hù)理對(duì)策

股靜脈置管病人非計(jì)劃拔管原因分析及護(hù)理對(duì)策

摘要：目的：通過(guò)對(duì)非計(jì)劃內(nèi)拔管的股靜脈置管的血液透析病人護(hù)理干預(yù)，進(jìn)一步提高血液透析患者的生存質(zhì)量。方法：本文對(duì)32例行血液透析患者的股靜脈置管非計(jì)劃內(nèi)拔管原因進(jìn)行了回顧性分析，總結(jié)。結(jié)果：感染，導(dǎo)管堵管 等是血液透析病人股靜脈導(dǎo)管非計(jì)劃內(nèi)拔管的重要因素。結(jié)論：通過(guò)針對(duì)性的采取應(yīng)對(duì)措施，取得較好效果。

關(guān)鍵詞：血液透析； 非計(jì)劃內(nèi)拔管； 護(hù)理對(duì)策

【中圖分類號(hào)】R472【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1672-3783（2013）11-0417-01

股靜脈置管是血液透析患者的臨時(shí)性血管通路，是保證血液凈化順利進(jìn)行和透析充分的首要條件。一般用于需要急診血液透析及臨時(shí)留置時(shí)間不長(zhǎng)的病人，由于患者的不配合和或家屬對(duì)疾病知識(shí)的缺乏，極易造成并發(fā)癥發(fā)生，最終導(dǎo)致非計(jì)劃內(nèi)的拔管，為了進(jìn)一步提高血液透析患者的股靜脈導(dǎo)管的使用時(shí)間，現(xiàn)對(duì)我科2012年1月～2013年3月來(lái) 32例血液透析患者的股靜脈置管非計(jì)劃內(nèi)拔管的原因進(jìn)行分析和總結(jié)，提出應(yīng)對(duì)措施，從而提高血液透析患者的股靜脈導(dǎo)管的使用時(shí)間，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

1臨床資料

1.1回顧性分析2012年1月～2013年3月在我科住院行股靜脈置管血液透析病人 768例，其中32例非計(jì)劃內(nèi)拔管，對(duì)非計(jì)劃內(nèi)拔管的相關(guān)資料進(jìn)行分析。本組 32例，男性 19例，女性13 例，平均年齡45.7±0，7歲。糖尿病腎病 12例，慢性腎小球腎炎10例，高血壓腎病7例，多囊腎1 例，痛風(fēng)性腎病1例，狼瘡性腎炎腎1例。所以病人在性別、年齡和臨床診斷無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)：

1.2.1置管操作過(guò)程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)原則，選用14F有效長(zhǎng)度16 cm的雙腔股靜脈導(dǎo)管。股靜脈穿刺置管方法參照王質(zhì)剛主編的《血液凈化學(xué)》[1]。

1.2.2留置導(dǎo)管時(shí)間均在3個(gè)月以內(nèi)。

1.2.3未完成治療預(yù)期時(shí)間的拔管均稱為非計(jì)劃拔管。

①感染： 經(jīng)導(dǎo)管內(nèi)抽血作細(xì)菌培養(yǎng)或管口分泌物作細(xì)菌培養(yǎng)可見(jiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)者需進(jìn)行拔管。

②導(dǎo)管堵塞包括管道扭曲和堵管，經(jīng)彩色超聲檢查，可見(jiàn)導(dǎo)管扭曲、折打； 導(dǎo)管側(cè)肢體靜脈血管或?qū)Ч軆?nèi)可見(jiàn)血栓形成，經(jīng)尿激酶溶栓治療仍然不通者證實(shí)為堵管需進(jìn)行拔管。

③出血：經(jīng)加壓止血或局部縫合仍不能止血者需進(jìn)行拔管。

④其他：因意外或保護(hù)不當(dāng)導(dǎo)致脫管者。

2結(jié)果

見(jiàn)表1。

第二篇：深靜脈置管非計(jì)劃性拔管的原因分析及護(hù)理對(duì)策

患者深靜脈置管非計(jì)劃性拔管的原因分析及護(hù)理對(duì)策

【摘要】 目的 分析患者深靜脈置管非計(jì)劃性拔管的原因，并探討預(yù)防措施。方法 回顧性總結(jié)410例深靜脈導(dǎo)管維護(hù)中的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，分析25例非計(jì)劃性拔管的不同原因。結(jié)果 導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管意外脫出、導(dǎo)管相關(guān)性感染、血栓形成以及皮膚過(guò)敏等并發(fā)癥是造成非計(jì)劃性拔管的原因，而這些并發(fā)癥主要與患者、醫(yī)護(hù)人員方面的因素以及置管部位或其他情況有關(guān)。結(jié)論 通過(guò)對(duì)非計(jì)劃性拔管原因的充分認(rèn)識(shí)及正確分析，并對(duì)其危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估，使護(hù)理干預(yù)措施得以有效的實(shí)施，保證各項(xiàng)護(hù)理操作的規(guī)范化，可明顯降低非計(jì)劃性拔管率。【關(guān)鍵詞 】 深靜脈置管；非計(jì)劃性拔管；護(hù)理對(duì)策

