第一篇：社區慢病管理辦法

社區護理：社區慢性病管理

一、選擇適宜的慢病管理規范 選擇原則：

1、符合三級預防原則；

2、符合社區衛生服務能力現狀；

3、工作流程簡便易行。

2006年中國醫院協會社區衛生服務分會制定的《社區高血壓及Ⅱ型糖尿病病例管理規范 》 特點：

1、專門為社區衛生服務機構制定的管理規范，符合社區衛生服務機構服務能力現狀；

2、流程清晰，隨訪、轉診標準明確，易于操作；

3、兼顧了健康人群、高危人群和現患管理；

4、計算機軟件管理系統便于管理、統計工作量和進行效果評價。

二、合理安排慢病管理經費預算 預算需要考慮的因素：

1、本地當年公共衛生服務經費總額；

2、慢病管理對象數量(包括慢病篩查對象和病例管理對象）；

3、社區免費慢病管理項目及項目執行標準；

如何測算慢病管理對象？

1、篩查對象：60歲以上居民篩查人數=60歲以上人口構成比×總人口數×社區衛生服務人口覆蓋率×篩查率

2、病例管理對象：60歲以上居民慢病管理人數= 60歲以上人口構成比×總人口數×社區衛生服務人口覆蓋率×慢病患病率×慢病管理率；(天津55歲以上居民高血壓患病率為56.7%，糖尿病患病率為13%）

如何確定社區免費慢病管理項目？

1、遵循三級預防原則

健康人群---健康教育（一級預防）

高危人群---慢病篩查（二級預防）

疾病人群---病例管理（三級預防）

2、可行性原則

根據財力和社區衛生服務機構現有服務能力，量力而行。

3、效益最大化原則

三、建立慢病管理質量控制體系

(一）前饋控制

明確慢病管理工作規范；

制定慢病管理績效考核標準；

廣泛開展慢病管理技能培訓；

建立健全慢病管理制度，完善管理模式。

（組建團隊，劃片負責，責任到戶)(二）現場控制 抓住關鍵點：建檔、篩查、隨訪、轉診

(三）后饋控制

定期考核與不定期抽查相結合；及時總結教訓、推廣經驗。

四、營造良好的慢病管理環境

1、以政府名義通告慢病管理項目對象及內容；

2、通過新聞媒體對社區慢病管理項目及實施情況進行連續報道。

3、在社區居民中廣泛開展慢病防治知識宣教。

一、社區慢性病管理措施：

全體護士必須堅持“以人為本，以誠為本，以情為本，以和為本”的四本原則，要樹立全心全意為人民服務的思想，為居民提供生活照料和康復護理，同時也開展心理護理。把居民是否滿意作為衡量服務質量的尺度，充分尊重每位服務對象，尤其是要注意保護其家庭及個人隱私，這是取得社區居民信任的最重要的保證。讓老百姓感受到政府給他們帶來的實實在在的好處、方便。

1.建立健康檔案冊 轄區內60歲以上老年人基本情況，建立健康檔案冊，一年一次定期檢查，篩選重點人群另冊管理。2.開展咨詢服務，指導如何合理用藥，及時排除心理障礙。3.建立慢性病管理手冊，定期進行家庭訪視。4.開展居家護理 5.轉診服務 6.開展健康教育，提高自我保健能力

7.社區慢性病網絡化管理：U1000社區慢性病管理系統，該系統是一款基于社區衛生服務中心而開展的慢性非傳染性疾病管理系統，為輝瑞公司中國第一個社區疾病管理項目的指定疾病管理軟件。

二、社區慢性病管理模式：

三、社區慢性病管理實施指導

（一）社區慢性病管理操作指導探討

1.臨床資料的收集

收集資料是開展慢性病管理至關重要的第一步,就如同臨床醫生采集患者病史一樣。臨床醫生足以病人疾病為中心,一切圍繞疾病的診斷和治療。而慢性病的管理應采用全科醫學思維,從生物一心理一社會醫學模式出發,全面評估病人存在的問題,除了對慢性病患者疾病進行明確診斷,更重要的是要發現影響病人健康的危險因素。例如:長期吸煙是肺癌和慢阻肺的危險因素,長期飲酒可致酒精性肝炎和肝硬變,高血壓、高血脂是冠心病的危險因素,緊張或過多食鹽易發生高血壓,高血壓是腦卒中的危險因素, 以及肥胖病人易患糖尿病等。家庭因素、氣候因素和社會因素等均可引發疾病或使慢性病發作和加重。因此,應對慢性病患者全面采集存在的問題,具體格式如下: ①一般項目:姓名、性別、年齡、婚姻狀況、單位、職業、住址和聯系方式。②疾病診斷依據;通過入戶調查,建立家庭健康檔案,掌握慢性病的發生發展情況。對每例慢性病患者應詳細記錄慢性病的診斷結果,如:何時何院診斷何疾病,記錄診斷依據,包括重要的輔助檢查診斷依據、治療結果、上級醫院醫生指導意見。③引發健康疾病的危險因素:包括不良生活習慣,如吸煙、飲酒、飲食結構、精神壓力、居住環境和性格等。

