第一篇：2017年三季度醫療質量考核分析記錄

2017年第三季度醫療質量考核分析記錄

醫療質量管理是醫院管理的核心，提高醫療質量是管理科室達到根本目的。醫療質量是醫院的生命線，醫療水平的高低、醫療質量的優劣直接關系到醫院的生存和發展?？剖裔t療質量安全是醫院考核科室運行情況的重要內容。2017年以來內科把減少醫療質量缺陷，及時排查、消除醫療安全隱患以及杜絕醫療事故發生當作醫療活動重中之重的任務，現將2017年二季度內科醫療質量運行情況總結如下：

一、組織構建，監督及保障科室醫療及護理質量 2017年呼吸內分泌科根據科室人員變動情況，重新修訂醫療質量與安全醫小組成員，明確各質量控制小組職責，定期組織全科醫護人員學習患者安全相關制度及18條核心條款相關制度，并進行針對性的考核。各質量安全管理小組定期對科室醫療護理質量與安全進行監督、檢查、評價，并制定改進方案，科室醫療質量安全管理工作改進有成效。

二、加強培訓，提升醫務人員醫療質量與安全意識。在醫療質量管理工作中，始終把醫務人員的培訓放在重要位置，科室采取定期不定期多種形式，全面開展業務技術培訓，努力提升醫務人員的業務技術水平和能力。

三、2016年醫療質量控制指標完成情況月份 入院人數 出院人數平均住院日 人均費用 基藥 藥比 抗菌藥物使用率 抗菌藥物使強度 微生物送檢率 病床使用率 臨床路徑入組率

1月 242 246 6.81 2657.51 82.08% 27.10% 91.02% 140.7 83.41% 119.40% 6.15% 2月 194 194 7.19 2791.12 79.62% 29.30% 93.03% 134.09 91.16% 109.20% 93.30% 3月 225 231 6.52 2875.32 79.08% 26.50% 94.32% 133.21 88.89% 112.64% 87.50%

1、出入院人數及人均住院費用分析： 2、2016年第一季度（1、2、3月份）我科出入院人數、人均費用情況看，我科一季度共收治患者661例，出院671例患者，平均費用2774.65元，較去年同期入院人數增加32人次，出院增加43人次。收治患者例數增呈長趨勢。呼吸內分泌科收住院的呼吸道疾病患者老年居多，患者人數逐年增加，病區患者管理尤為重要，加強病區患者病情變化監測，及時發現及時處理，保證醫療安全。

3、平均住院日分析：

2016年一季度呼吸內分泌科平均住院天數6.84天，1-3月均控制在9天以下，且一季度平均住院天數指標呈逐漸下降趨勢。我科在保證醫療安全前提下，不斷提高醫療技術水平，為患者提供最適宜的診療方案，縮短患者住院天數，加快周轉，2016年一季度平均住院天數指標控制良好，無一例住院超過30天患者，繼續加強平均住院日監管。努力完成醫院指標。

4、合理用藥 數據分析：2016年一季度我科基本藥物使用比例80.26%，較去年同期增加31.55%，超額完成指標29.26%；微生物送檢率87.82%，超出指標28.82%，超額完成指標。門診基藥使用比例、門診抗菌藥物使用率，藥比均等指標，均控制在指標范圍內，呈良性運作。仍然存在一定的問題，尤其是我科抗菌藥物使用超標。存在問題：一季度呼吸內分泌科住院抗菌藥物使用率92.79%，較去年同期下降2.5%，但一季度抗菌藥物使率仍超出醫院指標指標個2.79百分點。一季度呼吸內分泌科住院抗菌藥物使強度136 DDDs，較去年同期減低16.27IUD,超出醫院指標6IUD。個別醫師特殊用藥，病程記錄中無相應的用藥目的分析，存在不合理用藥。原因分析

呼吸內分泌科主要收治病種社區獲得性肺炎、慢性阻塞性肺疾病、支氣管炎、支氣管擴張癥，抗菌藥物使用主要以治療性為主，抗菌藥物使用中青霉素類、頭孢菌素類、喹諾酮類是住院患者使用最多的3類抗菌藥物,其中尤以阿莫西林克拉維酸鉀使用率最高,且單獨使用為主。使用超出指標。診療過程中個別醫師對抗菌藥物使用掌握不到位，尤其是劑量、時間掌握不當，導致抗藥物使用時間超長，使用劑量過大，抗菌藥物使用強度超標。且病程記錄書寫不認真，未進行用藥延長原因分析。

