第一篇：腹腔鏡在外科的應用

腹腔鏡在外科的應用

自從Langenbuch完成了第一例膽囊切除術(簡稱LC)

［1］

后至今已有百年余，似乎開腹膽囊

［2］切除術已成為經典術式，而病人通常需要10 d～15 d的治療方可出院。隨著腹腔鏡和電視的發展，法國里昂的Mouret于1987年完成了首例電視腹腔鏡膽囊切除術。1988年Dnbois報告了36例腹腔鏡膽囊切除術的經驗

［3］

。鑒此腹腔鏡外科便以前所未有的速度在全世界范圍內普及。1991年初我國首次成功地應用電視腹腔鏡膽囊切除術之后，此項技術便立即得到外科界的廣泛贊同和熱情支持，并迅速開展起來。

腹腔鏡膽囊切除術是腹腔鏡外科的經典手術，它是利用電視屏幕的二維平面，通過腹腔鏡觀察腹腔及膽囊的情況，利用微小的腹腔鏡器械、膽囊抓鉗、分離鉗、電鉤、鈦夾和鈦夾鉗，將膽囊管和膽囊動脈分離出來，用鈦夾切斷膽囊管和膽囊動脈，用電凝電切的方法，將膽囊從膽囊床剝離下來，并拉出體外。由于病人在術中創傷輕，術后恢復快，一般48 h～72 h即可痊愈出院［4，5］

。所以1991年后此項技術在我國外科界引起強烈反響，并很快在各省市開展起來，但隨之而來的就是腹腔鏡膽囊切除術并發癥不斷發生，其中主要是膽管損傷，有的高達1.4%。劉永雄于1992年分析國內28所醫院7 635例腹腔鏡膽囊切除術中膽管損傷13例，發生率為0.32%，此并發癥通常發生在LC的早期，然而令人不安的是國內有報告連續無選擇地進行70次LC中竟有膽管損傷2例(2.8%)。可見，膽囊切除術時膽管損傷是一個嚴重的并發癥，不少病人可能因此而造成終身殘廢甚至死亡。以往大量資料表明：約30%的病人最終因與膽管損傷有關而致死亡。因而國內的膽道外科專家不約而同地呼吁：應當正規訓練腹腔鏡外科醫生。1992年10月，中華外科學會膽道外科學組在桂林會議上討論了LC外科醫師的質量控制并提出了建議，即5個階段的訓練步驟：模擬訓練，動物實驗，觀察手術，充當助手，當術者。要求有資格施行開放膽囊切除術的外科醫師來操作，只有這樣的外科醫師才具有施行膽道手術的技能，能夠選擇最佳手術方法，能夠處理LC后可能出現的并發癥。國家衛生部責成有關醫院成立了多個腹腔鏡培訓中心，培養腹腔鏡外科醫生。經過1993年—1995年的強化，從1996年召開的全國內鏡外科學術會議上有關病例報告中膽管損傷率明顯下降。其次，LC并發癥為膽漏床的迷走膽管、副肝管或夾閉不完全的膽囊管余結石發生率國外報道為1.8%

［9］

［6，7］，其發生率最高可達2.7%，常來自膽囊

［8］

。國內報道發生率為0.72%。另外膽道殘，出血國內報道為1.15%。

［10］

近年來，國內外又開展了腹腔鏡闌尾切除術(LA)，即臍部穿刺置入10 mm的套管，恥骨上穿刺置入5 mm套管，右腋前線盲腸上方穿刺置入外經12 mm套管。但LA的開展遠遠不如LC普遍，其最主要的原因是大部分外科醫師認為可通過小切口很容易切除闌尾，從時間上看腹腔鏡也不比開腹手術有優勢

［10］。

腹腔鏡處理腹股溝疝

［11］，在臍下放置10 mm套管，腹腔鏡經此伸進腹腔，在疝同側臍水平半月線外側穿刺直徑12 mm套管，經此插入疝修補施夾器，將腹環處的腹膜荷包縫合打結，關閉腹環。

腹腔鏡迷走神經干切除術

［12］，后迷走神經干切除加胃壁漿肌層切開術，高選迷走神經切除治療十二指腸潰瘍，腹腔鏡肝囊腫開窗術，肝膿瘍引流術，腹腔鏡結合纖維膽道鏡治療膽總管結石，通過簡單的切開縫合技術，切開膽總管，膽道鏡插入膽道網出結石，再置入T管，縫合膽總管前壁，但由于操作相對復雜，所以沒有廣泛推廣。而腹腔鏡和十二指腸鏡結合治療膽囊結石卻有重要意義。國內外報告腹腔鏡膽囊切除殘余結石1%～2%，如有殘余結石可經十二指腸鏡乳頭切開將結石取出，使病人免受再次手術的痛苦。腹腔鏡脾臟切除術

［13］，即從臍部插入一個10 mm套管置腹腔鏡，再在劍突下置5 mm套管，插入器械、鈍性撥棒，劍突與臍連線中點5 mm套管插入無創傷抓鉗，左肋緣下與左鎖骨中線交點置入10 mm套管插入電鉤、分離鉗，最后把脾臟裝入袋內從左肋緣下套管內拉袋口至腹外，取脾切口擴大到2 cm～3 cm，展開袋口，用剪刀在袋內邊剪碎邊取出。腹腔鏡胃大部切除術鏡直腸癌切除術也有報告。

大量的腹腔鏡膽囊切除術的實施和其良好的治療效果，充分說明腹腔鏡手術在傳統的腹部外科手術中占有一定的地位，然而雖然腹腔鏡外科手術屬于微創，但必須掌握其適應證、相對禁忌證和絕對適應證。絕不能毫無選擇地試用LC。黃志強認為樹立對LC的正確觀念，加強對從事LC外科醫師的技術培訓和資格審查，并在LC過程中，謹慎從事，一定能降低LC并發癥的發生率。科學的腹腔鏡外科手術的開展使病人痛苦小，術后恢復快，是微創外科的發展方向。

［14］、腹腔

自從1987年法國里昂的Phillipe Mouret首次應用腹腔鏡技術完成膽囊切除以來,腹腔鏡手術便很快在世界各地廣泛興起.經過不斷探索總結經驗,手術器械的不斷改進和創新以及手術操作技巧的熟練和提高,腹腔鏡手術從開始的單純膽囊切除擴展到腹部其它器官的手術.腹腔鏡在外科急腹癥中的應用研究

目的 探討腹腔鏡在外科急腹癥中的應用價值。方法 對我院2003年6月～2006年3月間應用腹腔鏡診治的80例急腹癥患者的臨床資料進行回顧性分析。并對施行腹腔鏡手術的35例急性闌尾炎病人和以往常規開腹手術32例急性闌尾炎病人在手術時間、麻醉時間、術中出血、術后進食時間、術后止痛藥用量、術后住院天數進行比較。結果 本組80例急腹癥中77例運用腹腔鏡治療成功（96.3%），3例中轉手術（3.7%），本組無死亡病例，無手術后腹腔殘余膿腫及胃腸瘺、傷口感染。腹腔鏡手術的35例急性闌尾炎病人平均術中出血、術后進食時間、術后止痛藥用量、術后住院天數比常規開腹手術短。結論 腹腔鏡在外科急腹癥中的應用具有損傷少、痛苦輕、術后恢復快和安全有效、并發癥少等優點，在基層醫院亦可推廣使用。

【關鍵詞】 腹腔鏡；急腹癥；應用

腹腔鏡用于診斷早在1911年瑞典的Jacobeus及美國的Bernheim就有報道［1］，此后的數十年中腹腔鏡診斷的應用價值并未受到重視，雖然在很多教科書中提到腹腔鏡診斷方法，但臨床應用并不普及，尤其在外科急腹癥診斷中應用的報道更少。近十多年來隨著腹腔鏡膽囊切除術的廣泛應用，腹腔鏡技術迅速普及，各級醫院大量引進腹腔鏡手術設備。各種臟器的腹腔鏡手術逐步開展，使腹腔鏡手術逐步成為外科醫生處理臨床問題的新技能，在此基礎上許多醫生開始嘗試腹腔鏡在急腹癥中的應用，并取得良好的效果。隨著腹腔鏡技術的普及和操作技術的嫻熟以及生活水平的提高，很多病人愿意接受腹腔鏡治療，且其具有損傷小、痛苦少、術后恢復快和并發癥少等優點。我醫院自2003年6月～2006年3月應用腹腔鏡對急腹癥患者施行探查和手術，療效滿意，現報告如下。

資料與方法

1.1 一般資料 本組80例急腹癥病人，男42例，女38例，年齡10～65歲，平均40歲。術前未確診的4例全部均經腹腔鏡確診。其中急性闌尾炎35例，急性膽囊炎25例，消化性潰瘍穿孔6例，腸粘連、腸梗阻4例，原發性腹膜炎5例，肝脾外傷性破裂出血5例。以常規開腹手術32例急性闌尾炎病人為對照組，分組為隨機分組法，兩組病人具有可比性。

1.2 觀察項目 手術時間、麻醉時間、術中出血、術后進食時間、術后止痛藥用量、術后住院天數、有無并發癥。1.3 治療方法 腹腔鏡操作方法：臍下做10mm小切口，置入Trocar建立CO2人工氣腹，壓力1.4～1.8kPa，如腹脹明顯，則應開放入路建立氣腹，經鞘置入腹腔鏡環視腹腔，明確診斷，根據病灶位置選擇操作孔位置，一般2～3個。麻醉方法：全麻。

結果

本組80例急腹癥中77例運用腹腔鏡治療成功（96.3%），3例中轉手術（3.7%），本組無死亡，無手術后腹腔殘余膿腫及胃腸瘺，無傷口感染。腹腔鏡手術的35例急性闌尾炎病人在平均手術時間、麻醉時間、術中出血、術后進食時間、術后止痛藥用量、術后住院天數比常規開腹手術短，見表1。表1 兩組結果比較

討論

3.1 腹腔鏡診治急腹癥的意義及優勢 在臨床工作中，很多時候都要面臨臨床判斷困難的情況，外科醫師很難在不必要的剖腹探查和延誤手術時機之間準確掌握指征，使自己陷于高風險之中。而腹腔鏡技術就成了外科醫師手中又一件重要的診斷、治療工具。有統計表明，在一組有腹腔鏡手術經驗的外科醫師接診的急腹癥患者，行腹腔鏡檢查的229例中，71.27%符合術前診斷，28.73%推翻了術前診斷，總的確診率達到了97.8%，而進一步通過腹腔鏡進行微創治療的病例達到了88.3%［2］。顯示出其診斷率高、安全性高、并發癥少、病死率低的特點。許多臨床資料表明，腹腔鏡手術后發生腸粘連、腸梗阻的情況明顯低于剖腹手術，胃腸道功能恢復得更早。腹腔鏡手術可以減少腹腔粘連引起的腸梗阻，入腹途徑創傷小，無需常規開腹、關腹，減少了組織損傷和縫線反應，對腹內臟器的機械性刺激、牽拉較少，腹腔及臟器不暴露于空氣中，且腹腔鏡手術時間短，術后很少使用麻醉或鎮痛藥，術后腸麻痹迅速消失，利于術后胃腸道動力的復原。

腹腔鏡手術處理不同部位病變的機動性遠比一般切口優越。即使需要轉開腹，也可以協助選擇一個最準確、合理的剖腹手術切口。并且可以極大地降低陰性剖腹探查率，避免不必要的大切口或切口選擇不當。也可及時避免因顧慮陰性剖腹探查而可能導致的延誤診治［3］。

3.2 腹腔鏡診治急腹癥的適應證及禁忌證 適應證包括:患者生命體征平穩、血液流變學穩定，具有開腹探查指征，無腹腔鏡應用的禁忌證。禁忌證包括：嚴重休克、心衰及多臟器功能衰竭、嚴重凝血功能障礙、嚴重腹脹、多次腹部手術史、考慮腹腔內廣泛粘連者。

3.3 常見疾病的治療

3.3.1 急性闌尾炎 對于不典型病例進行及時的腹腔鏡探查可提高準確率，降低闌尾穿孔發生率，并在降低闌尾炎誤診率的同時，提高對婦科疾病及腸憩室炎性疾病的診斷率。尤其適用于小兒、老年人、育齡女性及糖尿病、肥胖和診斷不肯定者。但下列情況需及時開腹手術：如闌尾根部壞死穿孔，闌尾與周圍粘連嚴重，解剖關系不清，闌尾為腹膜外位或盲腸壁內異位，闌尾惡性腫瘤，周圍膿腫形成，闌尾動脈出血難以控制。

3.3.2 急性膽囊炎 主要適用證有：發病不超過72h，經積極保守治療24～48h癥狀無明顯緩解，病程雖超過72h但急性期病情已控制，癥狀已消失，術前檢查或探查為單純性膽囊炎，如懷疑壞疽性膽囊穿孔則應避免采用腹腔鏡治療。