2.健康評估

根據個體情況,首先確認疾病所處階段和病人的需求,再評估影響健康的危險因素和兼癥與疾病的關系,具體要求:①診斷疾病、分級、分型和并發癥;②健康風險因素評估是借客觀數據來警示患者,激勵其改變不良生活方式和行為。

慢性病的發生發展過程緩慢(需要10年或更長時間),是機體在遺傳和環境多因素的作用下,生物指標逐步改變的結果。在早期無明顯癥狀時,醫生常難以確定病情,個人也不會主動去預防,就不能阻止疾病的發展。因此,采取相關管理措施,觀察生物醫學指標的變化,預防慢性病發生和發展,是維護健康最重要的事情。

開展健康評估工作 首先作個體化健康體檢和基本疾病危險因素的評估,再根據測得的數據由醫生進行個體指導,并追蹤效果。

評估程序全科醫生評估,然后集體研究慢性病防治措施,最后專家簽訂評估意見,制定健康干預和分類指導實施計劃。根據個體健康體檢情況,依據評估結果,實行“交通信號燈式”的分類管理。例如,將慢性病人分為病情穩定、急性發作或病情加重和嚴重并發癥,以綠燈、黃燈和紅燈區域表示,與健康教育有機結合,進行臨床分級預防管理。

一級預防又稱病因預防,即無病防病,是針對疾病“易感期”采取的措施。疾病易感期指的是有致病因子存在但疾病尚未發生,此階段預防措施將消除致病因素,使身體狀況逆轉,恢復健康。具體措施:免疫接種、健康教育、婚姻咨詢、生長發育評估、高危人群保護、職業病預防及立法、改善環境衛生等。

二級預防 即有病早發現、早診斷、早治療,患者已有病理變化,但尚未出現有確診意義的臨床癥狀。應對疾病進行預防性治療,為取得較好的預后創造條件。具體措施:從人群中篩選疾病、病例發現、年度體檢和個體自我檢查等。

三級預防又稱為臨床預防,即既病防殘,是疾病的“臨床期”實施的措施。此期患者已有明顯的臨床癥狀和體征,經過積極治療可減少合并癥和后遺癥的發生,對已發病患者應給予康復治療。具體措施:采用有效的治療干預和功能訓練。如腦卒中的搶救和肢體功能訓練,智能低下兒童的干預等。3.階段評估

根據病情分類進行定時隨訪和健康指導,定期評估,及時修訂健康指導計劃和效果評估;設立預警機制,指導檢測,保證健康指導效果。一般病人,每季度隨訪1 次,半年小結,年終評估;高危病人(重點人群),根據個體病情,定期或不定時隨訪,最少每月隨訪1次,季度階段小結,半年進行總結,根據存在的問題重新制定干預計劃。

4.社區參與

社區家庭是開展慢病管理工作點,社區參與是慢病管理正常進行的重要之一。街道辦事處的領導及社區居委會組織協調為居民接受慢病管理提供組織保障,利于加強醫患間的聯系,社區居民在逐步提高對慢病管理的認可、認同度的情況下,會更為積極地參與和接受慢病管理。

（二）社區護理慢性病管理模式探討

社區衛生服務作為一項由政府主導、社區衛生服務機構實施、社區居民共同參與的一項巨大的工程，政府的指導與社區的配合對衛生服務工作是否能順利開展緊密相連。首先需要與各社區協調配合好工作。目前，本社區衛生服務中心所管轄的居民區人口數量眾多，人員居住分散，而慢性病以老年居民占多數，他們的文化程度又普遍較低，因此家庭隨訪相對費時，收集家庭檔案資料難度大，社區醫師護士人員配備相對不足。但是也存在優勢，如居住在過渡房或農民公寓內的老年居民，相互之間關系較為融洽，而每個社區均有為居民（尤其是老年居民）提供休閑娛樂的老年茶室、老年活動中心等，也為我們的社區工作提供場所。

全體護士必須堅持“以人為本，以誠為本，以情為本，以和為本”的四本原則，要樹立全心全意為人民服務的思想，為居民提供生活照料和康復護理，同時也開展心理護理。把居民是否滿意作為衡量服務質量的尺度，充分尊重每位服務對象，尤其是要注意保護其家庭及個人隱私，這是取得社區居民信任的最重要的保證。讓老百姓感受到政府給他們帶來的實實在在的好處、方便。

我們在前二年的社區護理工作取得了一定的成績，總結經驗，主要在于做好以下三方面的工作。

1收集社區服務對象慢性病資料，分析需求與需要；全科護理相關知識的培訓，提高人員素質，有計劃有步驟地全面落實社區護理措施

1.1

搜集信息資料

根據我中心處于城鄉結合地帶、所屬社區居民人口數量較大、居住地域分散的特點，社區護士首先要對各社區進行調查摸底，掌握居民活動集聚地（如老年活動中心、菜場、小店、過渡房等）所在位臵，每個站點尋找1～2個居民活動的集聚點作為義診點。

