第一篇：社區公共衛生服務慢病管理工作總體要求

社區公共衛生服務慢病管理工作總體要求

1.人員配備：至少配備一名以上懂業務的專職管理人員。2.設備：微機一臺，彩色打印一體機一臺。

3.檔案柜（慢病專用至少2個），檔案盒、檔案封皮依據具體情況確定，另外，其他居民健康檔案和老年人健康檔案也應分類管理。

4.慢病檔案：一人一檔，以行政村﹙街道﹚排序為順序，分病種十人﹙或更多人﹚一盒，要有統一明顯標識，及時更新。5.檔案資料：檔案資料分類裝訂成冊，實行科學化，規范化管理；健康檔案設有總目錄.分目錄；慢病病人實行微機化登記管理，逐步達到慢病和其他人群健康檔案微機管理。6.加強領導，成立組織，落實責任，建章建制。

7.慢病工作領導組織、工作流程、制度、職責、平衡膳食寶塔圖片、BMI（身體質量指數）尺圖片等上墻。

8.慢性病人登記要分類。慢性病人篩查登記（門診和入戶）要齊全。慢性病人管理登記項目齊全。

9.慢病月報表.量化表和慢病管理一覽表及時存檔（電子版和紙版）。

10.門診日志正確使用，35歲以上首診患者要測量血壓并記錄血壓測量值。

11.及時做好高血壓，2型糖尿病患者高危人群分類登記工作.落

實干預措施，做好記錄。

12.定期開展慢病管理情況統計分析，每季度至少一次。13.高血壓、Ⅱ型糖尿病、重性精神疾病患者每年要體檢一次，隨訪至少4次。體檢工作可分時間通知各村慢病患者來院體檢，條件允許入村屯體檢，體檢同時進行一次隨訪。隨訪工作可由醫院 抽調專業人員分片負責，也可由村醫負責。體檢、隨訪各種表格及時裝入個人健康檔案。14.所有健康檔案有專屋專柜分類存放。

15.購置高危人群干預工具:平衡膳食寶塔、BMI（身體質量指數）尺等。

16.購置紅、藍、黑、綠、黃、粉、紫等顏色不干膠紙對慢性病人健康檔案進行標識。

17.配備慢病病人體檢所需設備和器材:血壓計、聽診器、腰圍尺、體重秤、心電、B超、血糖儀等。

第二篇：公共衛生慢病試題

朝陽衛生院基本公共衛生培訓考試試題

姓名： 單位： 成績：

一、單項選擇：

1.高血壓隨訪管理每次都應詢問()A．糖尿病 B．胃炎 C．胰腺癌 D．流行性出血熱 E．菌痢

2、下列哪個屬于一級高血壓()A 收縮壓＜120mmHg，舒張壓＜80 mmHg B收縮壓130-149mmHg，舒張壓85-90mmHg C收縮壓＜140-159mmHg，舒張壓90-99 mmHg D收縮壓160-179Hg，舒張壓100-109 mmHg

3、下列哪種屬于高血壓的二級預防（）

A 控制體重 B 合理膳食 C 首診測血壓 D 防止并發癥

4、糖尿病飲食治療下列哪種是正確的（）

A 病情輕可不用飲食治療 B 有并發癥者不用飲食治療

C 用藥治療時可不用飲食治療 D 不論病情輕重都應飲食治療

5、抗高血壓的治療目標：青年、中年人或糖尿病人降壓至理想或正常血壓＿＿＿，老年人將至正常高值＿＿＿為最妥（）

A 120/80mmHg, 130/85mmHg B 120/80mmHg,140/90 mmHg C 120/90 mmHg，140/90 mmHg D 130/85mmHg,140/90 mmHg

