第一篇：抗菌藥物專項整治活動總結

抗菌藥物專項整治活動總結 我院自從2011年7月開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動以來，經過了動員部署、組織實施和督導檢查階段，目前已進入了總結提高和持續改進階段，現將前階段性工作情況通報如下：

一、主要指標完成情況

1、抗菌藥物品種（35種，一品雙規）

整治前抗菌藥物品種51種，品規70個；目前抗菌藥物品種35種，品規54個。

2、住院患者抗菌藥物使用率（≤ 60%）

目前住院患者抗菌藥物使用率為62.6%，較整治前的88.46%下降了29.23個百分點。

3、門診患者抗菌藥物處方比例（門急診科≤40%，門診普通科室≤20%）

目前門診患者抗菌藥物處方比例為22.7%（門急診科41%，門診普通科室19.7%），較整治前的55.08%下降了58.79個百分點。

4、抗菌藥物使用強度（40DDD）

菌藥物使用強度為38.4DDD，較整治前的96.93DDD下降了60.38個百分點；目前抗菌藥物使用金額占全部藥品金額的18.4%，較整治前的33.63%下降了45.29個百分點。

5、Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例（≤ 30%）

Ⅰ類切口手術病例，目前預防使用抗菌藥物比例70%，較整治前的100%下降了30個百分點，其中有預防用藥指征病例為52.2%。

6、住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時機（前0.5—2小時給藥）

目前擇期手術預防使用抗菌藥物時間基本都能在術前30分鐘至2小時給藥。

7、Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間（≤ 24h）

Ⅰ類切口手術預防用藥時間大大縮短，目前預防時間不超過24小時比例為75%，整治前為25%；目前預防使用抗菌藥物人均用藥天數為1.9天，整治前為4.11天。

8、微生物樣本送檢率（≥30%）

目前送檢率為62.2%，較整治前的21.5%上升了189.3%。

二、主要措施

1、加強領導，明確責任。

我院制定了**人民醫院《抗菌藥物專項整治工作實施方案》、《抗菌藥物專項整治月活動方案》及《抗菌藥物使用管理補充規定》等配套文件，成立以院長為組長抗菌藥物臨床應用專項整治活動領導小組，明確了院長為抗菌藥物臨床應用管理的第一責任人，制定了領導小組職責和確定了３年工作目標。召開了抗菌藥物臨床應用專項整治活動動員大會，作了動員報告，進行了指標任務分解并與各臨床科室負責人簽定了抗菌藥物合理應用責任書，明確了各科室的抗菌藥物臨床應用控制指

標。全院醫生簽署了合理使用抗菌藥物承諾書，做到人人知曉抗菌藥物臨床應用專項整治活動的目的和主要內容。

2、完善制度，嚴格抗菌藥物管理。

我院下發《醫院關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》、《醫院臨床用藥管理辦法（試行）》、《醫院抗菌藥物分級管理制度》、修訂了《醫院抗菌藥物分級管理目錄》，對不同管理級別的抗菌藥物處方權限利用信息化系統進行限定，規范了抗菌藥物的使用。

結合現階段抗菌藥物使用情況，下發了《關于外科手術預防用藥的規定》、《常見手術預防用抗菌藥物指導及常用抗菌藥物用法用量表》。明確特殊使用級抗菌藥物會診專家的人員組成、會診職責，對特殊使用級抗菌藥物的臨床應用指征做出規定，對其使用流程及會診、審批程序進行了細化。對Ⅰ類切口手術預防用藥指征，不同部位Ⅰ類切口手術預防用藥的品種選擇、劑量及療程都做了詳細規定。特殊情況可以延長使用抗菌藥物的，對手術種類也進行了明確。

定期公示醫院的細菌耐藥情況，針對不同的細菌耐藥水平采取相應的應對措施，由我院感染辦具體負責。

3、加強培訓，提高認識。

我院組織了院醫師和藥師進行了二期抗菌藥物知識培訓，培訓內容為：《藥品管理法》、《處方管理辦法》、《執業醫師法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《抗菌藥物分級管理實施細則》，“解讀抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案”等。知識培訓后組織了全院醫生和藥師的考考核，做到培訓參與率100%，合格率100%。

4、清理抗菌藥物品種，保障用藥安全。

根據衛生部參考目錄，結合我院實際情況，對抗菌藥物品種在征求臨床的基礎上進行了充分論證，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差抗菌藥物品種，嚴格控制抗菌藥物購用品種數不超過35種，形成了我院抗菌藥物采購目錄，已上報省衛生廳備案。

5、加大抗菌藥物臨床應用督查力度，嚴格落實獎懲措施。

我院積極開展處方、醫囑專項點評和Ⅰ類切口預防用抗菌藥物監測，每月抽查處方40張以上；每月抽查病例300份以上，約為各臨床科室當日在院患者總數，占當月出院患者的25%左右，填寫《點評工作表》，對患者主要診斷、手術、使用抗菌藥物品種、劑量、療程、基藥使用、微生物送檢等情況進行登記，根據處方點評要求把抗菌藥物處方分為合理處方和不合理處方，不合理處方又分為不規范處方、用藥不適宜處方及超常處方，對不合理處方進行統計和分析。