整改措施： 2016年經醫院領導及藥劑科相關人員討論我科抗菌藥物使用率及使用強度指標已調整，醫院與科室簽訂2016年抗菌藥物合理應用責任狀，我科抗菌藥物使用率為：<90%。抗菌藥物使用強度：<130 DDD。2016年我科嚴格控制抗菌藥物使用相關指標，規范抗菌藥物使。努力完成2016年責任指標。加強抗菌藥物的合理用藥的管理及監督，加強預防用藥、治療、聯合用藥的規范和管理，嚴格評估患者病情，使用療程及使用劑量方面嚴格評

第二篇：2014年三季度門診醫療質量考核報告

2014年三季度門診醫療質量考核報告

2014年9月17日至18日公司質控小組對我門診部進行了為期兩天的醫療質量考核，分別對醫療、護理、臨床輔助科室（化驗室、B超室、心電圖室）、藥房、藥庫進行了全面系統的檢查并觀摩了門診舉行的急救演練。通過檢查發現了門診工作中存在的一些問題并提出了相關的意見和建議，在今后的工作中我們將對考核發現的問題進行整改。具體如下：

一、進一步完善和落實查房工作，除門診主任和醫務科人員外，必須有各小組

護理組長和各科主任參加。重點檢查內容：

1、醫療文書和護理文書的完善情況，（門診處方、病歷、門診日志的登記、傳染病的登記及報告記錄、護理交接班記錄、每月科室質量考核記錄、搶救藥品的消耗及領取記錄、衛生宣教記錄等）；

2、通過查房督促部分科室完善消毒隔離措施，徹底改變以往臟、亂、差工作環境，建立和養成良好的衛生習慣；

3、查房結束后必須對各科的工作情況和衛生狀況進行詳細的點評并制定相應的整改措施，由各科主任和護理組長負責落實；

4、每周查房要詢問醫療、護理核心制度的落實情況，使每個醫生、護士做到心中有數，能正確對待和處理醫護工作中出現的問題，防止差錯事故的發生。

二、對五官科考核發現的問題，門診主任迅速做出了整改方案。

1、將五官科納入門診管理體系，按公司要求一視同仁進行規范化管理；嚴格遵守本門診的規章制度和管理方案，服從門診主任的調度和安排；科室上下班時間、人員請假休息由門診主任審批。

2、醫務科負責監督和管理，定期開展業務學習和培訓，加強無菌操作觀念，防止院內感染的發生。

3、五官科負責人要制定整改措施和具體的整改方案并上交門診主任審批，由醫務科協助落實，爭取在下次公司季度考核中達標。

三、醫務科必須在規定的時間內完善科室臺賬，臺賬的內容要進一步充實完善 ；做好每月質控，將質量控制和職工績效掛鉤，具體為將各科考核內容細化，按照一定的百分比進行考核打分，對低于80分以下的科室和個人給予適當的經濟處罰，促使醫療質量持續改進。

四、業務學習方面：除了每周開展的科內業務學習和每月門診舉行的急救演練外，醫務科將所學的重點內容以試卷的形式對各科進行月考核。

五、定期召開門診急診小組和門診質量管理小組會議，做到定期溝通交流，相互學習討論，制定出與門診相適應的學習計劃。通過反復的演練、培訓結合臨床實踐，不斷地提升急救小組人員搶救水平。

六、加強庫房、藥房管理，按標準保管和存放抗生素與生物制品，完善醫用耗材管理。藥庫和藥房一定要有溫濕度記錄表，并由專人記錄保管，庫房溫度要保持在20℃以下。

第四季度我們將公司考核發現的問題進行列表，并制定相應的措施和考核標準，逐步整改，努力提高醫療質量。

醫務科

第三篇：2017年第一季度醫療質量考核分析記錄

2017年第一季度醫療質量考核分析記錄

醫務科于4月11日-12日，對全院臨床及輔助科室進行了為期2天的醫療質量考核檢查。此次檢查以《醫療質量管理考核標準》為考核依據，采用查看資料及實施記錄、現場抽考、現場患者滿意度調查等相結合的辦法，對科室管理、工作質量、醫療質量、業務水平、服務態度等方面進行了考核，現將考核結果反饋如下：

