第一篇：房間隔穿刺技術(shù)

房間隔穿刺

一、概述

正常情況下經(jīng)皮途徑導(dǎo)管不能順行直接到達(dá)左心房。雖然可以逆行通過主動脈瓣和二尖瓣的兩個轉(zhuǎn)彎進(jìn)入左心房，但導(dǎo)管操作上很麻煩。穿刺房間隔可使導(dǎo)管經(jīng)右心房到左心房進(jìn)行左心系統(tǒng)檢查操作變?yōu)榭赡芎秃喕?959年，Ross和Cope幾乎同時報道了房間隔穿刺術(shù)的臨床應(yīng)用。此后Brockenbrough 和Mullins等在此基礎(chǔ)上對穿刺針和鞘管以及穿刺技術(shù)加以改良。早年的房間隔穿刺術(shù)主要用于二尖瓣或主動脈瓣狹窄的患者進(jìn)行左心導(dǎo)管檢查。近20年，隨著心血管病介入治療的開展，特別是經(jīng)皮二尖瓣成形術(shù)和射頻消融術(shù)，尤其是房顫射頻消融術(shù)的蓬勃發(fā)展，房間隔穿刺術(shù)這項技術(shù)開始日益被電生理醫(yī)生所重視。該技術(shù)已成為電生理醫(yī)生必須掌握的技術(shù)之一。

二、相關(guān)解剖內(nèi)容

房間隔位于右心房和左心房之間，在右心房后部偏左，與額面和矢狀面均呈約45o夾角（圖13-1）。房間隔呈長方形，厚約2mm，高約為寬的2倍，中下1／3處為卵圓窩，卵圓窩直徑為2cm，邊緣隆起，前緣和上緣明顯，中心窩底部很薄，厚約lmm，此位置是房間隔穿刺進(jìn)入左心房的理想部位。卵圓窩為胚胎時期卵圓孔的所在，約20-30%正常的心臟，在出生后雖在生理上閉合，但仍在窩底部上方殘留已潛在性的解剖通道，正常情況下無血液分流現(xiàn)象，在右心房壓力高于左心房時或作心導(dǎo)管插管時無需穿刺可經(jīng)此通道進(jìn)入左心房。

卵圓窩大小不一，其右側(cè)面凹成窩狀，左側(cè)面則輕度凸出于左心房腔內(nèi)。卵圓窩前上方和膜性室間隔間的膨隆區(qū)域，為主動脈隆凸，其左側(cè)比鄰主動脈根部的主動脈竇。卵圓窩的前下方為冠狀竇和三尖瓣環(huán)隔側(cè)，后緣為右心房后側(cè)游離壁（圖13-2）。二尖瓣病變時，左心房增大，特別是向下、向后和向右擴(kuò)大，房間隔也隨之移位，卵圓窩從正常時凹向右房變成凸向右房。這時，卵圓窩從正常在房間隔的中下部向下移位，在嚴(yán)重病變時，卵圓窩上緣移至下1／3，同時隨著左房壓的升高，房間隔也可膨出，使其與主動脈根部的交界更為向前，與右心房交界更為向后，形成溝狀，這樣干擾導(dǎo)管在右心房內(nèi)的轉(zhuǎn)動，并使導(dǎo)管更難接近卵圓窩。這時在正位影像下不易判斷穿刺方向，需要加用其他方法協(xié)助確定穿刺方向。在主動脈瓣病變時，擴(kuò)大的主動脈牽拉卵圓窩向上向前，使卵圓窩的上緣可移至房間隔的上1／2處，房間隔變得更加垂直；并且由于主動脈擴(kuò)張，房間隔的穿刺范圍變小。因此對于疑難病例，可能需要進(jìn)行主動脈造影確定主動脈擴(kuò)張和伸展的程度。與存在二尖瓣病變時穿刺點(diǎn)應(yīng)更向下和向后不同，在主動脈病變時穿刺點(diǎn)應(yīng)向上和稍向前。

三、適應(yīng)證和禁忌證

1．適應(yīng)證

1）二尖瓣球囊成形術(shù);

2）房顫導(dǎo)管消融術(shù);

3）起源于左心系統(tǒng)其他心律失常的導(dǎo)管消融術(shù);

4）左心房-股動脈循環(huán)支持;

5）經(jīng)皮左心耳堵閉術(shù);

6）經(jīng)皮經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣及二尖瓣放置術(shù)等;

7）動物實(shí)驗研究。

2．禁忌證

絕對禁忌證為位于房間隔部位的血栓和因房間隔缺損而接受了金屬傘堵閉的術(shù)后患者。相對禁忌證為導(dǎo)致房間隔穿刺困難，風(fēng)險增大的情況，如：處在華法林有效抗凝治療中的患者、巨大的右心房、心臟大動脈的畸形和主動脈根部顯著擴(kuò)張。

