第一篇：抗菌藥物專項整治活動方案

2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案 衛生部醫政司 焦雅輝 2011-4-25 1 指

導

思

想 活

動

目

標 活

動

范

圍 主

要

內

容 實

施

步

驟 具

體

要

求 專項整治方案大綱 2

一、指導思想

深入貫徹落實深化醫藥衛生體制改革工作要求，以科學發展觀為指導，堅持“標本兼治、重在治本”的原則，按照“突出重點、集中治理、健全機制、持續改進”的工作思路，將抗菌藥物臨床應用專項整治活動作為“醫療質量萬里行”和“三好一滿意”活動的重要內容，統一部署、統一安排、統一組織、統一實施，圍繞抗菌藥物臨床應用中的突出問題和關鍵環節進行集中治理，務求實效。

完善抗菌藥物臨床應用管理長效工作機制，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，保障患者合法權益和用藥安全，實現為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務的醫改目標。3

二、活動目標

進一步加強抗菌藥物臨床應用管理，優化抗菌藥物臨床應用結構，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，規范抗菌藥物臨床應用有效遏制細菌耐藥；

針對抗菌藥物臨床應用中存在的突出問題，采取標本兼治的措施加以解決； 完善抗菌藥物臨床應用管理有效措施和長效管理機制，促進抗菌藥物臨床合理應用能力和管理水平持續改進。4

三、活動范圍

全國各級各類醫療機構

重點是二級以上 公立醫院 5

四、組織管理 衛生部

省級衛生行政部門 醫療機構 6

五、重點內容

明確抗菌藥物臨床應用管理責任制

醫療機構負責人是抗菌藥物臨床應用第一責任人，將抗菌藥物臨床應用管理作為醫療質量和醫院管理的重要內容納入議事日程，明確抗菌藥物臨床應用管理組織機構，層層落實責任制，建立、健全抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監督管理機制 7

五、重點內容

開展抗菌藥物臨床應用基本情況調查

醫療機構對院、科兩級抗菌藥物臨床應用情況開展調查：抗菌藥物品種、劑型、規格、使用量、金額，使用量排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、I類切口手術和介入治療抗菌藥物預防使用率，門診抗菌藥物處方比例 8

五、重點內容

建立完善抗菌藥物臨床應用技術支撐體系

二級以上醫院設置感染性疾病科和臨床微生物室，配備感染專業醫師、微生物檢驗專業技術人員和臨床藥師，對本機構各臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術指導，參與抗菌藥物臨床應用管理工作。

嚴格落實抗菌藥物分級管理制度

醫師經培訓并考核后，授予相應級別的抗菌藥物處方權；明確抗菌藥物分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限

五、重點內容

加強抗菌藥物購用管理

三級醫院抗菌藥物品種原則上不超過50種 二級醫院抗菌藥物品種原則上不超過35種

同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的復方制劑1-2種；

三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規，注射劑型不超過8個品規，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品規。

五、重點內容

抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內 住院患者抗菌藥物使用率不超過60% 門診患者抗菌藥物處方比例不超過20% 抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下

I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30% 住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時 I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時

五、重點內容

定期開展抗菌藥物臨床應用監測與評估

定期開展抗菌藥物臨床應用監測，有條件的醫院利用信息化手段加強抗菌藥物臨床應用監測；分析本機構及臨床各專業科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進行分析，指導抗菌藥物臨床應用

五、重點內容 加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監測

二級以上醫院根據臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%；

開展細菌耐藥監測工作，定期發布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預警機制，針對不同的細菌耐藥水平采取相應措施

醫療機構按照要求向全國抗菌藥物臨床應用監測網、全國細菌耐藥監測網報送相關數據信息。13

五、重點內容

嚴格醫師和藥師資質管理

醫療機構對執業醫師和藥師進行抗菌藥物相關專業知識和規范化管理培訓；經過培訓并考核合格后，授予相應的抗菌藥物處方權或調劑資格。14

五、重點內容

落實抗菌藥物處方點評制度

組織相關專業技術人員對抗菌藥物處方、醫囑實施專項點評。（重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫學科等臨床科室以及I類切口手術和介入治療病例）

對合理使用抗菌藥物前10名的醫師，向全院公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫師，在全院范圍內進行通報。點評結果作為績效考核重要依據。

對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權后，仍連續出現2次以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。

五、重點內容

建立省級抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監測網

省級衛生行政部門建立本轄區抗菌藥物臨床應用監測網和細菌耐藥監測網，定期公布本轄區抗菌藥物臨床應用情況和細菌耐藥監測情況，督促和指導合理應用抗菌藥物。建立抗菌藥物臨床應用情況通報和誡勉談話制度

衛生部和省級衛生行政部門根據監測情況對醫療機構抗菌藥物使用量、使用率和使用強度進行排序，對于未達到相關目標要求并存在嚴重問題的，召集醫療機構第一責任人誡勉談話，并將有關結果予以通報。16

五、重點內容

嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況

對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的醫師，衛生行政部門或醫療機構應當視情形依法依規予以警告、限期整改、暫停處方權、取消處方權、降級使用、吊銷《醫師執業證書》等處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的科室，醫療機構應當視情形給予警告、限期整改；問題嚴重的，撤銷科室主任行政職務。

