第一篇：xx中心衛生院抗菌藥物整治活動方案

2012年xx中心衛生院抗菌藥物 臨床應用專項整治活動實施方案

為進一步促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫療質量和醫療安全，根據省衛生廳《2012年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》，結合我院實際，制定本實施方案。

一、指導思想

深入貫徹落實深化醫藥衛生體制改革工作要求，以科學發展觀為指導，堅持“標本兼治、重在治本”的原則，按照“突出重點、集中治理、健全機制、持續改進”的工作思路，將抗菌藥物臨床應用專項整治活動作為“三好一滿意”活動和“醫療質量萬里行”活動的重要內容，統一部署、統一安排、統一組織、統一實施，圍繞抗菌藥物臨床應用中的突出問題和關鍵環節進行集中治理，務求實效。完善抗菌藥物臨床應用管理長效工作機制，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，保障患者合法權益和用藥安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務。

二、活動目標

通過開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動，進一步加強抗菌藥物臨床應用管理，優化抗菌藥物臨床應用結構，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，有效遏制細菌耐藥；針對抗菌藥物臨床應用中存在的突出問題，采取標本兼治的措施加以解決；完善抗菌藥物臨床應用管理有效措施和長效工作機制，促進抗菌藥物臨床合理應用能力和管理水平持續提高。

三、活動范圍

本院及轄區村衛生室、診所、醫務室。

四、組織管理

成立xx中心衛生院抗菌藥物臨床應用專項整治活動領導小組，由院長xxx任組長，副院長xxx任副組長，xxx為成員，領導小組下設辦公室，由xxx任辦公室主任，具體負責全院及轄區抗菌藥物臨床應用專項整治活動的組織實施，督促本院臨床科室，轄區醫療機構實現抗菌藥物臨床合理應用各項指標。

五、重點內容

（一）開展抗菌藥物臨床應用基本情況調查。對我院2011年10月1日至12月31日期間抗菌藥物臨床應用情況開展調查。調查內容包括：抗菌藥物品種、劑型、規格、使用量、使用金額，住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、I類切口手術和介入診療抗菌藥物預防使用率，特殊使用級抗菌藥物使用率、使用強度，門診抗菌藥物處方比例、急診抗菌藥物處方比例，上報至縣衛生局醫政農衛股備案。于2012年6月7日前對轄區醫務室、診所、村衛生室進行抗菌藥物專項整治現場檢查，檢查結果統一上報縣衛生局。

（三）嚴格落實抗菌藥物分級管理制度。根據相關要求，科學合理地制定本院抗菌藥物分級管理目錄。對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限；采取有效措施，保證分級管理制度的落實，杜絕醫師違規越級使用抗菌藥物。按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛辦醫政發?2009?38號），制定特殊使用級抗菌藥物臨床應用管理流程，并嚴格執行。特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。

（四）建立抗菌藥物遴選和定期評估制度，加強抗菌藥物購用管理。醫療機構對抗菌藥物供應目錄進行動態管理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差和違規使用的抗菌藥物品種或品規。清退或者更換的抗菌藥物品種或品規原則上12個月內不得重新進入抗菌藥物供應目錄。

嚴格控制抗菌藥物購用品種、品規數量，保障抗菌藥物購用品種、品規結構合理。確保我院抗菌藥物品種不超過22種，轄區醫療機構抗菌藥物品種不超過15種。同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，具有相似或者相同藥理學特征的抗菌藥物不得重復采購。青霉素類抗菌藥物不超過2個品規；三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規，注射劑型不超過8個品規；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規；深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品種。按照上述規定，結合我院實際，對現有的抗菌藥物供應目錄進行再次梳理論證，明確今后一定時間內的抗菌藥物供應目錄（包括采購抗菌藥物的品種、品規），于2012年6月10日前，上報至縣衛生局醫政農衛股備案。轄區醫務室、診所、村衛生室上報至衛生院，由我院統一上報。因特殊治療需要，需使用本院抗菌藥物供應目錄以外抗菌藥物的，可以啟動臨時采購程序。臨時采購由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規格、數量、使用對象和使用理由，經本院藥事管理與藥物治療學委員會抗菌藥物管理工作組審核同意后，由藥劑科臨時一次性購入使用。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序原則上每年不得超過5例次。如果超過5例次，要討論是否列入本院抗菌藥物供應目錄。調整后的抗菌藥物供應目錄總品種數不得增加。

（五）加大抗菌藥物臨床應用相關指標控制力度。住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%，抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下。

住院患者手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時（剖宮產手術除外），抗菌藥物品種選擇和使用療程合理。I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%，其中，腹股溝疝修補術（包括補片修補術）、甲狀腺疾病手術、乳腺疾病手術、關節鏡檢查手術、頸動脈內膜剝脫手術、顱骨腫物切除手術和經血管途徑介入診斷手術患者原則上不預防使用抗菌藥物；I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。

（六）定期開展抗菌藥物臨床應用監測與評估。分析我院臨床各專業科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進行分析，出現使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應證超劑量使用、企業違規銷售以及頻繁發生藥物嚴重不良事件等情況，予以停用，并停止采購。