深靜脈穿刺留置導(dǎo)管是重癥監(jiān)護(hù)室中常用的操作技術(shù)之 一，是危重、大手術(shù)及慢性消耗疾病患者進(jìn)行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)、輸液、輸血、血液透析和實(shí)施完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)最有效的途徑之一【1】，目前已在臨床廣泛應(yīng)用。由于導(dǎo)管彈性好，保留時(shí)間長(zhǎng)，操作簡(jiǎn)單，減少了患者的痛苦，可保證治療的順利進(jìn)行，為搶救危重患者贏得了時(shí)間。我院ICU2010年共410例深靜脈置管病例，其中非計(jì)劃性拔管25例，因一些人為因素或出現(xiàn)并發(fā)癥而導(dǎo)致非計(jì)劃性拔除導(dǎo)管，影響了患者的治療，造成患者的不適，增加治療費(fèi)用。本文通過(guò)對(duì)這一現(xiàn)象進(jìn)行原因分析并探討正確維護(hù)方法，以最大限度地減少非計(jì)劃性拔管率，避免患者的再次置管痛苦，現(xiàn)總結(jié)如下。1 對(duì)象與方法 1.1 對(duì)象

2010年入住ICU行深靜脈置管患者410例，其中非計(jì)劃性拔管患者25例，男例，女6例，年齡14-78歲，平均年齡41.5歲。股靜脈置管者39例，頸內(nèi)靜脈置管者69例，其余302例為鎖骨下靜脈置管。估計(jì)置入導(dǎo)管深度為11-16cm，置管時(shí)間1-15d，平均12d。非計(jì)劃性拔管指征：導(dǎo)管堵塞經(jīng)相關(guān)處理后仍不通暢；皮膚過(guò)敏，經(jīng)處理未見(jiàn)好轉(zhuǎn)；導(dǎo)管意外拔出、滑出；股靜脈置管側(cè)下肢出現(xiàn)血栓；可疑導(dǎo)管相關(guān)血流感染等。1.2 方法

選擇單腔管或 雙腔管（深靜脈穿刺包為艾貝爾公司產(chǎn)品），深靜脈穿刺時(shí)嚴(yán)格按照操作規(guī)范及常規(guī)解剖定位法進(jìn)行，置入導(dǎo)管技術(shù)采用Seldinger技術(shù)。此次穿刺及留置深靜脈導(dǎo)管均一次性成功，通過(guò)回抽血、注入液體證實(shí)導(dǎo)管位于血管腔內(nèi)且保持通暢。收集患者臨床資料，對(duì)非計(jì)劃性拔管患者調(diào)查其原因。結(jié)果

所觀察的所有靜脈置管患者中，385例因治療結(jié)束、出院、死亡等原因按計(jì)劃拔管，占總數(shù)的93.9%；其余的25例因人為因素或出現(xiàn)并發(fā)癥采取非計(jì)劃性拔管，占6.1%。非計(jì)劃性拔管的原因分布見(jiàn)表1。

表1 25例患者深靜脈非計(jì)劃性拔管的原因分布

拔管原因 發(fā)生次數(shù) 發(fā)生率（%）堵管不能再通 9 36 自行拔管 4 16 可疑感染 3 12 皮膚過(guò)敏，經(jīng)處理未見(jiàn)好2 8 轉(zhuǎn) 脫出 2 8 滲血 1 4 股靜脈置管側(cè)下肢血栓 4 16 討論

3.1 非計(jì)劃性拔管的原因分析 3.1.1 患者方面的原因

因ICU的特殊環(huán)境及對(duì)探視的限制，使患者產(chǎn)生不良的情緒，如煩躁、緊張、悲觀、絕望而導(dǎo)致不配合治療及護(hù)理，進(jìn)而造成意外的非計(jì)劃性拔管；焦慮和躁動(dòng)不安亦是重要原因，常由患者自身感覺(jué)疼痛或舒適，的改變引起；神經(jīng)系統(tǒng)的原因。夜間迷走神經(jīng)興奮導(dǎo)致 心率減慢、呼吸頻率降低、通氣受限而不足、氧氣缺乏伴二氧化碳潴留、血樣飽和度較清醒時(shí)降低。故大部分患者在睡眠狀態(tài)【2】發(fā)生非計(jì)劃性的拔管，夜間意外拔管發(fā)生率高于白天；年齡因素。老年患者多伴有血管硬化，血液粘稠度高，處于高凝狀態(tài)，加之患多種疾病，用藥較多，藥物沉淀風(fēng)險(xiǎn)大，易使導(dǎo)管發(fā)生阻塞；患者局部皮膚過(guò)敏，插管處周圍皮膚瘙癢導(dǎo)致患者不適而拔管。

3.1.2 醫(yī)護(hù)人員的因素

意外拔管高危時(shí)段護(hù)理不到位：意外拔管易出現(xiàn)在護(hù)士夜班換班時(shí)，護(hù)士換班前后1h不在患者床旁，加之夜班一般不輸液治療，護(hù)士易忽視導(dǎo)管的觀 察及護(hù)理，忽視有效約束，未及時(shí)檢查敷貼是否妥帖，導(dǎo)致夜間拔管發(fā)生率較高；護(hù)士工作超負(fù)荷：拔管、脫管易發(fā)生在護(hù)士工作忙時(shí)；護(hù)士的知識(shí)不足，巡視不及時(shí)，年輕護(hù)士缺乏工作經(jīng)驗(yàn)，在操作中對(duì)管道的保護(hù)未引起足夠的重視。醫(yī)生使用鎮(zhèn)靜劑不及時(shí)或不合理；肢體約束措施不適當(dāng)或無(wú)效，上述因素導(dǎo)致患者的煩躁不安或意識(shí)不清，若未能及時(shí)處理及控制將會(huì)導(dǎo)致自行拔管。及時(shí)溝通和有效的宣教措施未得到有效的實(shí)施。對(duì)多汗者置管局部護(hù)理不到位致導(dǎo)管自行脫出。

