第一篇：穿刺線夾技術總結

電氣照明系統穿刺線夾應用

技 術 總 結 報 告

該項新技術應用必要性研究

在高層建筑的供電系統中，供電主干線起著非常重要的作用，它好似人體中的大動脈，一旦出現故障就會造成嚴重的后果。

上海東江明珠商辦樓工程電纜系統復雜，豎井空間小，怎么能在狹小的空間內完成電纜的連接，及如何準確購買電纜，加快工期，是項目部的一大難題。2 電纜干線系統分析

分支一般采用傳統T 接、預分支電纜或者絕緣穿刺線夾（IPC）等方式，傳統T 接由于在接頭質量、防水性能等電氣性能方面無法達到技術要求而越來越少用。2.1 預制分支電纜

預分支電纜技術是我國近幾年來引進和開發的，主要用于高層建筑動力與照明供電主干線系統的新型結構的電纜產品，它的出現改變了長期在施工現場制作電纜接頭的歷史，同時它又是低壓配電系統用電纜的一大突破。它具有配電安全可靠，防水性、氣密性、耐腐蝕性、抗震性良好，環境要求低、免維護、更經濟等特點，但由于預分支電纜在工廠一次成型，因此對訂貨這一環節，用戶必須提供完整而準確的資料，特別是配電系統圖和電氣豎井內配電系統的實際尺寸（主要是豎井的高度、層高、每層接頭位置等樓層標高剖面圖）。預制分電纜與母線槽相比，無論在制作工藝、材料性能、產品質量還是生產成本、安裝技術和施工方法上，都體現了較大的優勢。但是，預制分支電纜也有自己的局限性，即線纜的額定電流在1600A 以內，超過1600A為非標產品，性能價格比就無優越性。2.2 絕緣穿刺線夾

絕緣穿刺線夾分支具有預分支電纜不具備的優勢，它不須預定，在施工現場制作，可以在電纜任意位置做T 型分支,不需要截斷干線電纜,不需要剝去干線電纜的絕緣皮，不破壞電纜的機械性能和電氣性能，線夾的金屬刀口可隨著力矩螺栓的擰緊而穿透絕緣層接觸到干線芯導體，從而將干線電源引出（T 接），接口處是密封結構防護等級很高，力矩螺栓在擰到設計力矩會折斷，從而避免刀口與干線導體接觸不實造成接觸電阻過大，或刀口過分切入造成干線導體的機械損傷，絕緣穿刺線夾更換電纜截面方便，安裝方便，密封、防水、防腐蝕。絕緣穿刺線夾保留了傳統T 接方式現場制作的靈活性和可調整性，同時完整解決了傳統電纜T 接的各種技術難題，從而可能發展成為最有發展前途的供電線路分支技術，特別適合于用在高層住宅干線系統等供電容量較小的配電系統中，使供電線路具有佳的性能價格比。

商辦樓電氣系統結構復雜，電纜多，豎井小。用一個電纜系統做例子，如此龐大的系統采用預分支電纜是無法敷設的，采用穿刺線夾可以巧妙的解決這一難題。3 項目實施

1、剝除多芯電纜的外護套時，嚴禁割傷線芯的絕緣層，萬一損傷后應及時按照一般電纜絕緣補救規范處理，并接受絕緣測試。

2、外套的剝除長度應不大于50倍的電纜直徑，在安裝方便的同時盡量減少剝除長度。

3、外護套剝除后，應同時剪除裸露的電纜敷料，兩端口用絕緣塑料膠帶纏繞包裹，以不露出電纜內填充敷料為準。

4、在多條電纜并行安裝的井道內，多個穿刺線夾的安裝位置應不在同一平面或立面，應保持3倍以上的電纜外徑的距離，錯開安裝位置，以減少堆積占用的安裝體積。

5、用13號、17號封閉扳手、眼鏡扳手、套筒扳手緊固穿刺線夾的力矩螺母直至脫落。力矩螺母脫落前，嚴禁使用開口扳手、活動扳手、老虎鉗等緊固螺母，遇到較硬電纜絕緣皮時，可以適當緊固力矩螺母下的大螺母，以不壓裂線夾殼體為準（通常3圈以內）。

6、緊固雙力矩螺母的穿刺線夾時，對兩個螺母應交替擰緊，盡量保持壓力的平衡。

7、支電纜應留有一定余量后剪裁，但不應在井道橋架內盤卷。

8、以電纜絕緣層的顏色或編號為準，嚴格檢查對應支纜線的相位后再擰緊穿刺線夾

9、支電纜的外護套也應剝除，剝除斷口主纜平齊，同時嚴禁割傷線芯的絕緣層。

10、支電纜應完全穿過線夾，并露出足夠余量以套緊支線端帽。對有硬質支線賭端或端帽的穿刺線夾，應使支線完全觸到端帽底面。

10、選用穿刺線夾應滿足電纜截面標稱范圍，在此前提下選用較大型號的。

11、電纜應夾在穿刺線夾的弧口中間位置，目測不得偏高。

12、在潮濕的電纜井道內，要嚴格注意支線斷口毛刺不許刺破端帽，在極端潮濕環境下，用熱縮材料或塑料膠帶包裹支線端頭后，再戴緊端帽。

13、用一個穿刺線夾做電纜續接時，嚴禁其承受徑向拉力。建議一個連續點使用兩個穿刺線夾，以承受電纜徑向拉力。注意這時一個穿刺線夾要使用兩個端帽。

14、原則上不許重復使用穿刺線夾，也就是不能安裝力矩螺母已脫落的穿刺線夾。

15、安裝完畢穿刺線夾后又要調整電纜擺放位置時，要注意不能使穿刺線夾的緊固螺栓直接頂觸電纜，如有直接頂觸，應采取纏裹交代的或套戴帽等隔離措施，防止電纜電動力振動線夾螺栓截破電纜絕緣層。項目取得研究成果