四、方法及過程

（一）房間隔穿刺的經(jīng)典方法

房間隔穿刺的經(jīng)典方法是由Ross創(chuàng)立的，其要領(lǐng)是在后前位透視下將穿刺導(dǎo)管沿導(dǎo)絲送入上腔靜脈，再將穿刺針?biāo)椭链┐虒?dǎo)管頂端距開口約1cm處，這時穿刺導(dǎo)管和穿刺針指向前方，在從上腔靜脈向下緩慢回撤到右心房的同時順時針旋轉(zhuǎn)指向左后下方，從下至上看為時鐘4-5點(diǎn)的位置（圖13-3）。繼續(xù)向下緩慢回撤時，頂端越過主動脈根部的隆凸向右移動（患者的左側(cè)）而與脊柱影重疊，再向下回撤時頂端滑進(jìn)卵圓窩，透視下可見跳躍征，推送穿刺針即可刺入左房內(nèi)。所以穿刺導(dǎo)管在回撤過程中共發(fā)生三次跳躍征象，自上腔靜脈回撤至右心房為第一次跳躍，再回撤越過主動脈隆凸出現(xiàn)第二次跳躍，最后回撤滑進(jìn)卵圓窩的底部時產(chǎn)生最為明顯的第三次跳躍（圖13-4）。房間隔穿刺點(diǎn)一般約在右心房的中間部分，左心房輕度增大時房間隔的穿刺點(diǎn)在脊柱中右1／3交界線心臟投影的較高位置，隨著左心房的繼續(xù)擴(kuò)大，穿刺點(diǎn)偏向下方和脊柱右緣，穿刺針指向也更為向后。

（二）房間隔穿刺方法的改良

在Ross法的基礎(chǔ)上，先后出現(xiàn)許多改良方法以增加成功率，減少并發(fā)癥。Keefe等建議在后前位的基礎(chǔ)上加用倒位透視以觀察穿刺方向。Croft等建議右前斜位透視下根據(jù)主動脈根部造影對穿刺點(diǎn)前后位置進(jìn)行判斷。Inoue等提出進(jìn)行右、心房造影法進(jìn)行房間隔穿刺點(diǎn)的定位，國內(nèi)有學(xué)者提出左房-脊柱定位法進(jìn)行房間隔穿刺。此外，還有主動脈瓣定位法、希氏束電圖定位法、電生理方法定位、右心導(dǎo)管定位法、經(jīng)食管超聲定位法、經(jīng)心內(nèi)超聲定位法等。

（三）右前斜位45o透視指引下房間隔穿刺術(shù)

以上這些房間隔穿刺方法有些不易掌握，有些要增加操作和成本，這使房間隔穿刺需要較多的經(jīng)驗積累，對于術(shù)者熟練程度要求較高。經(jīng)過改進(jìn)的右前斜位45o透視指引下房間隔穿刺術(shù)是一種比較簡單、可靠且易于掌握的穿刺方法。1．確定穿刺點(diǎn)高度（圖 13-5A）

后前位透視下沿脊柱中線左心房影下緣上0.5-1.5個椎體高度；左心房影下緣不清楚者，可行肺動脈造影順向顯示左心房影以定位左心房下緣；有冠狀竇電極者，以冠狀竇電極與脊柱中線交界點(diǎn)代表左心房下緣。2．確定穿刺點(diǎn)前后位置（圖 13-5B）

右前斜位45o透視下穿刺點(diǎn)位于心影后緣前1個椎體高度至心影后緣與房室溝影的中點(diǎn)之間。3．確定穿刺方向

穿刺針及鞘管在右前斜位45o透視下遠(yuǎn)段弧度消失呈直線狀或接近直線狀（圖13-5B），這說明鞘管頭端指向左后45o方向，即垂直于房間隔，并且在房間隔中央，此時鞘管尖的位置即是穿刺點(diǎn)的準(zhǔn)確位置，沿該方向穿刺可避免穿刺點(diǎn)過于偏前（主動脈根部，圖13-5C）和過于偏后（右心房后壁，圖13-5D）而導(dǎo)致穿入主動脈或心臟穿孔。后前位透視下認(rèn)為理想的穿刺點(diǎn)在右前斜位45o透視下可能明顯偏離房間隔，因此右前斜45o是房間隔穿刺點(diǎn)定位不可替代的體位。

（四）房間隔穿刺步驟

常規(guī)采用經(jīng)股靜脈途徑完成。

1．術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前拍攝心臟三位相，以觀察心房的形態(tài)、升主動脈的大小和走行方向、胸部及脊柱有無畸形。進(jìn)行心臟超聲檢查，測定主動脈及心臟的大小、房間隔的形態(tài)，除外左房血栓。

2．器械

0.032英寸145cm長指引導(dǎo)絲，房間隔穿刺鞘管，房間隔穿刺針。術(shù)前應(yīng)檢查穿刺針角度和鞘管是否匹配。如不匹配可進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。

