工傷死亡事故賠償協議書

工傷死亡事故賠償協議書1

協議編號：___________________

甲方：___________________________

法定代表人：_____________________

乙方：___________________________

身份證號碼：_____________________

簽訂地址：___________________

簽訂日期：______年____月___日

本著公平合理、協商一致的原則，就乙方同甲方解除勞動關系一事，經雙方協商，達成以下協議內容，共同遵守：

一、甲方于_____年_____月_____日一次性支付給乙方一次性工傷補償金、醫療補助費、傷殘就業補助金、工傷期間工資、伙食補助、醫療費、經濟補償等各項費用共計人民幣________元；

二、乙方領取上述各項費用后，雙方勞動關系立刻解除；

三、乙方領取上述各項費用后，乙方自愿放棄賠償差額權利；

四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的各項權利；

五、乙方自愿放棄就雙方解除勞動關系后所享有仲裁、訴訟的權利。

六、本協議一式兩份，自雙方簽章之日起生效。

甲方（蓋章）：____________________乙方（簽字）：____________________

授權代理人：（簽字）_____________授權代理人：（簽字）______________

地址：____________________________地址：____________________________

郵政編碼：________________________郵政編碼：________________________

聯系電話：________________________聯系電話：_______________________

工傷死亡事故賠償協議書2

甲方：

乙方：______，系受害人父親，身份證號：______________

______，系受害人妻子，身份證號：______________

受害人_________ ，男，_____年_____月_____日出生，身份證號：______________，其于_____年_____月_____日在甲方單位工作期間發生工傷傷害，經甲方全力搶救，及時送往_______醫院因搶救無效于當日死亡。現乙方受受害人供養的全體親屬委托___________(特別授權)處理_________死亡的相關善后事宜，與甲方本著平等自愿、協商一致的原則，依據《工傷保險條例》等法律法規的.規定，達成如下協議：

一、本次事件，就乙方親屬_________的死亡后果，甲方愿意承擔工亡賠償責任。

二、賠償對象(供養親屬)：

父親：______，出生日期______，職業______， 家庭住址______，身份證號______；

母親：______，出生日期______，職業______， 家庭住址______，身份證號______；

妻子：______，出生日期______，職業______， 家庭住址______，身份證號______；

女兒：______，出生日期______，職業______， 家庭住址______，身份證號______；

兒子：______，出生日期______，職業______， 家庭住址______，身份證號______。

乙方承諾已得到所有_________供養親屬的特別授權及認可，保證具有代表所有賠償權利主體的資格簽訂本協議。乙方已清楚了解自己在協議中的權利義務，已就協議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關專業人士，并清楚明白，甲乙雙方在平等自愿基礎上簽訂本協議。

第三條 賠償金額

甲方向乙方支付各項賠償金共計人民幣大寫_________元整(小寫_________元)，該費用包含《工傷保險條例》甲方依法應支付的全部費用，包括但不限于一次性工亡補助金、喪葬補助金、供養親屬撫恤金，以及死者家屬處理后事的食宿、交通以及死者親屬困難撫慰等全部費用。

除上述費用外，甲方不再支付任何其他費用。其他在殯儀館所產生的諸如為死者穿衣服、燒紙，化妝、運尸以及處理后事過程中因民間習俗產生的全部費用，均有乙方自行承擔。

第四條 付款方式及期限

本協議簽訂后____日內，由甲方一次性將上述賠償金打入乙方指定______銀行賬戶，賬號為_________。

第五條 賠償效果

1、乙方自行負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關，甲方亦無權干涉。

2、乙方承諾同意代表受害人_________所有供養親屬接受本起工亡賠償事宜為一次性了結，排除其他權利主體的存在。甲方履行本協議項下的賠償義務后，乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出仲裁、訴訟等任何形式的賠償要求;不再以任何理由，通過任何渠道再次重復主張賠償要求或至甲方處鬧事或向有關媒體、網絡、政府部門投訴本事件或有任何異議。

3、乙方需在簽訂本協議之日起兩日內負責消除記者因不實報道導致的不良影響。

4、受害人_________尸體的搬運、遷移、火化等善后處理概由乙方負責。

第六條 違約責任

1、甲方遲延付款的，乙方有權要求甲方一次性支付余款。乙方違約的，除需返還已付賠償款外，還需向甲方支付人民幣 伍拾萬元整作為違約金。

2、因任何一方違約而導致仲裁、訴訟或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通費、通訊費、訴訟費、律師費等。

