第一篇：抗菌藥物專項整治匯報材料

抗菌藥物專項整治匯報材料

各位專家：

按照2011年全國衛生工作會議精神，根據衛生部、國家食品藥品監督管理局、工業和信息化部及農業部《全國抗菌藥物聯合整治工作方案》（衛醫政發【2010】111號）、《2011年“醫療質量萬里行”活動方案》（衛醫政發【2011】28號）、《衛生部關于在全國醫療衛生系統開展“三好一滿意”活動的通知》（衛醫政發【2011】30號）要求和2011年5月6日衛生部召開的“全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動”電視電話會議精神，結合我院實際，2011年6月份開始全面啟動抗菌藥物專項整治工作，現將開展工作至今我院抗菌藥物使用情況做如下匯報：

一、指導思想

深入貫徹落實深化醫藥衛生體制改革工作要求，以科學發展觀為指導，堅持“標本兼治、重在治本”的原則，按照“突出重點、集中治理、健全機制、持續改進”的工作思路，將抗菌藥物臨床應用專項整治活動作為“醫療質量萬里行”和“三好一滿意”活動的重要內容，統一部署、統一安排、統一組織、統一實施，圍繞抗菌藥物臨床應用中的突出問題和關鍵環節集中治理，務求實效。完善抗菌藥物臨床應用管理長效工作機制，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，保障患者合法權益和用藥安全，實現為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務的醫改目標。

二、活動目標

通過開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動，進一步加強抗菌藥物臨床應用管理，優化抗菌藥物臨床應用結構，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，規范抗菌藥物臨床應用，有效遏制細菌耐藥；針對抗菌藥物臨床應用中存在的突出問題，采取標本兼治的措施加以解決；完善抗菌藥物臨床應用管理有效措施和長效工作機制，促進抗菌藥物臨床合理應用能力和管理水平持續改進。

三、活動范圍及時間

活動范圍：全院各臨床科室、藥劑科、控感科、微生物室。1

四、組織管理

為加強本次專項整治活動的領導，確保取得預期效果，我院成立以辛建勛院長為組長的抗菌藥物管理領導小組，負責對全院抗菌藥物臨床應用專項整治活動開展情況進行督導檢查，五、重點內容

（一）明確抗菌藥物臨床應用管理責任制。

醫院與臨床科室主任簽訂抗菌藥物合理應用責任書。

臨床科室主任是抗菌藥物臨床應用管理第一責任人，將抗菌藥物臨床應用管理作為醫療質量和科室管理的重要內容納入工作安排。醫院把抗菌藥物合理應用情況作為科主任綜合目標考核以及晉升、評先評優的重要指標。

（二）開展抗菌藥物臨床應用基本情況調查。

①藥劑科負責調查各臨床科室抗菌藥物品種、劑型、規格、使用量、金額，使用量排名前10為的抗菌藥物品種。

②控感科統計住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、Ⅰ類切口手術和介入治療抗菌藥物預防使用率。

③藥劑科統計門診抗菌藥物處方比例。

④藥劑科采取月報形式，逐月上報抗菌藥物臨床應用專項整治辦

公室。

（三）嚴格落實抗菌藥物分級管理制度。（附件3）

醫務科制定我院抗菌藥物分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限。按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應用程序，并嚴格執行。

（四）加強抗菌藥物購用管理。

①對抗菌藥物目錄進行全面梳理，清退品種重復、耐藥明顯、性價比差的抗菌藥物品種。

②嚴格按照衛生部要求控制抗菌藥物采購品規，其中同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的復方制劑1-2種，三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不

超過5各品規，注射劑型不超過8個品規，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品規。

④藥劑科將抗菌藥物采購目錄交抗菌藥物管理領導小組備案。⑤因臨床工作需要或特殊感染患者治療需求，需進購目錄以外抗菌藥物時，要經藥師委員會同意后逐級上報縣衛生局審批。

（五）抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍。

①住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強度控制在40DDD以下。

②Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%。

③住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時，Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。④控感科按月上報各臨床科室住院患者、門診患者抗菌藥物使用率及各科DDD數。

（六）定期開展抗菌藥物臨床應用監測與評估。

1、醫務科、院感科、藥劑科負責抗菌藥物用量動態監測，用量超常預警工作。

2、抗菌藥品占藥品總消耗的比例控制在30％以下，藥劑科每季統計分析一次，在院內通報。

3、門診抗菌藥品控制指標，門診藥房每季統計分析一次，在院內通報。

（1）門診抗菌藥品占門診藥品總消耗控制在20%以下。

（2）門診抗菌藥品處方占門診總處方控制在30%以下。

（3）門診抗菌藥注射給藥處方占全部抗菌藥處方控制在40%以下。

（4）藥劑科每月實行處方檢查，對無指癥用藥、大處方、不必要的二聯處方和三聯處方進行登記。

4、病區抗菌藥品控制指標，病區藥房每季統計分析一次，并在院內通報。

（1）病區抗菌藥品占病區總消耗控制在30%以下。

（2）每個科室抗菌藥品使用量占該月全部藥品用量不得超35%以上。

5、醫院實行藥品金額排序。

（1）對每月前十名抗菌藥品在院內予以通報。

（2）對使用排名前十名抗菌藥的前十名的醫生，醫務科要組織專家組，按照《眉縣人民醫院抗菌藥物臨床合理應用指導原則》，對這前十名醫生使用抗菌藥品的合理性要進行檢查。對不合理使用抗菌藥品的科室和個人按有關規定予以通報、追究。

