第一篇：家庭醫生制服務下的社區慢病管理探索

家庭醫生制服務下的社區慢性病管理的新探索

寧波市江北區孔浦街道社區衛生服務中心

傅海蛟

一、背景

隨著社會經濟、文化的發展和行為生活方式的改變，人群的健康模式發生了明顯變化，以高血壓、糖尿病等為代表的慢性非傳染性疾病的發病率、致殘率和死亡率呈明顯上升趨勢。慢性病已成為影響人們健康的重要因素，也成為消耗有限衛生資源的一個主要因素。2009年孔浦街道社區衛生服務中心實施的社區衛生綜合改革試點工作中，其中一項以社區為基礎，以全科服務團隊為核心，以分片包干、責任到人為原則，以信息化為支撐的慢病綜合防治體系的建立，為科學合理地進行慢病防治提供了最佳手段。尤其是以高血壓病、糖尿病為重點社區慢性疾病的管理初顯成效。按轄區服務人口數，盡管包括疾病的發現率、管理率、控制率等幾個重要指標均以達到市級甚至省級示范化中心標準，但是，在實際工作的推進過程中，我們發現:1.患病人群的自我管理能力不強2.衛生資源合理化利用程度不高3.健康效益最大化和成本最小化矛盾依然尖銳4．高危人群的生活干預措施不足5.家庭管理的協調和促進作用缺失．所以，從新醫改方向的高度出發，在原有慢病防治綜合體系的基礎上，我中心于2010年底，提出和實施了家庭醫生契約式服務項目，甄選了轄區200戶慢性病病人（主要是高血壓、糖尿病）為主的家庭作為示范，探索社區慢性病新的健康管理模式。提出了倡導和樹立個人的健康管理是每一個公民的義務的健康理念，形成“因病致需”向“自我管理”轉變，醫生“送健康”向居民“找健康”轉變的新思路。從而實現慢性病管理從個體管理向家庭管理的新的目標。

二、實施舉措

1.收集家庭基礎資料，開展家庭相關診斷。調查200戶家庭的基本情況（人口數、教育水平、經濟狀況、醫保情況、家庭目前的食鹽攝入、食用油使用情況及家庭主要成員的運動方式、運動時間和運動強度）以及患慢性病的家庭成員的基本情況。通過本調查達到以下目的：1.熟悉、了解家庭情況，進行家庭生活方式診斷，為制定和實施針對性的家庭干預方案提供基礎資料。2.宣傳、介紹干預計劃。3.建立示范家庭基礎信息數據庫，作為干預工作的本底資料。

2.收集簽約醫生資料，對簽約醫生工作情況進行管理、評價、培養。收集簽約醫生的基本情況（人口學資料、工作地點、服務年限、教育水平、專業水平等），根據醫生情況選擇適合的家庭進行簽約。對簽約醫生進行階段性評價，并根據工作效果進行適度調整。根據工作需要進行針對性專業培訓。

3.建立和完善家庭生活方式雙重監測系統。逐步建立和完善覆蓋示范家庭生活方式監測系統，主要包括食鹽攝入量、食用油攝入量、規律運動采納情況、吸煙情況、飲酒情況、服藥情況等基本內容，為每個示范家庭建立家庭生活方式監測卡，由家庭和簽約醫生共同填寫。4.廣泛開展以生活方式干預為中心內容的健康教育和健康促進。基本要求如下：

（1）各社區衛生服務站須設置固定宣傳專欄，廣泛開展健康生活方式宣傳教育。(2)服務中心每月為各服務站提供一定數量的健康生活方式健康教育資料模板和核心信息。

(3)協調并協助社區居委會（村委會）為居民開展健康生活方式健康講座和咨詢，設立健康生活方式宣傳欄，發放相關宣傳材料，普及健康生活知識和理念。5.簽約醫生深入示范家庭開展生活方式干預工作。

面向家庭，深入開展全家庭健康生活方式行動，簽約醫生結合各家庭實際情況，推廣簡便技術和適宜工具，提高家庭成員生活方式自我管理的技能。圍繞限鹽、控油、健康運動三個重點，開展四項行動，包括“三知三測”行動（知血脂、血壓、血糖，測血脂、血壓、血糖行動），“家庭健康廚房”，“健康運動你我他、家庭攜手共參與”（因地制宜、因人而異進行健康運動）和“慢性病家庭管理”等系列行動。各簽約醫生在各示范家庭應積極做好以下工作：

