第一篇：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢病管理

花溪區(qū)溪北社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

慢性病管理工作交流材料

各位領(lǐng)導(dǎo)：

按照會議安排，我就溪北社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目慢性病管理工作開展情況作簡要發(fā)言。

一、溪北社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢性病管理基本情況溪北社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心當(dāng)前服務(wù)溪北社區(qū)服務(wù)中心和明珠社區(qū)服務(wù)中心，轄區(qū)人口54000余人，其中包含在校大學(xué)生25000余人。根據(jù)《基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范要求》，中心今年轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，改變服務(wù)模式，組建由醫(yī)生、護(hù)士、公共衛(wèi)生人員組成的3人責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊，積極開展“衛(wèi)生進(jìn)社區(qū)”活動，徹底的改變過去以坐堂為主的模式。以團(tuán)隊走進(jìn)社區(qū)、走進(jìn)家庭開展服務(wù)主動上門服務(wù)和坐堂門診相結(jié)合的模式，定期或不定期派人下到社區(qū)和村，主動上門為慢性病患者建立健康檔案、開展巡診、慢性病隨訪等服務(wù)。針對慢性病的危險因素，開展健康知識宣傳、健康知識講座，針對高血壓、糖尿病等慢性病的危險因素，制定慢病干預(yù)措施，以團(tuán)隊服務(wù)模式開展指導(dǎo)，通過改變不健康的生活、行為方式積極開展預(yù)防工作，同時督促慢病患者進(jìn)行每年一次肝腎功能、心電圖、血糖及必要的體格檢查。

截止到2012年6月，共建立健康檔案30000余份，并進(jìn)行計算機(jī)管理，今年來中心通過開展門診35歲以上患者

首診測血壓制度（今年1-6月份門診共測血壓700人次）健康體檢和上門建立健康檔案等方法，共進(jìn)行慢病登記87人，目前共建立慢病健康檔案1600余份，并進(jìn)行了計算機(jī)管理，其中高血壓管理1150人，管理率達(dá)100%，規(guī)范管理人數(shù)888人，規(guī)范管理率80%，血壓控制率54%。糖尿病管理人數(shù)450人，管理率達(dá)100%，規(guī)范管理人數(shù)204人，規(guī)范管理率91%，血糖控制率60%，同時進(jìn)行個人慢性病風(fēng)險、危險因素評估，進(jìn)行個體化干預(yù)，開展生活、心理、用藥指導(dǎo)服務(wù)，通過門診隨訪、電話和上門隨訪（每年不少于4次）等方式進(jìn)行規(guī)范化管理。通過對慢性病病人的規(guī)范化管理，降低了慢性病病人的慢性病復(fù)發(fā)率和致殘程度，提高了慢性病病人的病后生活質(zhì)量，實現(xiàn)了大病進(jìn)醫(yī)院，小病進(jìn)社區(qū)的服務(wù)模式，有效解決了社區(qū)群眾“看病難、看病貴”的問題，以“優(yōu)質(zhì)、方便、廉價”的服務(wù)，贏得了人民群眾的高度贊譽(yù)。

二、主要措施及做法

為了加強(qiáng)對轄區(qū)內(nèi)慢性病的管理，中心嚴(yán)格按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》（2011版）要求，制定《溪北社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢性病管理實施方案》，明確專職人員具體負(fù)責(zé)此項工作，先是將管理流程量化，把慢病管理的“數(shù)量”抓起來，對慢病的發(fā)現(xiàn)率、管理率、隨訪次數(shù)等數(shù)量指標(biāo)適度提高考核權(quán)重。

1、健全網(wǎng)絡(luò)

合理布局社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)點，積極組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行全科醫(yī)生培訓(xùn)，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為核心，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生室為支點，組建責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊，團(tuán)隊有一名全科醫(yī)生、全科護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)生組成，并公示到社區(qū)、行政村。

2、建立健康檔案，加強(qiáng)對慢性病高危人群的管理 為了加強(qiáng)對轄區(qū)內(nèi)慢性病人的管理，及時發(fā)現(xiàn)高血壓及糖尿病患者，中心為村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站配備血糖儀、血壓計和聽診器，建立門診測血壓制度，對35歲以上初診病人進(jìn)行首診測量血壓，篩出慢性病高危人群。對轄區(qū)內(nèi)65歲以上老年人體驗逐步形成常規(guī)化工作，通過健康檔案的建立，慢性病管理病人逐年增加。