1.2制訂社區護士工作職責、社區護理工作計劃

（1）醫院每月在此安排醫護人員義診半天，具體時間以通知的形式貼在義診點，因為既要安排好中心的工作，又要考慮天氣的原因，一般提前2～3天出通知，同一地點每月義診時間前后不超過1周。（2）中心護士每月確定一天安排社區護士去站點檢查護理工作落實情況，包括規范護理操作、協助做好院感工作、檢查各類登記記錄本，定期提供分管社區的重點人群管理情況的信息。中心護士長在安排好中心護理的前提下，對全院護理人員進行統一安排，與社區醫生配合、協調，到社區各點進行義診活動，對高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、慢性支氣管炎、腫瘤患者每月進行包括服藥、生活方式、飲食習慣、運動、心理等方面的干預和指導。按要求對常年病臥在床、癱瘓、行動不便的殘疾人、孤寡老人進行家庭隨訪。

（3）在具體工作中，要求護理人員搜集各種信息資料，配合醫生全面摸底調查，核實各社區對應的服務人口、慢性病（高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、慢性支氣管炎、腫瘤患者、精神病患者）重點人群（60歲以上老年人、殘疾人、低保戶）數量并將統計結果提交中心，要求每月如實提供工作量報表并匯報工作進展情況。

1.3社區護理相關知識培訓

（1）中心要求每個執業護士報名參加全科護士培訓，限期獲得全科護士證書。（2）每月安排一次社區護理相關知識培訓學習，要求社區護士將在具體工作中遇到的問題書寫書面材料提交護理部，每月組織進行討論，集思廣益，提出有效的建議和意見進行實施落實，不斷地改進工作方法，提高社區護理服務質量。

2社區護理慢性病管理質量標準

2.1社區慢性病預防控制

逐步開展高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、惡性腫瘤、慢阻肺、乙肝等慢性病患者的管理。努力促進慢性病檢出率、管理率、控制率的明顯提高，管理率>95%，規范管理率>85%, 治療控制率>55%, 隨訪次數至少按下列要求進行，且每次隨訪必須有時間，地點，血壓或血糖測量及病人一般情況及社區團隊成員的健康宣教、對疾病干預或用藥簡要指導用書面記錄并錄入電腦管理。

2.1.1高血壓病患者根據嚴重程度分三級進行管理

一級管理：每3個月隨訪1次；二級管理：每2個月隨訪1次；三級管理：每1個月隨訪1次。

2.1.2糖尿病患者按要求每月提供免費檢測血糖1次并進行服藥指導。

2.1.3冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者：每月隨訪1次。

2.1.4腦卒中患者：每月隨訪1次, 中風偏癱康復保健指導率達到85%以上。

2.1.5老年慢性支氣管炎患者：每季度隨訪1次。

2.1.6

惡性腫瘤患者：每季度隨訪1次。

2.2

重點人群管理

包括60歲以上老年人、特困殘疾人、低保家庭、五保戶等困難群體管理。

（1）社區60歲以上老年人實行專案管理, 60歲以上老年人按要求及時上門訪視保健指導達到90%以上。60歲以上老年人每年隨訪1次；70歲以上老年人每半年隨訪1次；80歲以上老年人每3個月隨訪1次；90歲以上老年人每隨訪1次；

（2）重大疾病患者（出院病人）至少訪視1次，訪視率要求達到30%以上。

（3）特困殘疾人、低保家庭、五保戶等困難群體落實社區責任醫生，定期隨訪，跟蹤服務，動態管理，開設家庭病床及送醫送藥上門服務，每季度隨訪1次, 殘疾人訪視指導率按殘聯要求達到100%，體檢建檔率達到80%以上。

（4）社區護士要對社區內老弱病逝的居民及家庭成員實施臨終關懷，尤其是易受傷者如配偶提供廣泛的服務，死因訪視100%。

（5）建立良好的護患關系，取得居民的信任，可在門診醫療實踐中根據個別病人的實際情況而采取特殊的健康教育措施，與病人進行進一步的溝通，了解病人的需要，增加病人對醫囑的依從性，改變不良生活飲食習慣。