（七）嚴格醫師和藥師資質管理

分別對執業醫師和藥師進行抗菌藥物相關專業知識和規范化培訓。經過培訓并考核合格后，授予相應的抗菌藥物處方權或調劑資格。（附抗菌藥物處方權限說明）

（八）落實抗菌藥物處方點評制度。

①每月組織對25%的具有抗菌藥物處方權醫師所開具的處方、醫囑進行點評。

②重點抽查外科、呼吸內科、感染科等臨床科室以及Ⅰ類切口手術。

③根據點評結果，對合理使用抗菌藥物前10名醫師進行公示。對不合理使用前10名醫師進行全院通報批評。結果作為科室和醫務人員績效考核重要依據。

④對出現抗菌藥物超長處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權。限制處方權后仍連續出現2次以上超長處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。

（九）建立抗菌藥物臨床應用情況通報和誡勉談話制度。醫務科每季度根據監測情況對各臨床科室抗菌藥物使用量、使用率、使用強度進行排序，對于未達到相關目標要求并存在嚴重問題的，上報醫院抗菌藥物專項整治小組并與科室負責人誡勉談話。

（十）嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況。

①根據《執業醫師法》《藥品管理法》《眉縣人民醫院抗菌藥

物使用原則》《抗菌藥物分級管理制度》加大對抗菌藥物不合理使用的查處力度。

②對于存在抗菌藥物不合理應用問題的科室，醫院給予警告、限期整改。

③對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的醫師，醫院視情形依法依規予以警告、限期整改、暫停處方權、取消處方權、降級使用、吊銷《醫師執業證書》等處理。

以上是我院在抗菌藥物專項整治中的做法，經過這5個多月的整治活動，現在我院的抗菌藥物臨床使用情況大為改觀，表現在以下幾個方面：

①取締了品種重復、耐藥明顯、性價比差的14種抗菌藥物，現已符合專項整頓要求，我院抗菌藥物品規數控制在35種以內。②6月底為緩解門診群眾看病貴的問題對急診科限定了9個品種的處方權限。8月底又對骨科限定了2個品種的處方權限。目前醫院國家基本藥物使用率達58.2%。（注：按國家基本307種已達64.8%）

③截止10月份住院病人抗菌藥物使用率由5月份58%下降至現在的47%、門診病人抗菌藥物使用率由5月份的41%下降至現在的26%。已達到或接近衛生部抗菌藥物專項整頓要求。

④預防性使用抗菌藥物控制在24小時內，治療用抗菌藥物分泌物送檢率由5月份前的19%上升的現在的33%

⑤ 抗菌藥物使用強度控制在40DDD左右。

眉縣人民醫院

2011-11-3

第二篇：抗菌藥物專項整治最新模版

醫院抗菌藥物臨床應用 專項整治活動方案

為進一步加強抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理應用，有效控制細菌耐藥，保證醫療質量和醫療安全，根據衛生部、河北省衛生廳及市衛生局印發的《2011年抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》，特制定本實施方案。

一、指導思想

深入貫徹落實醫藥衛生體制改革工作要求，以科學發展觀為指導，堅持“標本兼治、重在治本”的原則，按照“突出重點、集中治理、健全機制、持續改進”的工作思路，將抗菌藥物臨床應用專項整治活動作為“醫療質量萬里行”和“三好一滿意”活動的重要內容，圍繞抗菌藥物臨床應用中的突出問題和關鍵環節進行集中治理。完善抗菌藥物臨床應用管理長效工作機制，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，保障患者合法權益和用藥安全，實現為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務的醫改目標。

二、活動目標 通過開展此項整治活動，進一步加強抗菌藥物臨床應用管理，優化抗菌藥物臨床應用結構，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，規范抗菌藥物臨床應用，有效遏制細菌耐藥；針對抗菌藥物臨床應用中存在的突出問題，采取標本兼治的措施加以解決；完善抗菌藥物臨床應用管理有效措施和長效工作機制，促進抗菌藥物臨床合理應用能力和管理水平持續改進。

