第一篇：第四季度醫療質量、病案管理分析會記錄

2011年第四季度醫療質量、病案質量管理暨醫療安全

（聯席）分析會記錄

為了進一步發揮醫療質量管理委員會、病案管理委員會的作用，加強醫院醫療質量及病案管理，提高我院醫療及病歷書寫質量，防范醫療糾紛及醫療事故的發生，我院醫療質量及病案管理委員會于12月28日下午3：00召開第四季度醫療質量、病案質量管理及醫療安全（聯席）分析會。

召集人：郭曼奇（質控辦）地 點：院行政辦公五樓會議室

參會者：醫療質量及病案管理委員會人員共同參加 主持人：李勁松（分管副院長）記錄者：郭曼奇（質控辦）會議內容紀要如下：

首先，由質控辦負責人郭曼奇，根據近三個月的醫療質控、病歷質量檢查結果進行匯總，報告稱，近期病歷書寫存在的主要問題有：

1、主管醫師對輪轉醫生寫的大病歷把關不嚴，未及時認真修改，致大病歷的質量不高。

2、醫囑開具不規范，藥品未使用通用名，管床醫生簽字不及時。

3、三級醫師查房制度執行不規范，病程記錄不連續、不夠詳細。特別是主任醫師查房記錄過簡，部分文書中對疑難、危重病人查房所講內容沒有進行必要的記錄，無法反映出主任醫師查房的意義和 1 價值，有的病歷中干脆缺主任醫師查房記錄。

4、搶救記錄流于形式，將一般的病程記錄當做搶救記錄，未記錄具體的搶救措施及參加人員；

5、術前小結、術前討論過于簡單，手術指征欄僅寫成：有手術適應癥或無手術禁忌癥，手術步驟欄寫成：見手術記錄，手術名稱填寫不規范；

6、知情告知不充分，檢查發現有的醫師沒有簽名，特別是手術同意書必須由患者本人簽字，家屬代簽的缺委托書。7.病歷歸檔不及時現象有所遏制，但并未杜絕。

8、輔助科室：部分就診病人的登記項目不全，報告單書寫欠規范，雙簽名執行有遺漏，申請單留存不全。

同時，在醫療質量控制方面的檢查發現，全院大多數科室的質控小組工作開展比較隨意，活動不夠活躍。存在具體分工不明確，職責不清等問題。有的科室雖有質控記錄，但內容虛假，不是實際操作以后的記錄，所以感覺上質量控制了，而事實上醫療質量卻沒有提高，仍在原地踏步。

李勁松（副院長）：部分醫務人員缺乏足夠的責任心、三級醫師及科主任把關不嚴，是造成病案質量缺陷的重要原因。有必要對全員的一線醫生，分批進行病歷書寫規范的重新學習培訓并考核，特別是對新的病歷書寫規范的具體要求，要熟練掌握。

程念寧（外科科主任）：病案質量存在的問題，主要是部分醫務人員偏重于技術操作和診療結果，忽視了對醫療過程的記錄，未能按 要求完成病歷書寫。

張文標（院長）：醫務人員不注重法律法規的學習與認知，自我保護意識淡漠，以致知情告知方面多有疏漏，這是非常危險的。如何在病案書寫時加強法律意識、自我保護意識，在客觀病歷資料的真實性、完整性、準確性、及時性等問題上進行重點的學習和改進，這是今后病案管理工作的主要內容。

郭曼奇（質控辦）：醫務科要加強各級質控員尤其是臨床科室質控員的管理培訓，定期或不定期組織病案管委會成員及各級質控部門進行病案質量的檢查，注重過程環節管理，同時對病案管理相關獎罰條例要嚴格落實。