本項目的研究工作取得的主要成果如下：

1）穿刺線夾的應用成功解決了復雜電纜系統的連接； 2）降低成本；

3）解決了電纜計劃失準難題，減少浪費。5 存在不足

1）電纜干線護套，絕緣被破壞，這是電氣工程的大忌；

2）電纜干線的導體被穿刺損壞，降低了載流量；

3）接觸可靠性差，接觸電阻大且不穩定；

4）不能做到全密閉，接觸處會被氧化，使接觸電阻變大；

5）接點處經過多次熱脹冷縮后會產生松動，隨著時間的延長，松動會越來越嚴重；

6）適合中短期供電，不適合長期供電（接頭氧化或松動）；

7）平時需要對接頭經常檢查維護；

8）故障率相對較高。6

項目應用前景

雖然絕緣穿刺線夾分支在一些發達國家已經有30 余年的運行經驗，但目前上海地區的高層住宅（包括商住合一的）主干線分支一般采用預分支電纜多一些（90%以上），在純商業的寫字樓內使用密集型母線的會多一點，絕緣穿刺線夾還沒有被廣泛應用，相信通過不斷的工程實踐絕緣穿刺線夾的優越性會得到不斷的體現，也會越來越受到建設單位和施工單位的認可。

第二篇：房間隔穿刺技術

房間隔穿刺

一、概述

正常情況下經皮途徑導管不能順行直接到達左心房。雖然可以逆行通過主動脈瓣和二尖瓣的兩個轉彎進入左心房，但導管操作上很麻煩。穿刺房間隔可使導管經右心房到左心房進行左心系統檢查操作變為可能和簡化。1959年，Ross和Cope幾乎同時報道了房間隔穿刺術的臨床應用。此后Brockenbrough 和Mullins等在此基礎上對穿刺針和鞘管以及穿刺技術加以改良。早年的房間隔穿刺術主要用于二尖瓣或主動脈瓣狹窄的患者進行左心導管檢查。近20年，隨著心血管病介入治療的開展，特別是經皮二尖瓣成形術和射頻消融術，尤其是房顫射頻消融術的蓬勃發展，房間隔穿刺術這項技術開始日益被電生理醫生所重視。該技術已成為電生理醫生必須掌握的技術之一。

二、相關解剖內容

房間隔位于右心房和左心房之間，在右心房后部偏左，與額面和矢狀面均呈約45o夾角（圖13-1）。房間隔呈長方形，厚約2mm，高約為寬的2倍，中下1／3處為卵圓窩，卵圓窩直徑為2cm，邊緣隆起，前緣和上緣明顯，中心窩底部很薄，厚約lmm，此位置是房間隔穿刺進入左心房的理想部位。卵圓窩為胚胎時期卵圓孔的所在，約20-30%正常的心臟，在出生后雖在生理上閉合，但仍在窩底部上方殘留已潛在性的解剖通道，正常情況下無血液分流現象，在右心房壓力高于左心房時或作心導管插管時無需穿刺可經此通道進入左心房。

卵圓窩大小不一，其右側面凹成窩狀，左側面則輕度凸出于左心房腔內。卵圓窩前上方和膜性室間隔間的膨隆區域，為主動脈隆凸，其左側比鄰主動脈根部的主動脈竇。卵圓窩的前下方為冠狀竇和三尖瓣環隔側，后緣為右心房后側游離壁（圖13-2）。二尖瓣病變時，左心房增大，特別是向下、向后和向右擴大，房間隔也隨之移位，卵圓窩從正常時凹向右房變成凸向右房。這時，卵圓窩從正常在房間隔的中下部向下移位，在嚴重病變時，卵圓窩上緣移至下1／3，同時隨著左房壓的升高，房間隔也可膨出，使其與主動脈根部的交界更為向前，與右心房交界更為向后，形成溝狀，這樣干擾導管在右心房內的轉動，并使導管更難接近卵圓窩。這時在正位影像下不易判斷穿刺方向，需要加用其他方法協助確定穿刺方向。在主動脈瓣病變時，擴大的主動脈牽拉卵圓窩向上向前，使卵圓窩的上緣可移至房間隔的上1／2處，房間隔變得更加垂直；并且由于主動脈擴張，房間隔的穿刺范圍變小。因此對于疑難病例，可能需要進行主動脈造影確定主動脈擴張和伸展的程度。與存在二尖瓣病變時穿刺點應更向下和向后不同，在主動脈病變時穿刺點應向上和稍向前。

三、適應證和禁忌證

1．適應證

1）二尖瓣球囊成形術;

2）房顫導管消融術;

3）起源于左心系統其他心律失常的導管消融術;

4）左心房-股動脈循環支持;

5）經皮左心耳堵閉術;

6）經皮經導管主動脈瓣及二尖瓣放置術等;