（6）嚴格執行城鎮職工基本醫療保險制度、城鎮居民與未成年人醫療保障制度和新型農村合作醫療制度，協助做好政策宣傳、費用報銷等便民服務。

（7）上門服務紀錄、家庭病床病歷資料、轉診會診紀錄以及門診日志、健康教育等各類臺帳規范、完整、有序，方便查核。

2.3積極配合協助完成二年一度的全民體檢任務，按要求反饋體檢信息及電腦管理。

2.4社區站點護理規范操作及做好院感控制的指導工作，發現問題及時匯報提出整改措施。

3社區護理慢性病管理持續質量改進與績效考核

3.1社區衛生服務中心制訂責任醫師團隊考核、評估和激勵機制，建立以工作數量、工作質量、社區群眾滿意度為主要內容的科學、規范、量化的綜合評價體系

根據團隊聯合站點醫護人員所承擔的職責任務、其所對應的服務人口、慢性病（高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、慢性支氣管炎、腫瘤患者、精神病患者）重點人群等管理數量、服務半徑及家庭病床數等因素核定工作當量，中心根據實際完成的工作量分配績效工資，要體現公平、公正的原則，這關系到工作質量與群眾的滿意度。在保證服務質量的基礎上，中心要制訂相應的獎勵政策，以激勵先進，影響、帶動全體成員做好社區衛生服務工作。

3.2建立績效掛鉤的分配制度，健全考評體系

社區護理質量管理體系是開展社區衛生服務質量管理的前提與必要保證。實行以下三級質量管理網絡：

3.2.1社區護理服務質量的自我控制與管理

根據中心對社區護士的考核要求，由中心護理部擬訂以工作數量、工作質量、社區群眾滿意度以及相關的獎懲措施為主要內容的內部考核細則及績效分配方案（內部的考核要盡量體現公平、公正、合理，要注意各成員間的平衡，否則會適得其反，不利于團隊的團結和凝聚）。由全體護理人員簽名通過提交中心備案。對于弄虛作假、服務態度惡劣等違反制度的護理人員必須要予以加強處罰力度，造成不良影響的還要給予警告處分，甚至辭退。

3.2.2社區護理服務中心級的質量管理小組

社區衛生服務中心護理部成立社區護理工作考核小組對社區護士實行考核、評估和激勵機制。小組主要負責人擬訂考核制度，主要職責是建立以工作數量、工作質量、社區群眾滿意度為主要內容的科學、規范、量化的綜合評價體系。根據團隊醫護人員所承擔的職責任務、其所對應的服務人口、慢性病（高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、慢性支氣管炎、腫瘤患者、精神病患者）重點管理人群（60歲以上老年人、特困殘疾人、低保家庭、五保戶等困難群體）管理情況、服務半徑及家庭病床數等因素核定工作當量，中心根據核定工作當量分配績效工資。考核結果作為中心撥款補助經費和考核績效工資的主要依據。在考核中，發現社區衛生服務團隊有弄虛作假的，視情節輕重，將給予警告處分并扣除當月績效工資。

3.2.3中心主要負責人對考核小組的工作制訂相應的制度

每次考核均應在院周會上匯報考核結果，這樣既能接受大家的監督，也能使考核過程中發現的問題得到及時的反饋。考核的目的是發現問題及時整改落實措施，使社區衛生工作做得更好，對于沒有真正按照要求行使考核職責的小組成員或負責人，中心也應該有相應的處罰措施，以保證考核工作的客觀、公平、公正、公開以及時效性。

本中心認真落實以上各項措施，得到轄區居民的普遍認可，服務對象能較為主動配合我們的護理工作，居民對慢性病的知曉率，治療率及對服藥的依從性均有了較大的提高，使得中心在社區慢性病護理管理工作中取得良好的成效。

1.社區慢性疾病的管理內容：慢病社區綜合防治的目標、健康管理、疾病管理、慢性病的社區綜合管理

2.慢性疾病的特點：患病率高、知曉率低、治療率低、控制率低；并發癥發病率高、致殘率高、死亡率高；是終生性疾病，需要長期管理；對衛生服務利用需求高；病因、病情復雜，具有個性化特點 3.WHO慢性病防治策略：健康促進；以人群為基礎的一、二、三級預防相結合；社區綜合防治。

4.慢病社區綜合防治目標：通過以健康促進為主要策略的干預活動，減少人群中慢病的危險因素，控制慢病的患病率和死亡率上升的趨勢；通過高危人群和患者的早期發現、隨訪管理和規范化治療與干預，穩定病情、預防和延緩并發癥的發生，提高生命質量。5.慢病管理科學基礎：健康-----疾病；健康管理：處于低危險狀態、進入疾病危險狀態、發生早期改變；疾病管理：出現臨床癥狀、疾病、不同的預后。

第二篇：社區慢病隨訪制度

*社區衛生服務中心 社區慢病隨訪制度

一、隨訪原則：

（一）個體化:根據患者病情,確定分類管理水平?同時考慮患者個人需求?心理及家庭因素,制定個體化的隨訪計劃?

（二）綜合性:干預和管理應包括：非藥物治療,藥物治療,相關指標和并發癥監測,健康教育,患者自我管理及其支持等綜合性措施?

（三）參與性:開發患者主動參與的意愿,提高患者主動參與的能力,為患者提供咨詢等健康指導?

（四）及時性:定期為患者進行病情?并發癥和相關危險因素的評估,及時發現問題,并采取適當的干預措施?