3.1.3 拔管原因與插管部位的關(guān)系

股靜脈置管雖操作簡(jiǎn)單，置管成功率高，如患者下肢過(guò)度屈伸，股靜脈壓力增大等就可能使導(dǎo)管移位及脫落；下腔靜脈比上腔靜脈管徑細(xì)、血流量少，相比之下易發(fā)生靜脈炎與靜脈栓塞。有報(bào)道建議盡量避免選擇股靜脈置管，其血栓發(fā)生率可達(dá)21.5%【3】，其導(dǎo)管入口處鄰近大腿根部易被污染，患者活動(dòng)也受到限制。頸靜脈置管在轉(zhuǎn)動(dòng)頸部時(shí)也存在此風(fēng)險(xiǎn)。鎖骨下靜脈置管非計(jì)劃性拔管發(fā)生率低，與局部活動(dòng)度小、局部皮膚平整、導(dǎo)管容易固定有關(guān)。3.2 護(hù)理對(duì)策

3.2.1 開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

通過(guò)對(duì)深靜脈置管非計(jì)劃性拔管的原因進(jìn)行分析，對(duì)護(hù)士開展培訓(xùn)及強(qiáng)化管理，尤其對(duì)在ICU工作的低年資護(hù)士進(jìn)行認(rèn)知培訓(xùn)及對(duì)非計(jì)劃性拔管的概念、常見(jiàn)原因、危險(xiǎn)因素進(jìn)行講解，使其熟練掌握；熟練掌握評(píng)估方法，如熟練掌握患者的意識(shí)、意志力、鎮(zhèn)靜劑使用安全程度以及非計(jì)劃性拔管高危人群等的準(zhǔn)確評(píng)估；護(hù)理措施方面的培訓(xùn)，包括對(duì)導(dǎo)管固定的約束技巧、溝通技巧及有效且合 適的肢體約束和非計(jì)劃性拔管后病情的正確評(píng)估及緊急處理等。3.2.2 妥善固定導(dǎo)管 ①在更換敷料時(shí)應(yīng)向心端揭開敷料，撕敷貼時(shí)動(dòng)作輕柔，適當(dāng)按壓固定。②換藥時(shí)，要待消毒液干透才蓋透明敷貼，該敷貼透氣性能好，透明度好，便于觀察局部皮膚情況，為使其固定牢固應(yīng)減少滯留在敷貼內(nèi)的空氣，固定時(shí)應(yīng)從中心向四周按壓。③為準(zhǔn)確判斷有無(wú)存在導(dǎo)管滑脫的情況，交接班時(shí)應(yīng)注意密切觀察導(dǎo)管刻度。④防止導(dǎo)管受外力牽拉，避免采取直線固定，而采取“S”形或弧形固定留在體外的導(dǎo)管【4】。⑤隔日1次更換敷料，如敷料有污染或松動(dòng)應(yīng)及時(shí)更換。

3.2.3 規(guī)范深靜脈導(dǎo)管維護(hù)

預(yù)防堵管的關(guān)鍵是采取正壓脈沖式封管，著重開展系統(tǒng)的理論與操作培訓(xùn)，尤其對(duì)年輕護(hù)士，讓其沖管與封管方法熟練掌握。對(duì)藥物的配伍禁忌應(yīng)熟練掌握，為避免造成沉淀，應(yīng)熟悉所用藥物的pH值及濃度。為防止非計(jì)劃性拔管，保證導(dǎo)管通暢，輸注大靜脈營(yíng)養(yǎng)袋時(shí)必須落實(shí)每4h沖管1次，滴速不宜太慢。使用高粘度、大分子藥物后必須先用10~20ml生理鹽水沖管，如甘露醇、脂肪乳、血制品，管沖干凈之后才能封管【5】。因脂肪乳劑與肝素存在配伍禁忌。，輸注后避免直接使用肝素稀釋液沖管與封管。密切觀察輸液速度及沖管時(shí)阻力有無(wú)加大，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)不完全阻塞。一旦發(fā)生應(yīng)在6H內(nèi)處理，因此時(shí)血栓對(duì)溶栓藥物敏感，如通管失敗應(yīng)拔出導(dǎo)管，切記用力推注或沖管，避免出現(xiàn)因?qū)Ч芷屏鸦蜓ǖ拿撀湟鹋K器栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。3.2.4 知識(shí)宣教

對(duì)清醒患者進(jìn)行相關(guān)指導(dǎo)，囑患者多飲水，對(duì)股靜脈置管患者囑避免用力屏氣及術(shù)肢的過(guò)多活動(dòng)。咳嗽時(shí)盡量取平臥位，在患者用力咳嗽及排便后預(yù)防性【6】沖封管1次。對(duì)劇烈嗆咳者最好應(yīng)用輸液泵。按情況及時(shí)處理，尤其對(duì)堵管高危人群的護(hù)理，如上腔靜脈壓力增高者，隨時(shí)密切觀察導(dǎo)管情況，且在4h內(nèi) 做到及時(shí)處理。

3.2.5 提高患者的舒適度

患者如自覺(jué)穿刺口局部皮膚瘙癢，及時(shí)換藥并繼續(xù)觀察局部皮膚變化。3.2.6 預(yù)防為主

主要做到護(hù)理人力的合理安排，安全措施的嚴(yán)格監(jiān)控、合理的制訂，尤其注意交接班時(shí)段的預(yù)防工作一定要作為重點(diǎn)。

