第一篇：基本公共衛生服務慢病項目綜合管理指導意見

仙桃市基本公共衛生服務項目慢性病防治

相關項目綜合管理指導意見

為深入貫徹落實國家和省衛生廳關于基本公共衛生服務項目工作的有關政策與文件精神，進一步規范和促進我市慢性病防治相關項目科學、有效、及時地實施，結合我市在通海口鎮的專題調研結果和市級專題座談會議的結論及各地具體工作實際，特制定本指導意見。

一、項目內容

本指導意見包含的基本公共衛生服務項目包括：老年人健康管理服務、高血壓患者健康管理服務、糖尿病患者健康管理服務、重性精神疾病患者管理服務共4個慢性病防治相關項目。

二、目的依據

加強項目的綜合管理，其目的是為了進一步搞好項目間的協作，建立統一的常態化服務模式，以保障項目工作科學、規范、持續、有效地實施。綜合管理的依據來源于上級相關文件及上述四個慢性病防治相關項目的具體實施方案。

三、適用范圍

本指導意見主要適用于鎮村兩級基層醫療衛生機構開展慢性病防治相關項目工作，城市社區衛生服務中心可參照執行。

四、管理內容

（一）服務對象的發現

通過為轄區居民統一建立健康檔案的方式來發現慢性病防治相關項目服務對象較為緩慢，難以按期完成上級下達的任務指標。根據上級要求，慢性病防治相關項目服務對象應予以優先建檔，對其檔案以村組為單位進行分類存放，并建立信息索引，便于查找和管理。但在實際工作中，考慮到各地在健康檔案建檔過程中的具體問題，為全面發現并登記管理服務對象，各地要在落實建檔任務的同時，及時組織服務對象的信息普查工作。

第一步：要以村為單位，充分發揮村醫的力量，全面組織調查本地居民基本信息、65歲及以上老年人信息、高血壓與糖尿病既患信息（患者主訴）、重性精

神疾病既患信息（家屬主訴）等。

第二步：鎮村統一組織高血壓與糖尿病患者篩查和重性精神疾病患者信息排查，主動發現現患服務對象以全面掌握服務對象的信息。高血壓的篩查采取對轄區35歲及以上居民進行免費血壓普查，對超標者進行登記，非同日三次測量超標者納入高血壓患者管理；糖尿病的篩查采取高危人群采血免費檢測（通過健康教育設立義診點），對35歲及以上血糖超標的2型糖尿病患者納入糖尿病患者管理。

第三步：通過建檔體檢、日常診療活動中的機會性篩查、從業人員與職工健康體檢，以及通過建立門診35歲以上居民首診測血壓制度和專科醫院重性精神疾病患者信息流轉等途徑，進一步發現并補充轄區慢性病防治相關項目服務對象信息。

（二）服務臺賬的建立

為清楚地掌握本地服務對象基本信息以及健康管理工作信息，便于鎮村兩級項目服務協調有序地進行，各地應以村為單位規范建立慢性病防治相關項目信息臺賬，一式兩套，鎮村各一套，并實行“卡、冊、表”管理模式。具體為：

1、卡：建立村基本情況信息卡。內容包括：村人口數、男性人數、女性人數、村民小組數、總戶數、建檔人數、65歲及以上老年人數、高血壓患者數、糖尿病患者數、重性精神疾病患者數（另外可一并建立孕產婦數、0-3歲、0-6歲、0-15歲兒童數等）、村領導姓名與聯系電話、村醫姓名與聯系電話等。

2、冊：建立服務對象基本信息登記冊（各4種，全市標準格式，分為老年人、高血壓、糖尿病、重性精神疾病，下同）和健康管理信息登記冊（僅村級保存1份），內容包括服務對象的姓名、建檔編號、聯系電話、隨訪及體檢記錄等，具體內容詳見各項目服務實施方案附表。

3、表：建立服務對象基本信息統計表、健康管理工作計劃表、健康管理信息統計表、隨訪表、體檢表（僅鎮級保存1份）、應急處理工作記錄表（僅村級保存1份）、專題宣傳教育工作記錄表（僅村級保存1份）等。

（三）服務內容的實施

慢性病防治相關項目服務采取鎮村兩級分級服務模式：即鎮級負責年度體檢，村級負責季度隨訪。另外，鎮級對村級隨訪工作進行督導考核，村級對鎮級

體檢予以配合。具體服務實施方法為：

1、年度體檢：各種對象每年一次，鎮級按計劃分月逐村組織體檢專班深入各村組擺攤設點，同時開展4種慢性防防治相關項目服務對象的現場體檢活動，對行動不便或臥床的服務對象進行上門服務（重性精神疾病患者實行上門服務）。村級負責事先通知相關服務對象到指定地點參加體檢。對不能在現場開展的體檢項目，應將相關標本采集后及時帶回實驗室檢測，并將結果及時反饋至村級，由村醫負責體檢表的進一步完善，在進行健康管理信息登記后，將體檢表報鎮級統一存檔。對集中體檢時沒有參加的對象，由村醫負責落實其體檢服務。對拒絕參加體檢的，由其本人或家屬在體檢表上注明原因并簽字。

