第一篇：中國大唐集團公司事故案例教材

中國電力（http://www.tmdps.cn）

中國大唐集團公司 事故案例教材

中國大唐集團公司 2004年5月28日

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序

今年6月是全國第三個安全生產月，今年安全生產月的主題是?以人為本，安全第一?。這一主題，充分體現了黨中央國務院執政為民的治國方針，體現了黨中央國務院對群眾生命和健康的關懷。要領會貫徹這一主題，要求我們必須認真吸取事故教訓，提高對各類違章行為危害的認識，采取針對性措施，有效遏止杜絕惡性事故的發生。

為配合全國安全生產月活動的開展，集團公司安全生產部組織編寫了《中國大唐集團公司事故案例教材》，作為職工在安全月期間及今后時期安全學習教材。教材收錄了人身傷害、電氣及熱機系統誤操作、設備損壞等32個典型的人員責任事故。這些曾經發生在身邊的事故，都是由于不遵守安全工作規程、?兩票三制?執行不力或安全生產管理不到位等原因造成的，每次事故都是血和淚的教訓。

通過對這些事故案例的學習，我們應當更加清醒地看到?違章是事故的根源?這一論斷。一時的疏忽大意或麻痹僥幸都可能造成極其嚴重的后果。希望通過學習，結合制定并實施反違章行動計劃，使全體一線員工及生產管理人員切實做到 ?反違章從我做起?，形成?關愛生命，關注安全?的良好氛圍，不斷提高全體員工的安全意識和綜合素質，不斷提高全系統的安全生產水平。

中國大唐集團公司 2004年5月28日

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目 錄

1.監護制不落實，工作人員墜落 ———————3 2.安全措施不全，電除塵內觸電 ———————5 3.檢修之前不對號，誤入間隔觸電亡 ———————6 4.安全措施不到位，熱浪噴出釀群傷 ———————8 5.違章接電源，觸電把命喪 ———————10 6.制粉系統爆燃，作業人員身亡 ———————11 7.違章指揮卸鋼管，當場砸死卸車人 ———————15 8.安全距離不遵守，檢修人員被灼傷 ———————17 9.焊接材料不符，吊環斷裂傷人 ———————18 10.誤上帶電間隔，檢修人員燒傷 ———————19 11.爐膛負壓反正，檢修人員摔傷 ———————21 12.擅自進煤斗，煤塔致人亡 ———————22 13.高空不系安全帶，踏空墜落成重傷 ———————23 14.臨時措施不可靠，檢修人員把命喪 ———————24 15.起吊大件不放心，機上看護出悲劇 ———————26 16.操作中分神，帶接地刀合刀閘 ———————28 17.操作順序顛倒，造成母線停電 ———————32 18.值班紀律松散，誤操作機組跳閘 ———————35 19.強行解除保護，造成爐膛爆炸 ———————38 20.運行強行操作，造成爐膛放炮 ———————42 21.原因分析不清，鍋爐啟動超壓 ———————46 22.忘記軸封送汽，造成轉子彎曲 ———————49 23.走錯位臵操作，低真空保護跳機 ———————53 24.擅自解除閉鎖，帶電合接地刀閘 ———————55 25.漏雨保護誤動，造成全廠停電 ———————58 26.更換設備不核對，電壓互感器爆炸 ———————60 27.對運行異常麻痹，導致發電機燒瓦 ———————62 28.保護試驗無方案，機組異步啟動 ———————64 29.甩開電纜不包扎，短路機組掉閘 ———————66 30.停電措施不全，引發全廠停電 ———————69 31.檢修無票作業，機組斷油燒瓦 ———————71 32.管轄設備不清，越位檢修釀險 ———————75

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監護制不落實 工作人員墜落

【簡述】1994年9月3日，某廠鍋爐檢修人員在處理水膜除塵器缺陷工作中，工作負責人監護不到位，一名檢修人員墜落死亡。

【事故經過】1994年9月3日11時40分，鍋爐檢修隊隊長用電話通知鍋爐風機一班班長：?＃l爐乙水膜筒頂部有一孔洞漏風，下午消除這一缺陷?。同時要求班長：?上去一定要鋪好腳手板（因水膜筒頂部鋼板已腐蝕嚴重，僅由 810mm〓830mm的14號槽鋼網格框架支撐著，保溫與框架高度在同一平面），一定要注意不要踩保溫，必須踩著腳手板。?

下午，鍋爐風機一班班長就帶著技術員及焊工梁某到了現場，他們三人先割了一塊鋼板抬到＃l爐除塵器平臺（標高15米）上（＃l爐正在預裝電除塵器），梁某先上到水膜筒頂部，班長在下面問：?上面鋪著板子沒有?。梁回答：?上面有板子踩著?，說完后用繩子將鋼板提了上去。技術員向班長打了招呼也上到了水膜筒頂部，技術員與梁某將鋼板蓋在孔洞上，發現鋼板尺寸小了，孔洞東西兩邊各有一條100mm的縫，仍然漏風。這時二人看到甲水膜筒頂上有塊1.3米左右的短腳手板，就到甲水膜筒頂上去取（甲、乙、丙、丁水膜筒上有電除塵器安裝時鋪的連通步道）。技術員在前走，梁某在后面走，梁某卻沒有走腳手板步道，而是兩腳分別踩著槽鋼架和保溫上走過去，回來時仍兩腳分別踩著槽鋼框架和保溫走過來。15時31分當梁某走到孔洞南側一空時，他左腳踩在槽鋼上，右腳踩在保溫上，彎腰下蹲準備堵縫時，因右腳踩在保溫上承力較大，將保溫踩壞，瞬間人和木板在水膜筒內負壓（350mmH20）的作用下，掉進水膜筒內部（水膜筒頂標高 22.1米，水膜筒下錐部標高1.5米，落差20.6米）。立即停爐救人。梁某16時58分經搶救無效死亡。

【事故原因】

1.作業人員工作中圖省事、怕麻煩，缺乏自我保護意識，不認真執行安全措施。

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2.事故發生的過程中工作負責人未到水膜除塵器頂部工作現場，失去了對工作成員的監護，無法對違反安全措施的行為及時制止。

【防范措施】

1.扎實細致的進行安全教育，提高職工自我保護意識。2.《電業安全工作規程》（熱力和機械部分）第75條明確規定了工作負責人的三項安全職責：?正確的和安全的組織工作?，?工作人員給予必要指導?，?隨時檢查工作人員在工作過程中是否遵守安全工作規程和安全措施?。工作負責人除進行安全交底外，還必須按照安規要求進行現場監護。

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安全措施不全 電除塵內觸電

【簡述】2003年5月31日，某電廠檢修人員進入電除塵器絕緣子室處理#3爐三電場阻尼電阻故障時，造成了檢修人員觸電死亡。

【事故經過】5月31日2時30分，某電廠電除塵運行人員發現：3號爐三電場二次電壓降至零，四個電場的電除塵器當一個電場退出運行時，除塵效率受到一定影響。由于在夜間，便安排一名夜間檢修值班人員處理該缺陷。在檢修人員進入電除塵器絕緣子室處理#3爐三電場阻尼電阻故障時，由于僅將三電場停電，造成了檢修人員觸電，經搶救無效死亡。

【事故原因】

1.運行人員停電操作存在嚴重的隨意性，且僅將故障的3電場停電，安全措施不全面。

2.檢修人員違反《電業安全工作規程》的規定，在沒有監護的情況下單人在帶電場所作業，且安全措施不全，造成觸電。

3.運行班長在檢修人員觸電后，應急處理和救援不當。不是立即對所有電場停電救人，而是打電話逐級匯報，延誤了搶救時間。

【防范措施】

1.緊急缺陷處理時，必須待安全措施完成后檢修人員方可進行作業。并執行監護制度。

2.對工作場所存在可能發生的觸電危險情況，事前開展危險點分析。

3.對職工加強 應急處理和救援的教育。事故發生后，應立即采取措施救人，再向上級匯報。

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檢修之前不對號 誤入間隔觸電亡

【簡述】1996年10月9日，某熱電廠檢修人員誤登帶電開關造成人身觸電死亡

【事故經過】1996年10月9日，某熱電廠電氣變電班班長安排工作負責人王某及成員沈某和李某對戶李開關（35KV）進行小修，戶李開關小修的主要內容是：（1）擦洗開關套管并涂硅油。（2）檢修操作機構。（3）清理A相油漬。并強調了該項工作的安全措施。

工作負責人王某與運行值班人員一道辦理了工作許可手續，之后王某又回到班上。

當他們換好工作服后，李某要求擦油漬，王某表示同意，李即去做準備。王對沈說：?你檢修機構，我擦套管?。隨即他倆準備去檢修現場，此時，班長見他們未帶砂布即對他們說：?帶上砂布，把輔助接點砂一下?。沈某即返回庫房取砂布，之后向檢修現場追王，發現王某已到與戶李開關相臨正在運行的戶城開關（35KV）南側準備攀登。沈某就急忙趕上去，把手里拿的東西放在戶城開關的操作機構箱上，當打開操作機構箱準備工作時，突然聽到一聲沉悶的聲音，緊接著發現王某已經頭朝東腳朝西摔爬在地上，沈便大聲呼救。此時其他同志在班里也聽到了放電聲，便迅速跑到變電站，發現王躺在戶城開關西側，人已失去知覺，馬上開始對王進行胸外按壓搶救。約10分鐘后，王蘇醒，便立即送往醫院繼續搶救。但因傷勢過重，經搶救無效于十月十七日晨五時死亡。從王某的受傷部位分析得知，王某的左手觸到了帶電的戶城開關（35KV）上，觸電途經左手——左腿內側，觸電后從1.85米高處摔下，將王戴的安全帽摔裂，其頭骨、胸椎等多處受傷。

【事故原因】

當工作負責人王某和沈某到達帶電的戶城開關處時，既未看見臨時遮欄，也未看見?在此工作?標示牌，更未發現開關西側有接地線。根本未核對自己將要工作的開關，到底是不是在二十分鐘前和電氣值

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班員共同履行工作許可手續的那臺開關，就冒然開始檢修工作，其安全意識淡薄。

【防范措施】

1.開工前必須認真進行設備?三核對?。

2.《電業安全工作規程》（發電廠和變電所電氣部分）第54條規定：?完成工作許可手續后，工作負責人（監護人）應向工作組人員交待現場安全措施，帶電部位和其他注意事項?，此項工作應在工作現場進行。工作負責人應向工作組成員進行安全交底和技術交底，肩負起工作監護人的職責。

3.《電業安全工作規程》（發電廠和變電所電氣部分）第51條對工作組成員的安全責任規定：?應認真執行規程和現場安全措施，互相關心施工安全，并監督本規程和現場安全措施的實施?。每位參加工作的成員都要遵守。

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安全措施不到位 熱浪噴出釀群傷

【簡述】2003年9月6日，某電廠由于人員違章操作造成2人重傷2人輕傷的群傷事故。

【事故經過】2003年9月6日8時左右，某電廠運行值班人員發現1號爐乙側撈渣機電機銷子斷裂，隨即通知檢修人員來廠處理，檢修人員來廠后將該撈渣機銷子更換，重新啟用撈渣后銷子又斷，分析撈渣機內可能有雜物，遂用消防水將撈渣機內渣水沖盡，發現內有一塊鐵板(150某70某6mm)卡住螺旋撈渣機，將該鐵板取出后恢復撈渣機正常運行。打開爐底弧門時，運行人員檢查發現，灰斗內積灰下灰不暢，有搭橋現象，需檢修人員處理。14時45分檢修人員重新辦理工作票，經許可后進入現場工作，先用長鐵棍(6-7米)通過灰斗南面人孔門(標高約3米)進行搗灰作業。上部積灰清完后，又開啟爐底撈渣機人孔門(西側)對撈渣機內的積灰進行清理，15時左右，撈渣機內灰渣基本清除，形成正常負壓。檢修人員認為清灰工作已經結束，為了防止鍋爐正常燃燒受到影響，檢修人員即去關閉爐底撈渣機人孔門，準備恢復鍋爐正常運行。就在關門的一瞬間，突然，灰斗上部積灰大量下落、外溢，將正在爐底撈渣機處關閉人孔門的趙某、楊某、解某和正在4.5米層看火孔處監視的任某四人燙傷。立即將傷者送往醫院救治。

【事故原因】

1.安全技術措施不到位。檢修人員違反《電業安全工作規程》（熱力和機械部分）第214條：放灰時，除灰設備和排灰溝附近應無人工作或逗留之規定，在關閉爐底撈渣機人孔門前，應先將爐底弧門關閉。而此次操作未將爐底弧門關閉，就直接去關撈渣機人孔門，是造成此次事故的直接原因。

2.檢修人員對清灰作業的危害性估計不足，自我防范意識不強，是事故發生的又一原因。

【防范措施】

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檢修人員放灰時應嚴格遵守《電業安全工作規程》（熱力和機械部分）第214條的規定，做好安全措施。

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違章接電源 觸電把命喪

【簡述】1999年8月15日15時30分，某廠電力實業開發總公司建筑安裝公司1999年8月15日在承包的地下排水工程施工中，因人員違章作業發生一起人員觸電死亡事故。

【事故經過】8月15日15時30分，某廠電力實業開發總公司建筑安裝公司承包地下排水工程，在地坑深度5.8米作業過程中，因地下水上漲，必須要用抽水泵將坑內水抽凈。16時50分左右唐某取來小型抽水泵，即與另一名在場的電工賁某開始進行電源接線工作。賁某在地坑上面，唐某在地坑內接電線，唐某在地坑內喊賁某投電源試轉，賁某確認后就登上工具箱上部投電源，先投熔斷器，又投開關把手，賁某從工具箱上面下到地面時，聽到地坑內有人喊?有人觸電了?，賁某這時又立刻登上工具箱拉開電源開關，這時唐某已仰臥在地坑內。在場同志立即將其從坑內救出地面，汽機分公司王某對唐某進行不間斷人工呼吸，并立即送往琿春市醫院搶救，經醫院全力搶救無效,于17時45分死亡。

【事故原因】

此次人身死亡事故的直接原因是唐某（死者）在作業中圖省事，怕麻煩，擅自違章蠻干造成的。唐某在作業中，電源進口引線三相均未固定，用左手持電纜三相線頭搭接在空氣開關進口引線螺絲上（電源側）進行抽水泵的試轉工作，在用右手向左手方向投空氣開關時因用力過猛，電源線一相碰在左手大拇指上觸電，觸電后抽手時，將電源線（三相）抱在身體心臟處導致觸電死亡。

【防范措施】

在潮濕環境下進行電氣作業，必須按?安規?的要求做好安全措施，必須裝設漏電保安器，必須提高安全意識，加強自我防護能力。

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制粉系統爆燃 作業人員身亡

【簡述】1994年8月7日，某發電廠檢修人員(臨工)在處理風扇磨分離器堵塞工作時，安全意識不強，無票作業，在沒有采取與系統隔斷措施情況下進行工作，鍋爐運行中發生正壓，導致分離器煤粉爆燃，造成在分離器工作的人員燒傷致一人死亡，一人重傷事故。

【事故經過】#4爐為直吹式制粉系統，配有4臺風扇磨煤機（編號配臵為#13.#14.#15.#16）。事故前制粉系統運行方式：#13磨處于檢修狀態，其余3臺磨運行。20時55分，運行中的#16風扇式磨煤機一次風壓回零，司爐馬〓〓初步判斷為鎖風器堵塞，司爐要求副司爐停止#16磨運行，讓司水員檢查#16磨鎖風器無雜物后，判斷為分離器堵，在將情況匯報班長后，隨即聯系電氣運行將#16磨停電，并用防誤罩扣上了#16磨操作開關把手，聯系制粉車間值班人員處理。司水員在22時找到值班人員姜〓〓（男，40歲，臨時工）和呂〓〓（男，22歲，臨時工），2人正在處理#3爐#10磨大蓋漏粉，司水員講明情況后，2人同意處理，司水員隨即離去。此時，#4爐#14.#15磨運行，投一個油槍助燃，22時33分由于煤濕#15磨突然斷煤，致使#4爐燃燒不穩瞬間正壓（60pa）,由于檢修人員在處理分離器堵時，沒有插入分離器出口插板（此項工作規定由檢修人員完成），#16磨沒有與運行系統隔絕，運行人員沒有按安全工作規定監督檢修人員采取可靠的隔絕措施，致使火焰沖入磨煤機分離器并引起內部煤粉爆燃，將正在處理分離器堵塞的姜、呂二人燒成重傷，姜〓〓于次日死亡。疏于對外雇工的安全管理，外雇工單獨從事危險性作業，失去有效的監護，是造成傷亡事故的重要原因，事故教訓十分深刻。

【原因分析】

1.?兩票三制?執行不力，缺少相應安全工作檢查監督機制。檢修工作無票作業。嚴重違反《電業安全工作規程》熱力機械工作票制度的補充規定1.1在生產現場進行檢修、試驗或安裝工作，凡屬下列情況之一者，必須填用熱力機械工作票：1.1.1需要將生產設備、系

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統停止運行或退出備用，由運行值班人員按《電業安全工作規程（熱力和機械部分）》規定采取斷開電源，隔斷與運行設備聯系的熱力系統，對檢修設備進行消壓、吹掃等任何一項安全措施的檢修工作。1.1.2需要運行值班人員在運行方式、操作調整上采取保障人身、設備運行安全措施的工作。

2.嚴重違反《電業安全工作規程》熱力機械工作票制度的補充規定中的有關規定第1.2條：?事故搶修工作（指生產主、輔設備等發生故障被迫緊急停止運行，需要立即恢復的搶修和排除故障工作）可不填用工作票，但必須經值長同意。夜間如找不到工作票簽發人，可先開工。對上述可以不填用工作票的事故搶修工作，包括運行人員的排除故障工作，仍必須明確工作負責人、工作許可人，按《電業安全工作規程》規定做好安全措施、辦理工作許可和工作終結手續。工作許可人應將工作負責人姓名、采取的安全措施、工作開始和終結時間記入值班記錄?。

3.違反了《電業安全工作規程》對工作負責人條件的規定。?《電業安全工作規程》熱力機械補充規定?2.3.1條規定：?工作負責人一般應由在業務技術上和組織能力上能勝任保證安全、保證質量完成工作任務的人員擔任，并應具備以下條件：熟悉安全工作規程有關部分；掌握檢修設備的設備情況（如內部結構、缺陷內容等）和與檢修設備有關的系統；掌握安全施工方法、檢修工藝和質量標準。2.3.2一級工、學徒工不得擔任工作負責人?。本次事故的檢修工作全部由臨時工進行，臨工不可擔任工作負責人。

4.運行人員安全意識淡薄，安全生產責任制落實不到位，對無票工作沒有提出制止。事故防范、事故預想執行不到位，對制粉系統發生爆炸的機理及危險性認識不足。既未在開工前按《電業安全工作規程》要求執行安措（將分離器插板插上），檢查安措執行情況，辦理工作許可手續，也未在就地進行監護。

5.檢修人員自我保護意識差，對工作的危險性認識不足。開工前未有采取任何安全措施，也未要求運行人員采取在運行操作調整上采

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取安全措施。

6.危險點分析預控不到位，消缺工作的安全管理制度不健全，運行人員對檢修人員工作時間不掌握，不能根據本次作業的危險點而采取有效措施以保證鍋爐安全穩定運行，當由于來煤過潮發生斷煤引起鍋爐燃燒不穩時，沒有采取保護檢修人身安全的意識。

7.外用工管理存在漏洞，本次作業嚴重違反了?外雇工不得單獨從事具有危險作業?的安全生產工作規定，外雇工擔任夜間檢修工作值班，沒有正式職工帶領，單獨從事具有爆炸危險性很高的工作，是造成這起外雇工傷亡事故的重要因素。對外雇工的安全教育、培訓不認真。違反了?各單位臨工在安全管理上要與正式工同樣對待和要求?規定。根據安全生產工作規定的要求，外雇工應和職工一樣進行安全教育，而外雇工對于檢修工作最基本的安全事項都不掌握，根本不具備獨立安全工作的能力，不安全的工作習慣，違章的行為造成了這次慘劇。

【防范措施】

1.加強和完善?兩票三制?管理，制定切實可行的工作票制度，杜絕無票工作現象。使工作票制度真正成為設備及檢修人員人身安全的重要保障。

2.嚴格執行《電業安全工作規程》熱力機械工作票制度的補充規定中，對工作票簽發人、工作許可人、工作負責人條件的規定。在工作票的執行程序中工作許可人要認真審查工作票中所列安全措施是否完善正確，檢查安全措施確已正確執行，在工作許可時，?檢修工作開始前，工作許可人和工作負責人應共同到現場檢查安全措施?的規定，必須認真執行。

3.做好危險點分析和預控工作，運行人員在運行調整上、運行方式上所采取的保證人身、設備運行的安全措施一定要認真執行。

4.加強對臨時工的安全管理與教育，認真執行?臨工在安全管理上要與正式工同樣對待和要求?規定。

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違章指揮卸鋼管 當場砸死卸車人

【簡述】1991年6月12日，某發電廠因違章卸車致使一人死亡。【事故經過】1991年6月12日，某發電廠建安公司在灰場改造施工過程中，需由廠車隊將廠內Ф273某9mm，90余米長的11根鋼管運至廠外周源灰場工地。

6月12日8點上班，將廠內每根約長9米、重550公斤的鋼管11根，分別裝在東風50一06361號及50一D6365號車上，運到周源灰場工地。

建安公司領導張某及其他9人先后到達施工現場準備卸車。50一D6365號車利用現場地勢坡度和管子后滑的作用，松開固定鋼絲繩后，車向前開，利用管子后滑的慣性將管子一次全部卸了下來。50一06361號車也想采用同樣的辦法卸車，由于該車所處位臵路基較軟且有彎道，在倒車時車身向左側傾斜，車上6根鋼管整體向左側移動了約40厘米，司機怕管子落下時撞壞車身或發生翻車，不同意再采取同樣辦法卸車。后由司機白某某和張某指揮將車倒至壩基上，車身恢復平穩，司機邵某某提出用繩子向下拉，并提供麻繩一根，由于麻繩被拉斷而沒有實施成。又改用人力一根一根往下撬，解掉固定繩后，張某、趙某和民工黨某先后上了車，三人同時準備用小撬杠撬管子，張某一腳踩在駕駛室頂上，一腳踩在由左向右的第五、六根管子上，民工黨某在車中間，趙某在車尾部，車下有人用一根長約4米，直徑約50毫米的木杠插入管子尾部準備同時用力，趙某和黨某站在第五、六根管子上。12時05分大家同時用力撬上邊第一根管子，結果使第一、第二根管子先后落地，緊接著其余四根管子全部向左側滾動。黨某發現情況不對，隨即翻身跳出車廂，趙某因身體重心失去平衡而隨第五根管子掉入車下，被緊接著滾落下的第六根管子砸傷腰部，立即將趙某用汽車送往韓城市醫院（時間為12時15分）搶救，至15時30分呼吸、心跳停止而死亡。醫院診斷為：創傷性失血性休克，搶救無效死亡。

【事故原因】

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1.沒有明確的卸車方案。本次卸車作業中，既沒有編制《起吊方案》及《安全技術組織措施》，而且參加作業的10人當中，沒有一名起重工，安全、技術措施都沒有保證，缺乏起碼的起重裝卸常識。

2.現場卸車中形成的實際指揮人張某不勝任指揮工作，違章指揮，導致了本次事故的發生。

【防范措施】

具有高、大、長、重特點的物件裝卸前，應編制專項《起吊方案》及《安全技術組織措施》，在起吊方案中應規定由能勝任此項工作的起重工擔任起吊指揮，全權負責起吊工作。

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安全距離不遵守 檢修人員被灼傷

【簡述】2000年9月8日，某熱電廠變電班檢修人員檢查設備漏泄點過程中，登上帶電（110Kv）開關檢查時，因小于安全距離造成感電。

【事故經過】9月8日14時38分，某熱電廠變電班檢修人員某某等二人在檢查設備漏泄點過程中，發現熱海乙線6314開關（110Kv）C相外殼下部有油跡，懷疑該開關C相滅弧室放油門漏油，某某在登上該開關支架（2米左右）作進一步檢查時，人身與帶電設備的距離小于安全距離造成感電。經醫院及時搶救后，該人員右上臂上段施行截肢，構成人身重傷。

【事故原因】

1.檢修人員進入變電所，未經運行人員同意，且班長在布臵工作時未對工作人員交代安全注意事項和所存在的危險，致使工作人員工作時產生麻痹思想，為事故的發生留下了思想隱患。

2.監護人未真正起到監護作用，檢查設備前沒有進行危險點分析、工作人員登上開關也未及時發現制止，當聽到叫聲時才發現有人感電。

【防范措施】

檢修人員必須遵守《電業安全工作規程》（發電廠和變電所電氣部分）的規定，工作人員工作中正常活動范圍與高壓帶電設備的安全距離小于規定值時，必須將該設備停電。

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焊接材料不符 吊環斷裂傷人

【簡述】1998年6月1日，某發電廠一檢修人員高處作業時墜落造成人身重傷。

【事故經過】6月1日15時，某發電廠除灰分場檢修一班進行新制作的含油工業廢水泵前臵濾網（該濾網長、寬、高分別為1.5.0.5.1.8米，重約160公斤）防腐油漆工作。防腐工作前用3噸葫蘆將濾網從-6米吊至零米，17時10分左右，職工張某在油漆前臵濾網內部時，懸吊濾網的吊環突然斷裂，張隨前臵濾網一起墜落到-3.5米處，當即送市醫院檢查治療。診斷為肋骨、第一腰椎、左側骼骨骨折。

【事故原因】

1.濾網安裝施工的電焊工未能分辨出吊環材質為不銹鋼制作（吊環應為普通鋼材，因為濾網是普通鋼材制做。），其他工作人員也未提出異議。兩種不同材料焊接粘合力低，導致吊環與濾網之間焊接不牢固，是導致此次事故的原因之一。

2.該項工作施工前未辦理工作票，未履行工作許可手續，更無具體的工作負責人（監護人），工作現場也未設專人進行監護，所以未能及時發現和制止違章現象和行為。傷者張某在油漆前臵濾網前，明知道此項工作安全上存在諸多漏洞（濾網吊環安裝不合理、無防墜落措施），沒有向有關人員提出，卻盲目進行作業。

【防范措施】

1.提高對?三不傷害?的認識，加強自我保護意識。

2.在布臵生產任務的同時布臵和討論防止人身事故的安全措施，檢修人員在實施工作時要認真執行工作票制度和工作監護制度。

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誤上帶電間隔 檢修人員燒傷

【簡述】1999年6月1日，某發電廠由于電氣檢修人員違章，爬上運行中的110KV開關?三角機構箱?，在作業中安全距離不夠，造成開關對人體放電，構成人身重傷事故。同時由于110KV母聯開關拒動，引起雙母失壓，運行人員在事故處理中判斷失誤，擴大成全廠失壓的事故。

【事故經過】事故前#1機組計劃小修，#2機組運行，負荷50MW，110KV固定雙母運行，＃1100為母聯開關，#0廠高變在北母運行供6KVⅠC，其它廠用系統均為正常方式。

6月1日11時，電氣分場在#1主變、#1廠高變系統檢修中，工作負責人王某指揮人員進行＃1101開關小修。王某站在相鄰的渭棗開關機構箱支持臺上向＃1101開關上傳遞東西，后不知何故，王又上至渭棗開關操作箱頂部，在下操作箱時不慎將手搭在渭棗開關?三角機構箱?處，開關放電，電弧燒傷王某胸部、腿部，隨后王摔至地面，送往醫院治療。