二、填空題：

1、布魯氏菌病是由 引起的人、畜共患傳染病。、、等家畜最常發生，并由它們傳給人和其它家畜。

2、布病的傳播途有： ； 。

3、治療布病的原則是：，。

4.易感人群，病后可獲得一定免疫力，維持時間較短。

5、傳染源 目前已知有60多種家畜、家禽，野生動物是布魯氏菌的宿主。與人類有關的傳染源主要是、及，其次是犬。

三、判斷題：

1.速效胰島素打完針需要等15分鐘才能進食（）2.乘飛機的時候胰島素要隨身攜帶（）

徑3.胰島素筆用針頭自己使用時可以使用2到3次，不必每次更換（）4.低血糖恢復后就可以不用再監測血糖（）5.糖尿病足可以早起發現并預防（）6.洗腳后，趾甲較軟時修剪趾甲最好。修剪時，請剪平，不要剪得太短，太接近皮膚。不要

將趾甲的邊緣修成圓形或有角度。（）

四、簡答題：

1.基本公共衛生服務項目共有幾大項？其中村衛生室服務幾項？

2.什么是健康教育？健康教育及咨詢的次數？

第三篇：公共衛生慢病考核細則

公共衛生慢病考核細則（抽10份檔案）

高血壓患者管理（140分）：

1、高血壓高危人群及新發現的患者登記情況。10分

2、高血壓門診日記35歲患者首診測血壓登記情況。10分

3、患者健康管理率。現管理人數/應管理人數。20分

4、隨訪情況。

5、年檢表填寫情況。

6、組織高血壓患者參加年檢的情況。

7、患者高血壓控制率。

8、轉診制度落實情況。

9、檔案部分信息的真實性情況。10、65歲以上的高血壓患者中醫體質辨識開展情況。20分 20分 20分 10分 5分 10分 5分 公共衛生慢病考核細則（抽10份檔案）

2型糖尿病患者管理 1、2型糖尿病患者篩查情況。5分 2、2型糖尿病高危人群登記情況。5分 3、2型糖尿病患者健康管理率。現管理人數/應管理人數。10分

4、隨訪及表格填寫情況情況。10分

5、年檢情況及表格的填寫情況。10分

6、組織參加年檢的情況。10分

7、血糖控制率。10分

8、轉診制度落實情況。5分

9、檔案部分信息的真實性情況。10分 10、65歲以上的糖尿病患者中醫體質辨識開展情況。5分

第四篇：慢病健康管理-泰州基本公共衛生服務系統

泰州市公共衛生服務管理平臺-管理用戶

操作說明

徐州市通用科技有限公司

目 錄

泰州市公共衛生服務管理平臺-管理用戶.....................................................................................1 系統登錄...........................................................................................................................................3 居民檔案管理...................................................................................................................................4

1.檔案查詢...........................................................................................................................4 2.檔案激活...........................................................................................................................4 3.新增檔案...........................................................................................................................5 4.檔案注銷...........................................................................................................................5 婦幼保健管理...................................................................................................................................6

1.新生兒保健.......................................................................................................................6 2.孕產婦保健.......................................................................................................................7 老年人保健.......................................................................................................................................8

1.生活能力管理...................................................................................................................8 2.體質辨識管理...................................................................................................................8 3.健康體檢管理...................................................................................................................9 成人健康檢查.................................................................................................................................10 1.健康體檢提醒.................................................................................................................10 2.健康體檢管理.................................................................................................................10 3.瀏覽體檢記錄.................................................................................................................11 學生健康檢查.................................................................................................................................11 1.學生健康檢查.................................................................................................................11 2.檢查情況分析.................................................................................................................12 慢病健康管理.................................................................................................................................12 1.高血壓管理.....................................................................................................................12 2.糖尿病管理.....................................................................................................................14 3.精神病管理.....................................................................................................................17 報表統計分析.................................................................................................................................18 1.健康檔案統計.................................................................................................................18 2.慢病登記統計.................................................................................................................19 3.醫生工作量統計.............................................................................................................19 4.工作量及經費統計.........................................................................................................19 系統登錄

打開IE瀏覽器輸入網址： http://ggws.tzcdc.org/ 打開泰州市基本公共衛生服務信息系統的登錄界面。

選擇網絡模式，用戶選擇為管理用戶，輸入用戶名和密碼，登陸系統.。

系統主要由居民檔案管理、婦幼保健管理、中醫體質辨識、成人健康檢查、學生健康檢查、慢病健康管理，報表統計分析、系統設置等部分組成。各個項目通過刷二代身份證進行檔案的建立和使用。居民檔案管理