3、強(qiáng)化對慢性病管理

由于慢性病人健康檔案使用率較高，中心配備一名專職慢性病管理人員，對慢性病人健康檔案進(jìn)行一人一檔管理模式，并將慢性病人健康檔案錄入微機(jī)，實行動態(tài)監(jiān)管。每季度對慢性病管理病人進(jìn)行一次面對面或電話隨訪，加強(qiáng)對飲食、運動等行為干預(yù)。

4、定期宣傳，培訓(xùn)慢病知識

我們通過圖片、多媒體、影像等多維方式加強(qiáng)慢性病管理健康宣教，針對不同階段的居民健康狀況，定期組織高血壓、糖尿病等慢病的預(yù)防知識健康講座，向廣大居民宣傳高血壓、糖尿病的防治知識，收集高血壓、糖尿病、濫用抗生

素危害等影像專題資料定期播放，一定程度上帶領(lǐng)居民對慢性病的管理和認(rèn)識走出“誤區(qū)”和“盲區(qū)”，給社區(qū)的預(yù)防保健工作打下了堅實的基礎(chǔ)，同時一定程度上的解決看病難和看病貴的問題。

謝謝大家

二0一二年七月三十一日 溪北社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

第二篇：2008年城關(guān)街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢病工作計劃

2008年城關(guān)街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢病工作計劃

慢病管理是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的重要組成部分，慢病工作關(guān)系到社區(qū)居民的健康問題。作為慢病管理組的成員應(yīng)根據(jù)省衛(wèi)生廳社區(qū)慢病工作的考核標(biāo)準(zhǔn)來要求自己，積極全面、有效地開展工作。通過社區(qū)慢病健教宣傳及干預(yù)，使社區(qū)群眾能更加了解慢病的危害，積極參與，使慢病防治工作開展得更快更好。

由于本社區(qū)中心成立才半年，社區(qū)慢病工作還較薄弱，為提高本中心2008年慢病工作效率，從而更加有目的、有效地開展慢病社區(qū)管理工作。本中心2008年的主要工作目標(biāo)就是積極開展社區(qū)慢病的普查及建檔工作，首先是高血壓、糖尿病等社區(qū)常見慢病的普查工作，根據(jù)省、市、區(qū)衛(wèi)生局的有關(guān)慢病管理要求給予隨訪、督導(dǎo)。現(xiàn)特制定本中心2008年慢病工作計劃：

第一季度

1、本部及各社區(qū)站積極在各社區(qū)開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)講座、宣傳咨詢，每月不少于一次。

2、各社區(qū)開展慢病建檔普查工作，并使慢病建檔率達(dá)到30%以上。

第二季度

1、中心開展慢病學(xué)習(xí)培訓(xùn)2次，各社區(qū)站要按時到會參加學(xué)習(xí)。使中心及各社區(qū)站了解省衛(wèi)生廳對慢病管理的要求，更好地開展工作。

2、積極在各社區(qū)開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)講座、宣傳咨詢，每月不少于一次。

3、繼續(xù)在各社區(qū)開展慢病建檔普查工作，并在第一季度的基礎(chǔ)上給予隨訪、干預(yù)、督導(dǎo)。

4、各社區(qū)站做好上半年慢病工作的統(tǒng)計。

第三季度

1、各社區(qū)站做好工作量的統(tǒng)計工作，并上報中心慢病組，中心慢病組做好工作統(tǒng)計，迎接省、市、區(qū)社區(qū)工作的檢查。

2、中心慢病組開展下半年慢病學(xué)習(xí)培訓(xùn)工作2次，各社區(qū)站要按時到會參加學(xué)習(xí)。

3、繼續(xù)在各社區(qū)開展慢病建檔普查工作，給予隨訪、干預(yù)、督導(dǎo)，使慢病社區(qū)管理率達(dá)到80%。

4、積極在各社區(qū)開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)講座、宣傳咨詢，每月不少于一次。第四季度

1、大力開展社區(qū)慢病普查，力爭使建檔率達(dá)到50%以上，管理率達(dá)到80%以上。

2、積極在各社區(qū)開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)講座、宣傳咨詢，每月不少于一次。

3、各社區(qū)做好社區(qū)慢病全年統(tǒng)計工作，并上報中心。

4、中心對各社區(qū)給予考核。

城關(guān)街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢病組

2007年12月16日

第三篇：xx社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢病管理工作自查制度

xx街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 慢病管理自查制度

一,自查目的:了解慢病各項工作的進(jìn)度、缺漏，有利于進(jìn)一步完善工作,為員工績效考核提供第一手依據(jù),為中心進(jìn)一步工作措施提供參考。