（五）連續性:以社區衛生服務中心常規隨訪?綜合醫院階段性診療,結合患者日常自我管理,組成對慢病患者的連續?動態管理?

二、隨訪管理

（1）對各類慢病患者，每年要提供至少2 次面對面的隨訪，每半年至少隨訪一次。

（2）已經開展慢病規范管理的單位和有條件的社區衛生服務中心（站），應按照國家相關要求確定隨訪時間和隨訪次數。

（3）隨訪內容參照《國家基本公共衛生服務規范（2011 年版）》執行。

（4）隨訪方式：預約患者到門診就診、電話追蹤或家庭訪視。

*社區衛生服務中心 2016年1月5日

第三篇：2013社區慢病調查分析

蘭州市城關區高血壓和糖尿病患病率及患者知曉率分析

魏政琴①，張蕊①，張守斌①

摘要目的分析蘭州市城關區居民高血壓和糖尿病流行狀況及危險因素，為開展有針對性的慢性病防控工作提供基礎資料。方法采用整群隨機抽樣的方法，抽取18歲以上常住居民5 300人進行問卷調查和體格檢查。結果 調查有效人數5 198人，高血壓患病率為21.2 5%，高血壓患者的患病知曉率為53.36 %；糖尿病患病率為7.75%，糖尿病患者的患病知曉率為56.61%。結論蘭州市城關區應加強健康生活方式的宣傳，提倡健康的生活理念，不斷完善管理模式，提高對高血壓、糖尿病等慢性病危險因素的控制，以降低慢性病發生與發展。

關鍵詞高血壓；糖尿病；患病率；患者知曉率

doi:10.3969/j.issn.1001-568X.2013.10.0034

[中圖分類號] R 197.2[文獻標識碼]B[文章編號] 1001-568X(2013)10-0074-03

The Analysis on Prevalence andPatients’ Awareness Rate of Hypertension and Diabetes in Chengguan Dixstrict,Lanzhou City/WEI Zheng-qin,ZHANG Rui,ZHANMG Shou-bin//ChinesePrimaryHealth Care, 2013, 27(10): 74-76

Abstract OBJECTIVE To analyze prevalence andhazards of hypertension and diabetes in residents ofLanzhou Chengguan distreict, in order to provide basic information for carrying out targeted chronic disease prevention and control work.METHODS To do questionnaire survey and physical examination in 5300 extractive residents above

stst18 years old from March 1 to May 31 in 2012.RESULTS The number of effective

investigation is 5198.The prevalence rate of hypertension is 21.25%.Patients’ awareness rate of the disease is 56.61%.CONCLUSIONSWe should strengthen the propaganda of healthy living,advocate the healthy lifestyle and perfecting the management mode,to improve the control of risk factors of chronic disease and reduce the happening of the disease.Key words hypertension;diabetes;prevalence rate;patients’awareness rate

Author’s address Center for Disease Control and Prevention of Chengguan District,lanzhou,Gansu,730030,China

隨著生活方式的改變和人口老齡化進程的加速，高血壓和糖尿病等慢性疾病已成為危害人們健康的常見病。為了解蘭州市城關區居民高血壓、糖尿病患病率和患者知曉率情況，2012年3月1日—5月31日我們在蘭州市城關區開展了居民抽樣調查，以期為慢性病綜合防控相關公共衛生政策及干預措施的制定與評估提供基礎數據，現將調查結果報告如下。1對象與方法

1.1對象

按照整群隨機抽樣的原則，在城關區24個街道中的東、西、南、北隨機抽4個街道，每個街道抽取4個社區居委會，在每個社區居委會抽取不少于250名實際居住的18歲以上的成年人作為調查對象，共調查居民5 300人。

1.2方法

調查采用入戶問卷調查和體格檢查相結合的方式進行，調查由培訓合格的專業人員完成。問卷內容包括調查對象的一般情況（姓名、性別、年齡、職業、文化程度和居住時間等）、慢性病主要危險因素（吸煙、飲酒、飲食攝入情況和體力活動等）、慢性病患病情況及相關健康知識知曉情況。同時，測量調查對象的身高、體重和腰圍；采用臺式水銀血壓計（上海魚躍）測量血壓值；采集清晨空腹指間血，應用快速血糖儀（強生公司生產）測 ①蘭州市城關區疾病預防控制中心蘭州730030

定血糖值，對血糖異常者再行空腹血糖、餐后血糖及糖化血紅蛋白檢查。由調查員逐項填寫問卷，經質控人員核查合格后，由專業人員進行數據錄入和統計分析。多選題中答對60%以上者為知曉。1.3 診斷標準

〔1〕

按照《中國高血壓防治指南2005》標準進行診斷。高血壓：統一使用經核準的臺式水銀柱血壓計，測量前安靜休息5～10分鐘，取坐位測量上臂肱動脈部位血壓。在未服用降壓藥物情況下，血壓持續或3次以上非同日血壓測定所得的平均值，收縮壓≥140mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒張壓≥90 mmHg，即可診斷為高血壓。糖