張文標（院長）：為了更好地履行醫療質量、病案管委會的職責，應堅持每季度召開一次醫療質量及病案管理工作會議，特別情況可隨時召開，使醫療質量管理工作常態化。

與會人員經過仔細分析及討論還認為：產生問題的原因主要是部分醫務人員對病案書寫規范把握不足，能力不夠。對落實十三項核心醫療制度的重要性，在認識上還不到位。科主任及科室質控小組主動參與管理的意識不強，環節質量監管作用沒有很好地發揮。最后，與會人員對以下的整改措施達成共識，并形成決議： 1.對病案書寫有缺陷者的整改，科室要有具體要求，并及時追蹤整改效果；

2.各級醫師應加強責任心，努力提高自身業務水平，特別是提高對疾病的分析討論、鑒別與判斷能力，加強對病歷內涵表達的提 煉，嚴格履行有關病歷書寫及醫療質量管理制度。

3.科室質量管理是病案質量管理的核心，同時病案書寫質量又是醫療質量管理的重要部分，科主任作為科室第一責任人，應起主導作用,是實施科室病案質控的關鍵。院級質控部門要不斷總結、完善病案質量考核標準及考核方法，加大對科室病案質量管理的監管力度，要充分調動科主任積極性,敦促科主任認真履行職責，切實 做好科室管理，確保醫療質量與安全。

羅源縣醫院質控辦：郭曼奇（整理）

2011.12.29

第二篇：2016年第四季度醫療質量工作總結

昌江醫院質量與安全管理委員會

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編制時間：2017-10-28

昌江醫院2017第四季度 醫療質量管理工作總結

認真貫徹落實中央、省委、市委和區委全會精神以及衛生計生工作會議的重大決策部署，突出抓好“依法行政要強化、全程服務要優質、工作方法要改變、服務能力要提升”四大工作重點，提升醫療衛生服務能力，大力促進中醫藥事業發展，堅持以“持續改進醫療服務質量、保障醫療安全”為主題，以創建“群眾滿意鄉鎮衛生院、愛嬰醫院、二級綜合醫院”為目標，切實加強醫院管理，加大醫療安全監管力度，狠抓措施落實，嚴格規范醫療行為。2017年在昌江區政府和區衛計局的領導下，在全院干部職工的共同努力下，取得了一定的成績，現總結報告如下：

一、主要做法

（一）強化領導和制度建設，提高安全認識。

進一步建立健全和完善了有關管理制度和規范，成立了相應的質量管理小組，科主任、護士長為第一責任人，做到責任明確，做到責、權、利相結合，提高了醫療服務質量，確保了醫療安全。

（二）、強化依法執業

1、嚴格按照《醫療機構執業許可證》核準的診療科目開展執業，無超范圍執業；嚴把執業準入關，嚴格執行《執業醫師法》、《護士管理辦法》等法律法規，做到依法執業，所有的臨床醫師、護士均已注昌江醫院質量與安全管理委員會

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冊，醫師、護士持證執業率達100%，無非衛生技術人員從事醫療臨床工作。

2、加強法律法規培訓學習，全年組織培訓學習法律法規4次，各科室不定期組織學習。通過學習，提高了全院職工依法行醫的意識，保障了醫療安全，醫院醫療糾紛和投訴有了大幅度下降，醫療服務質量和效率也得到了明顯提升，全年全院醫療糾紛發生1件，無醫療事故發生，取得了明顯的社會效益。

（三）、嚴格落實醫療質量和醫療安全核心制度，保障醫療安全。嚴格落實了首診負責制度、查房制度、交接班制度、術前討論制度、疑難病討論制度、死亡病例討論制度等各項核心制度；完善醫院內部醫療質量安全評價控制體系，強化醫療服務質量管理，健全醫療質量持續改進機制；保障醫療安全。

（四）、優化醫療服務流程，提高醫療服務質量。

我院堅持“以病人為中心”的服務理念，完善了醫療服務的各項措施，做到安排合理、服務熱情、流程順暢，加強醫患溝通，促進和諧醫患關系，提高了病人滿意度；規范醫療服務行為，提高醫務人員職業道德素質和醫療服務水平；積極改善就醫環境，保持醫院整潔有序。