3．穿刺過程首先將長的指引導(dǎo)絲送入上腔靜脈，沿導(dǎo)絲送入房間隔穿刺鞘管，退出指引鋼絲，經(jīng)導(dǎo)管插入房間隔穿刺針，注意房間隔穿刺針的方向要同穿刺鞘管同軸，在透視下將穿刺針?biāo)椭链┐虒?dǎo)管頂端距開口約1cm處。撤出房間隔穿刺針內(nèi)的保護(hù)鋼絲，連接已抽取造影劑的10ml注射器，注入造影劑以驗證導(dǎo)管通暢。然后邊順鐘向旋轉(zhuǎn)穿刺針和鞘管，從下至上看為時鐘4-5點(diǎn)的位置，邊同步回撤，同樣注意穿刺導(dǎo)管回撤過程中的三次跳躍征象（圖13-4），撤到卵圓窩時影像上跳躍感最明顯，這就是初步定位的穿刺點(diǎn)，并且在后前位透視下適當(dāng)調(diào)整穿刺點(diǎn)的高度（頭足方向）。在初步確定穿刺點(diǎn)位置的基礎(chǔ)上，在右前斜位 45o透視下適當(dāng)旋轉(zhuǎn)穿刺外鞘，使穿刺針及鞘管頭端影像弧度消失呈直線狀或接近直線狀，此時鞘管尖的位置即是穿刺點(diǎn)的準(zhǔn)確位置。如果位置滿意，將外輕輕向前推送，即可刺破卵圓窩進(jìn)入左心房。在穿刺針進(jìn)入左房后，用力推注造影劑，可以見到造影劑呈細(xì)線狀到達(dá)左房壁后散開（圖13-6A）。此外，可在左前斜位下見造影劑噴向脊柱方向。如穿刺針尾部接有壓力監(jiān)測，穿刺鞘管自上腔靜脈回撤至右心房出現(xiàn)低幅壓力波形，繼續(xù)回撤中貼在房間隔上時，壓力波形成一直線，當(dāng)穿刺針出鞘穿刺時壓力驟然升高，過間隔進(jìn)入左心房，可見左心房的壓力波形出現(xiàn)（圖13-6B）。穿刺過程中的壓力監(jiān)測顯示，穿刺針穿入左心房后，邊注射造影劑邊同步短距離推送穿刺針和內(nèi)外鞘管，然后固定穿刺外，邊注射造影劑邊同步短距離推送內(nèi)外鞘管。最后固定內(nèi)鞘管，邊注射造影劑邊推送外鞘管。對房間隔較厚或穿刺點(diǎn)未在膜部者，穿刺針通過房間隔后鞘管通過會遇較大阻力，此時應(yīng)避免盲目用力推送，即使用力推送也應(yīng)避免鞘管通過后慣性前進(jìn)。

4．注意事項

房間隔穿刺技術(shù)上要求較嚴(yán)格，以避免并發(fā)癥的發(fā)生。對經(jīng)驗豐富的術(shù)者，房間隔穿刺相對是安全的，很少發(fā)生并發(fā)癥。對初學(xué)者或正處在學(xué)習(xí)曲線階段者，要充分掌握和熟悉心臟影像解剖以及房間隔穿刺術(shù)基本要領(lǐng)，一般可在上級醫(yī)師指導(dǎo)下順利完成。需要注意的是：（1）至少兩個透視位證實(shí)穿刺針尖方向正確;（2）注意穿刺導(dǎo)管回撤過程中的三次跳躍；（3）操作輕柔，控制好穿刺針力度，避免穿刺后慣性力量;（4）在推進(jìn)鞘前，注射造影劑確認(rèn)進(jìn)入左心房;（5）如果一旦穿刺失敗，首先可以微調(diào)穿刺點(diǎn)，將穿刺外撤至鞘管內(nèi)，在右前斜位 45o，透視確保前段伸直前提下，適當(dāng)旋轉(zhuǎn)鞘管，調(diào)整穿刺點(diǎn)位置并再次穿刺，仍失敗者需重新將長導(dǎo)絲放回鞘管內(nèi)，送至上腔靜脈按原方法定位穿刺；（6）撤出內(nèi)鞘后應(yīng)用肝素。通過鞘管在左房內(nèi)操作導(dǎo)管時也應(yīng)注意，每次更換電生理導(dǎo)管時要先回抽鞘管內(nèi)血液并用鹽水沖鞘管，從鞘管內(nèi)撤換電生理導(dǎo)管時不宜速度過快，以免負(fù)壓進(jìn)氣。經(jīng)鞘管送入電生理導(dǎo)管導(dǎo)管時要盡早透視，以免穿破左心房，因經(jīng)鞘管送導(dǎo)管時力量易傳導(dǎo)至頭端，尤其是進(jìn)入左心耳時更易穿出。

五、并發(fā)癥及處理

房間隔穿刺的并發(fā)癥同術(shù)者的經(jīng)驗有關(guān)，多數(shù)并發(fā)癥發(fā)生在初期。經(jīng)驗較少的術(shù)者并發(fā)癥率高，而經(jīng)驗豐富的術(shù)者和單位很少發(fā)生。

