第一篇：慢病計劃[范文]

武勝縣猛山鄉衛生院

2012年慢性非傳染性疾病防治工作計劃

慢性非傳染性疾病（簡稱慢性病）嚴重威脅人群的健康，對社會、家庭和個體造成巨大的負擔，同時，慢性病的預防控制是衛生部績效考核和公共衛生服務均等化的重要內容。為進一步規范我縣慢性病的防治工作，保障人民身心健康，根據?國家基本公共衛生服務規范（2011年版）?和省、市、武衛發?2012?141號文件精神，遵循以衛生行政部門為領導、疾控機構為指導、基層衛生單位（社區服務中心/鄉鎮衛生院）為平臺，全面推進、不斷完善、深化社區人群的健康檔案建檔和慢病病人、老年人的規范干預管理工作，使其走向常規化、制度化、規范化，特制定2012年慢病防治工作計劃。

一、基礎性工作

1、居民基本健康檔案

根據衛生部?城鄉居民健康檔案、慢病、老年人管理服務規范?的要求，2012年9月底前，城鄉居民電子健康檔案建檔率≥80%，紙質與電子檔案符合率達95%以上，紙質與電子檔案同步更新；檔案合格率城鎮≥80%，農村≥60%；檔案使用率城鎮達40%，農村達20%。

2、慢病病人建檔與規范化管理

對轄區65歲及以上常住居民進行登記管理，開展健康危險因素調查，每年提供1次健康體檢、指導管理服務。老年人健康管理率城鄉 1

分別達到80%和50%，其中規范化管理率分別達到50%和30%，健康體檢表完整率分別達到80%和60%。老年人服務滿意率≥80%。

3、高血壓和2型糖尿病患者健康管理。對高血壓、糖尿病等慢性病高危人群進行指導。對35歲及以上人群實行門診首診測血壓，首診測血壓率達到80%。對確診的原發性高血壓和2型糖尿病患者進行登記管理，每年進行1次較全面的健康體檢和4次針對個人的膳食、身體活動、煙草、飲酒、藥物等，按照相關規范要求對疾病預防、治療與控制相結合的隨訪指導、規范化管理。高血壓篩查人數≥2000人/萬居民.年，2型糖尿病篩查人數≥500人/萬居民.年；按戶籍人口計算，高血壓每萬人管理360人以上；糖尿病每萬人管理220人以上，規范化管理率城鄉分別達到80%和50%，血壓控制率≥30%，血糖控制率≥20%，服務滿意率≥80%。

4、重性精神疾病患者管理。對轄區內診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者進行登記管理，6月30日之前完成對轄區重性精神疾病患者的篩查。對于確診患者每年至少隨訪4次，每次隨訪應對患者進行危險性評估，并進行分類干預，在征得其監護人同意的前提下，為其提供年度體檢。重性精神疾病信息收集分析系統與紙質檔案信息一致率95%以上。年度重性精神疾病患者的管理率達50%，規范化管理率≥30%。

5、死亡病例監測網絡直報

為貫徹落實?四川省衛生廳、四川省中醫藥管理局?關于加強全省縣及縣級以上醫療機構死亡病倒監測網絡直報工作的通

知??、?全國死因登記信息網絡報告工作規范?精神，加強網絡直報人員的培訓，建立規范的流程，嚴格管理制度，提高直報覆蓋率及報告的及時性和準確性。

6、按時完成每季度次月12日前的健康檔案建檔和慢病管理相關數據的收集、審計、統計、分析、匯總上報。

二、指導與督導

指導轄區醫療機構開展健康檔案的建立與管理和慢病、重點慢病、65歲老年人的膳食、鍛煉、煙草、飲酒、藥物等，按照相關規范要求對疾病預防、治療與控制相結合的隨訪干預、規范化管理和檔案、隨訪資料等進行業務技術指導。并完成指導記錄。

三、開展慢病宣傳和健康促進活動

1、全民健康生活方式行動：有計劃開展示范活動，組織多種形式的健康教育活動，提高百姓健康意識和行為能力；加強健康步道、健康主題公園、健康食堂、健康餐廳、無煙公共場所和工作場所等支持性環境建設；新創建示范社區、單位、食堂（餐廳）。大力傳播健康生活方式知識技能，改善個人生活態度和行為。

2、慢病宣傳日： 以慢病相關宣傳為主線通過“世界抗癌日”（2月4日）、“世界衛生日”（4月7日）、“世界無煙日”（5月31日）、“全國高血壓日”、“6.28國家癲癇關愛日”和“10.10世界精神衛生日”、“聯合國糖尿病日”（11月14日）等宣傳日，利用廣播、電視、社區專欄、醫師面對面宣傳、制作發放多種宣傳資料等形式，開展了健康教育和知識傳播。