（五）、加大督查管理力度，提高病案質量。

嚴格執行《病歷書寫規范》、《護理文書手寫規范》、《處方管理辦法》等，每月對處方，歸檔病歷、運行住院病歷不定期進行一次抽查評議，加強病歷書寫考核，每月對各臨床科室進行量化考評，一昌江醫院質量與安全管理委員會

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年來各臨床科室扣罰績效5000元，提高了甲級病歷率，門診病歷和住院病歷合格率均≥95%，無丙級病歷。

（六）、加大業務培訓學習，提高業務技術水平。

成立了學習領導小組，年初擬定了培訓學習計劃，強化“三基、三嚴”學習，各科室每月一次“三基”業務學習，每季度一次“三基”技能考核，做到臨床醫務人員人人過關。全年醫院業務培訓學習10次，邀請專家講學2次，邀請專家指導手術2次，外派人員進修5人，引進專家1人，通過送出去、請進來、自學等多種形式不斷提高了技術業務水平。

（七）、強化醫院感染管理，有效預防和控制醫院感染。制定了院感方案，成立了領導小組，隨時督查，層層簽訂了責任狀，科主任、護士長為第一責任人，嚴格執行院感有關管理規定，嚴格執行無菌操作技術，按照《醫療廢物管理條例》等法規和規章，加強對醫療廢物的分類、運送、暫存處理工作，加強了醫療廢物的規范化管理，有效預防和控制醫院感染，杜絕感染事件發生。一人一針一管一用一滅菌執行率100%；無菌手術切口感染率為0，一年來無院感發生。

（八)加強藥事管理，促進了臨床合理用藥。

建立和完善醫院藥事管理組織，職責明確；定期召開藥事會，定期對院內臨床用藥情況進行監督、評價和公示；嚴格執行基藥有關管理制度，做到3個100%，未使用過期失效藥品，保證臨床用藥安全有效；認真落實處方點評制度，每月對處方進行點評，對處方實施動昌江醫院質量與安全管理委員會

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態監測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預；認真貫徹落實衛計委抗菌藥物臨床應用相關規定，遵循《抗菌藥物臨床應用指導原則》，與臨床科室簽訂抗菌素使用責任狀，堅持抗菌藥物分級使用，開展合理用藥培訓及教育，做到合理用藥；建立有效的藥品不良反應事件處理程序，認真、及時、準確做好數據的收集和上報工作，完成了縣衛計局下達的12件藥品不良反應、5件器械不良反應報告例數，無藥品重大不良反應事件發生；加強了對麻醉藥品、精神藥品、毒性藥品和高危藥品等特殊種類藥物的規范使用和管理，建立健全上述藥品的購置、安全保管和使用制度，一年來無精麻藥品安全事故發生。

（九)、強化臨床輸血管理，確保用血安全

健全醫院輸血管理委員會及工作制度，落實臨床輸血申請登記制度和用血報批手續，建立了輸血申請與會診制度、輸血前患者同意制度、輸血前檢驗與核對制度，規范了輸血前感染篩查和輸血相容性檢測，完善各項記錄，促進臨床科學、合理用血，保障臨床用血安全，交叉配血合格率達100%。無輸血安全事故發生。

（十)、強化臨床檢驗質量管理，確保檢查質量和安全。

全面加強了實驗室生物安全、質量控制和管理工作；制定并嚴格執行臨床檢驗項目標準操作規程和檢驗儀器的標準操作、維護規程，并能有效保證檢測系統的完整性和有效性；建立了二級生物安全實驗室，滿足了臨床需要；對開展的臨床檢驗項目進行了室內質量控制和室間質量評價。一年來無無檢驗差錯和事故發生。

