第一篇：盧龍縣基本公共衛生服務項目慢病管理實施方案

盧龍縣基本公共衛生服務項目慢病管理實施方案為認真貫徹落實《河北省關于促進基本公共衛生服務逐步均等化的實施意見》（冀衛疾控〔2009〕63號），根據河北省衛生廳關于印發《河北省基本公共衛生服務項目慢性病管理實施方案》（冀衛疾控［2010］25號）文件，結合我市實際，制定本實施方案。

一、工作目標

（一）總目標

1、建立和完善慢病防治網絡。

2、提高高血壓和糖尿病患者管理率。

（二）階段目標

1、建立慢病防治網絡。年內縣區疾病預防控制中心要成立慢病科，有專人負責此項工作。

2、年內高血壓、糖尿病患者管理率城市≥60%，農村≥30%；高血壓、糖尿病患者規范管理率≥60%；管理高血壓患者血壓達標率、空腹血糖控制率城市≥70%，農村≥50%。

3、2012年以后，高血壓、糖尿病患者管理率、規范管理率逐年提高，并逐步由疾病管理向健康管理的方向拓展服務范圍，通過健康教育和健康促進，減少高血壓、糖尿病行為危險因素的流行水平，降低高血壓、糖尿病的發病率。

（三）考核指標及解釋

1、高血壓患者管理率=年內已管理高血壓人數/年內縣區內高血壓患病總人數×100%。縣區高血壓患病總人數=縣區人口總數×12.2%。

2、高血壓患者規范管理率=按照要求進行高血壓患者管理的人數/年內管理高血壓患者人數×100%。

3、管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達標人數/已管理的高血壓人數×100%。

4、糖尿病患者管理率=年內已管理糖尿病人數/年內轄區內糖尿病患者總人數×100%。縣區糖尿病患者總人數=縣區人口總數×4.62%。

5、糖尿病患者規范管理率=按照要求進行糖尿病患者管理的人數/年內管理糖尿病患者人數×100%。

6、管理人群血糖控制率=最近一次隨訪空腹血糖達標人數/已管理的糖尿病患者人數×100%。

二、工作內容和方法

（一）高血壓、糖尿病管理對象縣區內35歲及以上原發性高血壓患者和2型糖尿病患者。

（二）服務內容

1、開展高血壓、糖尿病篩查，早期發現高血壓、糖尿病患者（1）建立門診“首診測血壓”制度，對縣區內35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉鎮衛生院、村衛生室就診時為其測量血壓。（2）高血壓高危人群每半年至少測量1次血壓，2型糖尿病高危人群每年至少測量1次空腹血糖和1次餐后2小時血糖，開展有針對性的健康教育和生活方式指導。（3）通過居民健康體檢、轉診等方式及早發現高血壓、糖尿病患者。（4）通過開展健康教育和健康促進，提高居民的自我保健意識，主動開展健康檢查。

2、建立高血壓、糖尿病管理檔案按照《國家基本公共衛生服務規范（2009年版）》的要求，建立高血壓、糖尿病病例檔案（包括居民健康檔案封面、個人基本信息表、健康體檢表、高血壓或糖尿病患者隨訪服務記錄表等）。

3、隨訪管理（1）對原發性高血壓管理和2型糖尿病患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪，每季度至少隨訪一次。（2）已經開展高血壓、糖尿病規范管理的單位和有條件的鄉鎮衛生院、村衛生室，應按照《中國高血壓防治指南》（2009基層版）和《中國糖尿病防治指南》的要求確定隨訪時間和隨訪次數。（3）隨訪內容參照《國家基本公共衛生服務規范（2009年版）》執行。（4）隨訪方式：預約患者到門診就診、電話追蹤或家庭訪視。

4、高血壓、糖尿病篩查流程高血壓、糖尿病篩查工作流程參照《國家基本公共衛生服務規范（2009年版）》執行。

（三）質量控制

1、組織工作縣疾病預防控制中心成立慢病科，明確職責，分級承擔縣區質量全程控制，并進行年終考評。

2、統一質量控制方法對人員培訓、慢病篩查與診斷、隨訪管理、病例檔案和隨訪表格填寫、數據管理等制定統一的質量控制方案。

3、加強工作督導縣衛生局和疾控中心承擔縣區內的高血壓、糖尿病防治管理的督導任務，定期組織對縣區慢病健康管理工作進行督導檢查，保證工作與數據質量，評估工作運行情況及效果。

（四）培訓

1、基本公共衛生服務高血壓、糖尿病防治管理實行分級培訓，市級師資負責培訓縣區級縣以下醫務人員，有條件的縣區可在市級培訓的基礎上，開展鄉、村相關醫務人員培訓。

2、培訓教材。《國家基本公共衛生服務規范（2009年版）》、《中國高血壓防治指南》（2009年基層版）、《中國糖尿病防治指南》等。

3、培訓內容。高血壓、糖尿病健康管理規范，包括管理內容、管理流程、管理標準、考核指標與方法等。

4、培訓對象。縣衛生局項目工作負責人員、疾病預防控制中心慢病防治專業人員，縣臨床專家組成員，鄉鎮衛生院、村衛生室所有從事慢病診療與管理的醫務人員。

三、組織領導和職責

（一）各級衛生行政部門職責縣衛生局負責縣區內慢病治療管理工作的組織領導和管理，協調落實基本公共衛生服務項目經費，組織開展慢病防治管理和督導工作，制定工作實施方案。縣衛生局負責具體組織實施，按照《國家基本公共衛生服務規范（2009年版）》、《中國高血壓防治指南》（2009年基層版）、《中國糖尿病防治指南》的要求，落實各項具體治療管理措施。根據各單位工作進展情況，及時協調相關部門撥付項目經費。縣衛生局成立基本公共衛生服務慢病防治專家組，提供技術咨詢、培訓和技術指導，參與現場督導、質量控制和評價。