房間隔穿刺最主要的并發(fā)癥是心臟壓塞。在房間隔穿刺點(diǎn)過于偏向前方時，有可能損傷三尖瓣和冠狀竇，造成心臟壓塞。也有可能穿入主動脈，如果只是穿刺針穿入主動脈，立即退出，多數(shù)不會引起癥狀。如果已經(jīng)將鞘管送入主動脈則需要外科手術(shù)。在房間隔穿刺點(diǎn)過于偏向后方時，可能穿透右房后壁引起心臟壓塞。盡管心臟壓塞屬于嚴(yán)重的并發(fā)癥，但如果診斷及時，處理得當(dāng)，可無嚴(yán)重不良后果。心臟壓塞的主要表現(xiàn)為患者煩躁、淡漠，也可突然意識喪失。體征為血壓下降，心率減慢。癥狀出現(xiàn)的輕重同出血速度密切相關(guān)，有時少量的出血即可造成嚴(yán)重癥狀。左前斜位下可見心影擴(kuò)大，搏動消失，有時可見積液影。在明確已發(fā)生心臟壓塞的情況下，首先要穿刺引流。采用X線透視與造影劑指示下的心包穿刺引流。具體方法是普通18號長穿刺針連接抽有造影劑的10ml注射器，從左劍肋角進(jìn)針，指向患者的左側(cè)后下方，與水平面夾角30o-45o，矢狀面夾角15o。透視下進(jìn)針到達(dá)隔肌下后緩慢進(jìn)針，針尖通過隔肌，刺入心包后有突破感，回抽血液，注射5ml造影劑，可證實(shí)針尖所在的位置，如在心包腔內(nèi)造影劑會滯留在心包腔內(nèi)，如在心臟內(nèi)則隨血流流出心臟。證實(shí)在心包內(nèi)后，送入145cm長導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲送入鞘管，再送入6F的豬尾導(dǎo)管至心臟的后基底部。心包積血排空后觀察30分鐘，如無新的心包積血和填塞出現(xiàn)，則可回病房觀察6-12小時后拔出導(dǎo)管。如果引流后仍然出血不止，則應(yīng)外科治療。總之，房間隔穿刺術(shù)是電生理醫(yī)生必備的技能之一，出現(xiàn)心臟壓塞并發(fā)癥要會及時判斷和心包引流處理也是必須掌握的基本功。

圖13-1 前后位下房間隔與左、右心房之間的關(guān)系。房間隔位于右心房和左心房之間，在右心房后部偏左，與額面和矢狀面均呈約45o夾角。心臟的右側(cè)緣黃色部分為右心房，心底后部紅色隱現(xiàn)部分為左心房，前方為主動脈和肺動脈。

A

B

圖13-2 卵圓窩右心房(A)、左心房(B)面觀

卵圓窩（FO）前上方和膜性室間隔間的膨隆區(qū)域，為主動脈隆凸，其左側(cè)比鄰主動脈根部（AO）的主動脈竇；前下方為冠狀竇（CS）和三尖瓣環(huán)（TV）隔側(cè)，后緣為右心房后側(cè)游離壁。

圖13-3 穿刺針方向示意圖 穿刺針方向指向時針4-5點(diǎn)，IAS為房間隔，RA右心房，LA左心房。

A

B

C

D

圖13-4 穿刺導(dǎo)管在回撤過程中的三次跳躍征象 A 前后位下左、右心房的全景；B 腔內(nèi)觀第一次跳躍，穿刺導(dǎo)管自上腔靜脈回撤落至右心房；C 腔內(nèi)觀第二次跳躍，穿刺導(dǎo)管回撤越過主動脈隆凸出現(xiàn)；C腔內(nèi)觀第三次跳躍，穿刺導(dǎo)管最后回撤滑進(jìn)卵圓窩的底部時產(chǎn)生，最為明顯。圖中藍(lán)色細(xì)長管為穿刺導(dǎo)管。

圖13-5房間隔穿刺術(shù)示意圖

A確定穿刺點(diǎn)高度，后前位透視下左心房影下緣上約1個椎體高度，范圍0.5-1.5個椎體，左心房影下緣可用冠狀竇電極估計或肺動脈造影顯示；B確定穿刺點(diǎn)前后位置和穿刺方向，右前斜位45o透視下穿刺點(diǎn)位于心影后緣前1個椎體高度至心影后緣與房室溝影的中點(diǎn)之間，且穿刺針及鞘管遠(yuǎn)段弧度消失呈直線狀或接近直線狀。C穿刺方向偏前，易穿入主動脈根部；D 穿刺方向偏后，易穿入右心房后壁。

A

B 圖13-6 右前斜位45o透視指引下房間隔穿刺

A 右前斜位45o透視下穿刺針及鞘管頭端影像弧度消失，成直線，此時穿刺位置理想，穿刺針進(jìn)入左心房后，用力推注造影劑，可見造影劑呈細(xì)線狀到達(dá)左房壁后散開；B 穿刺過程中的壓力監(jiān)測顯示，穿刺鞘管自上腔靜脈回撤至右心房出現(xiàn)低幅壓力波形，繼續(xù)回撤中壓力波形成一直線，說明穿刺鞘管貼在房間隔上，當(dāng)穿刺針出鞘穿刺時壓力驟然升高，過間隔進(jìn)入左心房，可見左心房的壓力波形。壓力刻度0–50 mm Hg，每格梯度為5 mm Hg。

房間隔穿刺術(shù)的體會

在介入心臟病學(xué)中，房間隔穿刺術(shù)是較多疾病治療的必經(jīng)途徑，如：二尖瓣球擴(kuò)、左房左室射頻消融術(shù)等。如何迅速快捷穿刺房間隔是手術(shù)成功的第一步。在射頻消融中常用到房間隔穿刺的手術(shù)有： 左側(cè)旁路穿間隔途徑消融 心房顫動消融

