第一篇：8·1窒息死亡事故技術分析報告

成都科美特特種氣體有限公司2015·8·1窒息死亡事故技術分析報告

2015年8月1日凌晨成都科美特特種氣體有限公司精制灌裝工段員工在六氟化硫氣柜耳井附近巡查中，處置不當造成2名處置人員窒息死亡，個別參與施救員工身體不適進醫院治療。

成都市、彭州市安全生產監督管理局組織專家到事故現場對事故發生的原因進行技術分析，為預防類似事故的發生提出應對措施和建議。專家組認真查看了事故現場，聽取了成都科美特特種氣體有限公司生產管理人員、事故施救人員和相關人員對事故的情況介紹，調看了事故現場監控視頻，查閱了相關氣柜的圖紙，經認真分析討論，形成專家組技術分析報告如下：

一、事故原因分析

成都科美特特種氣體有限公司六氟化硫氣柜耳井長4.8米、寬2.2米、深6米的鋼筋混凝土長方體地坑。耳井底部有粗六氟化硫進出氣柜的管道及閥門，粗六氟化硫出口管道底部加有氣體凝結水排水管及閥門。8月1日凌晨六氟化硫精制崗位操作人員在巡檢六氟化硫氣柜區域時，未按有限空間作業安全規定，未報告當班值班長采取有效的安全保護措施，貿然下井。因耳井底部氣體嚴重缺氧，導致下井人員和施救人員共2人死亡。

1、初步推測耳井底部聚集氣體可能為比重大的六氟化硫氣體，氣體中氧含量低，下井處置人員和施救人員嚴重缺氧，又未能得到及時救援是導致事故發生的根本原因。

2、當班操作人員在六氟化硫氣柜區域巡查時，未采取有效的安全措施和自我保護措施的情況下，擅自下井處置；當班監護人員在發現下井人員出現危險，未及時報告求救，貿然下井施救，是導致事故發生和事故后果擴大的重要原因。

3、六氟化硫氣柜耳井區域未設置氣體氧含量檢測報警裝置，操作人員不能及時正確的判斷耳井下部氣體是否能保護下井人員安全，該公司設置的井下通風機通風能力偏小，是導致事故發生的一個重要因素。

4、成都科美特特種氣體有限公司對六氟化硫氣柜耳井區域六氟化硫出口管道凝結水排放制定了四條規定，但缺少特殊情況下應急處置和正確救援的相關規定，操作人員未得到全面培訓，也是導致事故發生的不可忽略原因。

二、對預防類似事故發生的對策措施和建議

1、建議委托有資質的設計單位重新計算能有效置換六氟化硫氣柜耳井底部氣體所需的通風量，按計算量更新風機；

2、在六氟化硫氣柜耳井底部區增設氣體氧含量檢測報警裝置；

3、按照對事故發生“四不放過”的規定，組織員工對事故發生的原因認真進行分析，加強安全生產教育。依照國家安監總局69號令“有限空間安全作業五條規定”完善對六氟化硫氣柜耳井區域六氟化硫出口管道凝結水排放的安全技術規程，制定特殊情況下應急處置的正確方法和正確的救援方法。

專家組簽字：

第二篇：一起原煤斗違章作業窒息死亡事故案例分析

一起窒息死亡事故案例分析

1985年10月25日，延安發電廠燃料運行工張某某，在上煤工作中，私自進入原煤斗捅煤，由于煤塌方，造成張某某窒息死亡。

一、事故經過

1985年10月25日，延安發電廠燃料運行工張某某，在上煤工作中，嚴重違反安全工作規程，在沒有得到領導批準，且無人監護、沒有采取必要的安全措施情況下，私自進入原煤斗捅煤，由于煤塌方，造成窒息死亡，這是一起典型的違章作業，死者為此付出了血的代價，我們要通過這起事故，組織廣大職工舉一反三認真查找在安全生產中存在的問題，制定整改措施，認真加以落實，消除不安全因素，堵塞安全管理漏洞，有效杜絕違章作業情況的發生。

二、原因分析(一)、直接原因分析

1、燃料運行員工張某某，私自下到煤斗捅煤，由于煤塌方是造成死亡事故的直接原因。

2、燃料運行員工張某某，工作中嚴重違反安全工作規程，在上煤過程中，沒有經過班長及有關領導批準；沒有人員監護；沒有采取必要的安全措施情況下，進入煤斗捅煤，這是造成此次事故的主要原因。