渭棗開關放電后，渭棗開關、#1102開關、渭董開關跳閘，母差動作，＃1100開關拒動（原因為保險壓接不良），引起110KV南北母失壓。此時#2機負荷由50MW下降，經#2廠高變帶6KVⅡ段母線運行，運行人員按停機習慣，將#0廠高變低壓側#620開關合上（由于北母失壓，#0廠高變無電），斷開#622開關，造成廠用電全停，#2機組廠用電失壓，鍋爐熄火，汽機打閘停機。

11時26分，經渭董線向110KV送電，恢復廠用電。11時38分至11時50分跳閘線路相繼加運。13時53分，#2機與系統并網。

【事故原因】

1.工作負責人違章誤入帶電間隔，站在運行中的渭棗操作機構箱上，不慎造成人身燒傷。在這種相鄰都是帶電間隔，本人又是監護人的情況下，本應監護好工作組成員安全工作，確自己帶頭違章失去監護作用，安全意識太淡薄。

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2.工作票執行過程中的嚴重不到位。本次作業工作票不合格，安全措施不完備，應設的遮欄未設，工作票未要求，運行也未作。對于這樣一張嚴重不合格的工作票，工作票簽發人、許可人、批準人嚴重不負責任，沒起到審核作用。在發工作票過程中，運行人員本應和檢修人員一起到現場檢查安全措施執行情況，由運行人員向檢修人員交代臨近帶電部位，檢修人員在工作前應由工作負責人帶領全體工作人員現場宣讀工作票，交代安全措施，但都未能進行。

3.1100開關拒動原因是動力保險壓接不良，如果壓接良好，就不會發生甩負荷。運行人員沒有根據現象及時判斷出事故發生后設備的運行狀態，誤判斷、誤指揮，使廠用電倒換在已經因事故停電的母線上，造成了事故擴大，全廠停電。

【防范措施】

1.嚴格執行工作票制度，杜絕違章作業。

2.提高運行人員事故應變能力。做好平時的事故預想、反事故演習、人員培訓，不斷提高業務水平。

3.對于主要保護的定期巡視、檢查制度要健全。反事故措施要真正落實。

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爐膛負壓反正 檢修人員摔傷

【簡述】2003年6月17日，某發電廠鍋爐一名檢修人員高空掉下摔傷。

【事故經過】6月17日，某發電廠鍋爐分公司本體班人員，在處理#7爐#2角火嘴護板堵漏缺陷時，工作前按規定履行了工作票手續，而且安全措施中也明確指出：爐內保持負壓，保持運行參數。工作票中所列安全措施是完備的。工作中當鍋爐爐膛突然正壓，王某因躲避從爐膛噴出的火焰，從2米高的腳手架上掉下，造成右腳扭傷、骨折。

【事故原因】

1.運行人員安全意識不強，對檢修工作所提出的安全措施沒有引起足夠的重視，特別是對于存在人身安全的問題思想重視不夠，沒有對可能出現的問題做好事故預想，致使運行中爐膛正壓，是發生本次事故的重要原因。

2.在處理#7爐#2角火嘴護板堵漏缺陷工作過程中，檢修人員不認真執行防范措施，為圖方便不顧燒傷危險，采取正面作業的錯誤方法，在場的其他工作人員也沒有及時制止，反映出檢修人員在危險點分析上，還存在做表面文章的現象。

【防范措施】

1.加強危險點分析制度執行過程管理。工作前參加工作的人員對于作業方法、個人防護和環境要作相應分析，采取控制措施，在實際工作中按防范措施嚴格執行。

2.運行人員在運行設備有檢修項目時，對可能出現的問題要做好事故預想。

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擅自進煤斗 煤塌致人亡

【簡述】1985年10月25日，某發電廠一名燃料運行工人違章進入煤斗捅煤窒息死亡。

【事故經過】10月25日，某發電廠燃料運行工張某在上煤工作中，嚴重違反安全工作規程，在沒有得到批準，無人監護、沒有采取必要的安全措施情況下，私自進入原煤斗捅煤，由于煤塌方，造成窒息死亡。

【事故原因】

燃料運行工人張某某，工作中嚴重違反安全工作規程，在上煤過程中，沒有經過班長及有關領導批準；沒有人員監護；沒有采取必要的安全措施情況下，私自下到煤斗捅煤，實屬違章作業，是造成死亡事故的主要原因。

【防范措施】

安全生產管理要執行危險點分析及風險預控制度。在設備運行情況下進入原煤斗捅煤是非常危險的，工作人員事先應當對下煤倉捅煤工作的危險點進行分析，制定可靠的防范措施。如：停止該煤倉上煤、要設專人監護、先處理掉倉壁積煤、下煤倉人員扎好安全帶等措施，事故是可以避免的。

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高空不系安全帶 踏空墜落骨折

【簡述】2000年6月1日，某水電廠一檢修人員由于高空作業未系安全帶，發生高空墜落重傷事故。

【事故經過】 6月1日9時55分，某水電廠維護工區主任陳某安排工區工作人員谷某和孟某更換右岸發電機層廠房頂燈，由谷某擔任工作負責人。谷某開具了一張電氣第二種工作票，在注意事項（安全措施）一欄內只寫上了?注意人從高處掉落”的空洞交待，而未寫明?必須使用安全帶”的具體安全措施。工作票簽發人陳某匆匆看了一眼，沒有說什么就簽了字。

谷某和孟某將發電機層三盞壁燈換好后，就直接爬到了發電機頂層開始處理頂燈。在處理第一盞燈時，谷某坐在用角鋼焊成的吊頂架上，將腳放在吊頂的石膏板上。由于石膏板強度太弱，受力后斷裂脫落，谷某一下失去重心，從6米多高的吊頂上掉落到發電機層，造成雙手腕骨以上和左腿髕骨多處閉合性骨折。

【事故原因】

1.安全教育力度不夠，工作人員安全意識淡薄，高空作業時不使用安全帶，違章冒險作業。

2.工作負責人在工作票注意事項（安全措施）一欄內僅填寫了?注意人從高空掉落”的空洞交待，而未寫明?必須使用安全帶”的具體安全措施；工作票簽發人未加認真審核，就簽發了工作票。安全意識也不強。

【防范措施】

1.提高各級人員對習慣性違章危害性的認識，對違章行為的查處力度要加大，管理要嚴。

2.認真執行工作票制度。工作票中所列安全措施要具體，工作許可人對工作票中所列安全措施要進行認真審核，并切實執行。

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臨時措施不可靠 檢修人員把命喪

【簡述】1999年1月15日，某發電廠一作業人員不慎從起吊孔墜落到地面處（落差25米），高空墜落死亡。

【事故經過】1月15日，某發電廠由于#7甲路皮帶斷裂，燃貯車間在更換新皮帶時，將該起吊孔的圍欄碰壞。因工作未結束，暫時用一條尼龍繩將起吊孔四周圍好，做為臨時防護安全措施。

1月17日8時30分燃貯車間領導安排副班人員清理一期輸煤系統#7皮帶吊坨間處的積煤，同時疏通落煤管內的堵煤。約9時，工作負責人于某帶領7名臨時工到達#7皮帶吊坨間開始作業，其中于某、楊某二人負責疏通落煤管，岳某等五人負責清理積煤。楊某用鐵錘砸落煤管時，于某發現效果不佳，隨即給燃貯車間領導打電話請示，要求讓自己繼續砸通落煤管。于某回來接替楊某用鐵錘砸落煤管，岳某為讓出作業空間往南側的起吊孔方向后退時不慎從起吊孔墜落到#8皮帶地面處（落差25米）。于某等人發現岳某墜落后，立即將岳某送往張家口市251醫院搶救，后搶救無效死亡。

【事故原因】

1.工作負責人于某帶領作業人員到達現場后，對現場的臨時安全措施沒有引起重視，沒有強調安全注意事項，沒有采取任何補充安全措施，不考慮作業過程的危險因素，起不到工作負責人的監護作用，是此次事故發生的主要原因。

2.沒有及時恢復被拉壞的防護圍欄，而僅用一條尼龍繩將起吊孔四周圍好，來代替防護圍欄，做為他們的臨時安全措施，給事故的發生埋下了隱患。

【防范措施】

1.對現場固定的安全防護措施，因工作需要必須進行改動的，工作完成后應及時恢復。

2.提高作業人員的安全意識及自我保護意識，開始工作前應認真檢查現場安全防護措施是否符合要求。

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起吊大件不放心 機上看護出悲劇

【簡述】2003年3月9日，某水電廠設備安裝檢修有限責任公司在承包另一水電廠機組檢修工程中，發生一起由于因吊車故障造成的人身死亡事故。

【事故經過】2003年3月9日上午，按計劃進行#1機轉輪吊裝作業。約8時項目經理盤某宣讀了轉輪吊裝方案，明確了各崗位的職責，交待了起重作業的安全注意事項，并做了危險點分析；隨后各工作人員進入工作位臵再次進行起吊前的檢查工作，未見異常后，即開始轉輪的吊裝作業。

約8時25分將轉輪調整好起吊中心及受力，按正常的工作程序做?三起三落?試吊未見異常后，便將轉輪從轉輪安裝平臺吊至轉輪翻身平臺進行泄水錐（轉輪的部件）的組裝。

約10時20分泄水錐組裝完成后，再次進行?三起三落?起吊試驗，未發現異常。由于對起吊設備的狀況仍然不放心，故安排業主方1人，檢修公司2人在橋機上看護。

約10時28分轉輪正式開始從安裝間轉輪翻身平臺起吊。地面指揮發令先將轉輪提升離地約2米，然后將轉輪吊至機坑上部，并調整中心位臵后，開始將轉輪下放。下放初始階段未見異常，當下放約3米時,轉輪突然下滑，并有異常聲音，地面指揮立即吹哨發?停止?令，司機聽到停止的哨聲后，當即將啟升機構操作把手扳回零位，但轉輪仍繼續下滑，司機立即又按下事故開關，然而此時橋機已失控，轉輪下滑速度明顯加快，緊接著橋機上傳來了爆裂聲，廠房頂棚和橋機上的爆裂物四處飛濺，轉輪下滑至轉輪室內。

此次事故中檢修公司職工劉某被爆裂物擊中頸部經搶救無效不幸遇難；另一名職工韋某頭部受輕傷；業主方程某左手、左腿部受重傷。即造成一人死亡，一人重傷，一人輕傷的群傷事故。此次事故還造成廠房橋機下游主鉤變速箱損壞，副抱閘爆裂，兩條主鋼絲繩拉斷等機械損壞和轉輪落入機坑。

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【事故原因】

1.由于橋機下游側小車起升機構變速箱內離合器與齒輪嚙合失效，吊物因此失控滑落，并通過變速箱內的齒輪帶動副抱閘的制動輪高速轉動；橋機司機發現異常及聽到?停止”的哨聲后，按操作規程立即將該起升機構的操作把手扳回零位，此時，主、副抱閘均正常投入制動。但是，由于離合器與齒輪嚙合已失效（脫檔），主抱閘雖投入制動但不起制動作用;副抱閘投入,但副抱閘的制動輪與制動片因高速摩擦而急劇升溫，而制動輪又為鑄造件，因此制動輪的溫升不均勻（表面的溫度最高，軸心最低），加之制動時的劇烈振動對制動輪的破壞作用加劇，制動輪在高速旋轉產生的離心力的作用下發生爆裂，引起整個抱閘爆炸，導致人員傷亡事故的發生。

2.檢修公司對特種設備的安全問題認識不足。本次事故前（2月20日）橋機已出現過故障，僅作一般處理，沒有從根本上解決橋機故障問題。

3.檢修過程中，對大件起吊不放心，不是徹底檢修設備，而是錯誤地安排人員到機上看護，造成抱閘碎片飛出后傷人。

【防范措施】

1.外出承包工程時，在檢修工作開始之前，對業主方提供的特種設備及檢修工器具等使用管理情況作細致的調查，按照國家和行業有關特種設備的監督管理法律法規、技術規程規范以及監察管理規定，審查其相關的許可使用證件以及檢驗材料。

2.承包安全合同要詳盡和全面。簽訂承包合同時，要特別明確雙方的安全責任和義務。有關特種設備的使用、維護的合同條款訂得也要詳盡和全面，有利于合同的執行。

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操作中分神 帶接地刀合刀閘

【簡述】2004年4月6日，某發電廠進行220kV倒閘操作過程中，設備頻發異常，干擾了正常操作，加上操作、監護人未嚴格執行倒閘操作制度，強行解除閉鎖操作，導致帶接地刀閘合閘的誤操作事故。

【事故經過】4月6日按照保護改造作業進程，進行春二乙線改造后測相位工作（需要進行220kV南母線停電、用母聯開關串帶春二乙線操作，進行相位測定）；6日09時00分，公司開完生產調度會后，分場主任、生產副主任（兼副書記）均到操作現場，把生產調度會上公司有關領導對該項工作的注意事項和重點要求，向現場操作人員進行了詳細傳達和布臵，考慮到此次操作的重要性及操作量大，分場安排電氣專工許某擔當第二監護人，從其他值調來兩位主值班員李某、張某協助操作和監護把關。

6日09時05分，運行一值網控主值班員王某（操作人）、單元長張某（監護人）執行值長令（省調度令），進行220kV南母線停電操作，為春二乙線保護改造用母聯開關串帶春二乙線4004開關測保護相位工作進行準備。10時00分，南母線停電完畢。在停電過程中，當拉開母聯開關后，發現母聯4000開關B相液壓機構泄壓，及時聯系電氣檢修處理；10時30分，檢修交待母聯開關B相泄壓處理好，匯報值長后，運行人員對母聯開關進行檢查，并于10時38分，對母聯4000開關進行拉合閘試驗，在分閘后發現母聯4000開關B相仍泄壓；10時41分再次聯系檢修處理，同時向省調匯報母聯開關B相泄壓處理情況；到12時37分，檢修第二次交待母聯開關B相泄壓處理好，由值長向省調匯報并請示調度同意后，于12時52分，第二次對母聯4000開關進行拉合閘試驗，分閘后母聯4000開關B相仍然泄壓，繼續聯系檢修處理；12時58分，省調再次詢問母聯開關B相泄壓處理情況，值長向調度匯報；13時30分，檢修將母聯開關B相泄壓處理好，第三次對母聯4000開關進行拉合閘試驗，此時開關液壓機構

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及參數正常； 13時32分，監護人張某請示值長繼續操作，經值長請示省調同意后，下令由操作人王某、監護人張某按照“母聯4000串帶春二乙線4004”操作票進行操作，在拉開春二乙線乙刀閘J42接地刀閘后，來到春二乙線4004北刀閘側J41接地刀閘處準備拉開該接地刀閘時，監護人邊唱票邊在該項上提前打“√”號，此時網控人員李某告知母聯開關機構油泵啟動，于是監護人和操作人一同到母聯開關處檢查是否又發生泄壓情況，觀察一段時間未見異常，于是進行下一項操作，直接進行母聯4000開關南、北刀閘操作，并于14時05分，合上母聯4000開關向南母線充電良好，14時11分操作人王某和監護人某，繼續按操作票程序對春二乙線南刀閘送電時，未核對春二乙線4004開關與北刀閘J41接地刀閘接地位臵的情況下，又進行下一項操作，在合春二乙線4004南刀閘時，電動未合上，采取了手動合閘方式，進行強行合閘，合閘瞬間春二乙線4004南刀閘帶地刀合閘放電短路，母差保護動作，二東甲線4001開關、二東乙線4002開關、春二甲線4003開關、旁路4010開關（帶春二乙線開關）、1號機發變組4011開關、#1高備變4019開關跳閘。運行的#1機組由于主開關跳閘，廠用電消失，靠保安電源安全停機。

事故發生后，值長立即組織人員進行處理，拉開春二乙線J41接地刀閘及春二乙線4004南刀閘，14時39分，聯系調度用二東甲線4001開關向北母線充電成功；14時40分，合上1號高備變4019開關，恢復廠用電；14時50分，春二甲線送電；14時57分，二東乙線送電；15時09分，旁路帶春二乙線恢復送電；15時46分，#1機組與系統并列，系統恢復事故前運行方式。

【原因分析】

1.監護人、操作人違反《電業安全工作規程》（電氣部分）第22條…每操作完一項，應檢查無誤后做一個?√?記號…。和第24條 操作中發生疑問時，應立即停止操作并向值班調度員或值班負責人報告，弄清問題后，再進行操作，不準擅自更改操作票。不準隨意解除閉鎖裝臵。

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2.違反《防止電力生產重大事故的二十五項重點要求實施細則》25條反措2.3規定?到現場實際操作時要認真核對設備命名編號，設備技術狀況，認真唱票并復誦，準確無誤后在監護人監護下進行操作，執行完畢該項打‘√’?。操作?漏項?直接造成事故。

3.大型操作期間，設備狀況不好，檢修班組安排人員配合操作，亦不會發生運行人員?三番五次?地中止操作來處理設備異常。設備缺陷處理質量不高，只是應付，造成反復消缺，拖延了操作時間，影響運行人員的正常操作。

4.正常220kV系統操作必須在網控操作站進行遠方操作，遠方電動合不上，應查明原因后繼續操作，就地操作也應是電動合閘，要堅決杜絕手動合閘方式，以保障人身安全。

5.管理上存在著不嚴、不細、不到位的問題，尤其是監督不到位。“兩票三制”、“操作監護制”落實的不到位，流于形式。

6.運行人員安全培訓工作抓的不細、不實，對《安規》、《運規》的學習不深、理解不透，對其中的要求沒有落到實處。

7.危險點分析及控制措施落實的不到位，針對送電回路內有接地刀閘，有關人員沒有引起足夠的重視。

【防范措施】

1.嚴格執行交接班制度、操作票制度、工作票制度，認真召開班前會，正確填票、審票，辦理工作票要到現場，嚴把安全關

2.操作前首先執行模擬操作，操作中要嚴格執行唱票復誦制，認真檢查設備狀態，看清操作方向然后再操作，倒閘操作要嚴格執行《電氣運行反事故措施》中防止帶地線合閘的?四查：查工作票全部終結；查安全措施全部拆除、回路符合運行條件；查檢修單位有書面交代；查運行值班記錄?、?六清：接受命令清、布臵任務清、操作聯系清、發生疑問要問清、操作完畢匯報清、交接班清?、?六核對：核對工作票、核對接地線登記簿、核對模擬圖、核對接地線懸掛處、核對接地線存放處、核對交接班記錄?之規定；

3.加強安全教育，增強責任感，事后在出事地點懸掛警示牌，做

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到警鐘長鳴；

4.取消通用鎖采用對號鎖，加強對防誤閉鎖裝臵的維護和管理，保持狀態完好。

5.開展安全生產大整頓，領導帶頭自查，剖析在安全管理方面存在問題，安全生產責任制要落實、管理的重心要下沉。從人員安全思想意識、規章制度、執行規程、設備管理等方面，全方位查找問題，舉一反三，剖析原因，制定對策，消除安全隱患。

6.加強檢修管理，提高檢修和維護質量，制定設備專項整治實施方案，確保設備的穩定可靠。特別是對SW2—220W開關CY3型液壓系統泄壓的缺陷進行認真分析和技術攻關，采取有效措施，防止液壓系統泄壓的事件發生。CY3（系列）型液壓操作系統是技術上落后的產品必須盡快更換，以確保設備運行的可靠性和穩定性，給運行工作創造一個好的工作環境。

7.貫徹落實二十五項反措，深入開展反違章、反違紀活動，做到生產工作和安全工作的計劃、布臵、檢查、總結、考核五同時。以反習慣性違章為重點，杜絕人為責任性事故，嚴格執行“兩票三制”，尤其是操作票和監護制度，加強對執行和落實情況的檢查監督力度，從嚴考核。

8.加大反習慣性違章的力度，加強操作的過程控制，加強危險點分析及控制措施的落實，確保安全生產組織和技術措施的落實，真正做到安全生產的預控、可控、在控。

9.切實開展好“大型操作評價”和“運行操作無差錯競賽”活動，嚴格執行標準，不擺花架子，實實在在地在安全生產管理上下功夫，提高運行操作質量。重大復雜操作有關管理人員和領導，不但要到崗，更要到位，真正起到監督作用，及時制止和糾正習慣性違章行為。

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操作順序顛倒 造成母線停電

【簡述】1985年10月11日，某發電廠發生一起由于多道關口把關不嚴，填制了錯誤的操作票，運行人員帶負荷拉刀閘，導致35kV系統停電、鍋爐運行人員業務水平不高，事故處理錯誤使鍋爐滅火放炮的事故。

【事故經過】事故前35kV系統為雙母線帶旁路母線運行。#1.#2母線經母聯310聯絡運行，站用變由322開關送電，經533開關向生活區供電，并帶兩臺生水泵運行；10kV母線有323.523開關送電，并帶531.534開關運行。

10月11日8時20分，電運申××和張××執行站用變刀閘操作，在未停生活區的生水泵和沒有斷開站用變高壓側322開關以前，就拉開了533-1刀閘。由于帶負荷拉刀閘，造成弧光短路，站用變過流保護、重瓦斯保護動作，跳開322開關，322開關掉閘時弧光重燃，引起弧光接地，35KV系統過電壓，322開關套管、322-6.322-8.337-8刀閘支瓶過電壓被擊穿炸壞，造成母線接地短路。母聯開關310阻抗保護動作掉閘，#4.#5主變方向過流保護動作，掉開314.315主變開關，35kV母線及10kV母線停電。

當35kV母線故障時，廠用電系統電壓降低，部分低壓動力設備跳閘，其中#6.#7爐磨煤機潤滑油泵也掉閘，造成#7爐滅火。處理中司爐殷××誤判斷，沒有按滅火程序處理，即啟動磨煤機，致使鍋爐發生煤粉爆炸，崩壞部分爐墻，#7爐于10時22分被迫停止運行。

【原因分析】

1.操作人填寫操作票嚴重錯誤，操作順序顛倒，監護人、班長、值長未認真審查就簽字下令操作，操作票執行過程中的四道關均沒有把住，執行《電業安全工作規程》（電氣部分第三節）關于“倒閘操作”的相關規定，操作票制度流于形式，是導致事故發生的主要原因。

2.模擬操作不認真，監護人沒有發現操作人錯誤的模擬操作過程，模擬操作應由監護人發令、操作人執行，模擬操作方法錯誤，未

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按照監護人下達操作命令后再進行模擬操作的程序進行。

3.實際操作中，操作人、監護人按照錯誤的操作票進行操作，對于停電操作中應當遵循的先停負荷側、后停電源側的原則根本不熟悉，對于負荷的實際狀況不掌握，是本次事故又一原因。

4.設備的日常檢查維護不到位、檢修質量不高。322開關存在嚴重缺陷是掉閘時弧光重燃，是故障擴大到35kV系統造成停電的主要原因。

5.習慣性違章、違規。當35kV系統故障波及到#4.#5廠變，電壓降低造成#7爐磨煤機、燃油泵掉閘，#7爐滅火時，運行值班員嚴重違反運行操作規程，有章不循。在鍋爐滅火后，急于恢復，未按規定切斷燃料，并進行爐膛通風吹掃，即起動磨煤機致使煤粉及乏氣進入爐膛，是造成爆燃的直接原因。《防止電力生產重大事故的二十五項重點要求》及《電業安全工作規程》中明確規定?當鍋爐滅火后，要立即停止燃料（含煤、油、燃氣、制粉冷氣風）供給，嚴禁用爆燃法恢復燃燒。重新點火前必須對鍋爐進行充分通風吹掃，以排除爐膛和煙道內的可燃物質?。但此次事故中司爐未按鍋爐熄火事故處理程序操作，而是錯誤的開啟磨煤機運行。

6.人員培訓不到位、沒有過硬的反事故能力，事故處理中慌亂無序，是引起誤操作、違章操作的主要原因。

【防范措施】

1.嚴格執行交接班制度、操作票制度、工作票制度，認真召開班前會，正確填票、審票，辦理工作票要到現場，嚴把安全關；設備檢修布臵安全措施要正確完備不漏項，確保設備和人員的安全；操作前首先執行模擬操作，操作中要嚴格執行唱票復誦制。

2.立即加強運行人員的基本專業技術培訓，真正做好職工上崗前的技術培訓，以人為本落到實處，這樣才能保障安全生產。大力開展反事故演練，避免鍋爐熄火司爐手腳亂的被動局面。

3.加強安全教育，提高運行人員的安全責任心。無論是監盤還是進行就地檢查，都要認真，到位。

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4.嚴格執行安全生產獎制度，嚴格執行《防止電力生產重大事故的二十五項重點要求實施細則》和《電氣運行反事故措施》，認真開展電氣倒閘千次操作無差錯競賽活動，加大獎懲考核力度。

5.布臵操作任務的同時要交待操作中的安全措施和注意事項，開展倒閘操作危險點分析和預控工作，將操作中可能出現或發生的危險點進行分析并布臵相應的防范措施。

6.嚴格執行防誤閉鎖裝臵管理制度，加強防誤閉鎖裝臵的運行、維護管理，確保已裝設的防誤閉鎖裝臵正常運行。防誤閉鎖裝臵不能隨意退出運行，停用防誤閉鎖裝臵時，要經總工程師批準；短時間退出防誤閉鎖裝臵時應經值長批準，并應按程序盡快投入運行。

7.提高日常檢查維護和檢修質量，保障設備在異常工況下保護裝臵能夠正確動作，以確保完好設備繼續穩定運行，防止事故的擴大。

8.大力開展反習慣性違章活動，認真切實的落實?二十五項反措?，嚴格遵守《電業安全工作規程》。當鍋爐滅火后，要立即停止燃料（含煤、油、燃氣、制粉冷氣風）供給，嚴禁用爆燃法恢復燃燒。重新點火前必須對鍋爐進行充分通風吹掃，以排除爐膛和煙道內的可燃物質。

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值班紀律松散 誤操作機組跳閘

【簡述】1989年11月17日，某發電廠發生一起由于運行誤將運行中的#2發電機電壓互感器隔離開關拉開，造成運行中的#2機組兩組電壓互感器全部失壓，發電機保護動作機組跳閘事故。

【事故經過】該廠#

1、#2兩臺機組運行，調度令晚峰后停#1機做備用。20時31分，值長令：“#1發電機解列轉備用”。20時40分，#1機斷路器切開，發電機與系統解列。但操作人、監護人沒有對操作票余下的項目繼續進行操作，如斷開#1機出口隔離開關等，而是坐下閑談，班長也沒有進行糾正。22時20分，班長令操作人、監護人到#1發電機小間拉開#1發電機出口隔離開關，兩人雖然拿著操作票，但卻走到#2機小間，在沒有核對設備名稱、編號，也沒有進行唱票和復送的情況下，將#2機02甲、02乙電壓互感器隔離開關拉開，當即造成#2機兩組電壓互感器全部失壓，強勵動作，無功大量上漲（表計已不能顯示），靜子電流劇增，發電機組復合過流保護動作跳開發電機組出口及滅磁斷路器。23時經對設備檢查無異常后將#2機并入系統。

【原因剖析】

1.生產管理混亂。電氣防誤閉鎖裝臵不完善，造成了防止誤操作事故硬件設施的不正常，人為的誤操作行為無法阻止，是本次誤操作發生的重要原因。管理部門未能認識到電氣防誤閉鎖裝臵對安全生產和保障職工人身安全的重要性，也就是對以人為本認識模糊。

2.執行倒閘操作票制度不嚴肅，一項操作未完全結束，無故隨意中止操作。運行操作應按照操作票內容和程序連續進行，但操作人員在該次操作中，在完成盤面上拉開發電機斷路器后，沒有按照操作票票面內容進行連續的拉開發電機隔離刀閘、電壓互感器刀閘的操作，而是回到控制室閑談，接下來的操作在時隔近2小時后進行，嚴重違反了兩票執行的要求，致使操作前進行的模擬預演失去意義，防止事故發生的第一個關口失去作用。

