第一篇：5.07人身死亡事故報告(20時)

興義市電力有限責任公司“5·7”

人身死亡事故報告

2011年5月7日，貴州省興義市電力有限責任公司（興義供電局代管，以下簡稱興義市公司）馬嶺供電所工作人員，在搶修10kV線路故障過程中發(fā)生觸電，造成1名工作人員死亡的一般人身事故。現(xiàn)將本次事故報告如下：

一、事故經(jīng)過

2011年 5月7日9時20分，馬嶺供電所王正琴（馬嶺供電所當值值班員）接到10kV磚廠線兩用戶（五磚廠、十六磚廠）反映缺相。

9時28分，張某（馬嶺供電所值班副所長）安排工作負責人趙某澤（馬嶺供電所值班班長）、工作班成員李某洪（馬嶺供電所職工）、丁某（死者，馬嶺供電所職工，男，現(xiàn)年34歲）三人對10kV磚廠線進行故障查找和搶修工作。

9時35分，趙某澤與李某洪、丁某準備安全工器具（10kV接地線三組，10kV驗電器一只）、檢修工具及搶修材料后，開始對10kV磚廠線進行故障查找。

9時50分，發(fā)現(xiàn)10kV磚廠線31號桿（耐張及分支桿）主線A相引流線燒斷。

發(fā)現(xiàn)故障點后，趙某澤、李某洪、丁某三人將安全工器具、檢修工具及搶修材料卸在工作現(xiàn)場（只卸了一組接地線，漏卸了二組接地線），趙某澤讓李某洪、丁某在31號桿處等候，他到馬

嶺開關(guān)站進行停電操作，并告知李、丁二人待停電后再進行搶修工作。

趙在去馬嶺開關(guān)站途中，發(fā)現(xiàn)漏卸兩組接地線，但擔心線路缺相時間太長，沒有將漏卸的兩組接地線送回檢修現(xiàn)場。

10時09分，趙某澤到馬嶺開關(guān)站后用手機問丁某：“工作準備如何？”，丁某答：“準備好了。”

10時12分，趙某澤向縣調(diào)申請停10kV磚廠線進行搶修，調(diào)度值班員李林波令趙某澤將10kV磚廠線由運行轉(zhuǎn)檢修。

10時16分，趙某澤向李林波匯報“已將10kV磚廠線由運行轉(zhuǎn)檢修，已在馬嶺開關(guān)站10kV磚廠線0532刀閘線路側(cè)裝設接地線一組”，李林波令“在工作地點兩側(cè)，即10kV磚廠線30號桿和32號桿分別驗電并掛接地線方可開始工作”。

10時17分，趙某澤用手機通知丁某：“10kV磚廠線已處線路檢修，登桿驗電掛地線后可以開始工作”，丁某回答：“好”，然后將手機交李某洪開始登桿。

10時20分，丁某已登桿并準備掛地線。此時趙某澤考慮到現(xiàn)場只有一組接地線，打丁某手機，李某洪接聽，趙某澤要求：“掛接地線要掛負荷側(cè)，開關(guān)站這邊已掛好接地線”，李某洪轉(zhuǎn)告丁某：“趙某澤說要將地線掛負荷側(cè)”，丁某說：“就掛電源側(cè)，不掛負荷側(cè)這樣才對”；李某洪再次重復：“趙某澤講的要掛負荷側(cè)”。但丁某仍在10kV磚廠線31號桿小號側(cè)（電源側(cè)）驗明線路三相確無電壓后裝設三相短路接地線一組。

隨后，丁某將電源側(cè)燒斷的引流線剪斷，準備用新的導線和并鉤線夾對燒斷的A相引流線進行搭接。

10時36分，由于陽光較強，李某洪在桿下不便監(jiān)護桿上作業(yè)情況，他轉(zhuǎn)身走了幾米再回頭看時，發(fā)現(xiàn)丁某已仰在第三排橫擔上（工作是在第二排橫擔上），身上冒著煙，并聽到有噼啪聲。

10時37分，李某洪打電話分別告知張某、趙某澤、孫某祥（馬嶺供電所所長）。同時電話向120急救中心呼救。

10時53分左右，趙某澤趕到事故現(xiàn)場呼喊：“丁某，丁某”，但丁某沒反應，趙某澤趕回供電所拿急救工具。

11時13分左右，趙某澤與安某（馬嶺供電所職工）、李某洪、鐘某（馬嶺供電所職工）、張某、丁某云（馬嶺供電所職工）等到現(xiàn)場，開始進行搶救工作。安某在10kV磚廠線31號桿大號側(cè)（負荷側(cè)）增設接地線一組，趙某澤在10kV磚廠線31號桿T接至16、17磚廠的分支線上增設接地線一組。形成封閉地線后，趙某澤、安某用繩索將丁某從桿上放到地面，已趕到現(xiàn)場的興義市人民醫(yī)院120急救人員立即對丁某進行搶救。

11時30分左右，120急救人員現(xiàn)場認定丁某已死亡。

二、事故原因分析

經(jīng)初步分析事故直接、間接原因如下：

（一）事故直接原因

1、現(xiàn)場工作人員違反《電業(yè)安全工作規(guī)程（電力線路部分）》和《貴州電網(wǎng)公司安全生產(chǎn)禁令》，未在工作地點裝設封閉接地線。

現(xiàn)場工作人員僅在10kV磚廠線31號桿小號側(cè)（電源側(cè)）裝設一組接地線，在31號桿大號側(cè)和分支線上沒有裝設接地線，未對工作地點形成封閉接地。當用戶自備發(fā)電機反送電時，導致工作人員觸電（見下圖）。2、10kV磚廠線用戶違反《電力供應與使用條例》和《高壓供用電合同》自備電源管理有關(guān)要求，未裝設防止倒供電裝置，擅自啟用自備發(fā)電機，導致自備電源并網(wǎng)，造成10kV磚廠線線路帶電。（該線路上有6家磚廠存在倒送電可能，興義市安監(jiān)局正組織公安、工會等部門進行調(diào)查）

（二）事故間接原因

1、工作負責人履行安全職責不到位：

十八磚廠下瓦嘎變十七磚廠十六磚廠一磚廠五磚廠1號變五磚廠2號變?nèi)蠌S1號變?nèi)蠌S2號變?nèi)蠌S3號變工作地點N30桿應裝設的N31桿接地N32桿線10kV馬嶺開關(guān)站、10kV磚廠線一次接線圖10kV馬嶺開關(guān)站紅色接地線在現(xiàn)場未裝設***馬嶺線黑色接地線為工作時裝設的接地線二十磚廠好利多磚廠1號變好利多磚廠2號變十四磚廠10kV031七磚廠1號變七磚廠2號變泥灶變二十三磚廠二十二磚廠4

（1）工作前未對工作班人員交待安全措施和安全注意事項，未提醒工作人員防范用戶自備發(fā)電機倒送電風險。

（2）未正確安全地組織工作。離開工作現(xiàn)場未指定臨時負責人，導致工作人員無監(jiān)護作業(yè)；開工前未到現(xiàn)場檢查安全措施是否滿足工作需要；將另2組接地線隨車帶離工作現(xiàn)場，導致工作現(xiàn)場只有一組接地線。

（3）未嚴格執(zhí)行調(diào)度命令。沒有嚴格按照調(diào)度命令在30號和32號桿裝設接地線的要求，只安排現(xiàn)場工作人員在負荷側(cè)掛一組接地線。