（十一）、強化影像管理，確保檢查質量和安全。昌江醫院質量與安全管理委員會

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全面加強了影像科安全、質量控制和管理工作；制定了相應的管理制度及預案；制定并嚴格執行影像標準操作規程、維護規程，并能有效保證檢測系統的完整性和有效性；強化個人防護，投入了CT、DR，建立了遠程影像中心、遠程心電中心，提升了技術水平，一年來無影像安全事故發生。

（十二）、強化愛嬰管理，創建愛嬰醫院

創建愛嬰醫院，是今年我院的既定目標，按照愛嬰醫院建設標準，在原有婦產科的基礎上進行了升級改造，增加和更新了胎心電子監護儀、心電監護儀、陰道鏡、新生兒輻射臺、多功能產床等多種設備，加強了業務培訓學習和母乳喂養技能考核，共培訓15次，相關科室人員掌握了母乳喂養知識和技能，目前各項工作已準備就緒，待上級有關部門評審驗收。

（十三）、強化中醫藥管理，發揮中醫藥特色。

在鞏固完善原有中醫病房的基礎上，投資30余萬元改擴建了中醫館，增加了熏蒸機、人工關照補鈣、牽引床等設備投入，開展了21種中醫藥適宜技術，全面提升了中醫藥服務水平和服務能力，不斷滿足了人民群眾日益增長對中醫藥的服務需求。成功舉辦了全省中醫藥服務能力提升工作現場觀摩會。省中藥飲片專家組對我院中藥飲片管理工作檢查評估取得了優異的成績，得到了高度的認可和贊揚。

二、取得的實績 1、2016年總診療人次數100700人次，同比增長11.8%，出院病人數為9849人次、同比增長19.3%。昌江醫院質量與安全管理委員會

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2、病床使用率99%。3、2016年醫療業務收入2350萬元，同比增加30.5%。

4、病案書寫質量明顯提高，無丙級病歷。

5、“三基、三嚴”考試合格率100%

6、藥品、設備完好率100%

7、藥占比平均40%

8、診療環境明顯改善，醫療護理質量明顯提高，服務態度、服務理念明顯改善，全年無醫療事故發生。

9、成功舉辦了全省中醫藥服務能力提升工作現場觀摩會。

10、患者滿意率95% 11）、住院均次費用1180元，較規定下降23、3% 12)、危急重病搶救成功率90%

三、存在的主要問題

1、相關管理制度不完善，執行力不夠。

2、沒有嚴格按《病歷書寫規范》、《護理文書手寫規范》、《處方管理辦法》等書寫好相關文書，存在病歷書寫不及時、不完整、沒有書寫門診病歷、申請報告單書寫不規范、病歷檢查不仔細等。

3、沒有嚴格執行醫療核心制度。特別是查房制度、疑難病討論制度、查對制度、手術分級管理制度等

4、醫療安全意識較差，責任心不強，觀察巡視病人不夠，詢問病史不仔細，體查不全面，診斷不科學確切，檢查、治療、用藥有的不合理。昌江醫院質量與安全管理委員會

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5、醫療技術水平較差，學習培訓力度不夠，學習缺乏主動性。

6、沒有嚴格執行臨床抗生素使用原則，存在濫用抗生素、濫用止痛藥、濫用感冒藥、濫用抑酸藥等。

7、缺乏憂患意識、競爭意識、服務意識、大局意識； 凝心聚力不強、團結協作力度不夠，存在相互抬杠、扯內皮、抬杠等；有的服務態度較差，沒有轉變服務理念，存在推諉病人等。

四、2017年工作計劃

1、全面加強醫療質量管理、進一步建立健全和完善有關管理制度，并加大執行力。

2、全面提高醫療服務質量，嚴格執行醫療核心制度、嚴格執行各種《診療規范》和《技術操作規程》，嚴格按《病歷書寫規范》、《護理文書手寫規范》、《處方管理辦法》等書寫好有關文書，并加大督查處罰力度，確保醫療安全。