〔2〕

尿病診斷參照糖代謝狀態分類和糖尿病的分型體系，空腹血漿葡萄糖或75 g口服葡萄糖耐量試驗后2小時血糖值進行篩查，若測量者同時具有空腹血糖≥7.0 mmol /L，餐后2小時血糖≥11.1 mmol /L，糖化血紅蛋白＞7.0%，并有典型的臨床表現中的全部或部分癥狀，即可診斷為糖尿病。1.4統計方法

本次調查對數據主要采用描述性分析，著重以性別、年齡進行分層。采用Epidata 3.0數據管理軟件錄入數據并進行邏輯核查，統計分析采用SPSS 11.3統計軟件進行統計學分析。采用2008年全國居民慢性病年齡別患病率資料進行標化。2結果

2.1基本情況

本次共調查居民5 300人，獲得有效問卷5 198份，有效問卷應答率為98.07%。其中男性1 891人，占36.37 %；女性3 307人，占63.63%；18～歲859人，占16.52%；35～歲1 134人，占21.81%；45～歲1 823人，占35.07%；60歲以上1 379，占26.52%。2.2不同性別居民高血壓和糖尿病患病情況

在調查的5 198人中，18歲以上居民高血壓患病率為21.25%，標化患病率為16.98%，其中男性為16.14%，女性為17.76%。55～65歲人群高血壓患病率為27.41%，65歲以上人群高血壓患病率為42.72%。糖尿病患病率為7.75%，標化患病率為5.74%，其中男性患病率為7.67%，女性患病率為7.83%。55歲以上人群高血壓和糖尿病患病率均高于其他年齡段，55～65歲人群糖尿病患病率為12.55%，65歲以上人群糖尿病患病率為15.61%，見表1。

表12012年城關區調查居民高血壓和糖尿病患病率(%)

年齡組（歲）

18～ 35～ 45～ 55～ 65～ 合計 標化率

高血壓患病率 男性 5.00 9.53 15.74 25.00 36.21 19.22 16.14

女性 2.91 8.13 17.11 29.82 49.23 23.13 17.76

合計 3.96 8.83 16.43 27.41 42.72 21.25 16.98

男性 0.22 3.05 5.51 11.95 15.55 7.67 5.79

糖尿病患病率

女性 0.39 2.57 4.42 13.11 15.67 7.83 5.68

合計 0.31 2.81 4.96 12.55 15.61 7.75 5.74

2.3危險因素分布情況

調查發現，運動量不足1～2次/周的人群占總人群的33.11%；常吃腌制食物的人群占總人群的39.48%；超重或肥胖人群占總人群的28.61%；水果、蔬菜攝入不足、睡眠時間過少和生活緊張人群的比例均超過總調查人群的15%以上；日平均吸煙≥10支和飲酒≥1～2天/周，≥250ml/次的比例占總人群的10%以上，見表2。

表2城關區調查居民中主要危險因素分布情況

危險因素

平均吸煙量≥10支/日

平均飲酒量≥250ml/次，≥1-2次/周家族遺傳高血壓或糖尿病 體育鍛煉不足1～2次/周超重或肥胖BMI≥24 kg/m 常吃腌制食品

水果蔬菜攝入 <250 g/d睡眠時間過少 <6 h/d 生活節奏緊張

人數（人）548 633 379 1 721 1 487 2 052 983 947 878

比例（%）10.54 12.18 7.29 33.11 28.61 39.48 18.91 18.22 16.89

2.4高血壓和糖尿病患者患病知曉率情況

本次調查中共確診高血壓患者1 100人，其中既往病例547例，新檢出病例553例，高血壓患者患病知曉率為53.36%；確診糖尿病患者401人，其中既往病例227例，新檢出病例174例，糖尿病患者患病知曉率為56.61%。不同年齡段患者高血壓和糖尿病患者知曉率比較差異有統計學意義（P＜0.05)。同時患有高血壓和糖尿病的患者184人，見表3。

表3不同年齡患者高血壓和糖尿病患者患病知曉率

高血壓

年齡（歲）

既往病例數 新檢病例數 確診病例數 患病知曉率（例）

（例）

（例）

（%）

糖尿病

既往病例數 新檢病例數 確診病例數 患病知曉率（例）

（例）

（例）

（%）

18～ 35～ 45～ 55～ 65～ 合計23 59 101 358 54774 63 118 270 553

219 628 1100

17.65 23.71 48.36 46.12 57.0053.3611 43 75 97 22731 46 31 62 17442 89 106 159 401

2.0026.19 48.31 70.75 61.0056.61

3討論本次調查發現，蘭州市城關區18歲以上居民高血壓患病率為21.25%，糖尿病患病率為7.75%，高血壓女性標化患病率高于男性, 患病人群有逐步增長的趨勢,這與孟蕾等的研

〔3〕

究結果相一致。蘭州市城關區自2006年起在各社區開展健康大講堂活動，使得高血壓和糖尿病患者的患病知曉率分別達到53.36%和56.61%。隨著老齡化問題的日益嚴重，有效地