對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的醫療機構，衛生行政部門應當視情形給予警告、限期整改、通報批評處理；問題嚴重的，追究醫療機構負責人責任。17 專項檢查——省級衛生行政部門組織開展本轄區專項檢查。衛生部結合 “醫療質量萬里行”和“三好一滿意”活動組織對專項督導檢查。重點抽查——衛生部組織檢查組對全國部分醫療機構進行重點抽查和飛行檢查。衛生部、省級衛生行政部門和醫療機構按照相關規定，分別對抗菌藥物臨床應用中發現的嚴重問題予以處理。

認真排查梳理，發現問題，及時整改 自查自糾工作貫穿始終

2011年11月底前，各省級衛生行政部門將本轄區專項整治活動總結報送衛生部。衛生部組織召開工作會議，通報督導檢查情況，部署2012年抗菌藥物臨床應用專項整治活動

六、活動方式 18

七、工作要求

提高認識，加強領導，明確責任

地方各級行政部門和醫療機構要提高對此次活動重要性的認識，加強組織領導，精心組織，周密安排，層層落實責任制，采取有效措施保障活動的順利開展 19

七、工作要求

突出重點，集中治理，務求實效

各省級衛生行政部門根據本方案，制定本轄區工作方案，明確組織分工、活動安排、工作重點，指導醫療機構落實各項活動內容

地方各級衛生行政部門和醫療機構要結合本地區、本機構實際情況，認真剖析突出問題和重點環節，通過完善工作制度、健全工作機制、強化教育培訓、加大治理力度等綜合手段，集中治理，抓點帶面，點面結合，逐層突破，確保活動取得實效 20

七、工作要求

認真總結，查找不足，持續改進

各省級衛生行政部門和醫療機構要在推進活動不斷深入開展的同時，認真總結工作中的經驗和不足，逐步建立、完善抗菌藥物臨床應用管理相關制度、指標體系和工作機制，將抗菌藥物臨床應用管理工作從階段性活動逐步轉入制度化、規范化的管理軌道，逐步形成長效工作機制，促進醫療機構抗菌藥物臨床應用能力和管理水平的持續改進。謝

謝 22

第二篇：抗菌藥物專項整治方案

關于印發2012年陽谷縣抗菌藥物臨床應用專項整治

活動方案的通知

各醫療衛生單位: 為認真貫徹省衛生廳、市衛生局《關于印發2012年抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案的通知》精神，進一步加強抗菌藥物使用管理，有效控制細菌耐藥，切實做好我縣抗菌藥物臨床應用專項整治工作,我局制訂了《2012年陽谷縣抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案》，現印發給你們，請認真組織實施。各單位的工作方案請于5月12日前報我局醫政科。

二〇一二年五月七日

2012年陽谷縣抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案

為進一步加強醫療單位抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效遏制細菌耐藥，保證醫療質量和醫療安全，根據省、市有關文件要求，結合我縣實際，制定本實施方案。

一、指導思想

以科學發展觀為指導，深入貫徹落實醫藥衛生體制改革工作要求，以促進臨床抗菌藥物合理應用為目標，把抗菌藥物臨床應用專項整治活動作為“醫療質量萬里行”和“三好一滿意”活動 的重要內容，堅持標本兼治，堅持“標本兼治、重在治本”的原則，以強意識、建機制、嚴考核為重點抓手，采取行之有效的措施，集中時間精力，統一組織實施，在全縣各醫療單位，組織開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動，規范臨床抗菌藥物應用行為，努力提升抗菌藥物臨床合理應用水平，保障患者合法權益和用藥安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務。

二、活動目標

通過開展全縣抗菌藥物臨床應用專項整治活動，采取標本兼治的措施認真解決抗菌藥物臨床應用中存在的突出問題，不斷完善抗菌藥物臨床應用管理的有效措施和長效工作機制，促進抗菌藥物臨床合理應用能力和管理水平持續改進，不斷優化全縣醫療機構抗菌藥物臨床應用結構，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，規范抗菌藥物臨床應用，有效遏制細菌耐藥。

三、活動范圍

全縣各級各類醫療機構，四、組織管理

縣衛生局負責制定全縣抗菌藥物臨床應用專項整治活動工作方案，具體負責全縣抗菌藥物臨床應用專項整治活動的組織實施，督促全縣各級各類醫療機構實現抗菌藥物臨床合理應用各項指標。

各級各類醫療機構負責落實市衛生局和我局制定的各項工作措施，實現抗菌藥物臨床合理應用各項指標。

五、重點內容

（一）明確抗菌藥物臨床應用管理責任。醫療機構負責人是抗菌藥物臨床應用管理第一責任人，將抗菌藥物臨床應用管理作為醫療質量和醫院管理的重要內容納入工作安排，建立健全抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監督管理機制，明確抗菌藥物臨床應用管理組織機構，層層落實責任。