(1)簽約醫生帶健康生活方式知識進入家庭：簽約醫生在對家庭進行生活方式診斷的基礎上，將適合簽約家庭的健康生活方式知識帶入家庭，并為家庭講解健康生活方式的好處和不良生活方式的弊端。主要的知識點應包括鹽、油、運動和健康、疾病的相關性，同時配備通俗易懂的健康生活方式宣傳資料。積極鼓勵家庭參與“三知三測”行動，通過血脂、血壓和血糖的監測激勵家庭關注健康生活方式、掌握健康生活方式的相關知識。

(2)簽約醫生協助家庭建立健康生活方式：簽約醫生攜帶標準鹽具、標準油壺進入家庭，為家庭講解家庭減鹽限油行動，和家庭協商制定減鹽限油計劃及實施步驟。簽約醫生根據家庭的外部條件和家庭成員的健康情況、興趣愛好為家庭成員制定健康運動計劃，包括運動方式、運動強度、運動時間，并和家庭成員協商建立自我激勵和監督機制。對完成效果良好的家庭可以采取各種形式的獎勵。

(3)協調并協助社區居委會（村委會）創建健康生活方式行動示范家庭、示范社區。(4)重視家庭內慢性病人群或高危人群，采取針對性生活方式干預措施。A.為慢性病高危人群制定適宜的周期性健康檢查計劃，并監督執行情況。

B.與家庭協商，簽約醫生為家庭中的高血壓、糖尿病病人制訂針對性的膳食和運動計劃，并由醫生和家庭成員監督執行情況。C.對超重肥胖、血壓正常高值、糖調節受損、血脂異常和現在每日吸煙者等慢性病高 危人群簽約醫生實施管理和健康指導。

三、實施效果

通過將近一年的家庭醫生契約式服務，針對示范的200戶家庭中的慢性病病人以及所在家庭成員，已經從當初的個體管理模式漸漸引入到家庭管理的模式中，通過簽約家庭醫生和示范家庭的共同努力，慢性病病人的自我管理能力較過去有了提高，家庭成員對生活不良行為方式干預的參與率等有了提升。示范家庭中的慢性病病人無一例因病致殘、致死的發生，其家庭成員也未見有新增慢病的發生，慢性病病人的規范管理率、血壓血糖控制率分別達到100%、98%。

四、下一步設想

個體管理到家庭管理新模式的形成是一個漸進和長期的過程，示范的200戶家庭中的慢性病病人通過家庭契約式的服務，盡管在健康行為的改變、自我管理能力、家庭干預的參與等方面有所顯現，但是要真正實現樹立個人的健康管理是每一個公民的義務的健康理念，我們還必須不斷強化，特別是健康行為的形成，比如家庭控鹽限油行為和家庭主要成員規律運動情況等等在下一個年度的管理數據上將進行有力說明。并且，我們一直在思考如何運用中醫體質辨析分型、養生保健和心理干預等手段融合到慢性病病人的家庭健康生活行為方式的干預中，使之形成一套較為科學、合理、系統的綜合干預模式。

2011-11-22

第二篇：2016年社區慢病管理工作計劃

為進一步做好慢病健康管理服務項目工作，進步慢病的管理率和規范管理率，更好地保障人民群眾的身體健康，根據《國家基本公共衛生服務管理規范》結合我中心的實際情況，特制定20xx年慢病工作計劃。

一、工作目標

扎實展開慢性病綜合防控工作。高血壓和糖尿病登記建檔率達70%以上，規范化管理率達80%以上，控制率30%以上；建立自我管理小組并規范展開自我管理活動覆蓋率達30%以上；門診35歲以上救治測血壓覆蓋率100%，慢病監測報告率達95%以上，納進管理的高血壓和糖尿病患者健康體檢率達95%以上，高危人群主動監測和核心指標監測覆蓋率100%。