（七）落實抗菌藥物處方點評制度。醫院質控科對抗菌藥物處方、醫囑實施專項點評。每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權醫師所開具的處方、醫囑進行點評，每名醫師不少于50份處方、醫囑，重點抽查外科、內科、婦產科、等臨床科室以及I類切口手術病例。

醫院根據點評結果，對合理使用抗菌藥物前5名的醫師向全院公示；對不合理使用抗菌藥物前5名的醫師在全院范圍內進行通報。點評結果作為科室和醫務人員績效考核重要依據。

對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權后，仍出現超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。藥劑科工作人員未按照規定審核抗菌藥物處方與用藥醫囑，造成嚴重后果的，或者發現處方不適宜、超常處方等情況未進行干預的，醫療機構應當取消其藥物調劑資格。醫師處方權和藥師藥物調劑資格取消后，在6個月內不得恢復。

（八）完善抗菌藥物管理獎懲制度，嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況。醫院按照《中華人民共和國藥品管理法》、《中華人民共和國執業醫師法》和《醫療機構管理條例》等法律法規，將抗菌藥物臨床應用合理性評估結果作為醫師職稱晉升、評先評優、定期考核、收入分配、績效考核等工作的重要內容，加大對抗菌藥物不合理使用責任人的處理和懲罰力度，加大對合理使用抗菌藥物行為的獎勵力度，引導醫務人員摒棄不合理用藥行為，逐步樹立良好的執業風氣和合理用藥氛圍。

對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的醫師，醫院上報縣衛生局將視情形依法依規予以警告、限期整改、暫停處方權、取消處方權、降級使用、暫停執業、吊銷《醫師執業證書》等處理；構成犯罪的，移送司法部門依法追究刑事責任。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的科室，醫院視情形給予警告、限期整改；問題嚴重的，撤銷科室主任行政職務。

六、活動方式

（一）自查自糾。醫院根據縣衛生局工作安排，認真排查梳理抗菌藥物臨床應用中的問題，發現問題，及時整改，并將自查自糾工作貫穿始終。

（二）督導檢查。

專項檢查。縣衛生局組織開展全縣醫療機構抗菌藥物臨床應用專項檢查。

嚴肅處理。縣衛生局和醫院按照相關規定，分別對抗菌藥物臨床應用中發現的嚴重問題予以處理。

xxx中心衛生院 2012年6月1日

第二篇：彩云中心衛生院抗菌藥物整治情況

彩云中心衛生院抗菌藥物整治情況

自《衛生部辦公廳關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》（衛辦醫政發[2011]56號）下發后，我院相當重視，主要領導親自掛帥，根據上級相文件精神，迅速落實了相關工作。

一、迅速建立了組織領導機構，成立了以院長牽頭的整治工作領導小組。

二、制訂了詳細的整治工作實施方案，并已下發到各臨床科室。

三、對醫院現有抗生素品規情況進行了摸底登記，包括原有抗菌藥物品規情況，門診、住院抗生素使用率，抗菌藥物合理用藥情況。在摸底調查基礎上，根據衛生部規定及醫院用藥需要，參考醫院處方集，國家基本用藥目錄，醫保農保用藥目錄，確定了三十五個臨床用藥品種。

四、初步確定了醫院抗菌藥物分級使用目錄及對應的處方醫生名單，明確了各級醫生的用藥權限，規范了越級用藥程序和審批制度。

通過全院性的宣傳發動，醫務人員對此高度重視，認真學習，深刻領會和落實相關文件精神。使醫院抗生素專項整治工作取得初步成效，為了鞏固整治效果,并把整治工作推向深入,使之逐漸演變為該院的一項常態工作,醫院對下一步整治工作作了相關布置：

一、要求各個科室都要迅速行動起來, 科內抗生素專項整治工作要有機構，有組織，有行動，有效果，并有相關資料備查。

二、對在本次整治工作中行動不力，動作不大，效果不顯的科室及醫師，我院將根據《抗菌藥物臨床應用管理辦法(征求意見稿)》、《2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》、以及醫院的相關規定，真正做到“你不當回事我當回事”，“你不重視我重視”、“你不行動我行動”，把抗菌藥物應用管理責任與個人目標考核、晉級晉升、評優評先結合在一起，對違規行為視情節輕重嚴肅處理到位。

我們充分相信，在院領導的高度重視，精心組織下，加上行之有效的督查措施，獎罰手段和臨床一線工作人員的認真對待，努力落實，我院的抗菌藥物臨床應用專項整治工作一定能達到預期效果，并最終造福于廣大患者乃至整個社會。

彩云中心衛生院 2011年10月23日

第三篇：新塘中心衛生院抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案

xx中心衛生院抗菌藥物臨床應用

專項整治活動自查報告

為進一步加強我院抗菌藥物臨床使用管理，促進抗菌藥物合理應用，確保人民群眾用藥安全，將抗菌藥物臨床應用專項整治活動作為“醫療質量萬里行”和“三好一滿意”活動的重要內容。圍繞抗菌藥物臨床應用中的突出問題和關鍵環節進行治理，完善抗菌藥物臨床應用管理長效機制，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，確保人民群眾生命健康權益和用藥安全。