一、基本情況分析；各科室得分情況:內科90分、藥劑科90分、影像科88分、檢驗科92分、中醫科94分、功能科88。

（一）、普遍存在的問題： 內科：

1、不能按時限要求完成入院記錄及病程記錄

2、主訴用診斷名稱代替

3、反映醫療質量的各項記錄薄記錄不完善 中醫科：

1、質控記錄填寫不全

2、上級醫師查房記錄不規范 心電圖室：

檢查登記薄填寫不完整 影像科：

檢查報告單科室沒留存

（二）相關原因分析

1、職能部門監管力度不夠

2、科主任把主要精力放在業務上，行政管理力度不夠

3、年輕醫師基礎較差

4、法律法規知識培訓力度不夠，法律意識差

二、整改措施

1、醫務科要加大督查監管力度

2、組織開展法律法規、職業道德、核心制度的規范培訓

3、強化醫務人員醫療質量管理意識

4、醫務科進一步完善各項管理制度

第四篇：醫療質量考核組9月份考核分析報告

醫療質量考核組9月份考核分析報告

醫療質量考核組9月份對醫療質量與安全管理進行了檢查、督導。查出醫療缺陷247項，共計扣分485.5分，加分項4項，共計61分?，F將考核結果分析如下：

一、臨床科室重點工作管理

1、《無菌技術操作原則》現場考核

對手術室及外科進行專項檢查，發現部分人員對無菌技術操作原則掌握不全面，實際操作中不能嚴格遵守無菌原則，部分人員在平時換藥操作過程中未嚴格執行。原因分析：無菌操作觀念不強，無菌技術操作原則未能在工作中嚴格執行。整改意見：加強對無菌操作原則的學習，強化無菌操作觀念并在實際工作中嚴格執行。加強對低年資人員，尤其新上崗人員的培訓、管理，提高認識。醫療質量考核組將加強檢查考核。

2、輸血專項檢查

本月對輸血相關問題進行檢查，發現的問題有：輸血申請單填寫不規范、輸血記錄內容不全書寫不及時、輸血同意書格式不統一、輸血指征掌握不嚴格、輸血后無效果評價等問題。輸血申請單是上級檢查的一項內容，本月檢查過程中發現有輸血目的填寫不全、申請填寫字跡不易辨認、申請人資質錯誤、診斷填寫不規范情況。輸血記錄內容的書寫能體現對輸血指征目的掌握，對輸血過程的觀察情況，對輸血效果的評價也能體現輸血的必要性、合理性。如果不能規范書寫相關記錄，將無法體現輸血過程中對病情的觀察、輸血的效果等情況。整改意見：學習輸血相關知識，嚴格掌握輸血指征，規范輸血記錄內容，按時限及時完成記錄。

3、臨床路徑管理 全院目前執行32個臨床路徑，根據科室上報情況，入徑病歷746例，入徑率22.3%。比8八月份15.5%略有增加。有臨床路徑的科室多數能做到及時上報臨床路徑管理報表，但仍有部分科室不能做到及時上報。在科室臨床路徑管理小組會議記錄方面，內容大多表現為：入徑多少例，下一步爭取增加入徑病例等。記錄的內容太過籠統，而且每月的內容大多雷同，存在會議未開，只做記錄的可疑。整改意見：科室要于每月26日上午將《臨床路徑管理報表》以電子版的形式上報醫務科，過期視為未報?？剖遗R床路徑管理小組會議是對臨床路徑管理病例工作的總結與改進，科室小組成員要各司其責，會議要落實到實處，內容要體現出入徑例數、入徑率、入徑完成率、下一步改進措施等重要環節。

二、病案質量管理

為提高病歷書寫質量，醫務科9月份對病歷書寫規范進行了培訓學習。病歷總體出錯量變化不大，但嚴重錯誤有反復出現情況，如心率脈率不一致、病史前后不一致、輔檢報告夾錯等。原因分析：

1、部分科室的病歷模板可能不夠完善，粘貼后未能修改。

2、管床醫生工作不到位：如出現報告單錯放問題，醫生未能做到及時檢查報告是否單回歸病歷，也未能做好檢查結果的記錄和分析。

3、質控醫師、上級醫師檢查不到位：病歷中出現的前后矛盾、心率脈率不一致等情況，質控及上級醫師質檢、審簽病歷時未能發現?？剖也∪似毡檩^多，存在病程打印不及時、病歷簽字不及時問題，多數情況是病歷上交前集中簽字，時間緊張、內容繁多，導致不能及時發現糾正。整改意見：

1、對科室模板進行檢查完善，管床醫師打印前注意檢查，避免粘貼、文字錯誤出現。

2、各種檢查報告單及時回歸病歷，當班病程及時打印，易便于上級醫師檢查審簽，及時修改更正錯誤。

3、上交病歷前管床醫師應注意自查，避免上交病歷前工作集中，單靠質控醫生檢查易出現遺漏。病歷質量的提高與管床醫師病歷書寫水平、上級醫師監督、質控醫師檢查多個環節有關，只有各個環節都做到位才能保證質量。