（二）疾病預防控制機構職責

1、設立慢病科。

2、制定培訓計劃，定期組織開展培訓。

3、負責日常技術指導、現場督導。

4、按時收集、審核和上報工作進展資料。

5、定期分析本縣區數據資料，提供有關部門參考利用，并反饋各單位。

6、負責本縣區數據資料的保存和管理。

7、組織開展慢病防治健康教育和健康促進活動。

（三）鄉鎮衛生院、村衛生室職責

1、按照要求參加上級疾病預防控制機構組織的培訓。

2、按照《國家基本公共衛生服務規范（2009年版）》、《中國高血壓防治指南》（2009年基層版）、《中國糖尿病防治指南》的要求開展高血壓、糖尿病診療與管理服務，按要求對高血壓、糖尿病患者開展隨訪和健康體檢。

3、建立高血壓、糖尿病患者社區管理檔案。

4、開展慢性病健康教育和健康促進活動。

5、按時向當地疾病預防控制中心報告工作進展情況及相關數據（附件1）。

6、高血壓、糖尿病隨訪管理水平逐步達到防治指南所制定的分級管理標準。

四、工作督導

1、督導目的。解決縣區項目實施過程中存在的技術或管理問題，提高項目工作質量。

2、督導覆蓋率。每季度對所有的街道和鄉鎮督導一次。

3、督導內容。縣疾病預防控制中心督導項目管理質量和基層衛生服務機構慢病管理的進度與質量。

4、督導方法。（1）遠程督導。縣級項目負責人員利用電話、傳真、電子郵件等形式定期對下級單位上報的各種報表、數據等資料進行審核、評估，對存在的問題提出反饋意見。（2）現場督導。縣級項目負責科室和專家指導組選派人員組成督導組，到縣區各地相關機構現場檢查指導，完成督導報告。

五、績效考核縣區要建立健全基本公共衛生服務績效考核制度，根據國家及省級相關考核標準和方法對下級慢病管理相關責任部門的年度任務指標完成情況進行考核，考核結果與慢病管理服務補助經費掛鉤，按照工作量和工作質量撥付項目資金。

六、數據收集與資料報告數據資料采用逐級上報的方式，逐級收集鄉鎮內相關單位的高血壓、糖尿病治療管理服務工作進度相關數據。鄉鎮衛生院、村衛生室每月5日前上報相關數據（附件1）至縣疾病預防控制中心慢病科。縣疾病預防控制中心慢性病科匯總縣區數據，于每年1、4、7、10月的5日前將上一季度的數據填報慢性病病人管理績效考核匯總表（附件1），上報市級疾病預防控制中心。縣區于每年11月20日前將當年的基本公共衛生服務高血壓、糖尿病防治工作總結分析報告報市疾病預防控制中心慢性病防治科。名詞解釋：

1、高血壓管理：建立高血壓病例檔案并隨訪患者至少1次；

2、高血壓患病率（據2002年全國居民營養調查高血壓患病率12.2%推算）。

3、高血壓規范管理：對管理的高血壓患者每季度至少隨訪1次，1年至少4次；

4、血壓達標或控制標準：患者血壓<140/90mmHg。

5、糖尿病管理：建立糖尿病病例檔案并隨訪患者至少1次；

6、糖尿病患病率：（2002年全國居民營養調查糖尿病患病率4.62%推算）

7、糖尿病規范管理：對管理的糖尿病患者每季度至少隨訪1次，每年至少4次；

8、空腹血糖達標或控制標準：患者空腹血糖<7.0mmol/L。

第二篇：基本公共衛生服務項目健康檔案和慢病管理督導表

XX鎮基本公共衛生服務項目督導表

被督導單位： 負 責人： 聯系電話：

一、建檔質量：

1、個人基本信息： 完整 份，缺項 份，信息不符 份

2、健康體檢： 完成體檢 份，未體檢 份

3、必檢項目檢查： 完整 份，缺項 份，未檢查 份

4、健康指導與評價： 完全符合 份，不符合 份，未開展 份

二、健康檔案真實程度情況：

調查 人，其中65歲以上老人 人、高血壓 人、糖尿病 人、精神病人健康檔案各 人，真實有效檔案 人，不真實檔案 人

三、健康檔案建立進度：

轄區人口總數 人，已建居民健康檔案人數 人，完成比例 %。

四、慢性病隨訪

調查被建檔 高血壓 人、糖尿病 人、精神病人健康檔案 人。按時隨訪： 高血壓 人、糖尿病 人、精神病人健康檔案 人。未按要求隨訪： 高血壓 人、糖尿病 人、精神病人健康檔案 人。未進行隨訪： 高血壓 人、糖尿病 人、精神病人健康檔案 人。

被督導單位負責人（簽字）： 時間：

督導員（簽字）： 時間：

第三篇：基本公共衛生服務項目實施方案

基本公共衛生服務項目實施方案

為貫徹《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案》與《促進基本公共衛生服務均等化實施方案》等文件精神,促進基本公共衛生均等化,結合我鄉實際,特制定“基本公共衛生服務項目實施方案”。

一、指導思想

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導,全面落實科學發展觀,堅持基本公共衛生服務公益性質,按照科學規范、量力而行、穩步推進、注重實效的思路,采取政府購買方式,為群眾免費提供公平、有效、安全、方便的10項基本公共衛生服務,最大程度使城鄉居民不得病、少得病,提高人民群眾健康水平,不斷推進城鄉居民基本公共衛生服務實現均等化。

二、基本原則

(一)公開透明,公平公正。由政府向社會公開購買基本公共衛生服務項目,建立項目標準,實行服務效果考評,接受社會監督;堅持公平公正,經批準設臵的基層衛生機構能平等參與提供服務,城鄉居民能平等享受基本公共衛生服務。

(二)權責明晰,權責一致。明晰政府、服務機構、居民享受基本公共衛生服務過程中的責任和權利,確保有效開展基本公共衛生服務。

(三)規范有序,激勵促進。運用績效考評、居民參與評

價等激勵機制,保證社會效益最大化。

(四)以民為本,注重實效。充分體現方便群眾、服務群眾的民本理念,以居民享受良好的基本公共衛生服務為根本,最大限度地提高服務質量與效果。

三、主要內容和階段目標

基本公共衛生服務包括以下10個項目:建立居民健康檔案、健康教育、預防接種、傳染病防治(艾滋病防治、結核病防治)、兒童保健、孕產婦保健、老年人保健、慢性病(高血壓、糖尿病)防治、重性精神疾病管理、衛生監測工作。