3、全面提高業務技術水平，加強“三基、三嚴”和業務培訓學習，采取請進來、送出去、自學、短期培訓、講座，查房等多種形式，不斷提高技術業務水平。今年擬派4∽5人到上級醫院進修學習，培養學科帶頭人。

4、積極開展“三好一滿意”活動，全面加強職業道德、職業紀律教育培訓，增強干部職工責任心、事業心，培養憂患意識、競爭意識、大局意識，不斷改善服務態度、轉變服務理念，一切以病人為中心，加大宣傳力度，打造遵義縣第三人民醫院品牌。昌江醫院質量與安全管理委員會

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5全面加強信息化建設，全面啟動電子醫囑、電子病歷、電子處方、電子申請單。

6、加大宣傳力度，通過義診、宣傳欄、LED等多種形式加大宣傳，提升醫院品牌。

7、加強科室建設，拓寬服務范圍。擬建兒科、骨科、體檢科等。

8、擴大診療范圍，門診增設專家門診，外科開展脊柱、泌尿手術等，中醫館增加中醫藥適宜技術開展，婦產科開展婦科和微創手術，內兒科拓寬對兒科和疑難危急重癥和心腦血管疾病的救治，影像科開展造影、必要時開展心臟彩超檢查，檢驗科增加尿沉渣檢驗、細胞學檢驗、微生物檢驗等

9、全面加強硬件建設，不斷提高診療水平。力爭投入腸鏡、宮腔鏡等。

10、全面改善診療環境，修建綜合業務大樓。

11、積極創造條件創建滿意鄉鎮衛生院、二級綜合醫院。

二0一七年十一月

第三篇：羅源縣醫院2011年第一季度醫療質量及醫療安全分析會記錄

羅源縣醫院2011年第一季度

醫療質量與醫療安全分析會會議記錄

我院2011年第一季度醫療質量分析會于4月3日下午3：00在行政辦公五樓會議室召開。

召集者：郭曼奇（質控辦醫療組）

參會人員：院醫療質量管委會全體成員

主持人：李勁松（分管副院長）

本次分析會主題：加強醫療質量安全管理，持續改善醫療服務技術水平。

李勁松（副院長）：當前，醫療安全依然是醫院管理的重中之重，我們必須高度重視。其實我們都很清楚，除去社會因素、患者的因素，導致醫療安全事件的原因很多，既有醫療水平問題，也有醫療服務問題，還有醫療安全管理和責任心問題。目前，我院醫療質量和醫療安全形勢面臨挑戰，不容樂觀。加大對醫療質量管理與控制的力度，乃是當務之急。

郭曼奇（質控辦）：通過對第一季度質控工作的梳理，就醫療管理中存在的主要問題對大家做一個通報：1.部分醫務人員對醫療核心制度掌握不全； 2.三級檢診各科室普遍存在不規范，主要表現在上級醫生查房內容體現不具體，不能客觀反映三級制度執行情況。3.病歷書寫和及時性有待提高。個別病歷缺少重要的醫療記錄，書寫不夠嚴謹，無針對病情和診治的具體分析討論，危及醫療安全；4.處方 1

書寫不規范，雖有處方點評制度，但未開展處方點評和干預措施； 5.科室質控工作不到位，沒有及時提出改進建議，即使有改進措施，也存在執行不力現象。

張文標(院長):我院在第一季度各種涉及醫療質量的新情況、新問題，大家要認真分析，尤其是對前一段時間發生的多起醫療糾紛事件，各級應引起高度重視，我注意到多起醫療糾紛均發生在節假日時段。雖然醫療大環境不是很好，但我們的確也存在很多不足。