(二)、間接原因分析

1、延安發電廠安全管理存在嚴重漏洞，各級人員安全責任制不落實，對違章行為制止不利，查處力度不夠，對違章行為沒有真抓嚴管，沒有形成有效的檢查、監督、考核和責任逐級追究制度。這是造成此次事故的間接原因。

2、員工的安全意識不強，自我防護能力差，反映出電廠在對員工的安全教育方面存在問題，員工對在上煤中處理原煤斗堵煤，具有很大的危險，安全規程中對此有明確的規定，這是造成此次事故的另一原因。

三、預控措施

1、生產安全管理沒有完善的危險點分析及風險預控制度，對于在設備運行情況下，進入原煤斗捅煤是非常危險的，工作人員事先應當對下煤倉捅煤工作的危險點進行分析，制定可靠的防范措施，如：停止該煤倉上煤；要設專人監護；先處理掉倉壁積煤，下煤倉人員扎好安全帶等措施，事故是可以避免的。然而，由于危險點分析及風險預控機制不健全，工作人員在從事具有危險工作時，沒有防范風險的意識，工作人員的人身安全就沒有保障，就不能有效防止事故的發生。

2、張某某的習慣性違章行為絕不是偶然的，說明違章作業在延安發電廠中具有普遍現象，違章得不到有效遏制是造成死亡事故的必然結果。每年企業開展的冬訓；春、秋檢工作等都要對職工進行專門的安全教育和考試，企業在對職工的安全教育方面所下的功夫是很大的，但是，如果安全教育培訓考核制度不健全，難免存在流于形式的問題。因此加強員工的三級安全培訓和日常培訓尤為重要，使每個員工通過安全規程考試，達到持證上崗要求，以此提高員工的安全意識和安全技能。

3、違章現象在生產工作中時有發生，這樣安全生產怎能有保證。反違章工作是一個長期的工作，不能只做表面文章，只停留在口頭上，要下功夫認真的抓。反違章工作一是要健全規章制度，有一個嚴格的檢查、監督、考核機制，對違章者處罰是因為他違反了安全工作規定，罰就要有力度，要罰的他心疼，使他刻骨銘心；逐級追究各級領導責任，是因為領導管理工作不利，就要負相應的領導責任，應當受到應有的處罰。二是要想辦法從思想上解決職工的遵章守紀的問題，提高職工的安全意識，把安全工作變為職工的自覺行動。只有在管理上下功夫，各級人員認真履行自己的安全職責，違章現象才能徹底杜絕。

四、事故教訓

1、此次事故出現的違章行為如果任意一個環節把住關，都可以避免事故的發生，這起事故就是層層把關不細出現違章行為無人制止造成的，是安全生產管理諸多環節不嚴、不細、不實的必然結果，是責任制及責任心和培訓工作不能落實到位的具體體現，在工作中，沒有對小事情引起足夠的重視，導致了人身事故的發生，教訓是慘重的。

2、此次死亡事故暴露出，當時延安發電廠存在嚴重的違章作業現象；工作中危險點預控意識不強；安全教育培訓不到位；規章制度不健全，缺乏嚴格的檢查、監督、考核和各級人員責任逐級追究制度等問題，安全管理松懈是導致事故的重要原因，值得很好的認真反思。習慣性違章不杜絕，安全生產就成為一句空話，企業的效益就不能提高，員工的收入就得不到改善，這應當成為員工干部的共識，杜絕習慣性違章應當成為一個時期企業安全生產的努力方向。