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3.勞動紀律渙散。電氣運行班長在#1機解列后沒有督促監護人、操作人把整個操作進行完，而與大家坐在一起扯皮、閑談。操作中，值班負責人帶頭違反勞動紀律，生產管理形同虛設。分散了本次操作中操作人、監護人的注意力，在布臵下一步操作中，值班負責人沒有對操作人的精神狀態認真分析，沒有交代操作注意事項，防止事故發生的第二道關口失去作用。

4.沒有嚴格執行“四把關，四對照”制度。本次操作雖有操作票，但監護人、操作人沒有執行“四對照”規定，在精力不集中的前提下，應到#1發電機開關間隔進行操作，卻誤走到運行中的#2發電機間隔。操作中，沒有按照操作票和規程規定執行唱票、復誦程序，致使本應發現的錯誤操作繼續進行，防止本次事故發生第三道重要關口失去作用。

5.人員培訓不到位，運行人員對于運行中出現的異常狀況沒有引起高度重視。在運行人員錯誤拉開運行中發電機電壓互感器的一組隔離刀閘時，本已有火花產生，但操作人和監護人缺乏判斷能力，沒有意識到已經發生誤操作行為，又錯誤地將另一組電壓互感器的隔離刀閘拉開，致使保護動作發電機跳閘。

【防范措施】

1.立即完善閘刀電氣防誤閉鎖裝臵，給運行人員提供可靠的安全生產環境。將電氣防誤閉鎖裝臵的工作狀況納入日常生產考核。

2.加強勞動紀律和安全生產的管理，嚴肅電業安全生產責任制，加強工作責任心。各級管理部門要充分認識電氣防誤閉鎖裝臵的重要性。

3.嚴格履行監護復誦制，杜絕違章操作。操作閘刀前，必須檢查開關的實際位臵（開關機構、拐臂、分合閘指示器）和電度表停轉等；操作時，認真執行“三核對”既：設備名稱、編號和位臵，防止誤操作。

另外本次事故中還隱含了一個錯誤：主開關拉開后，拉開主閘刀，然后才能是拉開電壓互感器閘刀。班長安排到#1發電機小間拉開#

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發電機出口隔離開關，萬幸的是該廠運行人員沒有按上述順序操作，也沒有去拉開#2發電機小間拉開#2發電機出口隔離開關，極度隨意：首先去拉開電壓互感器閘刀。否則，若拉開的是#2發電機出口隔離開關，操作和監護的兩人是個什么結局不難想象了。

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強行解除保護 造成爐膛爆炸

【簡述】2001年4月1日，某熱電廠#1號爐運行中滅火，運行人員嚴重違章操作，強行退出滅火保護，用爆燃法點火起爐，使鍋爐爐膛發生爆炸，受熱面等多處損壞。

【事故經過】4月1日，1號機組運行，對應的1號爐（E-420-13.7-560KT）運行，1號機負荷70MW、爐出力268噸/時，主汽壓力13.02MPa、主汽溫度556℃。1號發電機變壓器組通過220kV熱源甲、乙線經遼一變與系統并列運行。

00時47分29秒，鍋爐運行主值班員何某某監盤中發現爐膛負壓表指示到正壓最大值、火焰監視器指示燈閃動，且有多組熄滅，工業電視顯示暗黑，判斷為鍋爐掉焦，立即報告值長袁××。隨之1號爐滅火保護動作，1.2號排粉機和甲、乙給粉總電源聯跳、燃油速斷閥關閉，1號爐滅火。何某某當即將鍋爐滅火情況報告值長、通知汽機和電氣專業值班員。值長令抓緊恢復，準備啟動。何某某立即復歸跳閘設備，并令巡檢員田某某解除鍋爐滅火保護。

00時47分36秒，何某某起動排粉機，同時令巡檢員投入給粉總電源（事后根據DCS系統事故追憶，確認未投上）。發現爐膛正壓大并聽到響聲，何某某立即停止排粉機。由于盤上未發現異常，也未對鍋爐進行全面檢查，何某某再次起動排粉機，00時57分左右，巡檢員到爐前點燃4支油槍，鍋爐點火。

01時01分，何某某令再次投入給粉總電源，12臺給粉機全部自動啟動、爐膛負壓表指示到最大值(表量程為±400Pa)、鍋爐汽壓急劇上升、過熱器1.2號安全門動作，在開啟點火排汽同時，令汽機加負荷。由于汽壓高，接連停止10臺給粉機，只保留2臺給粉機和4支油槍運行。汽機副值班員到機頭處手動調負荷時，發現汽輪機前軸承箱內向外噴油（停機后，打開機頭前油管化裝板發現為?Φ70滑閥至快速關閉器油管?接頭大量噴油），立即報告值長。值長下令停機，01時07分1號爐熄火，01時08分1號機打閘停機。

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事故后檢查設備損壞情況：

1.前墻20.7米標高剛性梁扭曲變形,最大彎曲變形值350mm。2.前墻31.2.27.7.24.2.17.2米標高剛性梁彎曲變形,彎曲變形值分別為250mm、283mm、260mm、88mm。

3.后墻20.7.17.2米標高剛性梁彎曲變形,彎曲變形值分別為60mm、81mm,其中20.7米標高大板梁與支架連接處有局部變形。

4.前墻中部輻射過熱器左側第二個聯箱疏水管斷裂。5.4號噴燃器二次風管道軟連接被撕開。

6.側墻剛性梁有輕微變形,變形量最大在20.7米標高處,為50mm。

7.前墻水冷壁和輻射過熱器聯箱密封板中間部位裂開,最大值約50mm。

【事故原因】

1.習慣性違章、違規是造成這起事故的根本原因。嚴重違反了《防止電力生產重大事故的二十五項重點要求》6.1.4條“當鍋爐滅火后，要立即停止燃料（含煤、油、燃氣、制粉冷氣風）供給，嚴禁用爆燃法恢復燃燒。重新點火前必須對鍋爐進行充分通風吹掃，以排除爐膛和煙道內的可燃物質?。及《電業安全工作規程》熱力機械部分第185條：“當鍋爐發現滅火時，嚴禁采用關小風門、繼續給粉、給油、給氣使用爆燃的方法來引火。鍋爐滅火后，必須立即停止給粉、給油、給氣；只有經過充分通風后，始可重新點火”之規定。

2.運行值班員嚴重違反運行操作規程，有章不循。在鍋爐滅火后，急于點火啟動，未按規程規定進行通風吹掃，便強行將滅火保護解除，起動排粉機，致使一次風管內積粉及乏氣進入爐膛，是造成爆燃的直接原因。《防止電力生產重大事故的二十五項重點要求》6.1.6規定：“嚴禁隨意退出火焰探頭或聯鎖裝臵,因設備缺陷需退出時,應經總工程師批準,并事先做好安全措施”。值班員隨意退出滅火保護裝臵，違反了重要保護投、退規定。

3.事故時存在僥幸心理、求快圖省事，習慣性違章的典型表現，中國電力（http://www.tmdps.cn）

是事故擴大的直接原因。何某某在第一次合上排粉機后，爐膛正壓大并聽到響聲，何某某立即停止排粉機，說明該值班員已經知道爆燃打炮，但該值班員只憑盤上未發現異常，就再次強行用爆燃法點火。直到10分鐘后才點燃爐前4支油槍，鍋爐點火。該值班員知錯不改，一錯再錯，不斷使事故擴大。

4.事故處理時崗位聯系、崗位協調不當。在第一次合上排粉機爐膛正壓大并聽到響聲后，未派人員就地檢查，未有及時證實爐膛已經爆燃打炮并將信息及時返回到主值班員。

5.給粉機分開關未復位，事故處理慌亂，處理方法欠妥，是使事故進一步擴大的主要原因。01時01分，何某某令再次投入給粉總電源，12臺給粉機全部自動啟動、爐膛負壓表指示到最大值(表量程為±400Pa)、鍋爐汽壓急劇上升、過熱器1.2號安全門動作，此時，已嚴重違反運行規程，應停爐處理缺陷，處理好后再重新升壓，反而采取開啟點火排汽，同時聯系汽機增加負荷的處理措施。直到汽機由于有缺陷加不上負荷，才被迫停爐。

6.運行管理、安全管理、專業管理不到位，崗位責任制、安全責任制未得到認真落實。值長、班長在事故處理時，對鍋爐值班員不妥當的處理方法沒有及時制止，指揮協調失當。

7.運行值班人員、管理人員安全意識淡薄、責任心差。該值班員在鍋爐滅火后，多次用爆燃法點爐啟動，在控制室內的其他人也沒有制止這種違章行為，說明用爆燃法點爐啟動在該廠普遍存在，大家對身邊違章、違規行為臵若罔聞。

8.安全管理、運行管理極度混亂，生產現場有規不依、有章不循成風。

9.“兩措”執行不力，技術管理、設備缺陷管理不到位。當投入給粉總電源時，12臺給粉機同時啟動，對存在著設計不合理和不完善等問題，給粉變頻器設計程序存在問題未及時聯系有關單位予以消除。

【防范措施】

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1.在全員范圍內大力開展安全教育，增強職工的安全責任感，切實落實安全生產崗位責任制。從思想上充分認識到安全工作的重要性，習慣性違章的危害性。

2.在全員范圍內大力開展反習慣性違章活動，杜絕操作中的隨意性，杜絕操作中的經驗主義，杜絕事故處理中的僥幸心理、杜絕有章不循、有紀不守。反習慣性違章必須抓好安全教育，職工的不安全行為受其不安全思想所支配。只有抓好安全教育，解決職工的思想問題，使之樹立牢固的安全第一觀念，才能鏟除習慣性違章的思想根源。

3.認真切實的落實?二十五項反措?，嚴格遵守《電業安全工作規程》。當鍋爐滅火后，要立即停止燃料（含煤、油、燃氣、制粉冷氣風）供給，嚴禁用爆燃法恢復燃燒。重新點火前必須對鍋爐進行充分通風吹掃，以排除爐膛和煙道內的可燃物質。

4.制定切實可行的運行管理制度，保護投、退制度，并在工作中嚴格執行，嚴格考核。

5.各級管理人員要把安全工作落到實處、腳踏實地，做到凡事有人監督、凡事有人負責、凡事有據可查、凡事有章可循。并嚴格考核。

6.制定完善可行的反事故技術措施和安全措施。加強設備管理和技術管理。對影響安全運行的設計方面的、安裝方面的、系統方面的缺陷要及時聯系有關單位消除，并做好事故預想和相應的安全措施。

7.將職工的培訓工作落到實處，加強崗位技能培訓。針對設備、系統、方式的薄弱環節，多做事故預想，多組織開展反事故演習活動。

8.值班中加強儀表分析、運行分析，要從儀表各參數變化進行綜合分析判斷異常情況。

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運行強行操作 造成爐膛放炮

【簡述】1996年1月6日，某發電廠#1機組由于汽動給水泵故障導致鍋爐滅火，恢復過程中，由于運行人員違章操作，發生了滅火放炮事故。

【事故經過】1996年1月6日，#1機組負荷180MW，吸、送、一次風機雙套運行，#1-4制粉系統運行，總給煤量90T/H,汽泵運行，電泵因故障失去備用。

21時，汽泵低調門大幅擺動，并迅速關至零位，汽泵轉速急劇下降，運行人員手動打閘，停止汽泵運行，失去全部給水泵保護動作，爐MFT。但此時#1一次風機未掉，#1-4制粉系統未掉，立即手動切除制粉系統，并在盤上停#1一次風機，但停不掉（沒有采取其它措施），然后進行爐膛吹掃。

21時05分，盤上復位MFT未成功，隨后在保護柜內強制復位MFT、OFT，調整爐膛負壓，運行人員在AFS-1000系統畫面上看到MFT、OFT已復位，遠方投入A層四只油槍，并從CRT畫面上看有火焰信號顯示，工業電視看不到火焰。

21時06分，運行人員啟動#2一次風機并調整一次風壓至8000Pa左右，依次啟#1.#2.#3磨煤機、給煤機。

21時10分，三臺給煤機的給煤率分別為25T/H、20T/H、18T/H，這時聽到室外有爆鳴聲，發現爐膛壓力表正壓到頭（表計量程〒3200Pa），鍋爐正壓保護動作，爐MFT。檢查發現爐膛放炮。

經處理#1機組于1月23日3時15分并網。【事故原因】

1.管理不到位，管理制度不健全。沒有相應的重要保護投、退規定。滅火保護投退、復位隨意性很大，是這次事故的前提。《防止電力生產重大事故的二十五項重點要求》6.1.6規定：?嚴禁隨意退出火焰探頭或聯鎖裝臵,因設備缺陷需退出時,應經總工程師批準,并事先做好安全措施”。值班人員在盤上復位MFT未成功，隨后在保護柜

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內強制復位MFT、OFT，調整爐膛負壓，此事未向值長匯報，也未做安全措施。MFT動作后沒切掉制粉系統及一次風機，也沒有讓熱工、電氣查原因。

2.行人員安全意識淡薄，求快圖省事的心理在作怪，是這次事故的思想基礎。鍋爐MFT動作后，#1一次風機未掉，#1-4制粉系統未掉，說明滅火保護裝臵本身或電氣回路存在缺陷，在未查明原因，未消除故障的情況下，急于點火，在保護柜內強制復位MFT、OFT，對強行復位啟動可能造成的嚴重后果預計不足。盤上MFT復不了位，說明復位條件不滿足，仍存在不安全因素，這個不安全因素不消除，對以后的安全啟動是有很大威脅的。因一次風機未掉，MFT不能復位，說明滅火保護裝臵起到了安全把關作用，但被運行人員的強行復位給抹殺了。

3.運行人員習慣性違章、違規是造成這起事故的根本原因。違反《防止電力生產重大事故的二十五項重點要求》6.1.4及《電業安全工作規程》熱力機械部分第185條，“當鍋爐滅火后，要立即停止燃料（含煤、油、燃氣、制粉冷氣風）供給，嚴禁用爆燃法恢復燃燒。重新點火前必須對鍋爐進行充分通風吹掃，以排除爐膛和煙道內的可燃物質”的規定。鍋爐滅火后，手動切除制粉系統，并在盤上停#1一次風機，但停不掉，而沒有采取其他措施，然后進行爐膛吹掃。雖然進行了吹掃，但吹掃的時間不夠，不充分。因為滅火后，沒有自動切斷燃料，且有一臺一次風機沒有停掉。一次風把制粉系統內的煤粉全部吹入爐膛內，爐膛內將會存有大量煤粉,為爐膛爆燃創造了必備的條件。

4.崗位聯系、崗位配合，現場協調、指揮失當。運行人員在AFS-1000系統畫面上看到MFT、OFT已復位，遠方投入A層四只油槍，并從CRT畫面上看有火焰信號顯示，工業電視看不到火焰。點火后，既沒在工業電視上看到火焰，又沒有派人到就地實際觀察爐膛的著火情況。在這樣的情況下就認為火已點著，啟動制粉系統進行投粉。

5.違反規程，盲目操作。規程規定鍋爐點火后，必須有一個完

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整的油層且著火情況良好才允許投煤粉運行。在保護柜內強制復位MFT、OFT后，未有檢查燃油速斷總閥是否開啟，燃油壓力是否正常，點火時僅遠方投入A層四只油槍，并未到就地檢查確認四只油槍著火穩定、燃燒配風良好。而盲目的在很短時間內連續啟動三套制粉系統，向爐內投粉且煤量較多。

6.運行分析、儀表分析做的不夠。當遠方投入四只油槍后，未有從爐膛負壓、燃油壓力、油量變化及其他參數來分析判斷是否點著火，而僅從CRT畫面上有火焰信號顯示來判斷。

7.專業知識培訓不夠，缺乏相應的熱工知識。對鍋爐放炮的機理了解不清。對熱工AFS系統的專業知識缺乏了解。

8.鍋爐滅火保護動作后，#1一次風機未掉，未采取其他措施，運行中的#1一次風機將制粉系統中的余粉吹入爐膛；從保護柜內強制復位MFT、OFT后，未有檢查燃油速斷閥是否開啟，油壓是否正常，便遠方點四只油槍，但油槍未被點著；隨后啟動#2一次風機并調整一次風壓至8000Pa左右，在較短時間內投入三組制粉系統，并大量給煤，使爐膛內積存大量的煤粉并達到較高濃度，熄火后爐膛內有一定溫度，加之燃油速斷閥不嚴，使煤粉發生爆燃。是這次滅火打炮的機理。

9.設備缺陷管理不到位；重要保護定期傳動試驗制度執行不力，不能保證重要保護正確動作，存在嚴重的事故隱患。A：二十五項反措規定100MW及以上機組的鍋爐應裝設鍋爐滅火保護裝臵。強調加強鍋爐滅火保護裝臵的維護與管理。B：鍋爐MFT以后，?#1一次風機未掉，#1-4制粉系統未掉。?說明機組雖然裝有滅火保護，但由于管理與維護不到位，沒有起到保護作用，沒有立即自動切斷制粉系統。C：燃油速斷閥不嚴，關閉后有漏流，給運行人員造成?點火成功?的錯誤判斷，致使盲目的投入燃料造成爐膛放炮，是事故的間接原因。D：MFT因AFS—1000系統輸出卡故障，不能按正常程序復位，只能在保護柜內強制復位，且OFT復位后，燃油速斷閥沒有打開，而運行人員只相信畫面，而沒觀察油壓的變化，更沒有到就地

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進行確認，就投入油槍，是事故的又一原因。E：火檢信號指示有問題，燃油速斷閥沒有打開，從遠方投入的油槍實際上沒點著火，而CRT顯示有火焰顯示，從而誤導了運行人員。

【防范措施】

1.完善各種管理制度，并嚴格執行。認真落實崗位安全責任制，使職工有法可以，有章可循。

2.大力開展反習慣性違章活動，從思想上根除操作中的隨意性。杜絕操作中的麻痹大意、僥幸心理、自以為是、求快圖省事的違章行為。

3.加強職工的安全教育，從思想上消除習慣性違章的心理定式即：固守已掌握的操作要領，不習慣使用新的操作方式。相信已獲得的信息，忽視客觀事實。把偶然獲得的經驗當成必然規律。

4.嚴格遵守設備定期試驗制度；主要保護定期傳動試驗制度，滅火保護按規程規定進行試驗，確保其動作正確；試驗過程、結果均應詳細記錄；發現缺陷立即聯系相關設備分場處理。

5.開展切實有效的、針對性的崗位培訓，提高職工的業務技術素質，大力開展反事故演習活動，提高職工的反事故能力。

6.加大設備缺陷的管理力度，使設備管理標準化、規范化、實用化。對影響安全運行的設備缺陷盡快消除，并制定全防范措施。

7.應嚴格執行《大型鍋爐燃燒管理的若干規定》、《火電廠煤粉鍋爐燃燒室防爆規程》、《防止電力生產重大事故的二十五項重點要求實施細則》以及其他有關規定。

8.加強點火油系統的維護管理,消除泄漏,防止燃油漏入爐膛發生爆燃。對燃油速斷閥要定期試驗,確保動作正確、關閉嚴密。

9.針對設備及方式方面的薄弱環節，完善并認真執行安全技術措施和反事故技術措施。

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異常情況分析不清 鍋爐啟動中超壓

【簡述】1993年7月3日6時30分，某熱電廠在鍋爐小修后的啟動過程中，發生一起因工作人員責任心不強，嚴重違反專業管理、安全管理有關規定，致使鍋爐發生嚴重超壓事故。

【事故經過】7月3日6時30分，#6爐小修后點爐升壓過程中，汽包#2安全門動作，立即熄火停爐降壓，鍋爐檢修人員檢查安全門重錘掉在爐頂平臺上，吊卡完好，隨即裝好重錘。鍋爐檢修人員認為安全門是誤動，又加了一個8公斤的小重錘。重新點火升壓，汽包#2安全門再次動作，查看爐頂汽包就地壓力表3.7MPa，操作盤飽和汽壓力表指示1.35MPa。此時鍋爐運行人員懷疑操作盤壓力表指示不準，聯系熱工值班人員處理，處理后操作盤飽汽和壓力表上升至3.0MPa。后決定停爐檢查，對#6爐進行了全面外觀檢查并做了水壓試驗，未發現異常。于7月4日18時20分并爐。事后通過估算汽包#2安全門第二次動作壓力是汽包額定工作壓力的1.378倍。

【事故原因】

1.事故的根本原因是工作人員安全意識淡薄，習慣性違章、違規成風。檢修人員、運行人員、熱工人員、技術人員均未盡到自己的崗位責任，事故時存在僥幸心理。

2.事故的直接原因是，有關分析制度形同虛設，相關規程制度執行不嚴，作業隨意性大。第一次安全門起跳后，檢修人員未與運行人員一道分析起跳壓力及動作的正確性，也未與有關職能部門、技術人員一道分析汽包#2安全門動作的正確性，而是隨心所欲的盲目增加#2安全門重錘質量，致使#2安全門整定壓力增加較多，超壓保護失去作用。

3.《電力工業鍋爐壓力容器監察規程》規定：?每臺鍋爐至少裝兩臺全啟式安全門；當鍋爐所有安全閥全開時，鍋爐的超壓幅度在任何情況下均不得大于鍋爐設計壓力的6%，鍋爐安全門應進行定期放汽試驗?。#2汽包安全門增加了8公斤的小重錘，起跳壓力提高了。

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但#1安全門在事故時是否起到保護作用了？

4.設備檢修維護不力，檢修作業規范性差。《電力工業鍋爐壓力容器監察規程》9.1.12條規定：?對于杠桿式安全閥應有防止重錘自行移動的裝臵和限制杠桿越位的導架?。第一次#2安全門起跳時，重錘脫落到爐頂平臺上，說明檢修是不規范的。

5.執行監察規程不力。《電力工業鍋爐壓力容器監察規程》9.1.13條規定：?安全閥經檢修后，應校驗安全閥的起座壓力?。第一次安全門起座掉重錘及其后加8公斤的小重錘，均應視為安全閥經檢修一次，應校驗起座壓力。9.1.16條規定：?安全閥未經校驗的鍋爐在點火啟動和在安全閥校驗過程中應有嚴格的防止超壓的措施?。

6.違反了《電力工業鍋爐壓力容器監察規程》9.2.7條規定：?鍋爐運行時，禁止任意關閉、切換壓力表管上的截止閥、旋塞?。

7.設備技術管理不到位，＃6爐小修結束后，有關職能部門、熱工分場、運行人員沒有按規定組織對熱工儀表、控制裝臵進行三級驗收，點爐前又沒有認真仔細地檢查設備，壓力表門未打開，造成操作盤壓力表指示為虛假的。

8.?兩票三制?執行不力，鍋爐點火前未按規定使用點火前檢查操作票，沒有對各系統設備進行認真仔細的檢查。

9.啟動過程中定期工作執行不到位，熱工值班人員沒有按規定在1.27MPa時沖洗壓力表，而是一直拖延到暖管時才沖洗壓力表。熱工人員工作過程中對危險點分析預控不夠，造成在沖洗完壓力表后忘記打開操作盤處壓力表門，致使飽和汽壓力表指示為虛假的。

10.運行人員責任心不強，司爐監盤不認真。運行分析、儀表分析做的不夠，未有從各參數變化進行綜合分析判斷鍋爐壓力。

11.專業聯系、崗位聯系做的不好。當汽包#2安全門第一次動作后，未與司水核對汽包處就地壓力，壓力表指示不準的問題沒有暴露出來。司水員在接到熱工人員聯系沖洗壓力表的通知后，未向司爐匯報，也未到司水平臺監視汽包水位和壓力。鍋爐檢修人員在未弄清楚安全門動作原因的情況下，盲目壓下安全門又加一小重錘，再次升壓，中國電力（http://www.tmdps.cn）

一連串的違章行為導致了鍋爐超壓。

12.技術管理人員違章指揮，運行技術人員在點爐7小時后安全門動作，不及時查找設備原因，就決定進行第2次升壓。

13.反事故措施沒有認真落實,工作人員沒有認真落實防止壓力容器爆漏的反事故措施，鍋爐壓力表、安全門是鍋爐的重要表計和保護裝臵，在鍋爐啟動的不穩定狀態下，壓力表指示的準確性、安全門的可靠性是防止鍋爐超壓的重要保證。

【防范措施】

1.在全員范圍內大力開展反習慣性違章活動，杜絕工作中的隨意性和經驗主義。

2.認真落實《防止電力生產重大事故的二十五項重點要求實施細則》，在運行管理、設備管理、技術管理、運行操作上，本著嚴、細、實工作準則，嚴把安全關。

3.認真執行《電力工業鍋爐壓力容器監察規程》有關規定，嚴防鍋爐超壓。

4.大力開展技術培訓，提高運行人員的反事故能力。

5.認真執行?兩票三制?，在鍋爐升爐操作中，使用升爐檢查操作票。每項操作事先做好危險點分析、預控，提高事故防范能力。加強巡回檢查，經常檢查校對就地表計與控制室表盤表計指示是否一致。

6.認真開展運行分析、儀表分析活動，要從各參數變化進行綜合分析判斷有關參數。

7.制定切實可行的檢修工藝標準，并在檢修工作中認真執行，做到檢修工作標準化、規范化。防習慣性違章的可靠保證就是標準化作業。

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忘記軸封送汽 造成轉子彎曲

【簡述】2003年7月20日，某廠一臺300MW機組，在備用后熱態啟動過程中，因人員違章操作，致使汽輪機高中壓轉子產生永久性彎曲，被迫停運20余天，進行直軸處理。

【事故經過】7月20日16：00，荷潭Ⅱ線24#桿塔移位工作結束，按中調命令，值長申某通知各專業2#機組準備開機。時#2機高中壓內缸外上壁溫度363.5℃，外下壁溫度346.3℃，內壁上下溫度測點已損壞；中壓第一級出口上壁溫356.21℃，下壁溫測點已損壞；高中壓脹差－1.78mm。機長朱某于16：20通知主值宋某向#2機輔汽聯箱送汽。16：45鍋爐點火。17：40宋某開高、中、低壓軸封進汽門暖管。18：02宋某開大軸封進汽門向低壓軸封送汽，操作中因接機長對講機通知?送完軸封后配合檢修人員處理右側循環水出水門并檢查真空泵組?，宋某即去汽機零米層調整循環水出水門，忘記了向高中壓軸封送汽。18：02左右，機長朱某啟動真空泵抽真空。18：32左右，宋某在用餐時才想起高中壓軸封未送汽，馬上報告機長朱某，朱告吃完晚飯馬上去送。此時發電一部副主任黃某發現機組負脹差增大，即詢問朱某軸封送汽情況，朱回告高中壓軸封還未送汽，黃下令宋某到現場將高中壓軸封送汽。20：51宋某按機組熱啟動狀態進行沖轉條件確認：高中壓內缸外上壁溫度338.21℃，過熱汽壓力5.17MPa，爐側過熱汽溫度455℃，高中壓脹差－2.25mm，高中壓缸膨脹15.6／15.7mm，轉子晃度0.028mm，凝汽器真空－87.1kPa，油溫36.5℃，并報告機長、值長。（事故后查看自動記錄曲線：機前過熱器左側溫度307.43℃，右側溫度350.4℃；再熱器左側溫度204.45℃，右側溫度214.72℃；中壓第一級出口上壁溫度335.56℃。）21：13值長申某命令沖轉，機長朱某安排副機長張某在集控室指揮，自己去機頭就地檢查。宋某進行機組啟動操作，并設定目標轉速500rpm，升速率100rpm／min。轉速升至500rpm，朱某就地打閘一次，檢查機組無異常后告宋某。21：18宋某掛閘進行第二次升速，設定

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目標轉速3000rpm，升速率300rpm／min。21：22轉速升至1138rpm，宋某發現#2軸振X方向達190μm，#2瓦振達70μm，檢查頂軸油泵已