衛生行政部門與醫療機構負責人、醫療機構負責人與臨床科室負責人分別簽訂抗菌藥物合理應用責任狀，明確抗菌藥物合理應用控制指標。衛生行政部門和醫療機構把抗菌藥物合理應用情況作為院長、科室主任綜合目標考核以及晉升、評先評優的重要指標。我局將把抗菌藥物臨床應用情況納入醫院評價和臨床重點科室建設指標體系，提高指標權重。

（二）開展抗菌藥物臨床應用基本情況調查。醫療機構對院、科兩級抗菌藥物臨床應用情況開展調查，包括以下主要內容：

1、抗菌藥物品種、劑型、規格、使用量、金額。

2、使用量排名前10位的抗菌藥物品種。

3、住院患者抗菌藥物使用率、使用強度。

4、I類切口手術和介入治療抗菌藥物預防使用率。

5、門診抗菌藥物處方比例等。

（三）建立完善抗菌藥物臨床應用技術支撐體系。二級以上醫院應設置感染性疾病科和臨床微生物室，配備能夠滿足工作需要的感染專業醫師、微生物檢驗專業技術人員和臨床藥師，為醫

師提供抗菌藥物臨床應用相關專業培訓，對臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術指導，參與抗菌藥物臨床應用管理工作。

（四）嚴格落實抗菌藥物分級管理制度。醫療機構明確本機構抗菌藥物分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限；按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應用程序，并能嚴格執行；醫師經過抗菌藥物臨床應用培訓并考核合格后，授予相應級別的抗菌藥物處方權。

（五）加強抗菌藥物購用管理。醫療機構對本單位的抗菌藥物目錄進行全面梳理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差和違規促銷的抗菌藥物品種。

1、嚴格控制抗菌藥物購用品規數量，三級醫院抗菌藥物品種原則上不超過50種，二級醫院抗菌藥物品種原則上不超過35種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的復方制劑1-2種。

2、三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規，注射劑型不超過8個品規，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品規。

3、醫療機構抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、劑型和規格）要向核發其《醫療機構執業許可證》的衛生行政部

門備案。

4、醫療機構確因臨床工作需要，需采購的抗菌藥物品種、規格超過上述規定，經備案的衛生行政部門審核同意后，向省級衛生行政部門提出申請，并詳細說明理由。由省級衛生行政部門核準其申請抗菌藥物的品種、規格的數量和種類。

5、因特殊感染患者治療需求，醫療機構需使用本機構采購目錄以外抗菌藥物的，可以啟動臨時采購程序。臨時采購由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規格、數量、使用對象和使用理由，經本機構藥事管理與藥物治療學委員會抗菌藥物管理工作組討論通過后，由藥學部門臨時一次性購入使用。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序不得超過5次。如果超過5次，要討論是否列入本機構抗菌藥物采購目錄。調整后的采購目錄抗菌藥物總品種數不得增加。

（六）抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內。醫療機構住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下；I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%；住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時，I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。

（七）定期開展抗菌藥物臨床應用監測與評估。醫療機構定期開展抗菌藥物臨床應用監測，有條件的醫院利用信息化手段加強抗菌藥物臨床應用監測；分析本機構及臨床各專業科室抗菌藥

物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進行分析，出現使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應證超劑量使用、頻繁發生藥物嚴重不良反應等情況，及時采取有效干預措施。

（八）加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監測。二級以上醫院根據臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%；開展細菌耐藥監測工作，定期發布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預警機制，針對不同的細菌耐藥水平采取相應應對措施；醫療機構按照要求向全國、全省和全市抗菌藥物臨床應用監測網報送抗菌藥物臨床應用相關數據信息，向全國、全省和全市細菌耐藥監測網報送耐藥菌分布和耐藥情況等相關信息。

（九）嚴格醫師和藥師資質管理。醫療機構對執業醫師和藥師進行抗菌藥物相關專業知識和規范化管理培訓；經過培訓并考核合格后，授予相應的抗菌藥物處方權或調劑資格。

（十）落實抗菌藥物處方點評制度。

1、醫療機構組織感染、藥學等相關專業技術人員對抗菌藥物處方、醫囑實施專項點評。每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權醫師所開具的處方、醫囑進行點評，每名醫師不少于50份處方、醫囑，重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫學科等臨床科室以及I類切口手術和介入治療病例。

2、醫療機構根據點評結果，對合理使用抗菌藥物前10名的

醫師，向全院公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫師，在全院范圍內進行通報。點評結果作為科室和醫務人員績效考核重要依據。

3、對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權后，仍連續出現2次以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。

（十一）建立抗菌藥物臨床應用情況通報和誡勉談話制度?？h衛生局根據監測情況對醫療機構抗菌藥物使用量、使用率和使用強度進行排序，對于未達到相關目標要求并存在嚴重問題的，召集醫療機構第一責任人誡勉談話，并將有關結果予以通報。

（十二）嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況。衛生行政部門按照《執業醫師法》、《藥品管理法》、《醫療機構管理條例》等法律法規，加大對抗菌藥物不合理使用的查處力度。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的醫師，縣衛生局或醫療機構視情形依法依規予以警告、限期整改、暫停處方權、取消處方權、降級使用、吊銷《醫師執業證書》等處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的科室，醫療機構應當視情形給予警告、限期整改；問題嚴重的，撤銷科室主任行政職務。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的醫療機構，縣衛生局視情形給予警告、限期整改、通報批評處理；問題嚴重的，追究醫療機構負責人責任。