【安全寓言】

斑 鳩 筑 巢

斑鳩兄弟倆，因為它們都已經長大成人，父母親不能長久供養，就讓它們兄弟倆獨立生活。

一天早上，霞光四射，天氣明媚。兄弟倆扇動羽翼，飛出了父母的愛巢，奔向大森林里，尋找新的落腳點。兄弟倆飛呀飛，穿越一座座高山，一條條河流.它們來到一個山腳下，那里簡直是一個動物王國，鳥的天堂。在山的南面，有一個寬闊的湖泊，水草芳香。山腳下，佳木秀而繁茂。獅子、老虎、大象、鴕鳥、鸚鵡、八哥、喜鵲......，都匯聚在這里，是動物鳥兒棲息的好地方。斑鳩兄弟倆在空中盤旋了一陣，決定在這里筑巢安家。他們選擇與八哥、喜鵲為鄰的一棵枝葉茂密參天的大樹上筑巢，八哥、喜鵲也樂意讓它們做新鄰居。哥哥找了一個粗壯的樹叉，在那里筑巢;弟弟因為懶惰就在別人丟棄的廢棄的巢里，那里枯枝敗葉，遇風雨飄搖。哥哥找來木棒樹枝繩索開始建造新的房屋，它一點一點把樹枝絞牢，就象燕啄春泥。當巢的墻拄壘好后，它又找來絨草鋪上，上面加上屋蓋，一個漂亮的嶄新的巢房建成了，溫暖而舒適。弟弟因為懶惰，沒有筑蓋新房，就湊合過。哥哥說:“弟弟，自己做的饃饃才是香的，還是自己蓋房嗎。”弟弟回答說:“呵呵，哥哥，我們是鳥兒，天當房屋，地當床。我才不會像你那么辛苦的，待過且過，輕松瀟灑，何樂而不為?”弟弟終究未能聽進哥哥的勸戒，沒有建造新房。

又過了一些時日，斑鳩兄弟倆各自過著獨立平靜的日子。可是，天有不測風云。一年的初冬的一天，半夜里突然狂風大作，北風順著山坡卷來，陰冷陰冷，大樹在風中搖曳。斑鳩哥哥躺在舒適安逸的房間里，美美地享受香夢。斑鳩弟弟因為住在別人廢棄的危房里，當狂風來臨時，枯枝突然被風吹斷，舊巢的殘枝也被吹飛，只剩骨架。斑鳩弟弟不得不隨著狂風飛去，飄逝遠方……

寓意：安全生產工作方針強調“安全第一 預防為主”，安全工作要有預見性，不能抱著僥幸心理面對嚴肅的安全生產工作，防患于未然總比出了險情再去補救更為重要。

第三篇：技術分析報告

技術分析報告

名稱: 超材料

姓名: 寧國勛

時間：2016年7月12日

一、概述

目前，超材料這一新生領域還沒有明確的定義，但是一般都理解為通過物理尺寸上有序結構設計，具有天然材料所不具備的超常物理性質人工復合結構或復合材料，如使波“繞過”材料表面實現聲學隱身、光學隱身以及電磁波隱身等，其關鍵是設計，包括設計某種亞波長級別的微結構單元以及這些單元的排列規則，最終決定其物理特性（如介電常數、磁導率、體彈性模量和質量密度等）的不是原材料本身的原子、分子或相互之間的作用，而是這些可與波相互作用的微結構單元，以及這些單元按一定規則排列形成的相互作用關系。

超材料技術在雷達、電子對抗等諸多裝備技術領域已經展示了巨大的應用潛力和發展空間，其在隱身領域的研究也顯示具備戰略性重大突破的可能。美國、日本、英國等都已制定國家層面的超材料發展計劃，已開發出隱身蒙皮、可見光隱身衣等隱身產品。由此可見，充分利用超材料的設計思想可提升傳統材料的性能，實現傳統材料產業的技術升級和結構調整，甚至可對一個行業產生顛覆性的效果。

我國高度重視超材料技術的發展，也曾在863計劃、973計劃、國家自然科學基金、新材料重大專項等項目中對超材料研究予以立項支持。深圳光啟高等理工研究院經過六年的發展，憑借在超材料領域的優勢，參與了多個重點項目，成為軍民融合發展的典范，在我國超材料學術和產業化領域的領軍地位和標桿作用已得到廣泛認可。超材料電磁調制技術國家重點實驗室和全國電磁超材料技術及制品標準化技術委員會秘書處都設在光啟，光啟領銜制定的全球第一份超材料領域的國家標準《電磁超材料術語》將于2016年10月1日起實施。

二、技術分析及案例

1、杜克大學用“聲學斗篷”使物體在特定頻率聲波下 “透明”