2、季度隨訪：除老年人無隨訪外，高血壓、糖尿病和重性精神疾病患者每年均需實施至少4次面對面隨訪，即每季至少1次（安排在每年的元月、4月、7月和10月進行較好）。其中1次隨訪可與體檢結合進行，但相關信息應單獨記錄在隨訪表上，其余3次隨訪村醫負責單獨實施。按照計劃，村醫定期對3種服務對象實施隨訪服務，隨訪方式可采取預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等。

（四）服務信息的管理

1、信息記錄：項目服務信息包括：服務對象基本信息登記和統計、健康管理信息登記和統計以及原始體檢表、隨訪表的記錄等。按照上述項目信息臺賬管理的要求，相關信息記錄一式兩套（特別說明的除外），一份報鎮級錄入電腦并實施綜合管理，一份留存村級備用。體檢表與隨訪表統一采用國家統一印發的表樣，其余國家無統一表樣的均采用我市制定的實施方案中的附表表樣。

2、資料管理：按照檔案管理的要求，鎮村兩級項目服務資料應實行檔案化管理，要求用檔案盒分門別類收集擺放整齊，做到項目齊全，內容清晰，數據能找到出處，無邏輯錯誤等。鎮級資料應以村為單位分盒擺放，各項目根據資料數量多少，可裝入一個檔案盒，也可按項目類別進行分開放置，確保項目資料分類清晰，便于檢索即可。另外，首次體檢表裝入健康檔案，后續年度體檢表以村為單位建立文件盒單獨存放，待錄入電腦后，于次年根據需要裝入健康檔案；隨訪表以村為單位建立文件盒單獨存放，待全年隨訪完成并錄入電腦后，于次年根據需要裝入健康檔案。

3、信息報送：各村基本信息登記表與統計表每年一次性報送，如有變化，及時進行動態更新并與鎮級對應；健康管理信息登記表村級留存，健康管理信息統計表實行月報，于月底前報鎮衛生院公衛部，鎮級匯總健康管理信息后，于次月3日前按市級報表要求報送項目信息報表。

（五）服務效果的保障

1、建立組織保障體系

（1）辦公場所：各單位需及時建立獨立的公共衛生部（總面積300-400平方米，分上下兩層，共8房2廳），按要求落實“五室一門診”的專業科室設置，即健康教育室（另設服務大廳）、預防接種管理室、傳染病管理室（衛生應急室）、慢性病防治室（健康咨詢室）、婦幼保健室及預防接種門診。另外，設置主任辦公室、信息資料室、倉庫保管室等輔助科室。

（2）人員配置：公衛部人員編制按照本地人口數的1.5-2.0/萬進行配置，其中衛生專業技術人員應占80%以上。設公衛部主任、副主任，并明確項目責任人。

（3）日常管理：成立公共衛生服務領導小組，院長任組長，各分管院長任副組長，各項目負責人為成員。領導小組下設辦公室和2個工作組，由公衛部主任兼任辦公室主任，負責綜合協調管理并承擔具體日常事務性工作。2個工作組分別為：日常業務管理組，以公衛部人員為主，負責日常項目服務業務組織管理；體檢與義診工作組，以臨床醫務人員為主，負責按項目計劃分工及公衛部統一組織開展定期下鄉體檢及義診活動。另外，制定公衛部人員崗位工作職責（上墻），實行崗位績效工資考核；制作項目相關工作制度、工作流程和工作進度展示牌（上墻）；制定項目實施工作計劃、方案，并定期組織培訓、督導、考核，并對村級項目參與人員實行經費補助。

2、健全監督制約機制：鎮級除對本單位人員實行績效考核外，對村級項目落實情況應建立日常監督檢查制度和獎懲制度，并實行定期考核，對體檢表與隨訪表填寫的真實性要每季度進行抽樣復核，復核結果直接與補助經費掛鉤，對存在弄虛作假行為的要予以嚴肅處理。

3、落實經費補助政策：對村級承擔項目任務的工作人員，要明確經費補助標準，并定期按工作質量與數量補助到位，以確保工作進度。建議各單位參照通

海口鎮補助標準如下：

健康檔案建檔：每人2元；傳染病報告：每例5元；結核病管理：每例20元；老年人管理：每人每年2元；高血壓糖尿病患者管理：每人每次2元（即每人每年8元）；重性精神病患者管理：每人每年15元；健康主題宣傳咨詢：每村2次每次100元；健康知識講座：每村4次每次100元。另外，鎮級人員健康檔案錄入：每戶1.5元；醫護人員參與下鄉：每人每天20元（另安排中餐）。

五、工作要求

1、目前我市基本公共衛生服務項目慢性病防治相關項目服務工作進度較為緩慢，各地應引起高度重視，要切實加強組織領導工作，在統籌協調好各項目服務的基礎上，進一步加快慢性病防治相關項目服務工作進度。