一、主要目標

通過開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動，進一步加強抗菌藥物臨床應用管理，優化抗菌藥物臨床應用結構，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，規范抗菌藥物臨床應用，有效遏制細菌耐藥；針對抗菌藥物臨床應用中存在的突出問題，采取標本兼治的措施加以解決；完善抗菌藥物臨床應用管理有效措施和長效工作機制，促進抗菌藥物臨床合理應用能力和管理水平持續改進。

二、組織領導

成立由院長任組長，各相關科室負責人為成員的“抗菌藥物臨床應用專項整治活動”領導小組。明確有關職能科室的具體職責任務。將整治活動列入考核重要內容，以“抗菌藥物臨床應用專項整治活動”的深入開展，帶動醫院各項工作上臺階。

（一）成立鎮安縣醫院抗菌藥物應用專項整治工作領導小組。

組長：xxx

成員：xxxxxxxxxxxxxxxxxx 下設院抗菌藥物應用專項整治工作辦公室，辦公室設在醫務科。

（二）職責。院長是抗菌藥物臨床應用管理第一責任人，將抗菌藥物臨床應用管理作為醫療質量和醫院管理的重要內容納入工作日程。領導小組負責制定《鎮安縣醫院醫院抗菌藥物臨床應用專項整治工作方案》，層層落實責任制，建立、健全抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監督管理機制，組織開展抗菌藥物臨床合理應用培訓和專項督導檢查，向上級主管部門上報專項整治、督導檢查及整改落實情況。

三、專項整治工作內容

（一）開展抗菌藥物應用基本情況調查。

醫院感染控制管理科（感管科）、藥劑科對我院抗菌藥物臨床應用情況開展調查，全面掌握抗菌藥物品種、劑型、規格、使用量、金額。使用量排名前10名的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、I類切口手術和介入治療抗菌藥物預防使用率，門診抗菌藥物處方比例等情況。

（二）建立完善抗菌藥物應用技術支撐體系。

醫院規范化建設感染性疾病科和臨床微生物室，裝備必須的的檢查設備，配備感染專業醫師、微生物檢驗專業技術人員和臨床藥師，為醫師提供抗菌藥物臨床應用相關專業培訓，對臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術指導。

（三）嚴格落實抗菌藥物分級管理制度。

醫務科、藥劑科嚴格執行抗菌藥物分級使用目錄，加強考核與監督，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定，明確各級醫師使用抗生素的處方權限。

（四）加強抗菌藥物購用管理。

醫院藥事管理委員會對抗菌藥物目錄進行全面梳理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差和違規促銷的抗菌藥物品種；嚴格控制抗菌藥物購用品規數量，醫院抗菌藥物品種原則上不超過35種，并將購用品種及時向縣衛生局備案。醫務科建立醫院抗菌藥物臨時采購制度與程序，滿足特殊患者治療需求，臨時采購由臨床科室提出申請，經醫院藥事管理與藥物治療學委員會討論通過后，由藥劑科臨時一次性采購。

（五）將抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍。

醫務科、門診部、感管科、藥劑科嚴格執行醫院處方點評制度，臨床藥師制度、抗菌藥物分級管理制度，抗菌藥物處方動態監測和超常預警、干預制度。全院住院患者抗菌藥物使用率不得超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不得超過20%，I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不得超過30%；住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時，I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不得超過24小時。

（六）定期開展抗菌藥物臨床應用監測與評估。

感管科加強合理用藥和細菌耐藥監測工作，定期向臨床醫師提供抗菌藥物敏感性監測報告和趨勢分析，定期開展抗菌藥物臨床應用監測、充分利用信息化手段加強抗菌藥物臨床應用監測，分析醫院以及各臨床科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用的適宜性；藥劑科對抗菌藥物使用趨勢進行分析，出現使用量異常增長、使用量排名居于前列且頻繁超適應癥、超劑量使用，企業違規銷售以及頻繁發生藥物嚴重不良反應等情況，報告醫務科，并提交藥事管理與藥物治療學委員會討論，及時采取有效干預措施。

（七）加強臨床微生物標本檢測。

各臨床科室應根據臨床微生物檢測結果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%。藥劑科、微生物實驗室按照要求向各監測網上報抗菌藥物臨床應用、細菌耐藥、不良反應等相關數據信息，感管科加強督辦管理。

（八）嚴格醫師和藥師資質管理。

醫務科對執業醫師和藥師進行抗菌藥物相關專業知識和規范化管理培訓；經過培訓并考核合格后，授予相應級別的抗菌藥物處方權或調劑資格。

（九）落實抗菌藥物處方點評制度。

醫院藥事管理與藥物治療學委員會下設的處方點評小組對抗菌藥物處方、醫囑執行情況實施專項點評，每月組織對25%的具有抗菌藥物處方權醫師開具的處方、醫囑進行點評，每名醫師不少于30份處方、醫囑，重點抽查使用抗菌素的內科系統病例以及Ⅰ類切口手術治療病例。對合理使用抗菌藥物的前10名醫師予以公示，對不合理使用抗菌藥物的前10名醫師予以全院通報。點評結果作為科室和醫務人員績效考核的重要依據。