定期編印《醫院藥訊》，通報活動開展和醫院、臨床科室抗菌藥物使用情況，對重點處方、醫囑進行點評與公示。使用量、使用金額排名前10位的藥物品種進行醫院公示。對抗菌藥物督導檢查中發現的問題，并采取了個別談話、扣科室當月

績效考核分、個人承擔全部違規藥品費用、進行通報等處理。

啟動抗菌藥物專項整治活動以來，通過全院醫務人員共同努力，我院抗菌藥物使用各的指標都接近或達到了衛生部規定限度，抗菌藥物臨床應用更趨合理，但部分指標離專項整治活動的要求還有較大差距，如Ⅰ類切口預防用抗菌藥物比例和使用時間，在下階段的工作中將再接再厲

加大督導考核力度，提高整體診療水平，讓我院抗菌藥物使用更規范、更合理。

第二篇：2015醫院抗菌藥物專項整治活動總結

2015年抗菌藥物臨床應用專項整治活動工作總結

2015年，在衛生部、xx省衛生廳、xx市衛生局的正確領導下，我院抗菌藥物專項整治活動全面開展。在醫院領導的高度重視下，我們統一思想，落實責任，多措并舉，齊抓共管，按照“突出重點、集中治理、健全機制、持續改進”的工作思路，將抗菌藥物臨床應用專項整治活動與“醫療質量萬里行”、“三好一滿意”、“等級醫院評審”等活動有機結合起來，不斷鞏固抗菌藥物臨床應用專項整治活動成果，加強抗菌藥物管理力度，提高抗菌藥物臨床應用水平，有效控制細菌耐藥，保證醫療質量安全，取得了明顯成效。

一、加強了組織領導，落實了管理責任

（一）統一思想、加強組織建設。醫院把抗菌藥物專項整治工作列入重要工作日程，成立了以院長為主任委員，分管院長為常務副主任委員，相關科室負責人為成員的藥事管理與藥物治療學委員會，明確了管理職責，同時成立了由院長牽頭、各職能部門齊抓共管、基層科室分級落實的抗菌藥物臨床應用專項整治活動工作組，進一步明確院長為抗菌藥物臨床應用專項整治活動第一責任人、各臨床科室主任為具體責任人，形成分級管理、層層落實、具體到人的工作體制；并通過院例會、院內網等形式廣泛宣傳，使全院上下明確開展抗菌藥物專項政治活動的目的和重要意義，為進一步推進抗菌藥物專項整治活動奠定了思想基礎。

（二）制定了方案，完善了管理制度。依據2014年全國衛生計生工作會議精神和《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《2013年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》等規定并結合我院實際情況，制定了《2015xx人民醫院抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》進一步細化考核目標，并組織落實實施，為順利推進抗菌藥物專項整治工作奠定扎實的制度基礎。

（三）齊抓共管、責任落實到位。圍繞醫院制定的抗菌藥物專項整治活動要求，形成專項整治活動小組統籌安排、各職能部門協同配合、管理責任落實到人的分級、分層管理體系，有效地推進了我院抗菌藥物專項整治活動。

1.確立院長為抗菌藥物專項治理工作第一責任人；各臨床科室負責人為本科室抗菌藥物臨床合理應用第一責任人。

2.抗菌藥物臨床應用專項整治活動小組為我院抗菌藥物臨床應用管理組織機構，全面負責專項整治活動的統籌安排、制度制定、組織實施與監督管理。各科室以主任、護士長和質控員組成科室抗菌藥物臨床合理應用工作組，負責本科室抗菌藥物專項整治活動相關文件學習、貫徹、落實及科內抗菌藥物合理應用日常督查工作，同時接受醫院抗菌藥物臨床應用專項整治活動小組的業務指導和督導檢查。3.各職能部門協同配合：醫管科負責組織實施抗菌藥物臨床應用情況行政干預、抗菌藥物臨床應用培訓、考核以及抗菌藥物醫師處方權的授予、調整工作、抗菌藥物臨床應用專項督查；藥劑科負責醫院抗菌藥物應用的技術支持、抗菌藥物臨床應用監測與評估工作；信息科負責構建與完善抗菌藥物信息管理系統；檢驗科微生物室負責醫院細菌耐藥監測與預警工作。感控科負責抗菌素使用的比例，強度及采樣率的評估。

4、加大督導檢查力度。以醫院醫管科、藥劑科為主，全面負責督促抗菌藥物專項整治活動相關文件及控制指標的落實、制定《xx人民醫院抗菌素合理使用考核細則》，日常監督檢查考核，嚴格落實獎懲。