三、醫療質量與安全管理

1、制度管理

經過3個月的考核，部分科室仍未重視，科室醫療質量與安全管理小組人員未做更新，落實每月質量自查、季度分析方面存在應付，甚至會議未開，只寫記錄。科室交接班實際開展情況只體現在交班本的記錄方面，一些危重、疑難病人未真正做到床旁交班，甚至于當班醫師對科室病人數、危重人數等基本情況都未做到心中有數。在此重點提出，部分科室在檢查時不能配合，出現“科主任不在，資料在他那里”、“那部分資料在XXX那，他做手術呢”這樣的推脫現像。整改意見：每月質量自查、季度分析是提高科室醫療質量的有效手段，科室每位成員均要提高認識，尤其是科主任要起到帶頭組織的作用，要做好會議落實，記錄詳實。各科室要加強重視，逐步完善科室管理，并在以后的工作中保持。要把交接班制度落實到實處，危重患者要做到床旁交班，值班醫師要對科室的病人情況做到心中有數，杜絕出現患者病情變化時，腦子一片空白需翻閱病歷查看病情。

2、技術管理

科室三基考核、業務學習全院大部分科室有相關資料，但內容不全面。有部分科室還是停留在寫寫、抄抄等應付性的完成任務方面，沒能通過三基學習提高自身的業務水平。整改意見：科主任要加強帶教，要認識到自己科室業務的提高是全科人員業務的提高；科室要充分利用遠程會診資源，逐步提高科室業務水平。在業務學習做到實處的同時，在資料方面要包含培訓資料、簽到、試卷、成績等，建議科室以半年為節點做出有針對性的科室培訓計劃并落實。

3.醫療核心制度落實

認真執行首診負責制，對診治病人按照疾病收住相應科室，不得推諉、亂收治，各種記錄要完整及時。會診要目的明確，填寫申請單要清楚，會診時管床醫師要陪同。不要濫用急會診。

四、醫療夜間總值班

9月份運行了新版醫療夜間總值班制度，將近一個月的運行后，發現以下問題：

1、未能全面執行夜查房內容，扣分的內容只是停留在“簽字不及時，會診單未簽名”等一些表面缺陷問題；

2、部分科室之間存在人情關系，互相照顧，應付性的完成任務；

3、私自換班、甚至讓他人代查；

4、各科室扣分標準不統一。整改意見：值班人員需認真領會醫療夜查房內容為“六類病人” 的醫療核心制度落實情況及其他異常情況；統一按照醫療質量與安全考核標準扣分；嚴禁人情分的出現；值班人員要根據值班表安排個人工作，遇到出發、急診手術等情況需調班時要向醫務科說明。鑒于以上情況，9月份夜查房不再做績效分數對沖。

總之，各臨床醫技科室重視程度逐步提高，科室績效扣分的重點在終末病歷，尤其是“夾錯化驗單、輔檢結果未及時歸檔”等方面?？剖夜芾?、制度管理、技術管理、運行病歷等方面科室認識到了開展工作的重要性，但還是存在應付的情況。在醫療質量考核組公示考核結果后，科室要做好相應缺陷的整改，使科室醫療質量得到不斷地提高。

醫療質量考核組 2016年9月27日

第五篇：醫療質量考核組10月份考核分析報告

醫療質量考核組10月份考核分析報告

醫療質量考核組10月份對醫療質量與安全管理進行了檢查、督導。查出醫療缺陷223項，共計扣分488分，加分項3項，共計30分。現將考核結果分析如下：

一、臨床科室重點工作管理

1、危急值管理：本次檢查主要是根據科室的危急值等級追蹤運行病歷的處臵情況，發現部分科室在輔檢科室向臨床科室發出危急值后，臨床科室能夠迅速做出反應并處理，但危急值記錄本不能及時記錄或記錄項目不全，在此著重指出對于不需處理的危急值（如術后D-二聚體升高），病程記錄中也要做出無需處理的原因分析。部分科室同一份病歷有兩次危急值，但病歷中無任何處臵體現。原因分析：部分科室管理松懈，培訓、考核力度不夠，整改不到位，質控組亦未履行職責。少數醫師態度不認真或認識不到位，尚沒有充分認識到危急值的重要性；少數報告因工作繁忙遺忘而造成遺漏；部分是由于他人代接電話后忘記。整改意見：危急值管理是醫療質量管理的核心制度，醫療質量考核組將加大對核心制度的監管力度，責任到人。醫療、護理、醫技人員要做好處理工作，并在病歷中體現。加強對低年資人員，尤其新上崗人員的培訓、管理，提高認識，嚴格杜絕此類事件發生。