#停。轉至振動畫面時，2軸振X方向達225μm。21：23轉速升至1308rpm時，振動保護跳機，SOE首出為“瓦振大”，在降速過程中因振動上升，立即破壞真空緊急停機。21：41機組轉速到零，投入盤車運行。生產副總經理及副總工程師等迅速趕到現場，與有關技術人員研究分析后認為轉子存在熱彎曲，決定連續盤車4小時后再開機。21日至23日，經與廠家及湖南電力試驗研究所有關專家討論后，試開機4次并在中低壓轉子對輪上加平衡塊499克，均未獲成功。判斷為轉子永久性彎曲，決定開缸檢查。8月3日開缸檢查，發現高中壓中間汽封梳齒局部輕度磨損，高中壓轉子彎曲250μm，#2瓦輕微研磨。經直軸處理后。8月16日20：58，#2機組啟動正常，17日2：00帶滿負荷300MW運行正常。【事故原因】

1.運行人員違章操作。運行人員在機組熱態開機時，違反《防止電力生產重大事故的二十五項重點要求》第10.1.3.6條中?機組熱態啟動投軸封汽時，就確認盤車裝臵運行正常，先由軸封送汽，后抽真空。?的規定，高中壓軸封送汽滯后于抽真空時間近30分鐘，致使冷氣沿高中壓轉子軸封處進入汽輪機，轉子受到局部冷卻，是導致發生轉子彎曲的直接原因。

2.機組沖轉參數選擇不合理。沖轉時主蒸汽溫度與熱態開機要求不匹配，不僅未達到《防止電力生產重大事故的二十五項重點要求》第10.1.2.4條中?主蒸汽溫度必須高于汽缸最高金屬溫度50℃，但不超過額定蒸汽溫度?的要求，沖轉時主蒸汽溫度左側307.43℃、右側350.4℃，而高中壓內缸外上壁溫度為338.21℃，啟動時出現了負溫差，是導致轉子彎曲增大的重要原因。

3.振動發現不及時，處理不果斷，存在僥幸心理。振動測量、監視不及時，未能嚴格執行《防止電力生產重大事故的二十五項重點要求實施細則》第10.1.4.1條?機組啟動過程中，在中速暖機之前，軸

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承振動超過0.03mm?。和第10.1.4.2條?機組啟動過程中，通過臨界轉速時，軸承振動超過0.10mm或軸振動超過0.26mm立即打閘停機，嚴禁強行通過臨界轉速或降速暖機。?的相關規定，機組在啟動過程中已出現異常振動，沒有及時采取措施予以消除，直至SOE?瓦振大?保護動作停機，惰走過程中沒有采取破壞真空縮短惰走時間的果斷措施。停機后在未查明原因采取措施的前提下多次開機，致使高中壓轉子產生永久性彎曲。

4.管理不到位，未形成?嚴、細、實?的管理作風。管理不嚴，規章制度流于形式。管理人員對安全生產沒有樹立?關口前移，靠前把關?的思想，導致現場混亂，運行人員責任心不強，當主值宋某發現高中壓軸封未送汽時，馬上報告機長朱某，朱某不是立即采取送軸封的措施,而是告吃完晚飯才去送。沒有緊迫感，更沒有意識到未及時送軸封的危害性，拖延了送軸封的時間。啟動過程中，協調不力，操作隨意，習慣性違章。

5.參數測點布局不合理，消缺不及時。如主蒸汽溫度測點、轉子晃度表測量點布臵不合理，高中壓缸內壁上、下溫度測點損壞；中壓缸第一級出口下壁溫測點損壞。使運行人員失去了有效的監視手段。給事故的發生埋下了禍根。

【防范措施】

1.嚴格管理，養成?嚴、細、實?的工作作風。重大操作管理人員不僅要到位，更要履行職責，?靠前把關?；堅持四個?凡事?（凡事有人負責，凡事有人監督，凡事有章可循，凡事有據可查），及時發現、制止違章違規行為。

2.重視?非計劃停運?。要從管理的高度重視非計劃停運，深刻認識到非計劃停運不僅給集團公司帶來經濟損失，還給集團公司的聲譽帶來了不良影響。

3.杜絕習慣性違章行為。按照《運行規程》和《防止電力生產重大事故的二十五項重點要求》進行操作，規范?兩票?內容，實施危險點分析預控，將規章制度落到實處。

第二篇：中國大唐集團公司事故案例

事故案例教材

中國大唐集團公司 2004年5月28日

中國大唐集團公司

序

今年6月是全國第三個安全生產月，今年安全生產月的主題是?以人為本，安全第一?。這一主題，充分體現了黨中央國務院執政為民的治國方針，體現了黨中央國務院對群眾生命和健康的關懷。要領會貫徹這一主題，要求我們必須認真吸取事故教訓，提高對各類違章行為危害的認識，采取針對性措施，有效遏止杜絕惡性事故的發生。

為配合全國安全生產月活動的開展，集團公司安全生產部組織編寫了《中國大唐集團公司事故案例教材》，作為職工在安全月期間及今后時期安全學習教材。教材收錄了人身傷害、電氣及熱機系統誤操作、設備損壞等32個典型的人員責任事故。這些曾經發生在身邊的事故，都是由于不遵守安全工作規程、?兩票三制?執行不力或安全生產管理不到位等原因造成的，每次事故都是血和淚的教訓。

通過對這些事故案例的學習，我們應當更加清醒地看到?違章是事故的根源?這一論斷。一時的疏忽大意或麻痹僥幸都可能造成極其嚴重的后果。希望通過學習，結合制定并實施反違章行動計劃，使全體一線員工及生產管理人員切實做到 ?反違章從我做起?，形成?關愛生命，關注安全?的良好氛圍，不斷提高全體員工的安全意識和綜合素質，不斷提高全系統的安全生產水平。

中國大唐集團公司 2004年5月28日

目 錄

1.監護制不落實，工作人員墜落 ———————3 2.安全措施不全，電除塵內觸電 ———————5 3.檢修之前不對號，誤入間隔觸電亡 ———————6 4.安全措施不到位，熱浪噴出釀群傷 ———————8 5.違章接電源，觸電把命喪 ———————10 6.制粉系統爆燃，作業人員身亡 ———————11 7.違章指揮卸鋼管，當場砸死卸車人 ———————15 8.安全距離不遵守，檢修人員被灼傷 ———————17 9.焊接材料不符，吊環斷裂傷人 ———————18 10.誤上帶電間隔，檢修人員燒傷 ———————19 11.爐膛負壓反正，檢修人員摔傷 ———————21 12.擅自進煤斗，煤塔致人亡 ———————22 13.高空不系安全帶，踏空墜落成重傷 ———————23 14.臨時措施不可靠，檢修人員把命喪 ———————24 15.起吊大件不放心，機上看護出悲劇 ———————26 16.操作中分神，帶接地刀合刀閘 ———————28 17.操作順序顛倒，造成母線停電 ———————32 18.值班紀律松散，誤操作機組跳閘 ———————35 19.強行解除保護，造成爐膛爆炸 ———————38 20.運行強行操作，造成爐膛放炮 ———————42 21.原因分析不清，鍋爐啟動超壓 ———————46 22.忘記軸封送汽，造成轉子彎曲 ———————49 23.走錯位臵操作，低真空保護跳機 ———————53 24.擅自解除閉鎖，帶電合接地刀閘 ———————55 25.漏雨保護誤動，造成全廠停電 ———————58 26.更換設備不核對，電壓互感器爆炸 ———————60 27.對運行異常麻痹，導致發電機燒瓦 ———————62 28.保護試驗無方案，機組異步啟動 ———————64 29.甩開電纜不包扎，短路機組掉閘 ———————66 30.停電措施不全，引發全廠停電 ———————69 31.檢修無票作業，機組斷油燒瓦 ———————71 32.管轄設備不清，越位檢修釀險 ———————75

監護制不落實 工作人員墜落

【簡述】1994年9月3日，某廠鍋爐檢修人員在處理水膜除塵器缺陷工作中，工作負責人監護不到位，一名檢修人員墜落死亡。

【事故經過】1994年9月3日11時40分，鍋爐檢修隊隊長用電話通知鍋爐風機一班班長：?＃l爐乙水膜筒頂部有一孔洞漏風，下午消除這一缺陷?。同時要求班長：?上去一定要鋪好腳手板（因水膜筒頂部鋼板已腐蝕嚴重，僅由 810mm〓830mm的14號槽鋼網格框架支撐著，保溫與框架高度在同一平面），一定要注意不要踩保溫，必須踩著腳手板。?

下午，鍋爐風機一班班長就帶著技術員及焊工梁某到了現場，他們三人先割了一塊鋼板抬到＃l爐除塵器平臺（標高15米）上（＃l爐正在預裝電除塵器），梁某先上到水膜筒頂部，班長在下面問：?上面鋪著板子沒有?。梁回答：?上面有板子踩著?，說完后用繩子將鋼板提了上去。技術員向班長打了招呼也上到了水膜筒頂部，技術員與梁某將鋼板蓋在孔洞上，發現鋼板尺寸小了，孔洞東西兩邊各有一條100mm的縫，仍然漏風。這時二人看到甲水膜筒頂上有塊1.3米左右的短腳手板，就到甲水膜筒頂上去取（甲、乙、丙、丁水膜筒上有電除塵器安裝時鋪的連通步道）。技術員在前走，梁某在后面走，梁某卻沒有走腳手板步道，而是兩腳分別踩著槽鋼架和保溫上走過去，回來時仍兩腳分別踩著槽鋼框架和保溫走過來。15時31分當梁某走到孔洞南側一空時，他左腳踩在槽鋼上，右腳踩在保溫上，彎腰下蹲準備堵縫時，因右腳踩在保溫上承力較大，將保溫踩壞，瞬間人和木板在水膜筒內負壓（350mmH20）的作用下，掉進水膜筒內部（水膜筒頂標高 22.1米，水膜筒下錐部標高1.5米，落差20.6米）。立即停爐救人。梁某16時58分經搶救無效死亡。

【事故原因】 1.作業人員工作中圖省事、怕麻煩，缺乏自我保護意識，不認真執行安全措施。

2.事故發生的過程中工作負責人未到水膜除塵器頂部工作現場，失去了對工作成員的監護，無法對違反安全措施的行為及時制止。

【防范措施】

1.扎實細致的進行安全教育，提高職工自我保護意識。2.《電業安全工作規程》（熱力和機械部分）第75條明確規定了工作負責人的三項安全職責：?正確的和安全的組織工作?，?工作人員給予必要指導?，?隨時檢查工作人員在工作過程中是否遵守安全工作規程和安全措施?。工作負責人除進行安全交底外，還必須按照安規要求進行現場監護。

安全措施不全 電除塵內觸電

【簡述】2003年5月31日，某電廠檢修人員進入電除塵器絕緣子室處理#3爐三電場阻尼電阻故障時，造成了檢修人員觸電死亡。

【事故經過】5月31日2時30分，某電廠電除塵運行人員發現：3號爐三電場二次電壓降至零，四個電場的電除塵器當一個電場退出運行時，除塵效率受到一定影響。由于在夜間，便安排一名夜間檢修值班人員處理該缺陷。在檢修人員進入電除塵器絕緣子室處理#3爐三電場阻尼電阻故障時，由于僅將三電場停電，造成了檢修人員觸電，經搶救無效死亡。

【事故原因】

1.運行人員停電操作存在嚴重的隨意性，且僅將故障的3電場停電，安全措施不全面。

2.檢修人員違反《電業安全工作規程》的規定，在沒有監護的情況下單人在帶電場所作業，且安全措施不全，造成觸電。

3.運行班長在檢修人員觸電后，應急處理和救援不當。不是立即對所有電場停電救人，而是打電話逐級匯報，延誤了搶救時間。

【防范措施】

1.緊急缺陷處理時，必須待安全措施完成后檢修人員方可進行作業。并執行監護制度。

2.對工作場所存在可能發生的觸電危險情況，事前開展危險點分析。

3.對職工加強 應急處理和救援的教育。事故發生后，應立即采取措施救人，再向上級匯報。

檢修之前不對號 誤入間隔觸電亡

【簡述】1996年10月9日，某熱電廠檢修人員誤登帶電開關造成人身觸電死亡

【事故經過】1996年10月9日，某熱電廠電氣變電班班長安排工作負責人王某及成員沈某和李某對戶李開關（35KV）進行小修，戶李開關小修的主要內容是：（1）擦洗開關套管并涂硅油。（2）檢修操作機構。（3）清理A相油漬。并強調了該項工作的安全措施。

工作負責人王某與運行值班人員一道辦理了工作許可手續，之后王某又回到班上。

當他們換好工作服后，李某要求擦油漬，王某表示同意，李即去做準備。王對沈說：?你檢修機構，我擦套管?。隨即他倆準備去檢修現場，此時，班長見他們未帶砂布即對他們說：?帶上砂布，把輔助接點砂一下?。沈某即返回庫房取砂布，之后向檢修現場追王，發現王某已到與戶李開關相臨正在運行的戶城開關（35KV）南側準備攀登。沈某就急忙趕上去，把手里拿的東西放在戶城開關的操作機構箱上，當打開操作機構箱準備工作時，突然聽到一聲沉悶的聲音，緊接著發現王某已經頭朝東腳朝西摔爬在地上，沈便大聲呼救。此時其他同志在班里也聽到了放電聲，便迅速跑到變電站，發現王躺在戶城開關西側，人已失去知覺，馬上開始對王進行胸外按壓搶救。約10分鐘后，王蘇醒，便立即送往醫院繼續搶救。但因傷勢過重，經搶救無效于十月十七日晨五時死亡。從王某的受傷部位分析得知，王某的左手觸到了帶電的戶城開關（35KV）上，觸電途經左手——左腿內側，觸電后從1.85米高處摔下，將王戴的安全帽摔裂，其頭骨、胸椎等多處受傷。

【事故原因】

當工作負責人王某和沈某到達帶電的戶城開關處時，既未看見臨 時遮欄，也未看見?在此工作?標示牌，更未發現開關西側有接地線。根本未核對自己將要工作的開關，到底是不是在二十分鐘前和電氣值班員共同履行工作許可手續的那臺開關，就冒然開始檢修工作，其安全意識淡薄。

【防范措施】

1.開工前必須認真進行設備?三核對?。

2.《電業安全工作規程》（發電廠和變電所電氣部分）第54條規定：?完成工作許可手續后，工作負責人（監護人）應向工作組人員交待現場安全措施，帶電部位和其他注意事項?，此項工作應在工作現場進行。工作負責人應向工作組成員進行安全交底和技術交底，肩負起工作監護人的職責。

3.《電業安全工作規程》（發電廠和變電所電氣部分）第51條對工作組成員的安全責任規定：?應認真執行規程和現場安全措施，互相關心施工安全，并監督本規程和現場安全措施的實施?。每位參加工作的成員都要遵守。

安全措施不到位 熱浪噴出釀群傷

【簡述】2003年9月6日，某電廠由于人員違章操作造成2人重傷2人輕傷的群傷事故。

【事故經過】2003年9月6日8時左右，某電廠運行值班人員發現1號爐乙側撈渣機電機銷子斷裂，隨即通知檢修人員來廠處理，檢修人員來廠后將該撈渣機銷子更換，重新啟用撈渣后銷子又斷，分析撈渣機內可能有雜物，遂用消防水將撈渣機內渣水沖盡，發現內有一塊鐵板(150某70某6mm)卡住螺旋撈渣機，將該鐵板取出后恢復撈渣機正常運行。打開爐底弧門時，運行人員檢查發現，灰斗內積灰下灰不暢，有搭橋現象，需檢修人員處理。14時45分檢修人員重新辦理工作票，經許可后進入現場工作，先用長鐵棍(6-7米)通過灰斗南面人孔門(標高約3米)進行搗灰作業。上部積灰清完后，又開啟爐底撈渣機人孔門(西側)對撈渣機內的積灰進行清理，15時左右，撈渣機內灰渣基本清除，形成正常負壓。檢修人員認為清灰工作已經結束，為了防止鍋爐正常燃燒受到影響，檢修人員即去關閉爐底撈渣機人孔門，準備恢復鍋爐正常運行。就在關門的一瞬間，突然，灰斗上部積灰大量下落、外溢，將正在爐底撈渣機處關閉人孔門的趙某、楊某、解某和正在4.5米層看火孔處監視的任某四人燙傷。立即將傷者送往醫院救治。

【事故原因】

1.安全技術措施不到位。檢修人員違反《電業安全工作規程》（熱力和機械部分）第214條：放灰時，除灰設備和排灰溝附近應無人工作或逗留之規定，在關閉爐底撈渣機人孔門前，應先將爐底弧門關閉。而此次操作未將爐底弧門關閉，就直接去關撈渣機人孔門，是造成此次事故的直接原因。

2.檢修人員對清灰作業的危害性估計不足，自我防范意識不強，是事故發生的又一原因。

【防范措施】

檢修人員放灰時應嚴格遵守《電業安全工作規程》（熱力和機械部分）第214條的規定，做好安全措施。

違章接電源 觸電把命喪

【簡述】1999年8月15日15時30分，某廠電力實業開發總公司建筑安裝公司1999年8月15日在承包的地下排水工程施工中，因人員違章作業發生一起人員觸電死亡事故。

【事故經過】8月15日15時30分，某廠電力實業開發總公司建筑安裝公司承包地下排水工程，在地坑深度5.8米作業過程中，因地下水上漲，必須要用抽水泵將坑內水抽凈。16時50分左右唐某取來小型抽水泵，即與另一名在場的電工賁某開始進行電源接線工作。賁某在地坑上面，唐某在地坑內接電線，唐某在地坑內喊賁某投電源試轉，賁某確認后就登上工具箱上部投電源，先投熔斷器，又投開關把手，賁某從工具箱上面下到地面時，聽到地坑內有人喊?有人觸電了?，賁某這時又立刻登上工具箱拉開電源開關，這時唐某已仰臥在地坑內。在場同志立即將其從坑內救出地面，汽機分公司王某對唐某進行不間斷人工呼吸，并立即送往琿春市醫院搶救，經醫院全力搶救無效,于17時45分死亡。

【事故原因】

此次人身死亡事故的直接原因是唐某（死者）在作業中圖省事，怕麻煩，擅自違章蠻干造成的。唐某在作業中，電源進口引線三相均未固定，用左手持電纜三相線頭搭接在空氣開關進口引線螺絲上（電源側）進行抽水泵的試轉工作，在用右手向左手方向投空氣開關時因用力過猛，電源線一相碰在左手大拇指上觸電，觸電后抽手時，將電源線（三相）抱在身體心臟處導致觸電死亡。

【防范措施】

在潮濕環境下進行電氣作業，必須按?安規?的要求做好安全措 施，必須裝設漏電保安器，必須提高安全意識，加強自我防護能力。

制粉系統爆燃 作業人員身亡

【簡述】1994年8月7日，某發電廠檢修人員(臨工)在處理風扇磨分離器堵塞工作時，安全意識不強，無票作業，在沒有采取與系統隔斷措施情況下進行工作，鍋爐運行中發生正壓，導致分離器煤粉爆燃，造成在分離器工作的人員燒傷致一人死亡，一人重傷事故。

【事故經過】#4爐為直吹式制粉系統，配有4臺風扇磨煤機（編號配臵為#13.#14.#15.#16）。事故前制粉系統運行方式：#13磨處于檢修狀態，其余3臺磨運行。20時55分，運行中的#16風扇式磨煤機一次風壓回零，司爐馬〓〓初步判斷為鎖風器堵塞，司爐要求副司爐停止#16磨運行，讓司水員檢查#16磨鎖風器無雜物后，判斷為分離器堵，在將情況匯報班長后，隨即聯系電氣運行將#16磨停電，并用防誤罩扣上了#16磨操作開關把手，聯系制粉車間值班人員處理。司水員在22時找到值班人員姜〓〓（男，40歲，臨時工）和呂〓〓（男，22歲，臨時工），2人正在處理#3爐#10磨大蓋漏粉，司水員講明情況后，2人同意處理，司水員隨即離去。此時，#4爐#14.#15磨運行，投一個油槍助燃，22時33分由于煤濕#15磨突然斷煤，致使#4爐燃燒不穩瞬間正壓（60pa）,由于檢修人員在處理分離器堵時，沒有插入分離器出口插板（此項工作規定由檢修人員完成），#16磨沒有與運行系統隔絕，運行人員沒有按安全工作規定監督檢修人員采取可靠的隔絕措施，致使火焰沖入磨煤機分離器并引起內部煤粉爆燃，將正在處理分離器堵塞的姜、呂二人燒成重傷，姜〓〓于次日死亡。疏于對外雇工的安全管理，外雇工單獨從事危險性作業，失去有效的監護，是造成傷亡事故的重要原因，事故教訓十分深刻。

【原因分析】

1.?兩票三制?執行不力，缺少相應安全工作檢查監督機制。檢 修工作無票作業。嚴重違反《電業安全工作規程》熱力機械工作票制度的補充規定1.1在生產現場進行檢修、試驗或安裝工作，凡屬下列情況之一者，必須填用熱力機械工作票：1.1.1需要將生產設備、系統停止運行或退出備用，由運行值班人員按《電業安全工作規程（熱力和機械部分）》規定采取斷開電源，隔斷與運行設備聯系的熱力系統，對檢修設備進行消壓、吹掃等任何一項安全措施的檢修工作。1.1.2需要運行值班人員在運行方式、操作調整上采取保障人身、設備運行安全措施的工作。

2.嚴重違反《電業安全工作規程》熱力機械工作票制度的補充規定中的有關規定第1.2條：?事故搶修工作（指生產主、輔設備等發生故障被迫緊急停止運行，需要立即恢復的搶修和排除故障工作）可不填用工作票，但必須經值長同意。夜間如找不到工作票簽發人，可先開工。對上述可以不填用工作票的事故搶修工作，包括運行人員的排除故障工作，仍必須明確工作負責人、工作許可人，按《電業安全工作規程》規定做好安全措施、辦理工作許可和工作終結手續。工作許可人應將工作負責人姓名、采取的安全措施、工作開始和終結時間記入值班記錄?。

3.違反了《電業安全工作規程》對工作負責人條件的規定。?《電業安全工作規程》熱力機械補充規定?2.3.1條規定：?工作負責人一般應由在業務技術上和組織能力上能勝任保證安全、保證質量完成工作任務的人員擔任，并應具備以下條件：熟悉安全工作規程有關部分；掌握檢修設備的設備情況（如內部結構、缺陷內容等）和與檢修設備有關的系統；掌握安全施工方法、檢修工藝和質量標準。2.3.2一級工、學徒工不得擔任工作負責人?。本次事故的檢修工作全部由臨時工進行，臨工不可擔任工作負責人。

4.運行人員安全意識淡薄，安全生產責任制落實不到位，對無票工作沒有提出制止。事故防范、事故預想執行不到位，對制粉系統發生爆炸的機理及危險性認識不足。既未在開工前按《電業安全工作規程》要求執行安措（將分離器插板插上），檢查安措執行情況，辦理 工作許可手續，也未在就地進行監護。

5.檢修人員自我保護意識差，對工作的危險性認識不足。開工前未有采取任何安全措施，也未要求運行人員采取在運行操作調整上采取安全措施。

6.危險點分析預控不到位，消缺工作的安全管理制度不健全，運行人員對檢修人員工作時間不掌握，不能根據本次作業的危險點而采取有效措施以保證鍋爐安全穩定運行，當由于來煤過潮發生斷煤引起鍋爐燃燒不穩時，沒有采取保護檢修人身安全的意識。

7.外用工管理存在漏洞，本次作業嚴重違反了?外雇工不得單獨從事具有危險作業?的安全生產工作規定，外雇工擔任夜間檢修工作值班，沒有正式職工帶領，單獨從事具有爆炸危險性很高的工作，是造成這起外雇工傷亡事故的重要因素。對外雇工的安全教育、培訓不認真。違反了?各單位臨工在安全管理上要與正式工同樣對待和要求?規定。根據安全生產工作規定的要求，外雇工應和職工一樣進行安全教育，而外雇工對于檢修工作最基本的安全事項都不掌握，根本不具備獨立安全工作的能力，不安全的工作習慣，違章的行為造成了這次慘劇。

【防范措施】

1.加強和完善?兩票三制?管理，制定切實可行的工作票制度，杜絕無票工作現象。使工作票制度真正成為設備及檢修人員人身安全的重要保障。

2.嚴格執行《電業安全工作規程》熱力機械工作票制度的補充規定中，對工作票簽發人、工作許可人、工作負責人條件的規定。在工作票的執行程序中工作許可人要認真審查工作票中所列安全措施是否完善正確，檢查安全措施確已正確執行，在工作許可時，?檢修工作開始前，工作許可人和工作負責人應共同到現場檢查安全措施?的規定，必須認真執行。

3.做好危險點分析和預控工作，運行人員在運行調整上、運行方式上所采取的保證人身、設備運行的安全措施一定要認真執行。4.加強對臨時工的安全管理與教育，認真執行?臨工在安全管理上要與正式工同樣對待和要求?規定。

違章指揮卸鋼管 當場砸死卸車人

【簡述】1991年6月12日，某發電廠因違章卸車致使一人死亡。【事故經過】1991年6月12日，某發電廠建安公司在灰場改造施工過程中，需由廠車隊將廠內Ф273某9mm，90余米長的11根鋼管運至廠外周源灰場工地。

6月12日8點上班，將廠內每根約長9米、重550公斤的鋼管11根，分別裝在東風50一06361號及50一D6365號車上，運到周源灰場工地。

建安公司領導張某及其他9人先后到達施工現場準備卸車。50一D6365號車利用現場地勢坡度和管子后滑的作用，松開固定鋼絲繩后，車向前開，利用管子后滑的慣性將管子一次全部卸了下來。50一06361號車也想采用同樣的辦法卸車，由于該車所處位臵路基較軟且有彎道，在倒車時車身向左側傾斜，車上6根鋼管整體向左側移動了約40厘米，司機怕管子落下時撞壞車身或發生翻車，不同意再采取同樣辦法卸車。后由司機白某某和張某指揮將車倒至壩基上，車身恢復平穩，司機邵某某提出用繩子向下拉，并提供麻繩一根，由于麻繩被拉斷而沒有實施成。又改用人力一根一根往下撬，解掉固定繩后，張某、趙某和民工黨某先后上了車，三人同時準備用小撬杠撬管子，張某一腳踩在駕駛室頂上，一腳踩在由左向右的第五、六根管子上，民工黨某在車中間，趙某在車尾部，車下有人用一根長約4米，直徑約50毫米的木杠插入管子尾部準備同時用力，趙某和黨某站在第五、六根管子上。12時05分大家同時用力撬上邊第一根管子，結果使第一、第二根管子先后落地，緊接著其余四根管子全部向左側滾動。黨某發現情況不對，隨即翻身跳出車廂，趙某因身體重心失去平衡而隨第五根管子掉入車下，被緊接著滾落下的第六根管子砸傷腰部，立即將趙某用汽 15 車送往韓城市醫院（時間為12時15分）搶救，至15時30分呼吸、心跳停止而死亡。醫院診斷為：創傷性失血性休克，搶救無效死亡。

【事故原因】

1.沒有明確的卸車方案。本次卸車作業中，既沒有編制《起吊方案》及《安全技術組織措施》，而且參加作業的10人當中，沒有一名起重工，安全、技術措施都沒有保證，缺乏起碼的起重裝卸常識。