7）動物實驗研究。

2．禁忌證

絕對禁忌證為位于房間隔部位的血栓和因房間隔缺損而接受了金屬傘堵閉的術后患者。相對禁忌證為導致房間隔穿刺困難，風險增大的情況，如：處在華法林有效抗凝治療中的患者、巨大的右心房、心臟大動脈的畸形和主動脈根部顯著擴張。

四、方法及過程

（一）房間隔穿刺的經典方法

房間隔穿刺的經典方法是由Ross創立的，其要領是在后前位透視下將穿刺導管沿導絲送入上腔靜脈，再將穿刺針送至穿刺導管頂端距開口約1cm處，這時穿刺導管和穿刺針指向前方，在從上腔靜脈向下緩慢回撤到右心房的同時順時針旋轉指向左后下方，從下至上看為時鐘4-5點的位置（圖13-3）。繼續向下緩慢回撤時，頂端越過主動脈根部的隆凸向右移動（患者的左側）而與脊柱影重疊，再向下回撤時頂端滑進卵圓窩，透視下可見跳躍征，推送穿刺針即可刺入左房內。所以穿刺導管在回撤過程中共發生三次跳躍征象，自上腔靜脈回撤至右心房為第一次跳躍，再回撤越過主動脈隆凸出現第二次跳躍，最后回撤滑進卵圓窩的底部時產生最為明顯的第三次跳躍（圖13-4）。房間隔穿刺點一般約在右心房的中間部分，左心房輕度增大時房間隔的穿刺點在脊柱中右1／3交界線心臟投影的較高位置，隨著左心房的繼續擴大，穿刺點偏向下方和脊柱右緣，穿刺針指向也更為向后。

（二）房間隔穿刺方法的改良

在Ross法的基礎上，先后出現許多改良方法以增加成功率，減少并發癥。Keefe等建議在后前位的基礎上加用倒位透視以觀察穿刺方向。Croft等建議右前斜位透視下根據主動脈根部造影對穿刺點前后位置進行判斷。Inoue等提出進行右、心房造影法進行房間隔穿刺點的定位，國內有學者提出左房-脊柱定位法進行房間隔穿刺。此外，還有主動脈瓣定位法、希氏束電圖定位法、電生理方法定位、右心導管定位法、經食管超聲定位法、經心內超聲定位法等。

（三）右前斜位45o透視指引下房間隔穿刺術

以上這些房間隔穿刺方法有些不易掌握，有些要增加操作和成本，這使房間隔穿刺需要較多的經驗積累，對于術者熟練程度要求較高。經過改進的右前斜位45o透視指引下房間隔穿刺術是一種比較簡單、可靠且易于掌握的穿刺方法。1．確定穿刺點高度（圖 13-5A）

后前位透視下沿脊柱中線左心房影下緣上0.5-1.5個椎體高度；左心房影下緣不清楚者，可行肺動脈造影順向顯示左心房影以定位左心房下緣；有冠狀竇電極者，以冠狀竇電極與脊柱中線交界點代表左心房下緣。2．確定穿刺點前后位置（圖 13-5B）

右前斜位45o透視下穿刺點位于心影后緣前1個椎體高度至心影后緣與房室溝影的中點之間。3．確定穿刺方向

穿刺針及鞘管在右前斜位45o透視下遠段弧度消失呈直線狀或接近直線狀（圖13-5B），這說明鞘管頭端指向左后45o方向，即垂直于房間隔，并且在房間隔中央，此時鞘管尖的位置即是穿刺點的準確位置，沿該方向穿刺可避免穿刺點過于偏前（主動脈根部，圖13-5C）和過于偏后（右心房后壁，圖13-5D）而導致穿入主動脈或心臟穿孔。后前位透視下認為理想的穿刺點在右前斜位45o透視下可能明顯偏離房間隔，因此右前斜45o是房間隔穿刺點定位不可替代的體位。

（四）房間隔穿刺步驟

常規采用經股靜脈途徑完成。

1．術前準備術前拍攝心臟三位相，以觀察心房的形態、升主動脈的大小和走行方向、胸部及脊柱有無畸形。進行心臟超聲檢查，測定主動脈及心臟的大小、房間隔的形態，除外左房血栓。