2、興義市公司用戶雙電源（含自備發(fā)電機）管理不到位。未認真落實《省公司安全用電檢查規(guī)定》、《興義局雙電源（自備電源）用戶管理規(guī)定》、《興義市電力公司雙電源管理辦法》相關(guān)要求，沒有及時發(fā)現(xiàn)10kV磚廠線上用戶存在自備發(fā)電機倒送電的安全隱患。

3、調(diào)度未主動詢問現(xiàn)場安全措施是否滿足現(xiàn)場工作要求。

三、暴露問題

（一）制度執(zhí)行、監(jiān)督不到位

1、員工剛性執(zhí)行制度的意識不強。貴州電網(wǎng)公司2008年頒布的安全生產(chǎn)禁令規(guī)定“嚴禁無封閉地線作業(yè)”，興義供電局又于2010、2011年兩次組織對興義市公司專項宣講安全生產(chǎn)禁令，班組在組織安全學習中多次安排員工學習安全生產(chǎn)禁令，但工作人員在本次工作中仍不執(zhí)行禁令要求，未實施封閉接地。

2、用戶安全用電管理規(guī)定未得到落實。對雙電源用戶（含自備發(fā)電機）的自備電機、防止倒供電裝置沒有進行嚴格管理，未

健全相關(guān)檔案，未檢查防止倒供電裝置的配置及運維情況。

馬嶺供電所在2011年4月中旬對10kV磚廠線上用戶的檢查中，未嚴格執(zhí)行檢查大綱“用戶是否按照供用電協(xié)議統(tǒng)一、規(guī)范管理，防止用戶自備電源倒送措施是否落實”檢查不到位，未發(fā)現(xiàn)10kV磚廠線上磚廠可能存在倒送電的安全隱患。

（二）員工安全意識與能力不強

1、供電所員工安全風險意識不強。工作負責人在開工前未進行安全交底和風險分析，現(xiàn)場工作人員登桿作業(yè)前沒有意識到線路負荷側(cè)、分支線路存在倒送電的風險；工作負責人在開關(guān)站操作完后并經(jīng)調(diào)度許可后即電話通知現(xiàn)場工作人員上桿工作，作為工作負責人，對現(xiàn)場實際安全措施不清楚的情況下就安排工作班人員開始工作；工作負責人在進行停電操作時，單人、無監(jiān)護作業(yè)。反映出該供電所員工安全風險意識普遍不強。

2、員工安全知識差。死者丁某2011年《安規(guī)》考試不及格，從試卷反映該員工對最基本的“驗電順序”等安全知識都不掌握；雖經(jīng)培訓、補考合格，但此次事故暴露出死者安全知識仍有欠缺。

（三）興義市公司安全基礎管理不規(guī)范

1、興義市公司配電網(wǎng)絡圖未及時更新，與現(xiàn)場不一致。10kV磚廠線上有三個分支柱上開關(guān)已退出運行，但在調(diào)度使用的配電網(wǎng)絡圖（調(diào)度使用的配電網(wǎng)絡圖是2009年底版）上仍然存在；導致調(diào)度在下達停電命令時只要求在線路電源側(cè)、負荷側(cè)安裝接電線，未要求對分支線安裝接地線。

2、雙電源（含自備電源）用戶基礎管理資料不完備。未根據(jù)《興義市電力有限責任公司雙電源管理辦法》與10kV磚廠線上帶

有自備電源的用戶簽訂《電力調(diào)度協(xié)議》和《雙電源用電協(xié)議》。

（四）興義供電局對興義市公司的專業(yè)化管理延伸指導深度不夠，專業(yè)部門應加大對縣級供電企業(yè)相應業(yè)務的專業(yè)化管理力度。對相關(guān)要求及檢查發(fā)現(xiàn)的問題的整改督促不徹底，未能對興義市公司用戶自備發(fā)電機管理存在的隱患進行全面了解、有效把握工作的落實質(zhì)量。

（五）調(diào)度管理有欠缺

調(diào)度人員對所調(diào)線路實際情況不掌握。要求在10kV磚廠線31號桿前后的30、32號桿上掛接地線的命令不準確，沒有要求在與31號桿相連接的分支線上掛接地線，且未核實安全措施的實際執(zhí)行情況。

（六）安全檢查不全面

貴州電網(wǎng)公司2011年春季安全大檢查，興義市公司沒有自查出相應用戶自備電源存在的反送電隱患，暴露出興義市公司安全基礎薄弱，安全檢查效果不深入，安全風險管控不到位。

四、整改措施

1、貴州電網(wǎng)公司立即開展全省范圍學習活動，興義供電局停工整頓一周進行事故反思學習。

（1）貴州電網(wǎng)公司下屬各單位立即組織學習討論，吸取事故教訓，舉一反三，查找生產(chǎn)工作中的薄弱環(huán)節(jié)和危險點，并按照安全生產(chǎn)風險管理體系相關(guān)要求進行評估，并制定控制措施；

（2）各單位立即開展貴州電網(wǎng)公司安全生產(chǎn)禁令宣貫情況自查與回顧，檢查安全生產(chǎn)禁令宣貫是否涵蓋系統(tǒng)全體員工，是否做到安全生產(chǎn)禁令人人熟記于心。

（3）各單位立即全面開展《電業(yè)安全工作規(guī)程》、《貴州電網(wǎng)公司工作票、操作票使用管理標準》學習。興義供電局組織安全生產(chǎn)相關(guān)人員考試。

（4）興義供電局立即組織全體員工針對該次事故學習，興義市公司相關(guān)管理人員、供電所員工要結(jié)合工作實際情況寫心得體會或事故感想。

（5）貴州電網(wǎng)公司各級安監(jiān)部門監(jiān)督相關(guān)部門活動開展情況和總結(jié)，確保活動取得實效。

2、進一步加強用戶雙電源、自備電源管理

（1）各級市場營銷部門立即組織各單位嚴格按照電監(jiān)會《關(guān)于加強重要電力用戶供電電源及自備應急電源配置監(jiān)督管理意見》及《貴州電網(wǎng)公司用電檢查辦法》等相關(guān)規(guī)定，對所轄區(qū)域內(nèi)的雙電源、備用電源用戶進行全面檢查，并認真核查檔案。

（2）各級市場營銷部門立即組織對各單位在檢查過程中發(fā)現(xiàn)的隱患進行集中整改，對不符合相關(guān)管理規(guī)定的用戶雙電源、備用電源必須報地方政府主管部門，并督促其整改。

（3）各單位立即組織清理具備雙電源、備用電源用戶的《供用電合同》，對不符合相關(guān)規(guī)定的《供用電合同》要立即組織重新簽訂。并按照相關(guān)規(guī)定立即與具備雙電源、備用電源用戶簽訂《雙電源、備用電源管理協(xié)議》。

（4）各單位加強對用電客戶的教育與管理，嚴肅調(diào)度紀律。嚴格執(zhí)行用戶電工持證上崗制度，立即組織雙電源、備用電源用戶認真學習此次事故，吸取教訓。

3、進一步加強安全生產(chǎn)基礎管理

（1）各單位生技部組織對設備臺帳、設備異動、主接線圖、配電網(wǎng)絡圖和缺失的安全標識的更新、更換情況進行檢查和完善。

（2）各單位督促縣局加快安全生產(chǎn)風險體系建設，嚴格根據(jù)體系建設計劃的進度進行考核。全面推進縣級供電企業(yè)安全生產(chǎn)風險管理體系建設和應用工作，重點強化現(xiàn)場作業(yè)風險評估、分析和預控，落實各項風險控制措施。