2.現場卸車中形成的實際指揮人張某不勝任指揮工作，違章指揮，導致了本次事故的發生。

【防范措施】

具有高、大、長、重特點的物件裝卸前，應編制專項《起吊方案》及《安全技術組織措施》，在起吊方案中應規定由能勝任此項工作的起重工擔任起吊指揮，全權負責起吊工作。

安全距離不遵守 檢修人員被灼傷

【簡述】2000年9月8日，某熱電廠變電班檢修人員檢查設備漏泄點過程中，登上帶電（110Kv）開關檢查時，因小于安全距離造成感電。

【事故經過】9月8日14時38分，某熱電廠變電班檢修人員某某等二人在檢查設備漏泄點過程中，發現熱海乙線6314開關（110Kv）C相外殼下部有油跡，懷疑該開關C相滅弧室放油門漏油，某某在登上該開關支架（2米左右）作進一步檢查時，人身與帶電設備的距離小于安全距離造成感電。經醫院及時搶救后，該人員右上臂上段施行截肢，構成人身重傷。

【事故原因】

1.檢修人員進入變電所，未經運行人員同意，且班長在布臵工作時未對工作人員交代安全注意事項和所存在的危險，致使工作人員工作時產生麻痹思想，為事故的發生留下了思想隱患。

2.監護人未真正起到監護作用，檢查設備前沒有進行危險點分析、工作人員登上開關也未及時發現制止，當聽到叫聲時才發現有人感電。

【防范措施】

檢修人員必須遵守《電業安全工作規程》（發電廠和變電所電氣部分）的規定，工作人員工作中正常活動范圍與高壓帶電設備的安全距離小于規定值時，必須將該設備停電。

焊接材料不符 吊環斷裂傷人

【簡述】1998年6月1日，某發電廠一檢修人員高處作業時墜落造成人身重傷。

【事故經過】6月1日15時，某發電廠除灰分場檢修一班進行新制作的含油工業廢水泵前臵濾網（該濾網長、寬、高分別為1.5.0.5.1.8米，重約160公斤）防腐油漆工作。防腐工作前用3噸葫蘆將濾網從-6米吊至零米，17時10分左右，職工張某在油漆前臵濾網內部時，懸吊濾網的吊環突然斷裂，張隨前臵濾網一起墜落到-3.5米處，當即送市醫院檢查治療。診斷為肋骨、第一腰椎、左側骼骨骨折。

【事故原因】

1.濾網安裝施工的電焊工未能分辨出吊環材質為不銹鋼制作（吊環應為普通鋼材，因為濾網是普通鋼材制做。），其他工作人員也未提出異議。兩種不同材料焊接粘合力低，導致吊環與濾網之間焊接不牢固，是導致此次事故的原因之一。

2.該項工作施工前未辦理工作票，未履行工作許可手續，更無具體的工作負責人（監護人），工作現場也未設專人進行監護，所以未能及時發現和制止違章現象和行為。傷者張某在油漆前臵濾網前，明知道此項工作安全上存在諸多漏洞（濾網吊環安裝不合理、無防墜落措施），沒有向有關人員提出，卻盲目進行作業。

【防范措施】

1.提高對?三不傷害?的認識，加強自我保護意識。

2.在布臵生產任務的同時布臵和討論防止人身事故的安全措施，檢修人員在實施工作時要認真執行工作票制度和工作監護制度。

誤上帶電間隔 檢修人員燒傷

【簡述】1999年6月1日，某發電廠由于電氣檢修人員違章，爬上運行中的110KV開關?三角機構箱?，在作業中安全距離不夠，造成開關對人體放電，構成人身重傷事故。同時由于110KV母聯開關拒動，引起雙母失壓，運行人員在事故處理中判斷失誤，擴大成全廠失壓的事故。

【事故經過】事故前#1機組計劃小修，#2機組運行，負荷50MW，110KV固定雙母運行，＃1100為母聯開關，#0廠高變在北母運行供6KVⅠC，其它廠用系統均為正常方式。

6月1日11時，電氣分場在#1主變、#1廠高變系統檢修中，工作負責人王某指揮人員進行＃1101開關小修。王某站在相鄰的渭棗開關機構箱支持臺上向＃1101開關上傳遞東西，后不知何故，王又上至渭棗開關操作箱頂部，在下操作箱時不慎將手搭在渭棗開關?三角機構箱?處，開關放電，電弧燒傷王某胸部、腿部，隨后王摔至地面，送往醫院治療。

渭棗開關放電后，渭棗開關、#1102開關、渭董開關跳閘，母差動作，＃1100開關拒動（原因為保險壓接不良），引起110KV南北母失壓。此時#2機負荷由50MW下降，經#2廠高變帶6KVⅡ段母線運行，運行人員按停機習慣，將#0廠高變低壓側#620開關合上（由于北母失壓，#0廠高變無電），斷開#622開關，造成廠用電全停，#2機組廠用電失壓，鍋爐熄火，汽機打閘停機。

11時26分，經渭董線向110KV送電，恢復廠用電。11時38分至11時50分跳閘線路相繼加運。13時53分，#2機與系統并網。

【事故原因】

1.工作負責人違章誤入帶電間隔，站在運行中的渭棗操作機構箱 上，不慎造成人身燒傷。在這種相鄰都是帶電間隔，本人又是監護人的情況下，本應監護好工作組成員安全工作，確自己帶頭違章失去監護作用，安全意識太淡薄。

2.工作票執行過程中的嚴重不到位。本次作業工作票不合格，安全措施不完備，應設的遮欄未設，工作票未要求，運行也未作。對于這樣一張嚴重不合格的工作票，工作票簽發人、許可人、批準人嚴重不負責任，沒起到審核作用。在發工作票過程中，運行人員本應和檢修人員一起到現場檢查安全措施執行情況，由運行人員向檢修人員交代臨近帶電部位，檢修人員在工作前應由工作負責人帶領全體工作人員現場宣讀工作票，交代安全措施，但都未能進行。

3.1100開關拒動原因是動力保險壓接不良，如果壓接良好，就不會發生甩負荷。運行人員沒有根據現象及時判斷出事故發生后設備的運行狀態，誤判斷、誤指揮，使廠用電倒換在已經因事故停電的母線上，造成了事故擴大，全廠停電。

【防范措施】

1.嚴格執行工作票制度，杜絕違章作業。

2.提高運行人員事故應變能力。做好平時的事故預想、反事故演習、人員培訓，不斷提高業務水平。

3.對于主要保護的定期巡視、檢查制度要健全。反事故措施要真正落實。

爐膛負壓反正 檢修人員摔傷

【簡述】2003年6月17日，某發電廠鍋爐一名檢修人員高空掉下摔傷。

【事故經過】6月17日，某發電廠鍋爐分公司本體班人員，在處理#7爐#2角火嘴護板堵漏缺陷時，工作前按規定履行了工作票手續，而且安全措施中也明確指出：爐內保持負壓，保持運行參數。工作票中所列安全措施是完備的。工作中當鍋爐爐膛突然正壓，王某因躲避從爐膛噴出的火焰，從2米高的腳手架上掉下，造成右腳扭傷、骨折。

【事故原因】

1.運行人員安全意識不強，對檢修工作所提出的安全措施沒有引起足夠的重視，特別是對于存在人身安全的問題思想重視不夠，沒有對可能出現的問題做好事故預想，致使運行中爐膛正壓，是發生本次事故的重要原因。

2.在處理#7爐#2角火嘴護板堵漏缺陷工作過程中，檢修人員不認真執行防范措施，為圖方便不顧燒傷危險，采取正面作業的錯誤方法，在場的其他工作人員也沒有及時制止，反映出檢修人員在危險點分析上，還存在做表面文章的現象。

【防范措施】

1.加強危險點分析制度執行過程管理。工作前參加工作的人員對于作業方法、個人防護和環境要作相應分析，采取控制措施，在實際工作中按防范措施嚴格執行。

2.運行人員在運行設備有檢修項目時，對可能出現的問題要做好事故預想。

擅自進煤斗 煤塌致人亡

【簡述】1985年10月25日，某發電廠一名燃料運行工人違章進入煤斗捅煤窒息死亡。

【事故經過】10月25日，某發電廠燃料運行工張某在上煤工作中，嚴重違反安全工作規程，在沒有得到批準，無人監護、沒有采取必要的安全措施情況下，私自進入原煤斗捅煤，由于煤塌方，造成窒息死亡。

【事故原因】

燃料運行工人張某某，工作中嚴重違反安全工作規程，在上煤過程中，沒有經過班長及有關領導批準；沒有人員監護；沒有采取必要的安全措施情況下，私自下到煤斗捅煤，實屬違章作業，是造成死亡事故的主要原因。

【防范措施】

安全生產管理要執行危險點分析及風險預控制度。在設備運行情況下進入原煤斗捅煤是非常危險的，工作人員事先應當對下煤倉捅煤工作的危險點進行分析，制定可靠的防范措施。如：停止該煤倉上煤、要設專人監護、先處理掉倉壁積煤、下煤倉人員扎好安全帶等措施，事故是可以避免的。

高空不系安全帶 踏空墜落骨折

【簡述】2000年6月1日，某水電廠一檢修人員由于高空作業未系安全帶，發生高空墜落重傷事故。

【事故經過】 6月1日9時55分，某水電廠維護工區主任陳某安排工區工作人員谷某和孟某更換右岸發電機層廠房頂燈，由谷某擔任工作負責人。谷某開具了一張電氣第二種工作票，在注意事項（安全措施）一欄內只寫上了?注意人從高處掉落”的空洞交待，而未寫明?必須使用安全帶”的具體安全措施。工作票簽發人陳某匆匆看了一眼，沒有說什么就簽了字。

谷某和孟某將發電機層三盞壁燈換好后，就直接爬到了發電機頂層開始處理頂燈。在處理第一盞燈時，谷某坐在用角鋼焊成的吊頂架上，將腳放在吊頂的石膏板上。由于石膏板強度太弱，受力后斷裂脫落，谷某一下失去重心，從6米多高的吊頂上掉落到發電機層，造成雙手腕骨以上和左腿髕骨多處閉合性骨折。

【事故原因】

1.安全教育力度不夠，工作人員安全意識淡薄，高空作業時不使用安全帶，違章冒險作業。

2.工作負責人在工作票注意事項（安全措施）一欄內僅填寫了?注意人從高空掉落”的空洞交待，而未寫明?必須使用安全帶”的具體安全措施；工作票簽發人未加認真審核，就簽發了工作票。安全意識也不強。

【防范措施】

1.提高各級人員對習慣性違章危害性的認識，對違章行為的查處力度要加大，管理要嚴。

2.認真執行工作票制度。工作票中所列安全措施要具體，工作許 可人對工作票中所列安全措施要進行認真審核，并切實執行。

臨時措施不可靠 檢修人員把命喪

【簡述】1999年1月15日，某發電廠一作業人員不慎從起吊孔墜落到地面處（落差25米），高空墜落死亡。

【事故經過】1月15日，某發電廠由于#7甲路皮帶斷裂，燃貯車間在更換新皮帶時，將該起吊孔的圍欄碰壞。因工作未結束，暫時用一條尼龍繩將起吊孔四周圍好，做為臨時防護安全措施。

1月17日8時30分燃貯車間領導安排副班人員清理一期輸煤系統#7皮帶吊坨間處的積煤，同時疏通落煤管內的堵煤。約9時，工作負責人于某帶領7名臨時工到達#7皮帶吊坨間開始作業，其中于某、楊某二人負責疏通落煤管，岳某等五人負責清理積煤。楊某用鐵錘砸落煤管時，于某發現效果不佳，隨即給燃貯車間領導打電話請示，要求讓自己繼續砸通落煤管。于某回來接替楊某用鐵錘砸落煤管，岳某為讓出作業空間往南側的起吊孔方向后退時不慎從起吊孔墜落到#8皮帶地面處（落差25米）。于某等人發現岳某墜落后，立即將岳某送往張家口市251醫院搶救，后搶救無效死亡。

【事故原因】

1.工作負責人于某帶領作業人員到達現場后，對現場的臨時安全措施沒有引起重視，沒有強調安全注意事項，沒有采取任何補充安全措施，不考慮作業過程的危險因素，起不到工作負責人的監護作用，是此次事故發生的主要原因。

2.沒有及時恢復被拉壞的防護圍欄，而僅用一條尼龍繩將起吊孔四周圍好，來代替防護圍欄，做為他們的臨時安全措施，給事故的發生埋下了隱患。

【防范措施】

1.對現場固定的安全防護措施，因工作需要必須進行改動的，工 作完成后應及時恢復。

2.提高作業人員的安全意識及自我保護意識，開始工作前應認真檢查現場安全防護措施是否符合要求。

起吊大件不放心 機上看護出悲劇

【簡述】2003年3月9日，某水電廠設備安裝檢修有限責任公司在承包另一水電廠機組檢修工程中，發生一起由于因吊車故障造成的人身死亡事故。

【事故經過】2003年3月9日上午，按計劃進行#1機轉輪吊裝作業。約8時項目經理盤某宣讀了轉輪吊裝方案，明確了各崗位的職責，交待了起重作業的安全注意事項，并做了危險點分析；隨后各工作人員進入工作位臵再次進行起吊前的檢查工作，未見異常后，即開始轉輪的吊裝作業。

約8時25分將轉輪調整好起吊中心及受力，按正常的工作程序做?三起三落?試吊未見異常后，便將轉輪從轉輪安裝平臺吊至轉輪翻身平臺進行泄水錐（轉輪的部件）的組裝。

約10時20分泄水錐組裝完成后，再次進行?三起三落?起吊試驗，未發現異常。由于對起吊設備的狀況仍然不放心，故安排業主方1人，檢修公司2人在橋機上看護。

約10時28分轉輪正式開始從安裝間轉輪翻身平臺起吊。地面指揮發令先將轉輪提升離地約2米，然后將轉輪吊至機坑上部，并調整中心位臵后，開始將轉輪下放。下放初始階段未見異常，當下放約3米時,轉輪突然下滑，并有異常聲音，地面指揮立即吹哨發?停止?令，司機聽到停止的哨聲后，當即將啟升機構操作把手扳回零位，但轉輪仍繼續下滑，司機立即又按下事故開關，然而此時橋機已失控，轉輪下滑速度明顯加快，緊接著橋機上傳來了爆裂聲，廠房頂棚和橋機上的爆裂物四處飛濺，轉輪下滑至轉輪室內。

此次事故中檢修公司職工劉某被爆裂物擊中頸部經搶救無效不幸遇難；另一名職工韋某頭部受輕傷；業主方程某左手、左腿部受重 傷。即造成一人死亡，一人重傷，一人輕傷的群傷事故。此次事故還造成廠房橋機下游主鉤變速箱損壞，副抱閘爆裂，兩條主鋼絲繩拉斷等機械損壞和轉輪落入機坑。

【事故原因】

1.由于橋機下游側小車起升機構變速箱內離合器與齒輪嚙合失效，吊物因此失控滑落，并通過變速箱內的齒輪帶動副抱閘的制動輪高速轉動；橋機司機發現異常及聽到?停止”的哨聲后，按操作規程立即將該起升機構的操作把手扳回零位，此時，主、副抱閘均正常投入制動。但是，由于離合器與齒輪嚙合已失效（脫檔），主抱閘雖投入制動但不起制動作用;副抱閘投入,但副抱閘的制動輪與制動片因高速摩擦而急劇升溫，而制動輪又為鑄造件，因此制動輪的溫升不均勻（表面的溫度最高，軸心最低），加之制動時的劇烈振動對制動輪的破壞作用加劇，制動輪在高速旋轉產生的離心力的作用下發生爆裂，引起整個抱閘爆炸，導致人員傷亡事故的發生。

2.檢修公司對特種設備的安全問題認識不足。本次事故前（2月20日）橋機已出現過故障，僅作一般處理，沒有從根本上解決橋機故障問題。

3.檢修過程中，對大件起吊不放心，不是徹底檢修設備，而是錯誤地安排人員到機上看護，造成抱閘碎片飛出后傷人。

【防范措施】

1.外出承包工程時，在檢修工作開始之前，對業主方提供的特種設備及檢修工器具等使用管理情況作細致的調查，按照國家和行業有關特種設備的監督管理法律法規、技術規程規范以及監察管理規定，審查其相關的許可使用證件以及檢驗材料。

2.承包安全合同要詳盡和全面。簽訂承包合同時，要特別明確雙方的安全責任和義務。有關特種設備的使用、維護的合同條款訂得也要詳盡和全面，有利于合同的執行。

操作中分神 帶接地刀合刀閘

【簡述】2004年4月6日，某發電廠進行220kV倒閘操作過程中，設備頻發異常，干擾了正常操作，加上操作、監護人未嚴格執行倒閘操作制度，強行解除閉鎖操作，導致帶接地刀閘合閘的誤操作事故。

【事故經過】4月6日按照保護改造作業進程，進行春二乙線改造后測相位工作（需要進行220kV南母線停電、用母聯開關串帶春二乙線操作，進行相位測定）；6日09時00分，公司開完生產調度會后，分場主任、生產副主任（兼副書記）均到操作現場，把生產調度會上公司有關領導對該項工作的注意事項和重點要求，向現場操作人員進行了詳細傳達和布臵，考慮到此次操作的重要性及操作量大，分場安排電氣專工許某擔當第二監護人，從其他值調來兩位主值班員李某、張某協助操作和監護把關。

6日09時05分，運行一值網控主值班員王某（操作人）、單元長張某（監護人）執行值長令（省調度令），進行220kV南母線停電操作，為春二乙線保護改造用母聯開關串帶春二乙線4004開關測保護相位工作進行準備。10時00分，南母線停電完畢。在停電過程中，當拉開母聯開關后，發現母聯4000開關B相液壓機構泄壓，及時聯系電氣檢修處理；10時30分，檢修交待母聯開關B相泄壓處理好，匯報值長后，運行人員對母聯開關進行檢查，并于10時38分，對母聯4000開關進行拉合閘試驗，在分閘后發現母聯4000開關B相仍泄壓；10時41分再次聯系檢修處理，同時向省調匯報母聯開關B相泄壓處理情況；到12時37分，檢修第二次交待母聯開關B相泄壓處理好，由值長向省調匯報并請示調度同意后，于12時52分，第二次對母聯4000開關進行拉合閘試驗，分閘后母聯4000開關B相仍然泄壓，繼續聯系檢修處理；12時58分，省調再次詢問母聯開關B相泄壓處理情況，值長向調度匯報；13時30分，檢修將母聯開關B相泄壓處理好，第三次對母聯4000開關進行拉合閘試驗，此時開關液壓機構及參數正常； 13時32分，監護人張某請示值長繼續操作，經值長請示省調同意后，下令由操作人王某、監護人張某按照“母聯4000串帶春二乙線4004”操作票進行操作，在拉開春二乙線乙刀閘J42接地刀閘后，來到春二乙線4004北刀閘側J41接地刀閘處準備拉開該接地刀閘時，監護人邊唱票邊在該項上提前打“√”號，此時網控人員李某告知母聯開關機構油泵啟動，于是監護人和操作人一同到母聯開關處檢查是否又發生泄壓情況，觀察一段時間未見異常，于是進行下一項操作，直接進行母聯4000開關南、北刀閘操作，并于14時05分，合上母聯4000開關向南母線充電良好，14時11分操作人王某和監護人某，繼續按操作票程序對春二乙線南刀閘送電時，未核對春二乙線4004開關與北刀閘J41接地刀閘接地位臵的情況下，又進行下一項操作，在合春二乙線4004南刀閘時，電動未合上，采取了手動合閘方式，進行強行合閘，合閘瞬間春二乙線4004南刀閘帶地刀合閘放電短路，母差保護動作，二東甲線4001開關、二東乙線4002開關、春二甲線4003開關、旁路4010開關（帶春二乙線開關）、1號機發變組4011開關、#1高備變4019開關跳閘。運行的#1機組由于主開關跳閘，廠用電消失，靠保安電源安全停機。

事故發生后，值長立即組織人員進行處理，拉開春二乙線J41接地刀閘及春二乙線4004南刀閘，14時39分，聯系調度用二東甲線4001開關向北母線充電成功；14時40分，合上1號高備變4019開關，恢復廠用電；14時50分，春二甲線送電；14時57分，二東乙線送電；15時09分，旁路帶春二乙線恢復送電；15時46分，#1機組與系統并列，系統恢復事故前運行方式。

【原因分析】

1.監護人、操作人違反《電業安全工作規程》（電氣部分）第22條…每操作完一項，應檢查無誤后做一個?√?記號…。和第24條 操 作中發生疑問時，應立即停止操作并向值班調度員或值班負責人報告，弄清問題后，再進行操作，不準擅自更改操作票。不準隨意解除閉鎖裝臵。

2.違反《防止電力生產重大事故的二十五項重點要求實施細則》25條反措2.3規定?到現場實際操作時要認真核對設備命名編號，設備技術狀況，認真唱票并復誦，準確無誤后在監護人監護下進行操作，執行完畢該項打‘√’?。操作?漏項?直接造成事故。

3.大型操作期間，設備狀況不好，檢修班組安排人員配合操作，亦不會發生運行人員?三番五次?地中止操作來處理設備異常。設備缺陷處理質量不高，只是應付，造成反復消缺，拖延了操作時間，影響運行人員的正常操作。

4.正常220kV系統操作必須在網控操作站進行遠方操作，遠方電動合不上，應查明原因后繼續操作，就地操作也應是電動合閘，要堅決杜絕手動合閘方式，以保障人身安全。

5.管理上存在著不嚴、不細、不到位的問題，尤其是監督不到位。“兩票三制”、“操作監護制”落實的不到位，流于形式。

6.運行人員安全培訓工作抓的不細、不實，對《安規》、《運規》的學習不深、理解不透，對其中的要求沒有落到實處。

7.危險點分析及控制措施落實的不到位，針對送電回路內有接地刀閘，有關人員沒有引起足夠的重視。

【防范措施】

1.嚴格執行交接班制度、操作票制度、工作票制度，認真召開班前會，正確填票、審票，辦理工作票要到現場，嚴把安全關

2.操作前首先執行模擬操作，操作中要嚴格執行唱票復誦制，認真檢查設備狀態，看清操作方向然后再操作，倒閘操作要嚴格執行《電氣運行反事故措施》中防止帶地線合閘的?四查：查工作票全部終結；查安全措施全部拆除、回路符合運行條件；查檢修單位有書面交代；查運行值班記錄?、?六清：接受命令清、布臵任務清、操作聯系清、發生疑問要問清、操作完畢匯報清、交接班清?、?六核對：核對工作 票、核對接地線登記簿、核對模擬圖、核對接地線懸掛處、核對接地線存放處、核對交接班記錄?之規定；

3.加強安全教育，增強責任感，事后在出事地點懸掛警示牌，做到警鐘長鳴；

4.取消通用鎖采用對號鎖，加強對防誤閉鎖裝臵的維護和管理，保持狀態完好。

5.開展安全生產大整頓，領導帶頭自查，剖析在安全管理方面存在問題，安全生產責任制要落實、管理的重心要下沉。從人員安全思想意識、規章制度、執行規程、設備管理等方面，全方位查找問題，舉一反三，剖析原因，制定對策，消除安全隱患。

6.加強檢修管理，提高檢修和維護質量，制定設備專項整治實施方案，確保設備的穩定可靠。特別是對SW2—220W開關CY3型液壓系統泄壓的缺陷進行認真分析和技術攻關，采取有效措施，防止液壓系統泄壓的事件發生。CY3（系列）型液壓操作系統是技術上落后的產品必須盡快更換，以確保設備運行的可靠性和穩定性，給運行工作創造一個好的工作環境。

7.貫徹落實二十五項反措，深入開展反違章、反違紀活動，做到生產工作和安全工作的計劃、布臵、檢查、總結、考核五同時。以反習慣性違章為重點，杜絕人為責任性事故，嚴格執行“兩票三制”，尤其是操作票和監護制度，加強對執行和落實情況的檢查監督力度，從嚴考核。

8.加大反習慣性違章的力度，加強操作的過程控制，加強危險點分析及控制措施的落實，確保安全生產組織和技術措施的落實，真正做到安全生產的預控、可控、在控。

9.切實開展好“大型操作評價”和“運行操作無差錯競賽”活動，嚴格執行標準，不擺花架子，實實在在地在安全生產管理上下功夫，提高運行操作質量。重大復雜操作有關管理人員和領導，不但要到崗，更要到位，真正起到監督作用，及時制止和糾正習慣性違章行為。

操作順序顛倒 造成母線停電

【簡述】1985年10月11日，某發電廠發生一起由于多道關口把關不嚴，填制了錯誤的操作票，運行人員帶負荷拉刀閘，導致35kV系統停電、鍋爐運行人員業務水平不高，事故處理錯誤使鍋爐滅火放炮的事故。

【事故經過】事故前35kV系統為雙母線帶旁路母線運行。#1.#2母線經母聯310聯絡運行，站用變由322開關送電，經533開關向生活區供電，并帶兩臺生水泵運行；10kV母線有323.523開關送電，并帶531.534開關運行。

10月11日8時20分，電運申××和張××執行站用變刀閘操作，在未停生活區的生水泵和沒有斷開站用變高壓側322開關以前，就拉開了533-1刀閘。由于帶負荷拉刀閘，造成弧光短路，站用變過流保護、重瓦斯保護動作，跳開322開關，322開關掉閘時弧光重燃，引起弧光接地，35KV系統過電壓，322開關套管、322-6.322-8.337-8刀閘支瓶過電壓被擊穿炸壞，造成母線接地短路。母聯開關310阻抗保護動作掉閘，#4.#5主變方向過流保護動作，掉開314.315主變開關，35kV母線及10kV母線停電。

當35kV母線故障時，廠用電系統電壓降低，部分低壓動力設備跳閘，其中#6.#7爐磨煤機潤滑油泵也掉閘，造成#7爐滅火。處理中司爐殷××誤判斷，沒有按滅火程序處理，即啟動磨煤機，致使鍋爐發生煤粉爆炸，崩壞部分爐墻，#7爐于10時22分被迫停止運行。

【原因分析】

1.操作人填寫操作票嚴重錯誤，操作順序顛倒，監護人、班長、值長未認真審查就簽字下令操作，操作票執行過程中的四道關均沒有把住，執行《電業安全工作規程》（電氣部分第三節）關于“倒閘操

作”的相關規定，操作票制度流于形式，是導致事故發生的主要原因。

2.模擬操作不認真，監護人沒有發現操作人錯誤的模擬操作過程，模擬操作應由監護人發令、操作人執行，模擬操作方法錯誤，未按照監護人下達操作命令后再進行模擬操作的程序進行。

3.實際操作中，操作人、監護人按照錯誤的操作票進行操作，對于停電操作中應當遵循的先停負荷側、后停電源側的原則根本不熟悉，對于負荷的實際狀況不掌握，是本次事故又一原因。

4.設備的日常檢查維護不到位、檢修質量不高。322開關存在嚴重缺陷是掉閘時弧光重燃，是故障擴大到35kV系統造成停電的主要原因。

5.習慣性違章、違規。當35kV系統故障波及到#4.#5廠變，電壓降低造成#7爐磨煤機、燃油泵掉閘，#7爐滅火時，運行值班員嚴重違反運行操作規程，有章不循。在鍋爐滅火后，急于恢復，未按規定切斷燃料，并進行爐膛通風吹掃，即起動磨煤機致使煤粉及乏氣進入爐膛，是造成爆燃的直接原因。《防止電力生產重大事故的二十五項重點要求》及《電業安全工作規程》中明確規定?當鍋爐滅火后，要立即停止燃料（含煤、油、燃氣、制粉冷氣風）供給，嚴禁用爆燃法恢復燃燒。重新點火前必須對鍋爐進行充分通風吹掃，以排除爐膛和煙道內的可燃物質?。但此次事故中司爐未按鍋爐熄火事故處理程序操作，而是錯誤的開啟磨煤機運行。