2、上述綜合管理模式在實行計算機信息化之前，建議按本指導意見統一執行。待所有居民完成健康檔案建檔，并有效實行計算機數據聯網后，再研究簡化操作辦法。

3、本指導意見主要針對各項目服務的基礎管理，各服務對象的分級管理要求請參照各個項目具體的實施方案執行。

六、其他

城鎮社區的慢性病防治相關項目服務模式可參照上述意見進行。根據外市部分地區的成功經驗，城鎮社區的項目服務工作主要由社區衛生服務站承擔（比照村醫進行管理）；沒有社區衛生服務站的，可考慮向社區內私人門診進行購買服務（比照村醫進行管理）；或將城鎮社區劃分為若干片區，從社區衛生服務中心（鄉鎮衛生院）聘請醫師承擔片區服務任務，公衛部負責統一組織、片區責任醫師負責協調（爭取社區黨政干部）配合共同完成服務內容，相關資料臺賬則由鎮級統一建立。

綜上所述，基本公共衛生服務項目慢性病防治相關項目服務應以村級（社區衛生服務站）落實為主，鎮級主要負責：一是年度體檢、二是綜合管理（村級培訓、督查、考核與信息管理等）、三是城鎮社區項目的實施。

二0一一年五月二十二日

第二篇：慢病健康管理-泰州基本公共衛生服務系統

泰州市公共衛生服務管理平臺-管理用戶

操作說明

徐州市通用科技有限公司

目 錄

泰州市公共衛生服務管理平臺-管理用戶.....................................................................................1 系統登錄...........................................................................................................................................3 居民檔案管理...................................................................................................................................4

1.檔案查詢...........................................................................................................................4 2.檔案激活...........................................................................................................................4 3.新增檔案...........................................................................................................................5 4.檔案注銷...........................................................................................................................5 婦幼保健管理...................................................................................................................................6

1.新生兒保健.......................................................................................................................6 2.孕產婦保健.......................................................................................................................7 老年人保健.......................................................................................................................................8

1.生活能力管理...................................................................................................................8 2.體質辨識管理...................................................................................................................8 3.健康體檢管理...................................................................................................................9 成人健康檢查.................................................................................................................................10 1.健康體檢提醒.................................................................................................................10 2.健康體檢管理.................................................................................................................10 3.瀏覽體檢記錄.................................................................................................................11 學生健康檢查.................................................................................................................................11 1.學生健康檢查.................................................................................................................11 2.檢查情況分析.................................................................................................................12 慢病健康管理.................................................................................................................................12 1.高血壓管理.....................................................................................................................12 2.糖尿病管理.....................................................................................................................14 3.精神病管理.....................................................................................................................17 報表統計分析.................................................................................................................................18 1.健康檔案統計.................................................................................................................18 2.慢病登記統計.................................................................................................................19 3.醫生工作量統計.............................................................................................................19 4.工作量及經費統計.........................................................................................................19 系統登錄

打開IE瀏覽器輸入網址： http://ggws.tzcdc.org/ 打開泰州市基本公共衛生服務信息系統的登錄界面。

選擇網絡模式，用戶選擇為管理用戶，輸入用戶名和密碼，登陸系統.。

系統主要由居民檔案管理、婦幼保健管理、中醫體質辨識、成人健康檢查、學生健康檢查、慢病健康管理，報表統計分析、系統設置等部分組成。各個項目通過刷二代身份證進行檔案的建立和使用。居民檔案管理

包括健康檔案查詢、新增和注銷

1.檔案查詢

全市所有數據必須通過讀取二代身份證才可以使用檔案，通過其他查詢條件查詢的檔案只可以查看但不能修改。未激活的數據呈灰化狀態。如下圖

2.檔案激活

第一次使用檔案必須先激活以來確定檔案的真實性，通過讀取身份證打開個人檔案點激活按鈕補充完個人所有信息后保存檔案便可以激活。3.新增檔案

如果檔案查詢不到說明檔案沒有建立，需要新增。根據身份證建立居民健康檔案。否則無法建立，如下圖

4.檔案注銷

對于遷出、死亡、和重復的檔案需要做檔案的注銷。在瀏覽檔案信息里先查到此人點后面的注銷打開注銷界面，選擇注銷類型注銷檔案。婦幼保健管理

主要包括新生兒保健、孕產婦保健。

1.新生兒保健

可以通過刷監護人身份證查詢出管理的新生兒童。如下圖

對于新增的兒童需要建立兒童檔案后才可以管理。父母身份證可以直接刷身份證，其他監護人可自行輸入，方便其以后管理。

新生兒管理項目包括家庭訪視、1歲內、1-2歲、3-6歲健康檢查。每項檢查記錄需刷父母或其他監護人身份證號碼才可以登記管理，且管理時間不能改動，并自動生成下次的檢查的時間，對于檢查時間不到的最多可提前5天否則不能登記。2.孕產婦保健