3.3.3 消化道潰瘍穿孔 修補方法有單純縫合修補術、大網膜成形填塞修補術及生物蛋白膠封膽修補術等，同時徹底清洗腹腔，根據需要放置引流管。

3.3.4 急性腸梗阻 對于急性腸梗阻，腹腔鏡檢查可以及時明確病因診斷，決定進一步的治療方案。對粘連性腸梗阻行粘連帶松解術時要注意：第一穿刺孔應距原切口6cm以上并盡可能選在臍周圍，寧傷腹壁，勿傷腸管，腸管創面止血應以壓迫、縫合止血為主，忌用電凝，術后用生物蛋白膠封閉創面，促進修復，預防粘連。但嚴重腹脹、絞窄性腸梗阻、腸壞死伴感染、中毒性休克等不宜選擇腹腔鏡治療。3.4 正確掌握中轉開放手術的指征和時機 由于急腹癥病變較復雜，使術中出現的問題很可能術前無法判斷。因此，根據術者技術水平及患者的具體情況，把握好中轉開腹手術指征和時機，凡腹腔鏡下手術操作困難或術中出現較嚴重并發癥等，應及時中轉開腹手術，或在允許的情況下可以在病變附近擴大孔，用傳統方法完成手術操作，也能達到既完成手術操作，又能減少損傷的優點。正確認識中轉開放手術問題，并能及時果斷地在發生嚴重并發癥之前掌握中轉時機，是一名成熟腹腔鏡外科醫生的標志，也是病人得到安全、有效的手術治療的保障。中轉開放手術只是手術治療手段由首選向次選的轉變，并非手術治療的失敗［4］。本組3例鏡下治療困難的個案由于能及時中轉開腹手術，避免了術后各種并發癥的發生。2006腹腔鏡手術在普外科的應用湯洪波崔嵐(大連醫科大學附屬第二醫院普外科遼寧大連116001)腹腔鏡外科是當前微創外科的一部分，而腹腔鏡外科帶來的外科微創化思潮，正從各個角度滲入至各個環節，手術時創傷小一點，治療效果好一點，將是21世紀外科的追求。隨著腹腔鏡手術經驗的不斷積累，手術技巧的不斷提高，新的腹腔鏡器械和設備的不斷出現和應用，有些微創手術已經取代傳統開刀手術，成為“金標準”手術。1腹腔鏡膽囊切除術(Lc)根據1997年7月以前全國文獻資料調查，280家醫院報道了102272例腹腔鏡膽囊切除術。術中膽管損傷發生率O.36％(0％～2.2％)，動脈出血發生率0.3％，腹內臟器損傷發生率0.15％。中轉開腹率2.3％，術中嚴重并發癥導致的被迫中轉占29.00％。術后膽漏、出血、殘余結石、胰腺炎的發生率分別為0.32％、0.24％、0.24％、0.86％。圍手術期死亡率為0.08％，在22例死亡患者中15例是手術并發癥直接引起的，以這些資料與有關傳統開腹膽囊切除術資料(膽管損傷0.2％～0.3％，手術死亡率O.1％以下)和國外數萬例的Lc統計資料(膽管損傷0.4％)相比較，我國的Lc水平無論在數量上還是質量上均達到了國際先進水平。目前，Lc作為膽囊疾病(結石、息肉、炎癥等)的首選治療手段業已得到世界范圍的公認。隨著LC技術的不斷進步和熟練，逐步擴大了Lc的適應范圍，把過去認為萎縮性膽囊炎、急性膽囊炎、膽囊結石壺腹嵌頓的相對禁忌證作為Lc指征而嘗試。對大多數成熟的腹腔鏡外科醫生而言，凡是有開腹切除膽囊指征者絕大多數也是Lc的手術指征。必須強調，隨著Lc的廣泛開展，對于無癥狀的膽囊較大結石或直徑小于0.8am的膽囊多發性的隆起病變必須嚴格掌握Lc的適應證，避免患者出現短暫或長久的消化不良癥狀。.2腹腔鏡胰腺手術胰腺的早期癌腫、胰腺假性囊腫、急性單純性及壞死性胰腺炎、晚期癌腫緩解癥狀都為腹腔鏡的適應證。腹腔鏡在決定是否手術中起重要的作用，可使300k，的患者免除開腹手術的痛苦，特別是對于胰腺炎及胰腺癌的患者。胰腺假性囊腫內引流術已經成為較成熟的手術，1992年Gagner”0首先開展腹腔鏡胰十二指腸切除術，至1995年共施術6例，隨訪結果與傳統手術相似，但費用大大增加。隨著腹腔鏡技術的成熟，保留幽門的胰十二指腸切除術、保留胰頭的胰腺切除術等較復雜的手術在國內外已初步開展。對于一組行胰尾切除的患者研究顯示，腹腔鏡胰尾切除術是可行的，但胰漏的發生率較高，需認真權衡利弊后決定是否行此手術。Brusko等”0應用計算機輔助的機器人成功施行了5例腹腔鏡胰腺手術，提示在機器人輔助腹腔鏡下行Whipple手術胰、膽管重建是安全可行的，但需進一步的前瞻性對照研究才能明確其真正的優勢。3腹腔鏡脾切除術主要為特發性血小板減少性紫癜(11]P)、Evens綜合征、自身免疫溶血性貧血(AIHA)等血液系統疾病，脾良性腫瘤、肝硬化脾亢。國外許多學者把脾臟正常大小的病例列為金標準手術。此外，由于副脾會影響手術的療效，術中應注意尋找副脾，并一同切除之。肝硬化、脾腫大者，脾切除手術風險較大。門脈高壓和脾亢常導致凝血功能障礙；脾臟腫大，增加手術難度，尤其是巨脾放置內鏡直線切割吻合器(EndoGIA)較為困難。4腹腔鏡結腸切除術腹腔鏡結腸切除術是最困難的腹腔鏡手術之一，要很好完成該手術必須有一個學習曲線，加上手術時間較傳統手術時間長，花費大，因此大多外科醫生最初不愿意接受該手術，從而阻礙了它的發展。然而，腹腔鏡結腸切除的微創優勢改變了大家的觀念。在一組臨床對照實驗中，51例病人被隨機分為開腹和經腹腔鏡手術兩組，腹腔鏡組有著顯著的術后疼痛輕、進食早、胃腸功能恢復快、住院時間短，能更快的回到日常工作中，同時具有更好的美容效果、更好的術后免疫應答保護和術后腸粘連發生降低。因此，腹腔鏡治療結腸的良性疾病已被廣泛接受。最初腹腔鏡結腸癌根治術報道中，即使是I)uckesA和I)uckesB期的病人，也有較高的穿刺孑L種植率，這引起了廣泛的關注。然而，最初報道由于缺乏標準化而受到尖銳的批評，.Milsom”0和LacyM0在兩組大樣本對照隊列臨床病人前瞻性研究中，發現穿刺孔種植并沒有顯著意義。同時，Lacyl40也報道腹腔鏡和傳統結腸癌根治術在淋巴結的清掃范圍和有效性無顯著差異，并認為腹腔鏡技術可以全程完成結腸癌根治術而不違反無瘤原則。盡管如此，目前仍無大宗腹腔鏡結腸癌根治術遠期預后報道。5腹腔鏡肝臟手術5.1肝囊腫開窗引流術治療位于肝臟表面的囊腫，開窗引流術為首選。很多觀察研究表明，腹腔鏡肝囊腫開窗術較傳統手術有創傷小、恢復快、效果好等優點，目前已逐步取代剖腹手術，并成為肝囊腫首選的外科治療方法。5.2腹腔鏡肝腫瘤切除術位于肝左外葉、左內葉及右下緣的良性腫瘤適用于腹腔鏡手術切除，腹腔鏡切除肝臟的良性腫瘤已經得到肯定，但對于肝臟的惡性腫瘤還存在很多爭議。由于腹腔鏡下無法阻斷肝門，不易控制切面出血且視野受限，因此出血成為腹腔鏡肝腫瘤切除的最大障礙。Rogula等”0對’700例腹腔鏡肝臟切除患者進行分析得出與Gagner’一致的結論，認為腹腔鏡肝腫瘤切除術是可行的。但對于肝臟的惡性腫瘤行腹腔鏡手術還需進一步探討。我國腹腔鏡肝腫瘤切除術的技術水平與病例數與國外相比并不落后，很多醫院均可以實行。6腹腔鏡胃、食管手術6.1早期胃癌手術上世紀90年代初，日本外科界大橋等。0率先研究了腹腔鏡下早期胃癌切除術，手術方法可分為3種，即腹腔鏡下胃局部切除術、腹腔鏡胃內黏膜切除術、腹腔鏡輔助的胃遠端切除術。6.2進展期胃癌(AGC)的腹腔鏡手術治療目前，腹腔鏡在AGC中的應用相當受限，它還達不到至少D2淋巴結清掃的要求。而對不能根治切除的胃癌，只能通過腹腔鏡行姑息性切除或旁路手術緩解癥狀，改善生活質量，所以許多外科醫生認為，腹腔鏡微創手術對淋巴結清掃不夠徹底，除對一些早期的病例外，它不適用于其他大多數胃癌。

第二篇：腹腔鏡外科知識

腹腔鏡外科知識

什么是腹腔鏡和腹腔鏡手術？

腹腔鏡與電子胃鏡類似，是一種帶有微型攝像頭的器械，腹腔鏡手術就是利用腹腔鏡及其相關器械進行的手術：使用冷光源提供照明，將腹腔鏡鏡頭（直徑為3-10mm）插入腹腔內，運用數字攝像技術使腹腔鏡鏡頭拍攝到的圖像通過光導纖維傳導至后級信號處理系統，并且實時顯示在專用監視器上。然后醫生通過監視器屏幕上所顯示患者器官不同角度的圖像，對病人的病情進行分析判斷，并且運用特殊的腹腔鏡器械進行手術。腹腔鏡手術多采用2-4孔操作法，其中一個開在人體的肚臍眼上，避免在病人腹腔部位留下長條狀的傷疤，恢復后，僅在腹腔部位留有1-3個0.5-1厘米的 線狀疤痕，可以說是創面小，痛楚小的手術，因此也有人稱之為“鑰匙孔”手術。腹腔鏡手術的開展，減輕了病人開刀的痛楚，同時使病人的恢復期縮短，并且相對降低了患者的支出費用，是近年來發展迅速的一個手術項目。

腹腔鏡的應用范圍有哪些？

腹腔鏡目前主要用于以下幾類疾病的探查與治療：

(1)膽囊結石及膽道疾病：腹腔鏡膽囊切除術乃腹腔鏡最廣泛使用的一種手術，甚至可做膽道攝影或將總膽管結石取出。術后一、二天即可出院。

(2)急性腹痛及腹膜炎：腹腔鏡的使用可避免不必要的剖腹探查及傷口，確立疾病的診斷，并將病變部位加以切除。(3)消化性潰瘍。

(4)腸阻塞：腹腔鏡可用于腸阻塞之定位及診斷。對于單純性之腸粘連可輕易以腹腔鏡加以處理。

(5)腹股溝疝氣：腹腔鏡疝氣修補術對于復發性疝氣及雙側性疝氣有很好的治療效果，并可充分辨識疝氣缺損部位及腹內器官。

(6)胃腸道良性腫瘤：以腹腔鏡配合術中內視鏡可將胃腸道良性腫瘤切除并做胃腸道吻合，減少病人術后疼痛，加速病人復原。

(7)惡性腸胃道腫瘤：以腹腔鏡從事惡性腫瘤之切除在目前并不適宜。但對于癌癥分期、淋巴腺轉移情形及腹水之評估則有很大的幫忙。

(8)腹部外傷：對于腹部鈍傷或穿刺傷。腹腔鏡可提供良好的評估及治療，減少不必要的剖腹探查。

(9)婦科：卵巢囊腫，不孕，宮外孕，良性疾病的子宮次全切和全切除，85%以上的傳統婦科手術均可由腹腔鏡手術替代。

(10)泌尿外科：腎囊腫，精索靜脈曲張。

(11)胸外科：胸外傷探查，良性疾病的肺葉切除等。

腹腔鏡手術有哪些優點？

1、手術創傷小，術后疼痛輕，一般病人術后不在需要止痛藥物。

2、術后恢復快。手術后次日可食半流質食物，并能下床活動，術后一般3天就可出院，一周后恢復正常生活、工作。

3、腹部不留明顯疤痕。傳統手術疤痕呈長線狀，影響外觀。如膽囊切除術，傳統做法手術疤痕長達12cm以上，而腹腔鏡手術基本不留疤痕，特別適合于女性美容需要。

4、住院時間短，費用與傳統手術比較，并無大幅度提高，有些手術甚至降低了費用。

5、術后無腸粘連等不良并發癥。

腹腔鏡戳孔和手術切口有什么區別？

有些醫生對于腹腔鏡手術不以為然，認為：腹腔鏡手術戳孔2-4個，其長度之和與開刀的切口長度不是一樣的嗎。似乎腹腔鏡是多此一舉。其實，單從算術角度看，腹腔鏡戳孔之和也小于任何一個腹部刀口，況且這不是二者的主要區別。二者的主要區別在于：

1、腹腔鏡手術戳孔是以器械擴張進入腹腔，腹壁的完整性基本得以保全。而開刀是以切開的方式，有腹壁肌肉和相應的血管神經損傷，術后切口周圍的皮膚會出現麻木，腹壁肌肉瘢痕化進而變得薄弱，有可能發生腹壁切口疝。

2、腹腔鏡腹壁戳孔小（3-10mm不等）、分散而隱蔽，愈合后不影響美觀。而我們經常看到，手術切口形成蜈蚣一樣的增殖性瘢痕。

3、傳統開刀的切口感染或脂肪液化、切口裂開，一直是無法避免的問題。而腹腔鏡手術是解決這一問題的最好辦法。

簡而言之，腹腔鏡是小切口大手術，開刀是大切口小手術。同

為什么說高頻電刀或超聲刀是腹腔鏡的好伴侶？

如果說腹腔鏡是醫師眼睛的延伸，那么高頻電刀與超聲（止血）刀是醫師手的延伸。高頻電刀是一種取代機械手術刀進行組織切割的電外科器械，通過有效電極尖端產生的高頻高壓電流與肌體接觸時對組織進行瞬時加熱，實現對肌體組織的分離和凝固，從而起到切割和止血的目的。超聲刀是超聲頻率發生器使金屬刀頭以超聲頻率振蕩，使組織內水汽化，蛋白氫鍵斷裂，細胞崩解，組織被切開或凝固。切割精度高，凝血可控制，極少有煙霧和焦痂，無電流通過機體，廣泛應用于普外科、婦科、肛腸科、內鏡外科等科室。高頻電刀與超聲刀的刀頭以及其他手術器械被現代科技微型化后通過小孔深入到了病人體內，使得醫師在腹腔鏡的指引下準確快速地切除病灶成為可能。

腹腔鏡手術費用高嗎？

腹腔鏡技術是一門全新的技術。無論治療效果或是操作技術，都是對傳統開刀的全面升級，對醫生的要求更高，與現代高科技聯系更緊密。腹腔鏡及其相關設備的投資達100萬元以上，遠高于同類傳統手術所需器械，因此，單就腹腔鏡手術費來說，確實比相應的傳統開刀要高400多元。

但是，腹腔鏡手術創傷小，恢復快，痛苦少，無論是近期切口并發癥還是遠期腹腔粘連，都比傳統的開刀要大為減少，住院時間縮短至3-4天，住院費用也大幅減少，病人的實際費用并不比傳統開刀手術高，所得的好處是顯而易見的。

第三篇：腹腔鏡在外科急腹癥中的應用研究.