2．器械

0.032英寸145cm長指引導絲，房間隔穿刺鞘管，房間隔穿刺針。術前應檢查穿刺針角度和鞘管是否匹配。如不匹配可進行適當調整。

3．穿刺過程首先將長的指引導絲送入上腔靜脈，沿導絲送入房間隔穿刺鞘管，退出指引鋼絲，經導管插入房間隔穿刺針，注意房間隔穿刺針的方向要同穿刺鞘管同軸，在透視下將穿刺針送至穿刺導管頂端距開口約1cm處。撤出房間隔穿刺針內的保護鋼絲，連接已抽取造影劑的10ml注射器，注入造影劑以驗證導管通暢。然后邊順鐘向旋轉穿刺針和鞘管，從下至上看為時鐘4-5點的位置，邊同步回撤，同樣注意穿刺導管回撤過程中的三次跳躍征象（圖13-4），撤到卵圓窩時影像上跳躍感最明顯，這就是初步定位的穿刺點，并且在后前位透視下適當調整穿刺點的高度（頭足方向）。在初步確定穿刺點位置的基礎上，在右前斜位 45o透視下適當旋轉穿刺外鞘，使穿刺針及鞘管頭端影像弧度消失呈直線狀或接近直線狀，此時鞘管尖的位置即是穿刺點的準確位置。如果位置滿意，將外輕輕向前推送，即可刺破卵圓窩進入左心房。在穿刺針進入左房后，用力推注造影劑，可以見到造影劑呈細線狀到達左房壁后散開（圖13-6A）。此外，可在左前斜位下見造影劑噴向脊柱方向。如穿刺針尾部接有壓力監測，穿刺鞘管自上腔靜脈回撤至右心房出現低幅壓力波形，繼續回撤中貼在房間隔上時，壓力波形成一直線，當穿刺針出鞘穿刺時壓力驟然升高，過間隔進入左心房，可見左心房的壓力波形出現（圖13-6B）。穿刺過程中的壓力監測顯示，穿刺針穿入左心房后，邊注射造影劑邊同步短距離推送穿刺針和內外鞘管，然后固定穿刺外，邊注射造影劑邊同步短距離推送內外鞘管。最后固定內鞘管，邊注射造影劑邊推送外鞘管。對房間隔較厚或穿刺點未在膜部者，穿刺針通過房間隔后鞘管通過會遇較大阻力，此時應避免盲目用力推送，即使用力推送也應避免鞘管通過后慣性前進。

4．注意事項

房間隔穿刺技術上要求較嚴格，以避免并發癥的發生。對經驗豐富的術者，房間隔穿刺相對是安全的，很少發生并發癥。對初學者或正處在學習曲線階段者，要充分掌握和熟悉心臟影像解剖以及房間隔穿刺術基本要領，一般可在上級醫師指導下順利完成。需要注意的是：（1）至少兩個透視位證實穿刺針尖方向正確;（2）注意穿刺導管回撤過程中的三次跳躍；（3）操作輕柔，控制好穿刺針力度，避免穿刺后慣性力量;（4）在推進鞘前，注射造影劑確認進入左心房;（5）如果一旦穿刺失敗，首先可以微調穿刺點，將穿刺外撤至鞘管內，在右前斜位 45o，透視確保前段伸直前提下，適當旋轉鞘管，調整穿刺點位置并再次穿刺，仍失敗者需重新將長導絲放回鞘管內，送至上腔靜脈按原方法定位穿刺；（6）撤出內鞘后應用肝素。通過鞘管在左房內操作導管時也應注意，每次更換電生理導管時要先回抽鞘管內血液并用鹽水沖鞘管，從鞘管內撤換電生理導管時不宜速度過快，以免負壓進氣。經鞘管送入電生理導管導管時要盡早透視，以免穿破左心房，因經鞘管送導管時力量易傳導至頭端，尤其是進入左心耳時更易穿出。

五、并發癥及處理

房間隔穿刺的并發癥同術者的經驗有關，多數并發癥發生在初期。經驗較少的術者并發癥率高，而經驗豐富的術者和單位很少發生。

房間隔穿刺最主要的并發癥是心臟壓塞。在房間隔穿刺點過于偏向前方時，有可能損傷三尖瓣和冠狀竇，造成心臟壓塞。也有可能穿入主動脈，如果只是穿刺針穿入主動脈，立即退出，多數不會引起癥狀。如果已經將鞘管送入主動脈則需要外科手術。在房間隔穿刺點過于偏向后方時，可能穿透右房后壁引起心臟壓塞。盡管心臟壓塞屬于嚴重的并發癥，但如果診斷及時，處理得當，可無嚴重不良后果。心臟壓塞的主要表現為患者煩躁、淡漠，也可突然意識喪失。體征為血壓下降，心率減慢。癥狀出現的輕重同出血速度密切相關，有時少量的出血即可造成嚴重癥狀。左前斜位下可見心影擴大，搏動消失，有時可見積液影。在明確已發生心臟壓塞的情況下，首先要穿刺引流。采用X線透視與造影劑指示下的心包穿刺引流。具體方法是普通18號長穿刺針連接抽有造影劑的10ml注射器，從左劍肋角進針，指向患者的左側后下方，與水平面夾角30o-45o，矢狀面夾角15o。透視下進針到達隔肌下后緩慢進針，針尖通過隔肌，刺入心包后有突破感，回抽血液，注射5ml造影劑，可證實針尖所在的位置，如在心包腔內造影劑會滯留在心包腔內，如在心臟內則隨血流流出心臟。證實在心包內后，送入145cm長導絲，沿導絲送入鞘管，再送入6F的豬尾導管至心臟的后基底部。心包積血排空后觀察30分鐘，如無新的心包積血和填塞出現，則可回病房觀察6-12小時后拔出導管。如果引流后仍然出血不止，則應外科治療。總之，房間隔穿刺術是電生理醫生必備的技能之一，出現心臟壓塞并發癥要會及時判斷和心包引流處理也是必須掌握的基本功。

圖13-1 前后位下房間隔與左、右心房之間的關系。房間隔位于右心房和左心房之間，在右心房后部偏左，與額面和矢狀面均呈約45o夾角。心臟的右側緣黃色部分為右心房，心底后部紅色隱現部分為左心房，前方為主動脈和肺動脈。

A

B

圖13-2 卵圓窩右心房(A)、左心房(B)面觀

卵圓窩（FO）前上方和膜性室間隔間的膨隆區域，為主動脈隆凸，其左側比鄰主動脈根部（AO）的主動脈竇；前下方為冠狀竇（CS）和三尖瓣環（TV）隔側，后緣為右心房后側游離壁。