(一)高血壓工作目標

1、發現并登記高血壓患者800余名；

2、對最少700名以上的患者進行規范化管理，其血壓控制率≥60%；

3、發現并最少登記高危人群100名；

4、高危人群每一年最少測血壓1次的比例達50%；

5、高危人群的干預有記錄及效果評價； 6、35歲以上居民每一年最少測1次血壓的比例達60%；

7、居民高血壓防治知識知曉率達60%。

(二)糖尿病工作目標

1、發現并最少登記糖尿病患者240名；

2、最少對其中200名糖尿病患者進行規范化管理，血糖控制率達60%；

3、發現并登記高危人群30名，每一年最少測1次血糖的比例達40%；

4、高危人群防治知識知曉率達60%；

5、對高危人群和普通人群進行健康教育有記錄和效果評價；

6、居民糖尿病防治知識知曉率達50%。

二、主要內容和工作任務

1、高危人群發現和干預：進一步加強門診35歲以上救治測血壓登記制度，門診測血壓覆蓋率100%，測血壓登記率達100%，測血壓信息和慢病患者救治信息利用率95%以上；以社區、村衛生室為單位，完成轄區內慢病高危人群主動監測和核心指標監測工作，及時發現高血壓和糖尿病患者，早管理、早控制。

2、患者管理：高血壓和糖尿病患者登記建檔率達70%以上，建卡率100%；隨訪服務以門診隨訪為主，進戶隨訪為輔，認真做好已建檔慢病患者的常規管理，每一年提供很多于4次隨訪服務，隨訪服務信息真實；繼續展開慢病患者自我管理活動，鞏固20xx年慢病自我管理活動成果，規范展開自我管理活動轄區覆蓋率達30%以上，自我管理活動信息利用率100%，進步管理質量；對納進管理的高血壓和糖尿病患者進行1次較全面的健康體檢，可與65以上老年人健康體檢或隨訪服務相結合；做好慢病患者系統化、規范化、動態化管理，規范化管理率達85%以上，血壓和血糖控制率達30%以上。

社區慢病管理工作計劃：

1、社區衛生服務站應設兼職人員負責慢性病管理工作，有社區站—居委會防治網絡。

2、根據社區普查結果，建立社區站慢病統計學資料，制定工作計劃和工作總結。

3、按要求免費為居民建立健康檔案，對于慢性病人實行分類管理，定期入戶訪視，并有詳細的記錄。有條件的可實行微機管理。

4、社區衛生服務站有進行防治慢性病的宣傳場所，應有黑板、桌椅、錄音機、電視等必備的宣教設備。

5、社區衛生服務站針對不同人群定期舉辦慢病防治知識講座；針對不同人群開展行為危險因素干預活動；要有詳細的記錄；定期發放慢性病宣傳材料。

6、社區衛生服務站應開設慢性病咨詢電話熱線。

7、社區內應有體育鍛煉場所，針對不同居民制定相應的體育鍛煉計劃，組織慢性病人開展相關的健身活動。

8、建立慢性病各項工作登記記錄，并按要求統計上報。

第三篇：慢病管理

一、工作目標

為深入推進醫藥衛生體制改革，結合我市實際，進一步推進高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、腫瘤、慢性腎病等疾病，完善全科醫生契約服務，推進慢性病基層首診試點工作，逐步達到首診在社區的目標，形成科學、合理、高效、有序的慢性病診療與健康管理相結合的服務體系。

二、主要措施

健康管理師培訓力度，從基層醫療衛生機構等在職醫務人員（護士、中醫師、營養師、公衛醫師等）中遴選人員，經過健康管理師培訓后從事轄區居民健康管理工作。完善“糖友網”、“高友網”試點經驗

大力推行全科醫生基層簽約服務

大力推進建立全科醫生和居民簽約服務關系，全科醫生為簽約居民提供約定的基本醫療衛生服務，主要包括：免費建立居民健康檔案，進行家庭健康教育咨詢，提供婦幼健康管理，隨訪高血壓和糖尿病等慢性病患者及老年人群體，并承擔一級分診管理等。建立和完善基層醫療機構首診責任制，促使全科醫生與簽約家庭建立起一種長期、穩定、互信的簽約服務關系。全科醫師應給居民提供方便可及的基本醫療服務、公共衛生服務和全程健康管理，指導居民規范合理就醫，真正成為群眾的健康“守門人”。