通過刷本人身份證查詢出管理情況，如下圖

對于新增的要登記孕產婦保健登記首頁，如下圖。如果沒有健康檔案需要建立居民健康檔案。

孕產婦管理項目包括第一次，2-9次產前隨訪、產后訪視和產后42天檢查組成。每項檢查記錄需刷本人身份證號碼才可以登記管理，且管理時間不能改動，并自動生成下次的檢查的時間，對于檢查時間不到的最多可提前5天否則不能登記。老年人保健

老年人保健包括老年人生活自理能力評估管理、中醫藥管理和健康體檢組成。

1.生活能力管理

能力評定：通過讀身份證打開老年人日常生活能力評定登記界面，需刷醫生身份證完成登記。

登記完成后醫生可在老年人健康體檢后60天內刷醫生身份證不用再次刷老年人身份證即可完成健康體檢的錄入，過期不能錄入。

2.體質辨識管理

體質辨識管理：在老年人體質辨識管理里查詢到未管理的老年人，如下圖。

點擊操作下面的健康檔案按鈕打開居民檔案信息，如下圖

點擊上面的老年人體質打開老人年中醫藥管理服務記錄表

中醫藥管理一年可登記一次，在老年人登記健康體檢時中醫體質辨識可以根據上表中的33項自動生成不用在次選擇，并計算工作量和資金核算。

3.健康體檢管理

完成老年人能力評定和中醫藥管理后便可以登記老年人健康體檢。如下圖

點擊登記打開老年人的健康體檢信息表，如下圖

老年人健康體檢一年只能登記一次，并計算工作量和資金核算。老年人健康體檢也可以作為慢病人群的健康檢查，不用負責慢病的醫生再次登記。

成人健康檢查

1.健康體檢提醒

健康體檢的間隔時間為一年，如果時間到但還未登記的可以通過查詢功能查詢出來。如下圖

可在健康檔案管理里讀取身份證查詢出健康檔案，點健康體檢完成體檢信息的錄入。

2.健康體檢管理

未登記：查詢出未登記過健康體檢的居民信息。如下圖

可在健康檔案管理里讀取身份證查詢出健康檔案，點健康體檢完成體檢信息的錄入。

已登記：查詢出已經登記過健康體檢的居民信息。如下圖

點查看可以查出以往的體檢信息記錄，也可以修改和刪除。如下圖

3.瀏覽體檢記錄

可查詢出時間范圍內錄入的健康體檢的次數。如下圖

學生健康檢查

1.學生健康檢查

查詢：瀏覽錄入的學生健康檢查的信息，如下圖

新增：點擊新增按鈕打開新增界面，如下圖

錄入完信息后點保存按鈕保存本次的記錄，下次會自動記錄本次的學校信息。

2.檢查情況分析

慢病健康管理

1.高血壓管理

判斷：根據健康檔案的疾病史和體檢時的血壓值可以判定是否為高血壓患者。

在體檢時如果血壓值大于140/90需要分不同時間段量3次，如果平均值均大于140/90后在錄入體檢里的血壓值項目。保存成功后，需要在次確定審核方可判定為高血壓患者。

確定后在檔案查詢里人群分類就會變成高血壓患者。

新增：確定為高血壓患者后即可對其進行高血壓的管理。首先打開個人信息。

點擊上面的高血壓連接打開高血壓首頁登記界面

保存成功之后便可以完成高血壓的新增，并計算工作量和資金核算。隨訪：點擊隨訪記錄打開查詢隨訪記錄

點新增可以進行隨訪記錄的登記

保存成功后便可以完成高血壓的隨訪，并計算工作量和資金核算。

2.糖尿病管理

判斷：根據健康檔案的疾病史和體檢時的血糖值可以判定是否為糖尿病患者。在體檢時如果血糖值大于7.0，保存成功后，需要在次確定審核方可判定為糖尿病患者。

確定后在檔案查詢里人群分類就會變成糖尿病患者。

新增：確定為糖尿病患者后即可對其進行糖尿病的管理。首先打開個人信息。

點擊上面的糖尿病連接打開糖尿病首頁登記界面

保存成功之后便可以完成糖尿病的新增，并計算工作量和資金核算。隨訪：點擊隨訪記錄打開查詢隨訪記錄

點新增可以進行隨訪記錄的登記

保存成功后便可以完成糖尿病的隨訪，并計算工作量和資金核算。3.精神病管理

新增：打開精神病管理信息界面

刷患者身份證可打開精神病專項信息登記表

輸入完項目之后點保存完成精神病的新增。隨訪：打開專項信息登記表上面的隨訪記錄 點新增可以進行隨訪記錄的登記

保存成功后便可以完成精神病的隨訪，并計算工作量和資金核算。

報表統計分析

1.健康檔案統計 2.慢病登記統計

3.醫生工作量統計

4.工作量及經費統計

總經費項目合計情況統計，如下圖

總經費項目明細情況統計，如下圖

下屬單位經費匯總情況統計，如下圖

單項目統計情況，健康檔案統計。如下圖

單項目統計情況，新生兒統計。如下圖

單項目統計情況，高血壓管理統計。如下圖

單項目統計情況，老年人保健統計。如下圖

維護QQ號：1225078365 交流QQ群1：182024210 交流QQ群2：251344860 維護電話：0516-83816170

（徐州市通用科技有限公司技術支持）

第三篇：盧龍縣基本公共衛生服務項目慢病管理實施方案

盧龍縣基本公共衛生服務項目慢病管理實施方案為認真貫徹落實《河北省關于促進基本公共衛生服務逐步均等化的實施意見》（冀衛疾控〔2009〕63號），根據河北省衛生廳關于印發《河北省基本公共衛生服務項目慢性病管理實施方案》（冀衛疾控［2010］25號）文件，結合我市實際，制定本實施方案。