六、活動安排

（一）宣傳發動（2012年5月）。縣衛生局制定《2012年全縣抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》，細化工作措施，明確責任要求，統一思想、提高認識，引導各級各類醫療機構和廣大醫務人員積極開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動，對全縣的專項整治活動進行全面動員部署。

（二）自查自糾階段（2012年5-6月）。醫療機構根據縣衛生局工作安排，認真開展院、科兩級抗菌藥物臨床應用情況調查，排查梳理抗菌藥物臨床應用中的問題，發現問題，及時整改，并將自查自糾工作貫穿始終。各醫療機構的抗菌藥物臨床應用情況調查報告和自查整改報告于6月10日前報縣衛生局醫政科。

（三）督導檢查階段（2012年7-9月）。

1、專項檢查。縣衛生局組織開展本轄區醫療機構抗菌藥物臨床應用專項檢查。市衛生局將結合醫院評價、大型醫院巡查、2011年“醫療質量萬里行”和“三好一滿意”活動組織對全市醫療機構開展專項督導檢查。

2、重點抽查?？h衛生局組織相關人員對全縣醫療機構進行重點抽查，市衛生局將組織檢查組對全市醫療機構進行重點抽查。

3、縣衛生局和醫療機構按照相關規定，分別對抗菌藥物臨床應用中發現的嚴重問題予以處理。

（四）整改提高階段（2012年10月）。

衛生行政部門和醫療機構按照相關規定，分別對抗菌藥物臨床應用中發現的嚴重問題予以處理；醫療機構組織針對督導檢查階段發現的問題認真抓好整改，不斷提高。10月10日前，各單位將本單位抗菌藥物臨床應用專項整治活動總結報送縣衛生局。

（五）總結交流階段（2012年11-12月）?？h衛生局根據督導結果和各單位總結報告對全縣專項整治工作情況進行通報，對表現突出的醫院和個人予以表彰并擇優向市衛生局推薦，研究部署2013年抗菌藥物臨床應用專項整治工作。

七、工作要求

（一）加強領導，明確責任。加強抗菌藥物臨床應用管理，促進臨床合理使用抗菌藥物，控制細菌耐藥，是公立醫院改革和“三好一滿意”活動工作的重要內容之一，是實現為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉醫療衛生服務醫改目標的重要措施。各醫療機構要從維護人民群眾利益角度出發，切實提高對專項整治活動重要性的認識，將單位主要負責人作為第一責任人，加強領導，認真部署，層層落實，采取有效措施保障活動的順利開展。

（二）嚴格落實，務求實效。

各醫療機構要根據本方案要求，制定本單位的實施方案，明確責任分工、活動安排、工作重點，嚴格落實各項活動內容。結合本單位抗菌藥物臨床應用管理實際情況，認真剖析當前抗菌藥物不合理應用的突出問題和重點環節，完善工作制度、健全工作機制、強化教育培訓，確?；顒尤〉脤嵭?。

（三）強化督導，嚴格獎懲。本次專項整治工作主要通過“突

出重點、集中治理”達到“健全機制、持續改進”的目的。各級醫療機構在工作過程中要重點抓好督導檢查，加大獎懲力度。要對照衛生廳、市衛生局和縣衛生局的工作方案，按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《處方管理辦法》等有關文件要求，制定詳細的檢查標準，積極開展專項檢查。今年專項整治工作期間，縣衛生局將按照職責權限對醫療機構進行督導，并將檢查結果與醫院評價、醫師定期考核、績效考核、職稱晉升等工作緊密掛鉤，實行嚴格的獎懲制度，確保專項整治工作取得實效。

（四）認真總結，持續改進。加強抗菌藥物臨床應用管理，提高合理用藥水平，保障醫療安全是一項長期的工作任務，需要不斷完善管理制度和工作機制，改進工作方法。各級醫療機構在推進活動不斷深入開展的同時，要認真總結工作中的經驗和不足，逐步建立、完善抗菌藥物臨床應用管理相關制度、指標體系和工作機制，將抗菌藥物臨床應用管理工作從階段性活動逐步轉入制度化、規范化的管理軌道，逐步形成長效工作機制，促進醫療機構抗菌藥物臨床應用能力和管理水平的持續改進。主題詞：醫政 抗菌藥物 專項整治 通知

陽谷縣衛生局 2012年5月7日

第三篇：2013年抗菌藥物專項整治活動方案

***醫院

2013年關于抗菌藥物專項整治活動方案

為進一步鞏固2012年我抗菌藥物臨床應用專項整治活動成果，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫療質量和醫療安全，我院決定2013年繼續深入開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動?，F將下發我院組織制定的《2013年抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》，請各科室遵照執行。

一、組織領導

成立抗菌藥物管理領導小組： 組 長：*** 副組長：*** *** *** 成 員：********************** 管理領導小組辦公室設在**科，具體日常事務由***科負責。