三、重點內容

（一）明確抗菌藥物臨床應用管理責任制。在醫院藥事管理與藥物治療學委員會的管理下，成立由院長任組長，由醫務科、藥劑科、感染管理辦公室、護理部、門診部、檢驗科等部門的相關人員，及部分抗菌藥物臨床應用專家組成的抗菌藥物管理工作組，辦公室設在醫務科。具體名單及工作職責如下：

組 長： 副組長：

成 員：(排序不分先后)秘 書：

工作職責：

1.在醫院藥事管理與藥物治療學委員會的領導下，負責專項整治活動方案的制定、抗菌藥物管理辦法的審核、整治活動的督導與落實； 2.負責制定抗菌藥物臨床合理應用管理目標和管理辦法，修訂臨床合理應用抗菌藥物的管理制度，并監督實施；

3.負責定期對醫務人員進行有關抗菌藥物管理的法律、法規、制度和技術規范的教育培訓；負責組織合理應用抗菌藥物的科普宣教工作。

4.根據醫院抗菌藥物應用與細菌耐藥的監測報告，及時提出干預辦法與相關管理措施。

工作制度：(待藥劑科出臺)

在抗菌藥物管理工作組的領導下，全院層層落實責任制，建立、健全抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監督管理機制。院長是醫院抗菌藥物臨床合理應用的第一責任人，各科室主任是科室抗菌藥物臨床合理應用的第一責任人。

院長與相關職能科室及各臨床科室主任簽訂抗菌藥物合理應用目標管理責任狀。同時，將抗菌藥物合理應用情況作為科室主任綜合目標考核以及晉升、評先評優的重要指標。

（二）開展抗菌藥物臨床應用基本情況調查。開展對抗菌藥物臨床應用情況調查：抗菌藥物品種、劑型、規格、應用量、金額，應用量排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物應用率、應用強度、I類切口手術和介入診療抗菌藥物預防應用率，門診抗菌藥物處方比例。

（三）完善抗菌藥物臨床應用的支撐體系。醫院加強對感染性疾病科和臨床微生物室的管理，充分發揮感染專業醫師、微生物檢驗專業技術人員和臨床藥師，在抗菌藥物臨床應用中的重要作用，定期為臨床醫師提供抗菌藥物臨床應用相關專業培訓，對臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術指導，參與抗菌藥物臨床應用管理工作。

（四）嚴格落實抗菌藥物分級管理制度。嚴格執行抗菌藥物分級管理制度，按照抗菌藥物的分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定，明確各級醫師應用抗菌藥物的處方權限。按照《抗菌藥物臨床應用管理實施細則》，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應用程序，并能嚴格執行。

（五）加強抗菌藥物購用管理。醫院對抗菌藥物目錄進行全面梳理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差和違規促銷的抗菌藥物品種；嚴格控制抗菌藥物品規數量不超過50種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的復方制劑1-2種；三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規，注射劑型不超過8個品規，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品規。

確因特殊感染或特殊手術需要應用采購目錄以外抗菌藥物時，應啟動臨時采購程序（參見《新藥審批制度》）。臨時采購由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規格、數量、應用對象和應用理由，經抗菌藥物管理工作組審批通過后，由藥劑科臨時一次性購入應用。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序不得超過5次。如果超過5次，要討論是否列入抗菌藥物采購目錄。調整后的采購目錄抗菌藥物總品種數不得增加。

（六）控制抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內。住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物應用強度力爭控制在40DDD以下；I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%；住院患者外科手術預防應用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時，I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。

（七）定期開展抗菌藥物臨床應用監測與評估。抗菌藥物管理工作組充分利用醫院的信息化平臺，定期開展抗菌藥物臨床應用監測，分析醫院及臨床各專業科室抗菌藥物應用情況，評估抗菌藥物應用適宜性；對抗菌藥物應用趨勢進行分析。出現應用量異常增長、應用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應證超劑量應用、企業違規銷售以及頻繁發生藥物嚴重不良反應等情況，及時采取有效干預措施。

（八）加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監測。根據臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%；堅持開展細菌耐藥監測工作，定期發布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預警機制，針對不同的細菌耐藥水平采取相應應對措施；醫院按照要求向全國抗菌藥物臨床應用監測網報送抗菌藥物臨床應用相關數據信息，向全國細菌耐藥監測網報送耐藥菌分布和耐藥情況等相關信息。

（九）嚴格醫師和藥師資質管理。醫院對執業醫師和藥師進行抗菌藥物相關專業知識和規范化管理培訓；經過培訓并考核合格后，授予相應的抗菌藥物處方權或調劑資格。

（十）落實抗菌藥物處方點評制度。抗菌藥物管理工作組負責組織相關專業技術人員對抗菌藥物處方、醫囑實施專項點評。每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權醫師所開具的處方、醫囑進行點評，每名醫師不少于50份處方、醫囑，重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫學科、各專業重癥監護病房等臨床科室與重點區域，以及I類切口手術和介入診療治療病例。