6.人員培訓不到位、沒有過硬的反事故能力，事故處理中慌亂無序，是引起誤操作、違章操作的主要原因。

【防范措施】

1.嚴格執行交接班制度、操作票制度、工作票制度，認真召開班前會，正確填票、審票，辦理工作票要到現場，嚴把安全關；設備檢修布臵安全措施要正確完備不漏項，確保設備和人員的安全；操作前首先執行模擬操作，操作中要嚴格執行唱票復誦制。

2.立即加強運行人員的基本專業技術培訓，真正做好職工上崗前的技術培訓，以人為本落到實處，這樣才能保障安全生產。大力開

展反事故演練，避免鍋爐熄火司爐手腳亂的被動局面。

3.加強安全教育，提高運行人員的安全責任心。無論是監盤還是進行就地檢查，都要認真，到位。

4.嚴格執行安全生產獎制度，嚴格執行《防止電力生產重大事故的二十五項重點要求實施細則》和《電氣運行反事故措施》，認真開展電氣倒閘千次操作無差錯競賽活動，加大獎懲考核力度。

5.布臵操作任務的同時要交待操作中的安全措施和注意事項，開展倒閘操作危險點分析和預控工作，將操作中可能出現或發生的危險點進行分析并布臵相應的防范措施。

6.嚴格執行防誤閉鎖裝臵管理制度，加強防誤閉鎖裝臵的運行、維護管理，確保已裝設的防誤閉鎖裝臵正常運行。防誤閉鎖裝臵不能隨意退出運行，停用防誤閉鎖裝臵時，要經總工程師批準；短時間退出防誤閉鎖裝臵時應經值長批準，并應按程序盡快投入運行。

7.提高日常檢查維護和檢修質量，保障設備在異常工況下保護裝臵能夠正確動作，以確保完好設備繼續穩定運行，防止事故的擴大。

8.大力開展反習慣性違章活動，認真切實的落實?二十五項反措?，嚴格遵守《電業安全工作規程》。當鍋爐滅火后，要立即停止燃料（含煤、油、燃氣、制粉冷氣風）供給，嚴禁用爆燃法恢復燃燒。重新點火前必須對鍋爐進行充分通風吹掃，以排除爐膛和煙道內的可燃物質。

值班紀律松散 誤操作機組跳閘

【簡述】1989年11月17日，某發電廠發生一起由于運行誤將運行中的#2發電機電壓互感器隔離開關拉開，造成運行中的#2機組兩組電壓互感器全部失壓，發電機保護動作機組跳閘事故。

【事故經過】該廠#

1、#2兩臺機組運行，調度令晚峰后停#1機做備用。20時31分，值長令：“#1發電機解列轉備用”。20時40分，#1機斷路器切開，發電機與系統解列。但操作人、監護人沒有對操作票余下的項目繼續進行操作，如斷開#1機出口隔離開關等，而是坐下閑談，班長也沒有進行糾正。22時20分，班長令操作人、監護人到#1發電機小間拉開#1發電機出口隔離開關，兩人雖然拿著操作票，但卻走到#2機小間，在沒有核對設備名稱、編號，也沒有進行唱票和復送的情況下，將#2機02甲、02乙電壓互感器隔離開關拉開，當即造成#2機兩組電壓互感器全部失壓，強勵動作，無功大量上漲（表計已不能顯示），靜子電流劇增，發電機組復合過流保護動作跳開發電機組出口及滅磁斷路器。23時經對設備檢查無異常后將#2機并入系統。

【原因剖析】

1.生產管理混亂。電氣防誤閉鎖裝臵不完善，造成了防止誤操作事故硬件設施的不正常，人為的誤操作行為無法阻止，是本次誤操作發生的重要原因。管理部門未能認識到電氣防誤閉鎖裝臵對安全生產和保障職工人身安全的重要性，也就是對以人為本認識模糊。

2.執行倒閘操作票制度不嚴肅，一項操作未完全結束，無故隨意中止操作。運行操作應按照操作票內容和程序連續進行，但操作人員在該次操作中，在完成盤面上拉開發電機斷路器后，沒有按照操作票票面內容進行連續的拉開發電機隔離刀閘、電壓互感器刀閘的操作，34 而是回到控制室閑談，接下來的操作在時隔近2小時后進行，嚴重違反了兩票執行的要求，致使操作前進行的模擬預演失去意義，防止事故發生的第一個關口失去作用。

3.勞動紀律渙散。電氣運行班長在#1機解列后沒有督促監護人、操作人把整個操作進行完，而與大家坐在一起扯皮、閑談。操作中，值班負責人帶頭違反勞動紀律，生產管理形同虛設。分散了本次操作中操作人、監護人的注意力，在布臵下一步操作中，值班負責人沒有對操作人的精神狀態認真分析，沒有交代操作注意事項，防止事故發生的第二道關口失去作用。

4.沒有嚴格執行“四把關，四對照”制度。本次操作雖有操作票，但監護人、操作人沒有執行“四對照”規定，在精力不集中的前提下，應到#1發電機開關間隔進行操作，卻誤走到運行中的#2發電機間隔。操作中，沒有按照操作票和規程規定執行唱票、復誦程序，致使本應發現的錯誤操作繼續進行，防止本次事故發生第三道重要關口失去作用。

5.人員培訓不到位，運行人員對于運行中出現的異常狀況沒有引起高度重視。在運行人員錯誤拉開運行中發電機電壓互感器的一組隔離刀閘時，本已有火花產生，但操作人和監護人缺乏判斷能力，沒有意識到已經發生誤操作行為，又錯誤地將另一組電壓互感器的隔離刀閘拉開，致使保護動作發電機跳閘。

【防范措施】

1.立即完善閘刀電氣防誤閉鎖裝臵，給運行人員提供可靠的安全生產環境。將電氣防誤閉鎖裝臵的工作狀況納入日常生產考核。

2.加強勞動紀律和安全生產的管理，嚴肅電業安全生產責任制，加強工作責任心。各級管理部門要充分認識電氣防誤閉鎖裝臵的重要性。

3.嚴格履行監護復誦制，杜絕違章操作。操作閘刀前，必須檢查開關的實際位臵（開關機構、拐臂、分合閘指示器）和電度表停轉等；操作時，認真執行“三核對”既：設備名稱、編號和位臵，防止誤操

作。

另外本次事故中還隱含了一個錯誤：主開關拉開后，拉開主閘刀，然后才能是拉開電壓互感器閘刀。班長安排到#1發電機小間拉開#1發電機出口隔離開關，萬幸的是該廠運行人員沒有按上述順序操作，也沒有去拉開#2發電機小間拉開#2發電機出口隔離開關，極度隨意：首先去拉開電壓互感器閘刀。否則，若拉開的是#2發電機出口隔離開關，操作和監護的兩人是個什么結局不難想象了。

強行解除保護 造成爐膛爆炸

【簡述】2001年4月1日，某熱電廠#1號爐運行中滅火，運行人員嚴重違章操作，強行退出滅火保護，用爆燃法點火起爐，使鍋爐爐膛發生爆炸，受熱面等多處損壞。

【事故經過】4月1日，1號機組運行，對應的1號爐（E-420-13.7-560KT）運行，1號機負荷70MW、爐出力268噸/時，主汽壓力13.02MPa、主汽溫度556℃。1號發電機變壓器組通過220kV熱源甲、乙線經遼一變與系統并列運行。

00時47分29秒，鍋爐運行主值班員何某某監盤中發現爐膛負壓表指示到正壓最大值、火焰監視器指示燈閃動，且有多組熄滅，工業電視顯示暗黑，判斷為鍋爐掉焦，立即報告值長袁××。隨之1號爐滅火保護動作，1.2號排粉機和甲、乙給粉總電源聯跳、燃油速斷閥關閉，1號爐滅火。何某某當即將鍋爐滅火情況報告值長、通知汽機和電氣專業值班員。值長令抓緊恢復，準備啟動。何某某立即復歸跳閘設備，并令巡檢員田某某解除鍋爐滅火保護。

00時47分36秒，何某某起動排粉機，同時令巡檢員投入給粉總電源（事后根據DCS系統事故追憶，確認未投上）。發現爐膛正壓大并聽到響聲，何某某立即停止排粉機。由于盤上未發現異常，也未對鍋爐進行全面檢查，何某某再次起動排粉機，00時57分左右，巡檢員到爐前點燃4支油槍，鍋爐點火。

01時01分，何某某令再次投入給粉總電源，12臺給粉機全部自動啟動、爐膛負壓表指示到最大值(表量程為±400Pa)、鍋爐汽壓急劇上升、過熱器1.2號安全門動作，在開啟點火排汽同時，令汽機加負荷。由于汽壓高，接連停止10臺給粉機，只保留2臺給粉機和4支油槍運行。汽機副值班員到機頭處手動調負荷時，發現汽輪機前軸

承箱內向外噴油（停機后，打開機頭前油管化裝板發現為?Φ70滑閥至快速關閉器油管?接頭大量噴油），立即報告值長。值長下令停機，01時07分1號爐熄火，01時08分1號機打閘停機。

事故后檢查設備損壞情況：

1.前墻20.7米標高剛性梁扭曲變形,最大彎曲變形值350mm。2.前墻31.2.27.7.24.2.17.2米標高剛性梁彎曲變形,彎曲變形值分別為250mm、283mm、260mm、88mm。

3.后墻20.7.17.2米標高剛性梁彎曲變形,彎曲變形值分別為60mm、81mm,其中20.7米標高大板梁與支架連接處有局部變形。

4.前墻中部輻射過熱器左側第二個聯箱疏水管斷裂。5.4號噴燃器二次風管道軟連接被撕開。

6.側墻剛性梁有輕微變形,變形量最大在20.7米標高處,為50mm。

7.前墻水冷壁和輻射過熱器聯箱密封板中間部位裂開,最大值約50mm。

【事故原因】

1.習慣性違章、違規是造成這起事故的根本原因。嚴重違反了《防止電力生產重大事故的二十五項重點要求》6.1.4條“當鍋爐滅火后，要立即停止燃料（含煤、油、燃氣、制粉冷氣風）供給，嚴禁用爆燃法恢復燃燒。重新點火前必須對鍋爐進行充分通風吹掃，以排除爐膛和煙道內的可燃物質?。及《電業安全工作規程》熱力機械部分第185條：“當鍋爐發現滅火時，嚴禁采用關小風門、繼續給粉、給油、給氣使用爆燃的方法來引火。鍋爐滅火后，必須立即停止給粉、給油、給氣；只有經過充分通風后，始可重新點火”之規定。

2.運行值班員嚴重違反運行操作規程，有章不循。在鍋爐滅火后，急于點火啟動，未按規程規定進行通風吹掃，便強行將滅火保護解除，起動排粉機，致使一次風管內積粉及乏氣進入爐膛，是造成爆燃的直接原因。《防止電力生產重大事故的二十五項重點要求》6.1.6規定：“嚴禁隨意退出火焰探頭或聯鎖裝臵,因設備缺陷需退出時,應經總

工程師批準,并事先做好安全措施”。值班員隨意退出滅火保護裝臵，違反了重要保護投、退規定。

3.事故時存在僥幸心理、求快圖省事，習慣性違章的典型表現，是事故擴大的直接原因。何某某在第一次合上排粉機后，爐膛正壓大并聽到響聲，何某某立即停止排粉機，說明該值班員已經知道爆燃打炮，但該值班員只憑盤上未發現異常，就再次強行用爆燃法點火。直到10分鐘后才點燃爐前4支油槍，鍋爐點火。該值班員知錯不改，一錯再錯，不斷使事故擴大。

4.事故處理時崗位聯系、崗位協調不當。在第一次合上排粉機爐膛正壓大并聽到響聲后，未派人員就地檢查，未有及時證實爐膛已經爆燃打炮并將信息及時返回到主值班員。

5.給粉機分開關未復位，事故處理慌亂，處理方法欠妥，是使事故進一步擴大的主要原因。01時01分，何某某令再次投入給粉總電源，12臺給粉機全部自動啟動、爐膛負壓表指示到最大值(表量程為±400Pa)、鍋爐汽壓急劇上升、過熱器1.2號安全門動作，此時，已嚴重違反運行規程，應停爐處理缺陷，處理好后再重新升壓，反而采取開啟點火排汽，同時聯系汽機增加負荷的處理措施。直到汽機由于有缺陷加不上負荷，才被迫停爐。

6.運行管理、安全管理、專業管理不到位，崗位責任制、安全責任制未得到認真落實。值長、班長在事故處理時，對鍋爐值班員不妥當的處理方法沒有及時制止，指揮協調失當。

7.運行值班人員、管理人員安全意識淡薄、責任心差。該值班員在鍋爐滅火后，多次用爆燃法點爐啟動，在控制室內的其他人也沒有制止這種違章行為，說明用爆燃法點爐啟動在該廠普遍存在，大家對身邊違章、違規行為臵若罔聞。

8.安全管理、運行管理極度混亂，生產現場有規不依、有章不循成風。

9.“兩措”執行不力，技術管理、設備缺陷管理不到位。當投入給粉總電源時，12臺給粉機同時啟動，對存在著設計不合理和不完

善等問題，給粉變頻器設計程序存在問題未及時聯系有關單位予以消除。

【防范措施】

1.在全員范圍內大力開展安全教育，增強職工的安全責任感，切實落實安全生產崗位責任制。從思想上充分認識到安全工作的重要性，習慣性違章的危害性。

2.在全員范圍內大力開展反習慣性違章活動，杜絕操作中的隨意性，杜絕操作中的經驗主義，杜絕事故處理中的僥幸心理、杜絕有章不循、有紀不守。反習慣性違章必須抓好安全教育，職工的不安全行為受其不安全思想所支配。只有抓好安全教育，解決職工的思想問題，使之樹立牢固的安全第一觀念，才能鏟除習慣性違章的思想根源。

3.認真切實的落實?二十五項反措?，嚴格遵守《電業安全工作規程》。當鍋爐滅火后，要立即停止燃料（含煤、油、燃氣、制粉冷氣風）供給，嚴禁用爆燃法恢復燃燒。重新點火前必須對鍋爐進行充分通風吹掃，以排除爐膛和煙道內的可燃物質。

4.制定切實可行的運行管理制度，保護投、退制度，并在工作中嚴格執行，嚴格考核。

5.各級管理人員要把安全工作落到實處、腳踏實地，做到凡事有人監督、凡事有人負責、凡事有據可查、凡事有章可循。并嚴格考核。

6.制定完善可行的反事故技術措施和安全措施。加強設備管理和技術管理。對影響安全運行的設計方面的、安裝方面的、系統方面的缺陷要及時聯系有關單位消除，并做好事故預想和相應的安全措施。

7.將職工的培訓工作落到實處，加強崗位技能培訓。針對設備、系統、方式的薄弱環節，多做事故預想，多組織開展反事故演習活動。

8.值班中加強儀表分析、運行分析，要從儀表各參數變化進行綜合分析判斷異常情況。

運行強行操作 造成爐膛放炮

【簡述】1996年1月6日，某發電廠#1機組由于汽動給水泵故障導致鍋爐滅火，恢復過程中，由于運行人員違章操作，發生了滅火放炮事故。

【事故經過】1996年1月6日，#1機組負荷180MW，吸、送、一次風機雙套運行，#1-4制粉系統運行，總給煤量90T/H,汽泵運行，電泵因故障失去備用。

21時，汽泵低調門大幅擺動，并迅速關至零位，汽泵轉速急劇下降，運行人員手動打閘，停止汽泵運行，失去全部給水泵保護動作，爐MFT。但此時#1一次風機未掉，#1-4制粉系統未掉，立即手動切除制粉系統，并在盤上停#1一次風機，但停不掉（沒有采取其它措施），然后進行爐膛吹掃。

21時05分，盤上復位MFT未成功，隨后在保護柜內強制復位MFT、OFT，調整爐膛負壓，運行人員在AFS-1000系統畫面上看到MFT、OFT已復位，遠方投入A層四只油槍，并從CRT畫面上看有火焰信號顯示，工業電視看不到火焰。

21時06分，運行人員啟動#2一次風機并調整一次風壓至8000Pa左右，依次啟#1.#2.#3磨煤機、給煤機。

21時10分，三臺給煤機的給煤率分別為25T/H、20T/H、18T/H，這時聽到室外有爆鳴聲，發現爐膛壓力表正壓到頭（表計量程〒3200Pa），鍋爐正壓保護動作，爐MFT。檢查發現爐膛放炮。

經處理#1機組于1月23日3時15分并網。【事故原因】

1.管理不到位，管理制度不健全。沒有相應的重要保護投、退規定。滅火保護投退、復位隨意性很大，是這次事故的前提。《防止電

力生產重大事故的二十五項重點要求》6.1.6規定：?嚴禁隨意退出火焰探頭或聯鎖裝臵,因設備缺陷需退出時,應經總工程師批準,并事先做好安全措施”。值班人員在盤上復位MFT未成功，隨后在保護柜內強制復位MFT、OFT，調整爐膛負壓，此事未向值長匯報，也未做安全措施。MFT動作后沒切掉制粉系統及一次風機，也沒有讓熱工、電氣查原因。

2.行人員安全意識淡薄，求快圖省事的心理在作怪，是這次事故的思想基礎。鍋爐MFT動作后，#1一次風機未掉，#1-4制粉系統未掉，說明滅火保護裝臵本身或電氣回路存在缺陷，在未查明原因，未消除故障的情況下，急于點火，在保護柜內強制復位MFT、OFT，對強行復位啟動可能造成的嚴重后果預計不足。盤上MFT復不了位，說明復位條件不滿足，仍存在不安全因素，這個不安全因素不消除，對以后的安全啟動是有很大威脅的。因一次風機未掉，MFT不能復位，說明滅火保護裝臵起到了安全把關作用，但被運行人員的強行復位給抹殺了。

3.運行人員習慣性違章、違規是造成這起事故的根本原因。違反《防止電力生產重大事故的二十五項重點要求》6.1.4及《電業安全工作規程》熱力機械部分第185條，“當鍋爐滅火后，要立即停止燃料（含煤、油、燃氣、制粉冷氣風）供給，嚴禁用爆燃法恢復燃燒。重新點火前必須對鍋爐進行充分通風吹掃，以排除爐膛和煙道內的可燃物質”的規定。鍋爐滅火后，手動切除制粉系統，并在盤上停#1一次風機，但停不掉，而沒有采取其他措施，然后進行爐膛吹掃。雖然進行了吹掃，但吹掃的時間不夠，不充分。因為滅火后，沒有自動切斷燃料，且有一臺一次風機沒有停掉。一次風把制粉系統內的煤粉全部吹入爐膛內，爐膛內將會存有大量煤粉,為爐膛爆燃創造了必備的條件。

4.崗位聯系、崗位配合，現場協調、指揮失當。運行人員在AFS-1000系統畫面上看到MFT、OFT已復位，遠方投入A層四只油槍，并從CRT畫面上看有火焰信號顯示，工業電視看不到火焰。點火后，42 既沒在工業電視上看到火焰，又沒有派人到就地實際觀察爐膛的著火情況。在這樣的情況下就認為火已點著，啟動制粉系統進行投粉。

5.違反規程，盲目操作。規程規定鍋爐點火后，必須有一個完整的油層且著火情況良好才允許投煤粉運行。在保護柜內強制復位MFT、OFT后，未有檢查燃油速斷總閥是否開啟，燃油壓力是否正常，點火時僅遠方投入A層四只油槍，并未到就地檢查確認四只油槍著火穩定、燃燒配風良好。而盲目的在很短時間內連續啟動三套制粉系統，向爐內投粉且煤量較多。

6.運行分析、儀表分析做的不夠。當遠方投入四只油槍后，未有從爐膛負壓、燃油壓力、油量變化及其他參數來分析判斷是否點著火，而僅從CRT畫面上有火焰信號顯示來判斷。

7.專業知識培訓不夠，缺乏相應的熱工知識。對鍋爐放炮的機理了解不清。對熱工AFS系統的專業知識缺乏了解。

8.鍋爐滅火保護動作后，#1一次風機未掉，未采取其他措施，運行中的#1一次風機將制粉系統中的余粉吹入爐膛；從保護柜內強制復位MFT、OFT后，未有檢查燃油速斷閥是否開啟，油壓是否正常，便遠方點四只油槍，但油槍未被點著；隨后啟動#2一次風機并調整一次風壓至8000Pa左右，在較短時間內投入三組制粉系統，并大量給煤，使爐膛內積存大量的煤粉并達到較高濃度，熄火后爐膛內有一定溫度，加之燃油速斷閥不嚴，使煤粉發生爆燃。是這次滅火打炮的機理。

9.設備缺陷管理不到位；重要保護定期傳動試驗制度執行不力，不能保證重要保護正確動作，存在嚴重的事故隱患。A：二十五項反措規定100MW及以上機組的鍋爐應裝設鍋爐滅火保護裝臵。強調加強鍋爐滅火保護裝臵的維護與管理。B：鍋爐MFT以后，?#1一次風機未掉，#1-4制粉系統未掉。?說明機組雖然裝有滅火保護，但由于管理與維護不到位，沒有起到保護作用，沒有立即自動切斷制粉系統。C：燃油速斷閥不嚴，關閉后有漏流，給運行人員造成?點火成功?的錯誤判斷，致使盲目的投入燃料造成爐膛放炮，是事故的間

接原因。D：MFT因AFS—1000系統輸出卡故障，不能按正常程序復位，只能在保護柜內強制復位，且OFT復位后，燃油速斷閥沒有打開，而運行人員只相信畫面，而沒觀察油壓的變化，更沒有到就地進行確認，就投入油槍，是事故的又一原因。E：火檢信號指示有問題，燃油速斷閥沒有打開，從遠方投入的油槍實際上沒點著火，而CRT顯示有火焰顯示，從而誤導了運行人員。

【防范措施】

1.完善各種管理制度，并嚴格執行。認真落實崗位安全責任制，使職工有法可以，有章可循。

2.大力開展反習慣性違章活動，從思想上根除操作中的隨意性。杜絕操作中的麻痹大意、僥幸心理、自以為是、求快圖省事的違章行為。

3.加強職工的安全教育，從思想上消除習慣性違章的心理定式即：固守已掌握的操作要領，不習慣使用新的操作方式。相信已獲得的信息，忽視客觀事實。把偶然獲得的經驗當成必然規律。

4.嚴格遵守設備定期試驗制度；主要保護定期傳動試驗制度，滅火保護按規程規定進行試驗，確保其動作正確；試驗過程、結果均應詳細記錄；發現缺陷立即聯系相關設備分場處理。

5.開展切實有效的、針對性的崗位培訓，提高職工的業務技術素質，大力開展反事故演習活動，提高職工的反事故能力。

6.加大設備缺陷的管理力度，使設備管理標準化、規范化、實用化。對影響安全運行的設備缺陷盡快消除，并制定全防范措施。

7.應嚴格執行《大型鍋爐燃燒管理的若干規定》、《火電廠煤粉鍋爐燃燒室防爆規程》、《防止電力生產重大事故的二十五項重點要求實施細則》以及其他有關規定。

8.加強點火油系統的維護管理,消除泄漏,防止燃油漏入爐膛發生爆燃。對燃油速斷閥要定期試驗,確保動作正確、關閉嚴密。

9.針對設備及方式方面的薄弱環節，完善并認真執行安全技術措施和反事故技術措施。

異常情況分析不清 鍋爐啟動中超壓

【簡述】1993年7月3日6時30分，某熱電廠在鍋爐小修后的啟動過程中，發生一起因工作人員責任心不強，嚴重違反專業管理、安全管理有關規定，致使鍋爐發生嚴重超壓事故。

【事故經過】7月3日6時30分，#6爐小修后點爐升壓過程中，汽包#2安全門動作，立即熄火停爐降壓，鍋爐檢修人員檢查安全門重錘掉在爐頂平臺上，吊卡完好，隨即裝好重錘。鍋爐檢修人員認為安全門是誤動，又加了一個8公斤的小重錘。重新點火升壓，汽包#2安全門再次動作，查看爐頂汽包就地壓力表3.7MPa，操作盤飽和汽壓力表指示1.35MPa。此時鍋爐運行人員懷疑操作盤壓力表指示不準，聯系熱工值班人員處理，處理后操作盤飽汽和壓力表上升至3.0MPa。后決定停爐檢查，對#6爐進行了全面外觀檢查并做了水壓試驗，未發現異常。于7月4日18時20分并爐。事后通過估算汽包#2安全門第二次動作壓力是汽包額定工作壓力的1.378倍。

【事故原因】

1.事故的根本原因是工作人員安全意識淡薄，習慣性違章、違規成風。檢修人員、運行人員、熱工人員、技術人員均未盡到自己的崗位責任，事故時存在僥幸心理。

2.事故的直接原因是，有關分析制度形同虛設，相關規程制度執行不嚴，作業隨意性大。第一次安全門起跳后，檢修人員未與運行人員一道分析起跳壓力及動作的正確性，也未與有關職能部門、技術人員一道分析汽包#2安全門動作的正確性，而是隨心所欲的盲目增加#2安全門重錘質量，致使#2安全門整定壓力增加較多，超壓保護失去作用。

3.《電力工業鍋爐壓力容器監察規程》規定：?每臺鍋爐至少裝

兩臺全啟式安全門；當鍋爐所有安全閥全開時，鍋爐的超壓幅度在任何情況下均不得大于鍋爐設計壓力的6%，鍋爐安全門應進行定期放汽試驗?。#2汽包安全門增加了8公斤的小重錘，起跳壓力提高了。但#1安全門在事故時是否起到保護作用了？

4.設備檢修維護不力，檢修作業規范性差。《電力工業鍋爐壓力容器監察規程》9.1.12條規定：?對于杠桿式安全閥應有防止重錘自行移動的裝臵和限制杠桿越位的導架?。第一次#2安全門起跳時，重錘脫落到爐頂平臺上，說明檢修是不規范的。

5.執行監察規程不力。《電力工業鍋爐壓力容器監察規程》9.1.13條規定：?安全閥經檢修后，應校驗安全閥的起座壓力?。第一次安全門起座掉重錘及其后加8公斤的小重錘，均應視為安全閥經檢修一次，應校驗起座壓力。9.1.16條規定：?安全閥未經校驗的鍋爐在點火啟動和在安全閥校驗過程中應有嚴格的防止超壓的措施?。

6.違反了《電力工業鍋爐壓力容器監察規程》9.2.7條規定：?鍋爐運行時，禁止任意關閉、切換壓力表管上的截止閥、旋塞?。

7.設備技術管理不到位，＃6爐小修結束后，有關職能部門、熱工分場、運行人員沒有按規定組織對熱工儀表、控制裝臵進行三級驗收，點爐前又沒有認真仔細地檢查設備，壓力表門未打開，造成操作盤壓力表指示為虛假的。

8.?兩票三制?執行不力，鍋爐點火前未按規定使用點火前檢查操作票，沒有對各系統設備進行認真仔細的檢查。

9.啟動過程中定期工作執行不到位，熱工值班人員沒有按規定在1.27MPa時沖洗壓力表，而是一直拖延到暖管時才沖洗壓力表。熱工人員工作過程中對危險點分析預控不夠，造成在沖洗完壓力表后忘記打開操作盤處壓力表門，致使飽和汽壓力表指示為虛假的。

10.運行人員責任心不強，司爐監盤不認真。運行分析、儀表分析做的不夠，未有從各參數變化進行綜合分析判斷鍋爐壓力。

11.專業聯系、崗位聯系做的不好。當汽包#2安全門第一次動作后，未與司水核對汽包處就地壓力，壓力表指示不準的問題沒有暴露

出來。司水員在接到熱工人員聯系沖洗壓力表的通知后，未向司爐匯報，也未到司水平臺監視汽包水位和壓力。鍋爐檢修人員在未弄清楚安全門動作原因的情況下，盲目壓下安全門又加一小重錘，再次升壓，一連串的違章行為導致了鍋爐超壓。