綜上所述，雖然深靜脈置管在臨床上已被認(rèn)為是成功率高、安全有效的置管方式，但它畢竟是一項(xiàng)侵入性的操作，在實(shí)際應(yīng)用中常會(huì)因種種因素發(fā)生非計(jì)劃性拔管。因此醫(yī)生熟練的操作技術(shù)對(duì)置管至關(guān)重要，而導(dǎo)管的安全維護(hù)則是護(hù)理人，員必須做到的。除管理者不間斷、有針對(duì)性的培訓(xùn)外，還要求做到對(duì)非計(jì)劃性拔管的原因的充分認(rèn)識(shí)并及時(shí)準(zhǔn)確地分析，對(duì)各種潛在危險(xiǎn)因素準(zhǔn)確的評(píng)估，醫(yī)護(hù)之間良好的配合從而使非計(jì)劃性拔管發(fā)生率降到最低限度，減少患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)損失，也有利于臨床搶救工作的順利進(jìn)行。

參考文獻(xiàn)

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第三篇：氣管插管非計(jì)劃拔管原因分析及對(duì)策

氣管插管非計(jì)劃性拔管(Unplanned Extubation,UEX)是指未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意患者將插管自行拔出，或其他原因造成的插管脫落，又稱意外拔管，是有創(chuàng)機(jī)械通氣中較為常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其發(fā)生率占機(jī)械通氣患者的3％～16％。UEX使重插管率增加，院內(nèi)感染的機(jī)會(huì)增加。發(fā)生UEX的患者有可能由于過(guò)早拔管而終止其所需要的機(jī)械通氣支持，使病情惡化甚至死亡。因此，充分了解非計(jì)劃性拔管的原因，積極尋求有效的護(hù)理干預(yù)措施，以確保患者的安全，護(hù)理工作有重要意義。

一、原因分析（1）患者因素

1.疼痛、緊張及舒適的改變 疼痛、緊張、舒適改變是發(fā)生UEX的主要原因，占自行拔管的38．1％，發(fā)生UEX后需要重新置管的患者病死率可達(dá)25％。插管一般是在患者意識(shí)朦朧或昏迷狀態(tài)下進(jìn)行的，隨著病情的改善，置管后后鼻腔或口腔內(nèi)異物感存在，感到不適，加之導(dǎo)管對(duì)咽喉壁的局部刺激和壓迫，致使患者難以忍受而自行拔管。2.年齡因素 UEX多見(jiàn)于高齡患者，由于老年人情緒不穩(wěn)定，固執(zhí)、缺乏適應(yīng)性等，影響其對(duì)問(wèn)題的理解能力，同時(shí)老年患者循環(huán)功能差，呼吸頻率在藥物作用下降低，大腦缺氧，在醒-睡交替期出現(xiàn)恍惚狀態(tài)，對(duì)異物刺激敏感性高，此外，老年患者多伴有與腦代謝相關(guān)的疾病，如呼吸衰竭、循環(huán)衰竭、早期老年癡呆等，易發(fā)生UEX。對(duì)于年齡較小的患兒，由于對(duì)插管的意義認(rèn)知不足，缺乏對(duì)氣管插管的自我保護(hù)意識(shí)，同樣也存在反應(yīng)敏感、忍耐性差的問(wèn)題，故此類患者也易發(fā)生自行拔管的。

3.患者發(fā)生UEX時(shí)間特點(diǎn) 發(fā)生于夜間的UEX拔管率高于白天的。夜間迷走神經(jīng)興奮，心率、呼吸頻率減低，肺泡通氣不足，CO2潴留，脈搏氧飽合度(SpO2)較清醒時(shí)低，易出現(xiàn)頭痛、煩躁、幻覺(jué)、譫妄等精神障礙。夜班護(hù)士忽視其拔管傾向而未進(jìn)行有效約束，而導(dǎo)致發(fā)生UEX。

4、患者的意識(shí)狀態(tài) 氣管插管的患者大多數(shù)是意識(shí)障礙的重病患者，常伴有不同程度的煩躁不安，插管后患者語(yǔ)言交流困難，容易產(chǎn)生孤獨(dú)感甚至恐懼心理。醫(yī)院特殊的醫(yī)療環(huán)境、各種設(shè)備的聲音或報(bào)警聲也可使患者失眠、煩躁。加上疾病本身的痛苦，使患者對(duì)治療失去信心而拔管。

5.氣道因素 氣管插管時(shí)由于氣道分泌物粘稠，而氣管插管管腔相對(duì)較小導(dǎo)致痰痂阻塞氣管插管下口，此時(shí)咽喉部及口腔分泌物過(guò)多刺激，在吸痰或放置口咽通氣管時(shí)誘發(fā)而自行拔管。（2）導(dǎo)管因素

1.插管方式 氣管插管的方式分經(jīng)口和經(jīng)鼻兩種，經(jīng)口氣管插管的UEX發(fā)生率明顯高于經(jīng)鼻氣管插管，但在搶救危重患者時(shí)，因操作簡(jiǎn)易，成功率高，故往往采用經(jīng)口氣管插管。然而由于經(jīng)口插管不易固定，口腔長(zhǎng)時(shí)間張開導(dǎo)致患者不適，不能耐受插管。2.固定導(dǎo)管方式欠妥 目前臨床上常規(guī)采用膠布交叉在兩側(cè)臉頰固定、扁布帶打結(jié)、3M透明敷貼、縫線固定等，但氣管插管的導(dǎo)管固定膠布容易受溫度和濕度的影響，使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，易被患者的汗液、口腔分泌物污染而失去粘性松脫后未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，引起固定不牢，以致患者活動(dòng)時(shí)在較強(qiáng)外力作用下脫出。氣管插管患者機(jī)械通氣時(shí)，常由于呼吸機(jī)螺紋管缺乏緩沖長(zhǎng)度，過(guò)于固定，易牽拉氣管插管導(dǎo)致管道拔出。