作者：

腹腔鏡在外科急腹癥中的應用研究

時間：2007-11-22 11:58:00

作者：劉玉清，陳錠光，李志英，張琳，王小勇

【摘要】

目的探討腹腔鏡在外科急腹癥中的應用價值。方法

對我院2003年6月～2006年3月間應用腹腔鏡診治的80例急腹癥患者的臨床資料進行回顧性分析。并對施行腹腔鏡手術的35例急性闌尾炎病人和以往常規開腹手術32例急性闌尾炎病人在手術時間、麻醉時間、術中出血、術后進食時間、術后止痛藥用量、術后住院天數進行比較。結果

本組80例急腹癥中77例運用腹腔鏡治療成功（96.3%），3例中轉手術（3.7%），本組無死亡病例，無手術后腹腔殘余膿腫及胃腸瘺、傷口感染。腹腔鏡手術的35例急性闌尾炎病人平均術中出血、術后進食時間、術后止痛藥用量、術后住院天數比常規開腹手術短。結論

腹腔鏡在外科急腹癥中的應用具有損傷少、痛苦輕、術后恢復快和安全有效、并發癥少等優點，在基層醫院亦可推廣使用。

【關鍵詞】

腹腔鏡；急腹癥；應用

腹腔鏡用于診斷早在1911年瑞典的Jacobeus及美國的Bernheim就有報道［1］，此后的數十年中腹腔鏡診斷的應用價值并未受到重視，雖然在很多教科書中提到腹腔鏡診斷方法，但臨床應用并不普及，尤其在外科急腹癥診斷中應用的報道更少。近十多年來隨著腹腔鏡膽囊切除術的廣泛應用，腹腔鏡技術迅速普及，各級醫院大量引進腹腔鏡手術設備。各種臟器的腹腔鏡手術逐步開展，使腹腔鏡手術逐步成為外科醫生處理臨床問題的新技能，在此基礎上許多醫生開始嘗試腹腔鏡在急腹癥中的應用，并取得良好的效果。隨著腹腔鏡技術的普及和操作技術的嫻熟以及生活水平的提高，很多病人愿意接受腹腔鏡治療，且其具有損傷小、痛苦少、術后恢復快和并發癥少等優點。我醫院自2003年6月～2006年3月應用腹腔鏡對急腹癥患者施行探查和手術，療效滿意，現報告如下。資料與方法

1.1一般資料

本組80例急腹癥病人，男42例，女38例，年齡10～65歲，平均40歲。術前未確診的4例全部均經腹腔鏡確診。其中急性闌尾炎35例，急性膽囊炎25例，消化性潰瘍穿孔6例，腸粘連、腸梗阻4例，原發性腹膜炎5例，肝脾外傷性破裂出血5例。以常規開腹手術32例急性闌尾炎病人為對照組，分組為隨機分組法，兩組病人具有可比性。

1.2觀察項目

手術時間、麻醉時間、術中出血、術后進食時間、術后止痛藥用量、術后住院天數、有無并發癥。

1.3治療方法

腹腔鏡操作方法：臍下做10mm小切口，置入Trocar建立CO2人工氣腹，壓力1.4～1.8kPa，如腹脹明顯，則應開放入路建立氣腹，經鞘置入腹腔鏡環視腹腔，明確診斷，根據病灶位置選擇操作孔位置，一般2～3個。麻醉方法：全麻。結果

本組80例急腹癥中77例運用腹腔鏡治療成功（96.3%），3例中轉手術（3.7%），本組無死亡，無手術后腹腔殘余膿腫及胃腸瘺，無傷口感染。腹腔鏡手術的35例急性闌尾炎病人在平均手術時間、麻醉時間、術中出血、術后進食時間、術后止痛藥用量、術后住院天數比常規開腹手術短，見表1。

表1 兩組結果比較 討論

3.1腹腔鏡診治急腹癥的意義及優勢

在臨床工作中，很多時候都要面臨臨床判斷困難的情況，外科醫師很難在不必要的剖腹探查和延誤手術時機之間準確掌握指征，使自己陷于高風險之中。而腹腔鏡技術就成了外科醫師手中又一件重要的診斷、治療工具。有統計表明，在一組有腹腔鏡手術經驗的外科醫師接診的急腹癥患者，行腹腔鏡檢查的229例中，71.27%符合術前診斷，28.73%推翻了術前診斷，總的確診率達到了97.8%，而進一步通過腹腔鏡進行微創治療的病例達到了88.3%［2］。顯示出其診斷率高、安全性高、并發癥少、病死率低的特點。許多臨床資料表明，腹腔鏡手術后發生腸粘連、腸梗阻的情況明顯低于剖腹手術，胃腸道功能恢復得更早。腹腔鏡手術可以減少腹腔粘連引起的腸梗阻，入腹途徑創傷小，無需常規開腹、關腹，減少了組織損傷和縫線反應，對腹內臟器的機械性刺激、牽拉較少，腹腔及臟器不暴露于空氣中，且腹腔鏡手術時間短，術后很少使用麻醉或鎮痛藥，術后腸麻痹迅速消失，利于術后胃腸道動力的復原。

腹腔鏡手術處理不同部位病變的機動性遠比一般切口優越。即使需要轉開腹，也可以協助選擇一個最準確、合理的剖腹手術切口。并且可以極大地降低陰性剖腹探查率，避免不必要的大切口或切口選擇不當。也可及時避免因顧慮陰性剖腹探查而可能導致的延誤診治［3］。

3.2腹腔鏡診治急腹癥的適應證及禁忌證

適應證包括:患者生命體征平穩、血液流變學穩定，具有開腹探查指征，無腹腔鏡應用的禁忌證。禁忌證包括：嚴重休克、心衰及多臟器功能衰竭、嚴重凝血功能障礙、嚴重腹脹、多次腹部手術史、考慮腹腔內廣泛粘連者。

3.3常見疾病的治療

3.3.1急性闌尾炎

對于不典型病例進行及時的腹腔鏡探查可提高準確率，降低闌尾穿孔發生率，并在降低闌尾炎誤診率的同時，提高對婦科疾病及腸憩室炎性疾病的診斷率。尤其適用于小兒、老年人、育齡女性及糖尿病、肥胖和診斷不肯定者。但下列情況需及時開腹手術：如闌尾根部壞死穿孔，闌尾與周圍粘連嚴重，解剖關系不清，闌尾為腹膜外位或盲腸壁內異位，闌尾惡性腫瘤，周圍膿腫形成，闌尾動脈出血難以控制。

3.3.2急性膽囊炎

主要適用證有：發病不超過72h，經積極保守治療24～48h癥狀無明顯緩解，病程雖超過72h但急性期病情已控制，癥狀已消失，術前檢查或探查為單純性膽囊炎，如懷疑壞疽性膽囊穿孔則應避免采用腹腔鏡治療。

3.3.3消化道潰瘍穿孔

修補方法有單純縫合修補術、大網膜成形填塞修補術及生物蛋白膠封膽修補術等，同時徹底清洗腹腔，根據需要放置引流管。

3.3.4急性腸梗阻

對于急性腸梗阻，腹腔鏡檢查可以及時明確病因診斷，決定進一步的治療方案。對粘連性腸梗阻行粘連帶松解術時要注意：第一穿刺孔應距原切口6cm以上并盡可能選在臍周圍，寧傷腹壁，勿傷腸管，腸管創面止血應以壓迫、縫合止血為主，忌用電凝，術后用生物蛋白膠封閉創面，促進修復，預防粘連。但嚴重腹脹、絞窄性腸梗阻、腸壞死伴感染、中毒性休克等不宜選擇腹腔鏡治療。

3.4正確掌握中轉開放手術的指征和時機

由于急腹癥病變較復雜，使術中出現的問題很可能術前無法判斷。因此，根據術者技術水平及患者的具體情況，把握好中轉開腹手術指征和時機，凡腹腔鏡下手術操作困難或術中出現較嚴重并發癥等，應及時中轉開腹手術，或在允許的情況下可以在病變附近擴大孔，用傳統方法完成手術操作，也能達到既完成手術操作，又能減少損傷的優點。正確認識中轉開放手術問題，并能及時果斷地在發生嚴重并發癥之前掌握中轉時機，是一名成熟腹腔鏡外科醫生的標志，也是病人得到安全、有效的手術治療的保障。中轉開放手術只是手術治療手段由首選向次選的轉變，并非手術治療的失敗［4］。本組3例鏡下治療困難的個案由于能及時中轉開腹手術，避免了術后各種并發癥的發生。

【參考文獻】

Himal HS.Minimally invasive(laparoscopic)surgery.Surg Endosc，2002，16(12):1647.2 徐大華.腹腔鏡在急腹癥診斷中的應用現狀.中國實用外科雜志，2003，23(7)：441-444.3 劉允怡.腹腔鏡檢查在急腹癥中的應用.中國實用外科雜志，2001，21(1):10-12.4 吳繼營，龍越騰，李水薇.腹腔鏡在外科急腹癥中的應用價值.嶺南現代臨床外科，2004，4(3):240.

第四篇：腹腔鏡及其在婦科的應用

冒韻東：腹腔鏡及其在婦科的應用

腹腔鏡及其在婦科的應用

第一節.腹腔鏡的歷史與概況

腹腔鏡(Laparoscopy)一詞為希臘詞Lapar(Laparo-, 腹，脅腹)與希臘詞skopein(-scopy, 用于檢查的鏡)的合成詞；而宮腔鏡(Hysteroscopy)則為希臘詞Hystera(Hystero-, 子宮)與-scopy的合成詞。隸屬于內窺鏡檢(Endoscopy), 這也為希臘詞Endon(Endo-, 在內)與-scopy的合成詞。婦產科內窺鏡檢查除上述腹腔鏡與宮腔鏡外，還有陰道后穹窿鏡檢(Culdoscopy, 源于法文Cul-de-sac，凹陷)，羊膜鏡(Amnioscopy, 源于希臘詞amnion，羊膜)，及胎兒鏡(Fetoscopy, 源于拉丁詞foetus，胎兒)，如果擴展一些范圍，陰道鏡(Colposcopy，源于希臘詞kolpos陰道)，也應包括在內。本章只討論腹腔鏡，宮腔鏡在婦產科的應用。

婦科內窺鏡的起源，可以追溯到埃及人的論文中所提到的siphopherot，這是一種用鉛制成的管子，通過它擴張陰道可以看到宮頸，用以陰道出血的來源。這是婦科內窺鏡史上最古老的例子。

真正的內窺鏡由德國人Bozzani(1805)發明。他用一個管子構成光傳遞通道，將燭光傳到活人的輸卵管內，再反射回觀察者的眼睛。不過，第一個有效的內窺鏡是法國人Desormeaux(1853)創造的。他用鏡子反射煤油燈的光線來檢查膀胱和輸尿管，可稱得上是“內窺鏡之父”。從此各種檢查內臟的實用器械不斷問世，并出現了專門的名稱“內窺鏡”。膀胱鏡，支氣管鏡，食道鏡，直腸鏡等比婦科腹腔鏡，宮腔鏡更早用于臨床，這主要是由于光學儀器過于原始，以及醫生不愿冒險地盲目穿刺腹腔所致。

1901年，Ott DO首次將光學觀察系統引入腹腔，他將病人置于45o頭低足高位，切開陰道后穹窿，用陰道拉鉤，頭鏡及白熾燈觀察盆腔臟器。他用此技術可行盆腔甚至小腸手術。這種技術被稱為Ventroscopy(Ventro-源于拉丁詞venter, 腹)腹腔鏡。

同年，德國人(一說法國人)Kelling G在漢堡寫出(1902年發表)一篇論文，第一次應用與目前的腹腔鏡手術步驟類似的步驟，在狗身上完成了腹腔鏡手術。他首先用針充入空氣，造成氣腹，然后在腹壁局麻，穿入穿刺針，再導入細的Nitze膀胱鏡，觀察腹腔臟器。他將此稱為體腔鏡檢查(Celiscopy, 源于希臘詞koilia，腹的，腹腔的)。Kelling的工作奠定了今日婦科腹腔鏡的基礎，尤其是在插入穿刺針之前先用充氣針產生氣腹這一方法一直沿用至今。

第一位報道將膀胱鏡用于觀察人腹腔的是瑞典人Jacobaeus HC,(1910)。他在用尸體做試驗后，成功地檢查了三個病人。他并不知道Kelling九年前的報道，而且他的步驟也與Kelling 不同。他主要用于檢查腹水病人，抽出腹水，換入空氣。奇怪的是他先作穿刺，然后從穿刺套管泵入空氣，建立氣腹后放入膀胱鏡。他的報告雖然簡單，然而卻是開拓性的。Jacobaeus把他的技術正式稱為腹腔鏡檢(Laparoscopy)。在Jacobaeus報告之后，Kelling聲稱他才是第一個將腹腔鏡用于活人的。故他們二人都稱得上是腹腔鏡之父。

1914年，意大利人Roccavilla A設計了一種光源在腹外的設備。

1918年，Goetze首先使用氣腹針，1922年由Verres 改良定型(帶有彈簧保護裝置)沿用至今，故今天我們仍把氣腹針稱為Verres needle。

英文文獻中第一個有關腹腔鏡的重要報告是由美國放射科醫生Orndoff BH 1920年發表在放射學雜志上。但他所用的腹腔鏡的詞為Peritoneoscopy, 源于拉丁詞Peritonaeum(腹膜)。我們今天仍在應用的尖銳棱錐頭的穿刺套管針(Trocar)就是他發明的。穿刺針在內，套管在外抽出穿刺針后可經套管導入內窺鏡，套管中有一個自動閥門可以防止漏氣。他當時是用氧氣造成氣膜。在他非凡的文章中報告拉40多個病例，包括輸卵管炎，卵巢囊腫和腫瘤，腹腔腫瘤及宮外孕，腹腔內出血及肝臟疾病。

1924年，瑞士人Zollikofer R 開始將二氧化碳用于氣腹，因為其容易被很快吸收。

Kalk H(1929)報告了他100例的腹腔鏡檢查并描述了他的設備。他的一套系統中鏡頭的視角達135o，并且也使用了氣膜針。Kalk 的腹腔鏡系統經過一些改進，至今仍在應用。

Boesch(1930)就已描述了腹腔鏡下的輸卵管術(1936年發表)。美國人Anderson ET(1937)報道了用腹腔鏡進行絕育手術。因為小腸腸曲的阻礙，用腹腔鏡觀察盆腔器官還存在很大問題，所以美國的Decker A和Cherry T(1944)另辟蹊徑，讓病人胸膝臥位，氣腹針穿刺陰道后穹窿造成自然氣腹，再導入腹腔鏡觀察盆腔，稱之為“陷凹(或穹窿)鏡檢”(Culdoscopy)，這一技術曾風靡一時，因為他確實克服了一些腹腔

冒韻東：腹腔鏡及其在婦科的應用

鏡的缺點。然而，歐洲的醫生們則還在為腹腔鏡作不懈的努力。法國人Palmer R稱得上是現代婦科腹腔鏡的開拓者。他在1947報告了250例診斷性腹腔鏡檢。他特別精于不孕癥的檢查，后來又發明了許多診斷及治療的輔助器械，并在一篇杰出的論文中建立了我們今天所遵循的技術指南。

應當承認，給內窺鏡帶來革命性變化的是1952年Fourestier等發明了光學傳遞系統，他用石英棒將外界光源傳遞到內窺鏡遠端，而在此之前，在內窺鏡遠端一直安裝白熾燈泡，他的發明消除了因白熾燈接觸腸管造成燒傷的危險，同時又大大增加了亮度，也使Palmer發明的腹腔鏡照相技術成為可能，并把腹腔鏡教學大大向前推進了一步。Hopkins和Kapany將可彎曲的光學纖維引入內腔鏡，避免了石英棒的僵硬易碎和組裝復雜的弊病，照明又同樣令人滿意。1959年后因出現了彩色電影和閉路電視，更促進了婦產科內窺鏡尤其是內窺鏡手術的發展。