根據點評結果，對合理應用抗菌藥物前10名的醫師，向全院公示；對不合理應用抗菌藥物前10名的醫師，在全院范圍內進行通報。點評結果作為科室和醫務人員績效考核的重要依據。

對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊應用級和限制應用級抗菌藥物處方權；限制處方權后，仍連續出現2次以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。

（十一）加入抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監測網。檢驗科繼續開展細菌耐藥監測網上報工作；藥劑科加入抗菌藥物臨床應用監測網，開展網絡上報工作；定期公布醫院抗菌藥物臨床應用情況和細菌耐藥監測情況，督促和指導合理應用抗菌藥物。

（十二）建立抗菌藥物臨床應用情況通報和誡勉談話制度。抗菌藥物管理工作組將根據抗菌藥物臨床應用監測情況對臨床科室抗菌藥物使用量、使用率和使用強度進行排序，對于未達到相關目標要求并存在嚴重問題的，院長將召集科室主任誡勉談話，并將有關結果予以通報。

（十三）嚴肅查處抗菌藥物不合理應用情況。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的醫師，醫院將視情形依法依規予以勸勉談話、院內警告、暫停處方權、取消處方權、降級應用、吊銷《醫師執業證書》等處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的科室，醫院將視情形給予警告、限期整改；問題嚴重的，撤銷科室主任行政職務。

四、整改活動階段性部署

（一）啟動階段（2011年6月）建立健全管理組織，明確管理職責；修訂、完善各類抗菌藥物臨床應用管理制度；制定整改活動的各項管理辦法。

（二）實施階段（2011年7月-2011年11月）認真剖析當前抗菌藥物不合理應用的突出問題和重點環節，落實各項抗菌藥物臨床應用管理措施，通過完善管理制度、健全工作機制、強化教育培訓、加大治理力度等綜合手段，確保活動取得實效。本整改活動的重點是Ｉ類切口手術和介入診療抗菌藥物預防性應用，以及抗菌藥物的分級管理。以此為抓手，全面推開抗菌藥物臨床應用專項整治活動。

（三）經驗總結階段（2011年12月）認真總結工作中的經驗，將抗菌藥物臨床應用管理工作從階段性活動逐步轉入制度化、規范化的管理軌道；部署2012年抗菌藥物臨床應用專項整治活動。

五、工作要求

（一）提高認識，加強領導，明確責任。加強抗菌藥物臨床應用管理，促進臨床合理應用抗菌藥物，控制細菌耐藥，是公立醫院改革工作的重要內容之一，是實現為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉醫療衛生服務醫改目標的重要措施。各科室要切實從維護人民群眾利益角度出發，提高對此次活動重要性的認識，層層落實責任制，采取有效措施保障活動的順利開展。

醫務科做為抗菌藥物管理工作組的辦公室，負責抗菌藥物臨床應用專項整治活動文件精神的貫徹與執行；負責組織、協調相關職能科室，加強院感控制的管理與督導工作，以確保抗菌藥物臨床應用專項整治活動的順利開展；負責組織相關職能科室制定臨床科室抗菌藥物合理應用的管理辦法，并定期組織考核，據結果提出整改措施，并落實處罰。

醫院感染科負責完善各項院內感染制度，出臺相應的管理辦法。圍繞專項整治活動的開展，出臺針對預防手術部位感染的管理辦法，保障患者的安全與手術預防性抗菌藥的合理應用。

護理部負責加強手術室與供應室的管理，理順護理環節的流程管理；強化無菌觀念，嚴格無菌操作。

門診部負責嚴格控制門診抗菌藥物的合理應用，協助相關科室落實抗菌藥物處方點評制度，將抗菌藥物的合理應用納入到門診的日常管理工作中去。

各臨床科室要認真貫徹落實抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案，落實抗菌藥物的分級管理，圓滿完成抗菌藥物合理應用的各項管理指標。

（二）突出重點，集中治理，務求實效。相關職能部門結合實際情況，認真剖析當前抗菌藥物不合理應用的突出問題和重點環節，強化抗菌藥物的培訓與抗菌藥物臨床合理應用的管理；加強院內感染的管理與控制；強化醫務人員無菌觀念與無菌操作的培訓與監管。通過完善工作制度、健全工作機制、強化教育培訓、加大治理力度等綜合手段，確保活動取得實效。

（三）認真總結，查找不足，持續改進。加強抗菌藥物臨床應用管理，提高合理用藥水平，保障醫療安全是一項長期的工作任務，需要不斷完善管理制度和工作機制，改進工作方法。將抗菌藥物臨床應用管理工作從階段性活動逐步轉入制度化、規范化的管理軌道，逐步形成長效工作機制，促進抗菌藥物臨床應用能力和管理水平的持續改進。