3.導(dǎo)管氣囊充氣不足或破裂 氣管插管充氣囊漏氣、充氣不足或處于放氣間歇期，均易在患者活動(dòng)等外力作用下導(dǎo)致UEX發(fā)生。對(duì)于3歲以下嬰幼兒氣管插管一般不帶套囊，加之外固定膠帶欠牢，氣管插管易自行脫出。（3）醫(yī)護(hù)人員因素

1.鎮(zhèn)靜劑使用不當(dāng) 由于機(jī)械通氣改變了患者既往呼吸生理模式，易產(chǎn)生人機(jī)對(duì)抗，加上插管帶來(lái)的不適，若未使用鎮(zhèn)靜劑，或鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果不理想，患者可因難于忍受而發(fā)生UEX。

2.肢體約束不當(dāng) 四肢未加約束或約束不當(dāng)而自行拔管占意外拔管的16．8%～90．3％不等，多為清醒或昏迷躁動(dòng)患者。患者可以因各種原因?qū)е乱庾R(shí)障礙、煩躁不安而無(wú)意識(shí)拔管。對(duì)于清醒患者，有時(shí)患者拒絕手腳約束并表述不會(huì)自行拔管，護(hù)士則未予以手腳約束；對(duì)有拔管傾向的患者，因忽視患者的拔管傾向而未采取適當(dāng)有效的肢體約束；有時(shí)盡管肢體已約束，但因約束帶過(guò)長(zhǎng)或過(guò)松而拔管；部分患者和家屬對(duì)約束患者肢體有強(qiáng)烈反感情緒，上述均可導(dǎo)致UEX發(fā)生。

3.醫(yī)療護(hù)理操作中的疏忽 醫(yī)療護(hù)理操作時(shí)未妥善調(diào)節(jié)固定好導(dǎo)管導(dǎo)致UEX的發(fā)生。如醫(yī)生進(jìn)行腰穿、護(hù)士在口腔護(hù)理、吸痰或翻身及更換患者體位時(shí)，動(dòng)作不當(dāng)或用力過(guò)猛致使導(dǎo)管被牽拉過(guò)度而脫出，此外，在轉(zhuǎn)運(yùn)患者做檢查途中或搬運(yùn)患者時(shí)，由于動(dòng)作不一致，簡(jiǎn)易呼吸囊的牽拉使導(dǎo)管脫出。

4.缺乏有效溝通和健康教育 氣管插管患者往往因病情較重而忽視了對(duì)患者和家屬進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的健康教育，患者及家屬對(duì)插管重要性認(rèn)識(shí)不足，插管后患者語(yǔ)言交流困難，容易產(chǎn)生孤獨(dú)感甚至恐懼心理，缺乏對(duì)氣管插管的自我保護(hù)意識(shí)，常因不適或難以耐受而不慎意外拔出。

5.護(hù)理人員配備不足 臨床護(hù)理人員配備不足現(xiàn)象普遍存在。UEX易出現(xiàn)在護(hù)士同時(shí)護(hù)理2名以上機(jī)械通氣的患者、工作繁忙時(shí)；護(hù)士夜間換班時(shí)；護(hù)士換班前后1h；患者接受護(hù)理時(shí)；護(hù)士不在床旁時(shí)。從UEX發(fā)生的班次看，多發(fā)生于工作忙人員少的中班及晚夜班，主要因?yàn)橹蛋嘧o(hù)士忙于執(zhí)行治療等方面的醫(yī)囑，或忽視了睡眠狀態(tài)的患者存在的意外拔管的危險(xiǎn)，因而主動(dòng)巡視不夠。與護(hù)理人員的年齡幾乎無(wú)關(guān)。

二、UEX的預(yù)防對(duì)策

1.加強(qiáng)護(hù)理安全管理 隨著科學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展，臨床護(hù)理的治療手段越來(lái)越多，護(hù)理活動(dòng)日趨復(fù)雜，面臨一定安全風(fēng)險(xiǎn)。治療護(hù)理過(guò)程中的技術(shù)、藥物、設(shè)備等因素均可造成護(hù)理操作不安全因素。從非計(jì)劃性拔管原因及后果的分析，提示應(yīng)加強(qiáng)臨床護(hù)理安全管理。無(wú)論何種原因引起的UEX均列為護(hù)理缺陷，以加強(qiáng)護(hù)理人員的工作責(zé)任心。2.相關(guān)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn) 這是降低意外拔管率行之有效的方法。對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)后意外拔管發(fā)生率明顯下降，每月組織召開護(hù)士會(huì)，分析討論發(fā)生UEX的原因及后果，同時(shí)評(píng)估患者自行拔管的危險(xiǎn)因素：收集資料、評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)、導(dǎo)管固定情況、患者耐受程度、肢體約束是否得當(dāng)?shù)龋扇∮嗅槍?duì)性的措施。針對(duì)有脫管隱患患者，采取一對(duì)一監(jiān)護(hù)。

3.護(hù)士與床位配比合理，排班合理，有效利用人力資源，根據(jù)患者總數(shù)和病情輕重排班，應(yīng)對(duì)忙而不亂的工作。護(hù)理人員技術(shù)結(jié)構(gòu)合理搭配，技術(shù)互補(bǔ)，給患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理，保證患者安全。