基本公共衛生服務項目按承擔項目單位不同分為兩類:一類是可以直接由基層衛生機構承擔的項目(以下簡稱基層項目),主要包括建立居民健康檔案、健康教育、傳染病防治、老年人保健、慢性病防治、重性精神疾病管理;一類是需由專業公共衛生機構承擔的項目(以下簡稱專業項目),主要包括部分由專業公共衛生機構承擔的預防接種、婦女保健、兒童保健。

疾病預防控制機構、婦幼保健機構主要是為基層衛生服務機構開展基本公共衛生工作提供技術支持,并加強對口業務指導、人員培訓、質量控制、考核評估等。

(一)建立居民健康檔案

以婦女、兒童、老年人、殘疾人、慢性病人等人群為重點,為轄區常住人口建立統一、規范的居民健康檔案,健康檔

案主要信息包括居民基本信息、主要健康問題及衛生服務記錄等，健康檔案要及時更新。2010年居民健康檔案建檔率達到20%以上,2011年達到30%以上；重點人群居民健康檔案建檔率達到30%以上。

(二)健康教育

1、開展經常性健康教育活動。(1)基層醫療衛生服務機構向轄區居民提供健康處方、健康指導手冊、折頁等,每個機構每年提供不少于12種內容的印刷資料;(2)鄉鎮衛生院設臵健康教育宣傳欄不少于2個；村衛生室設臵健康教育宣傳欄不少于1個,每季度至少更新一次;(3)循環播放健康教育影像資料不少于6種;(4)利用主題宣傳日或節假日,開展不少于6次的公眾健康咨詢活動并發放宣傳資料；⑸鄉鎮衛生院每月至少舉辦一次健康知識講座；村衛生室每兩個月至少舉辦一次健康知識講座。

2、對重點慢性病和傳染病開展有針對性的健康教育。開展包括高血壓、糖尿病、冠心病、哮喘、乳腺癌和宮頸癌等慢性病,以及艾滋病、結核病、肝炎、流感、霍亂、手足口病、水痘、流行性腮腺炎、流行性出血熱等傳染病健康教育和防病知識指導宣傳工作。

3、對重點人群開展有針對性的健康教育。根據轄區不同重點人群(青少年、婦女、老年人、0-36個月兒童父母)開展有針對性的健康指導和健康教育,包括婦女保健知識、兒童保健知識、口腔保健知識、吸煙有害健康、免疫接種等。

4、2010年居民基本衛生知識知曉率達到60%以上,2011年達到70%以上。

(三)預防接種

1、免費向0-6歲適齡兒童提供12種一類疫苗接種服務,預防12種傳染病。包括:乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗、白破疫苗、麻疹疫苗、甲肝疫苗、流腦疫苗、乙腦疫苗、麻風、麻腮疫苗等國家一類免疫規劃疫苗。

2、組織做好免疫接種管理。建立適齡兒童預防接種卡、證、簿,保證安全注射和免疫信息化管理系統、疫苗冷鏈設施正常運行;配合疾病預防控制機構開展人群免疫水平監測和免疫接種效果監測。3、2011年 0—6歲兒童常規免疫接種率達到95%以上。

(四)傳染病防治

1、開展轄區傳染病監測,及時報告轄區內發現的法定報告傳染病疫情。

2、做好病例轉診、本單位內消毒處理工作,協助專業公共衛生機構做好重點管理傳染病居家病例的隨訪工作和密切接觸者管理。

3、配合做好重點傳染病防治管理。配合上級專業防治機構做好肺結核病例的規范化管理;配合上級專業防治機構開展艾滋病患者、病毒感染者的調查與隨訪,提供咨詢。

(五)高血壓、糖尿病等慢性病干預

1、開展高血壓、糖尿病等重點慢性病患者的登記與健康指導。對35歲以上人群實行門診首診測血壓;對確診高血壓和糖尿病患者進行登記管理,定期進行隨訪,每次隨訪要詢問病情、進行體格檢查及用藥、飲食、運動、心理等健康指導；開展慢病預防教育和行為危險因素干預。

2、高血壓、糖尿病等慢性非傳染性疾病登記管理率2010年達到20%;2011年登記管理率達到30%。

(六)重性精神疾病管理

1、對轄區內已確診的重性精神疾病患者進行登記、建檔,在專業機構指導下對在家居住的重性精神疾病患者進行治療隨訪,提供咨詢服務、康復和治療指導。

2、重性精神疾病患者登記管理率2010年達到20%以上；2011年達到30%以上。

(七)兒童保健

1、為0-36個月嬰幼兒建立兒童保健手冊,開展新生兒訪視及兒童保健系統管理。新生兒訪視2次,兒童保健1歲以內4次,第2年和第3年每年2次。進行體格檢查和生長發育監測及評價,開展心理行為發育、母乳喂養、輔食添加、意外傷害預防、常見疾病防治等健康指導。

2、兒童保健系統管理率有明顯提高。2011年達到85%以上。

(八)孕產婦保健

1、為孕產婦建立保健手冊,開展5次孕期保健服務和2次產后訪視。進行一般體格檢查及孕期營養、心理等健康指導,了解產后恢復情況并對產后常見問題進行指導。

2、2010年孕產婦保健手冊建冊率達到60%以上，孕產婦保健管理覆蓋率達到50%以上，高危孕產婦保健管理率達到95%以上；2011年孕產婦保健管理覆蓋率達到85%以上。

(九)老年人保健

1、通過實施老年人健康管理服務項目,對城鄉老年人進行健康危險因素調查和一般體格檢查, 對老年人慢性病、骨質疏松、意外傷害等危險因素進行健康指導。提供疾病預防、自我保健及傷害預防、自救等健康指導,減少主要健康危險因素,有效預防和控制慢性病和傷害。

2、開展老年人保健工作,定期為65歲以上老年人做健康檢查, 老年人健康管理率2010年、2011年達到30%以上。

四、組織實施

(一)衛生行政部門。組織、指導、督促和支持轄區專業公共衛生機構和基層醫療衛生機構切實落實基本公共衛生服務項目,逐步完善基本公共衛生服務績效評價體系,加強對基本公共衛生服務的監督管理和績效評價。