在2007年和2008年卡默爾教授就從聲學散射的角度出發分別論證了二維和三維“聲學斗篷”制備的可行性，指出它能通過引導聲波繞過斗篷下的物體傳播，而使該物體在聲波下“透明”。盡管理論研究有較快進展，但聲學斗篷對聲學結構設計和加工要求極為苛刻，實驗驗證方面進展較緩慢。最早在實驗室演示并驗證“聲學斗篷”的是美國伊利諾伊大學的教授尼古拉斯?方。2011年，他制備的二維“聲學斗篷”能使水下物體在超聲波波段（40kHz-80kHz）面前“遁形”。同年，卡默爾教授的團隊也開發出一種由一些帶孔的塑料板堆積成的二維的“聲學斗篷”，它能使250px長的木塊不被聲波（1KHz-4KHz）探測到。2013年杜克大學的卡默爾教授獲得了美國海軍一份為期五年的項目合同，旨在制備能夠產生、接收及控制聲波的設備。今年發明的三維“聲學斗篷”就是該項目資助的成果。該斗篷由一些具有重復排列小孔的塑料板組成，在頻率為3kHz的聲波下進行測試，表現出完美的隱身效果。2014年3月，美國杜克大學制造出世界上首個三維“聲學斗篷”，它是一種聲隱身裝置，能使聲波沿斗篷表面傳播，不反射也不透射，從而避免回波，實現對聲波隱身。“聲學斗篷”是美國海軍資助超材料項目的突破性成果，一旦工程化應用將徹底顛覆主動聲納探測定位的有效性，改變水下戰場的游戲規則。

2、羅格斯大學提出了以 “五模材料”的核心的聲隱身實現方式，開啟了聲隱身的另一種思路

2008年，諾里斯教授從彈性力學的角度出發，論證了利用“五模材料”實現聲隱身的可行性。經過2-3年的深入研究，諾里斯教授全面闡述了一種新的聲隱身超材料——“金屬水”，它是一種特殊的“五模材料”，對聲波幾乎不發生散射，能通過改變聲波的傳播路徑而實現物體的聲隱身，就像水流繞過障礙物繼續向前。目前已經開始生產樣品，并在海軍研究實驗室進行水下測試。2012年在美國海軍資助下，諾里斯教授和韋德林格公司共同開發了“金屬水”水下聲隱身技術，通過在水下裝備的外部添加含聲學超材料的覆層，對聲波進行引導而使目標在主動聲納的探測下隱身。該技術將引起水下裝備隱身領域的變革，并最終改變水下戰場的作戰方式。該技術中的軟件技術已完成模擬環境下對分系統的驗證，材料技術完成了實驗室環境下對部件的驗證，整體概念中的關鍵概念通過了實驗驗證。

3、中國研究者們制造除了了一種可調諧，密度接近于零的薄膜超材料，能夠有效地重建聲波的量子隧穿效應 他們的最終產品，如在本周發表在美國物理聯合會出版的《應用物理雜志》中的論文所述，是一種有效密度接近于零（DNZ）的聲學“超材料”。這項工作可能會賦予傳輸網絡一些人們夢寐以求的性質，如實現尖銳拐角的高傳輸，高效的切波分裂和聲波隱形。

他們已經使用這種膜網制造出了一個平面雙曲透鏡，這是一種補償通過透鏡所丟失的攜帶圖像精細細節的聲波的裝置。它可以為科學家們呈現物體的精細細節，如腫瘤，或者飛機機翼在工業檢測中的微小缺陷等，這些細節在以往的儀器中由于衍射極限的限制是被無法觀察到的。其他的應用還包括智能聲學結構，如邏輯門，它可以通過改變聲波傳播的方向操控聲波，可應用于傳統電子器件和光子結構不適用的極端環境中的通信系統。

4、歐美發達國家，如美國、歐盟、日本等，都專門啟動了關于超材料天線的研究計劃，組織了眾多相關領域頂尖科學家，并給予高額的研究經費支持

Echodyne，一家位于西雅圖高科技公司，由微軟創始人比爾·蓋茨和保羅·艾倫共同出資成立，致力于開發新型高性能雷達，可被應用于自動駕駛汽車等。此項技術允許車輛在一定條件下完成獨立操作，實現自動駕駛。

Lamda Guard Inc是一家位于加拿大的科技創新公司，主要致力于透明光學薄膜的制備，但這一薄膜與眾不同的地方在于使用了超材料作為組成元素，可屏蔽特殊顏色和波長的光線。該薄膜已成功應用于視覺玻璃和透明塑料制品表面，如眼鏡、護目鏡和擋風玻璃等。

Evolv Technologies是一家位于波士頓的超材料公司，為Intellectual Ventures剝離出來三家公司之一，另外兩家分別是Kymate和Echodyne。EvolvTechnologies的超材料產品主要是面向高端用戶的下一代毫米波安全成像系統，例如機場安檢掃描系統等。