對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制使用處方權后，仍連續出現2次以上超常處方且無正當理由的，取消抗菌藥物處方權。

（十）建立抗菌藥物合理應用監管體系。

醫務科建立抗菌藥物臨床應用情況通報和誡勉談話制度，嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況。藥劑科根據檢測情況對各科抗菌藥物使用量、使用率和使用強度進行排序，醫院對未達到相關目標要求并存在嚴重問題的，對科室責任人進行誡勉談話，并將有關結果予以通報。同時加大對抗菌藥物不合理使用的查處力度。

對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的醫師，醫院依法依規給予警告、限期整改、暫停處方權、降級使用，報衛生行政部門吊銷《醫師執業證書》等處理。構成犯罪的，報司法部門依法追究刑事責任。對于存在問題的科室，醫院視情形給予警告、限期整改；問題嚴重的，撤銷科室主任行政職務。

（十一）廣泛開展多層次多形式的宣傳教育活動。

醫院通過網站、宣傳單、宣傳欄等多種形式，在門診、病房等處向患者及家屬宣傳抗菌藥物知識。藥劑科在門診設立“用藥咨詢”，向患者提供用藥咨詢和安全用藥知識的宣傳。

醫院在xxxx年專項整治活動的基礎上進一步鞏固提高，及時發現問題并進行持續整改，建立抗菌藥物臨床合理應用管理的長效機制。

xx中心衛生院 二O一一年八月二十日

第四篇：衛生院2017年抗菌藥物專項整治活動實施方案

2017年抗菌藥物臨床 應用專項整治活動實施方案

為認真貫徹落實2012年全省和全市衛生工作會議精神，進一步加強抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫療質量和醫療安全，根據《衛生部辦公廳關于繼續深入開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》（衛辦醫政發〔2012〕32號）、省衛生廳《關于印發2012年全省抗菌藥物臨床應用專項整治工作方案的通知》（*衛醫字〔2012〕44號）、**市衛生局《關于印發2012年全市抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案的通知》及**市衛生局《關于印發<**市2012年抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案>的通知》有關要求，特制定本方案。

一、指導思想

以科學發展觀為指導，深入貫徹落實深化醫藥衛生體制改革工作要求，堅持“標本兼治、重在治本”的原則，按照“突出重點、集中治理、健全機制、持續改進”的工作思路，將抗菌藥物臨床應用專項整治活動作為“三好一滿意”活動、醫院評審和“醫療質量萬里行”活動的重要內容，統一部署、統一安排、統一組織、統一實施，狠抓抗菌藥物臨床應用中的突出問題和關鍵環節，不斷完善抗菌藥物臨床應用管理的長效工作機制，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，保障患者用藥權益和用藥安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務。

二、活動目標

通過開展2012年我院抗菌藥物臨床應用專項整治活動，鞏固2011年我院抗菌藥物臨床應用專項整治活動成果，不斷加強抗菌藥物臨床應用管理，優化全院抗菌藥物臨床應用結構，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，有效遏制細菌耐藥；認真總結抗菌藥物管理的有效措施和工作經驗，探索解決抗菌藥物臨床應用中存在的關鍵問題和突出矛盾，逐步形成抗菌藥物臨床應用管理的長效工作機制，促進我院抗菌藥物臨床應用水平持續提高。

（一）我院抗菌藥物品種原則上不超過35種。

（二）我院同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，具有相似或者相同藥理學特征的抗菌藥物不得重復采購。深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品種。頭霉素類抗菌藥物不超過2個品規；三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規，注射劑型不超過8個品規；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規。

（三）我院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%，抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下。兒科、婦產科、口腔科抗菌藥物臨床應用相關指標參照兒童醫院、婦產醫院、口腔醫院的標準執行。

（四）住院患者手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時（剖宮產手術除外），抗菌藥物品種選擇和使用療程合理。

（五）I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%，其中，腹股溝疝修補術（包括補片修補術）、甲狀腺疾病手術、乳腺疾病手術、和經血管途徑介入診斷手術患者原則上不預防使用抗菌藥物；I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。

三、重點內容

（一）建立抗菌藥物臨床應用管理責任制

我院要成立藥事管理委員會，院長作為抗菌藥物臨床應用管理第一責任人要與臨床科室負責人分別簽訂責任狀，將抗菌藥物臨床應用管理作為醫療質量和醫院管理的重要內容納入工作安排，具體落實抗菌藥物臨床應用專項整治活動各項內容，建立健全抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監管管理機制。