左房房性心動過速消融 左房心房撲動消融

左室有關(guān)心律失常消融的替代途徑和必要補(bǔ)充 穿刺的途徑和器械的應(yīng)用： 多經(jīng)右側(cè)股靜脈，器械多用Mullins鞘管或Swartz鞘管（R0或L1）、0.032inch/0.035inch 145cm長導(dǎo)絲、房間隔穿刺針、造影劑 步驟：

1.首先經(jīng)右股靜脈途徑，放置長導(dǎo)絲至上腔靜脈。2.沿長導(dǎo)絲建立的途徑同時置入內(nèi)外鞘管至上腔靜脈。3.撤出長導(dǎo)絲，保持穿刺針的尾部箭頭朝上，經(jīng)內(nèi)鞘管送穿刺針至離內(nèi)鞘管頂端0.5cm處（絕對不可出鞘管的頂端），推造影劑顯示穿刺針在鞘管內(nèi)的位置。

4.同時撤出內(nèi)外鞘管和穿刺針，并順時針轉(zhuǎn)動穿刺針的方向150度左右（此時內(nèi)外鞘和穿刺針的方向已經(jīng)朝下）

5.撤出時結(jié)合影像和手感，在冠狀竇電極（或右房）的底部上一錐體高度會出現(xiàn)脫空感，停止撤管和針。

6.轉(zhuǎn)體位為RAO45，看穿刺針的影像呈一直線。7.輕輕推送內(nèi)外鞘管約2mm。

8.固定內(nèi)外鞘，推送穿刺針約0.5cm－1cm，并用力推造影劑。可以看到造影劑在左房內(nèi)的飄散后，進(jìn)內(nèi)外鞘管。同時固定穿刺針。9.內(nèi)鞘頭部進(jìn)入左房后，撤出穿刺針，固定內(nèi)鞘送外鞘管進(jìn)入左房，同時保持順鐘向的力量。10.影像下看到外鞘已經(jīng)達(dá)到內(nèi)鞘頂部時，撤出內(nèi)鞘管。11.根據(jù)病人體重推肝素，若50kg，為5000IU，以此類推。穿刺成功。

穿刺中的一些經(jīng)驗和教訓(xùn)：

1.成功穿入左心房時，造影劑如線狀噴出，左前斜位透視下造影劑噴向脊柱方向，壓力（少用）

2.針穿刺失敗后重新定位穿刺點(diǎn)：將穿刺針撤入鞘管內(nèi)，在右前斜位450透視確保前段伸直前提下，適當(dāng)旋轉(zhuǎn)鞘管，適當(dāng)調(diào)整穿刺點(diǎn)位置并再次穿刺，仍失敗者需將鞘管送至上腔靜脈重新按原方法定位

3.從鞘管內(nèi)撤換電生理導(dǎo)管時不宜速度過快，以免負(fù)壓進(jìn)氣

4.經(jīng)鞘管送入電生理導(dǎo)管導(dǎo)管時要盡早透視，以免穿破左心房，因經(jīng)鞘管送導(dǎo)管時力量易傳導(dǎo)至頭端，尤其是進(jìn)入左心耳時更易穿出。

注意事項： 如果發(fā)現(xiàn)穿刺針進(jìn)入了心包或主動脈時，切勿送鞘管（包括內(nèi)外鞘管），并應(yīng)及時撤出穿刺針，重新尋找穿刺點(diǎn)。因為繼續(xù)送鞘管將擴(kuò)大心包或主動脈破口將造成嚴(yán)重的并發(fā)癥如心包迅速填塞，甚至外科手術(shù)開胸。此時可以透視觀察心包積液量的變化，半小時至1小時內(nèi)無明顯的積液量增多，仍可繼續(xù)手術(shù)。如果有積液量的緩慢增加應(yīng)及時放置心包引流管。在二尖瓣球擴(kuò)時多數(shù)病人左心房顯著增大時，穿刺點(diǎn)應(yīng)下移至脊柱右緣（多在脊柱中點(diǎn)至右緣間），左心房影下緣的上方，右方影的中下1/3交界處（后前位）。在RAO45時，穿刺點(diǎn)應(yīng)離脊柱距離較左房正常時遠(yuǎn)些（偏前），穿刺針在此角度時完全伸直。在后前位下，穿刺點(diǎn)高低變化不大，但左右變化較大，最好借助RAO45。

注意相對禁忌證：房間隔傳刺困難。風(fēng)險增大的情況，如：巨大右房、心臟大血管明顯轉(zhuǎn)位畸形、顯著胸椎側(cè)凸后凸、主動脈根部顯著擴(kuò)張等。

看看這張圖

0

肯定是穿入心包了，造影劑沉于心包周圍，而且也放置了豬尾導(dǎo)管。

第二篇：小兒股靜脈穿刺技術(shù)

小兒股靜脈穿刺技術(shù)

（一）評估和觀察要素：

1.評估患兒年齡、意識及配合程度。2.評估雙側(cè)股靜脈搏動情況。3.評估穿刺部位皮膚情況。

（二）操作要素點(diǎn)