二、多項措施并舉，落實了目標管理

（一）明確目標，細化管理指標。

依據2014年全國衛生計生工作會議精神和《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《2013年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》等要求，明確抗菌藥物臨床應用監控各項指標，并結合我院情況通過多種途徑細化各科室各項考核指標，并將指標納入到科室年終考核管理，與科室獎金、職稱晉升、評先選優等直接掛鉤。

1.制定了抗菌藥物采購目錄，確立了抗菌藥物使用分級管理目錄。根據抗菌藥物專項整治活動相關文件的要求，藥物治療與藥事管理委員會及時召開專題會議，結合醫院實際對我院抗菌藥物目錄進行重新梳理，清退了存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差和違規促銷的抗菌藥物品種，重新修訂了我院常用的29種抗菌藥物采購目錄；并對目錄外確因臨床工作需要采購的抗菌藥物品種、規格和新引進抗菌藥物品種采購進行更為嚴格的規定。2014年衛生部《抗菌藥物臨床應用管理辦法》正式實施后，抗菌藥物專項整治活動領導小組及時召開專題會議，根據醫院抗菌藥物采購目錄制訂了非限制使用、限制使用和特殊使用抗菌藥物目錄，同時根據臨床醫師職稱，結合其專項培訓考核成績，針對住院醫師、主治醫師、高級職稱醫師分別授予非限制使用抗菌藥物處方權、限制使用級及以下抗菌藥物處方權、特殊使用級及以下抗菌藥物處方權，同時建立并健全了抗菌藥物分級管理制度，明確了分級使用管理原則、醫師使用抗菌藥物的權限，同時加強了抗菌藥物預防性用藥制度，強化抗菌藥物臨床應用管理。

2、制定抗菌藥物臨床合理控制考核指標：2015年，抗菌藥物專項整治活動領導小組召開多次專題會議，根據各科專業特點及抗菌藥物使用摸底調查情況，并參考周邊縣市同級醫院及上級醫院控制標準，遵照衛生部及省廳相關要求，明確規定了全院各科（專業）抗菌藥物住院患者使用率、門診患者使用率、Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例、預防使用抗菌藥物療程、抗菌藥物分級管理要求等，使得科室抗菌藥物應用控制指標明確，科學合理。醫院藥劑科、感控科以各科控制指標為標準進行日常督查，嚴格考核落實獎懲。

3.細化臨床路徑管理：依據衛生部發布的臨床路徑結合抗菌藥物專項整治活動要求與我院實際情況，按照病種或術式對抗菌藥物的應用進行了詳細的修訂，內容涉及Ⅰ類切口是否用藥的判定、術前預防用藥時機的選擇、預防用藥的選擇、術后療程要求及治療性用藥的合理應用等方面，為臨床科室在抗菌藥物的應用中目的性明確，增強了可操作性。

（二）重點突出，集中治理。

在抗菌藥物臨床應用專項整治活動小組的組織下，在院長直接領導下，組織醫務科、藥劑科、院感科等科室每周對全院各科運行病歷、門診處方進行抗菌藥物臨床合理應用專項督查，每月對全院各科室等歸檔病歷進行抗菌藥物控制指標專項檢查，尤其關注Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防使用情況，先后檢查門診處方800張，歸檔病歷180余份，檢查結果及時上報醫院藥事管理與藥物治療學委員會，由委員會組織專家進行復核與確認，并及時反饋科室，促進持續改進并跟蹤結果，同時將檢查結果每月一匯總，全院通報，落實獎懲，；根據檢查結果對合理用藥的醫師進行了表揚，對不合理使用抗菌藥物的醫師進行了批評與處罰，有效地干預了抗菌藥物的不合理使用情況。2015年1-5月年全院抗菌藥物專項整治督查共檢查出越級、超常、違規等不合格處方及醫囑30張。通過嚴厲的督查治理，全院抗菌藥物臨床應用相關控制指標均已達標，1-5月我院住院患者抗菌藥物品種29種，使用比例30.2%（<60%）、抗菌藥物使用強度23.1 DDD（<40 DDD）、I類切口手術比例29.8%（<30%）、門診抗菌藥物處方比例8.9%（<20%），急診抗菌藥物使用比例26%（<40%），各項指標均達標且與同期相比下降明顯；同時加大對門診、急診抗菌藥物靜脈使用的管理力度，對門診、急診輸液比例進行監測，根據監測結果，采取針對性措施，降低門診、急診抗菌藥物靜脈使用比例及使用量，1-5月門診、急診輸液比例6.0%（<10%）。抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內。要求住院患者手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時，Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30％，Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。通過以上措施的實施，切實的使抗菌藥物在臨床應用中達到了合理規范的目的。

（三）多途徑完善了抗菌藥物臨床應用技術支撐體系。定期為醫務人員開展抗菌藥物臨床應用相關專業培訓，各科室負責人能夠積極參與到抗菌藥物臨床應用的管理工作中；進一步加強合理使用抗菌藥物知識的宣教力度，廣泛宣傳合理用藥的重要意義；藥管科每季度編寫《藥訊》加強對醫務人員的規范引導作用，提高了醫務人員合理用藥意識。