第三篇：抗菌藥物專項整治方案

關于印發2012年陽谷縣抗菌藥物臨床應用專項整治

活動方案的通知

各醫療衛生單位: 為認真貫徹省衛生廳、市衛生局《關于印發2012年抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案的通知》精神，進一步加強抗菌藥物使用管理，有效控制細菌耐藥，切實做好我縣抗菌藥物臨床應用專項整治工作,我局制訂了《2012年陽谷縣抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案》，現印發給你們，請認真組織實施。各單位的工作方案請于5月12日前報我局醫政科。

二〇一二年五月七日

2012年陽谷縣抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案

為進一步加強醫療單位抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效遏制細菌耐藥，保證醫療質量和醫療安全，根據省、市有關文件要求，結合我縣實際，制定本實施方案。

一、指導思想

以科學發展觀為指導，深入貫徹落實醫藥衛生體制改革工作要求，以促進臨床抗菌藥物合理應用為目標，把抗菌藥物臨床應用專項整治活動作為“醫療質量萬里行”和“三好一滿意”活動 的重要內容，堅持標本兼治，堅持“標本兼治、重在治本”的原則，以強意識、建機制、嚴考核為重點抓手，采取行之有效的措施，集中時間精力，統一組織實施，在全縣各醫療單位，組織開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動，規范臨床抗菌藥物應用行為，努力提升抗菌藥物臨床合理應用水平，保障患者合法權益和用藥安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務。

二、活動目標

通過開展全縣抗菌藥物臨床應用專項整治活動，采取標本兼治的措施認真解決抗菌藥物臨床應用中存在的突出問題，不斷完善抗菌藥物臨床應用管理的有效措施和長效工作機制，促進抗菌藥物臨床合理應用能力和管理水平持續改進，不斷優化全縣醫療機構抗菌藥物臨床應用結構，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，規范抗菌藥物臨床應用，有效遏制細菌耐藥。

三、活動范圍

全縣各級各類醫療機構，四、組織管理

縣衛生局負責制定全縣抗菌藥物臨床應用專項整治活動工作方案，具體負責全縣抗菌藥物臨床應用專項整治活動的組織實施，督促全縣各級各類醫療機構實現抗菌藥物臨床合理應用各項指標。

各級各類醫療機構負責落實市衛生局和我局制定的各項工作措施，實現抗菌藥物臨床合理應用各項指標。

五、重點內容

（一）明確抗菌藥物臨床應用管理責任。醫療機構負責人是抗菌藥物臨床應用管理第一責任人，將抗菌藥物臨床應用管理作為醫療質量和醫院管理的重要內容納入工作安排，建立健全抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監督管理機制，明確抗菌藥物臨床應用管理組織機構，層層落實責任。

衛生行政部門與醫療機構負責人、醫療機構負責人與臨床科室負責人分別簽訂抗菌藥物合理應用責任狀，明確抗菌藥物合理應用控制指標。衛生行政部門和醫療機構把抗菌藥物合理應用情況作為院長、科室主任綜合目標考核以及晉升、評先評優的重要指標。我局將把抗菌藥物臨床應用情況納入醫院評價和臨床重點科室建設指標體系，提高指標權重。

（二）開展抗菌藥物臨床應用基本情況調查。醫療機構對院、科兩級抗菌藥物臨床應用情況開展調查，包括以下主要內容：

1、抗菌藥物品種、劑型、規格、使用量、金額。

2、使用量排名前10位的抗菌藥物品種。

3、住院患者抗菌藥物使用率、使用強度。

4、I類切口手術和介入治療抗菌藥物預防使用率。

5、門診抗菌藥物處方比例等。

（三）建立完善抗菌藥物臨床應用技術支撐體系。二級以上醫院應設置感染性疾病科和臨床微生物室，配備能夠滿足工作需要的感染專業醫師、微生物檢驗專業技術人員和臨床藥師，為醫

師提供抗菌藥物臨床應用相關專業培訓，對臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術指導，參與抗菌藥物臨床應用管理工作。

（四）嚴格落實抗菌藥物分級管理制度。醫療機構明確本機構抗菌藥物分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限；按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應用程序，并能嚴格執行；醫師經過抗菌藥物臨床應用培訓并考核合格后，授予相應級別的抗菌藥物處方權。

（五）加強抗菌藥物購用管理。醫療機構對本單位的抗菌藥物目錄進行全面梳理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差和違規促銷的抗菌藥物品種。

1、嚴格控制抗菌藥物購用品規數量，三級醫院抗菌藥物品種原則上不超過50種，二級醫院抗菌藥物品種原則上不超過35種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的復方制劑1-2種。

2、三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規，注射劑型不超過8個品規，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品規。

3、醫療機構抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、劑型和規格）要向核發其《醫療機構執業許可證》的衛生行政部