1.協(xié)助患兒大小便或更換尿布。2.暴露穿刺部位，用尿布遮蓋會陰肛門。

3.患兒取仰臥位，用小枕墊高穿刺側(cè)腹股溝，使穿刺側(cè)髖部外展45°角，下肢彎曲90°角呈蛙狀。

4.消毒穿刺處及皮膚操作者左手示指觸摸股動脈搏動最明顯處并固定。右手持注射器在股動脈搏動點(diǎn)內(nèi)側(cè)0.5cm處垂直刺入，然后緩慢上提針頭，邊上提邊回抽，見回血后固定針頭，抽取血液。

5.抽血后拔出針頭，將血液注入試管內(nèi)，穿刺用敷貼壓迫5分鐘。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)：

1.告之家長穿刺部位要保持清潔干燥，避免大小便污染。2.穿刺側(cè)肢體勿劇烈活動，以免出血。(四)注意事項

1.嚴(yán)格無菌技術(shù)，充分暴露穿刺部位，避免同側(cè)反復(fù)多次穿刺，以免形成血腫。2.有出血傾向或凝血障礙患兒禁用此法，以免引起內(nèi)出血。

3.如抽出鮮紅血液，提示刺入動脈，拔針后按壓穿刺點(diǎn)10分鐘以上，直至無出血。

4.固定患兒肢體時不可用力過大，以免造成損傷。

第三篇：靜脈輸液穿刺技術(shù)概況

靜脈穿刺是臨床常用的一項護(hù)理操作技術(shù)，是日常護(hù)理工作的主要內(nèi)容之一，是患者接受治療的有效途徑，也是醫(yī)院搶救危重患者生命的一項重要手段，如何提高靜脈穿刺的質(zhì)量，穩(wěn)、準(zhǔn)、好、輕、快地把治療用藥輸入到患者體內(nèi)是護(hù)理操作技術(shù)研究的重要內(nèi)容。隨著護(hù)理學(xué)科的發(fā)展，廣大護(hù)理人員的努力，護(hù)理技術(shù)得到不斷改進(jìn)和提高。本文就近幾年來在國內(nèi)刊物發(fā)表的靜脈輸液的穿刺方法總結(jié)如下。

肢體垂吊法

高山英等［1］將隨機(jī)分組的B組普通患者（年齡>12歲）2000例次為觀察對象，采用改良靜脈輸液法一，即取上肢并使其垂吊至床沿下握拳，肢體與床沿成＜30°角，約1～3min后，見肢體遠(yuǎn)端表淺小靜脈充盈。輕輕摩擦手背皮膚1min，常規(guī)消毒皮膚，左手繃緊皮膚，右手持針與皮膚呈15°～30°角正面或旁側(cè)進(jìn)針刺入血管，見有回血時再沿血管前行約0.1～0.2cm。在操作過程中一般不用止血帶，其他操作步驟同常規(guī)輸液法。選擇周圍靜脈充盈不良的靜脈輸液患者（年齡>12歲）400例次，隨機(jī)分為C、D兩組，D組采用改良靜脈輸液法二，即在肢體垂吊3～5min后，選擇血管，系上止血帶，其余操作步驟與改良法一相同。A、C組采用常規(guī)靜脈輸液方法。結(jié)果：A、B兩組一次穿刺成功率經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理未見明顯差異（P>0.05）。C、D兩組中，一次穿刺成功率中則有明顯差異（P<0.05）。認(rèn)為在外周靜脈充盈不良的血管，用肢體垂吊法二更有利于靜脈穿刺的成功。

改進(jìn)靜脈輸液操作程序法

韓艷萍等［2］選擇360例內(nèi)科普通患者，分為實(shí)驗組與對照組。對照組采用常規(guī)的操作程序法，實(shí)驗組采用新法，即：扎止血帶—選擇血管—松開止血帶—準(zhǔn)備膠布—扎止血帶—消毒皮膚—掛液體排氣—穿刺。兩組所選用患者一致，先用常規(guī)方法進(jìn)行靜脈輸液，次日由同一護(hù)理人員用新法對同一人群患者行靜脈輸液，操作者均從事臨床護(hù)理工作6～13年。實(shí)驗采用雙盲法，患者自身對照。結(jié)果：實(shí)驗組與對照組一次穿刺成功率的比較差異有顯著性（P<0.005），藥物丟失量減少36.8%，避免了輸液過程中的污染。

手背部非握拳法

胡立菊等［3］選擇200例健康狀況近似的患者，按入院先后順序隨機(jī)分為觀察組與對照組，每組100例。觀察組患者取平臥位，護(hù)士先選擇穿刺血管，然后扎止血帶，囑患者手部放松、手腕下彎后，再用左手握其并攏的五指，使手背部皮膚繃緊形成自然斜面，在血管上方找一合適部位，常規(guī)消毒后，針頭與皮膚成15°～30°角沿血管方向進(jìn)針，見回血后將針頭平行送入少許，常規(guī)固定。對照組也取平臥位，穿刺時則握拳按傳統(tǒng)方法操作。結(jié)果：觀察組中，感覺只有微痛的78%，痛感明顯的12%，一針見血95%，穿刺失敗5%；對照組中，微痛62%，痛感明顯38%，一針見血84%，穿刺失敗16%。許日香等［4］用新法：讓輸液者松拳，在穿刺部位上方6cm處扎止血帶，操作者以左手拇指固定靜脈，小指放在患者手指背面，其余三指放在患者手指掌面，使患者手指與手背成弧狀；右手持針，在靜脈上方與皮膚成20°～30°角進(jìn)針。通過對168例的觀察，與傳統(tǒng)常規(guī)法比較，在一次成功率和減少疼痛方面有顯著意義，新法能提高一次穿刺的成功率，減少疼痛。