包括健康檔案查詢、新增和注銷

1.檔案查詢

全市所有數據必須通過讀取二代身份證才可以使用檔案，通過其他查詢條件查詢的檔案只可以查看但不能修改。未激活的數據呈灰化狀態。如下圖

2.檔案激活

第一次使用檔案必須先激活以來確定檔案的真實性，通過讀取身份證打開個人檔案點激活按鈕補充完個人所有信息后保存檔案便可以激活。3.新增檔案

如果檔案查詢不到說明檔案沒有建立，需要新增。根據身份證建立居民健康檔案。否則無法建立，如下圖

4.檔案注銷

對于遷出、死亡、和重復的檔案需要做檔案的注銷。在瀏覽檔案信息里先查到此人點后面的注銷打開注銷界面，選擇注銷類型注銷檔案。婦幼保健管理

主要包括新生兒保健、孕產婦保健。

1.新生兒保健

可以通過刷監護人身份證查詢出管理的新生兒童。如下圖

對于新增的兒童需要建立兒童檔案后才可以管理。父母身份證可以直接刷身份證，其他監護人可自行輸入，方便其以后管理。

新生兒管理項目包括家庭訪視、1歲內、1-2歲、3-6歲健康檢查。每項檢查記錄需刷父母或其他監護人身份證號碼才可以登記管理，且管理時間不能改動，并自動生成下次的檢查的時間，對于檢查時間不到的最多可提前5天否則不能登記。2.孕產婦保健

通過刷本人身份證查詢出管理情況，如下圖

對于新增的要登記孕產婦保健登記首頁，如下圖。如果沒有健康檔案需要建立居民健康檔案。

孕產婦管理項目包括第一次，2-9次產前隨訪、產后訪視和產后42天檢查組成。每項檢查記錄需刷本人身份證號碼才可以登記管理，且管理時間不能改動，并自動生成下次的檢查的時間，對于檢查時間不到的最多可提前5天否則不能登記。老年人保健