三、應用領域

超材料超常的物理性質和可以人工制備這兩大特性已讓它應用于當今社會的各大領域：汽車、軍事、能源、通信等。

1、軍事

許多國家在軍事方面投入巨大的人力物力財力，積極研發新技術應用于軍事武器，研發出可以隱身的超材料運用于戰斗機的制造，美國F-22猛禽戰斗機、美國F-35“閃電Ⅱ”、俄羅斯PAKFAT-50戰斗機、日本ATD-X“心神”戰斗機等就是超材料運用于戰斗機的成功案例，這些戰斗機早已經在戰場上威名遠揚，立下赫赫戰功。另外，機載的智能蒙皮天線運用超材料技術對人造“原子”進行組合設計，可逆向實現材料對電磁場的任意響應。采用超材料智能蒙皮技術，能有效地縮減天線的尺寸，實現寬頻天線的共形設計，還可通過采用低成本的輕質新型超材料，極大地提高飛機的雷達天線、隱身和氣動外形性能。

2、汽車

現如今汽車產業正朝著智能化方向飛速發展，通過在普通的汽車上裝備上先進的傳感器(雷達、攝像)、控制器、執行器等裝置，就可以通過車載傳感系統和信息終端實現人、車、路的信息交換，使汽車能夠感知外界環境，自動分析汽車行駛的安全及危險狀態，安全到達指定地點，達到最終可以替代人的目的。在這個思想的指導下，“智能蒙皮”應運而生，通過集成多個種類和數量的傳感器配合相機，可以同時顯示多輛車的速度、距離、角度等信息，有效地監控道路車輛狀況。這種超材料技術可以顯著地改善交通擁堵狀況和減少交通事故的發生，是超材料成功的產業應用之一。

3、能源

“電磁黑洞”是一種采用電磁超材料制造的人工黑洞，能夠全向捕捉電磁波，引導電磁波螺旋式行進，直至被黑洞吸收，解決了基于引力場的黑洞很難在實驗室里模擬和驗證的難題。通過這個現象，可以研發出新的超材料為太陽能利用技術增加新的途徑，產生全新的光熱太陽能電池，還能應用于紅外熱成像技術，大幅度提高紅外信號探測能力。

四、結語 超材料是一個新興產業，它對現代社會的影響已經超乎人們的想象，它有效打破了傳統材料設計思想的局限性，提高了材料綜合性能。多個國家都投入巨資用于超材料的研發和應用。超材料在未來所產生的具有變革性影響，將會使各國在其所投入的領域占得先機。

第四篇：中毒窒息-事故案例分析

違章作業——中毒窒息案例分析

2008年9月10日15時，某市長山集團有限公司發生一起缺氧窒息事故，造成5人死亡，直接經濟損失210萬元。

一．單位概況

長山集團有限公司成立于2002年4月24日，位于某市太平鎮，公司類型為有限責任公司，主要經營范圍是鋼鐵及金屬磨料的生產和銷售。集團公司下設6個分廠，總資產7.28億元，職工1465人。2008年9月初，集團公司準備維修抽風機管道耐磨襯，9月7日與外來施工單位行泰工貿有限公司簽訂了維修承包合同。該施工單位注冊資本60萬元，經營范圍為機械、鉚焊加工、耐磨材料、抗蝕陶瓷片、耐火材料防腐材料銷售等。維修工程于9月8日開始，次日上午完工。

二、事故經過

2008年9月10日10時30分左右，行泰工貿有限公司兩員工到長山集團測量抽風機管道維修工程量，結算工程款。11時左右，兩人與財務人員曹某等5人到燒結廠抽風機管道內測量工程量。至15時左右，燒結廠巡檢人員發現抽風機管道檢查口開著，里邊躺著人，就立即通知廠值班人員將管道中的5人抬出，送醫院搶救無效死亡。

三、事故原因

事故調查認為，該起事故是一起生產安全責任事故。直接原因是驗收工作量的人員違反《缺氧危險作業安全規程》，進入現場前未按照通風、檢測、監護的規定，違章進入缺氧危險作業場所。間接原因是企業主體責任不落實，安全管理制度執行不到位，應急救援措施不當等。

四、事故評析

一是驗收人員違章作業。《缺氧危險作業安全規程》第5條規定：當從事具有缺氧危險的所有作業時，按照先檢測后作業的原則，在作業開始前，必須準確測定作業環境空氣中的氧氣濃度，并記錄下列各項：a.測定日期；b.測定時間；c.測定地點；d.測定方法和儀器；e.測定時的現場條件；f.測定次數；g.測定結果。h.測定人員和記錄人員在準確測定含氧量前，嚴禁進入該作業場所。但驗收人員進入現場前未進行通風、檢測、監護，違章進入缺氧危險作業場所，導致事故發生。