12.技術管理人員違章指揮，運行技術人員在點爐7小時后安全門動作，不及時查找設備原因，就決定進行第2次升壓。

13.反事故措施沒有認真落實,工作人員沒有認真落實防止壓力容器爆漏的反事故措施，鍋爐壓力表、安全門是鍋爐的重要表計和保護裝臵，在鍋爐啟動的不穩定狀態下，壓力表指示的準確性、安全門的可靠性是防止鍋爐超壓的重要保證。

【防范措施】

1.在全員范圍內大力開展反習慣性違章活動，杜絕工作中的隨意性和經驗主義。

2.認真落實《防止電力生產重大事故的二十五項重點要求實施細則》，在運行管理、設備管理、技術管理、運行操作上，本著嚴、細、實工作準則，嚴把安全關。

3.認真執行《電力工業鍋爐壓力容器監察規程》有關規定，嚴防鍋爐超壓。

4.大力開展技術培訓，提高運行人員的反事故能力。

5.認真執行?兩票三制?，在鍋爐升爐操作中，使用升爐檢查操作票。每項操作事先做好危險點分析、預控，提高事故防范能力。加強巡回檢查，經常檢查校對就地表計與控制室表盤表計指示是否一致。

6.認真開展運行分析、儀表分析活動，要從各參數變化進行綜合分析判斷有關參數。

7.制定切實可行的檢修工藝標準，并在檢修工作中認真執行，做到檢修工作標準化、規范化。防習慣性違章的可靠保證就是標準化作業。

忘記軸封送汽 造成轉子彎曲

【簡述】2003年7月20日，某廠一臺300MW機組，在備用后熱態啟動過程中，因人員違章操作，致使汽輪機高中壓轉子產生永久性彎曲，被迫停運20余天，進行直軸處理。

【事故經過】7月20日16：00，荷潭Ⅱ線24#桿塔移位工作結束，按中調命令，值長申某通知各專業2#機組準備開機。時#2機高中壓內缸外上壁溫度363.5℃，外下壁溫度346.3℃，內壁上下溫度測點已損壞；中壓第一級出口上壁溫356.21℃，下壁溫測點已損壞；高中壓脹差－1.78mm。機長朱某于16：20通知主值宋某向#2機輔汽聯箱送汽。16：45鍋爐點火。17：40宋某開高、中、低壓軸封進汽門暖管。18：02宋某開大軸封進汽門向低壓軸封送汽，操作中因接機長對講機通知?送完軸封后配合檢修人員處理右側循環水出水門并檢查真空泵組?，宋某即去汽機零米層調整循環水出水門，忘記了向高中壓軸封送汽。18：02左右，機長朱某啟動真空泵抽真空。18：32左右，宋某在用餐時才想起高中壓軸封未送汽，馬上報告機長朱某，朱告吃完晚飯馬上去送。此時發電一部副主任黃某發現機組負脹差增大，即詢問朱某軸封送汽情況，朱回告高中壓軸封還未送汽，黃下令宋某到現場將高中壓軸封送汽。20：51宋某按機組熱啟動狀態進行沖轉條件確認：高中壓內缸外上壁溫度338.21℃，過熱汽壓力5.17MPa，爐側過熱汽溫度455℃，高中壓脹差－2.25mm，高中壓缸膨脹15.6／15.7mm，轉子晃度0.028mm，凝汽器真空－87.1kPa，油溫36.5℃，并報告機長、值長。（事故后查看自動記錄曲線：機前過熱器左側溫度307.43℃，右側溫度350.4℃；再熱器左側溫度204.45℃，右側溫度214.72℃；中壓第一級出口上壁溫度335.56℃。）21：13值長申某命令沖轉，機長朱某安排副機長張某在集控室指揮，48 自己去機頭就地檢查。宋某進行機組啟動操作，并設定目標轉速500rpm，升速率100rpm／min。轉速升至500rpm，朱某就地打閘一次，檢查機組無異常后告宋某。21：18宋某掛閘進行第二次升速，設定目標轉速3000rpm，升速率300rpm／min。21：22轉速升至1138rpm，宋某發現#2軸振X方向達190μm，#2瓦振達70μm，檢查頂軸油泵已

#停。轉至振動畫面時，2軸振X方向達225μm。21：23轉速升至1308rpm時，振動保護跳機，SOE首出為“瓦振大”，在降速過程中因振動上升，立即破壞真空緊急停機。21：41機組轉速到零，投入盤車運行。生產副總經理及副總工程師等迅速趕到現場，與有關技術人員研究分析后認為轉子存在熱彎曲，決定連續盤車4小時后再開機。21日至23日，經與廠家及湖南電力試驗研究所有關專家討論后，試開機4次并在中低壓轉子對輪上加平衡塊499克，均未獲成功。判斷為轉子永久性彎曲，決定開缸檢查。8月3日開缸檢查，發現高中壓中間汽封梳齒局部輕度磨損，高中壓轉子彎曲250μm，#2瓦輕微研磨。經直軸處理后。8月16日20：58，#2機組啟動正常，17日2：00帶滿負荷300MW運行正常。【事故原因】

1.運行人員違章操作。運行人員在機組熱態開機時，違反《防止電力生產重大事故的二十五項重點要求》第10.1.3.6條中?機組熱態啟動投軸封汽時，就確認盤車裝臵運行正常，先由軸封送汽，后抽真空。?的規定，高中壓軸封送汽滯后于抽真空時間近30分鐘，致使冷氣沿高中壓轉子軸封處進入汽輪機，轉子受到局部冷卻，是導致發生轉子彎曲的直接原因。

2.機組沖轉參數選擇不合理。沖轉時主蒸汽溫度與熱態開機要求不匹配，不僅未達到《防止電力生產重大事故的二十五項重點要求》第10.1.2.4條中?主蒸汽溫度必須高于汽缸最高金屬溫度50℃，但不超過額定蒸汽溫度?的要求，沖轉時主蒸汽溫度左側307.43℃、右側350.4℃，而高中壓內缸外上壁溫度為338.21℃，啟動時出現了負溫差，是導致轉子彎曲增大的重要原因。

3.振動發現不及時，處理不果斷，存在僥幸心理。振動測量、監視不及時，未能嚴格執行《防止電力生產重大事故的二十五項重點要求實施細則》第10.1.4.1條?機組啟動過程中，在中速暖機之前，軸承振動超過0.03mm?。和第10.1.4.2條?機組啟動過程中，通過臨界轉速時，軸承振動超過0.10mm或軸振動超過0.26mm立即打閘停機，嚴禁強行通過臨界轉速或降速暖機。?的相關規定，機組在啟動過程中已出現異常振動，沒有及時采取措施予以消除，直至SOE?瓦振大?保護動作停機，惰走過程中沒有采取破壞真空縮短惰走時間的果斷措施。停機后在未查明原因采取措施的前提下多次開機，致使高中壓轉子產生永久性彎曲。

4.管理不到位，未形成?嚴、細、實?的管理作風。管理不嚴，規章制度流于形式。管理人員對安全生產沒有樹立?關口前移，靠前把關?的思想，導致現場混亂，運行人員責任心不強，當主值宋某發現高中壓軸封未送汽時，馬上報告機長朱某，朱某不是立即采取送軸封的措施,而是告吃完晚飯才去送。沒有緊迫感，更沒有意識到未及時送軸封的危害性，拖延了送軸封的時間。啟動過程中，協調不力，操作隨意，習慣性違章。

5.參數測點布局不合理，消缺不及時。如主蒸汽溫度測點、轉子晃度表測量點布臵不合理，高中壓缸內壁上、下溫度測點損壞；中壓缸第一級出口下壁溫測點損壞。使運行人員失去了有效的監視手段。給事故的發生埋下了禍根。

【防范措施】

1.嚴格管理，養成?嚴、細、實?的工作作風。重大操作管理人員不僅要到位，更要履行職責，?靠前把關?；堅持四個?凡事?（凡事有人負責，凡事有人監督，凡事有章可循，凡事有據可查），及時發現、制止違章違規行為。

2.重視?非計劃停運?。要從管理的高度重視非計劃停運，深刻認識到非計劃停運不僅給集團公司帶來經濟損失，還給集團公司的聲譽帶來了不良影響。

第三篇：中國大唐集團公司電力生產事故調查規程(一)

中國大唐集團公司電力生產事故調查規程

（2005年版）

總則 1.1 為了貫徹“安全第一，預防為主”的方針，依據國家電力監管委員會頒布的《電力生產事故調查暫行規定》，通過對人身、設備、電網事故的調查分析和統計，總結經驗教訓，研究事故規律，采取預防措施，制定本規程。1.2 事故調查必須實事求是，尊重科學，做到事故原因不清楚不放過，事故責任者和應受教育者沒有受到教育不放過，事故有關責任者沒有受到處理不放過，沒有采取防范措施不放過(以下簡稱“四不放過”)。

1.3 事故統計報告要及時、準確、完整；事故統計分析應與設備可靠性分析相結合，全面評價安全水平。統計和考核實行分級管理。

1.4 任何單位和個人不得對本規程做出降低事故性質標準的解釋，任何單位和個人對違反本規程、隱瞞事故或阻礙事故調查的行為有權越級反映。

1.5 本規程適用于中國大唐集團公司（以下簡稱集團公司）各分支機構、子公司及各發電企業。

1.6 本規程用于集團公司系統內部安全管理，其事故定義、調查程序、統計結果、考核項目不作為上報電力監管部門和處理判定民事責任的依據。1.7 集團公司分支機構、子公司、各發電企業上報各區域電力監管部門的事故，按照國家電力監管委員會頒布的《電力生產事故調查暫行規定》定性，由集團公司認定之后方可上報。

事故(障礙)定義和級別

2.1 電力生產人身傷亡事故

2.1.1 發生下列情況之一者，定為電力生產人身傷亡事故： 2.1.1.1 員工從事與電力生產有關工作過程中發生的人身傷亡（含生產性急性中毒造成的人身傷亡，下同）。

“員工”，是指企業（單位）中各種用工形式的人員，包括固定工、合同工，臨時聘用、雇用、借用的人員，以及代訓工和實習生。

“與電力生產有關的工作”，是指發電、輸變電、供電、電力調度、電力檢修、電力試驗、電力建設等生產性工作，如電力設備（設施）的運行、檢修維護、施工安裝、試驗、生產性管理工作以及電力設備的更新改造、業擴、用戶電力設備的安裝、檢修和試驗等工作。

員工在勞動過程中因病導致傷亡，經縣級以上醫院診斷和勞動安全主管部門調查，確認系員工本人疾病造成的，不按員工傷亡事故統計。

生產性急性中毒系指生產性毒物中毒。食物中毒和職業病不屬于本規程統計范圍。

2.1.1.2 員工從事與電力生產有關的工作時，發生本企業負有同等及以上責任交通事故而造成的人身傷亡。

2.1.1.3 在電力生產區域內，非本企業員工從事與電力生產有關工作過程中，發生的本企業負有責任的人身傷亡。

“電力生產區域”，是指與電力生產有關的運行、檢修維護、施工安裝、試驗、修配場所，以及生產倉庫、汽車庫、線路及電力通信設施的走廊等。

“本企業負有責任”，是指有下列情形之一的，本企業負有責任： 1）資質審查不嚴，項目承包方不符合要求；

2）在開工前未對承包方負責人、工程技術人員和安監人員進行全面的安全技術交底，或者沒有完整的記錄；

3）對危險性生產區域內作業未事先進行專門的安全技術交底，未要求承包方制定安全措施，未配合做好相關的安全措施（包括有關設施、設備上設置明確的安全警告標志等）；

4）未簽訂安全生產管理協議，或者協議中未明確各自的安全生產職責和應當采取的安全措施。

2.1.1.4 員工在電力生產區域內，由于企業的勞動條件或作業環境不良，企業管理不善，設備或設施不安全，發生設備爆炸、火災、生產建(構)筑物倒塌等造成的人身傷亡。

2.1.1.5 員工在電力生產區域內，由于他人從事電力生產工作中的不安全行為造成的人身傷亡。

2.1.1.6 員工或非本企業的人員在事故搶險過程中發生的人身傷亡。2.1.2 人身傷亡事故等級劃分

2.1.2.1 特大人身傷亡事故：一次事故死亡10人及以上者。2.1.2.2 重大人身傷亡事故: 一次事故死亡3至9人，或一次事故死亡和重傷10人及以上，未構成特大人身事故者。2.1.2.3 一般人身傷亡事故

未構成特大、重大人身傷亡事故的輕傷、重傷及死亡事故，其認定按照國家的有關規定執行。

2.2 電網事故

電網事故的分類、認定按國家電力監管委員會《電力生產事故調查暫行規定》執行。

2.3 設備事故

2.3.1 特大設備事故

2.3.1.1 電力設備(包括設施，下同)損壞，直接經濟損失達2000萬元者。

直接經濟損失包括更換的備品配件、材料、人工和運輸費用。如設備損壞不能再修復，則按同類型設備重置金額計算損失費用。

保險公司賠償費不能沖減直接經濟損失費用。

2.3.1.2 生產設備、廠區建筑物發生火災，直接經濟損失達100萬元者。

火災事故的定義、等級劃分和標準，執行公安部、勞動部、國家統計局《關于重新印發〈火災統計管理規定〉的通知》（公通字〔1996〕82號），直接經濟損失計算方法見公安部l998年11月16日發布的《火災直接財產損失統計方法》（GA185-l998）。2.3.1.3 其他經集團公司認定為特大事故者。

2.3.2 重大設備事故

未構成特大設備事故，符合下列條件之一者定為重大設備事故：

2.3.2.1 電力設備、施工機械損壞，直接經濟損失達500萬元。2.3.2.2 100MW及以上機組的鍋爐、汽輪機、發電機損壞，50MW及以上水輪機組、燃氣輪機組、供熱機組損壞，40天內不能修復或修復后不能達到原銘牌出力；或雖然在40天內恢復運行，但自事故發生日起3個月內該設備非計劃停運累計時間達40天。2.3.2.3 220kV及以上主變壓器、電抗器、組合電器(GIS)、斷路器損壞，30天內不能修復或修復后不能達到原銘牌出力；或雖然在30天內修復運行，但自事故發生日起3個月內該設備非計劃停運累計時間達30天。

2.3.2.4 符合下列條件之一的發電廠，一次事故使2臺及以上機組停止運行，并造成全廠對外停電：

a)發電機組容量400MW及以上的發電廠；

b)電網裝機容量在5000MW以下，發電機組容量100MW以上的發電廠。

只有1條線路對外送電的發電廠，若該線路故障時斷路器跳閘者除外。

全廠對外停電指全廠對外有功負荷降到零。雖電網經發電廠母線轉送的負荷沒有停止，或裝有調相機的發電廠發電機全停，調相機未停，仍視為全廠停電。

一次事故使2臺及以上機組停止運行，包括1臺機組故障停運后，由于處理不當使其他機組也相繼被迫停止運行。

2.3.2.5 生產設備、廠區建筑發生火災，直接經濟損失達30萬元者。2.3.2.6 其他經集團公司認定為重大事故者。2.3.3 一般設備事故

未構成特大、重大設備事故，符合下列條件之一者定為一般設備事故： 2.3.3.1 發電設備和35kV及以上輸變電設備(包括直配線、母線)的異常運行或被迫停止運行后引起了對用戶少送電(熱)。或停運當時雖沒有對用戶少送電(熱)，但在高峰負荷時，引起了對用戶少送電(熱)或電網限電。

2.3.3.2 330kV及以上輸變電主設備被迫停止運行。

2.3.3.3 發電機組、35～220kV輸變電設備被迫停運，雖未引起對用戶少送電(熱)或電網限電，但時間超過8小時。

2.3.3.4 發電機組和35kV及以上輸變電主設備(包括直配線、母線)非計劃檢修、計劃檢修延期或停止備用，達到下列條件之一者： a)雖提前6小時提出申請并得到調度批淮，但發電機組停用時間超過168小時，或輸變電設備停用時間超過72小時。

b）沒有按調度規定的時間恢復送電(熱)或備用。

2.3.3.5 發電廠2臺以上機組非計劃停運，并造成全廠對外停電。

2.3.3.6 3kV及以上發供電設備發生下列惡性電氣誤操作：帶負荷誤拉(合)隔離開關、帶電掛(合)接地線(接地刀閘)、帶接地線(接地刀閘)合斷路器(隔離開關)。2.3.3.7 發電機組、3kV及以上變電設備因以下原因使主設備異常運行或被迫停運: a)一般電氣誤操作：

1)誤(漏)拉合斷路器(開關)；

2)錯誤執行調度命令、錯誤安排運行方式、錯誤執行繼電保護及安全自動裝置定值或投、停命令；

3)繼電保護及安全自動裝置(包括熱工保護、自動保護)的誤整定、誤(漏)接線、誤(漏)投或誤停(包括壓板)。

b)熱機誤操作∶誤(漏)開、關閥門(擋板)，誤(漏)投(停)輔機等； c)監控過失：人員未認真監視、控制、調整等；

d)人員誤動、誤碰設備。

2.3.3.8 設備、運輸工具損壞，化學用品泄漏等，經濟損失達到10萬元及以上。

2.3.3.9 由于水工設備、水工建筑損壞或其他原因，造成水庫不能正常蓄水、泄洪或其他損壞。

2.3.3.10 發電設備發生下列情況之—：

a)爐膛爆炸；

b)鍋爐受熱面腐蝕或燒壞，需要更換該部件(水冷壁、省煤器、過熱器、再熱器、預熱器)管子或波紋板達該部件管子或波紋板總重量的5%以上； c)鍋爐運行中的壓力超過工作安全門動作壓力的3%，汽輪機運行中超速達到額定轉速的1.12倍以上；水輪機運行中超速達到緊急關導葉或下閘的轉速； d)壓力容器和承壓熱力管道爆炸；

e)100MW及以上汽輪機大軸彎曲，需要進行直軸處理； f)100MW及以上汽輪機葉片折斷或通流部分損壞；

g)100MW及以上汽輪機發生水擊； h)100MW及以上汽輪發電機組，50MW及以上水輪機、燃氣輪機和供熱發電機組燒損軸瓦；

i)100MW及以上發電機絕緣損壞；

j)120MVA及以上變壓器繞組絕緣損壞；

k）220kV及以上斷路器、電壓互感器、電流互感器、避雷器爆炸。

2.3.3.11 主要發、變電設備異常運行已達到規程規定的緊急停止運行條件而未停止運行。

2.3.3.12 生產設備、廠區建筑物發生火災，經濟損失達1萬元。

2.3.3.13 其他經集團公司、各分支機構和子公司或發電企業認定為事故者。2.3.4 設備一類障礙

未構成一般設備事故，符合下列條件之一者定為設備一類障礙: 2.3.4.1 10kV(6kV)供電設備(包括直配線、母線)的異常運行或被迫停運引起了對用戶少送電。

2.3.4.2 發電機組、35～220 kV輸變電主設備被迫停運、非計劃檢修或停止備用，尚未構成事故者。

2.3.4.3 35～110kV斷路器、電壓互感器、電流互感器、避雷器爆炸。2.3.4.4 抽水蓄能機組不能按調度規定抽水。2.3.4.5 其他發電企業認定為一類障礙者。2.3.5 設備二類障礙

未構成一般設備事故及一類障礙，符合下列條件之一者定為設備二類障礙： 2.3.5.1 運行中的發電機組因主要輔助設備、公用系統故障，造成機組降出力，或退出備用超過48小時。

2.3.5.2 運行中的發電設備保護裝置故障越級跳閘或無保護運行超過48小時。

2.3.5.3 運行中的發電設備參數異常，超出運行規程規定的幅值及時間，尚不構成緊急停機條件的。

2.3.5.4 其他由發電企業自行認定的二類障礙。各發電企業要根據自己的實際情況制定障礙和異常標準。

2.4 事故(含障礙)歸屬 2.4.1 集團公司內部核算、全資及控股的生產性企業發生的人身、設備和電網事故，代運行管理的發電企業的電力生產人身事故、代運行管理有運行責任的設備、電網事故，委托系統外企業代運行管理的企業發生的應有產權單位承擔責任的設備、電網事故，匯總為集團公司的事故。

2.4.2 產權與運行管理相分離的，事故歸屬原則上匯總為生產管理單位的事故。代管協議明確規定的，則事故歸屬依據代管協議確定；代管協議未做明確的，按照以下原則確定： a)人身事故定為運行管理單位的事故；

b)電網及設備事故中，運行管理單位有責任的，定為運行管理單位的事故；運行管理單位沒有責任的，定為產權所有單位的事故。2.4.3 發電企業投資、管理的多種經營企業以及由該多種經營企業全資、控股或管理的企業，從事與電力生產有關的工作中發生的人身事故定為該發電企業的事故。

2.4.4 系統內企業承包系統內其它企業的電力生產工作，發生的人身、設備、電網事故，按照事故責任的劃分，統計為負主要責任的企業的事故。

2.4.5 電網內其他企業發生事故，由于本單位的過失，使事故擴大，該單位定為一次事故。

2.4.6 由于電網調度機構過失，如下達調度命令錯誤、保護定值錯誤等，造成發電設備異常運行并構成事故時，如果發電企業有過失，則定為一次事故。2.4.7 一次事故中如同時發生人身傷亡事故和電網、設備事故，應分別各定為一次事故。

2.4.8 由于同一原因而引起多次事故的認定：

2.4.8.1 由于自然災害，如覆冰、暴風、雷電、水災、火災、地震、泥石流等原因，造成的發電設備多臺次掉閘可定為一次事故。

2.4.8.2 由于燃煤(油)質量、煤濕等原因，在一個運行班的值班時間內，發生多次滅火停爐、降低出力，可定為一次事故。

第四篇：中國大唐集團公司2013年工作報告

深入貫徹落實黨的十八大精神 為加快推進集團公司做強做優而努力奮斗 ——中國大唐集團公司2013年工作報告

陳進行

（2013年1月15日）

這次會議是集團公司深入貫徹落實黨的十八大精神，站在新的歷史起點上召開的一次十分重要的會議。這次會議的主要任務是：總結2012年工作，分析當前及今后一個時期的形勢和任務，部署2013年工作，動員系統廣大干部職工，進一步解放思想、轉變觀念，以更加堅定的信心、更加昂揚的士氣，凝聚力量、乘勢而上，為加快推進集團公司做強做優而努力奮斗！

下面，我代表集團公司作工作報告。

一、2012年工作總結

剛剛過去的2012年是集團公司近年來面臨挑戰最多、壓力和困難最大的一年，也是極不平凡的一年。

這一年，我們科學應對艱難形勢，全年工作取得重大成果。一年來，面對錯綜復雜、跌宕起伏、十分艱難的經營形勢，在董事會的科學決策和監事會的監督指導下，我們緊緊圍繞“一保一降”和調整“四大結構”、發展“七大板塊”兩項根本任務，加強形勢預判研判，及時搶抓市場先機，適時調整經營策略，努力改善經營局面。在前5個月累計虧損21億元的情況下，6月份實現當月扭虧，7月份整體扭虧。特別是進入8月份，我們審時度勢，自我加壓，果斷將利潤目標由16億元上調至60億元，明確了“八句話24個字”重點任務，掀起了“大干五個月”熱潮。10月份又及時召開三季度經濟活動分析會進行再動員、再部署，進一步提出了“三個確保、一個謀劃”的工作目標和思路。面對新任務、新目標，廣大干部職工沒有猶豫不決、望而卻步，而是以飽滿的熱情和高昂的士氣，知難而進、奮力攻堅，超額完成了各項任務目標，全年工作取得重大勝利。

這一年，我們攻堅“一保一降”，經營局面實現重大轉折。集團公司利潤總額創近五年最好水平，實現60.28億元。經濟增加值近三年首次為正。電力業務五年來首次扭虧為盈。虧損面大幅下降。28家二級企業中23家盈利，其中，扭虧為盈12家，陜西公司、河南公司、湖南公司、山西公司、江蘇公司、安徽公司、龍灘公司、河北公司、貴州公司、山東公司同比增利超億元；同比增盈11家，大唐國際發電公司、黑龍江公司、云南公司、環境公司同比增盈超過100%，大唐國際發電公司盈利創歷史最好水平。集團公司資產負債率近三年持續下降，2012年完成87.46%。全面和超額完成了國資委考核指標。

這一年，我們扎實推進“十二五”產業發展規劃，結構調整取得重大成效。科學合理安排投資規模，把有限資金配置到效益較好、有利于轉方式、調結構的項目上，大型水電和有效益火電項目投資同比增加12.8個百分點。電源結構持續優化，區域結構調整取得重要進展，“五基一帶”項目儲備明顯增多。產業結構調整成效顯著，金融、物流、科技、燃料經營板塊盈利能力顯著提升，非電產業實現利潤占集團公司利潤總額的百分之四十以上。

這一年，我們立足實際、創新載體，管理提升活動取得重大進展。按照國資委統一部署，在全系統開展了管理提升活動，較好地完成了各階段任務。特別是集團公司立足生產經營發展實際，深入開展了優化設計、優化運行專項活動，推進了生產、燃料、資金調度“三個中心”建設，開展了集團公司“十二五”投資能力和投資方向、盈利水平和資產質量分析，啟動了全面計劃、全面預算、全面責任、全面風險管理。

這一年，也是各方面工作亮點紛呈、取得重大進步的一年。

一是安全生產保持穩定局面。加快推進本質安全型企業建設和標準化達標工作，精心策劃“安全生產月”及“打非治違”等專項活動，深入開展“兩落實”督查和“降缺陷、降非停、創金牌”活動，設備可靠性水平穩步提升，安全風險防控和應急能力顯著增強，確保了電力熱力可靠供應，圓滿完成了黨的十八大期間重大保電任務。突出重點項目，強化專項防控，確保了工程建設安全。2012年，集團公司發電、供熱、煤礦、煤化工生產和基建等均未發生較大及以上人身、設備事故。在全國可靠性金牌機組評價中，60萬千瓦級機組包攬前4名，30萬千瓦級機組位列第2至5名，居五大發電集團首位，創歷史最好水平。托克托電廠被國家電監會授予“十八大保電突出貢獻獎”，并與高井熱電廠、張家口發電廠同時被授予“十八大保電先進單位”。

二是經營工作取得新成績。搶發電量成效顯著，云南公司、山東公司、山西公司、甘肅公司、吉林公司、陜西公司、河北公司等位居區域第一，大唐國際發電公司10個區域有9個高于電網平均水平。積極實施電量轉移，增加效益。電煤價格降幅明顯，廣西公司、山西公司、河南公司、湖南公司、山東公司等降幅超過集團公司平均值。甘肅公司成功抵制運價上漲，避免損失。科學推進配煤摻燒，廣西公司、黑龍江公司摻燒比例超過50%。政策爭取成果突出，集團層面爭取政策性資金40億元，系統企業取得各種政策支持20億元。新能源公司、陜西公司、貴州公司等政策增收過億元。熱價調整全力推進，甘肅公司促成省政府上調電熱價格；吉林公司爭取供熱補貼。嚴控投資規模，深化資金集中管理，集中度持續穩定在95%以上。強化全面預算管理，各項財務活動可控在控。積極推進物資集中招標采購，節約采購資金。加強全面風險管理，促進風險管理工作制度化、規范化。整合監督資源，加強了對關鍵領域的效能監察。穩步推進“三合一分”評價活動，提高了法律風險管控能力。加大審計力度，促進增收節支。