老年人保健包括老年人生活自理能力評估管理、中醫藥管理和健康體檢組成。

1.生活能力管理

能力評定：通過讀身份證打開老年人日常生活能力評定登記界面，需刷醫生身份證完成登記。

登記完成后醫生可在老年人健康體檢后60天內刷醫生身份證不用再次刷老年人身份證即可完成健康體檢的錄入，過期不能錄入。

2.體質辨識管理

體質辨識管理：在老年人體質辨識管理里查詢到未管理的老年人，如下圖。

點擊操作下面的健康檔案按鈕打開居民檔案信息，如下圖

點擊上面的老年人體質打開老人年中醫藥管理服務記錄表

中醫藥管理一年可登記一次，在老年人登記健康體檢時中醫體質辨識可以根據上表中的33項自動生成不用在次選擇，并計算工作量和資金核算。

3.健康體檢管理

完成老年人能力評定和中醫藥管理后便可以登記老年人健康體檢。如下圖

點擊登記打開老年人的健康體檢信息表，如下圖

老年人健康體檢一年只能登記一次，并計算工作量和資金核算。老年人健康體檢也可以作為慢病人群的健康檢查，不用負責慢病的醫生再次登記。

成人健康檢查

1.健康體檢提醒

健康體檢的間隔時間為一年，如果時間到但還未登記的可以通過查詢功能查詢出來。如下圖

可在健康檔案管理里讀取身份證查詢出健康檔案，點健康體檢完成體檢信息的錄入。

2.健康體檢管理

未登記：查詢出未登記過健康體檢的居民信息。如下圖

可在健康檔案管理里讀取身份證查詢出健康檔案，點健康體檢完成體檢信息的錄入。

已登記：查詢出已經登記過健康體檢的居民信息。如下圖

點查看可以查出以往的體檢信息記錄，也可以修改和刪除。如下圖

3.瀏覽體檢記錄

可查詢出時間范圍內錄入的健康體檢的次數。如下圖

學生健康檢查

1.學生健康檢查

查詢：瀏覽錄入的學生健康檢查的信息，如下圖

新增：點擊新增按鈕打開新增界面，如下圖

錄入完信息后點保存按鈕保存本次的記錄，下次會自動記錄本次的學校信息。

2.檢查情況分析

慢病健康管理

1.高血壓管理

判斷：根據健康檔案的疾病史和體檢時的血壓值可以判定是否為高血壓患者。

在體檢時如果血壓值大于140/90需要分不同時間段量3次，如果平均值均大于140/90后在錄入體檢里的血壓值項目。保存成功后，需要在次確定審核方可判定為高血壓患者。

確定后在檔案查詢里人群分類就會變成高血壓患者。

新增：確定為高血壓患者后即可對其進行高血壓的管理。首先打開個人信息。

點擊上面的高血壓連接打開高血壓首頁登記界面

保存成功之后便可以完成高血壓的新增，并計算工作量和資金核算。隨訪：點擊隨訪記錄打開查詢隨訪記錄

點新增可以進行隨訪記錄的登記

保存成功后便可以完成高血壓的隨訪，并計算工作量和資金核算。

2.糖尿病管理

判斷：根據健康檔案的疾病史和體檢時的血糖值可以判定是否為糖尿病患者。在體檢時如果血糖值大于7.0，保存成功后，需要在次確定審核方可判定為糖尿病患者。

確定后在檔案查詢里人群分類就會變成糖尿病患者。

新增：確定為糖尿病患者后即可對其進行糖尿病的管理。首先打開個人信息。

點擊上面的糖尿病連接打開糖尿病首頁登記界面

保存成功之后便可以完成糖尿病的新增，并計算工作量和資金核算。隨訪：點擊隨訪記錄打開查詢隨訪記錄

點新增可以進行隨訪記錄的登記

保存成功后便可以完成糖尿病的隨訪，并計算工作量和資金核算。3.精神病管理

新增：打開精神病管理信息界面

刷患者身份證可打開精神病專項信息登記表

輸入完項目之后點保存完成精神病的新增。隨訪：打開專項信息登記表上面的隨訪記錄 點新增可以進行隨訪記錄的登記

保存成功后便可以完成精神病的隨訪，并計算工作量和資金核算。

報表統計分析

1.健康檔案統計 2.慢病登記統計

3.醫生工作量統計

4.工作量及經費統計

總經費項目合計情況統計，如下圖

總經費項目明細情況統計，如下圖

下屬單位經費匯總情況統計，如下圖

單項目統計情況，健康檔案統計。如下圖

單項目統計情況，新生兒統計。如下圖

單項目統計情況，高血壓管理統計。如下圖

單項目統計情況，老年人保健統計。如下圖

維護QQ號：1225078365 交流QQ群1：182024210 交流QQ群2：251344860 維護電話：0516-83816170

（徐州市通用科技有限公司技術支持）

第五篇：農安縣公共衛生服務慢病管理實施方案

農安縣2010-2011年基本公共衛生服務

慢性病健康管理項目實施方案

為建立健全符合我縣經濟社會發展水平的全縣慢性病管理系統，對城鄉居民的慢性病實施干預措施，減少主要健康危險因素暴露，有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，根據《衛生部、財政部、國家人口和計劃生育委員會關于促進基本公共衛生服務逐步均等化的意見》（衛婦社發[2009]70號）和《國家基本公共衛生服務規范》中關于高血壓患者和2型糖尿病患者健康管理服務規范的要求，結合我縣實際情況，制定本實施方案。

一、項目目標

（一）總目標：

通過實施基本公共衛生服務慢性病管理項目，對城鄉居民的慢性病及相關危險因素實施干預措施，減少主要健康危險因素，有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。