二、指導思想

堅持“標本兼治、重在治本”的原則，按照“突出重點、集中治理、健全機制、持續改進”的工作思路，將抗菌藥物臨床應用專項整治活動作為“三好一滿意”活動和“醫療質量萬里行”活動的重要內容，圍繞抗菌藥物臨床應用中的突出問題和關鍵環節進行集中治理，務求實效。完善抗菌藥物臨床應用管理長效工作機制，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，保障患者合法權益和用藥安全，為患者提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務。

三、整治目的

通過開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動，進一步加強抗菌藥物臨床應用管理，優化抗菌藥物臨床應用結構，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，有效遏制細菌耐藥；針對抗菌藥物臨床應用中存在的突出問題，采取標本兼治的措施加以解決；完善抗菌藥物臨床應用管理有效措施和長效工作機制，促進抗菌藥物臨床合理應用能力和管理水平持續提高。

四、活動范圍

全院各臨床、醫技及職能科室共同參與，建立聯動機制。

五、組織管理

管理領導小組組織對全院抗菌藥物臨床應用專項整治活動開展情況進行督導檢查。督促實現抗菌藥物臨床合理應用各項指標。

六、重點內容

（一）、明確抗菌藥物臨床應用管理責任制?？咕幬锕芾眍I導小組組長是抗菌藥物臨床應用管理第一責任人，將抗菌藥物臨床應用管理作為醫療質量和醫院管理的重要內容納入工作安排；明確抗菌藥物臨床應用管理中的職責分工，層層落實責任制。建立、健全抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監督管理機制。

（二）、抗菌藥物管理領導小組組長與臨床科室負責人分別簽訂抗菌藥物合理應用責任狀，根據各臨床科室不同專業特點，科學設定抗菌藥物應用控制指標。

（三）、開展抗菌藥物臨床應用基本情況調查?？咕幬锕芾眍I導小組組織抗菌藥物臨床應用情況開展調查：對抗菌藥物品種、劑型、規格、使用量、使用金額，住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、I類切口手術預防使用率、規范特殊使用級抗菌藥物使用流程，門診抗菌藥物處方比例、急診抗菌藥物處方比例等進行調查。

（四）、建立完善抗菌藥物臨床應用技術支撐體系。為醫師提供抗菌藥物臨床應用相關專業培訓，對臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術指導，參與抗菌藥物臨床應用管理工作。組織專業技術人員和臨床藥師的培訓、考核，確定藥師抗菌藥物的調培資格，不斷提高相關人員專業技術水平。

（五）、嚴格落實抗菌藥物分級管理制度。明確本院抗菌藥物分級管理目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限；采取有效措施，保證分級管理制度的落實，杜絕醫師違規越級處方的現象。制定特殊使用級抗菌藥物臨床應用管理流程，并嚴格執行。特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。

（六）、建立抗菌藥物遴選和定期評估制度，加強抗菌藥物購用管理。對抗菌藥物供應目錄進行動態管理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重和違規使用的抗菌藥物品種或品規。清退或者更換的抗菌藥物品種或品規原則上12個月內不得重新進入抗菌藥物供應目錄。嚴格控制抗菌藥物購用品種、品規數量，保障抗菌藥物購用品種、品規結構合理。醫院抗菌藥物品種原則上不超過35種；具有相似或者相同藥理學特征的抗菌藥物不得重復采購。因特殊治療需要，需使用本院抗菌藥物供應目錄以外抗菌藥物的，可以啟動臨時采購程

序。由臨床科室提出申請，經本院藥事管理與抗菌藥物管理領導小組審核同意后方可采購。

（七）、加大抗菌藥物臨床應用相關指標控制力度。住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%，抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下。住院患者手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時（剖宮產手術除外），抗菌藥物品種選擇和使用療程合理。I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%，其中，腹股溝疝修補術（包括補片修補術）、乳腺疾病手術等原則上不預防使用抗菌藥物；I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。

（八）、定期開展抗菌藥物臨床應用監測與評估。定期開展抗菌藥物臨床應用監測，分析本院及臨床各專業科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進行分析，出現使用量異常增長、頻繁超適應證超劑量使用、、違規銷售以及頻繁發生藥物嚴重不良事件等情況，及時調查并采取有效干預措施。

（九）、嚴格醫師抗菌藥物處方權限和藥師抗菌藥物調劑資格管理。醫師和藥師開展抗菌藥物臨床應用知識和規范化管理培訓、考核工作，醫師經培訓并考核合格后，授予相應級別的抗菌藥物處方權；藥師經培訓并考核合格后，授予抗菌藥物調劑資格。

（十）、落實抗菌藥物處方點評制度。組織感染、藥學等相關專業技術人員對抗菌藥物處方、醫囑實施專項點評。根據點評結果，對

合理使用抗菌藥物的醫師，向全院公示并予以表彰；對不合理使用抗菌藥物的醫師，在全院范圍內進行通報批評。點評結果作為科室和醫務人員績效考核重要依據。

（十一）、建立抗菌藥物臨床應用情況通報和誡勉談話制度。要定期對臨床科室和醫務人員抗菌藥物臨床應用情況進行匯總，每月通報一次。對抗菌藥物使用量、使用率和使用強度進行排序，對于未達到相關目標要求并存在嚴重問題的，召集第一責任人進行誡勉談話，并將有關結果在一定范圍內予以通報。