4.規(guī)范醫(yī)療護(hù)理操作程序 在各項(xiàng)醫(yī)療及護(hù)理操作中嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，制定有關(guān)導(dǎo)管護(hù)理操作的流程、注意事項(xiàng)及UEX預(yù)案，加強(qiáng)氣道護(hù)理。對(duì)氣管插管患者進(jìn)行翻身、擦浴、吸痰、口腔護(hù)理時(shí)至少2人合作，保持頭頸部與氣管導(dǎo)管活動(dòng)性一致。更換體位時(shí)先擺正頭位再轉(zhuǎn)動(dòng)軀體，將氣管插管與頭部一起轉(zhuǎn)動(dòng)，動(dòng)作不可過(guò)猛。機(jī)械通氣患者，應(yīng)先調(diào)節(jié)呼吸機(jī)管道支架到適當(dāng)位置后，用手輕柔扶住患者頭部和呼吸機(jī)管道再行翻身，以免管道松脫或者管道連接過(guò)緊以致導(dǎo)管自行脫出。在UEX高危時(shí)段提高警惕，增加巡視的次數(shù)，嚴(yán)防UEX的發(fā)生。

5.合理使用鎮(zhèn)靜劑，消除疼痛，提高置管患者的舒適度。對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間留置氣管插管的患者，應(yīng)遵醫(yī)囑合理使用鎮(zhèn)靜劑，避免呼吸機(jī)拮抗的發(fā)生，減輕患者的不適感。如原來(lái)經(jīng)口插管，盡早改經(jīng)鼻插管，因經(jīng)鼻插管管腔小，對(duì)咽喉部刺激較小，口腔舒適度高，且不影響患者進(jìn)食進(jìn)水。此外，還應(yīng)加強(qiáng)以下幾方面的護(hù)理：各項(xiàng)護(hù)理動(dòng)作輕柔，加強(qiáng)口腔護(hù)理，經(jīng)常為患者濕潤(rùn)口腔粘膜，協(xié)助采取舒適體位，調(diào)整各種儀器設(shè)備的報(bào)警音量，將病室內(nèi)的噪音減少到最低，以提高患者的舒適度。

6.加強(qiáng)有效溝通，做好心理護(hù)理和健康宣教。音樂(lè)療法也具有良好的心理治療作用。給予有效的心理支持，加強(qiáng)健康宣教，采取有效溝通方式，給病情穩(wěn)定、清醒的患者聽曲調(diào)舒緩的音樂(lè)，可以減少其恐懼、焦慮及緊張心理，減輕由于置管所致的煩躁情緒，降低自行拔管幾率。對(duì)清醒患者要耐心解釋插管的目的、意義及UEX的危害，告知失語(yǔ)是暫時(shí)的。可將患者常見(jiàn)問(wèn)題做成文字卡片或圖案卡片拿給患者看，讓其指出所要表達(dá)的意思，或用肢體語(yǔ)言等方式，可以取得較好的溝通效果。

7.妥善固定導(dǎo)管 確定氣管插管深度后用膠布或記號(hào)筆在導(dǎo)管外囊部的刻度上作標(biāo)記，選擇粘性、韌性、透氣性較好的3M膠布作交叉固定，另外再用扁布帶“雙字”結(jié)套在氣管插管上，長(zhǎng)度依據(jù)患者頭顱大小，繞過(guò)枕后沿乳突或耳廓上在插管上系緊，再環(huán)繞1～2圈打結(jié)，松緊以能容下一指，推動(dòng)插管不滑動(dòng)為宜，采用此法脫管率明顯降低。經(jīng)常巡視檢查氣管插管的刻度有無(wú)變化，布帶有無(wú)松脫、固定的膠布有無(wú)失去粘性，及時(shí)更換固定膠布或固定扁帶。每班護(hù)士交接班時(shí)，注意氣管插管深度和導(dǎo)管的固定狀況，對(duì)煩躁或意識(shí)不清的患者，要特別注意。

8.加強(qiáng)氣囊管理 氣管插管帶充氣套囊時(shí)，要特別注意并測(cè)量氣管插管的外露長(zhǎng)度，若外露部分長(zhǎng)度有所變化說(shuō)明部分脫出或有所下滑，要及時(shí)復(fù)位。有充氣囊時(shí)每2～4h放氣1次，每次5～10min，放氣前將咽喉部痰液吸凈，期間防止患者咳嗽、翻身、躁動(dòng)時(shí)插管脫出。

9.準(zhǔn)確適當(dāng)?shù)闹w約束 應(yīng)用適當(dāng)有效的約束可以減少UEX的發(fā)生。對(duì)氣管插管患者，護(hù)士應(yīng)在充分評(píng)估患者耐受程度的基礎(chǔ)上，對(duì)有拔管傾向或曾有拔管行為的患者給予準(zhǔn)確適當(dāng)?shù)闹w約束。

護(hù)士接診時(shí)充分評(píng)估病人是否存在管道滑脫高危因素。①高危人群:格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)≥5分、鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分≥5分、小兒、高齡病人(>70歲)、曾有過(guò)意外拔管經(jīng)歷者;②高危環(huán)節(jié):譫妄躁動(dòng)、管道固定或連接不妥、翻身或移動(dòng)病人時(shí);③高危時(shí)段:清晨、中午、夜間人員少的時(shí)段。存在高危因素的給予有效約束并記錄在約束評(píng)估記錄表內(nèi),每2 h檢查、解開活動(dòng)肢體1次。