（二）開展抗菌藥物臨床應用基本情況調查

我院要對2011院、科兩級抗菌藥物臨床應用情況開展調查，并認真分析，作為本院制定專項整治工作方案的重要依據。

（三）建立完善抗菌藥物臨床應用技術支撐體系

1、在院內積極推行臨床藥師制度，加強臨床藥師的培養與培訓，根據需要配備能夠滿足臨床需要的一定數量的臨床藥師。

2、加大信息化建設力度，積極運用信息化手段促進抗菌藥物臨床合理應用，爭取引進電子處方（醫囑）系統。

（四）嚴格落實抗菌藥物分級管理制度

1、制定我院抗菌藥物分級目錄，建立抗菌藥物臨床應用分級管理制度，對醫師和藥師開展抗菌藥物臨床應用知識和規范化管理培訓、考核工作，醫師經培訓并考核合格后，授予相應級別的抗菌藥物處方權；藥師經培訓并考核合格后，授予抗菌藥物調劑資格。

2、按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛辦醫政發〔2009〕38號）有關要求，制定特殊使用級抗菌藥物臨床應用管理流程，并嚴格執行。特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。

（五）建立抗菌藥物遴選和定期評估制度，加強抗菌藥物購用管理

1、對本院抗菌藥物供應目錄進行動態管理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差和違規使用的抗菌藥物品種或品規。清退或者更換的抗菌藥物品種或品規原則上12個月內不得重新進入抗菌藥物供應目錄。

2、我院抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、品規）要向**市衛生局備案。

3、確因臨床工作需要，采購的抗菌藥物品種和品規數量超過上述規定，經**市衛生局審核同意后，向省衛生廳提出申請，并詳細說明理由。由省衛生廳核準其申請抗菌藥物的品種和品規的數量和種類。

4、因特殊治療需要，我院需使用本院抗菌藥物供應目錄以外抗菌藥物的，可以啟動臨時采購程序。臨時采購由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規格、數量、使用對象和使用理由，經我院藥事管理與藥物治療學委員會抗菌藥物管理工作組審核同意后，由藥庫臨時一次性購入使用。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序原則上每年不得超過5例次。如果超過5例次，要討論是否列入本機構抗菌藥物供應目錄。調整后的抗菌藥物供應目錄總品種數不得增加。

（六）定期開展抗菌藥物臨床應用監測與評估

1、我院要建立抗菌藥物臨床應用監測、評價和超常預警制度，對抗菌藥物臨床應用安全性、有效性、經濟學和使用趨勢進行監測、分析，出現使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應癥、超劑量使用、企業違規銷售以及頻繁發生嚴重不良反應等情況，及時調查并采取有效干預措施。

2、我院按照要求及時報送抗菌藥物臨床應用相關數據信息。

（七）落實抗菌藥物處方點評制度

1、我院組織感染、藥學等相關專業技術人員對抗菌藥物處方、醫囑實施專項點評。每月組織對至少25%的具有抗菌藥物處方權醫師所開具的處方、醫囑進行點評，每名醫師不少于50份處方、醫囑，重點抽查外科、骨科、婦產科、內科等臨床科室以及I類切口手術病例。

2、根據點評結果，對合理使用抗菌藥物前10名的醫師，向全院公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫師，在全院范圍內進行通報。點評結果作為科室和醫務人員績效考核重要依據。

3、對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權后，仍出現超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。藥師未按照規定審核抗菌藥物處方與用藥醫囑，造成嚴重后果的，或者發現處方不適宜、超常處方等情況未進行干預且無正當理由的，醫療機構應當取消其藥物調劑資格。醫師處方權和藥師藥物調劑資格取消后，在6個月內不得恢復。

（八）建立抗菌藥物臨床應用情況通報制度

我院定期對臨床科室和醫務人員抗菌藥物臨床應用情況進行匯總，并向煙臺市衛生局報告。對非限制使用級抗菌藥物臨床應用情況，每年報告一次；對限制使用級和特殊使用級抗菌藥物臨床應用情況，半年報告一次。

（九）完善抗菌藥物管理獎懲制度，嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況

我院按照《中華人民共和國藥品管理法》、《中華人民共和國執業醫師法》和《醫療機構管理條例》等法律法規，將抗菌藥物臨床應用合理性評估結果作為醫師職稱晉升、評先評優、定期考核、收入分配、績效考核等工作的重要內容，加大對于抗菌藥物不合理使用責任人的處理和懲罰力度，加大對合理使用抗菌藥物行為的獎勵力度，引導醫務人員摒棄不合理用藥行為，逐步樹立良好的執業風氣和合理用藥氛圍。

1、對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的醫師，我院應當視情形依法依規予以警告、限期整改、暫停處方權、取消處方權、降級使用、暫停執業、吊銷《醫師執業證書》等處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任；

2、對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的科室，我院應當視情形給予警告、限期整改；問題嚴重的，撤銷科室主任行政職務；

四、活動安排

（一）宣傳發動階段（2012年6月）。我院針對2012年5月份全市督導過程中發現的問題，分析抗菌藥物使用管理中的深層次問題，結合自身實際制定實施方案，細化工作措施，明確責任要求，統一思想、提高認識，引導廣大醫務人員在鞏固成績的基礎上繼續積極開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動。

（二）自查自糾階段（2012年7月）。我院根據衛生部、省衛生廳和市局工作安排，認真開展院、科兩級抗菌藥物臨床應用基本情況調查，排查梳理抗菌藥物臨床應用中的問題，發現問題，及時整改，并將自查自糾工作貫穿始終。