2、臨床路徑管理

全院目前執行32個臨床路徑，根據科室上報情況，入徑病歷445例，入徑率15.5%。少于9月份的22.3%。本月有1個科室未交臨床路徑報表，5個科室未按照新版本報送。在科室臨床路徑管理小組會議記錄方面，內容大多表現為：入徑多少例，下一步爭取增加入徑病例等。記錄的內容太過籠統，而且每月的內容大多雷同。整改意見：科室要于每月26日上午將《臨床路徑管理報表》以電子版的形式上報醫務科，過期視為未報。為完善上報內容，按質量管理辦公室下發的新版本報送。科室臨床路徑管理小組會議是對臨床路徑管理病例工作的總結與改進，科室小組成員要各司其責，科主任、護士長、質控醫師、主管醫師均要參加會議并作出發言，會議要落實到實處，對于個案病例要做出分析，月分析內容要體現出入徑例數、退出例數及原因、變異情況、入徑率、入徑完成率、下一步改進措施等重要環節。以季度、半年、全年為節點，做出臨床路徑開展的動態分析。

二、病案質量管理

醫療質量考核組10月份對運行病歷、終末病歷進行了全院檢查。

1、運行病歷檢查發現的問題：（1）應用特殊藥物，如激素、抗生素等，用藥期間應告知病人和醫生需要觀察的情況病程記錄中無體現。（2）病程中大量粘貼化驗、報告結果，但對異常結果的分析、處理記錄沒有或極少。（3）既往史中重要的病史記錄不詳細，如有先心、房顫病史，本次入院情況與病史有關聯，但僅僅記錄了“有先心病史”，沒有記錄病史時間、手術情況、術后心功能、術后用藥等情況。（4）現病史內容簡單，主要的癥狀體征情況描述不具體。（5）病程記錄不及時，對于危急值、輸血記錄等重要內容記錄不及時。（6）粘貼內容錯誤，病程記錄書寫時粘貼過多，多個病程內容重復，不能根據每日實際情況書寫，比如存在入院后病程中病人心率一直是同一數值。（7）病歷模板的內容直接粘貼，不根據具體病歷修改，導致出現時間、性別錯誤情況。

2、終末病歷質檢發現的問題：（1）仍有少數姓名前后不一致、性別錯誤、輔檢報告夾錯、無出院記錄等嚴重錯誤出現。（2）首頁項目填寫不全，如藥物過敏史、手術操作未填。少數有反面未打印。（3）診斷編碼錯誤，修改不及時。整改意見：

1、病歷現病史、既往史書寫應嚴格按照病歷書寫規范書寫，不得缺項、漏項。

2、病程記錄內容少的原因不是上級醫師講的少，而是管床醫師對病人病情沒有充分、全面掌握，做到全面了解病史、病情變化，病程內容必然會有可記得內容，而且能幫助書寫者自身能力提高。

3、各臨床科室應該不斷完善、修改本科室模板，在使用過程中發現不健全的應及時修改，避免重復出現錯誤。

三、醫療質量與安全管理

1、制度管理

經過4個月的考核，部分科室仍未重視，落實每月質量自查、季度分析方面存在應付?？剖裔t療質量與安全管理小組未能真正的履行職責，只是安排人員書寫記錄，而真正的召開會議討論沒有實現；科室交接班實際開展情況只體現在交班本的記錄方面，一些危重、疑難病人未真正做到床旁交班，甚至于當班醫師對科室病人數、危重人數等基本情況都未做到心中有數。在此重點提出，部分科室在檢查時人不能配合，醫療質量考核組對于不能及時出具相關資料的科室視為“未見到”。整改意見：每月質量自查、季度分析是提高科室醫療質量的有效手段，科室每位成員均要提高認識，尤其是科主任要起到帶頭組織的作用，要做好會議落實，記錄詳實。各科室要加強重視，逐步完善科室管理，并在以后的工作中保持。要把交接班制度落實到實處，危重患者要做到床旁交班，值班醫師要對科室的病人情況做到心中有數，杜絕出現患者病情變化時，腦子一片空白需翻閱病歷查看病情。

2、技術管理

檢查了科室的醫師手術授權、抗生素授權，多數科室對醫師的授權在資料上有所體現，部分科室的授權長期未做更新。整改意見：手術授權、抗生素授權是科室技術管理的重要組成部分，科室要根據醫師的人員更替、職稱變更、年資的增長等作出權限的動態管理，權限申請有計劃地上報醫務科，醫務科會根據實際情況做好審批工作。

醫療質量考核組 2016年10月28日