約束前應(yīng)詳細(xì)向患者及家屬解釋約束的目的，取得患者及家屬的配合。采用普通約束帶約束；長(zhǎng)筒絲襪約束；棉質(zhì)手套約束。約束時(shí)應(yīng)松緊適度，過(guò)緊除可直接造成患者勒傷外，軀體肢體長(zhǎng)時(shí)間固定在某一位置，舒適度下降，患者又不能表達(dá)及交流，造成患者更加煩躁。其松緊度應(yīng)設(shè)法使患者手掌無(wú)法握成拳，每2h松解約束帶并協(xié)助被動(dòng)活動(dòng)，增加患者舒適度。10.遵醫(yī)囑適時(shí)撤機(jī)拔管 護(hù)士應(yīng)對(duì)撤機(jī)拔管的指征全面掌握，及時(shí)與醫(yī)生進(jìn)行溝通，提供拔管動(dòng)態(tài)信息，對(duì)有拔管指征的患者及時(shí)撤機(jī)拔管。拔管指征：生命體征穩(wěn)定、意識(shí)清楚、自主呼吸有力，無(wú)心肺等重要臟器并發(fā)癥；帶管吸氧1h，動(dòng)脈氧飽合度維持在98％～100％，血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常。

三、發(fā)生UEX的急救措施

氣管插管發(fā)生UEX者，應(yīng)嚴(yán)格按照呼吸衰竭的患者處理，及時(shí)清除口咽部分泌物，保持氣道通暢，吸氧，立即通知醫(yī)生，同時(shí)判斷是否需要重新氣管插管。對(duì)于已發(fā)生UEX患者，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，在醫(yī)生到達(dá)之前可采用面罩高流量吸氧，也可采用簡(jiǎn)易呼吸囊對(duì)患者進(jìn)行輔助呼吸。醫(yī)生到達(dá)之后，通常判斷是否需要重新建立人工氣道。發(fā)生UEX后多數(shù)患者需重新插管。快速重建人工氣道，再適時(shí)機(jī)械輔助通氣，可降低死亡率，但仍可發(fā)生重要臟器受損，以致功能衰竭。

四、小結(jié)

非計(jì)劃性拔管的發(fā)生，可造成嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)生有醫(yī)護(hù)患等多方面的因素。因此，應(yīng)認(rèn)識(shí)UEX發(fā)生原因及危害，加強(qiáng)預(yù)防。合理使用鎮(zhèn)靜劑、進(jìn)行有效的心理溝通及心理支持、采用妥善的固定方式、給予準(zhǔn)確適當(dāng)?shù)闹w約束及適時(shí)的撤機(jī)拔管是減少和避免UEX的關(guān)鍵。

第四篇：靜脈置管自我護(hù)理

血透用深靜脈置管自我護(hù)理

在進(jìn)行血液透析治療時(shí)首先解決的問(wèn)題是建立血管通路，通過(guò)血管通路，把血液從體內(nèi)引出之體外，凈化后的血液再通過(guò)血管通路回到體內(nèi)。在內(nèi)瘺沒(méi)有成熟或沒(méi)有建立，直穿困難的情況下，深靜脈置管為保證患者血透能正常順利進(jìn)行起了至關(guān)重要。

1深靜脈置管適應(yīng)證血管通路差直接穿刺困難、不能耐受直接穿刺、2深靜脈置管禁忌證(1)嚴(yán)重凝血功能障礙易出血和穿刺部位感染的；(2)所選靜脈通路有梗塞和損傷的；(3)不合作或躁動(dòng)者；(4)極度衰竭者慎用等。

3置管類型臨時(shí)性置管永久性置管

3.1 臨時(shí)性置管適應(yīng)證血管通路差直接穿刺困難，為自體造瘺成熟前臨時(shí)過(guò)渡，急性腎衰，腹膜透析或腎移植前行血液透析。

3.2永久性置管適應(yīng)證全身血管通路差，造瘺困難，或雙上肢造瘺均失功。4常見(jiàn)穿刺的部位

（1）頸內(nèi)靜脈穿刺；(3)股靜脈穿刺。

5置管后的并發(fā)癥及護(hù)理問(wèn)題

5.1感染：這是置管最常見(jiàn)的并發(fā)癥，嚴(yán)重者要拔管；置管堵塞不通暢，回抽血或溶栓均失敗后需要拔管或重新置管；滲血等等

5.1導(dǎo)管護(hù)理:導(dǎo)管要妥善固定,避免打折和扭曲,防止機(jī)械性堵塞。

5.2 穿刺部位護(hù)理:穿刺部位應(yīng)每周消毒處理、更換透明貼膜2次。

5.3導(dǎo)管固定：導(dǎo)管一定藥妥善固定，嚴(yán)防折斷、脫落或空氣栓塞發(fā)生，當(dāng)患者睡眠、翻身、更衣、沐浴、活動(dòng)時(shí)藥嚴(yán)加注意。在留置中發(fā)生滑脫，除了導(dǎo)管固定不妥、病人意外拔脫等原因外，病人用力咳嗽使胸內(nèi)壓瞬間升高，導(dǎo)管向外退出也是重要原因之一。若發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管已向外滑脫，要及時(shí)返院處理！經(jīng)嚴(yán)格消毒后方可送入血管內(nèi)，當(dāng)導(dǎo)管外移抽回血不利及輸液不暢時(shí)，必須拔除導(dǎo)管，必要時(shí)重置。

6小結(jié)

深靜脈置管是透析患者的生命通道，置管出現(xiàn)問(wèn)題直接威脅到病人的生命安全問(wèn)題，必須要引起高度重視，要注意到每一個(gè)細(xì)節(jié)。

第五篇：PICC置管患者異常拔管原因分析

PICC置管患者異常拔管原因分析

【摘 要】目的：分析PICC置管患者PICC異常拔管的原因，并提出防范措施。方法：對(duì)我院2013年01月至2013年12月223例PICC置管患者拔管的原因進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：223例患者中發(fā)生異拔管18例，占拔管總例數(shù)的8%；分析原因依次為：導(dǎo)管感染、導(dǎo)管脫出及放棄治療。結(jié)論：及時(shí)有效的預(yù)防和處理各種情況，是降低非正常拔管發(fā)生率的重要護(hù)理對(duì)策。