一、工作目標

（一）總目標

1、建立和完善慢病防治網絡。

2、提高高血壓和糖尿病患者管理率。

（二）階段目標

1、建立慢病防治網絡。年內縣區疾病預防控制中心要成立慢病科，有專人負責此項工作。

2、年內高血壓、糖尿病患者管理率城市≥60%，農村≥30%；高血壓、糖尿病患者規范管理率≥60%；管理高血壓患者血壓達標率、空腹血糖控制率城市≥70%，農村≥50%。

3、2012年以后，高血壓、糖尿病患者管理率、規范管理率逐年提高，并逐步由疾病管理向健康管理的方向拓展服務范圍，通過健康教育和健康促進，減少高血壓、糖尿病行為危險因素的流行水平，降低高血壓、糖尿病的發病率。

（三）考核指標及解釋

1、高血壓患者管理率=年內已管理高血壓人數/年內縣區內高血壓患病總人數×100%。縣區高血壓患病總人數=縣區人口總數×12.2%。

2、高血壓患者規范管理率=按照要求進行高血壓患者管理的人數/年內管理高血壓患者人數×100%。

3、管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達標人數/已管理的高血壓人數×100%。

4、糖尿病患者管理率=年內已管理糖尿病人數/年內轄區內糖尿病患者總人數×100%。縣區糖尿病患者總人數=縣區人口總數×4.62%。

5、糖尿病患者規范管理率=按照要求進行糖尿病患者管理的人數/年內管理糖尿病患者人數×100%。

6、管理人群血糖控制率=最近一次隨訪空腹血糖達標人數/已管理的糖尿病患者人數×100%。

二、工作內容和方法

（一）高血壓、糖尿病管理對象縣區內35歲及以上原發性高血壓患者和2型糖尿病患者。

（二）服務內容

1、開展高血壓、糖尿病篩查，早期發現高血壓、糖尿病患者（1）建立門診“首診測血壓”制度，對縣區內35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉鎮衛生院、村衛生室就診時為其測量血壓。（2）高血壓高危人群每半年至少測量1次血壓，2型糖尿病高危人群每年至少測量1次空腹血糖和1次餐后2小時血糖，開展有針對性的健康教育和生活方式指導。（3）通過居民健康體檢、轉診等方式及早發現高血壓、糖尿病患者。（4）通過開展健康教育和健康促進，提高居民的自我保健意識，主動開展健康檢查。

2、建立高血壓、糖尿病管理檔案按照《國家基本公共衛生服務規范（2009年版）》的要求，建立高血壓、糖尿病病例檔案（包括居民健康檔案封面、個人基本信息表、健康體檢表、高血壓或糖尿病患者隨訪服務記錄表等）。

3、隨訪管理（1）對原發性高血壓管理和2型糖尿病患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪，每季度至少隨訪一次。（2）已經開展高血壓、糖尿病規范管理的單位和有條件的鄉鎮衛生院、村衛生室，應按照《中國高血壓防治指南》（2009基層版）和《中國糖尿病防治指南》的要求確定隨訪時間和隨訪次數。（3）隨訪內容參照《國家基本公共衛生服務規范（2009年版）》執行。（4）隨訪方式：預約患者到門診就診、電話追蹤或家庭訪視。

4、高血壓、糖尿病篩查流程高血壓、糖尿病篩查工作流程參照《國家基本公共衛生服務規范（2009年版）》執行。

（三）質量控制

1、組織工作縣疾病預防控制中心成立慢病科，明確職責，分級承擔縣區質量全程控制，并進行年終考評。

2、統一質量控制方法對人員培訓、慢病篩查與診斷、隨訪管理、病例檔案和隨訪表格填寫、數據管理等制定統一的質量控制方案。

3、加強工作督導縣衛生局和疾控中心承擔縣區內的高血壓、糖尿病防治管理的督導任務，定期組織對縣區慢病健康管理工作進行督導檢查，保證工作與數據質量，評估工作運行情況及效果。