二,自查主體：包括xx中心及xx站網(wǎng)格化團(tuán)隊負(fù)責(zé)慢病管理工作的人員。

三，自查要求：必須遵循認(rèn)真負(fù)責(zé)，實事求是的原則。自查工作由中心主任或社區(qū)部負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)監(jiān)督執(zhí)行。

四、信息管理項目

1，及時準(zhǔn)確收集、整理、統(tǒng)計、分析管理公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療、科研及培訓(xùn)信息。

2．建立健全各種登記、統(tǒng)計制度，健全統(tǒng)計臺賬，做好統(tǒng)計匯編，遵守各種信息資料的保密制度。

3.按要求上報衛(wèi)生行政部門和相關(guān)部門各種統(tǒng)計數(shù)據(jù)和信息，不得拒報、遲報、虛報、瞞報、偽造或篡改。

4.根據(jù)統(tǒng)計指標(biāo)，定期分析工作效率、工作質(zhì)量，及時總結(jié)經(jīng)驗、發(fā)現(xiàn)問題、改進(jìn)工作。

5.逐步健全網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)，做好數(shù)據(jù)錄入及整理工作。6.嚴(yán)格執(zhí)行計算機(jī)操作規(guī)范，定期對計算機(jī)進(jìn)行保養(yǎng)、維護(hù)及數(shù)據(jù)備份。

五、慢病篩查項目

1.設(shè)專（兼）職人員管理慢性病工作，建立社區(qū)慢性病防治網(wǎng)絡(luò)，制定工作計劃。

2.對社區(qū)高危人群和重點慢性病定期篩查，掌握慢性病的患病情況，建立信息檔案庫。

3.對人群重點慢性病分類監(jiān)測、登記、建檔、定期抽樣調(diào)查，了解慢性病發(fā)生發(fā)展趨勢。

4.針對不同人群開展健康咨詢及危險因素干預(yù)活動，舉辦慢性病防治知識講座，發(fā)放宣傳材料。

5.對本社區(qū)已確診的五種慢性病（高血壓、糖尿病、腦卒中、冠心病、腫瘤）患者進(jìn)行控制管理。為慢性病患者建立健康檔案，實行規(guī)范管理，跟蹤隨訪，詳細(xì)記錄。

6.建立相對穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系和責(zé)任，以保證對慢性病患者的連續(xù)性服務(wù)。

六、檔案管理

1.加強(qiáng)檔案的管理和收集、整理工作，有效地保護(hù)和利用檔案。

2.做好各類文件資料、醫(yī)療文書、人事、科研、財務(wù)等檔案的分類管理，件件有登記，卷上有編號。

3.建立專人、專室、專柜保存檔案，檔案管理人員應(yīng)嚴(yán)格遵守保密紀(jì)律，確保檔案安全。

4.借閱檔案需經(jīng)主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，并做好登記，閱后及時返還。5.堅持以防為主，切實做好檔案“十防”（即防盜、防水、防火、防潮、防塵、防鼠、防蟲、防高溫、防強(qiáng)光、防泄密）工作。

6.達(dá)到保管期限的檔案，銷毀時應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)程序和辦法，禁止擅自銷毀。

xx街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

2012-06-23

第四篇：水電社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站慢病管理總結(jié)

水電社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站慢病管理總結(jié)

2011年在政府的大力號召下，我站全體醫(yī)護(hù)人員的參與下，公共衛(wèi)生團(tuán)隊認(rèn)真的規(guī)范管理了我社區(qū)的慢性病人。

一． 建立高血壓基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，共管理了社區(qū)內(nèi)269名高血壓患者，對低危人群每季度一次的訪視和評估；對高危人群每月一次督查，對首次病例進(jìn)行建檔和管理。

二． 建立糖尿病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，共管理了社區(qū)內(nèi)103名糖尿病患者，對糖尿病患者每季度一次的訪視和評估，嚴(yán)格督查其服藥及其血糖情況。我站也為糖尿病患者每季度一次的免費測血糖。

三． 建立冠心病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，共管理了社區(qū)內(nèi)98名冠心病患者，對其進(jìn)行規(guī)范管理，每季度一次的訪視和評估。

四． 對轄區(qū)內(nèi)3名腦卒中患者進(jìn)行規(guī)范管理，每季度一次的訪視和評估。

五． 對慢性病患者開展了，糖尿病防治、高血壓的防治和心腦血管疾病的防治。三次健康知識講座，發(fā)放慢性病的防治及健康生活方式的資料三千余份。

由于宣傳力度不夠，有少部分的患者不能理解我們的管理。我們將在下一年里對慢病患者制作相應(yīng)的管理卡如：糖尿病患者信息卡、高血壓信息卡，讓患者能夠清楚的了解自己的情況，從而更好的控制好自己的血壓和血糖，也更有利于我們的管理。希望在下一年共同努力取得更好成績。