圖13-3 穿刺針方向示意圖 穿刺針方向指向時針4-5點，IAS為房間隔，RA右心房，LA左心房。

A

B

C

D

圖13-4 穿刺導管在回撤過程中的三次跳躍征象 A 前后位下左、右心房的全景；B 腔內觀第一次跳躍，穿刺導管自上腔靜脈回撤落至右心房；C 腔內觀第二次跳躍，穿刺導管回撤越過主動脈隆凸出現；C腔內觀第三次跳躍，穿刺導管最后回撤滑進卵圓窩的底部時產生，最為明顯。圖中藍色細長管為穿刺導管。

圖13-5房間隔穿刺術示意圖

A確定穿刺點高度，后前位透視下左心房影下緣上約1個椎體高度，范圍0.5-1.5個椎體，左心房影下緣可用冠狀竇電極估計或肺動脈造影顯示；B確定穿刺點前后位置和穿刺方向，右前斜位45o透視下穿刺點位于心影后緣前1個椎體高度至心影后緣與房室溝影的中點之間，且穿刺針及鞘管遠段弧度消失呈直線狀或接近直線狀。C穿刺方向偏前，易穿入主動脈根部；D 穿刺方向偏后，易穿入右心房后壁。

A

B 圖13-6 右前斜位45o透視指引下房間隔穿刺

A 右前斜位45o透視下穿刺針及鞘管頭端影像弧度消失，成直線，此時穿刺位置理想，穿刺針進入左心房后，用力推注造影劑，可見造影劑呈細線狀到達左房壁后散開；B 穿刺過程中的壓力監測顯示，穿刺鞘管自上腔靜脈回撤至右心房出現低幅壓力波形，繼續回撤中壓力波形成一直線，說明穿刺鞘管貼在房間隔上，當穿刺針出鞘穿刺時壓力驟然升高，過間隔進入左心房，可見左心房的壓力波形。壓力刻度0–50 mm Hg，每格梯度為5 mm Hg。

房間隔穿刺術的體會

在介入心臟病學中，房間隔穿刺術是較多疾病治療的必經途徑，如：二尖瓣球擴、左房左室射頻消融術等。如何迅速快捷穿刺房間隔是手術成功的第一步。在射頻消融中常用到房間隔穿刺的手術有： 左側旁路穿間隔途徑消融 心房顫動消融

左房房性心動過速消融 左房心房撲動消融

左室有關心律失常消融的替代途徑和必要補充 穿刺的途徑和器械的應用： 多經右側股靜脈，器械多用Mullins鞘管或Swartz鞘管（R0或L1）、0.032inch/0.035inch 145cm長導絲、房間隔穿刺針、造影劑 步驟：

1.首先經右股靜脈途徑，放置長導絲至上腔靜脈。2.沿長導絲建立的途徑同時置入內外鞘管至上腔靜脈。3.撤出長導絲，保持穿刺針的尾部箭頭朝上，經內鞘管送穿刺針至離內鞘管頂端0.5cm處（絕對不可出鞘管的頂端），推造影劑顯示穿刺針在鞘管內的位置。

4.同時撤出內外鞘管和穿刺針，并順時針轉動穿刺針的方向150度左右（此時內外鞘和穿刺針的方向已經朝下）

5.撤出時結合影像和手感，在冠狀竇電極（或右房）的底部上一錐體高度會出現脫空感，停止撤管和針。

6.轉體位為RAO45，看穿刺針的影像呈一直線。7.輕輕推送內外鞘管約2mm。

8.固定內外鞘，推送穿刺針約0.5cm－1cm，并用力推造影劑。可以看到造影劑在左房內的飄散后，進內外鞘管。同時固定穿刺針。9.內鞘頭部進入左房后，撤出穿刺針，固定內鞘送外鞘管進入左房，同時保持順鐘向的力量。10.影像下看到外鞘已經達到內鞘頂部時，撤出內鞘管。11.根據病人體重推肝素，若50kg，為5000IU，以此類推。穿刺成功。

穿刺中的一些經驗和教訓：

1.成功穿入左心房時，造影劑如線狀噴出，左前斜位透視下造影劑噴向脊柱方向，壓力（少用）

2.針穿刺失敗后重新定位穿刺點：將穿刺針撤入鞘管內，在右前斜位450透視確保前段伸直前提下，適當旋轉鞘管，適當調整穿刺點位置并再次穿刺，仍失敗者需將鞘管送至上腔靜脈重新按原方法定位

3.從鞘管內撤換電生理導管時不宜速度過快，以免負壓進氣

4.經鞘管送入電生理導管導管時要盡早透視，以免穿破左心房，因經鞘管送導管時力量易傳導至頭端，尤其是進入左心耳時更易穿出。

注意事項： 如果發現穿刺針進入了心包或主動脈時，切勿送鞘管（包括內外鞘管），并應及時撤出穿刺針，重新尋找穿刺點。因為繼續送鞘管將擴大心包或主動脈破口將造成嚴重的并發癥如心包迅速填塞，甚至外科手術開胸。此時可以透視觀察心包積液量的變化，半小時至1小時內無明顯的積液量增多，仍可繼續手術。如果有積液量的緩慢增加應及時放置心包引流管。在二尖瓣球擴時多數病人左心房顯著增大時，穿刺點應下移至脊柱右緣（多在脊柱中點至右緣間），左心房影下緣的上方，右方影的中下1/3交界處（后前位）。在RAO45時，穿刺點應離脊柱距離較左房正常時遠些（偏前），穿刺針在此角度時完全伸直。在后前位下，穿刺點高低變化不大，但左右變化較大，最好借助RAO45。