針對產生的問題，與會人員進行了討論與交流。

李勁松副院長：各項規章制度雖已建立，但無落實制度的具體措施，少數科室質量管理不力，制度形同虛設，存在較大的醫療安全隱患；

肖向前（外1科主任）：根據這些年的工作經驗，我覺得科主任應該高度重視質控管理，尤其要監控好住院病歷質量（咬住病歷不放松）；規范醫生的醫療行為，嚴格各種制度的執行，如手術分級管理制度、危重病人搶救制度、會診制度等。

周文龍（兒科科主任）：要實現患者安全目標、應做好醫療風險的防范，在病歷書寫方面，上級醫師應注意對年輕人的培養，營造科室團隊合作的氛圍。

薛愛琴（內科科主任）：在規范醫療行為的同時，要重點加強對核心制度的落實，尤其是落實三級醫師查房制度等，以加強臨床醫療過程中各個環節質量的控制，增強管理的力度和時效性，不斷提高科室的醫療質量。

郭曼奇（質控辦）：院領導對醫療質量與醫療安全管理重視不夠，院科兩級管理責任追究制不明確，另外，第一季度正值農歷歲末年初，工作強度大、人員嚴重短缺，秩序比較亂各層級管理有所松懈，某些醫務人員責任心不夠強未能恪盡職守，這些都是造成醫療缺陷和醫療糾紛頻發的重要原因。

針對第一季度督導發現的問題，我們建議：

1、各級醫生應努力學習業務知識，加強責任心；

2、醫務科要從醫院的客觀實際出發，依據院部頒發的標準制度，認真進行定期檢查考評，嚴格按照病歷書寫質量的要求，組織學習輔導，從根本上提高病歷書寫的質量；

3、醫務科及科室質控小組應當加強對新招聘和調入人員的崗前培訓，不斷提高上述人員對醫療質量和醫療安全核心制度的認識；

4、各科室應當加強質控管理，對檢查發現的質量問題，質控部門及被檢科室都要按規定加以記錄，被檢科室應高度重視，認真分析，制定整改措施并加以落實。

張文標（院長）：結合質控辦提出的醫療質控建議，對下一步工作的具體要求及持續改進作下強調：1.醫療質量與安全，其責任重于泰山。各級職能管理部門要以對人民群眾生命安全和身體健康高度負責的精神，結合當前開展的公立醫院改革、新一輪醫院等級評審工程和“醫療質量萬里行”等活動，要進一步落實醫院各項工作制度和診療技術規范；

2.切實加強醫院的醫療質量管理，特別是對醫療核心制度的執行進行督導，進一步強化病歷文書書寫的培訓。努力提高醫療服務水平，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的服務；

3.明確質控部門、科室和醫務人員在醫療質量和醫療安全管理中擔負的責任，并落實到崗到人，嚴格實行醫療質量與醫療安全管理逐級負責制。

4.要加強質控專（兼）職人員隊伍建設，樹立質控機構在醫療質量監管工作中的權威。要嚴肅責任追究，對出現的醫療質量與醫療安全問題，要嚴格堅持執行“四不放過”，即原因不查清不放過，整改措施不落實不放過，責任沒有追究不放過，責任追究不到位不放過。

記錄者：郭曼奇（質控辦）

2011.04.03

第四篇：藥劑科醫療質量安全管理檢查記錄

藥劑科醫療質量控制管理檢查記錄

日期：

檢查對象：藥庫

檢查對象：門急診藥房

檢查對象：住院藥房

檢查對象：草藥房

本月科室質量安全管理存在的主要問題及整改措施

檢查小組成員簽名：

第五篇：醫療質量與病案質量監控的體會

醫療質量與病案質量監控的體會

楊琴

廣西百色市右江民族醫學院附屬醫院病案室 533000

摘要

目的探討和完善醫療質量監控的方法，提高醫療質量和病案質量。方法 建立嚴密的質量控制管理組織，進行全面的質量控制，并強調環節質量和病案質量的重要性。結果 有規范的醫療流程、醫院的醫療技術水平和病案質量穩步的提高。結論 通過有嚴密的質量監控組織體系，以科學的管理手段和醫院的決策層高度重視，使我院醫療質量和病案質量得到了提高。