（四）定期評估分析，促進合理用藥。根據抗菌藥物專項整治活動要求，醫院定期組織人員對抗菌藥物應用情況進行全面評估，以了解應用現狀，提出整改措施并督促改進，促進抗菌藥物合理應用。1.落實抗菌藥物處方點評制度：自抗菌藥物專項整治活動開展以來，我院在《醫院處方點評管理規范》要求的基礎上，進一步擴大了點評范圍、加大了點評力度，每月組織專人對全院門、急診所有抗菌藥物處方進行點評，對住院醫囑實行重點抽查（尤其是外科、I類切口手術），點評結果作為科室和醫務人員績效考核重要依據。

2.定期開展抗菌藥物臨床應用基本情況調查：醫院每月利用HIS系統對使用量和使用金額分別排名前10位的抗菌藥物品種進行調查，分析其變化趨勢，并對使用量出現異常增長的品種進行調查，以發現并處理潛在的不合理用藥；對住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、I類切口手術抗菌藥物預防使用率、門診抗菌藥物處方比例、急診抗菌藥物處方比例等抗菌藥物指標進行監控，以及時調整抗菌藥物管理政策與措施。

3.定期開展抗菌藥物臨床應用監測：每周抽查歸檔病歷和運行病歷，分析我院及臨床各專業科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性，并對使用趨勢進行分析，對出現使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應證超劑量使用及頻繁發生藥物嚴重不良事件等情況，及時調查并分別采取限制使用、暫停使用、經濟處罰等措施進行有效干預。

（五）加強培訓教育，切實落實分級管理。為切實推進抗菌藥物專項整治活動，強化抗菌藥物合理應用意識，提高我院整體抗菌藥物合理應用水平，2015年1-5月醫院組織開展了“抗菌藥物臨床合理應用”等相關主題的專題培訓1次，參與醫師、藥師近200人次，覆蓋面達100%以上；分別組織抗菌藥物臨床合理應用考試1次，參與醫師、藥師近150多人次，合格率達100%。同時醫院對所有參加培訓并考核合格的處方醫師和調劑藥師根據專業技術職稱的不同分別授予了相應的抗菌藥物處方權和調配資格。

三、強化目標管理，抗菌藥物各項控制指標取得明顯成效

在衛生部、省衛生廳、市衛生局及區衛生局的正確領導下，在院領導的高度重視下，在全院職工的齊心協力下，2015年我院在抗菌藥物臨床應用專項整治活動中取得了長足的進步，截止2015年5月，其與2014年同期相比：門診患者使用抗菌藥物的百分率由9.6%下降至8.9%、住院患者抗菌藥物使用百分率由37.9%下降至30.2%、I類切口手術抗菌藥物使用率由35.6%下降到29.8%、抗菌藥物使用強度由26DDD降到23.1 DDD，各項管控指標達到相關要求，臨床不合理使用抗菌藥物現象大大減少。

四、問題及不足 經過抗菌藥物專項整治活動，我院抗菌藥物臨床應用水平雖取得了長足的進步，但是依然存在著一些不足，主要表現在：

（一）個別醫師預防用藥較多，聯合用藥率較高。

（二）無指征用藥，開展細菌耐藥監測工作不力，建立細菌耐藥預警機制不力。臨床工作中,個別臨床醫師掌握抗菌藥物應用的適應證過寬,僅憑經驗選用抗生素，有抗菌藥物濫用現象發生。如診斷為上呼吸道感染,也較廣泛地應用抗菌藥物；有的臨床醫師一旦發現患者有發熱現象,便開始應用抗生素,而不做相應病原學檢查。開展細菌耐藥監測、耐藥細菌分布分析及報告工作不力，建立細菌耐藥預警機制不力，僅注重使用是否合理，而不注重單一品種的細菌耐藥性調查統計，不能針對不同細菌耐藥水平采取相應應對措施。

（三）越級使用等不規范使用抗菌藥物現象仍有發生。如使用特殊使用級抗菌藥物未在病程記錄中記錄討論意見，無科室主任審核簽名；越級使用特殊使用級抗菌藥物在醫囑和病程記錄中均無科室主任審核簽名等等。

（四）用藥方式和劑量方面存在問題。目前我院抗菌藥物給藥方式以靜脈給藥者比例較高為主,個別醫師存在超劑量使用抗菌藥物現象。

五、整改措施

1、進一步加大宣傳力度，提高抗菌藥物合理應用重要性的認識和濫用抗菌藥物的危害，切實做到抗菌藥物合理應用。

2、進一步增強醫務人員的抗菌藥物知識培訓，熟悉藥物的適應證、抗菌活性、藥動學等正確合理選用抗菌藥物。提高接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率，把細菌培養和藥敏實驗作為重要依據確定或更換藥物。堅持能口服給藥的，盡量不靜脈給藥。為避免抗菌藥的不合理應用，注意藥物的適應證、配伍、個體差異聯合用藥，以減少藥物的不良反應，保證用藥安全有效，堅決杜絕超劑量用藥、大處方等不合理用藥現象。