〔4〕

早預防、早發現和早治療越來越來成為控制慢性病發展的關鍵。調查得出，高血壓、糖尿病患者在超重、肥胖中患病率增高比較明顯。肥胖與高鹽飲食仍然是蘭州市城關區居民患高血壓、糖尿病的主要因素，這可能與西北居民的飲食習慣有關。女性高血壓的患病率為

23.13%，男性為19.22%；女性糖尿病的患病率為7.83%，男性為7.67%。分析原因筆者認為，由于調查點處在省會城市經濟、文化、醫療條件最優越的市中心城區，相對于甘肅省的平均水平來講，調查對象自我保健意識較強，就診率較高。女性在40歲后，隨著雌激素水平的下降，患病率有上升的趨勢。男性吸煙、飲酒、超重等危險因素的分布高于女性，因此，加強不同人群的健康教育，減少危險因素致病的風險勢在必行。各種導致高血壓、糖尿病發生的危險因素在不同職業和不同的年齡段分布也不同，警示在不同職業及不同年齡組要進行有針對性的干預。同時也發現要提高居民被動吸煙的認識，加強體育鍛煉參與性的教育，做到無病防病，實現疾病的一級預防。

高血壓等慢性病是一種可以通過改變生活方式進行控制和干預的疾病，其主要危險因素

〔5〕

包括吸煙、過量飲酒、不健康飲食和缺乏體力活動等。因此，各級部門要相互協同，廣泛開展多種形式的宣傳教育活動，提高居民對煙草危害的認識，端正飲酒的態度；保持合理的膳食結構，減少腌制加工食品的攝入；增加新鮮水果、蔬菜的攝入量；貫徹全民健康生活方式行動，避免靜態生活方式人群規模的擴大，鼓勵和促進居民積極參與體育鍛煉；開展維持

〔6〕

健康體重的干預活動，有效控制超重和肥胖人群的增多。通過調查顯示，高血壓患者患糖尿病的風險高于非高血壓患者，糖尿病患者患高血壓的風險亦高于非糖尿病患者（OR=3.31）。這可能與高血壓和糖尿病有著相同或相似的致病因素有關，如肥胖、酗酒、吸煙、少動、心

〔7〕

里緊張、壓力過大等。

綜上所述，在今后的防控工作中,應利用健康教育、政策開發和創造支持性環境等措施；大力倡導建立良好的健康生活方式和行為；開展高血壓、糖尿病危險因素的監測工作，掌握動態變化情況；研究與推廣慢性病自我管理方法的必要性和重要性，積極尋找有效的自我管理實施方法，降低高血壓和糖尿病的發生與發展，從而提高我區居民的生活質量。參考文獻

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學,2007,34(20):3899-3901.[5]孫曉東,呂筠,李立明,等.慢性病的主要危險因素流行水平及其預防策略的發展〔J〕.中國慢

性病預防與控制，2008,16（5）：538-540.[6]王萍,毛群安,陶茂萱,等.2008年中國居民健康素養現狀調查〔J〕.中國健康教育，2010,26（4）：243-246.[7]何建榮,蘇怡,鐘灶華,等.廣州市某轉型社區成人高血壓影響因素分析〔J〕.中國初級衛生保健，2010,24（9）：17-19.

第四篇：2016年社區慢病管理工作計劃

為進一步做好慢病健康管理服務項目工作，進步慢病的管理率和規范管理率，更好地保障人民群眾的身體健康，根據《國家基本公共衛生服務管理規范》結合我中心的實際情況，特制定20xx年慢病工作計劃。

一、工作目標

扎實展開慢性病綜合防控工作。高血壓和糖尿病登記建檔率達70%以上，規范化管理率達80%以上，控制率30%以上；建立自我管理小組并規范展開自我管理活動覆蓋率達30%以上；門診35歲以上救治測血壓覆蓋率100%，慢病監測報告率達95%以上，納進管理的高血壓和糖尿病患者健康體檢率達95%以上，高危人群主動監測和核心指標監測覆蓋率100%。

(一)高血壓工作目標

1、發現并登記高血壓患者800余名；

2、對最少700名以上的患者進行規范化管理，其血壓控制率≥60%；

3、發現并最少登記高危人群100名；

4、高危人群每一年最少測血壓1次的比例達50%；

5、高危人群的干預有記錄及效果評價； 6、35歲以上居民每一年最少測1次血壓的比例達60%；

7、居民高血壓防治知識知曉率達60%。

(二)糖尿病工作目標

1、發現并最少登記糖尿病患者240名；

2、最少對其中200名糖尿病患者進行規范化管理，血糖控制率達60%；

3、發現并登記高危人群30名，每一年最少測1次血糖的比例達40%；

4、高危人群防治知識知曉率達60%；

5、對高危人群和普通人群進行健康教育有記錄和效果評價；

6、居民糖尿病防治知識知曉率達50%。

二、主要內容和工作任務

1、高危人群發現和干預：進一步加強門診35歲以上救治測血壓登記制度，門診測血壓覆蓋率100%，測血壓登記率達100%，測血壓信息和慢病患者救治信息利用率95%以上；以社區、村衛生室為單位，完成轄區內慢病高危人群主動監測和核心指標監測工作，及時發現高血壓和糖尿病患者，早管理、早控制。