水電社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站

2011.10.25

第五篇：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站慢病管理總結(jié)

盱城鎮(zhèn)新灣村衛(wèi)生室2013年慢病管理工作總結(jié)

盱城鎮(zhèn)新灣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的慢病管理工作在上級領(lǐng)導(dǎo)的支持于幫助下，在社區(qū)居委會的積極配合及全站醫(yī)護(hù)人員的共同努力下開展了大量的工作，并取得一定的成績。現(xiàn)將慢病管理工作總結(jié)如下：

(一)、居民健康檔案工作

根據(jù)《基本公共衛(wèi)生服務(wù)建立居民健康檔案項目工作方案》要求，在鎮(zhèn)醫(yī)院統(tǒng) 一部署領(lǐng)導(dǎo)下建立居民健康檔案工作。

一是爭取領(lǐng)導(dǎo)重視，搞好綜合協(xié)調(diào)。為迅速落實建檔工作，我們積極與村委協(xié) 調(diào)與溝通，得到大力支持，使村委會對居民健康檔案工作十分重視，每個轄區(qū)都安排專人負(fù)責(zé)協(xié)助建檔工作。

二是加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，落實工作責(zé)任。為確保居民健康檔案工作的順利進(jìn)行，采取進(jìn)入戶調(diào)查統(tǒng)一體檢服務(wù)的方式為居民建立健康檔案建檔工作。

三、是加大宣傳力度，提高居民主動建檔意識。為提高我轄區(qū)居民主動參與建 檔意識，大力宣傳發(fā)放各類宣傳材料讓居民了解居民健康檔案，積極主動配合居民 建檔工作。

本村總?cè)丝谑?783人，截止目前，建立更新居民健康檔案4529人/份，累建檔率95%。其中65以上老年人367人/份，高血壓病人506人/份，建檔率11%，2型糖尿病人95人/份，建檔率2%。(二)、老年人健康管理工作

根據(jù)《基本公共衛(wèi)生服務(wù)老年人健康管理項目工作方案》及鎮(zhèn)醫(yī)院要求，我們開展了老年人健康管理服務(wù)項目。結(jié)合建立居民健康檔案對我轄區(qū) 60歲及以上老年人進(jìn)行登記管理，2013年為我社區(qū)60歲以上老人開展了免費體檢，共體檢 367人，體檢率90%，建檔367人。

(三)、慢性病管理工作

為有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，根據(jù)鎮(zhèn)醫(yī)院要求，我們對我轄區(qū)居民的高血壓、2 型糖尿病等慢性病建立健康檔案，開展高血壓、2 型糖尿病等慢性病的隨訪管理、康復(fù)指導(dǎo)工作。

1、高血壓患者管理

通過開展 35 歲及以上居民門診測血壓;居民診療過程測血壓;健康體檢測 血壓;和健康檔案建立過程中詢問等方式發(fā)現(xiàn)高血壓患者。門診測血壓1841人，新發(fā)現(xiàn)高血壓患者335人，累計管理高血壓病人506人，隨訪2783人/次。

2、糖尿病患者管理

結(jié)合建立居民健康檔案工作，對社區(qū)內(nèi)發(fā)現(xiàn)的糖尿病病人進(jìn)行規(guī)范管理，并進(jìn)行隨訪工作，新發(fā)現(xiàn)糖尿病患48人，累計管理95人，隨訪332人/次。

3、腫瘤患者管理

新發(fā)現(xiàn)腫瘤患者13人，累計管理22人，隨訪77人/次。

（四）、重性精神病管理

對社區(qū)29名重性精神病病人建立了重點人群檔案，并登記管理，隨訪106人/次。

（五）死因監(jiān)測

按照上級要求開展居民死因調(diào)查工作，全年共上報居民死亡醫(yī)學(xué)證明報告書28人/份，其中因腫瘤死亡8人。

在盱城鎮(zhèn)衛(wèi)生院和防保所的大力支持下，社區(qū)的慢病管理工作將得到更快速的發(fā)展，社區(qū)居民將享受到更全面，更安全和更便捷的衛(wèi)生服務(wù)，我社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的形象將更加完美，使社區(qū)居民對我們?nèi)踞t(yī)務(wù)人員的工作更加滿意。

盱城鎮(zhèn)新灣村衛(wèi)生室 二〇一三年十二月二十日