（十二）、完善抗菌藥物管理獎懲制度，嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況。將抗菌藥物臨床應用合理性評估結果作為醫師職稱晉升、評先評優、定期考核、收入分配、績效考核等工作的重要內容，加大對于抗菌藥物不合理使用責任人的處理和懲罰力度，加大對合理使用抗菌藥物行為的獎勵力度，引導醫務人員摒棄不合理用藥行為，逐步樹立良好的執業風氣和合理用藥氛圍。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的當視情形給予警告、限期整改、通報批評處理；問題嚴重的，追究負責人責任。

七、活動方式

（一）自查自糾。

認真排查梳理抗菌藥物臨床應用中的問題，發現問題，及時整改，并將自查自糾工作貫穿始終。

（二）督導檢查。

1.專項檢查。組織開展抗菌藥物臨床應用專項檢查。

2.重點抽查?？咕幬锕芾眍I導小組組織對科室及相關醫務人員重點抽查。

3.嚴肅處理。按照相關規定，分別對抗菌藥物臨床應用中發現的嚴重問題予以處理。

（三）總結交流。全年對抗菌藥物臨床應用專項整治活動進行半年及年終總結。通報督導檢查情況，部署下一步抗菌藥物臨床應用專項整治工作。

八、工作要求

（一）提高認識，加強領導，明確責任。加強抗菌藥物臨床應用管理，促進臨床合理使用抗菌藥物，控制細菌耐藥，實現為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉醫療衛生服務的重要措施。進一步統一思想，增強使命感、緊迫感和責任感，充分認識抗菌藥物臨床應用專項整治活動對于推進醫院改革、保障人民群眾健康權益的重要意義，加強領導，細化措施，精心設計，周密安排，層層落實責任制，做到組織落實、人員落實、工作落實，保障活動的順利開展。

（二）突出重點，集中治理，務求實效。根據本方案，明確組織分工、活動安排、工作重點。結合抗菌藥物臨床應用管理實際情況，認真剖析當前抗菌藥物不合理應用的突出問題和重點環節，通過完善工作制度、健全工作機制、強化教育培訓、加大治理力度等綜合手段，集中治理，抓點帶面，點面結合，逐層突破，確保活動取得實效。

（三）認真總結，鞏固成果，持續改進。加強抗菌藥物臨床應用管理，提高合理用藥水平，保障醫療安全是一項長期的工作任務，需

要不斷完善管理制度和工作機制，改進工作方法。在2012年專項整治活動的基礎上，認真總結工作中的經驗和不足，逐步建立、完善抗菌藥物臨床應用管理相關制度、指標體系和長效工作機制，采取有效措施，鞏固活動成果，堅決避免出現“反彈”現象。努力將抗菌藥物臨床應用管理工作從階段性活動逐步轉入制度化、規范化的管理軌道，促進醫療機構抗菌藥物臨床應用能力和管理水平的持續改進。

第四篇：抗菌藥物專項整治活動總結

抗菌藥物專項整治活動總結 我院自從2011年7月開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動以來，經過了動員部署、組織實施和督導檢查階段，目前已進入了總結提高和持續改進階段，現將前階段性工作情況通報如下：

一、主要指標完成情況

1、抗菌藥物品種（35種，一品雙規）

整治前抗菌藥物品種51種，品規70個；目前抗菌藥物品種35種，品規54個。

2、住院患者抗菌藥物使用率（≤ 60%）

目前住院患者抗菌藥物使用率為62.6%，較整治前的88.46%下降了29.23個百分點。

3、門診患者抗菌藥物處方比例（門急診科≤40%，門診普通科室≤20%）

目前門診患者抗菌藥物處方比例為22.7%（門急診科41%，門診普通科室19.7%），較整治前的55.08%下降了58.79個百分點。

4、抗菌藥物使用強度（40DDD）

菌藥物使用強度為38.4DDD，較整治前的96.93DDD下降了60.38個百分點；目前抗菌藥物使用金額占全部藥品金額的18.4%，較整治前的33.63%下降了45.29個百分點。

5、Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例（≤ 30%）

Ⅰ類切口手術病例，目前預防使用抗菌藥物比例70%，較整治前的100%下降了30個百分點，其中有預防用藥指征病例為52.2%。

6、住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時機（前0.5—2小時給藥）

目前擇期手術預防使用抗菌藥物時間基本都能在術前30分鐘至2小時給藥。

7、Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間（≤ 24h）

Ⅰ類切口手術預防用藥時間大大縮短，目前預防時間不超過24小時比例為75%，整治前為25%；目前預防使用抗菌藥物人均用藥天數為1.9天，整治前為4.11天。

8、微生物樣本送檢率（≥30%）

目前送檢率為62.2%，較整治前的21.5%上升了189.3%。

二、主要措施

1、加強領導，明確責任。

我院制定了**人民醫院《抗菌藥物專項整治工作實施方案》、《抗菌藥物專項整治月活動方案》及《抗菌藥物使用管理補充規定》等配套文件，成立以院長為組長抗菌藥物臨床應用專項整治活動領導小組，明確了院長為抗菌藥物臨床應用管理的第一責任人，制定了領導小組職責和確定了３年工作目標。召開了抗菌藥物臨床應用專項整治活動動員大會，作了動員報告，進行了指標任務分解并與各臨床科室負責人簽定了抗菌藥物合理應用責任書，明確了各科室的抗菌藥物臨床應用控制指