（四）培訓

1、基本公共衛生服務高血壓、糖尿病防治管理實行分級培訓，市級師資負責培訓縣區級縣以下醫務人員，有條件的縣區可在市級培訓的基礎上，開展鄉、村相關醫務人員培訓。

2、培訓教材。《國家基本公共衛生服務規范（2009年版）》、《中國高血壓防治指南》（2009年基層版）、《中國糖尿病防治指南》等。

3、培訓內容。高血壓、糖尿病健康管理規范，包括管理內容、管理流程、管理標準、考核指標與方法等。

4、培訓對象。縣衛生局項目工作負責人員、疾病預防控制中心慢病防治專業人員，縣臨床專家組成員，鄉鎮衛生院、村衛生室所有從事慢病診療與管理的醫務人員。

三、組織領導和職責

（一）各級衛生行政部門職責縣衛生局負責縣區內慢病治療管理工作的組織領導和管理，協調落實基本公共衛生服務項目經費，組織開展慢病防治管理和督導工作，制定工作實施方案。縣衛生局負責具體組織實施，按照《國家基本公共衛生服務規范（2009年版）》、《中國高血壓防治指南》（2009年基層版）、《中國糖尿病防治指南》的要求，落實各項具體治療管理措施。根據各單位工作進展情況，及時協調相關部門撥付項目經費。縣衛生局成立基本公共衛生服務慢病防治專家組，提供技術咨詢、培訓和技術指導，參與現場督導、質量控制和評價。

（二）疾病預防控制機構職責

1、設立慢病科。

2、制定培訓計劃，定期組織開展培訓。

3、負責日常技術指導、現場督導。

4、按時收集、審核和上報工作進展資料。

5、定期分析本縣區數據資料，提供有關部門參考利用，并反饋各單位。

6、負責本縣區數據資料的保存和管理。

7、組織開展慢病防治健康教育和健康促進活動。

（三）鄉鎮衛生院、村衛生室職責

1、按照要求參加上級疾病預防控制機構組織的培訓。

2、按照《國家基本公共衛生服務規范（2009年版）》、《中國高血壓防治指南》（2009年基層版）、《中國糖尿病防治指南》的要求開展高血壓、糖尿病診療與管理服務，按要求對高血壓、糖尿病患者開展隨訪和健康體檢。

3、建立高血壓、糖尿病患者社區管理檔案。

4、開展慢性病健康教育和健康促進活動。

5、按時向當地疾病預防控制中心報告工作進展情況及相關數據（附件1）。

6、高血壓、糖尿病隨訪管理水平逐步達到防治指南所制定的分級管理標準。

四、工作督導

1、督導目的。解決縣區項目實施過程中存在的技術或管理問題，提高項目工作質量。

2、督導覆蓋率。每季度對所有的街道和鄉鎮督導一次。

3、督導內容。縣疾病預防控制中心督導項目管理質量和基層衛生服務機構慢病管理的進度與質量。

4、督導方法。（1）遠程督導。縣級項目負責人員利用電話、傳真、電子郵件等形式定期對下級單位上報的各種報表、數據等資料進行審核、評估，對存在的問題提出反饋意見。（2）現場督導。縣級項目負責科室和專家指導組選派人員組成督導組，到縣區各地相關機構現場檢查指導，完成督導報告。

五、績效考核縣區要建立健全基本公共衛生服務績效考核制度，根據國家及省級相關考核標準和方法對下級慢病管理相關責任部門的任務指標完成情況進行考核，考核結果與慢病管理服務補助經費掛鉤，按照工作量和工作質量撥付項目資金。

六、數據收集與資料報告數據資料采用逐級上報的方式，逐級收集鄉鎮內相關單位的高血壓、糖尿病治療管理服務工作進度相關數據。鄉鎮衛生院、村衛生室每月5日前上報相關數據（附件1）至縣疾病預防控制中心慢病科。縣疾病預防控制中心慢性病科匯總縣區數據，于每年1、4、7、10月的5日前將上一季度的數據填報慢性病病人管理績效考核匯總表（附件1），上報市級疾病預防控制中心。縣區于每年11月20日前將當年的基本公共衛生服務高血壓、糖尿病防治工作總結分析報告報市疾病預防控制中心慢性病防治科。名詞解釋：

1、高血壓管理：建立高血壓病例檔案并隨訪患者至少1次；

2、高血壓患病率（據2002年全國居民營養調查高血壓患病率12.2%推算）。

3、高血壓規范管理：對管理的高血壓患者每季度至少隨訪1次，1年至少4次；

4、血壓達標或控制標準：患者血壓<140/90mmHg。

5、糖尿病管理：建立糖尿病病例檔案并隨訪患者至少1次；

6、糖尿病患病率：（2002年全國居民營養調查糖尿病患病率4.62%推算）

7、糖尿病規范管理：對管理的糖尿病患者每季度至少隨訪1次，每年至少4次；

8、空腹血糖達標或控制標準：患者空腹血糖<7.0mmol/L。

第四篇：農安縣公共衛生服務慢病管理實施方案

農安縣2010-2011年基本公共衛生服務

慢性病健康管理項目實施方案

為建立健全符合我縣經濟社會發展水平的全縣慢性病管理系統，對城鄉居民的慢性病實施干預措施，減少主要健康危險因素暴露，有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，根據《衛生部、財政部、國家人口和計劃生育委員會關于促進基本公共衛生服務逐步均等化的意見》（衛婦社發[2009]70號）和《國家基本公共衛生服務規范》中關于高血壓患者和2型糖尿病患者健康管理服務規范的要求，結合我縣實際情況，制定本實施方案。