3、大力開展細菌耐藥監測工作，檢驗科、院感科要每月向全國細菌耐藥監測網報送耐藥菌分布和耐藥情況，每季度公布我院細菌分布與耐藥情況；積極建立并健全細菌耐藥預警機制，藥劑科臨床藥學組要積極開展臨床查房工作，做好細菌耐藥性調查統計工作，針對不同的細菌耐藥水平采取相應應對措施。

4、繼續加強抗菌藥物合理應用督查工作，加大懲處力度。

5、根據各科室抗菌藥物合理應用控制指標，將指標控制任務具體到個人，定期督查，及時通報督結果，按相關規定嚴肅處理，力爭將醫院抗菌藥物臨床合理使用各項指標全部達標。

目前我院的抗菌藥物臨床應用水平得到很大提高，減少了不合理用藥，提高了醫療質量，保障了醫療安全。同時，我們也意識到：抗菌藥物臨床應用專項整治工作是一項長期而艱巨的任務，是關系的老百姓切身利益的民生工程，下一階段，我院將繼續貫徹衛生部、省衛生廳的工作部署，鞏固成果，持續改進，抓住重點、強化薄弱環節、完善組織管理、建立長效機制，力爭讓我院的抗菌藥物臨床應用能力再上一個新臺階。

第三篇：2016年抗菌藥物專項整治活動總結

xxxxxx醫院

抗菌藥物臨床應用專項整治活動總結

（2016年）

根據國家衛生計生委辦公廳《2016年全國抗菌藥物抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》（衛辦醫政發?2016?32號）和國家衛生計生委辦公廳、國家中醫藥管理局辦公室、總后勤部衛生部藥品器材局《關于印發抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）的通知》（國衛辦醫發?2015?43號）要求以及2016年全區衛生工作要點及“醫療質量萬里行”活動要求，我院開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動，現將今年活動開展的具體情況及效果匯報如下：

一、主要指標完成情況

今年對抗菌藥物使用進行了嚴格控制，目前使用率有了明顯下降，2016年抗菌素使用28個品種，住院抗菌素占總費用的比例為5.44%，抗菌素占總費用的比例為0.61%，門診患者抗菌藥物使用率2.97%，住院患者抗菌藥物使用率36.6%，抗菌藥物使用強度36.37DDD，抗菌藥物的控制有了明顯的起色。

二、抗菌藥物的管理工作情況

（一）嚴格按照二級醫院臨床應用管理使用抗菌藥物，原則上不超過35種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的復方制劑1-2種；三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規，注射劑型不超過8個品規；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規，深部抗真菌類抗菌藥物的品種不超過5個品規。另外對確因特殊感染患者需要醫院采購目錄以外抗菌藥物的，可以啟動臨時采購程序。

（二）加強微生物標本監測，切實落實抗菌藥物處方點評制度。定期開展抗菌藥物臨床應用監測，為臨床抗菌藥物應用提供科學依據，克服抗菌藥物的盲目應用。并請xxx醫院的臨床藥師進行質控點評，選派人員外出參加抗菌素學術學習，對抗菌藥物臨床應用起到了科學

動方案會議”，各臨床科主任與院長簽訂《2016年抗菌藥物臨床合理應用責任狀》。要加強對本科室抗菌藥物合理使用的科學指導，堅決制止濫用、越權使用抗菌藥物，各科室要認真落實好《抗菌藥物分級管理規定》及《2015版抗菌藥物臨床應用指導原則》。

（四）結合臨床基本藥物制度的實施和新農合政策，醫務科加強合理使用抗菌藥物的考核工作，對不合理用藥出現頻繁的醫生要記入不良業績記錄，并將考核中發現的問題報送財務科納入工資核算。

2016年11月22日

第四篇：抗菌藥物整治活動總結

蕭山區第三人民醫院 抗菌藥物專項整治活動工作總結

我院根據《衛生部辦公廳關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》精神，深入開展抗菌藥物專項整治活動。經過這幾個月的努力也取得了一些成績。現總結如下：

1、加強領導，明確責任。

我院制定了《2011年醫院抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》，成立抗菌藥物臨床應用專項整治活動領導小組，明確了院長為抗菌藥物臨床應用管理的第一責任人。成立了抗菌藥物應用專項整治工作領導小組。作了動員報告，與各臨床科室負責人簽定了抗菌藥物合理應用責任書，明確了各科室的抗菌藥物臨床應用控制指標。全院醫生簽署了合理使用抗菌藥物承諾書，做到人人知曉抗菌藥物臨床應用專項整治活動的目的和主要內容。