(二)財政部門。制定專項資金管理辦法,加強專項資金管理,會同衛生行政部門開展基本公共衛生服務績效考核，最大限度發揮專項資金的使用效益。

(三)專業公共衛生機構。承擔基本公共衛生服務工作的項目評估、人員培訓、績效考核、質量監測和適宜技術推廣等業務指導和技術支持職能。通過調整機構公共衛生職能、健全服務網絡和嚴格服務質量管理等,加快建立專業公共衛生機構和基層醫療衛生機構分工協作關系。

(四)鄉(鎮)衛生院、村衛生室等基層衛生機構。作為基本公共衛生服務的實施主體,免費為全體居民提供基本公共衛生服務。堅持以健康管理為中心的服務理念和主動服務、上門服務以及醫療服務與預防保健相結合的服務模式,進一步調整完善公共衛生服務流程,配備設施設備、服務團隊和專職人員,健全內部績效評價制度,認真落實各項要求,確保基本公共衛生服務全覆蓋和公益性質以及服務均等化,積極發揮基本公共衛生服務的網底作用。

五、資金保障

(一)資金籌集。財政部門建立基本公共衛生服務專項資金,2009年基本公共衛生專項資金的籌集標準為人均15元,2010年達到人均18元，2011年達到人均20元。資金來源為中央財政下達的補助資金和市級、縣財政預算安排資金。

(二)資金分配。

1、基層項目資金。基層項目資金全部用于提供公共衛

生服務的鄉(鎮)衛生院和村衛生室。

2、專業項目資金。按照專業公共衛生機構所承擔的基本公共衛生服務項目和平均服務成本測算確定專業項目資金預算總額。專業項目資金全部用于提供基本公共衛生服務的專業公共衛生機構。

3、獎補資金。在基本公共衛生專項資金中安排部分資金,用于對承擔基本公共衛生服務的基層衛生機構的獎勵和補助以及開展績效考核工作的經費支出。

(三)資金撥付。按照激勵約束的原則,專項資金實行年初預撥、年終根據績效考核結果清算的撥付辦法。基層項目資金、專業項目資金和獎補資金的補助辦法,由縣衛生行政部門與財政部門根據項目運行情況和籌資標準變化情況按調整。

六、工作要求

(一)加強組織領導,認真推進實施。衛生行政部門要切實加強對基本公共衛生服務的統一管理,將項目工作要求全面納入工作總體計劃之中,精心組織,妥善安排,全面組織實施。縣疾病預防控制機構、婦幼保健機構要牢固樹立指導實施基本公共衛生服務項目的責任意識,逐級成立項目技術指導組及辦事機構,充分發揮技術支撐作用,認真做好對項目工作的業務技術指導。鄉(鎮)衛生院、村衛生室要認真對照基本公共衛生服務項目的具體內容和要求,制定詳細的

實施方案,逐項抓好落實。

(二)嚴格資金管理,加強績效考核。縣財政部門和衛生行政部門負責制定全縣統一的基本公共衛生專項資金績效考核辦法。縣衛生行政部門和財政部門是基本公共衛生專項資金的績效考核的實施主體,對績效考核結果進行抽查。縣衛生行政部門和財政部門在每年11月15日前,完成鄉（鎮）衛生院和專業公共衛生機構提供基本公共衛生服務的績效考核,并上報市衛生行政部門和市財政部門。

(三)完善服務規范,確保服務質量。由縣衛生行政部門根據基層醫療衛生機構的服務能力和條件,研究制定和推廣健康教育、預防接種、兒童保健、孕產婦保健、老年保健及傳染病防治、慢性病管理等基本公共衛生服務項目工作方案,健全管理制度和工作流程,提高服務質量和管理水平。以重點人群和基層醫療衛生機構服務對象為切入點,逐步建立規范統一的居民健康檔案,積極推進健康檔案電子化管理,加強公共衛生信息管理。專業公共衛生機構和基層醫療衛生機構要改變服務方式,采取上門服務、主動服務和連續服務,不斷提高基本公共衛生服務的質量。

2011年3月10日

第四篇：基本公共衛生服務項目實施方案

基本公共衛生服務項目實施方案

為貫徹《8888醫藥衛生體制改革近期重點實施方案》與《8888促進基本公共衛生服務均等化實施方案》等文件精神,促進基本公共衛生均等化,結合我縣實際,特制定“888基本公共衛生服務項目實施方案”。

一、指導思想

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導,全面落實科學發展觀,堅持基本公共衛生服務公益性質,按照科學規范、量力而行、穩步推進、注重實效的思路,采取政府購買方式,為群眾免費提供公平、有效、安全、方便的9項基本公共衛生服務,最大程度使城鄉居民不得病、少得病,提高人民群眾健康水平,不斷推進城鄉居民基本公共衛生服務實現均等化。

二、基本原則

(一)公開透明,公平公正。由政府向社會公開購買基本公共衛生服務項目,建立項目標準,實行服務效果考評,接受社會監督;堅持公平公正,經批準設臵的基層衛生機構能平等參與提供服務,城鄉居民能平等享受基本公共衛生服務。

(二)權責明晰,權責一致。明晰政府、服務機構、居民三方在購買、提供和享受基本公共衛生服務過程中的責任和權利,確保有效開展基本公共衛生服務。

(三)規范有序,激勵促進。運用績效考評、居民參與評

價等激勵機制,以最低成本購買最有效的服務,保證社會效益最大化。

(四)以民為本,注重實效。充分體現方便群眾、服務群眾的民本理念,以居民享受良好的基本公共衛生服務為根本,最大限度地提高服務質量與效果。

三、主要內容和階段目標

基本公共衛生服務包括以下9個項目:建立居民健康檔案、健康教育、預防接種、傳染病防治(艾滋病防治、結核病防治)、兒童保健、孕產婦保健、老年人保健、慢性病(高血壓、糖尿病)防治、重性精神疾病管理。

基本公共衛生服務項目按承擔項目單位不同分為兩類:一類是可以直接由基層衛生機構承擔的項目(以下簡稱基層項目),主要包括建立居民健康檔案、健康教育、傳染病防治、老年人保健、慢性病防治、重性精神疾病管理;一類是需由專業公共衛生機構承擔的項目(以下簡稱專業項目),主要包括部分由專業公共衛生機構承擔的預防接種、婦女保健、兒童保健。