4、貴州電網(wǎng)公司各縣（配）調(diào)立即根據(jù)經(jīng)核實后的配電網(wǎng)絡圖，組織調(diào)度人員進行學習，確保做到安全措施把關(guān)到位。

5、縣級供電企業(yè)的監(jiān)管指導方面

（1）加強對于縣級供電企業(yè)幫、扶、帶工作，地級供電局要履行好對縣級供電企業(yè)的安全管理責任，加強管理、監(jiān)督和考核。興義供電局各專業(yè)管理部門，按照南網(wǎng)公司、貴州電網(wǎng)公司要求加大對縣級供電企業(yè)一體化、專業(yè)化管理的指導。

（2）各地區(qū)供電局督促各縣局對“2011年安全生產(chǎn)三條底線具體防范措施”落實到位。

（3）貴州電網(wǎng)公司各級安監(jiān)部對2011年春檢整改計劃和本次事故整改措施進行監(jiān)督檢查，督促落實到位。

第二篇：發(fā)電有限公司“5.25”人身死亡事故報告

附件6：

太倉發(fā)電有限公司“5.25”人身死亡事故報告

2009年5月25日，太倉發(fā)電有限公司在進行8號爐脫硫吸收塔內(nèi)部脫硫石膏雨治理工作過程中，發(fā)生一起人身傷亡事故，造成二人死亡，四人受傷。

一、事故經(jīng)過

2009年5月8日22時26分8號機組停機開始C級檢修。公司利用本次停機檢修機會對脫硫石膏雨問題進行徹底治理工作。

為確保本次檢修工作安全，2009年5月8日，公司下發(fā)了8號機組C級檢修安健環(huán)管理規(guī)定，組織公司全體人員進行學習。公司于5月11日召開了公司安全管理警示教育及8C檢修安全管理動員會，對本次8C檢修安全管理工作進行了重點強調(diào)和重要安全工作安排。5月13日再次召開了公司領(lǐng)導、各部門經(jīng)理、主管、安全員和各外委承包商項目經(jīng)理、安全員在內(nèi)的8C檢修安全管理動員會，認真學習了8C檢修安健環(huán)管理規(guī)定，再次強調(diào)了8C檢修確保各項工作安全管理到位，執(zhí)行到位。

太倉發(fā)電有限公司安健環(huán)部5月12日對參加8號爐脫硫石膏雨治理工程的江蘇悅能高空維修安裝防腐有限公司人員進行了入廠三級安全教育，《安規(guī)》考試合格。對此公司人員趙國強進行了工作負責人資格考試，考試后批準其為脫硫石膏雨治理項目工作負責人。5月13日由趙國強作為工作負責人申請熱力機械工作票，票號（TL20090161-3），進行8號爐脫硫石膏雨治理工程開展檢修工作。為確保檢修工作安全，5月14日8C檢修安全監(jiān)察人員對參加8號爐脫硫吸收塔導流板改造人員進行安全技術(shù)交底。工作開工前，設備維護部人員和安全監(jiān)察組人員對8號爐脫硫吸收塔內(nèi)部的安全技術(shù)措施進行了全面檢查確保工作安全各項措施執(zhí)行到位。

5月17日對包括劉志恒、王東、李朋在內(nèi)的17名江蘇悅能高空維修安裝防腐有限公司第二批人員進行入廠三級安全教育，《安規(guī)》考試合格。

每天江蘇悅能高空維修安裝防腐有限公司人員認真辦理《8號爐脫硫石膏雨治理工程》的一級動火工作票。

為加強對進出8號路脫硫吸收塔內(nèi)部工作人員的管理，企業(yè)文化部安排保安在檢修現(xiàn)場對所有進出8號路脫硫吸收塔內(nèi)部工作人員進行登記管理。公司制定專門的安全技術(shù)措施，進行責任分工對此項目的工作執(zhí)行24小時監(jiān)察、管理，確保檢修工作安全順利進行。

5月25日18時，江蘇悅能高空維修安裝防腐有限公司白班人員正常下班。接班人員劉志恒、王東、李朋等20名人員進入8號路脫硫吸收塔內(nèi)部開始工作。為確保工作安全，工作負責人趙國強安排胡志宏、花書春作為小組長對內(nèi)部工作人員進一步加強安全監(jiān)督。

22時40分，胡志宏發(fā)現(xiàn)8號路脫硫吸收塔內(nèi)部靠近#1號逃生口2米、作業(yè)平臺2米處的除霧器發(fā)紅，判斷為此處著火了。立即匯報江蘇悅能高空維修安裝防腐有限公司經(jīng)理張勇并組織人員一起使用滅火器進行滅火。22時45分，檢查火被撲滅。

22時50分，胡志宏再次發(fā)現(xiàn)此部位除霧器發(fā)紅，判斷為此處又著火了。張勇立即再次帶領(lǐng)人員進行滅火。22時52分，檢查火被撲滅。為確保人員安全，張勇下令全體人員撤離工作現(xiàn)場。人員陸續(xù)開始撤離。

22時53分，消防監(jiān)護人張培檢查著火部位的作業(yè)平臺下部夾層1米左右位置有紅光，立即確定此處還有明火。不一會，火又竄至#1號逃生口。由于滅火器已經(jīng)不能完全撲滅火災，張培立即打值長電話（號碼為1900，此號碼也是公司應急中心電話）向值長趙文匯報，要求報火警請求港區(qū)消防中隊和太倉120緊急救護中心進行支援。

22時58分，值長趙文報火警請求港區(qū)消防中隊和太倉120緊急救護中心進行支援。

22時58分，張培開啟石膏樓旁的消防水栓進行消防水滅火。23時0分，張勇帶領(lǐng)已逃生人員對被困吸收塔內(nèi)部人員實施救援。王東、李朋等4人陸續(xù)逃出。

22時58分，港區(qū)消防中隊接到報警，出動2輛消防車,23時0分，抵達現(xiàn)場進行滅火。大火撲滅后，消防隊員佩帶了空氣呼吸器，在統(tǒng)一指揮下將被困人員用安全帶將劉XX、史XX進行捆綁后營救出來，在確認沒有其他被困人員后，消防隊繼續(xù)在現(xiàn)場進行滅火。

23時30分，太倉120緊急救護中心到達事故現(xiàn)場后立即將劉志恒、王東、李朋等6人送往醫(yī)院進行搶救。23時30分太倉市分管安全的副市長、安監(jiān)局局長等趕到現(xiàn)場。

26日0時45分，向中國分公司、太倉安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局匯報基本情況。

接醫(yī)院通知，劉XX，史XX搶救無效死亡，其他人員正在救護之中。

二、事故處理情況

1、事故發(fā)生后，太倉發(fā)電公司立即啟動應急預案，公司領(lǐng)導立即組織召開緊急會議，按公司領(lǐng)導指示：“穩(wěn)定人心，保證生產(chǎn)秩序”，“查清原因，采取有效防范措施”，“保護現(xiàn)場、保存原始資料”的要求，布署人員搶救和生產(chǎn)秩序維護工作，確保生產(chǎn)穩(wěn)定。