Frangenheim改良了光學器械，他的腹腔鏡至今仍是人們所用的標準腹腔鏡1959年他寫了第一本德文腹腔鏡教科書。另一本具有示范作用的教科書由匈牙利人Wittman E(1966)所著，已被譯成包括英語在內的許多語言。首先發表英語教科書的是英國的Steptoe(1967)和美國的Cohen(1970)。這兩本書對英美醫生產生了巨大沖擊。而此時的腹腔鏡也已不同以往，德國人Semm K(1964)發明了有自動充氣及監測腹內壓裝置的自動氣腹機。冷光源也已用于臨床，鏡片系統也大有改進，加之自1941年起就由美國的Power和Barnes用于輸卵管絕育術的電灼(單極電凝)，以后又產生了更為安全的雙極電凝(Hirsch HA和Nesser E 1971，1972)及最為安全的內凝技術(Semm K，1972)。使腹腔鏡手術迅速發展。盡管首次腹腔鏡下用熱凝輸卵管方法絕育早在1937年即由Auderson ET 完成，但腹腔鏡手術真正的大發展還是在本世紀70年代以后。術語：手術腹腔鏡(Operative Laparoscopy)也在1970年由Cohen MR提出。1974年起，當時聯邦德國基爾的Semm K就開展了廣泛的腹腔鏡手術，如粘連分離，輸卵管傘端狹窄擴張，子宮內膜異位灶內凝，卵巢囊腫切除及取卵等。而70年代初美國95%的腹腔鏡手術為輸卵管絕育，短短幾年就完成了幾百萬例。1972年，成立了美國婦科腹腔鏡醫師協會(AAGL)，每年召開年會，對普及推廣腹腔鏡及手術起了重要作用。1985年，AAGL邀請Semm訪美，介紹他的手術，因為Semm的小組減少了約90%的婦科(甚至普外科手術，如首例腹腔鏡下闌尾切除術即為Semm施行)剖腹手術，到1988年止，已完成了14000例手術。Semm的介紹引起了全美150多名婦科醫師的關注，自此，腹腔鏡手術迅速普及。

中國自本世紀70年代開始摸索婦科腹腔鏡使用技術，1979年開始診斷性腹腔鏡，1980年北京協和醫院郎景和報告了我國首篇腹腔鏡診斷經驗報告。1983年始，協和醫院舉辦了兩期全國性的腹腔鏡學習班，促進了腹腔鏡在中國的推廣。

第二節.腹腔鏡器械和設備

2.1.充氣系統

2.1.1.充氣氣體：經過多年的摸索，現在所用的氣體為CO2，因為它在血液和組織中的可吸收性是氧的10倍，即使以100ml/min的速度被吸收到人體的靜脈或動脈內時，對CO2分壓及代謝也無太嚴重的影響。2.1.2.充氣機(CO2-PNEU)：自60年代后期起，充氣機一般都采用Semm設計的自動充氣機。CO2輸出口，各種顯示，控制開關均設于面板，一般都有供氣壓力及低壓示警顯示，內壓測定顯示，腹內壓上限設置，充氣流量顯示，總耗氣量顯示等。早期的充氣機較簡單，多為機械式開關或旋鈕，壓力等顯示為指針式，充氣速度也較慢(因診斷性腹腔鏡漏氣較少)，一般為1~3升/分，而現在的充氣機則多為電子顯示(數字管或液晶)，操作方便，且充氣速度均較高(為適應腹腔鏡手術)，多為10~24升/分。

2.1.3.充氣針(氣腹針, Verres needle): 為一種圓鈍的管心針, 凸出在尖銳的針尖外面。在充氣針的底部裝有彈簧, 維持管心針的位置。當穿刺腹壁的阻力將管心針頂向內而壓縮彈簧時，銳利的針尖就可穿透組織，一旦穿透腹膜進入腹腔，阻力消失，彈簧又將圓鈍的管心針彈出，保護盆腹腔臟器不受針尖損傷。充氣針的另一端連接輸氣管，與充氣機相連。

2.2.觀察系統：該系統的要求是將照明光傳導到所需的范圍，再把這個范圍的影象帶回檢查者的眼睛，照相機，攝影或攝像鏡頭。因此其光學特性是要有正確的上下左右方向，較高的放大率，盡可能高的分辨力，適當的焦距范圍，色彩的正確還原。

冒韻東：腹腔鏡及其在婦科的應用

2.2.1.腹腔鏡頭(管)：目前所采用的鏡頭為經Hopkins改進，用長玻璃棒狀鏡片，短空氣間隔的鏡頭。由于光在導光系統中的傳遞與折射系數n的平方成正比，玻璃的折射系數是1.5，因此導光能力比空氣大2.25倍。此外，棒鏡系統在光圈和視角上也作了改進，因此大大提高了亮度和成像質量。而將光線導入的系統一般都采用導光纖維。腹腔鏡一般仍采用硬直管型，約長30cm，套管外徑5~11mm，有的還含有可放入操作器械的操作腔道，稱為手術腹腔鏡，有刺刀式和直角式兩種。而近期開發的針鏡(needle scopy), 套管外徑僅1.2~2.6mm，可使切口更小，但視野及成像質量也相應減少變差。

腹腔鏡的視角由棱鏡的方向和位置決定，大致分為四種(括號內為廠家所標)。(1)180o(0o)：直接向前；

(2)172o(8o)，165o(15 o)，155 o(25 o)，130 o(50 o)：向前上斜；(3)90 o：向上(4)60 o(120 o)：向后。

目前腹腔鏡的放大倍數一般為4~6倍，故我們看到的實際上是放大的影象，故實際大小應加以校正。2.2.2.光源：過去的光源都是白熾燈，且位于內窺鏡遠端，由于白熾燈將97%的電能轉化為熱能，故很容易造成腸管燒傷。自1965年起，所有內窺鏡都應用了冷光源，尤其是光源都位于手術區外。一般光源都應裝有兩只燈泡，以備萬一一個發生故障時，可以在幾秒鐘內就由另一個接替工作。如果腹腔鏡手術時正在出血，而燈泡突然不亮，會造成不堪設想的后果，所以不應使用只有一個燈泡的光源。

冷光源大多用氦燈，碘鎢燈，金屬鹵素燈。照相和攝影需要300~1000w以上的短弧疝燈，因為疝燈色溫可達6000K以上，與太陽的色溫5600K接近，故可以提供正確的色彩還原。

2.2.3.光纜：一般采用可彎曲的導光纖維束制成，用以連接光源與腹腔鏡，在導光過程中既不損失光的強度，又不產生熱量。

2.3.輔助器械

2.3.1.穿刺針及其套管(Trocar and Sleeve, 亦可稱為穿刺套管針)：一般其直徑為4~12mm，現在有的微型穿刺針及套管直徑僅為2mm。套管是內窺鏡或手術器械進出腹腔的必經之路。穿刺時針與套管一起穿入腹腔，然后取出穿刺針，即可利用套管的通道作用了。為了防止在此過程中漏氣，在套管底部裝有一個彈簧控制的閥門。閥門下面為一個帶有開關的接頭，以連接CO2輸氣管，在手術過程中補充損失的氣體。

穿刺針的尖端有圓錐與棱錐兩種，現在的穿刺針多帶有類似氣腹針尖端的保護裝置，以防止穿入腹腔后針尖損傷盆腹腔臟器。

有的穿刺套管本身(或附加固定器)有粗螺紋線，可防止其從腹腔滑出。2.3.2.舉宮器(Mobilizer 或 Uterine anteverter)

可通過宮頸將舉宮器放入宮腔，在陰道口外操縱，舉宮器尾端可使子宮前后左右移動，便于術者觀察盆腔，尤其是檢查子宮直腸凹陷時。舉宮器一般為一字形，需由術者或助手在病人的會陰部操作。近年有人發明了U形舉宮器，可由術者在病人腹部操作，既方便，又減少了會陰部對腹部無菌區的污染。

簡單的舉宮器可在宮頸鉗的一支上加上一段宮頸擴條，另一支夾住宮頸，或用一管道代替宮頸擴條進入宮腔(可行造影)，管道可作為手柄幫助子宮位置的改變。

2.3.3.探棒(撥棒，tatile 或 probe)：為一鈍頭金屬棒，遠端有刻度，可測器官、病變范圍大小，亦可撥動臟器，以利檢查、手術。

2.3.4.活檢鉗(biopsy forceps)：用于組織活檢，尖端可設計為許多形狀，有的匙狀結構中還含有一對短針，以便咬住組織。

2.3.5.持鉗(grasping forceps)：為了更清楚地觀察，更方便地手術，需要各種持鉗來提拉組織。持鉗鉗尖的形狀各異，有的為圓形，有的為方形；有直鉗亦有彎鉗；有的專為無損傷提拉輸卵管；還有專為取腹腔血塊、組織用的勺狀鉗或鉗尖為犬牙狀的抓鉗，便于取出切下的組織。另有一些持鉗手柄處有鎖扣，或帶有旋轉裝置。

2.3.6.剪刀(scissors)：尖端形狀有直有彎、有尖有鈍，有的還有細齒或呈鉤狀。

冒韻東：腹腔鏡及其在婦科的應用

2.3.7.吸引--沖洗管(aspiration tube)：現多用雙向吸引--沖洗管取代了已往的吸引管。該管為單通道，雙閥門的管形裝置，頂端有許多孔，防止吸引時組織堵塞，雙閥門外側2只接頭分別與負壓吸引器及正壓注液裝置相連，可分別行吸出液體或注入沖洗液之功能。2.3.8.電手術器械：

2.3.8.1.醫用高頻電流：指交流電每秒振動40萬至300萬次，它產生的破壞性熱量可有三種局部生物反應。

(1)電灼(fulguration)(2)電凝(coagulation)(3)電烙(electrocautery)

2.3.8.2.單極電凝(uniploar): 經過小面積的電凝(如電凝棒、鉤)，帶著高強度電流進入人體，當電流超過一定強度便發生電凝，后電流分散到大的組織斷面上，回流到大面積的病人大腿上的極板，最后經過電線流回電機。

常用的單極電凝器械有電凝棒，電凝鉤，或加上單極電凝的剪、鉗等。

2.3.8.3.雙極電凝(bipolar)：雙極電凝的電流不通過病人身體，只是從一個鉗齒經過組織由另一個鉗齒又在同一器械中流回發電機。

雙極電凝有專用的雙極電凝鉗。新式的雙極電凝鉗還帶有切割刀片。2.3.8.4.使用電手術器械應注意以下問題：

使用單極電凝時: ? 發電機最大輸出宜<150W;? 確保極板與干凈、無毛的皮膚大面積接觸，病人不能和其它金屬物品(如手術臺)接觸，不能穿濕內衣； ? 整個回路必需完好，并于術前仔細檢查，尤其是絕緣情況，術者需帶手套； ? 電流盡可能小，只要達手術所需強度即可；

? 腹腔內不可有可燃性氣體(如O2)或助燃氣體(如N2O)； ? 器械需完全在視野內，夾好組織前不能接通電流。

使用雙極電凝時: ? 輸出在40-80W（一般20W以下即可，以凝固組織，使組織發白而不發黑，不形成焦痂為宜），最好聯合應用單、雙極電凝發生器，并事先接好電極板，以備活躍出血時可用單極電凝； ? 絕緣須完好；

? 輸出量在有效的前提下盡可能小，器械金屬部分不能有組織焦痂覆蓋； ? 腹腔內不能有可燃或助燃氣體。

相比之下，雙極電凝較為安全，因為：(1)病人身上無電極，不會皮膚燒傷，(2)電凝僅作用于電凝接觸的地方，(3)電壓、電流較低。但缺點是殘留于鉗上的焦痂、壞死組織會使鉗子絕緣，故一般同一雙極電凝鉗不能連續作兩次電凝。2.3.9.內凝器(Endo-coagulator)

使用5V低壓電流，使里面裝有電熱絲的鉗齒或內凝頭加熱到所需的溫度，準確地對組織燒灼(與電烙鐵原理類似)，而齒鉗或內凝頭并不帶電，因此對周圍組織無危險。其溫度在100~180℃間可調。發生器上裝有蜂鳴器，其音調的改變提示內凝開始、達設定溫度及停止。在內凝頭降至室溫前(除強制開始)無法再次啟用。器械常見的有內凝棒，鱷魚嘴形內凝鉗及內凝剪。在安全性及防止術后粘連方面有其獨特的優越性。但止血效果遜于電凝。2.3.10.其它：

? 鈦夾與鈦夾鉗：鈦為一種重量輕、強度高、無組織反應的金屬，用鈦夾鉗施放鈦夾可以夾閉血管，對合卵巢、腹膜缺損等。? 肌瘤鉆：類似開軟木塞的瓶起子，用于鉆入肌瘤，固定肌瘤，便于挖除。? 碎塊器：用于把較大實質性組織(如肌瘤)切碎后取出。

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? 穿刺針：用于抽吸囊性包塊的囊內液。

? 圈套器：內置打了滑結(即絞索結)的套圈狀鉻腸線，用于套扎組織。

? 用于開放式腹腔鏡的穿刺“針”與套管：與普通穿刺針、套管的區別在于“針”是鈍頭的，套管上有兩個翼供固定筋膜的縫線結扎用，以免術中漏氣。? 切口擴張器: 用于擴張腹壁小切口，取出較大組織塊。2.3.11.照相、攝影、攝像設備

用有自動爆光，自動卷片的35mm單鏡頭反光照相機加上一個轉接鏡頭即可在腹腔鏡手術中拍攝彩色負片及幻燈片。因為現代冷光源的亮度大都適于拍攝照片，較陳舊的光源也備有供攝影用的閃光系統。

因為有了攝像設備，彩色攝影設備現已不大用于臨床。現在腹腔鏡多附有一高分辨力的彩色攝像頭，可直接接在腹腔鏡頭的目鏡上使用。攝像頭有單CCD(光電耦合晶片)及三CCD兩種，后者成像質量更佳。信號一般都在高分辨率的彩色監視器上(水平掃描在400~700線)。最近又研制出立體電視腹腔鏡，術者戴上特制的立體眼鏡，即可在專用熒屏上看到三維立體的圖象，使手術操作更為精確，只是價格十分昂貴。

2.4.器械的消毒、清洗

腹腔鏡器械精細、易損且價格昂貴，修理困難。故在保養、使用中應十分細心。2.4.1.消毒：

最安全有效的方法是高溫高壓消毒，除鏡片、纖維光束和橡皮材料外，均可用此法消毒，但此法費時，如無兩套以上器械，連續手術是不宜用此法的。

10%福爾馬林溶液浸泡10分鐘，可殺滅除芽胞以外的所有病原體，但因福爾馬林刺激性太強，現已很少應用。

2%戊二醛溶液浸泡20分種，此溶液刺激性較小，只是價格較貴。

后兩種方法消毒前應拆開器械，消毒后應用無菌蒸餾水或雙蒸水徹底清洗方可使用。

2.4.2.清洗：手術結束應立即將器械拆開，用軟肥皂水及清水徹底清洗，晾干后于關節、鏡筒、套管等處上油。鏡片用酒精棉球清潔。

第三節.腹腔鏡檢的適應癥和禁忌癥

3.1.腹腔鏡檢查的適應癥

3.1.1.盆腔包塊

盆腔包塊包括子宮肌瘤，卵巢腫瘤，子宮內膜異位癥，陳舊性宮外孕，炎性包塊，輸卵管腫物，腸道腫物，盆腔腹壁腫物等。3.1.2.下腹疼痛

婦科急腹癥中，宮外孕，卵巢囊腫扭轉，黃體破裂卵巢子宮內膜異位囊腫(“巧克力囊腫”)破裂，急性或亞急性盆腔炎等，在臨床上的鑒別有時是困難的。慢性盆腔或下腹痛。疑有盆腔靜脈曲張或充血。疑有慢性盆腔炎。3.1.3.不孕癥