注意相對禁忌證：房間隔傳刺困難。風險增大的情況，如：巨大右房、心臟大血管明顯轉位畸形、顯著胸椎側凸后凸、主動脈根部顯著擴張等。

看看這張圖

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肯定是穿入心包了，造影劑沉于心包周圍，而且也放置了豬尾導管。

第三篇：扣眼穿刺技術及護理

扣眼穿刺技術及護理

穿刺方法

扣眼穿刺的要點是“三同”．即要求每次穿刺都是同一進針點。同一進針角度，同一進針深度，在穿刺2個月左右可形成皮下隧道．即稱為扣眼。

首次穿刺：患者內瘺側肢體下墊無菌巾，根據患者的血管條件合理選擇動脈穿刺點及靜脈穿刺點，動脈穿刺點選擇距離吻合口5 em以上，靜脈穿刺點選擇距離動脈穿刺點5 cm以上，聚維酮碘消毒穿刺點周圍8一lO cm，穿刺者戴上無菌手套，手持17G內瘺針，針尖斜面朝上，與皮膚呈25。角，沿血管外側緣進針，皮下潛行一小段后進入血管，見回血后放低角度，平行將針體全部送入血管，最后固定穿刺針。之后的穿刺均遵循“三同”原則，直至扣眼形成。待扣眼形成后，將穿刺針由扣眼處往里輕輕地旋轉推進，針體即可沿皮下隧道進入血管內。扣眼穿刺的前2個月須選擇一位有經驗的護士固定穿刺，直至扣眼形成。

護理.心理護理

鈍針扣眼穿刺法是在普通穿刺基礎上改良的一種新方法，做好心理護理由其重要。護理人員在進行穿刺前應告知患者及家屬鈍針扣眼穿刺技術與普通穿刺的區別，取得患者及家屬理解配合。血液透析過程中，加強巡視，主動詢問患者的感受，耐心傾聽，及時發現并解決問題，充分取得患者信任。.穿刺前評估

穿刺前認真評估患者內瘺功能是否良好。望診：觀察內瘺側手臂皮膚有無血腫、淤血、皮疹、假性動脈瘤、破潰等。觸診：仔細摸清血管的走向、深淺及彈性，觸摸血管是否有搏動、震顫，判斷血管彈性和充盈度。聽診：用聽診器聽診內瘺血管的雜音，確定是否通暢。.清除結痂

鈍針扣眼穿刺法在穿刺前應用無菌針頭或無菌持物鉗清除結痂，以便查找皮下隧道，避免感染。在清除痂皮前用鹽水紗布覆蓋10 min,消毒，痂皮清除后需再次消毒。.血液透析治療中護理

每小時巡視患者，巡視穿刺點是否有滲血，穿刺針是否固定在位，及時發現，及時處理，確保護患者安全。

透析結束后，穿刺針退出時需將針尖斜面旋轉向下，避免再次切割血管壁。穿刺針退出的角度和進針角度保持一致，穿刺針完全退出后再壓迫。.做好健康宣教

做到透析前保持手臂清潔，嚴格無菌操作，透析后當日穿刺部位避免接觸水，瘺側手臂避免提重物或受壓，睡覺時易取健側臥位。患者每日2-3次自己檢測瘺管有無震顫或血管雜音，觀察穿刺部位有無紅腫熱痛，發現瘺管震顫或血管雜音消失及疼痛應立即來院就診，以免血管閉塞或感染。

討論

高位動靜脈內瘺受手術部位限制，長度縮短，穿刺范圍受限；上臂血管沒有明顯的支撐及固定點，血管脆性大、位置較深、擴張不如前臂內瘺，上臂脂肪多、肌肉松弛、穿刺困難易發生血腫及出血。鈍針扣眼穿刺在高位動靜脈內瘺中的使用，解決了高位動靜脈內瘺上述穿刺困難的問題，同時也減少內瘺并發癥的發生，從而延長內瘺使用壽命。護理人員熟練掌握鈍針扣眼穿刺技術，熟悉高位動靜脈內瘺的護理，減少瘺管閉塞的機會，正確的壓迫止血，防止血栓形成，加強患者的自我保護意識和自我檢測能力，均是延長內瘺使用壽命的條件。

第四篇：小兒股靜脈穿刺技術

小兒股靜脈穿刺技術

（一）評估和觀察要素：

1.評估患兒年齡、意識及配合程度。2.評估雙側股靜脈搏動情況。3.評估穿刺部位皮膚情況。

（二）操作要素點

1.協助患兒大小便或更換尿布。2.暴露穿刺部位，用尿布遮蓋會陰肛門。

3.患兒取仰臥位，用小枕墊高穿刺側腹股溝，使穿刺側髖部外展45°角，下肢彎曲90°角呈蛙狀。

4.消毒穿刺處及皮膚操作者左手示指觸摸股動脈搏動最明顯處并固定。右手持注射器在股動脈搏動點內側0.5cm處垂直刺入，然后緩慢上提針頭，邊上提邊回抽，見回血后固定針頭，抽取血液。