2、完善制度，嚴格抗菌藥物管理。

我院根據《醫院抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《醫院抗菌藥物分級管理辦法》，對不同管理級別的抗菌藥物處方權限進行嚴格限定，并根據今年抗菌藥物采購目錄（35個品種）進行了部分調整，將個別過去為限制使用級藥物調整為特殊使用級。

結合現階段抗菌藥物使用情況，明確特殊使用級抗菌藥物會診專家的人員組成、會診職責，對特殊使用級抗菌藥物的臨床應用指征做出規定，對其使用流程及會診、審批程序進行了細化。對Ⅰ類切口手術預防用藥指征，不同部位Ⅰ類切口手術預防用藥的品種選擇、劑量及療程都做了詳細規定。特殊情況可以延長使用抗菌藥物的，對手術種類也進行了明確。每季度公示本院的細菌耐藥情況，針對不同的細菌耐藥水平采取相應的應當措施，由我院感染辦具體負責。

3、清理抗菌藥物品種，保障用藥安全。

我院對抗菌藥物品種進行了討論，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差抗菌藥物品種，嚴格控制抗菌藥物購用品規數量不超過35種，形成了我院抗菌藥物采購目錄。

4、加大抗菌藥物臨床應用督查力度，嚴格落實獎懲措施。

我院積極開展抗菌藥物處方、醫囑專項點評，每月抽查運行病例50份以上，對患者主要診斷、手術、使用抗菌藥物品種、劑量、療程、微生物送檢等情況進行登記，并分析患者使用抗菌藥物的合理性。每月組織對25%具有抗菌藥物處方權醫師開具的處方進行點評，每名醫師不少于50份處方。臨床藥師根據處方點評要求把抗菌藥物處方分為合理處方和不合理處方，不合理處方又分為不規范處方、用藥不適宜處方及超常處方，對不合理處方進行統計和分析。

每月組織醫院各科專家醫師對重點處方、病歷進行點評與公示（院內網），點評結果作為科室和醫務人員績效考核的重要依據。對抗菌藥物使用量、使用金額排名前10位的藥物品種在《藥訊》公示。啟動抗菌藥物專項整治活動以來，通過全院醫生共同努力，我院抗菌藥物使用比例有明顯下降，抗菌藥物的臨床應用也日趨合理，但部分指標離專項整治活動的要求還有較大差距，在下階段的工作中將再接再厲讓我院抗菌藥物使用更規范、更合理。

一、主要指標完成情況

1、住院患者抗菌藥物使用率

9月份78.60%，10月份77.62%，11月份76.20%，12月份78.70%

2、門診患者抗菌藥物處方比例

9月份43.20%，10月份43.20%，11月份44.30%，12月份45.50%

3、抗菌藥物使用強度

9月份78.50DDD，10月份92.8DDD，11月份66.92DDD，12月份68.76DDD

4、抗菌藥物消耗量累計DDD數

9月份5516.44DDD，10月份7344.35DDD，11月份5137.77DDD，12月份6008.70DDD

5、Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例 Ⅰ類切口手術病例（含介入手術），預防使用抗菌藥物比例98%，其中有預防用藥指征病例為50%左右。

6、住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時機

我院現階段擇期手術預防使用抗菌藥物時間都能在術前30分鐘至2小時給藥。

7、Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間

Ⅰ類切口手術預防用藥時間大大縮短，基本在24小時以內，個別手術預防用藥時機延長至48小時。

8、微生物樣本送檢率

9月份送檢率為35.03%，10月份送檢率為33.9%，11月份送檢率為34.59%.12月份39.87%

9、抗生素占全部藥品比率

9月份24.72%，10月份31.37%，11月份28.44%，12月份29.06%

第五篇：抗菌藥物專項整治最新模版

醫院抗菌藥物臨床應用 專項整治活動方案

為進一步加強抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理應用，有效控制細菌耐藥，保證醫療質量和醫療安全，根據衛生部、河北省衛生廳及市衛生局印發的《2011年抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》，特制定本實施方案。

一、指導思想

深入貫徹落實醫藥衛生體制改革工作要求，以科學發展觀為指導，堅持“標本兼治、重在治本”的原則，按照“突出重點、集中治理、健全機制、持續改進”的工作思路，將抗菌藥物臨床應用專項整治活動作為“醫療質量萬里行”和“三好一滿意”活動的重要內容，圍繞抗菌藥物臨床應用中的突出問題和關鍵環節進行集中治理。完善抗菌藥物臨床應用管理長效工作機制，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，保障患者合法權益和用藥安全，實現為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務的醫改目標。

二、活動目標 通過開展此項整治活動，進一步加強抗菌藥物臨床應用管理，優化抗菌藥物臨床應用結構，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，規范抗菌藥物臨床應用，有效遏制細菌耐藥；針對抗菌藥物臨床應用中存在的突出問題，采取標本兼治的措施加以解決；完善抗菌藥物臨床應用管理有效措施和長效工作機制，促進抗菌藥物臨床合理應用能力和管理水平持續改進。