三、專業培訓

我院對全鄉村醫生進行健康檔案建檔慢病相關業務技術培訓三次；使相關工作人員進一步掌握了慢病的防治、健康檔案的建立以及重點慢病病人的干預隨訪等業務知識。

二0一二年一月二十日

第二篇：2012年慢病體檢計劃

工業園社區衛生服務中心

2012年慢性病體檢計劃

根據上級文件精神，按照《國家基本公共衛生服務規范（2011年版）》中老年人、慢性病健康管理服務規范的要求，我中心特制定今年慢性病體檢計劃如下：

一、體檢內容：

（1）老年人：

1、生活方式和健康狀況評估。

2、體格檢查。包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。

3、輔助檢查。包括血常規、尿常規、肝功能（血清谷草轉氨酶、血清谷丙轉氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心電圖檢測。

4、健康指導：告知健康體檢結果并進行相應健康指導。

（2）慢性病（高血壓、糖尿病）:

1、隨訪。

2、體格檢查。

3、輔助檢查：空腹血糖、血常規。

4、健康指導：對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現哪些異常時應立即就診。

二、時間安排：首先安排完成5個村。7月16日開始。

1、船灣村：7月10-11日。老年人136人、高血壓165人、糖尿病13人。

2、清水灣村：7月12-13日。老年人211人、高血壓195人、糖尿病15人。

3、鐵匠灣村：7月16-17日。老年人271人、高血壓348人、糖尿病29人。

4、官溝居委會：7月18-19日。老年人58人、高血壓84人、糖尿病14人。

5、杜湖居委會：7月23-24日。老年人102人、高血壓97人、糖尿病16人。

三、人員安排：

1、帶隊領導：陳翔，負責組織管理等。

2、全科醫師：3名：熊承云、周航、吳元元。負責隨訪、體格檢查、健康指導、心電圖。

3、公衛醫生：5名。分別為熊剛軍、周艷娥、郭恩遠、李少軍、張芳。負責組織、健康教育資料發放講解、測體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、健康指導等。

4、化驗人員：1名：張敏慧。負責輔助檢查，其中空腹血糖上級要求采用國標法。

四、后勤保障：陳翔。負責。

1、車輛：負責接送、中餐安排。

2、7號南孚電池:20對。

3、5ml一次性注射器、試管等化驗材料：1500套。

4、檢查設備：體溫表5支、電子血壓計2臺、臺式水銀血壓計1臺、成人身高體重儀1臺、兒童身高體重儀1臺、皮尺3個、聽診器3個、心電圖機1臺、尿液分析儀1臺、電源插板2個。

5、村醫準備設備：條桌6-8個、條椅15-20個、診斷床2張。

五、經費預算：

1、提供健康教育資料:

折頁:3張/套*1500套*0.3元/張=1350元

畫冊：健康66條200本*2.5元=500元

2、后勤保障:

車輛:100元/天*10天=1000元

電池:5元/對*20對=100元

化驗、檢查成本：91元/人*778人+7元/人*947人=77427元

3、生活補助：

35元/人*10人/天*10天=3500元

經費預算共計：83877元。

工業園社區衛生服務中心2012年6月27日

第三篇：創建慢病示范區計劃

林州市振林社區衛生服務中心

創建慢病示范區工作計劃

心腦血管疾病、癌癥、呼吸系統疾病、糖尿病等慢性非傳染性疾病（以下統稱慢性病）是影響我國居民健康和生命質量的主要疾病，同時也是可以有效預防和控制的疾病。國內外實踐表明，政府主導，部門協作和社區行動是防控慢性病的有效策略。為推動我區創建慢病示范區的建設，推動全國慢性病預防控制工作深入開展，特制定本計劃。