門備案。

4、醫療機構確因臨床工作需要，需采購的抗菌藥物品種、規格超過上述規定，經備案的衛生行政部門審核同意后，向省級衛生行政部門提出申請，并詳細說明理由。由省級衛生行政部門核準其申請抗菌藥物的品種、規格的數量和種類。

5、因特殊感染患者治療需求，醫療機構需使用本機構采購目錄以外抗菌藥物的，可以啟動臨時采購程序。臨時采購由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規格、數量、使用對象和使用理由，經本機構藥事管理與藥物治療學委員會抗菌藥物管理工作組討論通過后，由藥學部門臨時一次性購入使用。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序不得超過5次。如果超過5次，要討論是否列入本機構抗菌藥物采購目錄。調整后的采購目錄抗菌藥物總品種數不得增加。

（六）抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內。醫療機構住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下；I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%；住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時，I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。

（七）定期開展抗菌藥物臨床應用監測與評估。醫療機構定期開展抗菌藥物臨床應用監測，有條件的醫院利用信息化手段加強抗菌藥物臨床應用監測；分析本機構及臨床各專業科室抗菌藥

物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進行分析，出現使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應證超劑量使用、頻繁發生藥物嚴重不良反應等情況，及時采取有效干預措施。

（八）加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監測。二級以上醫院根據臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%；開展細菌耐藥監測工作，定期發布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預警機制，針對不同的細菌耐藥水平采取相應應對措施；醫療機構按照要求向全國、全省和全市抗菌藥物臨床應用監測網報送抗菌藥物臨床應用相關數據信息，向全國、全省和全市細菌耐藥監測網報送耐藥菌分布和耐藥情況等相關信息。

（九）嚴格醫師和藥師資質管理。醫療機構對執業醫師和藥師進行抗菌藥物相關專業知識和規范化管理培訓；經過培訓并考核合格后，授予相應的抗菌藥物處方權或調劑資格。

（十）落實抗菌藥物處方點評制度。

1、醫療機構組織感染、藥學等相關專業技術人員對抗菌藥物處方、醫囑實施專項點評。每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權醫師所開具的處方、醫囑進行點評，每名醫師不少于50份處方、醫囑，重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫學科等臨床科室以及I類切口手術和介入治療病例。

2、醫療機構根據點評結果，對合理使用抗菌藥物前10名的

醫師，向全院公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫師，在全院范圍內進行通報。點評結果作為科室和醫務人員績效考核重要依據。

3、對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權后，仍連續出現2次以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。

（十一）建立抗菌藥物臨床應用情況通報和誡勉談話制度。縣衛生局根據監測情況對醫療機構抗菌藥物使用量、使用率和使用強度進行排序，對于未達到相關目標要求并存在嚴重問題的，召集醫療機構第一責任人誡勉談話，并將有關結果予以通報。

（十二）嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況。衛生行政部門按照《執業醫師法》、《藥品管理法》、《醫療機構管理條例》等法律法規，加大對抗菌藥物不合理使用的查處力度。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的醫師，縣衛生局或醫療機構視情形依法依規予以警告、限期整改、暫停處方權、取消處方權、降級使用、吊銷《醫師執業證書》等處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的科室，醫療機構應當視情形給予警告、限期整改；問題嚴重的，撤銷科室主任行政職務。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的醫療機構，縣衛生局視情形給予警告、限期整改、通報批評處理；問題嚴重的，追究醫療機構負責人責任。

六、活動安排

（一）宣傳發動（2012年5月）。縣衛生局制定《2012年全縣抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》，細化工作措施，明確責任要求，統一思想、提高認識，引導各級各類醫療機構和廣大醫務人員積極開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動，對全縣的專項整治活動進行全面動員部署。

（二）自查自糾階段（2012年5-6月）。醫療機構根據縣衛生局工作安排，認真開展院、科兩級抗菌藥物臨床應用情況調查，排查梳理抗菌藥物臨床應用中的問題，發現問題，及時整改，并將自查自糾工作貫穿始終。各醫療機構的抗菌藥物臨床應用情況調查報告和自查整改報告于6月10日前報縣衛生局醫政科。

（三）督導檢查階段（2012年7-9月）。

1、專項檢查。縣衛生局組織開展本轄區醫療機構抗菌藥物臨床應用專項檢查。市衛生局將結合醫院評價、大型醫院巡查、2011年“醫療質量萬里行”和“三好一滿意”活動組織對全市醫療機構開展專項督導檢查。

2、重點抽查。縣衛生局組織相關人員對全縣醫療機構進行重點抽查，市衛生局將組織檢查組對全市醫療機構進行重點抽查。

3、縣衛生局和醫療機構按照相關規定，分別對抗菌藥物臨床應用中發現的嚴重問題予以處理。

（四）整改提高階段（2012年10月）。

衛生行政部門和醫療機構按照相關規定，分別對抗菌藥物臨床應用中發現的嚴重問題予以處理；醫療機構組織針對督導檢查階段發現的問題認真抓好整改，不斷提高。10月10日前，各單位將本單位抗菌藥物臨床應用專項整治活動總結報送縣衛生局。