(五)拓展服務，及時發現管理高風險人群。擴大基本公共衛生服務項目內容和覆蓋人群，加強慢性病高風險人群（血壓、血糖、血脂偏高和吸煙、酗酒、肥胖、超重等）檢出和管理。基層醫療衛生機構要全面履行健康教育、預防、保健、醫療、康復等綜合服務職能，建立規范化居民電子健康檔案，及時了解社區慢性病流行狀況和主要問題，有針對性地開展健康教育，免費提供常見慢性病健康咨詢指導。各級各類醫療機構對35歲以上人群實行首診測血壓制度。80%以上的鄉鎮衛生院開展血糖測定，30%以上的鄉鎮衛生院開展簡易肺功能測定，40%的社區衛生服務中心和20%的鄉鎮衛生院開展口腔預防保健服務。政府機關、企業事業單位積極推行健康體檢制度，將慢性病核心指標和口腔檢查作為必查項目，建立動態管理檔案，加強指導管理。有條件的機關、單位建立健康指標自助檢測點，提供體格測量簡易設備。零售藥店在慢性病防控宣傳教育中要發揮積極作用。

基層醫療衛生機構和單位醫務室對健康體檢與篩查中發現的高風險人群，進行定期監測與隨訪，實施有針對性的干預，有效降低發病風險。各級疾病預防控制、健康教育機構開發并推廣高風險人群發現、強化生活方式干預的適宜技術，并進行督導和評價。

開發癌癥高發地區重點癌癥篩查適宜技術，開展早期篩查和治療，結合國家免疫規劃政策，加強對癌癥高風險人群乙型肝炎、人乳頭瘤病毒等疫苗的預防接種。有條件的地區開展慢性阻塞性肺病和腦卒中高風險人群發現和干預工作。

（三）規范防治，提高慢性病診治康復的效果。心腦血管病、腫瘤、糖尿病等專病防治機構要推廣慢性病防治適宜技術，及時對本機構各級專科診治從業人員進行診治規范培訓，逐步實現慢性病的規范化診治和康復。各級各類醫院要嚴格遵照衛生行政部門制定的診療技術規范和指南，完善專科醫師的專業化培訓制度，注重康復治療的早期介入。在提供規范化診斷、治療和康復的同時，要加強對患者及家屬的咨詢指導和科普宣傳。

基層醫療衛生機構加強高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺病等慢性病患者管理服務和口腔保健服務，對癌癥患者開展隨訪和康復指導等工作，積極推廣兒童窩溝封閉等口腔疾病預防適宜技術。隨著基本公共衛生服務均等化投入的增加，不斷拓展服務范圍，深化服務內涵，積極推廣慢性病患者的自我管理模式，努力提高患者規范管理率和控制率。積極探索全科醫生家庭服務模式。

在慢性病防治工作中，堅持中西醫并重，充分發揮中醫藥“簡、便、驗、廉”和“治未病”的特點。衛生部門要進一步鞏固完善基本藥物制度，適當增加基本藥物目錄中慢性病用藥品種，建立基本藥物短缺監測信息處理協同機制，完善國家基本藥物儲備制度，確保為慢性病患者提供適宜的治療藥物。食品藥品監督管理部門要嚴格審批慢性病防治藥品，加強監督檢查，確保藥品安全。

（四）明確職責，加強慢性病防治有效協同。完善慢性病防控網絡，優化工作格局，整合專業公共衛生機構、醫院和基層醫療衛生機構功能，打造上下聯動、優勢互補的責任共同體，促進慢性病防治結合。衛生行政部門要創新工作方式，提高管理水平；省市縣各級疾病預防控制機構和公立醫院設置專門科室和人員，履行慢性病防治工作職責；基層醫療衛生機構強化慢性病防控職能，提高服務能力。

建立疾病預防控制機構、醫院、專病防治機構、基層醫療衛生機構在慢性病防治中的分工負責和分級管理機制，明確職責和任務。疾病預防控制機構和專病防治機構協助衛生行政部門做好慢性病及相關疾病防控規劃和方案的制定和實施，提供業務指導和技術管理；醫院開展慢性病相關信息登記報告，提供慢性病危重急癥病人的診療、康復服務，為基層醫療衛生機構開展慢性病診療、康復服務提供技術指導；建立和基層醫療衛生機構之間的雙向轉診機制；基層醫療衛生機構負責相關慢性病防控措施的執行與落實。