七、陳述與保證

1、乙方需向甲方提供證明自己身份及與死者_________關系的有效身份證件及身份證明(身份證、戶口本、戶籍證明、公安機關的證明等)，并需在甲方將原件及復印件核對無異后在復印件上注明為乙方提供，并保證其真實性。

2、本協議條款是在甲乙雙方充分考慮到對方實際情況的基礎上形成的，各個條款均系雙方的真實意思表示，不存在違背法律規定的情形，同時，雙方對本協議條款不存在文字理解上的歧義。

八、其他

1、甲、乙雙方如發生爭議，應當友好協商解決。如協商不成的，任何一方均可向本協議簽訂地人民法院訴訟解決并不得違反級別管轄的規定。

2、本協議一式肆份，甲乙雙方各執貳份，自雙方簽字或蓋章后生效，任何一方不得以任何理由變更、解除。

(以下無正文)

甲方：

乙方：

_____年_____月_____日

協議簽訂地：

工傷死亡事故賠償協議書3

協議人（以下簡稱甲方）：______________

協議人（以下簡稱乙方）：_________________

乙方于__________年被甲方聘為該廠工人。________年________月________日__________時，乙方在工作時，不慎受傷。事發后，甲方將乙方送到醫院進行治療日，并支付了全部醫療費用。________年________月________日，乙方再次到醫院做后續醫療手術，現已痊愈。為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著平等協商、互諒互讓的原則，依據《工傷保險條例》，經協商達成協議如下：

一、由甲方一次性賠償乙方醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業補助業、工傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經濟補償等各項費用共計元整（￥：______________元）；

二、乙方領取上述各項費用后，雙方勞動關系立刻解除；

三、乙方領取上述各項費用后，乙方自愿放棄賠償差額權利；

四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的各項權利；

五、本協議一式兩份，雙方各持一份，自雙方簽章之日起生效。

甲方（簽字）：_________________乙方（簽字）：_________________

________年________月________日________年________月________日

工傷死亡賠償協議書

甲方：

乙方：

乙方 系甲方單位的工人，因工作原因于 年 月 日發生工傷事故，經搶救無效于 年 月 日死亡。，男，歲，身份證號碼：，供養親屬及直系親屬身份情況：

妻子： 年齡： 歲，出生日期： 年 月 日，家庭住址：

子女： 年齡： 歲，出生日期： 年 月 日，家庭住址：

父親： 年齡： 歲，出生日期 年 月 日，家庭住址：

母親： 年齡： 歲，出生日期： 年 月 日，家庭住址：

為妥善處理 工傷死亡的善后事宜，依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》、《 省工傷保險條例》等有關法律法規，現甲、乙雙方就賠償問題，在平等協商、互諒互讓的基礎上，自愿達成如下協議：

一、甲方一次性支付乙方喪葬補助金、供養親屬撫恤金、一次性工亡補助金共計人民幣 元（大寫：），除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。

二、自甲、乙方雙方簽訂本協議，乙方收到甲方 元工傷賠償款之日起，甲、乙方雙方同意終結 的工傷死亡賠償紛爭，乙方及其近親屬自愿放棄主張賠償差額的權利，自愿放棄基于 工傷死亡所產生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利。

乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求；不得向有關政府部門投訴本事件或有任何異議；不得要求甲方將死者 的尸體運回河南省，而應就地在殯儀館進行火化處理；如乙方違反上述約定，則構成違約，應承擔相應法律責任。

三、付款方式和付款時間

甲方于 年 月 日前支付乙方全部賠償金，支付方式為現金支付，乙方開具收款收條。

四、乙方自行負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。

五、乙方保證在簽署并協議時，確認其為 的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權及認可，已清楚了解自己在協議中的權利義務，已就協議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關專業人士，并清楚明白，甲、乙雙方在自愿的基礎上簽訂本協議。

六、違約責任

1、任何一方違反本協議約定內容，則構成違約，違約方需支付守約方人民幣 元（大寫：）作為違約金。

2、因任何一方違約而導致仲裁或申請強制執行的，違約方應向守約方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費、公證費、律師費。

七、爭議解決

甲、乙雙方如發生爭議，應當友好協商解決。如協商不成，任何一方均有權將爭議提交當地法院解決

八、其他

本協議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發生法律效力，協議一式 份，具有同等法律效力，甲方執兩份，乙方執一份。甲方（蓋章）：

乙方簽字：

簽訂時間： 年 月 日