疾病預防控制機構、婦幼保健機構主要是為基層衛生服務機構開展基本公共衛生工作提供技術支持,并加強對口業務指導、人員培訓、質量控制、考核評估等。

(一)建立居民健康檔案

以婦女、兒童、老年人、殘疾人、慢性病人等人群為重

點,為轄區常住人口建立統一、規范的居民健康檔案,健康檔案主要信息包括居民基本信息、主要健康問題及衛生服務記錄等。健康檔案要及時更新。2010年居民健康檔案建檔率達到20%以上,2011年達到30%以上；重點人群居民健康檔案建檔率達到30%以上。

(二)健康教育

1、開展經常性健康教育活動。(1)基層醫療衛生服務機構向轄區居民提供健康處方、健康指導手冊、折頁等,每個機構每年提供不少于12種內容的印刷資料;(2)鄉鎮衛生院設臵健康教育宣傳欄不少于2個；村衛生室設臵健康教育宣傳欄不少于1個,每季度至少更新一次;(3)循環播放健康教育影像資料不少于6種;(4)每個機構利用主題宣傳日或節假日,開展不少于6次的公眾健康咨詢活動并發放宣傳資料；⑸鄉鎮衛生院每月至少舉辦一次健康知識講座；村衛生室每兩個月至少舉辦一次健康知識講座。

2、對重點慢性病和傳染病開展有針對性的健康教育。開展包括高血壓、糖尿病、冠心病、哮喘、乳腺癌和宮頸癌等慢性病,以及艾滋病、結核病、肝炎、流感、霍亂、手足口病、水痘、流行性腮腺炎、流行性出血熱等傳染病健康教育和防病知識指導宣傳工作。

3、對重點人群開展有針對性的健康教育。根據轄區不同重點人群(青少年、婦女、老年人、0-36個月兒童父母)

開展有針對性的健康指導和健康教育,包括婦女保健知識、兒童保健知識、口腔保健知識、吸煙有害健康、免疫接種等。

4、2010年居民基本衛生知識知曉率達到60%以上,2011年達到70%以上。

(三)預防接種

1、免費向0-6歲適齡兒童提供12種一類疫苗接種服務,預防12種傳染病。包括:乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗、白破疫苗、麻疹疫苗、甲肝疫苗、流腦疫苗、乙腦疫苗、麻風、麻腮疫苗等國家一類免疫規劃疫苗。

2、組織做好免疫接種管理。建立適齡兒童預防接種卡、證、簿,保證安全注射和免疫信息化管理系統、疫苗冷鏈設施正常運行;配合疾病預防控制機構開展人群免疫水平監測和免疫接種效果監測。3、2010年 0—6歲兒童常規免疫接種率達到95%以上。

(四)傳染病防治

1、開展轄區傳染病監測,及時報告轄區內發現的法定報告傳染病疫情。

2、做好病例轉診、本單位內消毒處理工作,協助專業公共衛生機構做好重點管理傳染病居家病例的隨訪工作和密切接觸者管理。

3、配合做好重點傳染病防治管理。配合上級專業防治機構做好肺結核病例的規范化管理;配合上級專業防治機構

開展艾滋病患者、病毒感染者的調查與隨訪,提供咨詢。

4、2010年疫情報告率達100%,及時率達到100%,重點傳染病暴發疫點及時處臵率100%。

(五)高血壓、糖尿病等慢性病干預

1、開展高血壓、糖尿病等重點慢性病患者的登記與健康指導。對35歲以上人群實行門診首診測血壓;對確診高血壓和糖尿病患者進行登記管理,定期進行隨訪,每次隨訪要詢問病情、進行體格檢查及用藥、飲食、運動、心理等健康指導；開展慢病預防教育和行為危險因素干預。

2、高血壓、糖尿病等慢性非傳染性疾病登記管理率2010年達到20%;2011年登記管理率達到30%。

(六)重性精神疾病管理

1、對轄區內已確診的重性精神疾病患者進行登記、建檔,在專業機構指導下對在家居住的重性精神疾病患者進行治療隨訪,提供咨詢服務、康復和治療指導。

2、重性精神疾病患者登記管理率2010年達到20%以上；2011年達到30%以上。

(七)兒童保健

1、為0-36個月嬰幼兒建立兒童保健手冊,開展新生兒訪視及兒童保健系統管理。新生兒訪視2次,兒童保健1歲以內4次,第2年和第3年每年2次。進行體格檢查和生長發育監測及評價,開展心理行為發育、母乳喂養、輔食添加、意外傷害預防、常見疾病防治等健康指導。

2、兒童保健系統管理率有明顯提高。2010年全縣兒童健康手冊建冊率與保健健康管理覆蓋率達到60%以上,2011年達到85%以上。

(八)孕產婦保健

1、為孕產婦建立保健手冊,開展5次孕期保健服務和2次產后訪視。進行一般體格檢查及孕期營養、心理等健康指導,了解產后恢復情況并對產后常見問題進行指導。

2、2010年孕產婦保健手冊建冊率達到60%以上，孕產婦保健管理覆蓋率達到50%以上，高危孕產婦保健管理率達到95%以上；2011年孕產婦保健管理覆蓋率達到85%以上。

(九)老年人保健

1、通過實施老年人健康管理服務項目,對城鄉老年人進行健康危險因素調查和一般體格檢查, 對老年人慢性病、骨質疏松、意外傷害等危險因素進行健康指導。提供疾病預防、自我保健及傷害預防、自救等健康指導,減少主要健康危險因素,有效預防和控制慢性病和傷害。

2、開展老年人保健工作,定期為65歲以上老年人做健康檢查, 老年人健康管理率2010年、2011年達到30%以上。

四、組織實施

(一)衛生行政部門。組織、指導、督促和支持轄區專業公共衛生機構和基層醫療衛生機構切實落實基本公共衛生

服務項目,逐步完善基本公共衛生服務績效評價體系,加強對基本公共衛生服務的監督管理和績效評價。

(二)財政部門。制定專項資金管理辦法,加強專項資金管理,會同衛生行政部門開展基本公共衛生服務績效考核,最大限度發揮專項資金的使用效益。

(三)專業公共衛生機構。承擔基本公共衛生服務工作的項目評估、人員培訓、績效考核、質量監測和適宜技術推廣等業務指導和技術支持職能。通過調整機構公共衛生職能、健全服務網絡和嚴格服務質量管理等,加快建立專業公共衛生機構和基層醫療衛生機構分工協作關系。