健康教育機構負責研究慢性病健康教育策略方法，傳播慢性病防治核心信息，并指導其他機構開展慢性病健康教育活動。婦幼保健機構負責提供與婦女兒童有關的慢性病預防咨詢指導。

（五）抓好示范，提高慢性病綜合防控能力。積極創建慢性病綜合防控示范區，注重開展社區調查診斷，明確本地區主要健康問題和危險因素，應用適宜技術，發展適合當地的慢性病防控策略、措施和長效管理模式。各地要定期總結推廣示范區建設經驗，帶動慢性病綜合防控工作。到2015年，全國所有省(區、市)和東部省份50%以上地級市均建有國家級慢性病綜合防控示范區。

充分發揮各級愛國衛生運動委員會和各地現有的健康促進工作委員會的作用，豐富和深化衛生創建活動的健康內涵。以衛生創建、健康創建為平臺，加強慢性病綜合防控的組織協調，將慢性病防控作為衛生城鎮考核標準和健康城市及區域性健康促進行動的重要內容，創建國家衛生城市的地區須建成1個以上國家級慢性病綜合防控示范區。通過政策引導，改善環境質量，增加綠地面積和健身場所，建設健康環境；促進合理膳食、適量活動、控煙限酒，培育健康人群。

繼續推進省級地方政府與衛生部開展慢性病綜合防控合作項目，通過省部共建，在慢性病綜合防控的政策研究、宣傳教育、干預控制、監測評價、能力建設、科研攻關和國際交流等方面進行深入合作，共同提高項目合作省份的慢性病綜合防控水平。

（六）共享資源，完善慢性病監測信息管理。統籌利用現有資源，提高慢性病監測與信息化管理水平，建立慢性病發病、患病、死亡及危險因素監測數據庫，健全信息管理、資源共享和信息發布等管理制度。逐步建成慢性病綜合監測點，規范人口出生與死亡信息管理，組織開展轄區腦卒中、急性心肌梗死、惡性腫瘤發病及死因登記報告。建立慢性病與健康影響因素調查制度，定期組織開展慢性病及危險因素、居民營養與健康等專項調查。結合居民健康檔案和區域衛生信息化平臺建設，加強慢性病信息收集、分析和利用，掌握慢性病流行規律及特點。

（七）加強科研，促進技術合作和國際交流。加強慢性病基礎研究、應用研究和轉化醫學研究。科技部門在相關科技計劃中加大對慢性病防治研究的支持，提高慢性病防治的科技支撐能力。加強慢性病防治研究和轉化基地建設，重點加強慢性病防治技術與策略、診療器械、新型疫苗和創新藥物的研究，開發健康教育與健康促進工具，加強科研成果轉化和利用，推廣慢性病預防、早診早治早康和規范治療等適宜技術。

加強國內外交流與合作，積極參與慢性病防治全球行動，與國際組織、學術研究機構和院校在人員培訓、技術合作和科學研究等方面開展廣泛協作。加強與發展中國家的交流，建立合作共贏的國際合作機制。

建立健康檔案 個人健康檔案的內容主要是記載有關服務對象健康狀況的系統資料。主要分為四部分：①個人的一般情況（人口學資料）；②健康行為與既往史；③家庭生活史和生物學基礎資料；④危險因素。在完善健康檔案的同時，還應包括服務對象對健康的各種需求、期望以及家庭的一般情況等，做到內容詳盡，重點突出。

2.3 進行健康評估和疾病風險評價 根據慢性病患者的綜合信息，對患者健康危險因素進行評估，并對疾病的狀態進行評價。

2.4 制定健康干預與促進方案 健康干預與促進是幫助個人采取行動，矯正不良生活方式，控制危險因素。與一般健康教育不同的是健康管理中的健康改善是個體化的，即根據健康評估中得出的疾病危險因素，由醫生進行個別指導，并追蹤效果，根據健康評價的結果，做出健康計劃并對不同健康狀況的個人給予不同的健康干預措施。由于每個人具有不同的危險因素組合，因此個人健康計劃應對個體危險因素做出個人健康管理處方，使每個人都能更有效地針對自身的危險因素采取相應的措施，改善不良的生活方式，消除或降少危險因素，從而有效地控制疾病，并改善自身的健康。強調自我管理，實現慢病防控達標 目前我國慢性病管理存在只檢查、不干預；重檢查、輕干預；或檢查與干預脫節的現象[2]。對于慢性病患者，要調動患者的積極性，使其能夠自覺進行健康計劃。并且教會其自我監測，自我管理。和臨床醫師通力合作，爭取取得較好的管理效果。