原發不孕，繼發不孕或不育。女性不孕的原因是比較復雜的, 子宮的發育，大小，位置；子宮畸形；子宮肌瘤；卵巢的發育，大小形態；卵巢的排卵；卵巢腫瘤；繼往診斷提示輸卵管不孕者，輸卵管形態，長度；輸卵管管粘連，傘部閉鎖；輸卵管積水；輸卵管通液；輸卵管整形術的術后估價等。3.1.4.生殖器官畸形

3.1.5.子宮內膜異位癥

有的作者報道，在腹腔鏡應用以前，有經驗的婦科醫生對術前的診斷率大約為75%；經驗不足者的診斷率僅為20%。腹腔鏡檢后，則可使術前正確診斷率幾達100%。子宮內膜異位癥激素治療后再次腹腔鏡檢。

3.1.6.內分泌或功能性疾患

在診斷內分泌疾患時，腹腔鏡檢可全面了解盆腔解剖形態，發現腫瘤，畸形等和內分泌有關的問題。如絕經后出血疑為顆粒細胞瘤，病理性閉經 3.1.7.其他應用 ? 查找腹水原因；

? 絕經后出血原因的調查，子宮本身的病變以及卵巢情況等； ? 創傷后內出血的診斷；

? 卵巢癌手術及化療后“第二次探查”； ? 可疑子宮穿孔的確診；

冒韻東：腹腔鏡及其在婦科的應用

? 子宮穿孔后的保守處理或在腹腔鏡監視下完成宮內之吸引刮宮； ? 尋找逃逸之宮內避孕器； ? 應用腹腔鏡監護宮腔鏡手術；

? 耐藥的，或對治療反應不良的膀胱刺激癥狀； ? 腹腔的外科疾患。

3.2.腹腔鏡手術的適應癥

3.2.1.腹腔鏡子宮體手術適應癥

? 有蒂漿膜下肌瘤切除術； ? 肌壁間肌瘤剜出術； ? 處理子宮穿孔； ? 取出游走宮內節育器； ? 全子宮切除術；

? 腹腔鏡輔助經陰道全子宮（加雙附件）切除術； ? 擴大全子宮切除術；

?(因宮頸癌或子宮內膜癌)根治性全子宮切除術(包括盆腔及主動脈旁淋巴結清掃)；

3.2.2 腹腔鏡附件手術適應癥

腹腔鏡輸卵管手術

? 經宮頸輸卵管美藍通液術；

? 對輸卵管周圍粘連，傘端閉鎖(如輸卵管積水)者行粘連分離加傘端造口術； ? 內凝或電凝輸卵管子宮內膜異位灶； ? 泡狀附件切除術；

? 輸卵管妊娠保守手術，如開窗術； ? 輸卵管妊娠根治手術，輸卵管切除術； ? 輸卵管絕育術(電凝，內凝，圈套，各種夾)； ? 輸卵管端端吻合術。

腹腔鏡卵巢手術

? 卵巢活檢術；

? 各類卵巢囊腫(包括卵巢冠囊腫，子宮內膜異位囊腫)剝除術； ? 卵巢切除術； ? 卵巢周圍粘連分離術;? 卵巢輸卵管切除術； ? 卵巢移位固定術；

? 多囊卵巢：卵巢電灼、激光或內凝穿刺打孔術。

腹腔鏡下盆腔及其它部位手術

? 電凝或內凝子宮直腸陷凹和膀胱頂的子宮內膜異位病灶； ? ? ? ? 大網膜及腸管粘連分離術，盆腔內部分大網膜切除術； 腹膜下肌瘤剜出術； 二次探查術；

婦科手術后腹腔內粘連分離術。

3.3.腹腔鏡手術的禁忌癥

絕對禁忌癥

? 嚴重的心血管疾患和心功能障礙； ? 肺功能低下；

? 除上述心肺疾患外所有不能耐受全麻或硬膜外麻醉的疾病；

冒韻東：腹腔鏡及其在婦科的應用

? 急性彌漫性腹膜炎，或合并腸梗阻，胃腸穿孔等，腹腔鏡手術可增加損傷或使炎癥進一步擴散； ? 疝：主要是橫膈疝(有人將此列為相對禁忌)，而腹壁疝，臍疝，腹股溝疝及股疝等現已為相對禁忌癥，且已可在腹腔鏡下行這些疝的修補術； ? 腹部巨大腫物，尤其是達臍或臍上者； ? 妊娠三個月以上者； ? 結核性腹膜炎；

? 嚴重神經官能癥，精神病或癔病者不宜硬膜外麻醉； ? 凝血機制障礙和血液病； ? 休克或極度衰弱。相對禁忌癥

? 既往有腹部手術史者； ? 過度肥胖或極度消瘦者； ? 有前次腹腔鏡檢失敗者。

第四節.腹腔鏡手術的操作步驟及圍手術期工作

4.1.病人的術前解釋：首先應向病人講清目前腹腔鏡的臨床應用，該病人的手術指征，是為證實診斷，還是為某種手術目的。應當強調的是應向病人說明，過去他的病情一般應當剖腹手術，現在的新技術有可能經內窺鏡來完成，但此手術能否實施及完成，唯有在腹腔鏡手術時才能識別及決定，如因種種困難(如粘連嚴重，出血無法控制或臟器、血管損傷，鏡下無法修復)，中途改為剖腹手術是完全可能的，這并不意味著手術失敗，而是從病人安全出發。

4.2.病人的術前準備

4.2.1.病人的心理準備：應告知病人腹腔鏡手術與剖腹手術各自的優缺點。還需注意以下幾方面問題

? 雖然術前所有資料決定了手術指征，但最終手術與否須根據腹腔鏡的最后診斷來決定； ? 如腹腔鏡檢查決定可經腹腔鏡手術，醫生會盡力在腹腔鏡下完成手術；

? 如發生意外，并非只在腹腔鏡手術中才發生，其他手術同樣會發生，甚至在熟練、細致的手術中有時也難免。故病人必須有樂于接受最終作常規剖腹手術的充分思想準備。此外，應告知病人，術后的住院時間不能事先確定。

應當強調，術前的心理指導至關重要，這不僅有利于病人在整個住院期間對治療的積極配合，而且他將對腹腔鏡手術留有良好的回憶。

4.2.2.常規術前準備

若為矯治前次腹部手術后腹腔內粘連，建議術前3~4天進流汁，術前灌腸(術前晚，當日晨),清除乙狀結腸和之直腸內糞便。術前禁食12小時。如須行經宮頸輸卵管通液術者，任何陰道、宮頸炎癥均應在術前治療，以防止上行性感染。常規應行腹部及會陰部皮膚準備，特別強調臍部清潔處理，因為此處為腹腔鏡第一切口的入口。

4.3.腹腔鏡手術的麻醉

4.3.1.腹腔鏡手術麻醉的特殊性

充氣的影響：用CO2形成氣腹，不僅會造成CO2在體內吸收和積蓄，還可刺激腔靜脈和心房壁上的壓力感受器及化學感受器，引起血壓升高，心率加快。如麻醉過程中通氣不暢，就會形成高碳酸血癥，并導致內生性兒茶酚胺釋放，使已受麻醉劑作用的心臟發生心率不齊。

體位的影響：手術時采用盡可能的頭低足高位，加上氣腹形成，使橫隔受壓，肺部擴張受限，易造成呼吸不暢，CO2積蓄和高碳酸血癥。此體位也易發生胃內容物倒流和吸入。

4.3.2.麻醉方法的選擇

? 局部麻醉：常用于門診腹腔鏡檢查術，麻醉前可用杜冷丁50mg加非那更25mg，用生理鹽水稀釋至

冒韻東：腹腔鏡及其在婦科的應用

5ml, 術前30分鐘靜脈注射。亦可用芬太尼0.05mg加阿托品0.5mg或氟哌啶醇0.25mg, 在臍輪下緣用0.5~1% 普魯卡因或0.5~1% 利多卡因8~10ml 作腹壁浸潤麻醉。如須作第二、三切口，亦可用同樣方法。應注意用藥總量不宜超過1g，注藥時先回抽，勿使麻藥進入血管。該方法的優點為操作簡單，誘導時間及麻醉時間均短，對病人生理機能干擾最小，并發癥少，恢復快。病人可自述有何不適，使一些并發癥如心率不齊、氣悶、CO2氣栓等能早期發現。確點為病人會有不同程度的疼痛，腹脹等不適，造成手術操作的不便。? 連續硬膜外腔阻滯麻醉：既可用于腹腔鏡檢查術，又可用于腹腔鏡下手術。麻醉前30分鐘可用阿托品0.5mg 肌肉注射，作為迷走神經阻滯。麻醉具體方法同一般外科手術所用方法。該方法的優點亦是病人清醒，可早期發現并發癥，同時肌松及鎮痛效果滿意。缺點為需要時間等待麻醉平面出現，麻醉平面如不夠高則仍感不適(如上腹脹痛)，而平面高至足以阻斷腹膜反射時，又會引起血壓下降及呼吸困難，加之氣腹影響心排量及靜脈回流量，造成麻醉中管理較為困難。而腰麻因在頭低足高位時易引起麻醉平面上升，易發生意外，而且術后常發生頭痛，故不常采用。? 全麻：適用于腹腔鏡檢查及手術。具體方法同一般全麻方法，有氣體(如N2O)或靜脈(如得普利麻)兩種。全麻的優點是鎮痛完全，肌肉完全松馳，即使盆腔粘連較重者亦可隨意操作，提高了電手術的安全性。此外，全麻可控制通氣，促進CO2排出，避免了高碳酸血癥。缺點是全麻加重了氣腹所引起的生理功能及血液動力學變化，需專門人員和專門設備進行嚴密觀察，且其操作步驟復雜，費用較高。

早期因腹腔鏡多用于檢查或僅用于簡單的粘連分離，絕育等小手術，故有許多用局麻的成功報道。但

隨著腹腔鏡手術范圍的擴大，復雜程度的增加及電手術等危險性較大的操作的應用，局麻的局限性已越來越明顯。現國外普遍采用全麻，盡管其并發癥率明顯高于局麻，美國婦科腹腔鏡協會曾總結113,253例中，麻醉并發癥845例，占0.75%，其中全麻0.7%, 局麻僅占0.05%。國內許多單位采用連續硬脈外麻醉，取得了很好的效果，尤其是費用亦較低。4.4.婦科腹腔鏡手術病人的體位

病人一般可置于膀胱截石位，病人的臀部須移出手術床緣以外，以便舉宮器手柄的移動。病人的肩部應安置肩托，因病人常規應置15 o ~25o(如無麻醉異常，有時可達30 o ~45 o)的頭低臀高位(Trendelenburg 體位)，以便腸管因重力作用自動上移至上腹部，易于盆腔暴露。

第五節.手術過程及常見手術概況

5.1.腹腔鏡手術過程

經術前準備，有手術指征者可施行手術，先擺成膀胱截石位，再次行盆腔檢查(盡管以前已作過檢查)，明確子宮位置及盆腔情況(檢查前病人排空膀胱)。沖洗消毒陰道及會陰部(范圍同會陰手術)，置導尿管，安放舉宮器，如須行輸卵管通液檢查者最好置帶有通液器的舉宮器。有些情況不宜放置舉宮器，如盆腔包快固定(盆腔結核，晚期癌之冰凍骨盆)，子宮內膜癌，可疑宮外孕又不能除外宮內孕而病人又渴望保持妊娠者。鏡檢時可以舉宮器活動子宮，但動作應輕柔，避免子宮穿孔。

病人腹部消毒以臍部為中心，范圍同下腹部手術的消毒范圍，臍部消毒以旋轉法為佳，并除去所有的固體粒屑。

5.1.1.人工氣腹：良好的人工氣腹是腹腔鏡手術成功的關鍵，氣腹成功者，80%以上可完成手術，而氣腹失敗或形成不良，幾乎使100%的手術無法進行。此外，氣腹形成的好壞也和并發癥密切相關。5.1.1.1.穿刺點：常用為臍部，因此處皮下脂肪薄，血管少，腹膜與臍緊貼，不易誤入腹膜外。此外，此處為腹腔中央，是觀察全腹的理想部位，而且此處腹壁也較易被提起。

對于肥胖者，可能有腹腔粘連以及腹部穿刺失敗者，可試用陰道后穹窿穿刺點。此處組織薄，穿刺方便，易于成功，只是有經陰道污染盆腹腔的可能。如有陰道及宮頸急性炎癥，宮外孕可能，后穹窿有結節(腫瘤、子宮內膜異位灶)時，禁忌從此點穿刺。

5.1.1.2.穿刺技術

在臍部穿刺時，術者用左手抓持下腹部，或在臍輪兩旁偏下各用一把巾鉗夾住皮膚和皮下組織作牽引，冒韻東：腹腔鏡及其在婦科的應用

提起腹壁，于臍下縱形或橫形切開皮膚、皮下組織，切口長約10~12mm。穿刺前應檢查針頭是否通暢，彈簧功能是否完好，通過腹壁捫診腹主動脈以判定其距離與的距離。

穿刺針的進針方向與腹壁呈45 o角，指向盆腔中央。亦可接近垂直刺入，以免誤入腹膜外。一般來說，如果穿透皮膚、筋膜及腹膜的軸，愈接近垂直就愈能發揮彈簧功能，此時是最安全的。

如何判定穿刺針是否已正確進入腹腔，可根據以下幾點：

? 感覺：有經驗的醫師會感覺通過腹壁各層以及進入腹腔的突破感。

? 抽吸試驗”：用5ml注射器抽吸，注意有無“3B”吸出，即血液(blood)、尿液-膀胱(Bladder)、糞便-腸管(Bowel)，以此為據排除有無誤入臟器血管。如有血、尿、糞被吸出，應立即拔出，嚴格觀察，放棄手術。? “搖針試驗”：當針刺入后，輕搖針尾，如針在腹腔，則會感到針活動自如；若在腹膜外或刺入粘連處，則有滯澀感。但有人不贊成此動作，認為如果已誤入血管，會造成血管更大的損傷。? “滴水試驗”：穿刺后接上抽去活塞的注射器，內含2-3ml生理鹽水，如鹽水順利流下，說明針在腹腔，但也不能完全排除誤入腸腔。? “壓力試驗”：如上述4項檢查均示針在腹腔內，則可接上充氣管充氣，注意腹內壓測定值。