標。全院醫生簽署了合理使用抗菌藥物承諾書，做到人人知曉抗菌藥物臨床應用專項整治活動的目的和主要內容。

2、完善制度，嚴格抗菌藥物管理。

我院下發《醫院關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》、《醫院臨床用藥管理辦法（試行）》、《醫院抗菌藥物分級管理制度》、修訂了《醫院抗菌藥物分級管理目錄》，對不同管理級別的抗菌藥物處方權限利用信息化系統進行限定，規范了抗菌藥物的使用。

結合現階段抗菌藥物使用情況，下發了《關于外科手術預防用藥的規定》、《常見手術預防用抗菌藥物指導及常用抗菌藥物用法用量表》。明確特殊使用級抗菌藥物會診專家的人員組成、會診職責，對特殊使用級抗菌藥物的臨床應用指征做出規定，對其使用流程及會診、審批程序進行了細化。對Ⅰ類切口手術預防用藥指征，不同部位Ⅰ類切口手術預防用藥的品種選擇、劑量及療程都做了詳細規定。特殊情況可以延長使用抗菌藥物的，對手術種類也進行了明確。

定期公示醫院的細菌耐藥情況，針對不同的細菌耐藥水平采取相應的應對措施，由我院感染辦具體負責。

3、加強培訓，提高認識。

我院組織了院醫師和藥師進行了二期抗菌藥物知識培訓，培訓內容為：《藥品管理法》、《處方管理辦法》、《執業醫師法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《抗菌藥物分級管理實施細則》，“解讀抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案”等。知識培訓后組織了全院醫生和藥師的考考核，做到培訓參與率100%，合格率100%。

4、清理抗菌藥物品種，保障用藥安全。

根據衛生部參考目錄，結合我院實際情況，對抗菌藥物品種在征求臨床的基礎上進行了充分論證，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差抗菌藥物品種，嚴格控制抗菌藥物購用品種數不超過35種，形成了我院抗菌藥物采購目錄，已上報省衛生廳備案。

5、加大抗菌藥物臨床應用督查力度，嚴格落實獎懲措施。

我院積極開展處方、醫囑專項點評和Ⅰ類切口預防用抗菌藥物監測，每月抽查處方40張以上；每月抽查病例300份以上，約為各臨床科室當日在院患者總數，占當月出院患者的25%左右，填寫《點評工作表》，對患者主要診斷、手術、使用抗菌藥物品種、劑量、療程、基藥使用、微生物送檢等情況進行登記，根據處方點評要求把抗菌藥物處方分為合理處方和不合理處方，不合理處方又分為不規范處方、用藥不適宜處方及超常處方，對不合理處方進行統計和分析。

定期編印《醫院藥訊》，通報活動開展和醫院、臨床科室抗菌藥物使用情況，對重點處方、醫囑進行點評與公示。使用量、使用金額排名前10位的藥物品種進行醫院公示。對抗菌藥物督導檢查中發現的問題，并采取了個別談話、扣科室當月

績效考核分、個人承擔全部違規藥品費用、進行通報等處理。

啟動抗菌藥物專項整治活動以來，通過全院醫務人員共同努力，我院抗菌藥物使用各的指標都接近或達到了衛生部規定限度，抗菌藥物臨床應用更趨合理，但部分指標離專項整治活動的要求還有較大差距，如Ⅰ類切口預防用抗菌藥物比例和使用時間，在下階段的工作中將再接再厲

加大督導考核力度，提高整體診療水平，讓我院抗菌藥物使用更規范、更合理。

第五篇：抗菌藥物專項整治活動方案

xxxxxxxxxxxx醫院

關于開展抗菌藥物臨床應用專項整改活動方案

全院各科室：

為進一步加強醫療機構抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫療質量和醫療安全，根據《衛生部辦公廳關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》和《2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整活動方案》的精神，醫院決定在全院范圍內開展抗菌藥物臨床應用的專項整改活動，規范抗菌藥物臨床應用，特制定本方案。

一、組織領導 組 長：xxx、xx 副組長：xxx、xxx、xxx、xx 成 員：xx、xx、x、x、x、x、x，及全院各臨床科室負責人 辦公室設在醫務科，辦公室主任李英松，成員為醫務科工作人員。

二、活動目標

通過開展全院范圍的抗菌藥物臨床應用專項整改活動，以“突出重點、集中治理、健全機制、持續改進”的工作思路，統一部署，落實責任，堅持“標本兼治、重在治本”的原則，切實做好抗菌藥物臨床應用專項整治活動各項工作。進一步加強抗菌藥物臨床應用管理，優化抗菌藥物臨床應用結構，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，規范抗菌藥物臨床應用，有效遏制細菌耐藥；針對抗菌藥物臨床應用中存在的突出問題，采取標本兼治的措施加以解決；完善抗菌藥物臨床應用管理有效措施和長效工作機制，促進抗菌藥物臨床合理應用能力和管理水平持續改進。