關健詞 醫療質量 病案質量 全程監控

醫療質量是醫院永恒的主題，是醫療安全的保障。病案質量是反映醫院醫療質量的管理水平，是醫院的等級評審的重要指標之一。也是醫院質量管理的重要環節和質量控制點，其核心是病案質量的標準、評估和管理目標。每一份病案的真實性、準確性、科學性構成一份完整的醫學資料，同時也是臨床、教學、科研的寶貴資料，更是醫院管理的重要信息來源。我院是三級甲等醫院，注重醫療質量和病案質量，從單一的病案監控發展為全面質量監控，從單純的終末質量監控發展為全程質量監控，使醫院醫療水平不斷提高，病歷質量甲級率達95%以上，現談談我院的幾點做法和體會。1 建立嚴密的質控管理組織體系

嚴密的質控組織是醫療管理工作的可靠保障[1]。我院建立四級監控組織。1．1一級監控是各臨床醫師和醫療組的自我監控 三級醫師查房是醫療質量管理的中心環節。嚴格執行三級查房制度，是臨床醫師確保三級查房次數和查房質量的落實的自我監控不可缺少的重要一步。醫療組上級主管醫師認真履行職責，每天檢查本組的病歷運行，發現不完整、不及時和不真實的病歷書寫缺陷及時糾正，同時嚴格對低年資醫師進行指導和監督，保證病歷書寫質量，避免醫療隱患。1．2 二級監控是科室質控小組，由科主任，高年資醫師和護士長，主管護師組成，負責本科室質控工作。對所有出院病案內容進行檢查、監督落實情況，由于熟悉病人的診療過程可以隨時發現問題，及時糾正，對每份出院的病歷科主任、質控醫師、質控護士認真檢查病歷記錄情況，并逐項按評分標準對每份病歷進行評分，最后在病案首頁上各自簽名以示對本份病歷的檢查職責，做到不合格病歷不出科。1．3 三級監控 即院級監控，醫務部組織病案質量管理委員會及專職控員每周或每月不定期檢查全院各科病案的內涵質量監控，重點檢查有關醫療質量、醫療安全的核心制度的落實和每份出科病歷書寫的內涵質量，特別是首次病程錄中對診斷要點、鑒別診斷的具體分析的缺陷，尤其是沒有依據不同患者不同疾病特點而制定診療計劃的缺陷；三級醫師查房記錄有沒有反映出各級醫師查房水平、臨床思維能力及分析解決問題能力等等。通過這種途徑可監控病歷形成過程中質量，及時將病案中出現的問題反饋到科室，對于不達標準的記錄檢查結果與病案終末質量匯總，編寫出每月的選題簡報進行全院通報，執行獎懲制度，做到獎罰并重，對病案信息抓得好的科室和個人給予獎勵，對病歷質量差的特別是出現缺陷病歷的科室和個人給予全院通報批評和處罰。

1．4 四級監控 即病案室質控，主要是終末病案信息質量管理。首先病案管理人員通過各個工作流程實行監控，裝訂室人員負責監督臨床科室按時上交病案的時間和病歷排序是否正確、有無缺項缺頁并及時反饋；編碼室人員檢查病歷首頁中主要診斷是否恰當、出院診斷名稱是符合ICD-10分類、療效判斷是否規范，保證病案首頁入微機時資料的準確性。質控室人員負責對出院每份病歷進行檢查，主要是查找病案書寫缺陷，如病歷格式是否正確、各級醫師簽字是否齊全等，發現問題記錄反饋單并做相應的扣罰。2 注重基礎質量監控