（一）工作目標

1、知識知曉率：慢性病知識知曉率達到70%以上，自我血壓水平知曉率達到70%，自我血糖水平知曉率達到30%。

2、健康行為形成率：成年男性吸煙率控制在60%以下，人均每日食鹽攝入量低于8克，平均每天運動量6000不以上的成年人的比例達到35%以上。

3、慢性病早期發現率：高血壓、糖尿病登記率不低于當地調查患病率或全國平均患病率的60%，干預人群重點癌癥早診率不低于50%。

4、慢性病管理率分別不低于35%和30%。

（二）具體措施

1.執行35歲以上社區居民首診測血壓制度；每年至少測一次血壓和血糖。

2.對新發現的高血壓、糖尿病病人必須建立規范完整的檔案資料，建檔率和規范管理率達95%以上，有效隨訪率達85%。

3.轄區內35歲以上戶籍居民高血壓發現登記率應達85%，糖尿病發現登記率應達2%以上。

4.高血壓、糖尿病、腦卒中和腫瘤的上報資料準確、完整、及時。

5、無煙單位創建工作進一步落實。

6、工間操制度建立，落實實施。

7、開展職工慢病知識培訓

8、完成腫瘤檢查、心腦血管監測、死因檢查、高血壓、糖尿病、高危人群 的登記上報工作。

9、按照各類慢病防治的需要，積極開展相應的慢病防治，健康宣教育及健康促進工作。

10、開展慢性病自我管理小組活動。

11、深入開展全民健康生活方式行動。

林州市振林社區衛生服務中心

2012年3月26日

第四篇：創建慢病示范區計劃

創建慢病示范區工作計劃

心腦血管疾病、癌癥、呼吸系統疾病、糖尿病等慢性非傳染性疾病（以下統稱慢性病）是影響我國居民健康和生命質量的主要疾病，同時也是可以有效預防和控制的疾病。國內外實踐表明，政府主導，部門協作和社區行動是防控慢性病的有效策略。為推動我區創建慢病示范區的建設，推動全國慢性病預防控制工作深入開展，特制定本計劃。

（一）工作目標

1、知識知曉率：慢性病知識知曉率達到70%以上，自我血壓水平知曉率達到70%，自我血糖水平知曉率達到30%。

2、健康行為形成率：成年男性吸煙率控制在60%以下，人均每日食鹽攝入量低于8克，平均每天運動量6000不以上的成年人的比例達到35%以上。

3、慢性病早期發現率：高血壓、糖尿病登記率不低于當地調查患病率或全國平均患病率的60%，干預人群重點癌癥早診率不低于50%。

4、慢性病管理率分別不低于35%和30%。

（二）具體措施

1.執行35歲以上社區居民首診測血壓制度；每年至少測一次血壓和血糖。

2.對新發現的高血壓、糖尿病病人必須建立規范完整的檔案資料，建檔率和規范管理率達95%以上，有效隨訪率達85%。

3.轄區內35歲以上戶籍居民高血壓發現登記率應達85%，糖尿病發現登記率應達2%以上。

4.高血壓、糖尿病、腦卒中和腫瘤的上報資料準確、完整、及時。

5、無煙單位創建工作進一步落實。

6、工間操制度建立，落實實施。

7、開展職工慢病知識培訓

8、完成腫瘤檢查、心腦血管監測、死因檢查、高血壓、糖尿病、高危人群 的登記上報工作。

9、按照各類慢病防治的需要，積極開展相應的慢病防治，健康宣教育及健康促進工作。

10、開展慢性病自我管理小組活動。

11、深入開展全民健康生活方式行動。

錦綸社區衛生服務中心2012年2月3日

第五篇：慢病管理工作計劃

臺頭中心衛生院慢性病管理工作計劃

隨著經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基層基層，慢性病的基層預防是慢性病防治最有效的手段，基層慢性病的防治工作的好壞直接關系到慢性病防治的效果。為此我院將慢性病防治工作納入基層衛生室的考核目標，創造支持性的環境，走“防治結合，預防為主”的道路。根據上級慢性病防治相關文件的要求，特制定今年慢性病管理工作計劃。

一、工作目標

1、建立慢病基礎信息系統，利用現有網絡對糖尿病和高血壓的新發的首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人。

2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

3、加強基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發癥的發生。

4、以我院為核心，村衛生室為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價我院協助診斷、個體化治療、提供技術支持，各村衛生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。

5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

6、建立規范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統。

二、建檔工作目標

1、建立基層居民健康檔案，基層服務人口基線調查率達到90%以上；

2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

三、實施計劃

建立慢病工作制度；對基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。

１、高血壓、糖尿病的檢出

利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛生院的診療、基層免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。

２、高血壓、糖尿病患者的登記

將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔并規范化管理。

３、高血壓患者的隨訪管理和轉診

對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據《高血壓防治基層實用規范》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《基層高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現《高血壓防治基層實用規范》中規定的情形時及時轉診到上級綜合性醫院，待病情穩定后再轉回村衛生室（站）繼續治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。

４、糖尿病患者的隨訪管理和轉診

對檢出的糖尿病患者，根據患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，并填寫《基層糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現符合轉診情況的病情時，及時轉診到上級綜合醫院，待病情穩定后再轉回村衛生室（站）繼續治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。

高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預

１、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。

按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發現高血壓、糖尿病高危人群。

２、高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預

對高危人群采取群體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。

基層一般人群的健康促進

根據基層人群的健康需求，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵基層人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。

１、在我院及村衛生室建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每２月更換１次內容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫療站點等發放給基層人群。

２、在轄區每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。

３、在轄區各村開展免費測血壓、血糖活動。

四、培訓

按照《高血壓防治基層實用規范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對村衛生室的醫生進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。

五、評估

１、過程評估

高血壓、糖尿病建檔動態管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉診執行情況，３５歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。

２、效果評估

高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規范治療情況。

六、督導和考核 １、我院負責對轄區內的村衛生室（站）督導和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。

２、各村衛生室（站）要制定內部的工作制度，工作流程和質量控制等規章制度，加強自我檢查。