（三）督導檢查階段（2012年8-9月）

以2011年專項整治工作和2012年5月份督導中發現的問題為重點，結合“三好一滿意”活動、醫院評價和“醫療質量萬里行”迎接市局督導檢查。

（四）整改提高階段（2012年10月）。我院按照相關規定，分別對抗菌藥物臨床應用中發現的嚴重問題予以處理；針對督導檢查階段發現的問題認真抓好整改，不斷提高。

五、工作要求

（一）提高思想認識，明確領導責任。加強抗菌藥物臨床應用管理，促進臨床合理使用抗菌藥物，控制細菌耐藥，是公立醫院改革和“三好一滿意”活動工作的重要內容之一，是實現為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉醫療衛生服務的重要措施。我院要切實從維護人民群眾利益出發，切實提高對專項整治活動重要性的認識，加強領導，細化措施，精心設計，周密安排，層層落實責任，保障活動的順利開展。

（二）突出整治重點，務求工作實效。我院根據本方案要求，明確組織分工、工作安排、工作重點，落實各項工作內容。要結合本院抗菌藥物臨床應用管理實際情況，認真剖析當前抗菌藥物臨床應用中存在的突出問題，采取強化教育培訓、開展處方點評、用藥情況公示、實施抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監測、加強院感控制等手段，切實加強對抗菌藥物使用重點環節的監測和監管，通過集中治理，抓點帶面，點面結合，逐層突破，確保活動取得實效。

（三）注重活動宣傳，強化人員培訓。我院要切實做好抗菌藥物專項整治活動的宣傳、發動工作。一是要加強對醫務人員的宣傳教育，幫助醫務人員提高認識，充分調動廣大醫務人員自覺主動參加專項整治活動的積極性；二是要加強對醫務人員的業務知識培訓，提高醫務人員的抗菌藥物使用水平，促進合理用藥，維護患者的用藥權益。三是要加大對社會的宣傳力度，在顯著位置懸掛活動標語，在顯示屏、宣傳欄、網站宣傳抗菌藥物使用知識，引導群眾理解、支持、配合醫務人員合理使用抗菌藥物，避免醫患糾紛。

（四）認真總結經驗，促進持續改進。加強抗菌藥物臨床應用管理，提高合理用藥水平，保障醫療安全是一項長期的工作任務，需要不斷完善管理制度和工作機制，改進工作方法。我院要在2011年專項整治活動的基礎上，認真總結工作中的經驗和不足，逐步建立、完善抗菌藥物臨床應用管理相關制度、指標體系和長效工作機制，采取有效措施，鞏固活動成果，堅決避免出現“反彈”現象，促進我院抗菌藥物臨床應用能力和管理水平的持續改進。

第五篇：抗菌藥物專項整治方案

關于印發2012年陽谷縣抗菌藥物臨床應用專項整治

活動方案的通知

各醫療衛生單位: 為認真貫徹省衛生廳、市衛生局《關于印發2012年抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案的通知》精神，進一步加強抗菌藥物使用管理，有效控制細菌耐藥，切實做好我縣抗菌藥物臨床應用專項整治工作,我局制訂了《2012年陽谷縣抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案》，現印發給你們，請認真組織實施。各單位的工作方案請于5月12日前報我局醫政科。

二〇一二年五月七日

2012年陽谷縣抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案

為進一步加強醫療單位抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效遏制細菌耐藥，保證醫療質量和醫療安全，根據省、市有關文件要求，結合我縣實際，制定本實施方案。

一、指導思想

以科學發展觀為指導，深入貫徹落實醫藥衛生體制改革工作要求，以促進臨床抗菌藥物合理應用為目標，把抗菌藥物臨床應用專項整治活動作為“醫療質量萬里行”和“三好一滿意”活動 的重要內容，堅持標本兼治，堅持“標本兼治、重在治本”的原則，以強意識、建機制、嚴考核為重點抓手，采取行之有效的措施，集中時間精力，統一組織實施，在全縣各醫療單位，組織開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動，規范臨床抗菌藥物應用行為，努力提升抗菌藥物臨床合理應用水平，保障患者合法權益和用藥安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務。

二、活動目標

通過開展全縣抗菌藥物臨床應用專項整治活動，采取標本兼治的措施認真解決抗菌藥物臨床應用中存在的突出問題，不斷完善抗菌藥物臨床應用管理的有效措施和長效工作機制，促進抗菌藥物臨床合理應用能力和管理水平持續改進，不斷優化全縣醫療機構抗菌藥物臨床應用結構，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，規范抗菌藥物臨床應用，有效遏制細菌耐藥。

三、活動范圍

全縣各級各類醫療機構，四、組織管理

縣衛生局負責制定全縣抗菌藥物臨床應用專項整治活動工作方案，具體負責全縣抗菌藥物臨床應用專項整治活動的組織實施，督促全縣各級各類醫療機構實現抗菌藥物臨床合理應用各項指標。