2、患者管理：高血壓和糖尿病患者登記建檔率達70%以上，建卡率100%；隨訪服務以門診隨訪為主，進戶隨訪為輔，認真做好已建檔慢病患者的常規管理，每一年提供很多于4次隨訪服務，隨訪服務信息真實；繼續展開慢病患者自我管理活動，鞏固20xx年慢病自我管理活動成果，規范展開自我管理活動轄區覆蓋率達30%以上，自我管理活動信息利用率100%，進步管理質量；對納進管理的高血壓和糖尿病患者進行1次較全面的健康體檢，可與65以上老年人健康體檢或隨訪服務相結合；做好慢病患者系統化、規范化、動態化管理，規范化管理率達85%以上，血壓和血糖控制率達30%以上。

社區慢病管理工作計劃：

1、社區衛生服務站應設兼職人員負責慢性病管理工作，有社區站—居委會防治網絡。

2、根據社區普查結果，建立社區站慢病統計學資料，制定工作計劃和工作總結。

3、按要求免費為居民建立健康檔案，對于慢性病人實行分類管理，定期入戶訪視，并有詳細的記錄。有條件的可實行微機管理。

4、社區衛生服務站有進行防治慢性病的宣傳場所，應有黑板、桌椅、錄音機、電視等必備的宣教設備。

5、社區衛生服務站針對不同人群定期舉辦慢病防治知識講座；針對不同人群開展行為危險因素干預活動；要有詳細的記錄；定期發放慢性病宣傳材料。

6、社區衛生服務站應開設慢性病咨詢電話熱線。

7、社區內應有體育鍛煉場所，針對不同居民制定相應的體育鍛煉計劃，組織慢性病人開展相關的健身活動。

8、建立慢性病各項工作登記記錄，并按要求統計上報。

第五篇：慢病社區防治練習題

慢病社區防治練習題

單選題

1.慢性病篩檢屬于哪級預防的主要措施（）A.一級預防 B.二級預防 C.三級預防 D.病因預防

2.慢性病自我管理的核心為（）A.支持和鼓勵病人自我管理 B.整合社區及衛生系統 C.自我保健 D.醫療保健

3.不屬于慢性病自我管理內容的是（）A.病人日常的自我管理 B.臨床醫生的醫療保健

C.社區對病人自我管理的支持

D.醫務人員對病人自我管理的支持和隨訪

4.有關宮頸癌篩檢的描述，不正確的是（）

A.宮頸癌篩檢收益最大，對婦女有明顯的保護作用 B.宮頸脫落細胞涂片檢查（PAP）是篩檢宮頸癌的主要手段 C.從性生活開始，就應該進行PAP檢查 D.50歲后可以停止PAP檢查

5.勸導吸煙者戒煙屬于哪一級預防的主要措施（）A.第一級預防 B.第二級預防 C.第三級預防 D.病因預防

6.高血壓防治與管理的策略是（）A.全人群策略

B.高危人群策略

C.全人群策略和高危人群策略并重 D.使全人群血壓分布圖左移

7.高血壓防治與管理的主要目標是（）A.使全人群血壓分布圖右移 B.使全人群血壓分布圖左移 C.高危人群策略 D.全人群策略

8．以下哪點是慢性病的特點（）

A 絕大多數都可以治愈

B 絕大多數都不可以預防

C 絕大多數都可以治療，也可以治愈

D絕大多數都可以治療，但不可以治愈

9．心腦血管疾病、惡性腫瘤、糖尿病和呼吸系統疾病的共同的危險因素是（A吸煙、不健康飲食、靜坐生活方式

B吸煙、飲酒、靜坐生活方式

C飲酒、不健康飲食、靜坐生活方式 D吸煙、飲酒、不健康飲食

10．世界上煙草生產和消費最大的國家是（）A 美國

B印度

C中國

D日本

是非題

1．慢性非傳染性疾病是單因單果的一類疾病。是（）否（）2．吸煙不是慢性病干預的重點。是（）否（）

3．高血壓是預防心腦血管疾病的重要因素。是（）否（）4．慢性病預防應更強調全人群策略。是（）否（）5．患了慢性病以后主要是依靠醫生。是（）否（）6．慢性病的上游策略是臨床預防服務。是（）否（）7．長期照料就是慢性病的自我管理。是（）否（）8．篩檢屬于臨床預防服務的內容。是（）否（）9．慢性肝炎屬于慢性非傳染性疾病。是（）否（）10．心臟病是我國慢性病的第一位死因。是（）否（））