一、項目目標

（一）總目標：

通過實施基本公共衛生服務慢性病管理項目，對城鄉居民的慢性病及相關危險因素實施干預措施，減少主要健康危險因素，有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。

（二）目標：

1．慢性病病人規范管理率≥60%（慢性病病人包括高血壓、慢性病病人規范管理率=（規范管理的病人數/轄區應規范管理的慢性病病人總數）×100% 2．高血壓患者管理率≥80% 高血壓患者管理率=（高血壓發現并進行登記的患者數/轄區估計的患者數）×100% 3.高血壓患者規范管理率≥60% 糖尿病、腫瘤、精神病）高血壓患者規范管理率=（按照要求納入規范管理的患者數/4．管理人群血壓控制率≥50% 管理人群血壓控制率=（最近一次隨訪血壓達標人數/已管理高血壓發現并進行登記的患者數）×100%。的高血壓人數）×100%。

5．糖尿病患者管理率≥80% 糖尿病患者管理率=（糖尿病發現并進行登記的患者數/轄區估計的患者數）×100% 6．糖尿病患者規范健康管理率≥60% 糖尿病患者規范健康管理率=（按照要求納入規范管理的患者數/糖尿病發現并進行登記的患者數）×100%。

7．管理人群血糖控制率≥50% 管理人群血糖控制率=（最近一次隨訪空腹血糖達標人數/已管理的糖尿病患者人數）×100%。

二、項目范圍和內容(一)項目范圍

2010年項目在全縣所有鄉鎮開始實施。(二)項目內容 1．高血壓患者管理

早發現、早診斷和早治療高血壓患者，盡早通過規范管理和行為干預有效地預防和控制高血壓，最大限度地減少或延緩高血壓并發癥的發生，降低高血壓的危害。

（1）高血壓患者發現 發現途徑： ① 機會性篩查 就醫：在醫生診療過程中，通過血壓測量發現或確診高血壓患者；

社區血壓測量點：如在社區內的藥店、居委會等場所設置血壓測量點，增加檢出機會。

②重點人群篩查

35歲及以上居民首診測血壓；

高危人群篩查，如超重、肥胖等高危人群。

③人群健康檔案建立，在建立人群健康檔案時血壓的測量和詢問，發現患者。

④健康體檢，在居民健康體檢或單位組織的健康體檢時查出的高血壓患者，特別是無癥狀的高血壓患者。

⑤通過健康教育或健康咨詢，發現高血壓患者。（2）高血壓患者的規范管理

對確診的高血壓患者，應及時更新或建立居民健康檔案，按照《中國高血壓防治指南（2009年基層版）》和《高血壓患者健康管理服務規范》進行管理。基層醫療衛生機構每年要提供至少四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行血壓、心率測量等檢查和評估，做好隨訪記錄；認真填寫居民健康檔案各類表單，如高血壓患者隨訪服務登記表、雙向轉診單等，不缺項漏項，做好備案。建議高血壓患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結合。（3）高血壓患者的干預

①健康教育：廣泛宣傳高血壓防治知識，提高社區人群自我保健意識，引導社會對高血壓防治的關注；

②飲食干預：控制鈉鹽、脂肪、煙草、酒精等攝入量，倡導使用健康小工具，如控油壺及限鹽勺等；

③體力活動：重視運動形式和運動量，適量運動；在社區內結合全民健康生活方式行動開展多種形式的活動； ④精神因素：精神壓力及緊張等，心理平衡。

加強高血壓患者的自我管理，基層衛生專業人員為患者提供自我管理的技術支持和指導。2．2型糖尿病患者管理

早發現、早診斷社區糖尿病患者，及時登記患者信息，為及早治療和隨訪管理奠定基礎，有效降低2型糖尿病并發癥的發生。（1）2型糖尿病患者發現 發現途徑：

①機會性篩查：在各種臨床診療過程中，通過檢查血糖在就診者中發現或診斷糖尿病患者；

②高危人群篩查：建議高危人群(如有糖尿病家族史等)每年應至少進行一次血糖檢測；

③健康檔案：人群在居民健康檔案建立過程中詢問、檢查血糖時發現糖尿病患者；

④健康體檢：通過個人或單位組織的健康體檢，檢查出糖尿病患者；

⑤主動檢測：通過健康宣傳教育，促使患者主動與基層醫療衛生機構聯系，檢查血糖。（2）2型糖尿病患者的管理 對確診的2型糖尿病患者進行登記，更新或建立居民健康檔案，按《中國糖尿病防治指南》和《2型糖尿病患者健康管理服務指南》進行管理。基層醫療衛生機構應依據病情對糖尿病患者采取有針對性的管理方式，每年至少進行四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估、對飲食、運動、心理等健康指導，做好隨訪記錄。認真填寫居民健康檔案各類表單，不缺項漏項，做好備案。建議2型糖尿病患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結合。（3）2型糖尿病患者干預措施