2、及時向當?shù)卣踩鞴懿块T、分公司匯報事故進展情況。

3、協(xié)助當?shù)卣鹿收{(diào)查組和公司事故調(diào)查組開展事故調(diào)查工作。

4、立即開展對廠內(nèi)承包商全面整頓工作。

三、事故原因分析

初步著火原因為脫硫?qū)Я靼搴附舆^程中焊渣掉落到易燃物上引燃。火勢迅猛，無法控制。工作面分兩層，火情發(fā)生后，下層工作人員在滅火同時通知上層作業(yè)人員迅速撤離，但仍有兩位施工人員被困在逃生過程中，后被救出。同時我公司與協(xié)鑫環(huán)保電廠共用同一消防水環(huán)網(wǎng)，消防水泵房由協(xié)鑫環(huán)保電廠管理。

四、下一部工作安排

1、全力配合政府和分公司等單位的事故調(diào)查工作。

2、全力作好傷員的治療工作，做好死亡人員的善后事宜。

3、作好公司全體干部員工的穩(wěn)定工作，確保安全生產(chǎn)。

4、從此次事故中吸取教訓，立即開展安全隱患排查治理工作，對安全技術(shù)措施進行全面檢查；對內(nèi)部安全責任制檢查、檢查、再檢查，落實、落實、再落實；對承包商進行全面整頓。

附件1：5月14日安全監(jiān)察人員對參加8號爐脫硫吸收塔導流板改造人員進行安全技術(shù)交底

附件2：現(xiàn)場施工布置圖

第三篇：湖南常德電業(yè)局觸電人身死亡事故通報

內(nèi)部資料注意保存

安全情況通報 第 9 期

國家電網(wǎng)公司安全監(jiān)察部 二○○九年五月三十一日

湖南常德電業(yè)局觸電人身死亡事故通報

按：2009年5月15日，湖南省電力公司常德電業(yè)局按計劃進行110千伏桃源變10千伏設備年檢，工作過程中，一名工作人員在失去監(jiān)護的情況下，擅自移開3X24TV開關(guān)柜后門所設遮攔，卸下3X24TV開關(guān)柜后柜門螺絲，打開后柜門進行清掃工作時，觸及3X24TV開關(guān)柜內(nèi)帶電母排，發(fā)生觸電，送醫(yī)院搶救無效死亡。事故暴露出作業(yè)現(xiàn)場組織混亂，工作開工前交底走過場，標準化作業(yè)流于形式，作業(yè)指導書針對性不強，專用操作工具使用管理制度不完善，安全教育培訓不到位，員工安全意識淡薄，反違章活動和隱患排查治理組織落實不力。現(xiàn)將事故調(diào)查報告書（摘要）轉(zhuǎn)發(fā)，各單位要認真學習，深刻吸取事故教訓，舉一反三，加強作業(yè)現(xiàn)場組織和管理，嚴格執(zhí)行現(xiàn)場安全監(jiān)督和安全監(jiān)護制度，強化現(xiàn)場施工技術(shù)交底、安全交底制度，嚴格落實危險點分析預控、標準化作業(yè)要求，加大反違章工作力度，加大培訓的針對性和實效性，全面提高工作人員安全意識，堅決遏制人身傷亡事故。

附件：湖南常德電業(yè)局觸電人身死亡事故調(diào)查報告書（摘要）

附件：湖南常德電業(yè)局觸電人身死亡事故調(diào)查報告書（摘要）5 月 15 日,湖南省電力公司常德電業(yè)局 110 千伏桃源變電站檢修作業(yè)現(xiàn)場，發(fā)生一起人身觸電死亡事故。

一、事故前運行方式

千伏桃源變#1 主變（容量 31.5MVA）、#2 主變（容量 20MVA）并列運行。#1 主變供 35 千伏Ⅰ、Ⅱ母負荷，10千伏側(cè) 310 開關(guān)斷開；#2 主變經(jīng) 10 千伏Ⅱ母供 10 千伏Ⅰ母負荷，35 千伏側(cè) 420 開關(guān)斷開。全站負荷為 38MW。（見附件 1）

二、事故經(jīng)過和原因：

（一）事故經(jīng)過 月 11 日至 15 日，常德電業(yè)局電廠留守處（原常德電廠為湖南省電力工業(yè)局直屬單位，1982 年經(jīng)省經(jīng)委和省電力局決定劃歸常德電業(yè)局，1983 年關(guān)停后改為電廠留守處，承擔常德電業(yè)局所屬縣電力局 110 千伏變電站的檢修工作）按計劃對 110 千伏桃源變?nèi)驹O備進行年檢、例行試驗。5 月15 日，進行 10 千伏Ⅱ段部分設備年檢，辦理了“開關(guān)班0905004”第一種工作票，主要工作任務為：10 千伏桃建線

314、桃南線

312、桃杰線 308、桃北線 306、桃天線 302 開關(guān)柜小修、例行試驗和保護全檢，桃南線

312、桃杰線 308、桃北線 306、桃天線 302 開關(guān)柜溫控器更換，3X24TV（電壓互感器）本體小修和例行試驗等工作。月 15 日 8 時 30 分，桃源變運行人員操作完畢，312、308、306、3X24TV 小車開關(guān)拉至試驗位置，314、302 小車開關(guān)拉至檢修位置，合上了 3143-

1、3123-

1、3083-

1、3063-

1、3023-1 接地刀閘，布置好安全措施，工作許可人羅××在現(xiàn)場與工作負責人譚××進行安全措施確認后，許可“開關(guān)班0905004”第一種工作票開工。時 40 分左右，工作負責人譚××對易××、剛×（死者，男，27 歲，檢修班變電檢修正手，高中文化，從事本專業(yè)工作 4 年）、張××、蔡××等 9 名工作人員進行工作交底，隨后開始 10 千伏Ⅱ段母線設備年檢作業(yè)。按照作業(yè)指導書分工，易××、剛×、張××、蔡××4 人進行開關(guān)檢修工作，其余人員進行高壓試驗和保護檢驗工作。

工作開始后，工作負責人譚××安排易××進行 312 間隔檢修，安排剛×進行 314 小車清掃。隨后帶蔡××、張××2 人到屏后，由蔡××用開關(guān)柜專用內(nèi)六角扳手打開 302、306、308、312、314 等 5 個間隔的后柜門，由張××進行柜內(nèi)清掃，譚××回到屏前與高試人員交代相關(guān)事項。蔡××逐一打開 5 個柜門后，把專用扳手隨手放在 312 間隔的后柜門邊的地上，隨后到屏前協(xié)助易××進行 312 間隔檢修。剛×完成 314 小車清掃工作后，自行走到屏后，移開攔住 3X24TV后柜門的安全遮攔，用放在地上的專用扳手卸下 3X24TV 后柜門 2 顆螺絲，并打開后柜門準備進行清掃（事故發(fā)生前現(xiàn)場人員的位置見附件 2），9 時 06 分，發(fā)生開關(guān)柜內(nèi)帶電母排B 相對剛×人體放電，剛×被擊倒在開關(guān)柜旁。在場的檢修人員立即對剛×進行了觸電急救，并撥打 120 急救電話。9時 38 分，剛×經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。

（二）事故原因 直接原因

剛×（死者）在未經(jīng)工作負責人安排或許可的情況下，自行走到屏后，擅自移開 3X24TV 開關(guān)屏后所設安全遮攔，無視 3X24TV 屏后門上懸掛的“止步，高壓危險”警示，錯誤地打開 3X24TV 后柜門，造成觸電。違反了《電力安全工作規(guī)程》（變電站和發(fā)電廠電氣部分）3.2.10.5 條和 4.5.8條規(guī)定。