【關(guān)鍵詞】經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管；非正常拔管；原因；護(hù)理對(duì)策

【中圖分類號(hào)】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2014）05-3260-01

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（peripheral-1y inserted central

catheter，PICC），為患者提供中長(zhǎng)期的靜脈輸液治療，解決了困擾多年的淺靜脈輸液難的問(wèn)題，避免了刺激藥物對(duì)患者血管的損傷，滿足了腫瘤患者常規(guī)化療療程的需要，減少了患者的痛苦【1】。發(fā)生意外拔管后不僅增加患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，為給護(hù)理人員采取積極有效的預(yù)防和處理提供依據(jù)，作者對(duì)我院一年內(nèi)PICC在臨床應(yīng)用中發(fā)生的非正常拔管原因的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行系統(tǒng)回顧性分析總結(jié)如下。

我院自2013年1月至2013年12月為住院患者行PICC置管拔管223例，發(fā)生意外拔管18例（占8.07%），其中導(dǎo)管感染9例、導(dǎo)管脫出4例及放棄治療5例。原因分析如下：

1.1 不規(guī)范的護(hù)理操作。護(hù)士在導(dǎo)管維護(hù)過(guò)程中.未嚴(yán)格遵守流程規(guī)范和無(wú)菌技術(shù)，如手衛(wèi)生不夠，消毒液選用不當(dāng)，消毒范圍不足，敷貼潮濕、松、脫.穿刺點(diǎn)出血較多未及時(shí)更換敷料等情況。

1.2 病人自身狀況的影響主要與基礎(chǔ)疾病，年齡和免疫力有密切的關(guān)系。免疫力越低，越易發(fā)生導(dǎo)管感染。糖尿病、惡病質(zhì)、腫瘤化療及血小板極低等病人自身免疫力和身體機(jī)能較差，PICC導(dǎo)管的置人增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 附加器的使用不當(dāng)。附加器包括正壓接頭、肝素帽、三通、延長(zhǎng)管等。附加器的增加.消毒不嚴(yán)或過(guò)度使用，會(huì)有發(fā)生潛在感染發(fā)生的危險(xiǎn)。PICC正壓接頭始終裸露在敷貼外，與外界相通.會(huì)受到污染。

2.1 睡夢(mèng)中自行拔管：睡眠時(shí)老年人認(rèn)知能力下降，尤其在夜間或午間睡眠時(shí)，觸到PICC導(dǎo)管時(shí)無(wú)意將導(dǎo)管拔出[2]2.2約束帶松脫或未約束：當(dāng)患者意識(shí)不清或煩躁不安時(shí)，若約束帶松脫或未約束，會(huì)導(dǎo)致患者將導(dǎo)管拔出。

2.3皮膚瘙癢或不適：當(dāng)穿刺部位及周圍皮膚出現(xiàn)瘙癢與不適，或粘貼敷料引起局部皮膚過(guò)敏瘙癢時(shí)，患者會(huì)不自覺(jué)地抓撓而將導(dǎo)管拔出。

2.4導(dǎo)管固定不牢：若導(dǎo)管固定不牢會(huì)逐漸脫出，或翻身、活動(dòng)時(shí)帶出。

為減少PICC意外拔管及感染的發(fā)生，我們PICC護(hù)理小組中心從以下幾方面著手，加強(qiáng)培訓(xùn)。

2.4.1 良好的理論知識(shí)基礎(chǔ)是實(shí)踐的根本。定期組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)規(guī)范化PICC專科護(hù)理知識(shí)，提高護(hù)理人員對(duì)相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知程度，從

而提高護(hù)士PICC置管后護(hù)理的操作行為。

2.4.2 進(jìn)入臨床后制訂培訓(xùn)計(jì)劃，強(qiáng)調(diào)規(guī)范操作，高標(biāo)準(zhǔn)高起點(diǎn)要求。由專職帶教老師負(fù)責(zé)，示范PICC準(zhǔn)確使用方法，包括導(dǎo)管使用中的沖管與正壓封管，PICC維護(hù)的方法、步驟，肝素帽的更換，指導(dǎo)PICC臨床觀察及并發(fā)癥的預(yù)防。

2.4.3 加強(qiáng)回訪，組織座談、健康宣教工作要到位。帶管出院患者住院期間除加強(qiáng)按時(shí)維護(hù)外，更重要的是加強(qiáng)宣教工作。出院后除發(fā)放PICC維護(hù)使用手冊(cè)外，另對(duì)其實(shí)施每周一次的電話回訪，督促其周二來(lái)院維護(hù)、參加座談。通過(guò)健教宣傳取得患者和家屬的配合，以保證PICC 導(dǎo)管的安全。

總之，防范PICC導(dǎo)管意外拔出的意識(shí)和思路更應(yīng)體現(xiàn)在及時(shí)有效預(yù)防和處理各種突發(fā)情況的基礎(chǔ)之上。為減少PICC 導(dǎo)管意外拔出，臨床護(hù)理人員要對(duì)PICC 置管患者進(jìn)行詳細(xì)全面的評(píng)估，對(duì)高危風(fēng)險(xiǎn)患者加強(qiáng)巡視，積極尋求有效的護(hù)理干預(yù)措施，做到預(yù)見(jiàn)性護(hù)理。加強(qiáng)健教宣傳及注意事項(xiàng)指導(dǎo)，以減少意外拔管的發(fā)生，延長(zhǎng)導(dǎo)管使用時(shí)限，有效保證置管患者的安全。

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