（五）總結交流階段（2012年11-12月）。縣衛生局根據督導結果和各單位總結報告對全縣專項整治工作情況進行通報，對表現突出的醫院和個人予以表彰并擇優向市衛生局推薦，研究部署2013年抗菌藥物臨床應用專項整治工作。

七、工作要求

（一）加強領導，明確責任。加強抗菌藥物臨床應用管理，促進臨床合理使用抗菌藥物，控制細菌耐藥，是公立醫院改革和“三好一滿意”活動工作的重要內容之一，是實現為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉醫療衛生服務醫改目標的重要措施。各醫療機構要從維護人民群眾利益角度出發，切實提高對專項整治活動重要性的認識，將單位主要負責人作為第一責任人，加強領導，認真部署，層層落實，采取有效措施保障活動的順利開展。

（二）嚴格落實，務求實效。

各醫療機構要根據本方案要求，制定本單位的實施方案，明確責任分工、活動安排、工作重點，嚴格落實各項活動內容。結合本單位抗菌藥物臨床應用管理實際情況，認真剖析當前抗菌藥物不合理應用的突出問題和重點環節，完善工作制度、健全工作機制、強化教育培訓，確保活動取得實效。

（三）強化督導，嚴格獎懲。本次專項整治工作主要通過“突

出重點、集中治理”達到“健全機制、持續改進”的目的。各級醫療機構在工作過程中要重點抓好督導檢查，加大獎懲力度。要對照衛生廳、市衛生局和縣衛生局的工作方案，按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《處方管理辦法》等有關文件要求，制定詳細的檢查標準，積極開展專項檢查。今年專項整治工作期間，縣衛生局將按照職責權限對醫療機構進行督導，并將檢查結果與醫院評價、醫師定期考核、績效考核、職稱晉升等工作緊密掛鉤，實行嚴格的獎懲制度，確保專項整治工作取得實效。

（四）認真總結，持續改進。加強抗菌藥物臨床應用管理，提高合理用藥水平，保障醫療安全是一項長期的工作任務，需要不斷完善管理制度和工作機制，改進工作方法。各級醫療機構在推進活動不斷深入開展的同時，要認真總結工作中的經驗和不足，逐步建立、完善抗菌藥物臨床應用管理相關制度、指標體系和工作機制，將抗菌藥物臨床應用管理工作從階段性活動逐步轉入制度化、規范化的管理軌道，逐步形成長效工作機制，促進醫療機構抗菌藥物臨床應用能力和管理水平的持續改進。主題詞：醫政 抗菌藥物 專項整治 通知

陽谷縣衛生局 2012年5月7日

第四篇：抗菌藥物專項整治自查報告

抗菌藥物臨床應用的自查報告

為提高我院合理用藥，落實抗菌藥物各項管理制度，進行自查自糾，現將自查情況匯報如下：

一、為加強我院抗菌藥物臨床應用管理，提高合理應用水平，保證醫療質量和安全。每月對門急診處方、住院醫囑進行點評，重點對我院抗菌藥物臨床使用及管理方面進行規范。

1、開展抗菌藥物臨床應用基本情況調查，對抗菌藥物品種、劑型、規格、使用量、住院患者抗菌藥物使用率、外科手術抗菌藥物預防使用率、門診抗菌藥物處方比例等做了調查；

2、開展醫務人員抗菌藥物臨床應用知識全員培訓；

3、對抗菌藥物的使用采取分級制度。

二、現將我院在抗菌藥藥物使用中存在的不合理現象列出如下：

1、抗菌藥物使用率過高。我院在相關文件精神指導下，對抗菌藥物使用進行了嚴格控制，目前使用率有了明顯下降，但與相關要求仍有一定差距。

2、無指征用藥。臨床工作中,醫師掌握抗菌藥物應用的適應證過寬,抗菌藥物被濫用。如在門診,即使診斷為上呼吸道感染,也較廣泛地應用抗菌藥物；有的臨床醫師一旦發現患者有發熱現象,便開始應用抗生素,而不做相應病原學檢查。

3、預防用藥過多。手術患者抗菌素使用率過高,外科系統手術患者抗菌藥物使用率也相對較高。

4、給藥方式和劑量存在問題。目前我院抗菌藥物給藥方式以靜脈給藥者比例較高為主,這說明抗菌藥物給藥方式不合理。

綜上所述，不應憑經驗選用抗生素，應當把細菌培養和藥敏實驗作為重要依據確定或改換藥物。且要以口服給藥為主。為避免抗菌藥的不合理應用，就要注意藥物的適應證、配伍、個體差異聯合用藥，以減少藥物的不良反應，保證用藥安全有效。