①宣傳教育：通過宣傳教育開展一系列的活動，提高人群對糖尿病的認知度，在社區內營造出支持性環境。

②飲食干預：飲食治療和干預是糖尿病防治中最基礎和重要的一環，控制攝入總量，把握飲食調控的原則。建議使用健康生活小工具。

③運動干預：兼顧適量、經常性和個體化的原則，有針對性的指導糖尿病患者進行運動，降低和穩定血糖，控制體重。

④精神因素：平衡心理，緩解緊張和壓力。

在對2型糖尿病患者管理和干預時，要加強患者的自我管理和支持，提高患者隨訪的依從性。基層衛生專業人員為患者提供自我管理的技術支持和指導。

3．其他慢性病的管理

對轄區內其他慢性病患者進行登記，如腫瘤、精神疾病等，開展有針對性的宣傳教育活動，結合全民健康生活方式行動開展系列宣教活動，倡導健康的生活方式。

三、項目組織與實施

（一）組織形式

1．縣級衛生行政部門全面負責項目的組織實施工作，工作經費由吉林省基本公共衛生服務項目提供，財政部門核撥經費和資金管理。

2．縣級衛生行政部門成立項目領導組和技術指導組，負責當地項目的領導與協調；縣級疾病預防控制機構為當地項目執行管理單位，負責項目日常管理和技術指導。

3．轄區內各社區衛生服務站和村衛生室（站）具體執行，社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院負責對其提供技術支持和指導。

（二）職責與任務

縣級衛生行政部門負責工作的組織和協調，負責項目實施方案的制定，組織培訓、督導和宣傳等；縣級疾病預防控制機構為項目管理單位，具體負責項目督導和培訓，并實施技術指導、考核驗收，考核結果作為經費劃撥的依據。社區衛生服務中心或鄉鎮衛生院為項目實施單位，負責項目的宣傳、動員和質量控制等工作，指導社區衛生服務站或村衛生室（站）開展慢性病防治工作。

社區衛生服務站或村衛生室（站）每月初向社區衛生服務中心或鄉鎮衛生院上報工作量，社區衛生服務中心或鄉鎮衛生院在每月5號前將工作完成情況上報縣（區）級疾控中心，縣級疾控中心在每月10日前將工作量表上報至市疾控中心。

（三）技術保障

依據《中國高血壓防治指南》（2009年基層版）、《中國糖尿病防治指南》、《高血壓患者管理服務規范》和《2型糖尿病患者管理服務規范》等國家和我縣慢性病防治技術性文件，各項目管理單位應制定詳細的實施計劃及質控措施，并組織各項目相關單位嚴格執行。縣級疾控及醫療衛生機構成立專門的技術指導組，負責所轄區域內項目工作的技術指導，確保工作的順利開展。

四、項目執行時間

2010年3月1日至2011年10月30日。

五、項目督導與評估

（一）監督與考核頻次

縣衛生局組織項目專家組針對方案實施的計劃，不定期開展檢查工作，對各項具體實施措施的進度和貫徹執行情況進行檢查評價。各實施單位要組織開展自查，每年至少檢查督導4次，項目總結和檢查結果逐級上報衛生局、財政局，并于年底前接受上級專家組對項目工作實施情況、經費使用和取得效果進行的考核評估。

（二）監督與考核內容

主要監督與考核以下方面：人員落實及培訓、工作進度、數據質控、經費使用情況等。

（三）獎懲措施

對完成目標工作任務并取得顯著成績的項目單位予以表彰，并作為今后優先考慮的項目承擔單位；未按要求完成工作量和工作目標的項目單位要追究相關責任，并限期完成任務。

第五篇：基本公共衛生慢病隨訪規范測試題

基本公共衛生服務測試題

張某,男,現年66歲, 2017年3月1 日接鄉村醫生李某通知到村衛生室進行健康體檢, 經醫生檢査和張某自述情況如下：身高172cm,體重83.5腰圍96Cm,體溫36.7℃,脈率62次/分鐘，呼吸18次/分，血壓148/82mmHg,有高血壓和2型糖尿病史,目前有視力模糊、左右眼視力都只有4.4,體重下降情況,足背動脈搏動正常。張某平時吃飯以青菜、清淡為主,每天主食400g,沒有參加任何體育活動, 23歲開始抽煙, 目前每天大約抽5支煙, 從不喝酒,無職業病接觸史,其他各項體格檢查均未出現異常。此次體檢空腹血糖17.2mmo1/L, 自述2016年5月13日至21日因高血壓在東港區人民醫院住院治療,病案號2016050028,自住院起一直服用吲達帕胺緩釋片,每日1次,每次2.5mg,自6月10日起開始服用鹽酸二甲雙胍,每天2次,每次0.5g,無藥物不良和低血糖反應,近一年來未接種過疫苗。

請根據以上情況填寫張某本的健康體檢表以及高血壓和2型糖尿病隨訪表。