* 壓力小于10mmHg表明穿刺在腹腔內；

* 壓力在10~20mmHg，可能未進入腹腔，或進入腸管，或進入因粘連而形成的局限性腔隙，所充氣體難以擴散，使壓力升高。有時針頭接觸了腹腔內容，亦可見壓力升高，但只要提高腹壁或調整針頭方向和深度，壓力會下降，如仍不下降，應拔出氣腹針，重新穿刺。* 壓力高于20mmHg時禁忌充氣。5.1.1.3.充氣：充氣時應注意幾點

? 充氣壓力：理想的充氣壓力應在10mmHg以下。

? 流速：以往的氣腹機最高的充氣流速為5~6升/分，但現在的氣腹機最大充氣可達16升/分，甚至24升/分，因為有了電子限壓裝置，故在高流速充氣時亦是安全的，只要一達所設上限壓力，會立即停止充氣。? 充氣量：一般在2升左右，最好不超過3升。

? 氣體分布：如氣體分布均勻，腹部會呈彌漫性膨隆，叩診呈鼓音，特別注意膀胱區及肝濁音界消失。若發現局限性鼓起，叩診既有鼓音又有實音，則說明充氣層次不對或腹腔內有粘連，應停止充氣。

5.2.套管針(trocar)穿刺

此針為十分鋒利的三棱錐針(或圓錐針)直徑可達12mm，刺入腹壁需較大的力量，故可引起更為嚴重的損傷和并發癥。應由有經驗的腹腔鏡醫師施行。

刺法：以往強調刺入時與腹壁呈90 o，刺入路線為“Z”字形，現已不十分強調。現在強調刺入時助手和/或術者要盡力上提腹壁，穿刺時套管針要與腹壁垂直，且術者一手穿刺，一手扶持針管，或穿刺時伸直右手中指或小指，以防用力過猛，穿刺過深，損傷血管、臟器。穿刺筋膜時，需稍加用力，進入腹腔時會有突破感或落空感。此時應將針芯退出1.5~2cm(相當于三棱錐尖頭露出套管外的部分)，然后再插入套管2~3cm，以免過淺滑出。抽出針芯, 會有“嗤嗤”的氣體沖出，這表明已入腹腔，可插入腹腔鏡頭。確認在腹腔后，可調整體位，去除巾鉗，接上充氣管。

因為現在已有許多型號的穿刺針芯，如WOLF的8934.125，ETHICON5125，頭端帶有彈簧保護套(類似于氣腹針)，一旦穿入腹腔，保護套立即被彈簧推出，使腹腔內臟器免受損傷，這類穿刺針芯大大提高了穿刺的安全性。

至于手術需要再行第二、第三甚至第四穿刺(輔助穿刺)，完全在腹腔鏡的監視下，一般危險性不大，如避開膀胱、腸管及腹膜上的血管，只是在選點前可用已在腹腔內的腹腔鏡上的光源“透照”腹壁以避開腹壁上較大的血管(如腹壁下動靜、脈)。常用的輔助穿刺點見圖。

5.3.腹腔鏡診斷

取出套管針，放入腹腔鏡，應分兩步完成診斷相。

冒韻東：腹腔鏡及其在婦科的應用

5.3.1.初步定位檢查：先旋轉鏡頭360 o，全面觀察以確定方位，尤其要注意有無氣腹針或套管針穿刺時引起的損傷，必須特別留意盆腹腔內大血管走行的腹膜后空隙，這些血管如被損傷，初期僅表現為腹膜后血腫，并無血液流入腹腔或盆腔。一旦發現腹膜后血腫或其他大血管損傷(如腸系膜血管)，應立即剖腹，用無損傷血管鉗夾住損傷的血管，請血管外科醫師會診。故每次腹腔鏡手術均須準備已消毒的血管外科器械。

5.3.2.腹腔鏡診斷：在上述初步檢查排除損傷后，即可行腹腔鏡檢查-診斷。在檢查-診斷時應注意以下幾點：

? 力求全面觀察。這不僅意味著對盆腔器官進行全面而有順序的檢視，也包括對主要病變區的仔細全面觀察。? 如有腹水，可在鏡下抽腹水，“水落石出”可清楚地觀察病變區域。? 如有粘連，應先分離粘連。

? 利用體位變化，舉宮器，抓鉗輔助穿刺，拔棒等良好地暴露視野，有利觀察。

? 用腹腔鏡有放大作用，且物鏡(腹腔鏡頂端)距器官組織越近，放大倍數越高，愈遠則愈小，故應對病變大小有較準確的認識。開始時，可依照拔棒等器械上的刻度(每格1cm)作為參照。

一旦診斷完成，只要器械等客觀條件允許，又有腹腔鏡手術指征(見第三節，2.)，應立即轉為腹腔鏡手術。

5.3.3.腹腔鏡手術：目前已能在腹腔鏡下施行的婦科手術：見腹腔鏡手術適應癥。

常用的腹腔鏡手術技術包括：鈍性分離，切開(斷)，剪開(斷)，腔內單極電切，電凝，雙極電凝，內凝，微波、激光術，腔內縫合(腔內或腔外打結)，Samm圈套結扎(由鉻制腸線打絞索樣活結制成)，鈦夾，彈簧夾，硅膠絕育環施放。在一次性使用器械方面，腔內縫(吻)合器，直線縫(吻)合器，直線切割縫(吻)合器等已較廣泛地用于全子宮切除術，該類器械使用方便，節省手術時間，不存在交叉感染(尤其是AIDS感染)，只是價格比較昂貴。

可以說絕大部分剖腹手術技術，均可在腹腔鏡下實現，有些經過一些改變，有些操作較困難，須經驗與練習，有些較費時間，但畢竟已大大擴展了腹腔手術的范圍，開辟了腹腔鏡手術的新天地。

第六節.腹腔鏡在女性絕育術及計劃生育方面應用

6.1.手術指征：同一般經腹絕育手術指征，禁忌癥見第三節，3.。

6.2.手術時間：(1)月經凈后3~7天，禁性生活，以免術前已妊娠，或胚胎尚在輸卵管內造成宮外孕；(2)早孕時，可于人流同時或24小時后施行；(3)妊娠12周以上終止妊娠后，產褥期及自然流產后慎行；(4)哺乳期閉經但排除早孕，可行手術，如口服避孕藥者，應在停藥且月經恢復正常后再手術。6.3.手術方式：多為閉合式，對疑有腹腔鏡粘連、心肺功能不佳等可考慮開放式。

手術方法：可分電絕育、機械絕育和內凝絕育三大類。

6.3.1.電絕育法：此法對輸卵管組織和血運損傷較多，組織纖維化后不易再行輸卵管吻合術或移植手術，故有人稱之為不可逆性絕育術。

電手術絕育又分單純電凝法，電凝加電切輸卵管法和電凝電切加部分輸卵管切除法。上述方法既可用單極電凝，又可用雙極電凝，由于單極電凝的安全性不佳，現多已被雙極電凝取代。大多數作者主張雙極電凝輸卵管最少應有2cm長，最好是3cm。為了減少電灼傷的危險，輸出功率應小于70w。此外，建議把發生器設為電切檔，以提供電灼輸卵管全層足夠的能量(此時輸出功率建議設為25w。近年來，有些作者認為雙極電凝絕育術后，仍可施行輸卵管吻合手術。雙極電凝可用于因輸卵管炎增粗的輸卵管絕育。電手術絕育應注意以下幾點：

? 單極電凝鉗除夾住全部輸卵管外不能與其他組織接觸； ? 雙極電凝鉗應夾住全部輸卵管以免電凝不全造成輸卵管再通；

? 無論單、雙極電凝，最好凝三處，電凝時間應充分，最后剪斷近傘端電凝處，以防以后再通； ? 絕育術后需避孕三個月。

冒韻東：腹腔鏡及其在婦科的應用

6.3.2.機械性絕育法：此法迅速，組織損傷較電絕育術少，易行輸卵管再吻合術，故又稱為可逆性絕育法，在國內外應用廣泛。現常用的方法為彈簧夾法、硅膠環法和鈦硅膠夾法。

6.3.2.1.彈簧夾法：為1972年Hulka JF等在動物試驗成功的基礎上用于人體的。此夾由塑料制成，長約10mm寬3mm，高約5mm，夾外部附一“] ”形金屬彈簧片，可推到塑料夾上，加固咬合面，可由專門的上夾器施夾，彈簧夾夾閉后不能再張開，但夾的上下齒間可保留1mm的空隙，以免咬合過緊引起輸卵管斷裂。此夾只要分別垂直夾于雙側輸卵管峽部，手術即告完成。

此方法的優點：

? 損傷最少，僅3mm, 易行再吻合； ? 術中輸卵管系膜撕裂出血、術后疼痛率低； ? 對卵巢血供影響最少。

缺點：

? 施夾技術要求較高，放夾部位要準確，必須與輸卵管垂直，否則易阻斷不全； ? 不能誤夾其他組織，不可誤落入腹腔，亦有脫落成為腹腔異物的可能；

? 有異物反應的可能，因無長期體內放置的經驗，是否安全，尚無定論。6.3.2.2.硅膠環法：此法由InBue Yoon等首創，Cabot醫療器械公司生產，故又稱Yoon Falope 環(Falope為環的商品名)。環采用硅橡膠及5%硫酸鋇制成，外徑3.5mm, 厚2.2mm，內徑1mm，有一定彈性。

操作方法：將環套入專門的上環器，于輸卵管峽部距宮角2~3cm，伸出外套管中的輸卵管鉤，鉤夾取輸卵管后，回收輸卵管鉤，輸卵管成雙折狀進入上環器套管內，再下推外套管，硅膠環即被推上打折的輸卵管上，松開輸卵管，一側輸卵管絕育術即告完成。

優點：

? 方法簡便、易學，安全，有效；

? 輸卵管阻斷約2.5cm, 但組織反應及血管損傷小，可行輸卵管再吻合術。

缺點：

? 輸卵管肥大、積水、粘連時無法手術；

? 輸卵管系膜出血率及一過性術后疼痛率較彈簧夾為高。6.3.2.3.鈦硅膠夾法：此法為Filshie創制，故又稱Filshie夾，主要在英國和加拿大應用。該方法施夾較為簡單。

6.3.3.內凝絕育術: 此法為Samm所創，在德國應用廣泛。用鱷魚嘴內凝鉗代替雙極電凝鉗，注意事項同雙極電凝。此法日后可行輸卵管吻合術。6.4.女性絕育手術并發癥：

據1976年AAGL報告，177,103例腹腔鏡絕育術的重大并發癥發生率為2.7‰，死亡率為4/10萬。多發生于初學或手術訓練過程中。除一些各類腹腔鏡手術中均可能發生的并發癥外，絕育手術的特殊并發癥常見的有：

(1)術中或術后近期并發癥：

? 輸卵管系膜撕裂和出血，發生率約為1.5~6.4%，少數需剖腹止血； ? 輸卵管斷裂(如有出血應及時止血)；

? 硅膠環或彈簧夾脫落于盆、腹腔，應盡可能取出；

? 絕育部位不對，誤將圓韌帶、卵巢固有韌帶等當作輸卵管，如誤套、夾圓韌帶，可引起劇痛，但一、二日即可緩解； ? 術后一月絕育“失敗”，實際上為行絕育術時已妊娠。(2)遠期并發癥：

? 月經紊亂：可能與絕育手術破壞了卵巢血供，影響了卵巢功能有關，發生率3~17%不等，一般一年后可恢復，少數需對癥處理； ? 腹痛：可有于局部粘連，大網膜綜合征，盆腔瘀血或精神因素所致；

冒韻東：腹腔鏡及其在婦科的應用

? 絕育術后再妊娠：AAGL主席Phillips報告1971~1975年間76,842例腹腔鏡下絕育術，隨訪5年，再妊娠率為2.5‰；Gibils等(1975)綜合文獻報告之16,000例，再妊娠率為2.3‰。Yoon統計1973年以來上萬例各種腹腔鏡下絕育術的失敗率，硅膠環為3.3‰ ,彈簧夾為27.1‰(其中宮外孕僅4%)，電凝術為1.9‰(其中50%為宮外孕)。國內資料，北京協和醫院(1985)1,390例腹腔鏡下絕育術，失敗率為6.5‰(其中44.4%為宮外孕，發生于單極電凝及硅膠環法)。

術后再妊娠的原因可歸納為：電凝深度不夠，輸卵管腔未全部閉塞；電凝部位距宮角過近，該處血運豐富，再生能力強，易再通或形成瘺管；硅膠環或彈簧夾放置位置失誤；硅膠環斷裂；彈簧夾未能完全夾閉管腔；輸卵管周圍粘連，在未能很好分離粘連、確定解剖關系的情況下盲目手術。

6.5.其他：腹腔鏡在處理生殖道異常的人工流產，節育環異位的診斷與處理，絕育術后腹痛的診斷與處理等計劃生育問題方面有其獨到與不可替代的作用。

第七節 腹腔鏡檢查、手術在女性不孕癥診治中的應用

目前，因經濟水平提高，環境因素的不斷惡化，病人觀念與要求的改變，不孕癥發病率越來越高，加之不孕癥的診斷標準也已由過去的夫婦同居且性生活正常，三年不孕縮短到一至兩年。不孕癥已成為婦科常見病，約占婦科門診總數的10%以上。

腹腔鏡用于女性不孕癥的主要優勢在于：

? 可以直接觀察子宮、輸卵管、卵巢等內生殖器官的外形及相互關系，了解有無炎性粘連或包塊，盆腔結核，子宮內膜異位癥，內生殖器畸形，腫瘤或性腺發育不良等，并可發現不能被常規不孕癥檢查甚至是剖腹手術所不能或不易發現的微小病變。? 可采取活檢了解病變性質及卵巢功能，起到確診及鑒別診斷作用。

? 可在直視下了解輸卵管通液情況，觀察輸卵管的形態、有無粘連，是最準確的輸卵管通暢度檢查方法，可糾正或補充子宮輸卵管造影、通液檢查結果。? 可進行絕大部分以往需剖腹手術才能進行的糾正不育手術。

? 曾經作為試管嬰兒、人工采卵必不可少的步驟(現已為經陰道超聲介導卵泡穿刺所取代)。? 腹腔鏡檢查是了解不育治療效果的重要的、最可靠的隨診方法。

自從有了腹腔鏡檢查及手術，以往的許多“不明原因的不孕癥”明確了原因，以往需剖腹手術才能糾治的不孕癥也能在腹腔鏡下完成。

腹腔鏡手術用于不孕癥的適應癥

? 無法解釋的不孕癥：經常規不孕癥檢查(如基礎體溫測定，碘油輸卵管造影，男方精液常規)結果正常的不孕病人，尤其是35歲以上病人，宜盡早施術，以免年齡過大受孕率下降； ? 可疑子宮內膜異位癥； ? 合并盆腔包塊；

? 原發閉經，可疑性腺發育不全，生殖道畸形或疑為多囊卵巢B超等無法確診者； ? 有產后感染史，各類盆腔手術史，闌尾手術史，盆腔炎史的不育病人； ? 造影發現輸卵管中遠端堵塞，擬行整形術者。