5.抽血后拔出針頭，將血液注入試管內，穿刺用敷貼壓迫5分鐘。

（三）指導要點：

1.告之家長穿刺部位要保持清潔干燥，避免大小便污染。2.穿刺側肢體勿劇烈活動，以免出血。(四)注意事項

1.嚴格無菌技術，充分暴露穿刺部位，避免同側反復多次穿刺，以免形成血腫。2.有出血傾向或凝血障礙患兒禁用此法，以免引起內出血。

3.如抽出鮮紅血液，提示刺入動脈，拔針后按壓穿刺點10分鐘以上，直至無出血。

4.固定患兒肢體時不可用力過大，以免造成損傷。

第五篇：頭皮靜脈穿刺技術及相關知識

頭皮靜脈穿刺技術

小兒頭皮靜脈穿刺步驟基本與淺靜脈穿刺輸液一致，但由于小兒頭皮靜脈分布廣泛，表淺易見，支甚，行走迂曲，管徑細小，吻合成網，便于固定，而使其成為嬰幼兒最普遍、最常用的給藥、輸液途徑，同時也為穿刺帶來了一定的困難，為了解決面臨的難題，我有以下體會： 1 穿刺成功的提—— 靜脈暴露充分，選擇合適針頭 由于小兒頭皮靜脈管徑細小，故其充盈度較周圍靜脈差。為提高穿刺成功率，先用剃毛刀剃凈穿刺部位的毛發，使頭皮靜脈充分暴露，為選擇好合適針頭，做到心中有數。對發育良好，血管明顯，充盈度好的患兒，可選用5～5針頭；對營養不良或頭皮靜脈較細者，則選用4～4針頭。同時應注意針尖斜面不宜過長，否則在穿刺過程中易刺破血管，導致穿刺失敗。此外，還須注意穿刺部位的采光條件，對光線差或晚上操作時，可使用照明燈，彌補自然光的不足，避免盲目操作。穿刺成功的保障——穩定的心態，適合的體位，默契的配合 良好的心境是一無形的動力。在行小兒頭皮靜脈穿刺時來不得半點急躁之心，只有保持良好心態，才能使操作順利進行。由于患兒在行頭皮靜脈穿刺時哭鬧無法配合，給操作者帶來很困難。再者，患兒多數是獨生子女，父母視為掌上明珠，無形中又給操作者施加了“一針見血”的壓力。當選擇好穿刺部位后，操作者可取坐位，因坐位可使操作者情緒穩定，心態平穩，動作穩妥。配合者面對患兒，兩手分別置于患兒頭部兩側，勿遮擋注射部位，兩肘部分別放于患兒兩肩處，力量適中固定。積極默契地配合，可增加操作者的信心。穿刺成功的關鍵——持針手法、進針角度、穿刺速度及深度

有學者把小兒頭皮靜脈穿刺比作“繡花”。在行穿刺時，持針的手法、進針的角度、皮下行走的速度及深淺掌握的如何，為能否一針見血起著至關重要的作用。

3.1 持針 有學者喜歡上下持針柄；也有學者喜歡前后持針柄；還有學者喜歡借助止血鉗夾持針柄等。無論何種持針方法，均以掌握合適進針角度為宜。

3.2 繃皮 左手拇指和示指（或中指）分別置于穿刺靜脈走行的上下，繃緊皮膚，阻斷血流，使血管充盈。切勿污染穿刺部位。3.3 角度、速度及深度 因小兒頭皮靜脈表淺、迂曲，行穿刺時角度不宜過大，一般在5°～10°角為宜。角度過大易穿入血管下方，導致空刺失敗。空穿刺時針尖斜面朝上，進針方向與血管走行一致，速度緩慢，見回血緩放調節器。若遇嚴重脫水、休克、重度營養不良等患兒，可用注射器抽生理鹽水接頭皮針，當手感覺已進入血管時，可抽吸有無回血，此做法效果尚好。穿刺成功不可忽視的環節——穩妥牢靠的固定

穩妥牢靠的固定為靜脈治療順利進行提供了有利的保障。固定方法同一般靜脈輸液法，但勿將膠布貼于頭發上，以免拔針時出現“連毛拔”的現象，增加患兒的痛苦。另外，由于在注射時患兒哭鬧厲害，頭上汗液多，應擦干后再行固定。5 穿刺過程中應注意以下幾個問題

5.1 局部嚴格消毒 由于顱頂皮膚厚而致密，并有大量汗腺和皮脂腺，此環境有利于細菌生長繁殖，消毒時還影響擦拭和藥液浸入。由于頭頸部靜脈無瓣膜，顱頂軟組織靜脈又可通過板障靜脈與顱內靜脈竇相通。因此，若消毒不徹底，不僅會將細菌帶入血液，還有可能引起顱內感染的危險。

5.2 鑒別頭皮動脈 頭皮靜脈干都有動脈伴行。從理論上講靜脈內血液呈淺藍色無搏動，血液為向心性流動，壓力低、管壁薄，易被壓癟；而動脈則有搏動，血液為離心性流動，壓力低、管壁厚，不易被壓扁。但在嚴重脫水、休克或光線不足等情況下，上述特點不明顯。可靠觀察回血和試推藥液來鑒別，若回血呈沖擊狀，推藥時阻力大，局部皮膚出現樹枝狀白紋，患者表現痛苦或尖叫，則說明已誤入動脈內，應立即停止推藥，拔針后壓迫穿刺點，以防出血形成血腫。