間接原因

1．工作負責人譚××班前交底有遺漏，對工作票上的“3X24TV 后門內(nèi)設備帶 10 千伏電壓”漏交待；對現(xiàn)場工作人員監(jiān)護不到位。違反了《電力安全工作規(guī)程》（變電站和發(fā)電廠電氣部分）3.2.10.2 條和 3.4.1 條規(guī)定。

2．工作票簽發(fā)人譚××沒有針對屏前和屏后均有工作的情況增設相應的監(jiān)護人。違反了《電力安全工作規(guī)程》（變電站和發(fā)電廠電氣部分）3.4.3 條規(guī)定。

3．3X24TV 開關(guān)柜（型號：KYN28A，湖南創(chuàng)業(yè)東方電氣有限公司生產(chǎn)，2005 年 12 月投產(chǎn)）后門不具備“五防”閉鎖功能，沒有采取相應的控制措施，不能起到防止誤入帶電間隔的作用。

三、預防事故重復發(fā)生的措施

（一）立即開展停工整頓

1．啟動市局一級安全預警。全局所有生產(chǎn)單位從 5 月15 日開始至 5 月 24 日停工整頓 10 天，其中電廠留守處、桃源電力局延長整頓一周，整頓效果由各生產(chǎn)單位安全第一責任人負全責，電廠留守處、桃源電力局整頓工作由市局分別派出督查組參加，市局組成整頓巡視組，對其他各基層單位的整頓情況進行督察指導，要求整頓做到四個確保：確保《安規(guī)》等規(guī)章制度的培訓效果得到改進、人員安全素質(zhì)得到提高，確保各項生產(chǎn)和安全管理工作得到細化、落實，確保行為性違章查找、糾正取得實效，確保現(xiàn)場作業(yè)風險控制得到落實。

2．深入開展事故分析工作。市局及各基層單位將層層召開事故擴大分析會，深入分析事故原因，充分剖析暴露的問題，各級領(lǐng)導和班組員工人人要寫出心得體會，吸取事故教訓，強化安全意識，牢固樹立“安全第一”的思想。

3、立即制定方案開展全方位整頓。市局安監(jiān)、生技、農(nóng)電、營銷、多經(jīng)等部門立即分專業(yè)制訂詳細的整頓方案。各基層單位根據(jù)市局整頓方案迅速制訂出具體實施細則，并于 5 月 25 日前，重點組織班組結(jié)合本單位、本班組的實際情況進行深刻反思，徹底查找人員、管理、設備、制度等方面存在的問題，制訂整頓和防范措施，明確責任人和完成期限。

（二）全面開展安全知識培訓

1．6 月底以前，市局教育培訓中心牽頭，全局范圍內(nèi)分級組織，全面開展《電力安全工作規(guī)程》、《雙票補充規(guī)定》、《安規(guī)等規(guī)章制度執(zhí)行中存在問題答復意見》等安全生產(chǎn)規(guī)章制度和重要文件的學習、培訓與考試，增強員工對規(guī)程、制度的認識和理解，凡考試不合格者一律下崗培訓。2．6 月底以前，市局教育培訓中心牽頭，局生技部、安監(jiān)部落實，重新組織工作票簽發(fā)人、工作負責人、工作許可人、運行操作人員學習相關(guān)制度，熟悉工作票和操作票填寫和執(zhí)行流程，熟悉標準化作業(yè)管理相關(guān)規(guī)定，并進行現(xiàn)場演練考評，做到雙票和作業(yè)卡填寫正確規(guī)范、安全措施齊全、任務清晰明確、安全措施執(zhí)行到位，切實提高工作人員的安全意識和安全素質(zhì)。

3．6 月底以前，市局教育培訓中心牽頭組織，重新對復轉(zhuǎn)軍人、外聘技工、大班組轉(zhuǎn)崗員工等技術(shù)素質(zhì)不高的工作人員，結(jié)合專業(yè)和工種，分層次、分專業(yè)進行技能培訓，切實提高這些高危員工的安全意識、自我防護能力、專業(yè)技能水平和實際動手能力。

（三）全面開展現(xiàn)場安全管理整改

1．5 月底以前，由市局生技部組織落實作業(yè)現(xiàn)場組織管理的整改。對于多小組作業(yè)，總工作負責人必須指定小組工作負責人，并以工作任務單的形式將作業(yè)任務進行詳細分解，向其明確交代工作任務、分組作業(yè)安全措施和風險辯識及預控措施。對于作業(yè)前的組織準備工作，包括現(xiàn)場把關(guān)人員和專責監(jiān)護人的確定、工作票的簽發(fā)與作業(yè)指導卡的審批、作業(yè)過程中的過程控制與組織協(xié)調(diào)工作，予以詳細的規(guī)定并發(fā)布。

2．6 月 10 日以前，由市局生技部組織落實作業(yè)前 1 小時培訓工作的整改。作業(yè)前，班組長、工作負責人要組織所有參加作業(yè)的人員學習討論工作票、標準化作業(yè)指導卡、施工檢修方案，進行危險源辨識和采取預控措施，明確注意事項，明確現(xiàn)場組織，真正做到“四清楚”。現(xiàn)場風險辯識和預控，必須結(jié)合實際開展，嚴禁照抄范本。對于多班組、多工種參加、大型復雜的檢修施工項目，單位領(lǐng)導和生技部門要組織學習討論，布置安排，明確責任，落實措施。

3．6 月底以前，由市局安監(jiān)部牽頭，教育培訓中心配合，落實現(xiàn)場安全監(jiān)護制度的整改。一是組織對專（兼）職安全員、現(xiàn)場安全監(jiān)督員以及專責監(jiān)護人進行集中培訓和考試，經(jīng)考試合格后核發(fā)安全監(jiān)護證，并實行現(xiàn)場安全監(jiān)護人的持證上崗制度，切實提高現(xiàn)場安全員和監(jiān)護人的安全素質(zhì)和工作責任心。二是嚴格落實《安規(guī)》關(guān)于安全監(jiān)護的要求，加強對現(xiàn)場監(jiān)護重要性的認識，尤其是對存在觸電、高墜等危險作業(yè)，必須增設專責監(jiān)護人。

4．5 月底以前，由市局安監(jiān)部組織落實工作許可手續(xù)的進一步規(guī)范。一是大型作業(yè)許可人必須要求對設備現(xiàn)場、工作任務、安全措施布置、運行方式和帶電設備熟悉的人員擔任；二是嚴格履行許可手續(xù)，開工前工作票上所列安全措施必須一次作完，現(xiàn)場設置的安全措施，檢修人員不得擅自移動或更改，如確實妨礙工作的，可向運行人員提出更改意見，由運行人員決定是否移動或更改；三是所有需要檢修的設備機構(gòu)箱門、端子箱門、保護屏門、開關(guān)柜門及后網(wǎng)門的開啟應在工作許可前由運行人員執(zhí)行，并懸掛標示牌，檢修人員不得擅自打開。