二是企業安全生產主體責任落實不到位。《山東省人民政府辦公廳關于印發落實生產經營單位安全生產主體責任暫行規定的通知》魯政辦發〔2007〕54號第九條規定：生產經營單位應當建立健全本單位安全生產責任制度，實行全員安全生產責任制，明確各崗位的責任人員、責任內容和考核獎懲等事項。但長山集團有限公司沒有全面建立、健全安全生產責任制，更沒有層層落實到各個環節，致使驗收人員違章作業失去監督。

三是政府安全生產監管主體責任不落實。《安全生產法》第五十六條規定：負有安全生產監督管理職責的部門依法對生產經營單位執行有關安全生產的法律、法規和國家標準或者行業標準的情況進行監督檢查。太平鎮政府作為企業屬地管理的監管責任主體，沒有認真履行安全生產監督檢查職責。雖然成立了安監站對轄區內企業進行安全生產監督管理，也與企業簽訂了安全生產責任書，但對企業主體責任落實不到位，對安全法律法規、制度落實等情況監督不力，督促落實缺乏力度。

五、事故總結 許多化工企業在安全生產上往往繼承大于創新性，規定動作多于自選動作，仍是采取幾項安全制度、寫上幾條安全標語，開上幾次安全會等，這些管理模式在一定程度上雖然起到了一定作用，但這只是短期效應，并沒有在廣大員工中形成一道堅固安全防御體系，有的員工對安全管理還存在著一些漠視或抵制，這種潛意識必然會體現在他的不安全行為上，并可能“傳染”給同事。但不安全行為是事故發生的重要原因，大量不安全行為的結果是必然發生事故。在安全管理上，時時、事事、處處監督企業每一位員工遵章守紀，是一件困難的事情，甚至是不可能的事，這就必然帶來安全管理上的漏洞。針對以上問題的解決辦法是建立企業安全文化。企業安全文化之所以能彌補安全管理的不足，是因為它是一種全面管理，以文化的無孔不入的方式彌補以往安全管理的不足，它注重的是人的觀念、道德、倫理、態度、情感、品行等深層次的人文因素，通過教育、宣傳、獎罰、創建群體氛圍等手段，不斷提高企業員工的安全修養，改進其安全意識和行為，從而使員工從不得不服從管理制度的被動執行狀態，轉變成主動自覺地按安全要求采取行為，即從“要我安全”轉變成“我要安全”、“我會安全”。它體現出現代的、科學管理的全部內涵。

2012年4月12日

第五篇：秦皇島鴻港裝卸服務有限公司“5.11”窒息死亡事故調查報告

秦皇島鴻港裝卸服務有限公司“5.11”窒息死亡事故調查報告

2013年5月11日22時20分左右，秦皇島鴻港裝卸服務有限公司(以下簡稱鴻港公司)1名職工，在秦皇島港股份公司雜貨港務分公司礦石裝車樓清理緩沖倉礦石粉作業時，被突然滑落的礦石粉掩埋，經送醫院搶救無效于2013年5月12日2時25分死亡。直接經濟損失85萬元。

事故發生后，按照秦皇島市人民政府的要求，市安監局、市公安局、市監察局、市總工會等單位，同時邀請市檢察院參加，組成了秦皇島市人民政府“秦皇島鴻港裝卸服務有限公司?5.11?窒息死亡事故調查組”（以下簡稱事故調查組），對此次事故進行調查。事故調查組最終查清了事故發生的原因，認定了事故性質，對事故單位和相關責任人提出了處理建議和防范措施，現將事故調查結果報告如下：

一、事故單位基本情況

鴻港公司成立于2008年3月，公司類型：有限責任公司；公司地址：秦皇島市海港區海濱路35號，在秦港股份有限公司承包裝卸工程。公司注冊資金500萬元，許可經營項目為勞務派遣（勞務派遣資質許可證有效期至2014年3月4日），一般經營項目（項目中屬于禁止經營和許可經營的除外）裝卸服務。公司現有職工：1987人，其中管理人員106人，取得專職安全管理資格的33（包括企業負責人）人，取得特種作業資格（指揮工）的398人，船舶水手74人。公司法人左愛民，女，漢族，1965年9月11日出生，身份證（略），住址：秦皇島市海港區吉星里9。