7.1.對盆腔炎癥性疾患所致不孕(育)的診斷、處理：

7.1.1.急性盆腔炎：目前，大多數婦科醫師已能接受腹腔鏡用于診斷急性盆腔炎，在對急性盆腔炎的診斷標準中也將此列為診斷標準之一。首先用腹腔鏡診斷附件膿腫的是Dellenbach(1972)。Jacobson(1980)報告，臨床懷疑急性輸卵管炎者814例，腹腔鏡證實532例(65%)，其余84例(23%)為正常盆腔，98例(12%)為其他疾病(如宮外孕、子宮內膜異位癥等)。而近期的一份報告(1997)的腹腔鏡證實率為53%。*

腹腔鏡下診斷急性盆腔炎(主要是急性輸卵管炎)一般仍根據Westrom L(1975)的標準：

(1)輕度輸卵管炎：輸卵管充血、水腫，膿性分泌物或纖維素滲出；一般無粘連或僅有很短的“琴弦樣”粘連，輸卵管仍活動，傘端開放。

(2)中度輸卵管炎：有更嚴重的輸卵管水腫，輸卵管較固定，不能清楚地見到傘端；

冒韻東：腹腔鏡及其在婦科的應用

(3)重度輸卵管炎：輸卵管傘端明顯閉鎖，伴或不伴盆腔腹膜炎或膿腫。

目前，輸卵管炎是指腹腔鏡下直視后診斷，而盆腔感染性疾病(Pelvic inflammatory disease,PID)則基于臨床診斷標準。

因為有時炎癥輕至并無明顯腹腔鏡下異常發現，或即使發現異常，但致病微生物不明，所以腹腔鏡下搜集體液等標本進行培養或活檢均有重要的臨床價值。Eschenbach D A等報告(1997)主張取陷凹積液，用含藻酸鈣的棉試子(為培養砂眼衣原體)伸入輸卵管遠端1~3cm取標本，用18G穿刺針經腹抽吸輸卵管內容(如輸卵管口閉)，這些標本均行砂眼衣原體、支原體、淋菌培養，普通培養及厭氧培養。這些培養的陽性率、準確率遠遠高于取材于宮頸管、尿道、直腸標本的陽性率和準確率。

Eschenbach等的結果顯示臨床與實驗室診斷標準在提示輸卵管損傷嚴重程度，中、重度粘連或盆、腹腔滲出方面，敏感性，特異性及預示價值(除可捫及的包塊及輸卵管損害)均低。

Westrom等的系列研究顯示，在輸卵管炎的急性發作期行腹腔鏡檢查直接觀察輸卵管的損害程度，可以最好地預示以后輸卵管性不孕癥：輸卵管通暢者以后發生輸卵管性不孕的比例為6%，通暢度不明者升至13%，而腹腔鏡見輸卵管閉鎖者則為30%。

對于急性、亞急性盆腔感染伴附件膿腫形成的治療，腹腔鏡手術也有其獨到之處，因為此類病人一般抗生素應用已至極限，約有25%~33%的病人對藥物治療反應不佳，需手術治療。如延遲手術，則術后妊娠率僅為10.8%。Kaplan在1967年曾提出此類病人應行經腹全子宮加雙側附件切除，這種手術既讓病人完全喪失生育能力，也不能避免并發癥(如膀胱腸管穿孔，殘余膿腫及以后發生的瘺)。以后Rivlin(1985)將此改為單側附件切除加引流加輸卵管結扎。但仍有如膀胱腸管撕裂、腸瘺及敗血癥等并發癥。Dellenbach等(1972)首次應用腹腔鏡處理附件膿腫，雖然最初是以明確診斷為主，但其作用不可低估，因為盡管經陰道B超能夠為鑒別診斷提供一些依據，但其區別輸卵管積水(慢性盆腔炎)，輸卵管積膿或附件囊性包塊有時還是較為困難。近年所采用的腹腔鏡下手術則有了更好的結果。為避免損傷臟器(此時腹腔、盆腔臟器充血、水腫、滲出均十分明顯，且有滲出，很易損傷出血)多數作者主張用非損傷性器械如撥棒或吸引器頭鈍性分離粘連。Reich等認為用水分離法非常有效且安全。Raiga J 等(1996)的手術方式包括輸卵管游離緣切開，輸卵管遠端切開，輸卵管傘端成型，粘連分離與引流，附件膿腫切除，對于35歲以上有兩個孩子的婦女行病側輸卵管切除或病側附件切除。其術中并發癥在39例中僅4例發生輸卵管撕裂。他們認為在出血時應立即停止手術，吸去血液，并用熱鹽水或雙極電凝止血。避免盲目切割、止血。因為前次和反復的輸卵管整形手術預后較差，故他們主張在初次手術時行輸卵管游離緣切開，而不行遠端切開(因其再閉鎖率高)，在分離粘連時一旦發現有傘端粘連出現，即行傘端整形。手術中建議用水分離法而避免鉗夾。Raiga 等建議在最初一次腹腔鏡手術后2個月再第二次腹腔鏡手術，此兩次手術間注意避孕。他們認為兩次腹腔鏡手術分離粘連、整形，有利于以后妊娠，對于嚴重輸卵管損害者也有利于其后的IVF-ET治療。Raiga等的結果令人鼓舞，19例要求生育的附件膿腫患者在腹腔鏡下兩次手術后有63%自然妊娠。

最近有作者報告，經陰道B超行附件膿腫引流，此方法對早孕(包括因IVF-ET受孕者)合并附件膿腫及無生育要求者較為合適，而其他患者仍以行腹腔鏡手術為妥，因為腹腔鏡手術對膿腫清除、引流更徹底、充分，而且可以去除引流一些超聲較難發現及引流的膿腔及包裹積膿。此外，腹腔鏡還可較好地評估、預示以后的生育能力。

1988年，AAGL統計了36,928例腹腔鏡手術，其中主要用于治療不孕癥(40%)與盆腔痛(41%)，而其中最常見的手術為治療子宮內膜異位種植灶(36%)與粘連分離(22%)。

7.2.腹腔鏡手術治療不孕癥主要分如下四類:

7.2.1.輸卵管手術重建：

不孕夫婦中約15~25%存在輸卵管疾病，如附件周圍粘連，近端或遠端閉鎖。

7.2.1.1.輸卵管遠端疾病

7.2.1.1.1.輸卵管卵巢粘連分離術：如這種粘連是不孕的唯一因素，則術后活產率可達50~60%。異位妊娠率為4.0~7.5%。說明往往還伴發輸卵管內膜損害。最近(1990)，由加拿大不育評估研究小組所進行的一項多中心、對照、隨機研究中，腹腔鏡治療輸卵管未完全閉鎖的附件周圍粘連，術后妊娠率為45%，冒韻東：腹腔鏡及其在婦科的應用

而對照組僅16%。

7.2.1.1.2.傘端成型術：可用單極電凝、內凝或剪刀去除覆蓋在傘端的纖維組織，再用短嘴鉗插入傘端，通過其開--合動作分離粘連，擴張傘端。該手術術后妊娠率在25~50%，宮外孕率在5~10%，與經腹手術的結果類似。

7.2.1.1.3.輸卵管切開術：可用剪刀、電切、激光、內凝或微波等方法，在輸卵管遠端(先凝)后切開一小口。該手術術后宮內妊娠率為15~30%，宮外孕率3~11%，與經腹顯微手術相比，宮內妊娠率略低。影響種手術成功的因素包括： ? 壺腹部遠端的直徑； ? 輸卵管壁的厚度；

? 切開部位輸卵管內膜的自然狀況； ? 粘連傾向與形式

如這些因素存在或已行輸卵管修復手術不成功者，IVF-ET應為最好的選擇。7.2.1.2.輸卵管近端疾病

7.2.1.2.1.經宮頸輸卵管內套管插入術：插管可越過輸卵管近端的粘連部位，這種方法一般須在宮腔鏡、輸卵管鏡下完成，腹腔鏡僅起監視與指引作用。

一項多中心研究中，106例婦女205條近端閉鎖的輸卵管，82%變為通暢，35%的婦女妊娠。但對峽部節結性輸卵管炎這樣的病人，這種方法是否適用，尚值得探討。

輸卵管鏡是近年才發明的，其鏡頭很小，可彎曲，既可用于診斷，又可用于治療。它可以去除腔內碎屑或粘連所造成的近端閉鎖，并能在直視下評估輸卵管內膜。當然，它的價值還須時間的考驗與進一步的充分認識。

7.2.1.2.2.腹腔鏡下輸卵管端端吻合術：報道的方法有三種

(1)把輸卵管兩端覆蓋在一種輸卵管移植片固定膜上，用一種生物膠水固定；(2)用宮腔鏡輸卵管逆行插管輔助，在腹腔鏡下吻合；

(3)與一般經腹顯微手術類似，但只用4-0或6-0 Caliber線在6點、12點處二針縫合輸卵管的三層結構，盡管只縫一側，手術時間卻長達65~240分鐘，36例中僅6例(16.67%)妊娠，3例(8.33%)宮外孕。

故經腹顯微手術仍為金標準，對于糾正峽部結節性輸卵管炎，子宮內膜異位癥及炎癥引起的纖維化等，活產率可達37~58%，宮外孕率為5~7%。而對于絕育術后的病人，活產率可達60~80%。7.2.2.腹腔鏡治療子宮內膜異位癥

另節闡述

7.2.3.腹腔鏡治療多囊卵巢綜合征(Polycystic ovarian syndrome, PCOS)

傳統的治療PCOS婦女不排卵的手術方法為卵巢楔形切除術。1984年，Gjonness 報道了在腹腔鏡下用電手術方法在卵巢上打孔，這種手術可以使對藥物治療無效的病人排卵并妊娠。

方法：用點狀單極電凝在卵巢白膜上打6~12個直徑3mm，2~4mm深的孔。該手術也可用微波、內凝或各種激光完成。打孔的數目從6~40個不等(可視卵巢大小，小卵泡多少而定)。目的都是為了在白膜上“制造”薄弱點及破壞小卵泡。也有人在腹腔鏡下在卵巢的長軸上行1.5cm×1.0cm×0.5cm的卵巢部分切除術。

上述方法都可以在短時間內誘發原先對克羅米酚抵抗的病人自然排卵(50~80%)，約50%受孕。平均排卵期從術后20~40天不等，妊娠一般在術后1~7個排卵周期。

這種手術誘發排卵的機制尚不清楚。Greenblatt等注意到患者血清雄激素與黃體生成素(LH)水平明顯降低，同時卵泡刺激素(FSH)上升。其他作者也有類似發現。有人發現術后一周內，雄烯二酮和睪酮下降，而LH下降通常在術后第一個月或下一個周期。在LH水平下降的同時，脈沖振幅也下降，但脈沖頻率不變。至少目前可以這樣認為，手術降低了卵巢內雄激素水平，而此激素可以抑制排卵。尚沒有對該手術長期效果的研究，也不知排卵周期能維持多久。

該手術有產生術后粘連的危險性，這會影響到生育能力。一項用激光治療PCOS的研究中，13/18(72%)術后3~4周行二次腹腔鏡檢，發現有輕度粘連，但并未引起輸卵管卵巢變形。

冒韻東：腹腔鏡及其在婦科的應用

Campo（1998）復習文獻，總結了1803例無排卵PCOS的手術治療結果，679例用傳統的卵巢楔形切除，720例用腹腔鏡下電灼，322例腹腔鏡下激光汽化，82例腹腔鏡下多點穿刺活檢。結果各種手術方式均很有效，排卵率達78.8%，累積妊娠率為58.5%，流產率15.9%，雙胎率2.1%，異位妊娠率1.6%。腹腔鏡下電灼或激光汽化術后，各項內分泌異常均趨于正常率分別為30%和50%。

普遍認為，腹腔鏡下輸卵管打孔術可以替代傳統的經腹卵巢楔形切除術。此外，該手術還能避免在使用促性腺激素(如IVF-ET時促超排卵)時發生卵巢過度刺激綜合征(Ovarian hyperstimulation syndrome, OHSS)。

7.2.4.腹腔鏡用于輔助受孕

腹腔鏡下取卵技術，曾在很長一段時間內成為IVF-ET技術的重要環節。近年才被經陰道超聲取卵取代。但腹腔鏡繼續用于配子輸卵管內移植(Gamete intrafallopian transfer, GIFT)和胚胎輸卵管內移植

(Zygote intrafallopian transfer, ZIFT)。不過近年經陰道、子宮行輸卵管插管(可在B超監視下)或宮腔鏡下插管行GIFT也有替代腹腔鏡的趨勢。只是宮腔鏡下GIFT的成功率(26.5%)尚稍低于腹腔鏡下GIFT(30.1%)。Gomel V等(1994)一項前瞻、隨機研究比較IVF-ET與ZIFT。IVF-ET組臨床妊娠率9/34(26.5%)，而ZIFT僅為3/25(12.0%)。

而另一些作者所采用的方法則是其它方法所無法取代的。他們在對一些至少有一側輸卵管通暢、有排卵且精液常規正常的夫婦行女方腹腔鏡診斷的同時行GIFT，結果獲得了20~30%的妊娠率。

第八節 腹腔鏡檢查、手術在子宮內膜異位癥中的應用

8.1.發生率

早在1979年, Kistner就指出, 子宮內膜異位癥約有30-40%伴有不孕。在因不孕行腹腔鏡檢查的患者中，子宮內膜異位癥的發現率較高，從70年代的6%-33%，到80年代的16%-40%，90年代報道為30%-45%，有逐年升高的趨勢且高居各種不育原因的首位。在不孕人群中，經腹腔鏡檢查，子宮內膜異位癥發現率為21%至47%，而正常生育婦女則僅為1%至5%。美國1965年因子宮內膜異位癥行子宮切除術例數約為130,000，占子宮切除的10%左右，而1984年為近400,000例，占子宮切除的19%左右，占子宮切除術病因比例在20年中（1965-1984）上升了121%！

8.2.子宮內膜異位癥的腹腔鏡診斷

目前普遍認為能明確子宮內膜異位癥的最好方法是腹腔鏡檢查，有人建議將腹腔鏡檢查作為子宮內膜異位癥診斷的金標準。因為腹腔鏡時盆腔視角比剖腹手術佳，尤其是Douglas窩，骶韌帶，闊韌帶后葉處的病灶可更好顯現；腹腔鏡有放大作用，光源照射更亮，可發現極微小的(最小可見180微米的病灶)，在經腹手術中根本無法發現或很難發現的病灶。

子宮內膜異位癥的鏡下表現有：盆腹膜或盆腔臟器表面有紫藍色或咖啡色子宮內膜種植灶, 典型的病灶可呈火藥樣灼傷、藍色草莓樣損傷，損傷形成疤痕后變為白色。透明的、淡咖啡色、火焰樣的病灶是近期發展的、有高度活動的新鮮子宮內膜異位灶。而顏色較深的病灶則往往為陳舊性病灶。不典型的病灶則 表現各異，如形成腹膜袋(peritoneal pocket)，腹膜缺損等。