（四）進一步規(guī)范和強化檢修管理

1．5 月底以前，由市局生技部牽頭、安監(jiān)部配合，制定切實可行的辦法和剛性措施，進一步強化標準化作業(yè)。一是加強標準化作業(yè)的考核檢查，局生技部每季度組織一次對標準化作業(yè)的專項檢查，并將檢查情況嚴格納入到各基層單位績效考核。重點檢查現(xiàn)場標準化作業(yè)開展情況，按專業(yè)抽查3-5 份已評價的作業(yè)指導書，檢查其考核評價是否及時規(guī)范，結(jié)論是否準確，上報市局的報表是否真實可信，班組對存在的問題和改進措施是否清楚，考核處罰是否兌現(xiàn)。二是規(guī)范班前“三交”流程。嚴格執(zhí)行省公司班前站隊“三交”標準，使用多組作業(yè)卡進行現(xiàn)場作業(yè)時，現(xiàn)場“三交”應分兩步進行：第一步由總負責人向各小組負責人交待工作票、多組作業(yè)卡內(nèi)容，并采用任務通知單將各組的分工具體工作內(nèi)容、工作票所列安全措施、人員分組情況書面交給小組負責人，各小組負責人在多組作業(yè)卡上簽名確認；第二步由各小組負責人對本小組作業(yè)人員進行“三交”，然后小組成員在小組作業(yè)卡上簽名確認。“三交”時要控制語速，確保交代清楚，對于作業(yè)危險點要突出重點，并將危險點位置進行現(xiàn)場確認。“三交”后要進行抽問，確保“三交”質(zhì)量。

2．6 月 15 日前，由市局生技部負責規(guī)范和完善檢修計劃管理。一是局生技部和各檢修單位要合理安排檢修計劃，避免檢修任務過于集中。二是各檢修和運行單位要避免隨意變更檢修計劃，檢修方案變更要及時匯報單位生產(chǎn)領(lǐng)導并應取得生產(chǎn)主管部門同意。三是調(diào)度要合理安排檢修運行方式，盡量滿足檢修施工要求，確保檢修工作安全，對于停電確有困難的，報局生技部協(xié)調(diào)解決，原則上，全站 10kV 開關(guān)柜檢修應采用母線分段全停的方式進行，當一段母線上的出線超過 8 回時，可以按照出線間隔單獨停電的方式安排，但必須做好必要的安全措施，并將保留帶電部位列入作業(yè)危險點，指派專人重點監(jiān)護到位。

（五）進一步加大隱患排查和各類違章的整治力度

1．6 月 10 日以前，市局安監(jiān)部負責進一步完善違章查處、分析及處罰規(guī)定。對各種違章行為嚴格執(zhí)行“四不放過”的原則，深入查找背后的管理性違章，建立起規(guī)范的違章下崗、培訓常態(tài)機制，實施違章聯(lián)責追究制度，通過規(guī)范行為，嚴格考核，消除作業(yè)違章。

2．5 月 25 日前，由市局生技部制訂開關(guān)柜專用工器具使用管理制度。對操作專用工器具的管理，嚴格實行保管、借用和登記制度，禁止隨意取用、放置。

3．6 月底以前，市局生技部組織開展各類裝置性違章排查及整改工作回頭看，對裝置性違章問題逐一掛牌按月進行整改督辦落實。特別是對全局開關(guān)柜尤其是 TV 柜、主變進線柜、刀閘柜防誤閉鎖情況進行普查，對不滿足“五防”要求的開關(guān)柜加掛明鎖或納入微機防誤裝置進行專項整改。對所有已列入基建改造計劃但暫緩實施的各變電站，必須將所有掛鎖安裝到位，并在工作票上補充安全措施欄內(nèi)寫明“××柜內(nèi)帶電，柜門已上鎖”。

（六）全面梳理各類安全生產(chǎn)規(guī)章制度

1．6 月底以前，市局生技部、安監(jiān)部、發(fā)建部、農(nóng)電部和各基層單位特別是檢修、運行單位，立即著手，進一步清理修訂現(xiàn)行制度文件，及時廢止過時的規(guī)章制度，重新制訂或修訂與當前實際不相適應的文件，定期發(fā)文公布有效規(guī)章制度，不斷完善和健全生產(chǎn)管理體系，理順生產(chǎn)管理流程。

2．6 月底以前，各基層單位要根據(jù)省公司、市局及本單位發(fā)布的有效文件清單，檢查是否把有關(guān)文件轉(zhuǎn)發(fā)至有關(guān)班組，要對各生產(chǎn)班組制度學習、貫徹落實情況進行一次全面檢查。各生產(chǎn)班組要建立上級下發(fā)的各種生產(chǎn)管理文件專用文件夾，并及時組織學習。

（七）全面開展各級人員工作作風整頓

1．6 月底以前，市局人力資源部負責制定相關(guān)管理和考核辦法，確保各級各類人員安全職責落實到位。要求各級領(lǐng)導和安全生產(chǎn)管理人員要有效提升工作執(zhí)行力，嚴格執(zhí)行領(lǐng)導下現(xiàn)場制度，保證大部分的精力放在安全生產(chǎn)工作上，加強跟班督導和現(xiàn)場把關(guān)。

2．6 月底以前，市局安監(jiān)部要完成作業(yè)現(xiàn)場分級把關(guān)規(guī)定，切實加強作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)督把關(guān)。各級領(lǐng)導和生產(chǎn)管理人員要嚴格執(zhí)行《常德電業(yè)局作業(yè)現(xiàn)場把關(guān)規(guī)定》，認真開展生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場的把關(guān)工作，及時了解生產(chǎn)工作動態(tài)和員工思想動態(tài)，及時協(xié)調(diào)和解決生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場出現(xiàn)的問題，監(jiān)督生產(chǎn)現(xiàn)場是否按照標準化作業(yè)要求開展工作，確保生產(chǎn)現(xiàn)場不發(fā)生違章違紀行為，確保生產(chǎn)工作安全順利實施。

（八）進一步加強變電運行管理工作

1．進一步完善運行管理制度。7 月底以前，由市局生技部負責督導各基層單位、各變電站和維操隊根據(jù)實際情況，按照市局標準化建設方案，分級制訂與實際相符的運行管理制度。要按照現(xiàn)場設備實際情況及時組織現(xiàn)場運行規(guī)程的修編，并履行審核、批準手續(xù)。

2．加強倒閘操作標準化作業(yè)。7 月底以前，由市局教育培訓中心、生技部負責制訂計劃，組織全體變電運行人員對標準化倒閘操作光碟進行觀摩學習和演練，并對運行人員進行現(xiàn)場督導和講評。

四、對事故的責任分析和對責任者的處理：

（一）對電廠留守處相關(guān)責任者的處罰：

1．電廠留守處工作班成員剛×(死者),安全意識淡薄，擅自拆除遮欄進入帶電區(qū)域作業(yè)，造成觸電。違反了《安規(guī)》第 4.5.8 條“嚴禁工作人員擅自移動或拆除遮欄(圍欄)、標示牌”和第 3.2.10.5 條“工作班成員必須明確工作內(nèi)容、工作流程，安全措施、工作中的危險點，并履行確認手續(xù)” 的規(guī)定，對本次事故負主要責任。鑒于本人在事故后死亡，免于處罰。

2．電廠留守處工作負責人(監(jiān)護人)譚××，違反《安規(guī)》第 3.2.10.2 條“工作負責人必須在工作前對工作班成員進行危險點告知，交待安全措施和技術(shù)措施，并確認每一個工作班成員都已知曉”、第 3.4.1 條“工作負責人應始終在工作現(xiàn)場，對工作班人員的安全認真監(jiān)護，及時糾正不安全的行為”等規(guī)定，安全技術(shù)交底不徹底，安全監(jiān)護不到位，對本次事故負次要責任，給予留用察看兩年處分。