三是資本運作取得新成效。開展了上市公司定位研究和資本市場運作規劃綱要編制工作。啟動了有關資產戰略重組工作。通過對部分嚴重虧損電廠實施戰略重組及盤活部分閑置土地等，增加凈資產，降低資產負債率0.7個百分點。大唐國際發電公司、湖南公司、河南公司、安徽公司、陜西公司在重組過程中做了大量工作，確保了重組工作順利實施和生產及職工隊伍穩定。通過對嚴重虧損、長期扭虧無望企業的重組，從根本上解決了其生存和發展問題。2011年重組改制的信陽公司去年實現盈利，扭轉了持續多年的虧損局面。

四是非電產業發展取得新進展。高度重視電力主業上下游產業鏈的延伸，其他業務板塊迅速壯大。其中，財務公司完成利潤目標，并完成了保險公估公司、資本管理公司、融資租賃公司的組建工作。物資公司實現利潤近十年來首次突破2億元。科技公司、環境公司和燃料公司實現利潤同比大幅增長27.6%。煤業公司龍王溝、柳樹沖煤礦開工建設，完成了馬福川煤礦核準申報，取得了五間房、西王寨煤礦“路條”，解決了長期困擾謝爾塔拉煤礦核準的瓶頸問題。海外公司柬埔寨電網項目投入運行，老撾水電項目前期工作獲得批準。

五是節能減排指標進一步優化。深入開展能耗診斷，落實整改措施6395項。大力推進燃煤電廠綜合升級改造，6個項目列入國家第一批計劃。加強環保設施監督和改造工程管理，實施了27臺機組脫硫、脫硝改造項目并完成57臺機組旁路封堵，全面完成了環保部下達的改造任務。2012年，集團公司供電煤耗同比下降2.59克/千瓦時；發電廠用電率同比下降0.28個百分點。污染物全部實現達標排放。在全國火電大機組競賽中，集團公司有33臺機組榮獲“優勝機組”稱號，為五大發電集團最多。

六是科技創新能力進一步增強。科技投入大幅度增長，科技創新體系不斷健全。集團公司專利授權量達241項，其中發明專利23項。掌握了15項自主核心技術，承擔了24項國家及省部級科技項目。4項成果獲水電科技獎，81項成果獲行業管理創新成果獎，均居五大發電集團前列。參與15項行業及以上技術標準制訂，7家企業進入國家電監會和國標委標準化良好行為試點名單，2家通過4A確認，居五大發電集團首位。科學研究院組建工作積極推進并承擔了集團公司多項課題。

七是黨建人才思想政治工作進一步加強。把學習、宣傳、貫徹落實黨的十八大精神作為當前和今后一個時期的首要政治任務，作為推進各項工作的行動綱領，在全系統迅速掀起了學習、宣傳、貫徹落實十八大精神熱潮。特別是通過動員會和研討班，對十八大精神有了更加深刻的理解，在指導實踐、推動發展上思路更加清晰，系統上下認識更加統一、步調更加一致。召開了第五次黨建人才思想政治工作會議，成立了黨建思想政治工作暨企業文化建設研究會。開展了“基層組織建設年”活動，持續推進創先爭優活動常態化、長效化。開展了“立足崗位比貢獻，同心沖刺新目標”等專題活動，策劃了一批有深度的專題報道。加強了領導班子和干部隊伍建設。制定了“十二五”人才發展規劃、深化“三項制度”改革若干意見等。加大了高層次人才開發力度，“千人計劃”實現了人選“零”突破。貫徹落實中紀委七次全會精神，加快推進懲治和預防體系建設，嚴格落實黨風廉政建設責任制，積極開展重大決策部署執行情況和重點領域監督檢查，控制了廉政風險，維護了企業利益。

一年的辛勤付出，涌現出一大批先進集體和個人。全系統共有170個集體、121名個人榮獲省部級及以上榮譽。集團公司總部、物資公司、長春第二熱電公司榮獲“全國文明單位”稱號；寧德發電公司、長春第二熱電公司、琿春發電廠、哈爾濱第一熱電廠榮獲“全國五一勞動獎狀”；潮州發電公司工會、首陽山發電公司工會、長山熱電廠工會被授予“全國模范職工之家”；李大軾、郭殿奎、鄧嶸、田曉東等4名同志榮獲“全國五一勞動獎章”。大唐國際發電公司等10家單位被評為集團公司2012“先進單位”；王元春等20名同志被授予“勞動模范”稱號；集團公司資本運營與產權管理部等18家單位被授予“特殊貢獻獎”。

總結一年來的工作，成績來之不易。這些成績的取得，離不開黨中央、國務院的正確領導，離不開中組部、國資委等上級有關部門的大力支持和關心幫助，離不開董事會的正確決策，離不開監事會的監督指導，離不開集團公司各位老領導的大力支持，更離不開系統廣大干部員工的頑強拼搏、無私奉獻。在此，我代表集團公司向各位外部董事、向監事會、向老領導、向在座的各位并通過你們向全體干部員工、離退休人員表示衷心的感謝并致以誠摯的敬意！

總結一年來的工作，體會極其深刻，主要是：一是堅定不移貫徹落實黨中央國務院各項決策部署和中央企業改革發展“一五三”總體思路是實現任務目標的首要前提。我們始終堅持把上級各項決策部署與企業實際緊密結合，深刻領會其精神實質，針對生產經營改革發展中的困難和問題，提出了一系列行之有效的思路、方法和措施。二是加強對形勢的科學研判是實現任務目標的重要基礎。只有審時度勢，順勢而為，及時調整經營策略和目標，充分發揮目標的導向激勵作用，凝心聚力，攻堅克難，才能不斷沖刺新目標。三是始終堅持價值思維和效益導向是實現任務目標的必然要求。只有把提升效益、創造價值作為一切工作的根本出發點和最終落腳點，轉化為干部職工的實際行動，扎扎實實推進轉方式、調結構、強管理、增效益，就一定能夠實現經營局面持續好轉。四是狠抓落實是實現任務目標的根本途徑。2012年利潤目標的超額實現、各項任務的出色完成，重要原因之一就是始終堅持了腳踏實地、不尚空談、狠抓落實、務期必成的工作作風。五是廣大干部職工是實現任務目標的強大力量。正是全體干部職工同心同德，上下同欲，不計得失、不畏艱難，堅決貫徹落實集團公司各項決策部署，立足崗位作貢獻、不折不扣抓落實，我們的目標才變為了現實。

總結一年來的工作，還必須清醒地看到，盡管一年來工作取得了重大成績，但與同行業先進企業相比，我們工作中還存在許多不足，前進道路上還有很多困難和問題，突出表現在：一是安全生產還面臨較大壓力。發電設備歷史欠賬及煤礦、煤化工項目投產等因素給安全生產帶來新的挑戰和風險。二是盈利基礎還很不牢固。虧損面依然較大，質量和效益指標與其他發電集團相比還有不少差距，一些主要經濟技術指標差距有擴大趨勢。三是可持續發展能力依然不足。資產負債率仍然處于高位，增加了資金成本和經營風險，制約了集團公司轉方式、調結構和可持續發展能力。四是體制機制制度建設任務還相當繁重。體制機制有待進一步理順，管理方法、手段還相對粗放，集團管控能力、工作中協調配合能力、執行力、工作質量和效率等都亟待提高。對這些困難和問題，我們必須高度重視，進一步認真加以解決。

第五篇：中國大唐集團公司工會工作條例

大唐集團工委?2007?7號

關于印發《中國大唐集團公司工會

工作條例（試行）》的通知

集團公司各分、子公司，各直屬企業工會：

《中國大唐集團公司工會工作條例（試行）》已經集團公司工委一屆一次全委會議討論通過，現印發試行。

附件：中國大唐集團公司工會工作條例（試行）

二??七年七月九日

主題詞：工會

工作

條例

通知

中國大唐集團公司工委

2007年7月25日印發

― 1 ― 附件：

中國大唐集團公司工會工作條例（試行）

第一章 總 則

第一條 為加強和改進中國大唐集團公司工會工作，切實發揮各級工會組織團結組織職工、維護職工權益、促進集團公司改革發展穩定的重要作用，依據《工會法》、《勞動法》、《中國工會章程》和《企業工會工作條例（試行）》，結合集團公司實際，制定本條例。

第二條 中國大唐集團公司工會工作委員會（簡稱集團公司工委）是中國能源化學工會和中國大唐集團公司黨組領導下的群眾組織，是集團公司系統工會會員和職工合法權益的代表者和維護者。

第三條 集團公司工委及其所屬各級工會組織以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，貫徹落實科學發展觀，堅持全心全意依靠工人階級根本指導方針，走中國特色社會主義工會發展道路，落實“組織起來、切實維權”的工作方針，發揮黨聯系職工群眾的橋梁紐帶作用，團結和動員系統廣大職工為實現集團公司全面協調可持續發展作貢獻。

第四條 集團公司工委及其所屬各級工會組織要圍繞企業生― 2 ― 產經營，依法履行維護職工合法權益的基本職責，協調企業勞動關系，保護好、調動好、發揮好職工的積極性和創造性，推動和諧企業建設，促進企業健康發展。

第五條

各級工會組織在本企業黨組織和上級工會的領導下，依照法律和工會章程獨立自主地開展工作，密切聯系職工群眾，關心職工群眾生產生活，熱忱為職工群眾服務，努力把工會建設成為組織健全、維權到位、工作活躍、作用明顯、職工信賴的職工之家。

第二章 工會組織機構

第六條 集團公司系統各級企業按照《工會法》規定和民主集中制原則建立健全工會委員會、工會經費審查委員會和工會女職工委員會等組織。企業組建、改制須同時建立工會組織。具備法人條件的，依法取得社會團體法人資格，工會主席是法定代表人。

第七條 各級工會組織的建立，須報上級工會（工委）批準。各級工會組織受法律保護，任何組織和個人不得隨意撤銷或將工會工作機構合并、歸屬到其他部門。

第八條 集團公司工委按照聯合制和代表制形式，由分、子公司工會主席（工委主任）及有關方面的代表組成。設主任一人，副主任一人，委員若干人。主要領導干部的配備，按干部管理權

― 3 ― 限設置，由集團公司黨組提名，報請上級工會組織批準。集團公司工委每屆任期五年，工委委員實行替補制，工委設辦公室。

第九條 集團公司各分、子公司工會（工委）委員會由所屬（所管理）基層企業工會主席和有關方面代表組成。設主席（主任）一人，委員若干人。主席（主任）由分、子公司黨組提名，報請集團公司工委批準。集團公司分、子公司工會（工委）每屆任期五年，設辦公室。

第十條 集團公司基層企業工會委員會由會員大會或會員代表大會民主選舉產生（選舉結果報上一級工會批準），并接受會員大會或會員代表大會的監督。基層企業工會委員會每屆任期五年，按照相關規定，設立相應組織機構，配備有關工會干部。

基層企業中，老廠工會一般按不低于企業職工人數千分之三的比例配備專職工作人員；老廠改制和新廠新制的企業，要保證工會機構至少有2-3名專職工作人員。

會員大會或會員代表大會（會員在一百人以下的企業工會應召開會員大會）是企業工會的權力機關。工會委員會對會員大會或會員代表大會負責，接受會員監督。

（一）會員代表大會的代表由會員民主選舉產生，會員代表實行常任制，任期與本屆工會委員會相同，可連選連任。

（二）會員大會或會員代表大會的職權： 1.審議和批準工會委員會的工作報告；

2.審議和批準工會委員會的經費收支情況報告和經費審查― 4 ― 委員會的工作報告；

3.選舉工會委員會和經費審查委員會； 4.聽取工會主席的述職報告，并進行民主評議； 5.撤換或者罷免其所選舉的代表或者工會委員會組成人員；

6.討論決定涉及會員群眾利益的重要事項和工會工作其他重大問題。

（三）集團公司系統各級工會會員大會或會員代表大會每年召開一至兩次會議（經工會委員會或三分之一以上會員提議可臨時召開會議）。

第十一條 工會委員會是會員大會或會員代表大會的常設機構，在會員大會或會員代表大會閉會期間，負責日常工作。

工會委員會根據工作需要，設立相關工作機構或專門工作委員會、工作小組。

第十二條 工會委員會實行民主集中制，重要問題須經集體討論作出決定。

第十三條 工會委員（擴大）會原則上每季度召開一次會議，討論或決定以下問題：

（一）貫徹執行會員大會或會員代表大會決議和黨組織、上級工會有關決定、工作部署的措施；

（二）提交會員大會或會員代表大會的工作報告和向黨組織、上級工會的重要請示、報告；

― 5 ―

（三）工會工作計劃和總結；

（四）向企業提出涉及企業發展和職工權益重大問題的建議；

（五）工會經費預算執行情況及重大財務支出；

（六）由工會委員會討論和決定的其他問題。

第十四條

基層企業生產車間、班組建立工會分會、工會小組，會員民主選舉分工會主席、工會小組長，組織開展工會活動。

第十五條

建立工會積極分子隊伍，發揮工會積極分子作用。

第三章 基本任務和基本權利

第十六條

集團公司工委、分、子公司工會（工委）的基本任務：

（一）貫徹落實本級黨組、上級工會的工作部署，向上級工會組織反映本系統工會工作情況；

（二）對本系統所屬工會組織實施領導，對工會工作進行指導、監督、檢查、考評和全面協調；

（三）維護本系統職工合法權益，保持職工隊伍穩定；

（四）組織開展本系統工會活動，提高職工隊伍整體素質，促進“三個文明”建設協調發展；

（五）會同行政做好本系統先進模范的評選、推薦、表彰、管理等工作，激發本系統廣大職工的積極性和創造性；

― 6 ―

（六）加強工會自身建設，做好本系統工會經費的收繳、管理和使用，加強工會財務、財產管理和工會經費審查工作。

第十七條 基層企業工會的基本任務：

（一）執行會員大會或會員代表大會的決議、企業黨組織和上級工會的決定，定期或及時向上級工會和企業黨組織匯報、請示工作；

（二）組織職工依法通過職工代表大會或職工大會和其他形式，參加企業民主管理和民主監督，檢查督促職工代表大會或職工大會決議的執行；

（三）幫助和指導職工與企業簽訂勞動合同；代表職工就勞動報酬、工作時間、勞動定額、休息休假、勞動安全衛生、保險福利等與企業平等協商、簽訂集體合同，并監督集體合同的履行；

（四）組織職工開展各種形式的勞動競賽、群眾性合理化建議和技術革新、技術攻關、技術協作、發明創造、崗位練兵等群眾性經濟技術創新活動，努力提高勞動生產率和經濟效益；

（五）組織對先進模范進行培養、評選、表彰，做好先進模范的日常管理工作；

（六）對職工進行思想政治教育，組織職工學習文化、科學和業務知識，提高職工隊伍素質。辦好職工文化、教育、體育事業，開展健康的文化體育活動。教育和引導職工弘揚企業精神，實踐企業理念，促進企業文化建設；

（七）協助和督促企業做好勞動報酬、勞動安全衛生和保險

― 7 ― 福利等方面的工作，監督有關法律法規的貫徹執行。協助企業辦好職工集體福利事業，做好困難職工幫扶救助工作，為職工辦實事、做好事、解難事；

（八）維護女職工的特殊利益，組織開展女職工建功立業活動；

（九）依法組織職工加入工會組織，做好會員會籍管理工作，加強組織建設；

（十）收好、管好、用好工會經費，管理好工會資產。第十八條 工會的基本權利：

（一）企業研究經營管理和改革發展重大問題，應聽取工會的意見；

（二）工會在企業召開討論有關工資、福利、勞動安全衛生、社會保險等涉及職工切身利益的會議，須有代表參加；

（三）工會在企業違反法律、法規和集體合同、勞動合同相關規定，侵犯職工勞動權益時，有權依法要求企業承擔責任；

（四）工會發現危及職工生命安全的情況時，有權制止并向企業行政提出解決的建議；有權參與勞動安全衛生事故和其他嚴重危害職工健康問題的調查處理；有權依法對企業新建、擴建和技術改造工程中的勞動條件和安全衛生設施的設計、施工、使用進行監督。

（五）工會召開會議或者組織職工活動，需要占用生產時間的，應事先征得企業的同意。占用生產或工作時間參加工會活― 8 ― 動或從事工會工作的，在法律規定的時間內工資照發，其他待遇不受影響。

第四章 工會主席

第十九條

中國大唐集團公司全資和控股企業職工在二百人以上的企業工會（工委）依法配備專職工會主席（工委主任）。工會主席（工委主任）按同級副職配備，是共產黨員的進入同級黨委（黨組）。企業工會主席系兼任的，應配備專職工會副主席。專職工會副主席按不低于企業中層正職配備。

第二十條 中國大唐集團公司基層企業工會主席、副主席依照《中國工會章程》的規定，可以由會員大會或會員代表大會直接選舉產生，也可以由企業工會委員會選舉產生，每屆任期五年，可連選連任。工會主席出現空缺，須按民主程序及時進行補選。全資和控股企業的工會主席候選人，應由同級黨組織和上級工會在充分聽取會員意見的基礎上協商提名。

第二十一條 工會主席的條件：

（一）政治立場堅定，熱愛工會工作；

（二）具有與履行職責相應的文化程度、法律法規和生產經營管理知識；

（三）作風民主，密切聯系群眾，熱心為會員和職工服務；

（四）有較強的協調勞動關系和組織活動能力。

― 9 ― 第二十二條 工會主席的職權：

（一）負責召集工會委員會會議，主持工會日常工作；

（二）參加企業涉及職工切身利益和有關生產經營重大問題的會議，反映職工的意愿和要求，提出工會的意見；

（三）以職工方首席代表的身份，代表和組織職工與企業進行平等協商、簽訂集體合同；

（四）代表和組織職工參與企業民主管理；

（五）代表和組織職工依法監督企業執行勞動安全衛生等法律法規，要求糾正侵犯職工和工會合法權益的行為；

（六）擔任勞動爭議調解委員會主任，主持企業勞動爭議調解委員會的工作；

（七）向上級工會報告重要信息；

（八）負責管理工會資產和經費。

第二十三條 集團公司系統企業工會主席、副主席任期未滿時，不得隨意調動其工作。因工作需要調動時，應征得本級工會委員會和上一級工會的同意。

第二十四條 工會主席、副主席或者委員自任職之日起，其勞動合同期限自動延長，延長期限相當于其任職期間；任職期間個人嚴重過失或者達到法定退休年齡的除外。

第二十五條 罷免工會主席、副主席必須召開會員大會或會員代表大會討論，非經會員大會全體會員或者會員代表大會全體代表無記名投票過半數通過，不得罷免。

― 10 ― 第二十六條 新任企業工會主席、副主席，應在一年內參加上級工會舉辦的上崗資格或業務培訓。

第五章 工作機制和制度

第二十七條 各級工會應督促企業建立全員勞動合同制度，幫助和指導職工與企業簽訂勞動合同。

（一）代表職工與企業協商確定勞動合同文本的主要內容和條件，為職工簽訂勞動合同提供法律、技術等方面的咨詢和服務；

（二）監督企業與所有職工簽訂勞動合同；

（三）對企業違反法律法規和有關合同規定解除職工勞動合同的，應提出意見并要求企業將處理結果書面通知工會；

（四）對企業經濟性裁員事先提出同意或否決的意見；

（五）監督企業和引導職工嚴格履行勞動合同，依法督促企業糾正違反勞動合同的行為。

第二十八條 各級工會應建立平等協商集體合同機制。依法與企業進行平等協商，簽訂集體合同和勞動報酬、勞動安全衛生、女職工特殊權益保護等專項集體合同，將勞動報酬、工作時間、勞動定額、保險福利、勞動安全衛生等問題作為協商重點內容。集體合同草案應提交職工代表大會或者全體職工大會討論通過生效后實施。

― 11 ― 第二十九條 各級工會組織應依法建立職工代表大會或職工大會制度，職工代表大會或職工大會是系統各企業實行民主管理的基本形式，是職工行使民主管理權利的機構。

（一）職工代表大會的代表經職工民主選舉產生。職工代表大會中的一線職工代表一般不少于職工代表總數的百分之五十。女職工、少數民族職工代表的比例一般不低于本企業女職工、少數民族職工所占比例。

（二）職工代表大會或職工大會應有全體職工代表或全體職工三分之二以上參加。職工代表大會或職工大會可與會員代表大會或會員大會同期召開，分別行使職權。職工代表大會或職工大會進行選舉和作出重要決議、決定，須采用無記名投票方式進行表決，經全體職工代表或全體職工過半數通過。

（三）公司制企業按照《公司法》有關規定履行職責，不得以股東（代表）大會取代職工（代表）大會。

（四）職工代表大會或職工大會的職權：

1.審議建議權。聽取審議企業生產經營、安全生產、重組改制等重大決策以及實行廠務公開、履行集體合同情況報告，提出意見和建議；

2.審議通過權。審議通過集體合同草案、企業改制職工安置方案。審查同意或否決涉及職工切身利益的重要事項和企業規章制度；

3.審議決定權。審議決定職工生活福利方面的重大事項；

― 12 ― 4.民主評議監督權。民主評議監督企業中層以上領導干部，根據評議情況，提出獎懲任免建議；

5.民主選舉權。依法行使各項民主選舉權利； 6.法律法規規定的其他權利。

（五）工會是職工代表大會的工作機構，負責職工代表大會的日常工作，檢查、督促職工代表大會決議的執行。職工代表大會閉會期間需要解決的重要問題，可以由工會委員會召集職工代表團（組）長和專門委員會（小組）負責人聯席會議討論解決，并向下一次職工代表大會報告。

第三十條 各基層工會應督促企業建立和規范廠務公開制度。在黨委（黨組）的領導下，圍繞企業發展方針目標的決策、規章制度的制定、事關職工切身利益和領導干部廉潔從業等較重大問題，做好廠務公開、民主議事等日常管理工作，加強企業的民主政治建設。

第三十一條 凡設立董事會、監事會的公司制企業，工會應依法督促企業建立職工董事、職工監事制度。

職工董事、職工監事人選由企業工會提名，通過職工代表大會或職工大會民主選舉產生，對職工代表大會或職工大會負責。企業工會主席、副主席一般應分別作為職工董事、職工監事的候選人。

第三十二條 各基層工會應建立勞動法律監督委員會，職工人數較少的企業應設立工會勞動法律監督員，對企業執行有關勞

― 13 ― 動報酬、勞動安全衛生、工作時間、休息休假、女職工和未成年工保護、保險福利等勞動法律法規情況進行群眾監督。

第三十三條 各基層工會應建立勞動保護監督檢查委員會，生產班組中設立工會小組勞動保護檢查員。建立完善工會監督檢查、重大事故隱患和職業危害建檔跟蹤、群眾舉報等制度，建立工會勞動保護工作責任制。

第三十四條 各基層工會應依法建立勞動爭議預警、調解和處理機制。發揮勞動爭議調解組織的預防功能，設立建立企業勞動爭議信息員制度，做好勞動爭議預測、預報、預防工作；建立由職工代表、企業代表和工會代表組成的勞動爭議調解委員會和辦事機構，并積極發揮作用。

第三十五條 各基層工會應建立困難職工幫扶救助機制。開展困難職工生活扶助、醫療救助、職工互助互濟、建立健全困難職工檔案等工作。有條件的企業工會可建立困難職工幫扶救助基金。

第六章 女職工工作

第三十六條 有十名以上女會員的企業工會，應建立工會女職工委員會，不足十名的應設女職工委員。女職工委員會在同級工會委員會領導和上一級工會女職工委員會指導下開展工作。

第三十七條 女職工委員會主任由企業同級工會女主席或― 14 ― 副主席擔任。同級工會沒有女主席或副主席的，由符合相應條件的工會女職工委員擔任，享受同級工會副主席待遇。女職工委員會委員任期與同級工會委員會委員相同。

第三十八條 女職工委員會依法維護本企業女職工的合法權益，重點是女職工經期、孕期、產期、哺乳期保護，禁忌勞動、衛生保健、生育保險等特殊利益。

第三十九條

女職工委員會定期研究涉及女職工特殊權益問題，向同級工會委員會和上級女職工委員會報告工作，重要問題應提交企業職工代表大會或職工大會審議。

第四十條 女職工委員會應加強對女職工的“四自”教育，深入開展巾幗建功立業活動。同時做好女職工特殊保護工作，維護女職工合法權益。

第四十一條 各級工會應為女職工委員會開展工作與活動提供必要的經費。

第七章 工會的經費和財產管理

第四十二條 集團公司各級工會依法設立獨立銀行賬戶，自主管理和使用工會經費。根據經費獨立原則，建立預算、決算和經費審查制度，依法收好、管好、用好工會經費。

第四十三條 工會經費的來源

（一）工會會員交納的會費：凡有工資收入的會員，每月以

― 15 ― 基礎工資總額的0.5%繳納會費；

（二）建立工會組織的企業，每月（或）按全部職工工資總額的2%向工會撥繳經費；

（三）工會事業收入、行政補助及其他收入。

第四十四條 受行政委托開展的重大活動（如表彰大會、職工運動會、文藝演出等大型活動）發生的費用，由工會提出申請，經有關領導批準，納入財務預算，按財務制度有關規定執行。

第四十五條 工會經費主要用于工會活動和職工服務。各級工會應建立經費預算、決算和經費審查監督制度，經費收支情況接受同級工會經費審查委員會審查，接受上級工會審計，并定期向會員大會或會員代表大會報告。各級工會經費審查委員會代表會員對本級工會經費收支和財產管理進行審查監督。

第四十六條 按照中華全國總工會的有關規定，做好工會經費的收繳、管理和使用，加強工會財務、財產管理和工會經費審查工作。

第四十七條 各級企業行政要按照《工會法》的規定，按時足額撥付工會經費，為工會辦公和開展活動提供設施、場所及其它必要的物質條件。

第四十八條 各級工會經費、財產和企業撥給工會使用的不動產受法律保護，任何單位和個人不得隨意侵占、任意挪用和調撥。

第四十九條

集團公司所屬各級工會組織合并后，其經費― 16 ― 財產歸合并后的工會所有；工會組織撤銷或解散，其經費財產由上級工會處置。

第八章 工會與企業黨政和上級工會

第五十條 集團公司系統各級工會與本企業行政具有平等的法律地位，相互尊重、相互支持、平等合作，共謀企業發展。工會與企業可以通過聯席會、民主議事會、民主協商會、勞資懇談會等形式，建立協商溝通制度。

第五十一條 各級工會支持企業依法行使經營管理權，動員和組織職工完成生產經營任務。督促企業按國家有關規定支付工會會同企業開展的職工教育培訓、勞動保護、勞動競賽、技術創新、職工療休養、困難職工補助、企業文化建設等工作所需費用，并嚴格管理和使用。

企業行政應依法支持工會履行職責，為工會開展工作創造必要條件。

第五十二條 上級工會負有對下級工會指導和服務的職責，為下級工會開展工作提供法律、政策、信息、培訓和會員優惠等方面的服務，幫助下級工會協調解決工作中的困難和問題。下級工會在履行職責遇到困難時，可請上級工會代行工會維權職責。

第五十三條 建立上級工會保護下級工會干部責任制。對因履行職責受到打擊報復或不公正待遇以及有特殊困難的工會干

― 17 ― 部，上級工會應提供保護和幫助；上級工會與下級工會、企業行政協商，可對下級工會兼職干部給予適當補貼。

第五十四條 上級工會應建立對下級工會干部的管理考核、激勵機制，對依法履行職責做出突出貢獻的工會干部給予表彰獎勵。

第五十五條 工會主席、副主席不履行職責，上級工會應責令其改正；情節嚴重的可以提出罷免的建議，按照有關規定予以罷免。

第九章

附 則

第五十六條 本條例適用于集團公司系統所屬單位（含控股企業）工會組織。

第五十七條 本條例未盡事宜，按有關法律、法規和上級工會規定辦理。

第五十八條 本條例由集團公司工委負責解釋。

第五十九條

本條例經集團公司工委全委會議審議通過后生效，自頒布之日起試行。

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