握手法

李金娥［5］等認(rèn)為在穿刺時改變患者的傳統(tǒng)握拳方法，穿刺者用左手緊握患者的手（掌指關(guān)節(jié)以下），并向指端與掌心面拉近，這樣手背靜脈的穿刺點(diǎn)在橫向的最高點(diǎn)，能有效地提高穿刺的成功率，且易固定，此法適用于各種患者，尤其是靜脈較細(xì)和肥胖型的患者。趙慶英［6］等則在穿刺時，讓患者的手放松，操作者用左手緊握患者被穿刺手的4或5個手指，使其手向掌面彎曲成弧形，用直接進(jìn)針法并加大進(jìn)針角度約為60°角。實(shí)驗證明，此法在減輕患者疼痛、降低皮下淤血的發(fā)生率及提高穿刺成功率、血管的重復(fù)利用率方面均優(yōu)于傳統(tǒng)的穿刺法。

離心穿刺法

陸繼彩［7］用離心穿刺法觀察了312例的患者（內(nèi)科和兒科住院患者），發(fā)現(xiàn)離心性穿刺的回血率和成功率都高于向心性穿刺法，且離心穿刺可提高遠(yuǎn)端小靜脈的利用率并易于固定。黎小妹［8］對100例的患者在手背靜脈輸液時用反方向穿刺法進(jìn)行觀察，也認(rèn)為此法與常規(guī)向心穿刺法相比有上述優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣使用。

負(fù)壓進(jìn)針法

劉月春［9］在穿刺時，用持針手的無名指和小指將輸液管屈折，當(dāng)針頭斜面進(jìn)入皮內(nèi)時松開無名指和小指，此時管內(nèi)形成負(fù)壓，繼續(xù)穿刺，當(dāng)針頭入血管即可迅速見回血，使穿刺的成功率明顯提高。孫萍［10］等把負(fù)壓進(jìn)針法用于老年人，效果良好。張云紅［11］則用止血鉗自穿刺針與輸液管銜接上方夾緊輸液管而形成負(fù)壓，此法回血好，穿刺成功率高，能減輕患者的疼痛。

其他

張玉英［12］等采用增大進(jìn)針的角度及陸秀杰［13］等改變持針方法并增大進(jìn)針角度也有滿意的效果。此外，尚有具有進(jìn)針?biāo)俣瓤臁?zhǔn)確率高、疼痛輕、損傷少等優(yōu)點(diǎn)的靜脈穿刺直入血管法［14，15］和對周圍循環(huán)不足或衰竭致血管充盈不佳者較適宜的雙止血帶結(jié)扎法［16］。

綜上所述，為了減輕患者的痛苦和提高護(hù)理工作的質(zhì)量，不斷探索新的方法，總結(jié)出許多有效的方法，為護(hù)理操作技術(shù)的發(fā)展做出貢獻(xiàn)。在實(shí)際工作中，如能根據(jù)具體情況與這些有效方法有機(jī)結(jié)合，效果可能會更好。

第四篇：扣眼穿刺技術(shù)及護(hù)理

扣眼穿刺技術(shù)及護(hù)理

穿刺方法

扣眼穿刺的要點(diǎn)是“三同”．即要求每次穿刺都是同一進(jìn)針點(diǎn)。同一進(jìn)針角度，同一進(jìn)針深度，在穿刺2個月左右可形成皮下隧道．即稱為扣眼。

首次穿刺：患者內(nèi)瘺側(cè)肢體下墊無菌巾，根據(jù)患者的血管條件合理選擇動脈穿刺點(diǎn)及靜脈穿刺點(diǎn)，動脈穿刺點(diǎn)選擇距離吻合口5 em以上，靜脈穿刺點(diǎn)選擇距離動脈穿刺點(diǎn)5 cm以上，聚維酮碘消毒穿刺點(diǎn)周圍8一lO cm，穿刺者戴上無菌手套，手持17G內(nèi)瘺針，針尖斜面朝上，與皮膚呈25。角，沿血管外側(cè)緣進(jìn)針，皮下潛行一小段后進(jìn)入血管，見回血后放低角度，平行將針體全部送入血管，最后固定穿刺針。之后的穿刺均遵循“三同”原則，直至扣眼形成。待扣眼形成后，將穿刺針由扣眼處往里輕輕地旋轉(zhuǎn)推進(jìn)，針體即可沿皮下隧道進(jìn)入血管內(nèi)。扣眼穿刺的前2個月須選擇一位有經(jīng)驗的護(hù)士固定穿刺，直至扣眼形成。