三、整改內容

（一）提高全體醫護人員合理使用抗菌藥物的意識，明確抗菌藥物臨床應用管理責任制。院長是抗菌藥物臨床應用管理第一責任人，將抗菌藥物臨床應用管理作為醫療質量和醫院管理的重要內容納入工作安排；充分發揮藥事管理委員會的職能作用，明確抗菌藥物臨床應用管理組織機構，層層落實責任制，建立、健全抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監督管理機制。

院長與各臨床科室負責人簽訂抗菌藥物合理應用責任狀，明確抗菌藥物合理應用控制指標?？咕幬锖侠響们闆r作為科室主任綜合目標考核以及晉升、評先評優的重要指標。

（二）開展抗菌藥物臨床應用基本情況調查。對院、科兩級抗菌藥物臨床應用情況開展調查：抗菌藥物品種、劑型、規格、使用量、金額，使用量排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、I類切口手術和介入治療抗菌藥物預防使用率，門診抗菌藥物處方比例。

（三）建立完善抗菌藥物臨床應用技術支撐體系。配備感染專業醫師、微生物檢驗專業技術人員和臨床藥師，在抗菌藥物臨床應用中發揮重要作用，為醫師提供抗菌藥物臨床應用相關專業培訓，對臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術指導，參與抗菌藥物臨床應用管理工作。

（四）嚴格落實抗菌藥物分級管理制度。醫師經過抗菌藥物臨床應用培訓并考核合格后，授予相應級別的抗菌藥物處方權；明確本機構抗菌藥物分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限；按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應用程序，并能嚴格執行。

（五）加強抗菌藥物購用管理。對抗菌藥物目錄進行全面梳理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差和違規促銷的抗菌藥物品種；嚴格控制抗菌藥物購用品規數量，抗菌藥物品種原則上不超過50種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的復方制劑1-2種；三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規，注射劑型不超過8個品規，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品規。抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、劑型和規格）要向省衛生廳備案。

因特殊感染患者治療需求，需使用本機構采購目錄以外抗菌藥物的，可以啟動臨時采購程序。臨時采購由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規格、數量、使用對象和使用理由，經藥事管理委員會討論通過后，由采供辦臨時一次性購入使用。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序不得超過5次。如果超過5次，要討論是否列入本機構抗菌藥物采購目錄。調整后的采購目錄抗菌藥物總品種數不得增加。

（六）抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內。醫院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下；I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%；住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時，I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。

（七）定期開展抗菌藥物臨床應用監測與評估。定期開展抗菌藥物臨床應用監測，努力實現利用信息化手段加強抗菌藥物臨床應用監測；分析醫院及臨床各專業科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進行分析，出現使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應證超劑量使用、企業違規銷售以及頻繁發生藥物嚴重不良反應等情況，及時采取有效干預措施。

（八）加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監測。根據臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%；開展細菌耐藥監測工作，定期發布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預警機制，有效的遏制細菌耐藥，針對不同的細菌耐藥水平采取相應應對措施；向全院醫生發放細菌耐藥率統計卡，人手一卡，指導臨床合理使用抗菌藥物；按照要求向全國抗菌藥物臨床應用監測網報送抗菌藥物臨床應用相關數據信息，向全國細菌耐藥監測網報送耐藥菌分布和耐藥情況等相關信息。

（九）嚴格醫師和藥師資質管理。對執業醫師和藥師進行抗菌藥物相關專業知識和規范化管理培訓；經過培訓并考核合格后，授予相應的抗菌藥物處方權或調劑資格。

（十）落實抗菌藥物處方點評制度。組織感染、藥學等相關專業技術人員對抗菌藥物處方、醫囑實施專項點評。每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權醫師所開具的處方、醫囑進行點評，每名醫師不少于50份處方、醫囑，重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫學科、腫瘤科等臨床科室以及I類切口手術和介入治療病例。

根據點評結果，對合理使用抗菌藥物前10名的醫師，向全院公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫師，在全院范圍內進行通報。點評結果作為科室和醫務人員績效考核重要依據。

（十一）對抗菌藥物超常使用采取預警制度，對出現抗菌藥物超常處方1次以上且無正當理由的醫師提出警告；2次者領導談話警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權后，仍連續出現2次以上超常處方且無正當理由的，停止其抗菌藥物處方權6個月。

四、工作要求

各級各層領導及醫務人員要充分認識到此項活動的對于規范與促進臨床工作、迎合適時醫院管理重點的重要作用，嚴格落實整改內容，加強責任狀的約束作用，力爭在6月末完成整改與總結。認真總結工作中的經驗和不足，逐步建立、完善抗菌藥物臨床應用管理相關制度、指標體系和工作機制，將抗菌藥物臨床應用管理工作從階段性活動逐步轉入制度化、規范化的管理軌道，逐步形成長效工作機制，促進抗菌藥物臨床應用能力和管理水平的持續改進。

xxxxxxxxxxxxxx 二〇一一年五月十六日