第四篇：社區家庭醫生服務內容

居民同志：

在市政府的安排下，全市逐步開展了家庭醫生責任制服務，在居民家中配備家庭保健醫生，使家庭與醫生建立良好的醫療互動關系，促進家庭健康。我們洋涇社區衛生服務中心目前正開展此項活動，居民簽約后就可以獲得相應的服務。

一、優先簽約服務對象：每戶中有老年人、經常去醫院看病的慢性病病 人、殘障人士、打預防針的兒童等優先。

二、家庭醫生開展服務內容：（簽約后就可以獲得以下免費服務）

1、你可以通過打電話給家庭醫生辦公室或家庭醫生，也可以網上登記預約拿號票后，到家庭醫生科由醫生帶你優先看病，不須要排隊。

2（例如上門看病、上門打針等），或建立家庭病床。

3、通過發給你的VIP卡上網預約，兒童預防接種在網上拿到號票后，不須要排隊就可以去VIP接種室打預防針，也可以電話預約打預防針。

4、通過VIP卡上網，在家里就可以查詢化驗報告。

5、為你配備家庭保健醫生，當你或你的家人有身體不適時就可以直接打電話咨詢你的保健醫生。另外我們會建立家庭健康檔案，并作出相應的健康管理服務計劃，實施健康干預和健康指導，電話回訪。

6診，我們醫院可提供十多位主任級醫療專家進行服務。

7、進行雙向轉診，主要轉往上級醫院。

2011.10

第五篇：社區公共衛生服務慢病管理工作總體要求

社區公共衛生服務慢病管理工作總體要求

1.人員配備：至少配備一名以上懂業務的專職管理人員。2.設備：微機一臺，彩色打印一體機一臺。

3.檔案柜（慢病專用至少2個），檔案盒、檔案封皮依據具體情況確定，另外，其他居民健康檔案和老年人健康檔案也應分類管理。

4.慢病檔案：一人一檔，以行政村﹙街道﹚排序為順序，分病種十人﹙或更多人﹚一盒，要有統一明顯標識，及時更新。5.檔案資料：檔案資料分類裝訂成冊，實行科學化，規范化管理；健康檔案設有總目錄.分目錄；慢病病人實行微機化登記管理，逐步達到慢病和其他人群健康檔案微機管理。6.加強領導，成立組織，落實責任，建章建制。

7.慢病工作領導組織、工作流程、制度、職責、平衡膳食寶塔圖片、BMI（身體質量指數）尺圖片等上墻。

8.慢性病人登記要分類。慢性病人篩查登記（門診和入戶）要齊全。慢性病人管理登記項目齊全。

9.慢病月報表.量化表和慢病管理一覽表及時存檔（電子版和紙版）。

10.門診日志正確使用，35歲以上首診患者要測量血壓并記錄血壓測量值。

11.及時做好高血壓，2型糖尿病患者高危人群分類登記工作.落

實干預措施，做好記錄。

12.定期開展慢病管理情況統計分析，每季度至少一次。13.高血壓、Ⅱ型糖尿病、重性精神疾病患者每年要體檢一次，隨訪至少4次。體檢工作可分時間通知各村慢病患者來院體檢，條件允許入村屯體檢，體檢同時進行一次隨訪。隨訪工作可由醫院 抽調專業人員分片負責，也可由村醫負責。體檢、隨訪各種表格及時裝入個人健康檔案。14.所有健康檔案有專屋專柜分類存放。

15.購置高危人群干預工具:平衡膳食寶塔、BMI（身體質量指數）尺等。

16.購置紅、藍、黑、綠、黃、粉、紫等顏色不干膠紙對慢性病人健康檔案進行標識。

17.配備慢病病人體檢所需設備和器材:血壓計、聽診器、腰圍尺、體重秤、心電、B超、血糖儀等。