護(hù)理.心理護(hù)理

鈍針扣眼穿刺法是在普通穿刺基礎(chǔ)上改良的一種新方法，做好心理護(hù)理由其重要。護(hù)理人員在進(jìn)行穿刺前應(yīng)告知患者及家屬鈍針扣眼穿刺技術(shù)與普通穿刺的區(qū)別，取得患者及家屬理解配合。血液透析過程中，加強(qiáng)巡視，主動詢問患者的感受，耐心傾聽，及時發(fā)現(xiàn)并解決問題，充分取得患者信任。.穿刺前評估

穿刺前認(rèn)真評估患者內(nèi)瘺功能是否良好。望診：觀察內(nèi)瘺側(cè)手臂皮膚有無血腫、淤血、皮疹、假性動脈瘤、破潰等。觸診：仔細(xì)摸清血管的走向、深淺及彈性，觸摸血管是否有搏動、震顫，判斷血管彈性和充盈度。聽診：用聽診器聽診內(nèi)瘺血管的雜音，確定是否通暢。.清除結(jié)痂

鈍針扣眼穿刺法在穿刺前應(yīng)用無菌針頭或無菌持物鉗清除結(jié)痂，以便查找皮下隧道，避免感染。在清除痂皮前用鹽水紗布覆蓋10 min,消毒，痂皮清除后需再次消毒。.血液透析治療中護(hù)理

每小時巡視患者，巡視穿刺點(diǎn)是否有滲血，穿刺針是否固定在位，及時發(fā)現(xiàn)，及時處理，確保護(hù)患者安全。

透析結(jié)束后，穿刺針退出時需將針尖斜面旋轉(zhuǎn)向下，避免再次切割血管壁。穿刺針退出的角度和進(jìn)針角度保持一致，穿刺針完全退出后再壓迫。.做好健康宣教

做到透析前保持手臂清潔，嚴(yán)格無菌操作，透析后當(dāng)日穿刺部位避免接觸水，瘺側(cè)手臂避免提重物或受壓，睡覺時易取健側(cè)臥位。患者每日2-3次自己檢測瘺管有無震顫或血管雜音，觀察穿刺部位有無紅腫熱痛，發(fā)現(xiàn)瘺管震顫或血管雜音消失及疼痛應(yīng)立即來院就診，以免血管閉塞或感染。

討論

高位動靜脈內(nèi)瘺受手術(shù)部位限制，長度縮短，穿刺范圍受限；上臂血管沒有明顯的支撐及固定點(diǎn)，血管脆性大、位置較深、擴(kuò)張不如前臂內(nèi)瘺，上臂脂肪多、肌肉松弛、穿刺困難易發(fā)生血腫及出血。鈍針扣眼穿刺在高位動靜脈內(nèi)瘺中的使用，解決了高位動靜脈內(nèi)瘺上述穿刺困難的問題，同時也減少內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生，從而延長內(nèi)瘺使用壽命。護(hù)理人員熟練掌握鈍針扣眼穿刺技術(shù)，熟悉高位動靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理，減少瘺管閉塞的機(jī)會，正確的壓迫止血，防止血栓形成，加強(qiáng)患者的自我保護(hù)意識和自我檢測能力，均是延長內(nèi)瘺使用壽命的條件。

第五篇：三指定位股動脈穿刺技術(shù)

三指定位股動脈穿刺

方法

穿刺部位(大腿根部)常規(guī)消毒,鋪消毒巾,術(shù)者常規(guī)站于患者右側(cè),用左手環(huán)指與中指觸摸股動脈搏動。摸清股動脈搏動的部位后,中指遠(yuǎn)端置于環(huán)指下方的股動脈搏動點(diǎn);將食指置于環(huán)、中指下方股動脈搏動點(diǎn)連線的延長線上,食指下方即為局部麻醉,穿刺皮膚的進(jìn)針點(diǎn)。局麻后用尖刀片切開局部皮膚,再將環(huán)、中指遠(yuǎn)端置于搏動的股動脈上。中指下的股動脈搏動點(diǎn),即穿刺針進(jìn)入股動脈前壁的穿刺點(diǎn)。確定股動脈穿刺點(diǎn)后,再將股動脈前壁穿刺針由下方的皮膚進(jìn)針點(diǎn)采用45°穿刺向中指下的股動脈搏動點(diǎn),待針尖觸到股動脈搏動的前壁后,再持續(xù)用力,將股動脈穿刺針刺向股動脈腔內(nèi)。針尖與針柄的軸線要始終朝向環(huán)、中指下股動脈的軸心線走向。穿刺針噴血后,再插入導(dǎo)引鋼絲,沿導(dǎo)絲再插入動脈防漏套鞘或?qū)Ч苓M(jìn)行診斷性DSA 或行介入治療。

優(yōu)點(diǎn)

簡單：以三指觸摸為準(zhǔn),容易掌握,操作簡單。

準(zhǔn)確：一針穿刺成功率達(dá)95 %以上

避免并發(fā)癥：穿刺成功后,導(dǎo)引鋼絲進(jìn)入股動脈順利,股動脈損傷小,從未出現(xiàn)因股動脈損傷后造成的并發(fā)癥。