3．電廠留守處現(xiàn)場安全把關(guān)人姜×（開關(guān)班安全員），現(xiàn)場安全把關(guān)監(jiān)督不力，未能發(fā)現(xiàn)和糾正現(xiàn)場安全隱患、及時發(fā)現(xiàn)和制止工作人員不安全的行為，對本次事故負次要責任，給予留用察看兩年處分。

4．電廠留守處工作票簽發(fā)人譚××，違反《安規(guī)》第3.2.7.1 條、第 3.2.10.1 條和第 3.4.3 條規(guī)定，工作票上所列安全措施、保留帶電部分和注意事項不正確、不完善；在屏前、后均有工作的情況下，未在工作票上指定專責監(jiān)護人，對事故負有一定責任，給予行政記大過并下崗 6 個月的處分。

5．電廠留守處開關(guān)檢修小組負責人易××，未認真編制和組織學習標準化作業(yè)指導卡，作業(yè)卡內(nèi)容與實際嚴重不符，危險點和控制措施交待不明確；違反《安規(guī)》3.2.10.5條，沒有作到相互關(guān)心施工安全，對事故負有一定責任，給予行政記大過并下崗 6 個月的處分。

6．電廠留守處開關(guān)班檢修人員張××，對操作專用工具使用保管不嚴，對工作班成員安全相互關(guān)心不夠，且違反《安規(guī)》規(guī)定單人作業(yè)，對本次事故負有一定責任，給予行政警告和 2000 元的經(jīng)濟處罰。

7．電廠留守處開關(guān)班檢修人員蔡××（外協(xié)技工），對操作專用工具使用保管不嚴，對本次事故負有一定責任，予以辭退。

8．電廠留守處開關(guān)班班長李××，班組標準化作業(yè)管理不力，現(xiàn)場安全培訓開展不力，班組安全管理失控，對本次事故負一定責任，給予行政記過和 5000 元的經(jīng)濟處罰。

9．電廠留守處檢修專責陳×，不按規(guī)定履行檢修計劃變更流程，未履行相應的安全職責，對本次事故負一定責任，給予行政記過和 3000 元的經(jīng)濟處罰。

10．電廠留守處技術(shù)總監(jiān)兼安監(jiān)員龍×，履行安全職責不力，未按局把關(guān)規(guī)定到現(xiàn)場把關(guān)，安全監(jiān)督管理不到位，安全培訓不力，對本次事故負有管理責任，給予行政記過和3000 元的經(jīng)濟處罰。11．電廠留守處綜合辦主任賀×，未嚴格履行安全職責，對班組安全管理和教育不力，對本次事故負有管理責任，給予行政記過和 3000 元的經(jīng)濟處罰。

12．電廠留守處人力資源管理員胡××對員工教育培訓不力，轉(zhuǎn)正定級把關(guān)不嚴，對本次事故負有一定責任，給予行政警告和 1000 元的經(jīng)濟處罰。

13．電廠留守處生產(chǎn)副主任俞×，未嚴格履行安全生產(chǎn)管理職責，對員工安全教育不力，嚴抓嚴管不力，對本次事故負領(lǐng)導責任，給予撤職處分。

14．電廠留守處副主任張××，未嚴格履行安全生產(chǎn)管理職責，對員工安全教育不力，嚴抓嚴管不力，對本次事故負領(lǐng)導責任，給予撤職處分。

15．電廠留守處副書記周××，未嚴格履行安全生產(chǎn)管理職責，對員工安全教育不力，嚴抓嚴管不力，對本次事故負領(lǐng)導責任，給予撤職處分。

16．電廠留守處主任屠××，未嚴格履行安全生產(chǎn)管理職責，對員工安全教育不力，嚴抓嚴管不力，對本次事故負領(lǐng)導責任，給予撤職處分。

（二）對桃源電力局相關(guān)責任者的處罰：

1．桃源局操作人和工作許可人羅××，未按規(guī)定執(zhí)行倒閘操作，設置安全措施存在漏洞，工作票審查不嚴格，工作許可手續(xù)不規(guī)范，對本次事故負一定責任，給予下崗 2 個月和 4000 元的經(jīng)濟處罰。2．桃源局維操隊監(jiān)護人孟××，對現(xiàn)場布置安全措施檢查不到位，對工作票審查不嚴，對操作票流程執(zhí)行不嚴，對本次事故負一定責任，給予下崗 1 個月和 2000 元的經(jīng)濟處罰。

3．桃源局維操隊隊長鐘××，班組安全現(xiàn)場培訓不到位，把關(guān)監(jiān)督不力，工作票和操作票審查不嚴，對本次事故負一定責任，給予下崗 1 個月和 2000 元的經(jīng)濟處罰。

4．桃源局調(diào)度班班長童××，運行方式不合理，對本次事故負一定管理責任，給予 3000 元的經(jīng)濟處罰。

5．桃源局安監(jiān)員楊××，安全培訓教育不到位，現(xiàn)場把關(guān)不嚴，對本次事故負一定管理責任，給予 3000 元的經(jīng)濟處罰。

6．桃源局生產(chǎn)技術(shù)部主任胡××，安全監(jiān)督管理不到位，安全培訓教育不到位，對本次事故負一定管理責任，給予 5000 元的經(jīng)濟處罰。

7．桃源局生產(chǎn)副局長劉×，安全管理和教育不力，對本次事故負有一定的領(lǐng)導責任，給予下崗 1 個月的處罰。

8．桃源局局長嚴××，安全管理和教育不力，對本次事故負有一定的領(lǐng)導責任，給予 5000 元的經(jīng)濟處罰。

9．桃源局書記馮××，安全管理和教育不力，對本次事故負有一定的領(lǐng)導責任，給予 5000 元的經(jīng)濟處罰。

（三）對常德電業(yè)局機關(guān)部室相關(guān)責任者的處罰：

1．生產(chǎn)技術(shù)部變電檢修專責魯××、變電運行專責龔×和安全監(jiān)察部變電安全專責王××對本次事故負有一定的管理責任，給予通報批評和 2000 元的經(jīng)濟處罰。

2．生產(chǎn)技術(shù)部副主任曹××、安全監(jiān)察部副主任彭××對本次事故負有一定的管理責任，給予行政警告和 3000元的經(jīng)濟處罰。

3．生產(chǎn)技術(shù)部主任李××、安全監(jiān)察部主任辛××、培訓中心主任余××、人力資源部主任張××對本次事故負有一定的管理責任，給予行政警告和 5000 元的經(jīng)濟處罰。

4．副總工程師劉××對本次事故負有一定的管理責任，給予行政警告和 5000 元的經(jīng)濟處罰。

（四）對常德電業(yè)局領(lǐng)導班子成員的處罰：

1．給予局長李×行政記過處分和 20000 元的經(jīng)濟處罰。2．給予黨委書記張××行政記過處分和 20000 元的經(jīng)濟處罰。3．給予黨委副書記、紀委書記肖××行政警告處分和8000 元的經(jīng)濟處罰。

4．給予副局長吳××行政警告處分和 8000 元的經(jīng)濟處罰。5．給予副局長李×行政警告處分和 8000 元的經(jīng)濟處罰。

6．給予副局長劉××行政記大過處分和 20000 元的經(jīng)濟處罰，并下崗 2 個月。

7．給予副局長張×行政警告處分和 8000 元的經(jīng)濟處罰。8．給予工會主席張×行政警告處分和 8000 元的經(jīng)濟處罰。9．給予總會計師段××行政警告處分和 8000 元的經(jīng)濟處罰。10．給予總工程師羅××行政警告處分和 10000 元的經(jīng)濟處罰。