2．1 加強全員培訓 開展病歷書寫知識培訓，提高全員的法律意識、醫療安全意識和自我保護是抓好基礎質量的關鍵，也是ISO質量管理體制的重要原則。我院非常重視病案質量和醫療質量工作，醫務部定期組織全院醫務人員認真學習衛生部《病歷書寫規范》（試行）廣西省《病歷書寫規范細則》和《住院病歷質量評估標準化》的有關內容，加強病案質量，重點抓好病案的價值作用，使全院醫務人員充分認識病歷書寫的重要性，特別對每年新分配來的醫師、護士、進修生、實習生進行崗前培訓，把病歷書寫作為必修課程。[2] 2．2 抓好“三基”訓練 “三基”訓練是提高醫療質量的前提，也是病案質量的基礎，沒有扎實的基本功是不會寫出高質量的病案。因此，我院抓好“三基”訓練工作中，由業務副院長和醫務部、護理部組成，制定嚴密的訓練計劃，每月或每季度進行“三基”理論考試，做到每年訓練覆蓋率達到80%，合格率為100%，使年輕醫師和年輕護士的業務素質得到不斷提高。

三、全面質量監控，提高病案質量。

3．1進行質量病案環節質量監控 病案環節質量反映了醫療法律法規，醫療制度的執行情況和醫療過程各個接口的運行情況[3]。每月醫務部組織專職質控人員對病案環節質量進行監控，特別是各臨床科室的三級查房質量，交接班質量、會診質量、疑難病例討論質量、危重病人搶救記錄質量、死亡病例討論記錄質量、術前討論記錄質量、檢查和用藥質量、臨床用血記錄質量、各種檢查回報單質量、病歷書寫規范化質量等，做到注重時限性、規范性監控，保證了病案質量。3．2 醫院病案管理委員會每季度召開會議一次，專門討論研究對近期存在的質控缺陷提出防范及應對措施。對做不到位存在不足者，提出整改方案和意見，對可預見到的問題及時提醒，起到了監督決策的作用。

3．3 嚴格執行獎懲制度 在醫療質量管理中，醫療缺陷與個人獎金、科室獎金掛鉤。例如對每出現一例醫療缺陷者扣發科室和相關三級責任醫師各100元，多次出現且不改的科室年終不予評優等；每年全院開展一次病歷書寫競賽活動，由院領導、各科主任和10名專家對各病區的住院醫書寫的病歷（每人三份）進行評分，再按平均分高低評出一等獎一名、二等獎二名、三等獎五名及優秀獎等，給予榮譽和物質獎勵。獎懲制度激發了科主任和各級醫師對落實醫療制度和醫療文件書寫質量的重要性的認識，起到了及時檢查監督作用，促進了醫療制度的落實。4 結果

我院通過幾年來病案質量的全程監控，病案書寫內涵質量有了很大的提高，深刻體會到一是抓好病案質量管理就是抓住了醫療活動和醫療質量的關鍵，病案是綱，以綱帶目，就可帶動整體質量的提高；二是病案質量的提高有賴于全院各個部門、各環節的配合。三是通過加強管理，我們收到不僅是病案質量的提高，而是涵蓋了大部分質量和管理的內容的提高，如：診療水平、合理用藥、規范化管理、醫德醫風、合理收費、醫療安全、醫療隱患、醫療保險等等。四是結合醫院的實際情況，隨時掌握動態，調整管理，促進醫院的發展。我們在提高病歷質量管理的同時也在廣大醫生中樹立了一個理念，那就是按時按質完成病歷是我們的職責，也是最好的自我保護，質量是醫院的生命線，是醫院發展永恒不變的主題。

參 考 文 獻

1． 程曉斌,朱錫光,顏偉等.醫院醫療質量監控的影響因素與對策[J].中國醫院管理2007.27(3):47-49 2． 馮秀娟.如何提高病案管理質量[J].中國醫院統計.2006.13(1):86 3． 續紅梅,常春林,楚恒群等.病案質量全程監控醫療質量更上一層[J].中國病案.2007.8(4):24