二、事故發生經過和事故救援情況

（一）事故發生經過。

2013年5月11日夜班，管理二部勞務六隊接到雜貨公司礦石隊清理礦石裝車樓緩沖倉積料的作業任務，當班值班長彭樹軍派礦石清理班乙班負責此項作業，20時左右乙班班長張子威帶領員工馬長青、馬長春、馬鐵柱到達作業地點，在開始作業前與裝車樓司機聯系，給設備斷電、掛牌，然后登上裝車樓頂部拉好急停，掛好清料牌，通過對講機與裝車樓司機聯系，確認作業前的準備工作都已經完成后，告知一同去作業的員工系好安全繩、注意艙內作業危險等事項，然后開始作業，當時緩沖倉內周圍積料大概有200多噸，四個清倉作業人員分兩組，張子威和馬鐵柱一組，馬長青和馬長春一組，其中一組下緩沖倉清理礦石粉，一組在上面監護，大約十分鐘左右輪換一次班，作業至22時20分左右，第四次清理積料時，輪到張子威和馬鐵柱下倉清理積料，馬鐵柱和張子威下到緩沖倉內作業剛幾分鐘的時間，正在清理作業過程中，礦石粉積料突然滑落，馬鐵柱被滑落下來的礦石粉積料沖擊后與礦石粉一同向倉底滑落下去，張子威被礦石粉積料埋至大腿處，在緩沖倉頂部平臺上負責監護的馬長春和馬長青看到艙內發生的突然情況后，迅速向外拉系在馬鐵柱和張子威身上的兩根安全繩，馬長青拉的是系在馬鐵柱身上的安全繩，發現安全繩不知何故已經與馬鐵柱拉脫，馬鐵柱未被拉出來，隨后馬長青幫馬長春把張子威拉了出來，張子威出來后馬上用對講機呼喊裝車樓司機放料，把人和積料一起放到了火車皮里，三人到車皮上把馬鐵柱救出來以后，撥打了120急救中心電話請求救援，并逐級上報了公司領導和秦港股份公司安監部。

（二）事故救援情況。

鴻港公司董事長、法人左愛民接到事故報告后，立即責成公司總經理崔敏啟動公司事故應急救援預案、事故現場處置方案，對現場進行保護。鴻港公司總經理崔敏于5月11日晚上11時多，組織帶領分管領導和公司相關部門負責人立即趕赴事故現場，同時聯系港口醫院請求全力搶救傷者，并對事故現場進行了保護。秦港股份公司安監部將事故情況，于2013年5月11日23時10分，以快報的方式，上報了秦皇島市安全生產監督管理局（以下簡稱市安監局）。

120急救中心救護車于22時55分左右趕到事故現場后，將傷者馬鐵柱送往港口醫院進行搶救。傷者馬鐵柱經港口醫院全力搶救無效，于2013年5月12日凌晨2時25分死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

（一）人員傷亡情況。

本次事故造成1人死亡。

死者馬鐵柱，男，1965年12月25日出生，46歲，身份證號（略），漢族，群眾，初中文化，鴻港公司（職工）清掃工，秦皇島市撫寧縣石門寨鎮南林子村人。

（二）直接經濟損失。

本次事故造成直接經濟損失85萬元（包括：事故處置、現場搶救、醫療費、現場清理、撫恤金、賠償費用、一次性生活補助、喪葬費等）。

四、事故等級、性質和原因

（一）事故等級及性質。

事故調查組通過對事故的調查認定：這是一起死亡1人的一般生產安全責任事故。

（二）事故原因。

事故調查組通過對事故現場勘察、事故單位材料及對相關人員的詢問筆錄等綜合分析認定：

直接原因。

現場作業人員安全意識淡薄、安全防護不到位，在清理緩沖倉內礦石粉掛料過程中，安全繩脫扣，導致清理工人被滑落下來的礦石粉積料沖擊后，隨著滑落下來的礦石粉積料一同向倉底滑落下去，釀成事故。

間接原因。

鴻港公司對清掃作業的綜合管理不到位。對作業現場、安全檢查不到位，在檢查過程中未能及時發現作業現場存在的安全隱患（工人安全繩拴系不牢固的問題），對緩沖倉礦石粉掛料隨時會出現滑落的危險情況估計不足，未能采取有效安全防范措施。

五、對事故有關責任人員和責任單位的處理建議

（一）對事故相關人員的處理建議。

1、鴻港公司職工馬鐵柱，主要負責清（理）掃工作。未嚴格執行操作規程，清（理）掃時未采取有效地安全防護措施，導致事故的發生。在此次事故中負有主要責任。因其在事故中死亡，故不予追究。