三、重點內容

（一）明確抗菌藥物臨床應用管理責任制。在醫院藥事管理與藥物治療學委員會的管理下，成立由院長任組長，由醫務科、藥劑科、感染管理辦公室、護理部、門診部、檢驗科等部門的相關人員，及部分抗菌藥物臨床應用專家組成的抗菌藥物管理工作組，辦公室設在醫務科。具體名單及工作職責如下：

組 長： 副組長：

成 員：(排序不分先后)秘 書：

工作職責：

1.在醫院藥事管理與藥物治療學委員會的領導下，負責專項整治活動方案的制定、抗菌藥物管理辦法的審核、整治活動的督導與落實； 2.負責制定抗菌藥物臨床合理應用管理目標和管理辦法，修訂臨床合理應用抗菌藥物的管理制度，并監督實施；

3.負責定期對醫務人員進行有關抗菌藥物管理的法律、法規、制度和技術規范的教育培訓；負責組織合理應用抗菌藥物的科普宣教工作。

4.根據醫院抗菌藥物應用與細菌耐藥的監測報告，及時提出干預辦法與相關管理措施。

工作制度：(待藥劑科出臺)

在抗菌藥物管理工作組的領導下，全院層層落實責任制，建立、健全抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監督管理機制。院長是醫院抗菌藥物臨床合理應用的第一責任人，各科室主任是科室抗菌藥物臨床合理應用的第一責任人。

院長與相關職能科室及各臨床科室主任簽訂抗菌藥物合理應用目標管理責任狀。同時，將抗菌藥物合理應用情況作為科室主任綜合目標考核以及晉升、評先評優的重要指標。

（二）開展抗菌藥物臨床應用基本情況調查。開展對抗菌藥物臨床應用情況調查：抗菌藥物品種、劑型、規格、應用量、金額，應用量排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物應用率、應用強度、I類切口手術和介入診療抗菌藥物預防應用率，門診抗菌藥物處方比例。

（三）完善抗菌藥物臨床應用的支撐體系。醫院加強對感染性疾病科和臨床微生物室的管理，充分發揮感染專業醫師、微生物檢驗專業技術人員和臨床藥師，在抗菌藥物臨床應用中的重要作用，定期為臨床醫師提供抗菌藥物臨床應用相關專業培訓，對臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術指導，參與抗菌藥物臨床應用管理工作。

（四）嚴格落實抗菌藥物分級管理制度。嚴格執行抗菌藥物分級管理制度，按照抗菌藥物的分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定，明確各級醫師應用抗菌藥物的處方權限。按照《抗菌藥物臨床應用管理實施細則》，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應用程序，并能嚴格執行。

（五）加強抗菌藥物購用管理。醫院對抗菌藥物目錄進行全面梳理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差和違規促銷的抗菌藥物品種；嚴格控制抗菌藥物品規數量不超過50種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的復方制劑1-2種；三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規，注射劑型不超過8個品規，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品規。

確因特殊感染或特殊手術需要應用采購目錄以外抗菌藥物時，應啟動臨時采購程序（參見《新藥審批制度》）。臨時采購由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規格、數量、應用對象和應用理由，經抗菌藥物管理工作組審批通過后，由藥劑科臨時一次性購入應用。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序不得超過5次。如果超過5次，要討論是否列入抗菌藥物采購目錄。調整后的采購目錄抗菌藥物總品種數不得增加。

（六）控制抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內。住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物應用強度力爭控制在40DDD以下；I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%；住院患者外科手術預防應用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時，I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。

（七）定期開展抗菌藥物臨床應用監測與評估。抗菌藥物管理工作組充分利用醫院的信息化平臺，定期開展抗菌藥物臨床應用監測，分析醫院及臨床各專業科室抗菌藥物應用情況，評估抗菌藥物應用適宜性；對抗菌藥物應用趨勢進行分析。出現應用量異常增長、應用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應證超劑量應用、企業違規銷售以及頻繁發生藥物嚴重不良反應等情況，及時采取有效干預措施。

（八）加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監測。根據臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%；堅持開展細菌耐藥監測工作，定期發布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預警機制，針對不同的細菌耐藥水平采取相應應對措施；醫院按照要求向全國抗菌藥物臨床應用監測網報送抗菌藥物臨床應用相關數據信息，向全國細菌耐藥監測網報送耐藥菌分布和耐藥情況等相關信息。

（九）嚴格醫師和藥師資質管理。醫院對執業醫師和藥師進行抗菌藥物相關專業知識和規范化管理培訓；經過培訓并考核合格后，授予相應的抗菌藥物處方權或調劑資格。

（十）落實抗菌藥物處方點評制度。抗菌藥物管理工作組負責組織相關專業技術人員對抗菌藥物處方、醫囑實施專項點評。每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權醫師所開具的處方、醫囑進行點評，每名醫師不少于50份處方、醫囑，重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫學科、各專業重癥監護病房等臨床科室與重點區域，以及I類切口手術和介入診療治療病例。