各級各類醫療機構負責落實市衛生局和我局制定的各項工作措施，實現抗菌藥物臨床合理應用各項指標。

五、重點內容

（一）明確抗菌藥物臨床應用管理責任。醫療機構負責人是抗菌藥物臨床應用管理第一責任人，將抗菌藥物臨床應用管理作為醫療質量和醫院管理的重要內容納入工作安排，建立健全抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監督管理機制，明確抗菌藥物臨床應用管理組織機構，層層落實責任。

衛生行政部門與醫療機構負責人、醫療機構負責人與臨床科室負責人分別簽訂抗菌藥物合理應用責任狀，明確抗菌藥物合理應用控制指標。衛生行政部門和醫療機構把抗菌藥物合理應用情況作為院長、科室主任綜合目標考核以及晉升、評先評優的重要指標。我局將把抗菌藥物臨床應用情況納入醫院評價和臨床重點科室建設指標體系，提高指標權重。

（二）開展抗菌藥物臨床應用基本情況調查。醫療機構對院、科兩級抗菌藥物臨床應用情況開展調查，包括以下主要內容：

1、抗菌藥物品種、劑型、規格、使用量、金額。

2、使用量排名前10位的抗菌藥物品種。

3、住院患者抗菌藥物使用率、使用強度。

4、I類切口手術和介入治療抗菌藥物預防使用率。

5、門診抗菌藥物處方比例等。

（三）建立完善抗菌藥物臨床應用技術支撐體系。二級以上醫院應設置感染性疾病科和臨床微生物室，配備能夠滿足工作需要的感染專業醫師、微生物檢驗專業技術人員和臨床藥師，為醫

師提供抗菌藥物臨床應用相關專業培訓，對臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術指導，參與抗菌藥物臨床應用管理工作。

（四）嚴格落實抗菌藥物分級管理制度。醫療機構明確本機構抗菌藥物分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限；按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應用程序，并能嚴格執行；醫師經過抗菌藥物臨床應用培訓并考核合格后，授予相應級別的抗菌藥物處方權。

（五）加強抗菌藥物購用管理。醫療機構對本單位的抗菌藥物目錄進行全面梳理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差和違規促銷的抗菌藥物品種。

1、嚴格控制抗菌藥物購用品規數量，三級醫院抗菌藥物品種原則上不超過50種，二級醫院抗菌藥物品種原則上不超過35種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的復方制劑1-2種。

2、三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規，注射劑型不超過8個品規，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品規。

3、醫療機構抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、劑型和規格）要向核發其《醫療機構執業許可證》的衛生行政部

門備案。

4、醫療機構確因臨床工作需要，需采購的抗菌藥物品種、規格超過上述規定，經備案的衛生行政部門審核同意后，向省級衛生行政部門提出申請，并詳細說明理由。由省級衛生行政部門核準其申請抗菌藥物的品種、規格的數量和種類。

5、因特殊感染患者治療需求，醫療機構需使用本機構采購目錄以外抗菌藥物的，可以啟動臨時采購程序。臨時采購由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規格、數量、使用對象和使用理由，經本機構藥事管理與藥物治療學委員會抗菌藥物管理工作組討論通過后，由藥學部門臨時一次性購入使用。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序不得超過5次。如果超過5次，要討論是否列入本機構抗菌藥物采購目錄。調整后的采購目錄抗菌藥物總品種數不得增加。

（六）抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內。醫療機構住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下；I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%；住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時，I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。

（七）定期開展抗菌藥物臨床應用監測與評估。醫療機構定期開展抗菌藥物臨床應用監測，有條件的醫院利用信息化手段加強抗菌藥物臨床應用監測；分析本機構及臨床各專業科室抗菌藥

物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進行分析，出現使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應證超劑量使用、頻繁發生藥物嚴重不良反應等情況，及時采取有效干預措施。

（八）加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監測。二級以上醫院根據臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%；開展細菌耐藥監測工作，定期發布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預警機制，針對不同的細菌耐藥水平采取相應應對措施；醫療機構按照要求向全國、全省和全市抗菌藥物臨床應用監測網報送抗菌藥物臨床應用相關數據信息，向全國、全省和全市細菌耐藥監測網報送耐藥菌分布和耐藥情況等相關信息。

（九）嚴格醫師和藥師資質管理。醫療機構對執業醫師和藥師進行抗菌藥物相關專業知識和規范化管理培訓；經過培訓并考核合格后，授予相應的抗菌藥物處方權或調劑資格。

（十）落實抗菌藥物處方點評制度。

1、醫療機構組織感染、藥學等相關專業技術人員對抗菌藥物處方、醫囑實施專項點評。每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權醫師所開具的處方、醫囑進行點評，每名醫師不少于50份處方、醫囑，重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫學科等臨床科室以及I類切口手術和介入治療病例。

2、醫療機構根據點評結果，對合理使用抗菌藥物前10名的

醫師，向全院公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫師，在全院范圍內進行通報。點評結果作為科室和醫務人員績效考核重要依據。

3、對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權后，仍連續出現2次以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。