2、鴻港公司管理二部勞務六隊班長張子威，主要負責當班的工作安排、生產安全，人員管理、安全監督檢查等工作。張子威未認真履行安全管理職責，對作業現場及作業人員生產作業安全檢查不到位。在此次事故中負有管理責任。建議按照事故處理“四不放過”的原則，由鴻港公司按照企業有關規定給予經濟處罰。

3、鴻港公司管理二部勞務六隊安全員程立，負責本隊的三級教育培訓工作、安全管理工作。程立對本隊的作業現場安全檢查不到位，未能及時發現作業過程中存在的安全隱患。在此次事故中負有管理責任。建議按照事故處理“四不放過”的原則，由鴻港公司按照企業有關規定給予經濟處罰。

4、鴻港公司管理二部勞務六隊隊長白順利，負責本隊的全面工作。白順利對鴻港公司管理二部勞務六隊的清（理）掃作業，安全管理不到位，安全監督檢查不到位。在此次事故中負有管理責任。建議按照事故處理“四不放過”的原則，由鴻港公司按照企業有關規定給予經濟處罰。

5、鴻港公司管理二部安全主管張育一，主要負責公司管理二部的安全管理工作。張育一未認真履行工作職責，對本部門作業現場安全檢查工作落實不到位。在此次事故中負有管理責任。建議按照事故處理“四不放過”的原則，由鴻港公司按照企業有關規定給予經濟處罰。

6、鴻港公司管理二部經理楊慶仲，負責公司管理二部的全面工作，對本部門安全管理工作督導檢查不到位。在此次事故中負有領導責任。建議按照事故處理“四不放過”的原則，由鴻港公司按照企業有關規定給予經濟處罰。

7、鴻港公司安全生產監督部經理關越，主要負責公司的安全管理工作。對公司的安全隱患排查工作督導落實不到位。在此次事故中負有領導責任。建議按照事故處理“四不放過”的原則，由鴻港公司按照企業有關規定給予經濟處罰。

8、鴻港公司總經理崔敏，負責鴻港公司的全面工作。對公司的安全管理工作督導檢查不到位，對此次事故的發生負有領導責任。建議按照事故處理“四不放過”的原則，由鴻港公司按照企業有關規定給予經濟處罰。

（二）對企業法人的處理建議。

鴻港公司董事長、法人左愛民，履行法人職責。未認真督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全隱患，在此次事故中負有主要領導責任。建議按照國務院《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條第(一)項之規定，由市安監局對其處上收入（4.2萬元）30%即1.26萬元人民幣的行政處罰。

（三）對事故單位的處理建議。

鴻港公司，未認真落實安全隱患排查制度，對作業現場安全隱患排查、安全檢查不到位，導致發生死亡1人的事故。建議按照國務院《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條第（一）項之規定，由市安監局對企業處以15萬元人民幣的行政處罰。

六、事故防范和整改措施

為防止類似事故再次發生，總結本次事故血的教訓，鴻港公司要在全公司范圍內對此次事故進行通報，認真總結事故發生的原因，讓每一名職工都要認真吸取本次事故教訓，提高職工的安全防范意識，并立即組織一次全公司范圍內的安全隱患排查，對排查出的問題及時進行整改，為杜絕類似事故的再次發生，在今后工作中必須嚴格落實以下防范措施：

1、鴻港公司要加強對企業職工的安全教育培訓工作。針對企業作業場所的特點，切實加強職工的安全教育培訓工作。了解和掌握工作中存在的安全隱患，提高職工的安全意識，杜絕或減少安全生產事故的發生。

2、鴻港公司要認真落實安全隱患排查制度，強化對作業現場的安全隱患排查，把事故苗頭消滅在萌芽狀態。企業要針對作業現場的每道工序、每個作業場所，開展全面的安全隱患排查工作，及時發現安全隱患，制定有效的安全措施，排除安全隱患。時刻做到隱患不排除不生產，達不到安全條件不生產，從而杜絕生產安全事故的發生。

3、鴻港公司要完善企業的安全操作規程。企業要針對緩沖倉清（理）掃的工作特點，修改和完善清（理）掃作業的安全操作規程，要制定詳細的安全措施，避免由于職工本身的操作不當而存在安全隱患，從而發生安全事故。

秦皇島鴻港裝卸服務有限公司

“5.11”窒息死亡事故調查組

2013年6月25日