（五）對湖南省電力公司領(lǐng)導和相關(guān)部門人員的處理 1．給予公司總經(jīng)理李××、副總經(jīng)理陳××各 5000 元的經(jīng)濟處罰。

2．給予公司副總工程師曹××3000 元的經(jīng)濟處罰。

3．給予公司安全監(jiān)察部主任章×、副主任周×各 4000元的經(jīng)濟處罰，副主任蔣××3000 元的經(jīng)濟處罰。

4．給予公司生產(chǎn)技術(shù)部主任漆××、主任工程師李××各 4000 元的經(jīng)濟處罰，副主任湯××3000 元的經(jīng)濟處罰。

5．給予公司人力資源部主任諶××、副主任彭××各3000 元的經(jīng)濟處罰。

6．給予公司安全監(jiān)察部供電安全科副科長任××，生產(chǎn)技術(shù)部變電科副科長甘××、綜合科科長王××，人力資源部培訓科科長羅××各 2000 元的經(jīng)濟處罰。

第四篇：集團公司四起人身死亡事故的學習體會(八)

集團公司四起人身死亡事故的學習體會

近期，集團公司系統(tǒng)發(fā)生了四起安全生產(chǎn)人身死亡事故：7月7日武安發(fā)電有限公司1號鍋爐渣倉坍塌，造成1名外來務工人員死亡（簡稱“7〃7”事故）；7月27日太原第二熱電廠1名檢修人員觸電死亡（簡稱“7〃27”事故）；9月3日信陽發(fā)電有限責任公司4號機組脫硝改造施工現(xiàn)場，1人高空墜落死亡（簡稱“9〃3”事故）；12月20日，雞西熱電有限責任公司發(fā)生了一起人員被取料機滾輪和弧形擋板擠壓事故，造成一人死亡（簡稱“12.20”事故）。

通過對這幾起事故的學習，我深刻體會到:安全無小事。一時的麻痹大意、姑息遷就，安全生產(chǎn)就會存在隱患，事故就可能會發(fā)生，就可能會造成無可挽回的后果，給公司和個人帶來重大損失。如果“7〃7”事故中鍋爐渣倉建設達標或操作室與休息室分離，如果“7〃27”事故中檢修區(qū)與工作區(qū)完全隔離并設有警示標志，如果“9〃3”事故中監(jiān)護人不離開，作業(yè)后的孔洞加蓋板和警示牌，如果“12.20”事故中清理工作完成后操作人員能嚴格遵守規(guī)程，這些事故還會不會發(fā)生呢？“后果”已經(jīng)產(chǎn)生，“如果”已經(jīng)不起作用，并且這些“如果”都是片面的，我覺得根源在于自上而下的安全意識，意識決定行為。

“單斗挖掘機--卡車運輸”聯(lián)合作業(yè)是我礦的主要生產(chǎn)方式。作為主體生產(chǎn)工具之一的卡車運輸，事故誘因較多。

其中人的不安全行為是事故隱患的主要因素，比如司機違章操作，違反勞動紀律，超車超速、與挖掘機司機配合不當造成刮碰、點檢保養(yǎng)不到位造成車輛故障、身體疲勞，注意力不集中等等；物的不安全狀態(tài)有卡車的突發(fā)故障，比如停車制動失靈，造成卡車溜車；行駛途中線路連電，剎車突然抱死，車輛急停，造成后車追尾；卸載后液壓油管崩開噴油，造成火災等等；雨、雪、霧、風天氣和夜間作業(yè)，路面濕滑、視線不良等等是環(huán)境的不安全因素； 班前任務分配指令不清，安全教育不到位，班中違章指揮，強令作業(yè)是管理缺陷。

針對卡車運輸?shù)闹T多不安全因素，在平時的工作中預防措施必不可少。比如加強駕駛員的安全培訓教育和技能培訓，提高安全意識和操作技能，做到“聯(lián)防互保”；加強安全監(jiān)督檢查，杜絕“三違”消除隱患；提高駕駛員安全責任意識，加強設備點檢保養(yǎng)工作，使設備處于完好狀態(tài)，做到不帶病作業(yè)；做好班前安全傳達工作，合理分配生產(chǎn)任務。

總之，在今后的工作中，我會始終繃緊“安全”這根弦，牢記以上事故中血的教訓，和班組人員一起，共同學習安全生產(chǎn)知識，提高安全生產(chǎn)意識，始終牢記“安全不為零，一切為零”這句話，帶領(lǐng)班組在確保安全的基礎上，圓滿完成各項生產(chǎn)任務。

第五篇：學習5.24人身觸電死亡事故心得體會

學習“5.24”人身觸電死亡事故心得體會

6月13日下午，我參加了由發(fā)電公司安監(jiān)部組織的關(guān)于農(nóng)投集團屬下的《三江侗族自治縣水利電業(yè)有限公司“5.24”人身觸電死亡事故調(diào)查初步報告》專項學習。會上，公司安監(jiān)部謝主任詳細講述了事故的經(jīng)過，認真分析了事故的原因，深刻檢討公司存在的安全問題。會上，公司各領(lǐng)導亦以此事件為戒，結(jié)合安全生產(chǎn)月“生命至上、安全發(fā)展”活動主題，認真開展了安全生產(chǎn)大反思、大討論活動，針對不同部門，不同崗位從不同角度全方位著重指導安全生產(chǎn)工作。

此次事故非常重大，影響面廣，屬于我們集團系統(tǒng)的內(nèi)部問題。集團公司領(lǐng)導高度重視，要求各部門基層都要開展安全生產(chǎn)大反思、大討論學習活動。通過這次活動，我了解到其工作方式與我們電站也是極為相似，事件感觸猶如親臨其景、后果矚目驚心。一條鮮活的生命，競因一個小小的操作而瞬間即逝，是多么可悲。是偶然嗎？不是！是天意嗎？也不是！恰恰是大多數(shù)員工心里存在的自認為我是老員工、老師傅，擺老資格，認為以前這樣做能行，現(xiàn)在這樣做照樣能行！通過這件事，了解到事件的背后競是一條條不應該的習慣性違章行為：不開工作票，不裝接地線，工作監(jiān)護不到位，操作無監(jiān)護，有隱患無排查??皆因貪圖方便，心存巧幸，不遵守規(guī)程，違反公司制度而引起的不良后果。集團公司要求在我們系統(tǒng)內(nèi)開展安全生產(chǎn)大反思、大討論活動是非常有必要！通過這次活動，給我們一線員工重重敲醒了警鐘，付出生命的代價實在太大了。我們一定要反思，工作生活中不能、不可存在有習慣性違章行為！不可觸及高壓線！今后我們一定要不斷提高我們的業(yè)務水平，只有嚴格遵守安全操作規(guī)程，嚴格遵守公司的規(guī)章制度，認真做好隱患排查工作，才能杜絕事故發(fā)生；必須嚴格按集團公司指示精神，開展好安健環(huán)工作，搞好規(guī)范化達標，努力創(chuàng)建安全生產(chǎn)優(yōu)秀班組活動，才能將安全生產(chǎn)提高到新的水平。

2018-6-19