（二）目標：

1．慢性病病人規范管理率≥60%（慢性病病人包括高血壓、慢性病病人規范管理率=（規范管理的病人數/轄區應規范管理的慢性病病人總數）×100% 2．高血壓患者管理率≥80% 高血壓患者管理率=（高血壓發現并進行登記的患者數/轄區估計的患者數）×100% 3.高血壓患者規范管理率≥60% 糖尿病、腫瘤、精神病）高血壓患者規范管理率=（按照要求納入規范管理的患者數/4．管理人群血壓控制率≥50% 管理人群血壓控制率=（最近一次隨訪血壓達標人數/已管理高血壓發現并進行登記的患者數）×100%。的高血壓人數）×100%。

5．糖尿病患者管理率≥80% 糖尿病患者管理率=（糖尿病發現并進行登記的患者數/轄區估計的患者數）×100% 6．糖尿病患者規范健康管理率≥60% 糖尿病患者規范健康管理率=（按照要求納入規范管理的患者數/糖尿病發現并進行登記的患者數）×100%。

7．管理人群血糖控制率≥50% 管理人群血糖控制率=（最近一次隨訪空腹血糖達標人數/已管理的糖尿病患者人數）×100%。

二、項目范圍和內容(一)項目范圍

2010年項目在全縣所有鄉鎮開始實施。(二)項目內容 1．高血壓患者管理

早發現、早診斷和早治療高血壓患者，盡早通過規范管理和行為干預有效地預防和控制高血壓，最大限度地減少或延緩高血壓并發癥的發生，降低高血壓的危害。

（1）高血壓患者發現 發現途徑： ① 機會性篩查 就醫：在醫生診療過程中，通過血壓測量發現或確診高血壓患者；

社區血壓測量點：如在社區內的藥店、居委會等場所設置血壓測量點，增加檢出機會。

②重點人群篩查

35歲及以上居民首診測血壓；

高危人群篩查，如超重、肥胖等高危人群。

③人群健康檔案建立，在建立人群健康檔案時血壓的測量和詢問，發現患者。

④健康體檢，在居民健康體檢或單位組織的健康體檢時查出的高血壓患者，特別是無癥狀的高血壓患者。

⑤通過健康教育或健康咨詢，發現高血壓患者。（2）高血壓患者的規范管理

對確診的高血壓患者，應及時更新或建立居民健康檔案，按照《中國高血壓防治指南（2009年基層版）》和《高血壓患者健康管理服務規范》進行管理。基層醫療衛生機構每年要提供至少四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行血壓、心率測量等檢查和評估，做好隨訪記錄；認真填寫居民健康檔案各類表單，如高血壓患者隨訪服務登記表、雙向轉診單等，不缺項漏項，做好備案。建議高血壓患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結合。（3）高血壓患者的干預

①健康教育：廣泛宣傳高血壓防治知識，提高社區人群自我保健意識，引導社會對高血壓防治的關注；

②飲食干預：控制鈉鹽、脂肪、煙草、酒精等攝入量，倡導使用健康小工具，如控油壺及限鹽勺等；

③體力活動：重視運動形式和運動量，適量運動；在社區內結合全民健康生活方式行動開展多種形式的活動； ④精神因素：精神壓力及緊張等，心理平衡。

加強高血壓患者的自我管理，基層衛生專業人員為患者提供自我管理的技術支持和指導。2．2型糖尿病患者管理

早發現、早診斷社區糖尿病患者，及時登記患者信息，為及早治療和隨訪管理奠定基礎，有效降低2型糖尿病并發癥的發生。（1）2型糖尿病患者發現 發現途徑：

①機會性篩查：在各種臨床診療過程中，通過檢查血糖在就診者中發現或診斷糖尿病患者；

②高危人群篩查：建議高危人群(如有糖尿病家族史等)每年應至少進行一次血糖檢測；

③健康檔案：人群在居民健康檔案建立過程中詢問、檢查血糖時發現糖尿病患者；

④健康體檢：通過個人或單位組織的健康體檢，檢查出糖尿病患者；

⑤主動檢測：通過健康宣傳教育，促使患者主動與基層醫療衛生機構聯系，檢查血糖。（2）2型糖尿病患者的管理 對確診的2型糖尿病患者進行登記，更新或建立居民健康檔案，按《中國糖尿病防治指南》和《2型糖尿病患者健康管理服務指南》進行管理。基層醫療衛生機構應依據病情對糖尿病患者采取有針對性的管理方式，每年至少進行四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估、對飲食、運動、心理等健康指導，做好隨訪記錄。認真填寫居民健康檔案各類表單，不缺項漏項，做好備案。建議2型糖尿病患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結合。（3）2型糖尿病患者干預措施