(四)鄉(鎮)衛生院、村衛生室等基層衛生機構。作為基本公共衛生服務的實施主體,免費為全體居民提供基本公共衛生服務。堅持以健康管理為中心的服務理念和主動服務、上門服務以及醫療服務與預防保健相結合的服務模式,進一步調整完善公共衛生服務流程,配備設施設備、服務團隊和專職人員,健全內部績效評價制度,認真落實各項要求,確保基本公共衛生服務全覆蓋和公益性質以及服務均等化,積極發揮基本公共衛生服務的網底作用。

五、資金保障

(一)資金籌集。財政部門建立基本公共衛生服務專項資金,2009年基本公共衛生專項資金的籌集標準為人均15元,2010年達到人均18元，2011年達到人均20元。資金來

源為中央財政下達的補助資金和市級、縣財政預算安排資金。

(二)資金分配。

1、基層項目資金。基層項目資金全部用于提供公共衛生服務的鄉(鎮)衛生院和村衛生室。

2、專業項目資金。按照專業公共衛生機構所承擔的基本公共衛生服務項目和平均服務成本測算確定專業項目資金預算總額。專業項目資金全部用于提供基本公共衛生服務的專業公共衛生機構。

3、獎補資金。在基本公共衛生專項資金中安排部分資金,用于對承擔基本公共衛生服務的基層衛生機構的獎勵和補助以及開展績效考核工作的經費支出。

(三)資金撥付。按照激勵約束的原則,專項資金實行年初預撥、年終根據績效考核結果清算的撥付辦法。基層項目資金、專業項目資金和獎補資金的補助辦法,由縣衛生行政部門與財政部門根據項目運行情況和籌資標準變化情況按調整。

六、工作要求

(一)加強組織領導,認真推進實施。衛生行政部門要切實加強對基本公共衛生服務的統一管理,將項目工作要求全面納入工作總體計劃之中,精心組織,妥善安排,全面組織實施。縣疾病預防控制機構、婦幼保健機構要牢固樹立指

導實施基本公共衛生服務項目的責任意識,逐級成立項目技術指導組及辦事機構,充分發揮技術支撐作用,認真做好對項目工作的業務技術指導。鄉(鎮)衛生院、村衛生室要認真對照基本公共衛生服務項目的具體內容和要求,制定詳細的實施方案,逐項抓好落實。

(二)嚴格資金管理,加強績效考核。縣財政部門和衛生行政部門負責制定全縣統一的基本公共衛生專項資金績效考核辦法。縣衛生行政部門和財政部門是基本公共衛生專項資金的績效考核的實施主體,對績效考核結果進行抽查。縣衛生行政部門和財政部門在每年11月15日前,完成鄉（鎮）衛生院和專業公共衛生機構提供基本公共衛生服務的績效考核,并上報市衛生行政部門和市財政部門。

(三)完善服務規范,確保服務質量。由縣衛生行政部門根據基層醫療衛生機構的服務能力和條件,研究制定和推廣健康教育、預防接種、兒童保健、孕產婦保健、老年保健及傳染病防治、慢性病管理等基本公共衛生服務項目工作方案,健全管理制度和工作流程,提高服務質量和管理水平。以重點人群和基層醫療衛生機構服務對象為切入點,逐步建立規范統一的居民健康檔案,積極推進健康檔案電子化管理,加強公共衛生信息管理。專業公共衛生機構和基層醫療衛生機構要改變服務方式,采取上門服務、主動服務和連續服務,不斷提高基本公共衛生服務的質量。