根據點評結果，對合理應用抗菌藥物前10名的醫師，向全院公示；對不合理應用抗菌藥物前10名的醫師，在全院范圍內進行通報。點評結果作為科室和醫務人員績效考核的重要依據。

對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊應用級和限制應用級抗菌藥物處方權；限制處方權后，仍連續出現2次以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。

（十一）加入抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監測網。檢驗科繼續開展細菌耐藥監測網上報工作；藥劑科加入抗菌藥物臨床應用監測網，開展網絡上報工作；定期公布醫院抗菌藥物臨床應用情況和細菌耐藥監測情況，督促和指導合理應用抗菌藥物。

（十二）建立抗菌藥物臨床應用情況通報和誡勉談話制度。抗菌藥物管理工作組將根據抗菌藥物臨床應用監測情況對臨床科室抗菌藥物使用量、使用率和使用強度進行排序，對于未達到相關目標要求并存在嚴重問題的，院長將召集科室主任誡勉談話，并將有關結果予以通報。

（十三）嚴肅查處抗菌藥物不合理應用情況。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的醫師，醫院將視情形依法依規予以勸勉談話、院內警告、暫停處方權、取消處方權、降級應用、吊銷《醫師執業證書》等處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的科室，醫院將視情形給予警告、限期整改；問題嚴重的，撤銷科室主任行政職務。

四、整改活動階段性部署

（一）啟動階段（2011年6月）建立健全管理組織，明確管理職責；修訂、完善各類抗菌藥物臨床應用管理制度；制定整改活動的各項管理辦法。

（二）實施階段（2011年7月-2011年11月）認真剖析當前抗菌藥物不合理應用的突出問題和重點環節，落實各項抗菌藥物臨床應用管理措施，通過完善管理制度、健全工作機制、強化教育培訓、加大治理力度等綜合手段，確保活動取得實效。本整改活動的重點是Ｉ類切口手術和介入診療抗菌藥物預防性應用，以及抗菌藥物的分級管理。以此為抓手，全面推開抗菌藥物臨床應用專項整治活動。

（三）經驗總結階段（2011年12月）認真總結工作中的經驗，將抗菌藥物臨床應用管理工作從階段性活動逐步轉入制度化、規范化的管理軌道；部署2012年抗菌藥物臨床應用專項整治活動。

五、工作要求

（一）提高認識，加強領導，明確責任。加強抗菌藥物臨床應用管理，促進臨床合理應用抗菌藥物，控制細菌耐藥，是公立醫院改革工作的重要內容之一，是實現為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉醫療衛生服務醫改目標的重要措施。各科室要切實從維護人民群眾利益角度出發，提高對此次活動重要性的認識，層層落實責任制，采取有效措施保障活動的順利開展。

醫務科做為抗菌藥物管理工作組的辦公室，負責抗菌藥物臨床應用專項整治活動文件精神的貫徹與執行；負責組織、協調相關職能科室，加強院感控制的管理與督導工作，以確保抗菌藥物臨床應用專項整治活動的順利開展；負責組織相關職能科室制定臨床科室抗菌藥物合理應用的管理辦法，并定期組織考核，據結果提出整改措施，并落實處罰。

醫院感染科負責完善各項院內感染制度，出臺相應的管理辦法。圍繞專項整治活動的開展，出臺針對預防手術部位感染的管理辦法，保障患者的安全與手術預防性抗菌藥的合理應用。

護理部負責加強手術室與供應室的管理，理順護理環節的流程管理；強化無菌觀念，嚴格無菌操作。

門診部負責嚴格控制門診抗菌藥物的合理應用，協助相關科室落實抗菌藥物處方點評制度，將抗菌藥物的合理應用納入到門診的日常管理工作中去。

各臨床科室要認真貫徹落實抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案，落實抗菌藥物的分級管理，圓滿完成抗菌藥物合理應用的各項管理指標。

（二）突出重點，集中治理，務求實效。相關職能部門結合實際情況，認真剖析當前抗菌藥物不合理應用的突出問題和重點環節，強化抗菌藥物的培訓與抗菌藥物臨床合理應用的管理；加強院內感染的管理與控制；強化醫務人員無菌觀念與無菌操作的培訓與監管。通過完善工作制度、健全工作機制、強化教育培訓、加大治理力度等綜合手段，確保活動取得實效。

（三）認真總結，查找不足，持續改進。加強抗菌藥物臨床應用管理，提高合理用藥水平，保障醫療安全是一項長期的工作任務，需要不斷完善管理制度和工作機制，改進工作方法。將抗菌藥物臨床應用管理工作從階段性活動逐步轉入制度化、規范化的管理軌道，逐步形成長效工作機制，促進抗菌藥物臨床應用能力和管理水平的持續改進。