①宣傳教育：通過宣傳教育開展一系列的活動，提高人群對糖尿病的認知度，在社區內營造出支持性環境。

②飲食干預：飲食治療和干預是糖尿病防治中最基礎和重要的一環，控制攝入總量，把握飲食調控的原則。建議使用健康生活小工具。

③運動干預：兼顧適量、經常性和個體化的原則，有針對性的指導糖尿病患者進行運動，降低和穩定血糖，控制體重。

④精神因素：平衡心理，緩解緊張和壓力。

在對2型糖尿病患者管理和干預時，要加強患者的自我管理和支持，提高患者隨訪的依從性。基層衛生專業人員為患者提供自我管理的技術支持和指導。

3．其他慢性病的管理

對轄區內其他慢性病患者進行登記，如腫瘤、精神疾病等，開展有針對性的宣傳教育活動，結合全民健康生活方式行動開展系列宣教活動，倡導健康的生活方式。

三、項目組織與實施

（一）組織形式

1．縣級衛生行政部門全面負責項目的組織實施工作，工作經費由吉林省基本公共衛生服務項目提供，財政部門核撥經費和資金管理。

2．縣級衛生行政部門成立項目領導組和技術指導組，負責當地項目的領導與協調；縣級疾病預防控制機構為當地項目執行管理單位，負責項目日常管理和技術指導。

3．轄區內各社區衛生服務站和村衛生室（站）具體執行，社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院負責對其提供技術支持和指導。

（二）職責與任務

縣級衛生行政部門負責工作的組織和協調，負責項目實施方案的制定，組織培訓、督導和宣傳等；縣級疾病預防控制機構為項目管理單位，具體負責項目督導和培訓，并實施技術指導、考核驗收，考核結果作為經費劃撥的依據。社區衛生服務中心或鄉鎮衛生院為項目實施單位，負責項目的宣傳、動員和質量控制等工作，指導社區衛生服務站或村衛生室（站）開展慢性病防治工作。

社區衛生服務站或村衛生室（站）每月初向社區衛生服務中心或鄉鎮衛生院上報工作量，社區衛生服務中心或鄉鎮衛生院在每月5號前將工作完成情況上報縣（區）級疾控中心，縣級疾控中心在每月10日前將工作量表上報至市疾控中心。

（三）技術保障

依據《中國高血壓防治指南》（2009年基層版）、《中國糖尿病防治指南》、《高血壓患者管理服務規范》和《2型糖尿病患者管理服務規范》等國家和我縣慢性病防治技術性文件，各項目管理單位應制定詳細的實施計劃及質控措施，并組織各項目相關單位嚴格執行。縣級疾控及醫療衛生機構成立專門的技術指導組，負責所轄區域內項目工作的技術指導，確保工作的順利開展。

四、項目執行時間

2010年3月1日至2011年10月30日。

五、項目督導與評估

（一）監督與考核頻次

縣衛生局組織項目專家組針對方案實施的計劃，不定期開展檢查工作，對各項具體實施措施的進度和貫徹執行情況進行檢查評價。各實施單位要組織開展自查，每年至少檢查督導4次，項目總結和檢查結果逐級上報衛生局、財政局，并于年底前接受上級專家組對項目工作實施情況、經費使用和取得效果進行的考核評估。

（二）監督與考核內容

主要監督與考核以下方面：人員落實及培訓、工作進度、數據質控、經費使用情況等。

（三）獎懲措施

對完成目標工作任務并取得顯著成績的項目單位予以表彰，并作為今后優先考慮的項目承擔單位；未按要求完成工作量和工作目標的項目單位要追究相關責任，并限期完成任務。