第五篇：基本公共衛生服務項目實施方案（定稿）

北呈衛生院基本公共衛生

服務項目實施方案

按照《國家基本公共衛生服務規范》（2009版），規范實施國家基本公共衛生服務項目，根

據長治縣衛生局、印發的《長治縣基本公共衛生服務項目實施細則》的通知，結合實際，現

制定我院基本公共衛生服務項目實施方案。

一、加強組織領導，明確工作目標。

公共衛生服務實施以院長、防疫專干、婦幼專干牽頭，全院職工協助，各村鄉村醫生提

供支持。衛生院設立北呈鄉公共衛生服務辦公室，牽頭人員負責日常工作，辦公室下設各項

目負責人。

（一）、成立公共衛生服務領導組

組長：程智慧（院長）

成員：崔愛兵（防保專干）、閆翠巧（婦幼專干）、辛巖軍（檔案信息管理

員）

領導組的主要職責是為公共衛生的各項工作的開展提供精神指示、監督管理、考核審查、糾

正指導，以及鄉村一體化管理工作。

（二）、公共衛生領導組成立公共衛生科，下設各項目工作小組，項目小組負責基本公共衛

生服務項目的協調管理，承擔具體事務性工作。

1、健康教育項目工作小組、預防接種項目工作小組、傳染病防治項目工作小組

（責任人：崔愛兵）

2、兒童保健項目工作小組、孕產婦保健項目工作小組

（責任人：閆翠巧）

3、建立居民健康檔案項目工作小組、慢性病管理項目工作小組、老年人保健項目工作小組、重性精神疾病管理項目工作小組

（責任人：辛巖軍）［注：各項目小組成員均包括各村鄉村醫生］

北呈牛保興衛生所：牛保興（所長）、牛瑞芳、牛瑞平

北呈王麗江衛生所：王麗江（所長）王招則

北呈晉成則衛生所：晉成則（所長）

南呈李五鎖衛生所：李五鎖（所長）、李安文、李紅文 李文霞

南呈李春芳衛生所：李春芳（所長）

六家郭旭紅衛生所：郭旭紅（所長）

劉家郭衛華衛生所：郭衛華（所長）

劉家宋杰慧衛生所：宋杰慧（所長）

劉家王根全衛生所：王根全（所長）

北和李亮波衛生所：李亮波（所長）

北和王清則衛生所：王清則（所長）

北和張愛平衛生所：張愛平（所長）

北和王彩鋒衛生所：王彩鋒（所長）

北張秦鮮庭衛生所：秦鮮庭（所長）

北張牛紅兵衛生所：牛紅兵（所長）

北張苗樹芳衛生所：苗樹芳（所長）苗紅霞

西坡隨貴生衛生所：隨貴生（所長）隨林兵

西墳姚樹林衛生所：姚樹林（所長）

須村王忠堂衛生所：王忠堂（所長）

南嶺郭秀清衛生所：郭小迅

朔村郭松林衛生所：郭松林（所長）

東墳閆煜華衛生所：閆煜華（所長）

北嶺王建英衛生所：王建英（所長）

青龍溝劉樹清衛生所：劉樹清（所長）劉智芳

上村郜書蘭衛生所：郜書蘭（所長）

上村楊理珍衛生所：楊理珍（所長）

王家嶺王韶林衛生所：王韶林（所長）

大溝程鵬衛生所：程鵬（所長）程智清

二、人員分工

1、健康檔案：由辛巖軍負總責，各村衛生所負責協助及實施。

2、健康教育：由崔愛兵負總責，其他各科室協助和實施、各村衛生室負責協助衛生院開展健康教育宣傳欄、廣播、健康咨詢及健康講座工作。

3、孕產婦管理：由閆翠巧負總責，各村衛生室負責協助。

4、0-36月兒童健康管理，由崔愛兵負總責，并負責接種門診各項事物，各村衛生室負責協助實施。

5、老年人健康管理服務：由辛巖軍總負責，衛生院其他科室及各村衛生室負責協助實施。

6、預防接種服務：由崔愛兵總負責。并由其相關人員協助完成。

7、傳染病報告和處理：由崔愛兵總負責，衛生院其他科室及各村衛生室負責協助實施。

8、慢性病管理：由辛巖軍總負責，各村衛生室負責協助實施。

9、重性精神病管理：由辛巖軍負責，各村衛生室協助實施。

三、具體實施

1.建立居民健康檔案

（1）居民建檔：以婦女、兒童、老年人、重性精神病、慢性病人等人群為重點，在自愿基礎上，為轄區常住人口建立統一、規范的居民健康檔案。健康檔案主要信息包括居民基本信息、主要健康問題及衛生服務記錄等。健康檔案要及時更新，實現計算機管理。

（2）保障措施：衛生院由公共衛生科協調負責，抽調婦女保健科、兒童保健科、化驗、B超、心電圖、醫療等組成體檢小分隊，下到各村對重點人群開展體檢服務工作，體檢后由各村衛生室負責檔案的完善，最后由衛生院公共衛生科負責檔案的審核、加工、匯總。

（3）進度安排：為了保障全年建檔任務的完成，根據我院人員結構特點及我鎮地域因素，特制定以下進度安排：

a.2011年1月—3月底轉錄完善上一重點人群健康體檢結果，準備2011年65歲以上老年人花名、0-36月兒童花名、孕產婦花名、重性精神病。

b.2011年4月--9月底:以65歲老年人、0-36月兒童、孕產婦重性精神病、等重點人群所在家庭為體檢對象，完成全鎮的體檢任務。

c.2011年11月--12月：完成健康檔案的完善及電子檔案的建立。

2.健康教育

針對健康素養基本知識和技能、優生優育及轄區重點健康問題等內容，向居民提供健康教育宣傳信息和健康教育咨詢服務，設置健康教育宣傳欄并定期更新內容，開展健康知識講座等健康教育恣詢活動。

每年向轄區居民進行健康教育知識講座，衛生院每月一次，村衛生室每季一次，材料不少于6種；組織面向公眾健康教育咨詢活動衛生院不少于12次，衛生所不少于4次；設置永久性健康教育宣傳欄衛生院不少于2個，每個衛生所一個版面，每個面積不少于2平方米；重點人群健康教育講座每季度不少于1次，購置并使用DVD、照相機，并保證設備完好，使用正常。

進度安排：在按要求印制宣傳資料的基礎上，制定如下進度安排：7月—8月15日：完成夏秋季腸道傳染病、飲水飲食衛生知識的健康知識宣傳工作。8月16日--9月15日：完成母乳喂養，家庭常用消毒知識、科學育兒等知識的宣傳工作。9月16日--10月15日：結合全國愛牙日，老人節開展口腔保健等方面的宣傳工作。10月16日--11月15日：結合全國防治高血壓日、世界精神衛生日開展高血壓。心腦血管疾病的防治知識宣傳教育。11月16日--12月15日：結合食品衛生宣傳周、11.14全國防治糖尿病日、12.1世界艾滋病日等開展相關健康教育宣傳工作。

3.預防接種

為適齡兒童接種乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗、白破疫苗、麻疹疫苗、甲肝疫苗、流腦疫苗、乙腦疫苗、麻腮風疫苗等國家免疫規劃疫苗；在重點地區，對重點人群進行針對性接種，如甲流疫苗，發現、報告預防接種中的疑似異常反應，并協助調查處理。不方便到衛生院接種的新生兒由兒童保健科委派村衛生室有接種資格證的鄉村醫生對新生兒進行接種服務。

6歲以下兒童健卡率達100％；一類疫苗各單苗基礎免疫接種率均95％以上，信息化率達95％以上，強化免疫、應急接種目標人群接種率95%以上，規范疫苗進購流程、進購渠道、規范疫苗保存保管。

4.傳染病防治

及時發現、登記并報告轄區內發現的傳染病病例和疑似病例，參與傳染病現場疫點處理；開展結核病、艾滋病等傳染病防治知識宣傳和咨詢服務；配合專業公共衛生機構，對非住院結核病人、艾滋病人進行治療管理。做好死亡病例登記與報告，保證完成目標任務數。按要求設置傳染病診室。

5.兒童保健

為0－36個月嬰幼兒建立兒童保健手冊，建冊率≥80%，開展新生兒訪視及兒童系統保健管理。新生兒訪視至少2次，兒童保健1歲以內至少4次，2歲和3歲每年至少2次。主要內容:

(1)新生兒家庭訪視：新生兒出院7天內，在衛生院兒童保健科的指導下由村衛生室醫務人員在新生兒家中進行，并了解新生兒的疾病篩查情況，同時進行產后訪視，訪視標準按《國家基本公共衛生服務規范》規范操作。