（十一）建立抗菌藥物臨床應用情況通報和誡勉談話制度。縣衛生局根據監測情況對醫療機構抗菌藥物使用量、使用率和使用強度進行排序，對于未達到相關目標要求并存在嚴重問題的，召集醫療機構第一責任人誡勉談話，并將有關結果予以通報。

（十二）嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況。衛生行政部門按照《執業醫師法》、《藥品管理法》、《醫療機構管理條例》等法律法規，加大對抗菌藥物不合理使用的查處力度。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的醫師，縣衛生局或醫療機構視情形依法依規予以警告、限期整改、暫停處方權、取消處方權、降級使用、吊銷《醫師執業證書》等處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的科室，醫療機構應當視情形給予警告、限期整改；問題嚴重的，撤銷科室主任行政職務。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的醫療機構，縣衛生局視情形給予警告、限期整改、通報批評處理；問題嚴重的，追究醫療機構負責人責任。

六、活動安排

（一）宣傳發動（2012年5月）。縣衛生局制定《2012年全縣抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》，細化工作措施，明確責任要求，統一思想、提高認識，引導各級各類醫療機構和廣大醫務人員積極開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動，對全縣的專項整治活動進行全面動員部署。

（二）自查自糾階段（2012年5-6月）。醫療機構根據縣衛生局工作安排，認真開展院、科兩級抗菌藥物臨床應用情況調查，排查梳理抗菌藥物臨床應用中的問題，發現問題，及時整改，并將自查自糾工作貫穿始終。各醫療機構的抗菌藥物臨床應用情況調查報告和自查整改報告于6月10日前報縣衛生局醫政科。

（三）督導檢查階段（2012年7-9月）。

1、專項檢查。縣衛生局組織開展本轄區醫療機構抗菌藥物臨床應用專項檢查。市衛生局將結合醫院評價、大型醫院巡查、2011年“醫療質量萬里行”和“三好一滿意”活動組織對全市醫療機構開展專項督導檢查。

2、重點抽查。縣衛生局組織相關人員對全縣醫療機構進行重點抽查，市衛生局將組織檢查組對全市醫療機構進行重點抽查。

3、縣衛生局和醫療機構按照相關規定，分別對抗菌藥物臨床應用中發現的嚴重問題予以處理。

（四）整改提高階段（2012年10月）。

衛生行政部門和醫療機構按照相關規定，分別對抗菌藥物臨床應用中發現的嚴重問題予以處理；醫療機構組織針對督導檢查階段發現的問題認真抓好整改，不斷提高。10月10日前，各單位將本單位抗菌藥物臨床應用專項整治活動總結報送縣衛生局。

（五）總結交流階段（2012年11-12月）。縣衛生局根據督導結果和各單位總結報告對全縣專項整治工作情況進行通報，對表現突出的醫院和個人予以表彰并擇優向市衛生局推薦，研究部署2013年抗菌藥物臨床應用專項整治工作。

七、工作要求

（一）加強領導，明確責任。加強抗菌藥物臨床應用管理，促進臨床合理使用抗菌藥物，控制細菌耐藥，是公立醫院改革和“三好一滿意”活動工作的重要內容之一，是實現為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉醫療衛生服務醫改目標的重要措施。各醫療機構要從維護人民群眾利益角度出發，切實提高對專項整治活動重要性的認識，將單位主要負責人作為第一責任人，加強領導，認真部署，層層落實，采取有效措施保障活動的順利開展。

（二）嚴格落實，務求實效。

各醫療機構要根據本方案要求，制定本單位的實施方案，明確責任分工、活動安排、工作重點，嚴格落實各項活動內容。結合本單位抗菌藥物臨床應用管理實際情況，認真剖析當前抗菌藥物不合理應用的突出問題和重點環節，完善工作制度、健全工作機制、強化教育培訓，確保活動取得實效。

（三）強化督導，嚴格獎懲。本次專項整治工作主要通過“突

出重點、集中治理”達到“健全機制、持續改進”的目的。各級醫療機構在工作過程中要重點抓好督導檢查，加大獎懲力度。要對照衛生廳、市衛生局和縣衛生局的工作方案，按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《處方管理辦法》等有關文件要求，制定詳細的檢查標準，積極開展專項檢查。今年專項整治工作期間，縣衛生局將按照職責權限對醫療機構進行督導，并將檢查結果與醫院評價、醫師定期考核、績效考核、職稱晉升等工作緊密掛鉤，實行嚴格的獎懲制度，確保專項整治工作取得實效。

（四）認真總結，持續改進。加強抗菌藥物臨床應用管理，提高合理用藥水平，保障醫療安全是一項長期的工作任務，需要不斷完善管理制度和工作機制，改進工作方法。各級醫療機構在推進活動不斷深入開展的同時，要認真總結工作中的經驗和不足，逐步建立、完善抗菌藥物臨床應用管理相關制度、指標體系和工作機制，將抗菌藥物臨床應用管理工作從階段性活動逐步轉入制度化、規范化的管理軌道，逐步形成長效工作機制，促進醫療機構抗菌藥物臨床應用能力和管理水平的持續改進。主題詞：醫政 抗菌藥物 專項整治 通知

陽谷縣衛生局 2012年5月7日