三、整改措施

1、對抗菌藥物合理使用的管理。將合理應用抗菌藥物納入醫療質量管理,加強抗菌藥物合理應用的監督管理；增強醫務人員的知識培訓，熟悉藥物的適應證、抗菌活性、藥動學等正確選用抗菌藥物。

2、加大宣傳力度,讓全民意識到濫用抗生素的危害,切實做到抗生素合理應用。

四、處罰情況

定期對全院臨床醫師的處方及病歷進行抽查、點評，并將點評結果進行匯總分析。

1、對抗菌藥物超常使用采取預警制度。對出現抗菌藥物超常處方且無正當理由的醫師提出警告；

2、對存在不合理用藥的問題，進行限期整改；

3、對不合理使用抗菌藥物的醫師，醫院簡報通報，并計入考核。總之，醫務人員要充分認識到抗菌藥物合理應用的重要性。認真總結工作中的經驗和不足，逐步將抗菌藥物臨床應用管理工作轉入制度化、規范化的管理軌道，促進抗菌藥物臨床應用能力和管理水平的持續改進。

第五篇：抗菌藥物專項整治自查報告

耒陽市第三人民醫院抗菌藥物專項整治

活動自查報告

根據《湖南省衛生廳關于開展2013年抗菌藥物臨床應用專項整治活動督導檢查的通知》【2013】39號文件具體要求，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫療質量和醫療安全，我院立即認真落實，進行自查自糾，現將自查情況匯報如下：

一、為加強我院抗菌藥物臨床應用管理，提高合理應用水平，保證醫療質量和安全。我院成立了抗菌藥物臨床應用專項整治活動領導小組，明確鄧衛祥院長為抗菌藥物臨床應用管理第一責任人，重點對我院抗菌藥物臨床使用及管理方面進行規范。

1、開展抗菌藥物臨床應用基本情況調查，對抗菌藥物品種、劑型、規格、使用量、住院患者抗菌藥物使用率、外科手術抗菌藥物預防使用率、門診抗菌藥物處方比例等做了調查；

2、開展醫務人員抗菌藥物臨床應用知識全員培訓；

3、對抗菌藥物的使用采取分級制度。

4、嚴格按照湖南省抗菌藥物臨床應用指導原則，本院抗菌 藥物種類控制在35種以內。

二、我院在抗菌藥藥物使用中存在的不合理現象列出如下：

1、住院患者抗菌藥物使用率達64%；使用強度達47.01%DDD/100人天；清潔手術預防使用抗菌藥物比例達60%。我院在相關文件精神指導下，今年對抗菌藥物使用進行了嚴格控制，目前使用率有了明顯下降，但與相關要求仍有一定差距。

2、無指征用藥。臨床工作中,醫師掌握抗菌藥物應用的適應證過寬，抗菌藥物被濫用。如在門診,即使診斷為上呼吸道感染,也較廣泛地應用抗菌藥物；有的臨床醫師一旦發現患者有發熱現象,便開始應用抗生素,而不做相應病原學檢查。

3、預防用藥過多。手術患者抗菌素使用率過高,外科系統手術患者抗菌藥物使用率也相對較高。

綜上所述，不應憑經驗選用抗生素，應當把細菌培養和藥敏實驗作為重要依據確定或改換藥物。且要以口服給藥為主。為避免抗菌藥的不合理應用，就要注意藥物的適應證、配伍、個體差異聯合用藥，以減少藥物的不良反應，保證用藥安全有效。

三、整改措施

1、對抗菌藥物合理使用的管理。將合理應用抗菌藥物納入醫療質量管理,加強抗菌藥物合理應用的監督管理；增強醫務人員的知識培訓，熟悉藥物的適應證、抗菌活性、藥動學等正確選用抗菌藥物。

2、加大宣傳力度,讓全民意識到濫用抗生素的危害,切實做到抗生素合理應用。

3、結合基本藥物制度的實施和新農合切實加強合理用藥的考核工作。

四、處罰情況

每月對全院臨床醫師的處方及病歷進行抽查、點評，并將點評結果進行匯總分析。

1、對抗菌藥物超常使用采取預警制度。對出現抗菌藥物超常處方且無正當理由的醫師提出警告；

2、對存在不合理用藥的問題，進行限期整改；

3、對不合理使用抗菌藥物的醫師，全院通報，并計入考核。

4、對使用量排名靠前的抗菌藥物經分析后確認是否合理，不合理者下架。

讓醫務人員充分認識到抗菌藥物合理應用的重要性。認真總結工作中的經驗和不足，逐步將抗菌藥物臨床應用管理制度化、規范化。

衡陽縣第三人民醫院

2013.9.20