5.3 進針方向不拘泥 其他部位的靜脈穿刺必須向心性進針，而頭皮靜脈無靜脈瓣，吻合廣泛，只要操作方便，易于固定，向心或離心方向進針，對注射或輸液均無妨礙。

5.4 拔針后應壓迫 頭皮淺筋膜層由脂肪和粗大而垂直的纖維束構成。纖維束把脂肪分隔成許多小格，靜脈則穿行于小格內并與纖維束相附著，使血管不易滑動，便于穿刺，但注射時阻力較大，血管外傷后管壁也不能很好收縮自行止血，需要加壓迫才能達到止血目的。所以止血后，注射、輸液完畢或穿破血管改換部位時，一定要壓迫。小兒頭皮靜脈穿刺技巧

6.1 穿刺前的準備是提高穿刺成功率的一個重要的環節 讓患兒平臥，囑咐家長摁住患兒膝關節，另一家長雙手繃緊患兒的頭皮，雙臂輕壓、夾患兒的雙肩使其相對固定，另備一條長能足夠纏繞患兒頭部一圈的膠布，為了防止粘患兒的頭發兩端留余10 cm將中間的大部分對折粘在一起即可。

6.2 小兒頭皮靜脈特點 小兒頭皮靜脈豐富淺顯易見，血管呈網狀分布，血液可通過側支回流故順行和逆行進針均不影響回流。額正中靜脈粗、直、不滑動、易固定又便于固定，不影響患兒活動，便于保溫，一般為首選;額淺靜脈及顳淺靜脈淺、直，暴露明顯、不滑動，因血管較細，穿刺技術難度大;耳后靜脈稍粗，但皮下脂肪厚，不易掌握進針深淺度，且不好護理;顱骨縫間靜脈較粗、直，但易滑動。

6.3 選擇合適的頭皮靜脈，盡量避開骨隆突處 前額正中靜脈、額淺靜脈、顳淺靜脈一般為5°～15°，進入皮內后，平行向前刺入，見回血，即可固定。耳后靜脈、眶上靜脈為15°～30°。小兒頭顱沿額縫、冠縫、矢狀縫、人字縫均有靜脈走行，穿刺時摸清骨縫，進針角度30°～60°。對不太清晰或者不清晰的血管，用指尖順靜脈走向探摸，體會血管走向、深淺、粗細、滑動度，然后穿刺。要領是針頭斜面進入皮下后，向前向下由淺到深緩緩進針刺入，見回血，即可固定。護士要輕、穩、慢、準，選擇自己認為有把握的血管。當患兒哭鬧時，因靜脈回流壓力上升，頭皮靜脈血管會有1次短暫充盈過程，這時應巧妙地抓住時機，順利完成穿刺。

6.4 做好家長的工作 取得家長的配合，固定好患兒，不讓其身體扭動。

6.5 根據靜脈的深淺度采取適宜的力度 一般肉眼看到的血管比較淺，而看不到、憑手感摸到的血管比較深。頭皮靜脈穿刺時，未用止血帶，該靜脈管壁兩端無壓力差，靜脈回心血流無阻力。因此，頭皮靜脈穿刺回血較四肢靜脈慢、少。所以當覺得針已進入血管，穿刺有空虛感，而不見回血時，不要急于拔出針頭，應該停下等一等，或捏一下輸液器下段的橡膠軟管或者改變針頭的位置、角度一般就可見回血。

6.6 固定針頭要點 穿刺成功見回血，及時固定針頭是非常重要的，穿刺成功后，左手食指和中指固定針柄，用3條～4條膠布固定，頭皮針繞圈后用1條膠布固定，頭皮針繞圈范圍要適宜，過大容易在輸液過程中被牽拉或碰掉，過小易折，造成阻塞。要特別提出在穿刺前要剃掉穿刺點周圍毛發，以利于膠布固定。如遇到有患兒因哭鬧或應用退熱藥物引起頭部多汗而影響膠布固定時，可用頭圍固定法固定于穿刺點所粘膠布之上，可避免因出汗膠布脫落。常規固定的時候一定注意雙手的配合，右手拿膠布左手手指配合粘貼，而且盡量將膠布集中粘貼，固定好后再將長的膠布繞頭固定，根據情況可直接固定或者交叉固定在針頭上面的膠布上。

6.7 穿刺中還應注意的幾點 將輸液管調節器向上移至滴壺下，因調節器離滴壺越近，輸液管內的壓力越小，回血率越高;血管分叉處慎穿，可在離血管稍遠處進針，進針后針頭達血管分叉處停;用手指稍用力觸摸血管，移開手指后血管看上去仍發青藍且較直的可選用。如果用手指摸去，模糊不見了的血管不可用;橫向的血管也可穿刺。傳統的穿刺方向是向心方向穿刺。因為小兒頭皮血管是呈網狀分布，向左向右都能流通，所以在穿刺方向上向哪個方向穿都能順利滴藥，對已經穿刺過的血管，可在穿刺點前方進針，如果這條血管的后方或側方有分叉血管且彈性好，可調轉針頭方向穿刺。液體不經過已穿刺針眼，不容易滲漏。

6.8 點滴不暢的原因 針尖在血管里，但滴數不暢時，存在以下幾方面原因：針尖緊貼血管壁，針柄下墊棉簽固定即可;輸液瓶內壓力低，抬高輸液架;保持患兒安靜，不讓其哭鬧;不存在其他原因時，穿刺針頭斜面朝下固定也可。