(2)新生兒滿月管理：新生兒滿一月后，由衛生院兒童保健科派醫務人員對其進行健康檢查。重點詢問和觀察新生兒喂養、睡眠、大小便、黃疸情況等，并對其身長、體重測量和發育評估。

(3)嬰幼兒健康管理：滿月后分別在3、6、8、12、18、24、30、36個月齡是進行健康檢查。服務內容按照《國家基本公共衛生服務規范》（2009）進行。

(4)低出生體重、早產兒、雙多胎或有缺陷的高危兒及根據嬰幼兒生長發育評價結果對低體重、消瘦、發育遲緩、中度營養不良、等兒童及時進行專案管理并及時轉診。

6.孕產婦保健

孕產婦管理服務由衛生院孕產婦保健項目工作小組負責做好本轄區內的孕產婦健康管理服務工作，各村衛生室負責協助實施。并按照《公共衛生服務項目》孕產婦保健項目實施細則對孕產婦進行規范的管理服務。

衛生室負責已婚婦女的懷孕信息，并將懷孕婦女名單上報衛生院孕產婦保健項目工作小組，并由其對已婚婦女進行早孕檢測，建立《孕產婦保健手冊》

衛生院孕產婦保健項目工作小組為孕產婦做產前檢查和產后訪視，建立保健手冊，早孕建冊建檔率≥30%，開展至少5次孕產婦保健服務和2次產后訪視。主要內容包括一般體格檢查、產前檢查及孕期營養、心理等健康指導，了解產后恢復情況并對產后常見問題進行指導。

7.老年人保健

對轄區65歲及以上老年人進行登記管理，各村衛生室要本村65歲及65以上老年人的姓名、性別、年齡一一核實并上報鄉鎮衛生院公共衛生科。

衛生院公共衛生科組織醫務人員每年進行一次老年人健康管理：?對健康生活方式和健康狀況進行評估:包括吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食、慢性病常見病常見癥狀和既往所患疾病、治療及目前用藥情況；?體格檢查：包括血壓、體重、皮膚、淋巴結、乳腺、心臟、肺部、四肢肌肉關節、視力、聽力和活動能力的一般檢查；?輔助檢查包括B超、心電圖、隨機血糖等。

老年人健康管理率≥50%，建立實施老年人健康體檢流程，按要求上墻公布，提供老年人健康體檢，記錄完整率95%。

8.慢性病管理

對高血壓、糖尿病等慢性病高危人群進行防治指導服務。對35歲以上人群實行門診首診測血壓。對確診高血壓和糖尿病患者進行登記管理，定期進行隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行體格檢查及用藥、飲食、運動、心理等健康指導，并做好相關記錄。

衛生院公共衛生科組織衛生院及村衛生室醫務人員每年對高血壓患者進行一次體格檢查，1次空腹血糖檢查，4次隨訪并按規定做好隨訪記錄。（衛生室隨訪3次）。對已建檔高血壓患者管理率≥90%。

衛生院公共衛生科組織衛生院及村衛生室醫務人員每年對糖尿病患者進行一次體格檢查，1次空腹血糖檢查、2次餐后血糖檢查（衛生室負責），4次隨訪（衛生室3次）。對已建檔糖尿病患者管理率≥50%。

9.重性精神疾病管理

對轄區重性精神疾病患者進行登記管理；在專業機構指導下對在家居住的重性精神疾病患者進行治療隨訪和康復指導，并做好相關記錄。村衛生室對本村精神病人進行登記并上報衛生院公共衛生科。

衛生院公共衛生科為患者進行一次全面評估，衛生室為其建立居民健康檔案，對納入健康管理的患者，衛生院公共衛生科組織醫務人員每年對其進行1次體格檢查，隨訪4次。對已建檔重性精神病患者規范管理率≥90%。

三、工作職責和任務

（1）承擔轄區基本公共衛生服務，按照《國家基本公共衛生服務規范》（2009版）將任務明確到具體崗位，責任到人，免費為全體居民提供9類基本公共衛生服務。按各自的職責分工與轄區內村衛生室簽訂基本公共衛生服務目標責任書，并指導其完成基本公共衛生服務任務。

（2）村衛生室是落實基本公共衛生服務的重要組成部分，協助衛生院完成和落實9類基本公共衛生任務，接受衛生院的指導和縣衛生局的考核，根據鄉村醫生承擔基本公共衛生服務任務工作的完成情況合理補助經費。

（3）要建立健全相關工作制度，制定崗位規范，細化考核內容，將人員收入和工作績效掛鉤，提高基本公共衛生服務質量和效率。每年根據要求及工作實際制訂具體實施計劃，明確階段性重點工作，確保項目順利推進。

四、經費保障

村級衛生室服務所需經費在基本公共衛生經費中統籌安排

服務項目 次數 費用 備注

預防接種 1 1

高血壓隨訪 3 15 衛生院一次

糖尿病血糖檢測 3 15 衛生院一次

老年人化驗抽血 1 1

新生兒訪視 1 10

五、建立績效考核制度

（一）建立考核制度。按照《長治縣基本公共衛生服務項目鄉鎮衛生院考核標準》和《長治縣基本公共衛生服務項目村衛生室考核標準》要求，組織考核工作。重點考核機構各項目小組、各村衛生室履行公共衛生服務職能、提供公共衛生服務的數量和質量、社會滿意度等情況。

（二）衛生院公共衛生服務領導小組對公共衛生服務項目實行全程監督與管理，考核結果與服務經費掛鉤，服務經費的發放按實際為患者服務的工作量確定。

六、工作要求

（一）加強組織領導。要按照分工協作、齊抓共管的原則，明確分工，落實職責，確保基本公共衛生服務工作取得實效。

（二）強化監督檢查。定期組織檢查督導，推動基本公共衛生服務任務的完成。

（三）參加技術培訓。要積極參加國家基本公共衛生服務規范和基本醫療適宜技術培訓，提高衛生技術人員綜合服務能力，確保基本公共衛生服務質量。

（四）加強經費管理。要加強資金的使用和管理，嚴格按照項目要求，專款專用。

北呈衛生院

2011.01.04.