卵巢囊性增大，表面光滑，可呈藍白色或染有咖啡色，穿刺可見巧克力樣稠厚液體。此類囊腫多與周圍組織粘連。

利用內凝器或雙極電凝行熱-色試驗可發現一些無色的可以病灶，從而明確診斷。

如子宮增大，表面（尤其是后壁）不平，則可能合并子宮腺肌病。

腹腔鏡檢在發現非盆腔（如上腹部，橫結腸等處）的子宮內膜異位灶方面有其獨到之處。

由于在臨床病例中約25%的病理切片上看不到子宮內膜腺體和間質，所以在手術所見和病理診斷之間有約8%的不符合率。但在鏡下如見典型病變時，盡管病理診斷為陰性，仍可診斷為子宮內膜異位癥。不過單憑囊腫和粘連不能診斷為子宮內膜異位癥。

子宮內膜異位癥的鏡下分期一般采用1985年美國生育協會(American Fertility Society, AFS)修訂的分期方法。

冒韻東：腹腔鏡及其在婦科的應用

8.3.子宮內膜異位癥的腹腔鏡手術治療

8.3.1.腹膜子宮內膜異位灶及盆腔粘連的手術治療

1.直接切除法: 即直接用剪刀切除病灶, 再加用各種方法止血。此法的缺點出血相對較多。

2.單、雙極電凝法：用電極直接電灼病灶，可破壞較深的病灶，且相比之下雙極電凝更安全。缺點為較易損傷周圍臟器。3.內凝法：類似電烙鐵熱凝病灶，安全且不易產生術后粘連，但只能破壞表淺的病灶。4.微波法：亦為通過熱效應破壞病灶，但比單極電凝安全。

5.激光法：CO2, 氬氣，釹-釔石榴石及半導體激光等，此方法可較精確的去除病灶，為腹腔鏡下治療子宮內膜異位癥較為理想的方法。但價格較昂貴且會產生煙霧。6.水分離法：此法簡單，可使術者很容易辨認病灶，從而徹底切除。當病灶侵犯輸尿管或大血管時此法非常有助于安全分離。7.粘連分離：鈍、銳性分離+上述方法破壞病灶及止血。

對于腹腔鏡治療各期子宮內膜異位癥后的妊娠率是否優于經腹手術，由于缺乏隨機對照研究，目前尚無定論，但多數結果為兩者無明顯區別。因為妊娠結果類似，腹腔鏡手術又不會明顯增加并發癥的發生率，故腹腔鏡手術已成為治療此種疾病的微創手術，尤其是對于I-II期的病人。除住院時間短，恢復快，相對降低費用外，腹腔鏡時盆腔視角比剖腹手術佳，尤其是Douglas窩，骶韌帶，闊韌帶后葉處的病灶可更好顯現，腹腔鏡可放大，光源照射更亮，可觀察極微小的病灶。這些都是腹腔鏡手術的優勢所在。

對于深部，尤其是直腸陰道隔內的浸潤病灶的手術，到底是應用腹腔鏡還是用經腹手術，目前還存在爭論。由于這類手術很復雜，腹腔鏡手術平均耗時178分鐘，有時甚至達8小時。盡管有結果術后6個月內妊娠率達62%，但仍有不少人反對。故還應在有了較大規模的前瞻、隨機對照研究的結果后再下結論。此外，手術者對何種手術技術更有把握，應作為選擇手術方式的最主要依據。如果采用腹腔鏡手術，盡可能地徹底清（切）除病灶，又不損傷腸管、輸尿管等臟器應是手術原則。因此，術中應仔細分辨正常與異常組織，很好暴露手術野，并一直在鏡下操作，避免視野外操作。8.3.2.卵巢子宮內膜異位灶的手術治療

1.切除或破壞病灶分離粘連: 適用于表面病灶及粘連。

2.卵巢巧克力囊腫剝除：用各種方法凝固白膜后吸凈囊液，剪開白膜剝除囊壁，無法完全剝除者則行開窗術加凝固破壞殘余囊壁。為避免過度損傷卵巢，應盡可能避免應用單極電凝。多數人認為在止血后卵巢無須縫合，但亦可腔內縫合幾針。

為使手術變得相對容易，可在術前應用3個月的藥物治療，因為藥物可使囊壁變薄，異位灶活躍程度降低。激光法處理卵巢子宮內膜異位囊腫目前為大多數醫生所推崇，主要是因其可以較徹底的清除病變組織，對卵巢的損傷又較小，故尤其適于較年輕，有生育要求的患者。

手術后應用大量生理鹽水或乳酸林格氏液沖洗盆腔，去除殘余囊液及免疫物質以利妊娠，防止復發。為預防術后粘連，國內曾有人用中或低分子右旋糖苷+地塞米松盆腹灌注留置。國外則采用聚乙烯乙二醇水凝膠(Polyethylene glycol hydrogel), 或可吸收的氧化再生纖維素(absorbable oxidized cellulose, 商品名: Interceed, Johnson & Johnson Medical Inc.)，或不可吸收的膨脹聚四氟乙烯(nonabsorbable expanded polytetrafluoroethylene, 商品名: Preclud, WB Gore & Associates Inc.)，這些物質可在腹腔停留4-10天，可有效的防止粘連。

8.3.3.非生殖器官子宮內膜異位灶的腹腔鏡手術治療 8.3.3.1.泌尿道子宮內膜異位灶

最常見的侵犯部位為膀胱，其次為輸尿管，以往均采用剖腹手術或膀胱鏡手術。1992年，Nezhat首先報道了他們在腹腔鏡下切除被侵襲的輸尿管，再行吻合的高難手術。1993年，他們又完成了腹腔鏡下（受侵犯）膀胱壁部分切除加修補術。8.3.3.2.消化道子宮內膜異位灶

約有7%-37%的子宮內膜異位癥患者有消化道侵犯。其中乙狀結腸最常見（51%），其次為闌尾（15%），冒韻東：腹腔鏡及其在婦科的應用

小腸（14%）和直腸（14%），結腸最少（5%）。其他還可能侵犯大網膜、橫膈、肝臟、胰腺和脾臟。目前已可在腹腔鏡下行腸管間粘連分離，受累闌尾切除，打開陰道直腸隔切（清）除病灶，直腸或乙狀結腸部分切除加吻合術。消化道漿膜表面（包括實質性消化器官表面）的病灶均可在腹腔鏡下用上述各種方法去除。

8.3.4.子宮內膜異位癥的腹腔鏡輔助手術

此類手術的指征為經上述治療（包括手術）后的子宮內膜異位癥患者，仍有嚴重的、治療困難的盆腔痛。有報道子宮內膜異位癥手術后3年至5年，復發率達14%-40%！

8.3.4.1.腹腔鏡下子宮神經切斷術(Laparoscopic Uterine Nerve Ablation, LUNA)

手術方法為，分離粘連，充分暴露雙側子宮骶韌帶（最好用舉宮器），用前述的任何一種方法完全切斷雙側子宮骶韌帶，近年多用激光汽化的方法。在一項有對照的研究中，術后82%的患者疼痛明顯緩解，而對照組無一例緩解。由于此手術開展較少，故其效果還有待于進一步證實。8.3.4.2.骶前神經切斷（除）術（Presacral Neurectomy，PSN）

此方法19世紀已有報道，最初用于治療嚴重痛經。以后用于治療子宮內膜異位癥的盆腔痛，據報道對大部分病人有效。但亦有報道近期療效較好，而遠期療效不確切。然而，還是有不少醫師樂于用此方法治療子宮內膜異位癥患者的慢性盆腔中部痛（對側腹或腰背痛效果較差）。此手術成功的關鍵在于能很好辨別并完全切斷骶前神經網的所有神經纖維，這需要在術中充分暴露盆后壁相當于第五腰椎至第三、四骶椎水平。故在腹腔鏡手術時，病人應放置大角度的頭低足高位（deep Trendelenburg position），使用一種特殊的腔內扇形牽開器。手術醫師應十分熟悉骶前的解剖，否則很容易損傷骶前血管（此血管一般位于骶前神經右支或中間支下方）或神經離斷不全。切斷（除）神經既可用圈套器，也可用雙極電凝或激光。此類手術最常見的并發癥為骶前血管損傷出血和輸尿管損傷。一項25例該手術的報道，2例（8%）患者疼痛完全消失，21例（84%）患者疼痛至少減輕50%。我國臺灣陳氏1997年報道了655例該類手術，結果術后12個月內疼痛明顯緩解率在伴痛經的中重度子宮內膜異位癥患者中為73%，在伴痛經的微、輕度子宮內膜異位癥患者中為77%，嚴重并發癥率0.6%，為右髂內動脈損傷和乳糜腹水。74%術后便秘，但均可用藥物解除。

8.3.4.3.子宮懸吊術(Uterine Suspension)

此手術的目的是為了防止卵巢、輸卵管“落入”子宮直腸陷凹與盆后壁腹膜產生粘連。手術指征為：子宮后位，子宮直腸陷凹或子宮后壁有病灶和/或用傳統方法切除了后腹膜上的病灶以后。

以往該手術都為經腹手術，60年代末開始有人用腹腔鏡實施這類手術。手術方法有兩種：

? 將雙側子宮圓韌帶自腹腔提出，將其縫合于腹直肌前鞘，牽拉子宮使之變為前位。? 用Falope環（見6.3.2.2.）圈套雙側圓韌帶使之縮短，將子宮牽拉為前位。此類手術并發癥較少見，為前腹壁切口出血和圓韌帶撕裂。

第九節 腹腔鏡手術治療異位妊娠

自20世紀70年代以后，異位妊娠的發病率有逐漸上升的趨勢，主要原因為盆腔感染性疾病（PID）的發病率上升造成輸卵管阻塞。國外的發生率約占妊娠的1.2-1.4%，國內報道與分娩總數之比為1:90，且80年代較70年代上升了近5倍。

由于敏感的尿、血β-HCG測定方法的建立與患者衛生知識提高、警惕性的增高，超聲技術的進步，許多異位妊娠（主要是輸卵管妊娠）在未破裂前即可被發現，這就大大增加了腹腔鏡手術，尤其是保守性手術的可能性。在許多發達國家，異位妊娠（主要是輸卵管妊娠）手術90%以上為腹腔鏡下手術，因此，腹腔鏡手術是輸卵管妊娠手術的首選手術已成為大多數婦產科醫師的共識。9.1.輸卵管妊娠的保守性手術

此類手術是指用藥物或手術清除胚胎，保留患側輸卵管的生育功能的手術。方法主要有兩種： 1．腹腔鏡下輸卵管妊娠局部藥物注射：此手術的條件為①未破裂型，包塊最大直徑小于3cm，②血β-HCG<2000miu/ml,③有生育要求。手術十分簡單，即用細穿刺針向胚胎處注入藥物，一般多用氨甲蝶呤

冒韻東：腹腔鏡及其在婦科的應用

（MTX）20-50mg，也有用天花粉、前列腺素F2α、20%KCl及高滲糖的報道。注射部位可在胚胎種植部位的管壁（易出血）、病變部位的輸卵管系膜或輸卵管壁肌層、妊娠囊內。但有報道，注入妊娠囊內的治愈率只有68%。術后監測血β-HCG的下降情況，血β-HCG恢復至正常的時間報道差異較大，平均13-37±18天，與用藥量多少無關。此類手術有失敗（破裂或未能殺滅胚胎，血β-HCG不降反升）可能。2．腹腔鏡下輸卵管妊娠胚胎清除術：可在輸卵管膨隆處的游離緣用激光（建議）、電凝（最好用雙極）或直接切開輸卵管，用鉗夾、擠壓或水加壓沖洗的方法清除妊娠組織，盡可能不要搔刮，否則易引起不易止的出血。止血可用激光、雙極電凝或內凝，一般不須縫合。如無法止血，則應改行腹腔鏡下患側輸卵管切除術。

9.2.輸卵管妊娠的根治性手術

1．輸卵管妊娠局部切除術：條件：①無生育要求，有明顯輸卵管炎者，②妊娠部位局限在輸卵管峽部，〈3cm，與正常輸卵管有明顯界限，③破裂口〈1cm。方法：雙極電凝或Semm三套圈結扎病變段輸卵管，然后切除。

2．輸卵管切除術：條件①除間質部以外的輸卵管妊娠，②在手術同時要求行不可逆式絕育者，③無生育要求的輸卵管積水、積膿者，④明顯的輸卵管炎可能再次輸卵管妊娠者，⑤絕育術后的輸卵管妊娠。方法與部分切除大同小異。9.3.輸卵管間質部妊娠的手術

輸卵管間質部妊娠約占輸卵管妊娠的4.21%，破裂往往發生較晚，但出血很猛，很快導致失血性休克，是死亡率最高的一類輸卵管妊娠。以往輸卵管間質部妊娠多被列為腹腔鏡手術的禁忌證，而近年來不斷有成功應用腹腔鏡手術治療的個案報告。手術方法各異，但手術成功的關鍵是早期診斷，也取決于醫師對妊娠局部情況的判斷及根據不同情況采取不同手術方式及手術的熟練程度。由于此類手術止血往往十分困難，故手術醫師與患者及家屬應有充分的中轉開腹的思想準備。

對于異位妊娠，選用何種手術方法，應根據患者的情況（如全身情況，妊娠塊大小，胚胎存活與否，生育要求等），腹腔鏡設備條件及手術者的能力與經驗綜合考慮，不應盲目手術。

關于低血容量休克型宮外孕的腹腔鏡手術治療一直存在爭論，在開展腹腔鏡手術歷史較長，水平較高的醫院一般持支持態度。問題的關鍵在于能進行腹腔鏡手術的手術室及相關手術隊伍（包括麻醉及手術室護士）有無進行快速糾正因大量出血導致的血液動力學改變及隨時中轉開腹的能力，只要具備此條件，開展此類手術仍是很安全的。

第十節 腹腔鏡下子宮肌瘤剜出術及腹腔鏡下子宮切除術

10.1.腹腔鏡下子宮肌瘤剜出術:

子宮肌瘤是最常見的婦科腫瘤，至少25%的生育期婦女患有子宮肌瘤，子宮肌瘤也是子宮切除最常見的指征。對于希望保留生育能力或僅僅為保留子宮的患者，子宮肌瘤剜出術應為子宮肌瘤手術治療的首選。腹腔鏡下子宮肌瘤剜出術由于其特殊的優越性，正越來越多的用于臨床。該手術的指征為：漿膜下肌瘤，有流產或不孕不育的肌壁間肌瘤，肌瘤短時間內增大迅速者，因肌瘤導致失血性貧血又要求保留生育功能者。而肌瘤使子宮增大如孕12周或以上者，肌瘤直徑>7cm，肌瘤位于肌層深部，闊韌帶肌瘤的腹腔鏡手術有爭議。對于子宮增大如孕16周，肌瘤直徑>10cm，多發肌瘤，粘膜下肌瘤或疑為腺肌瘤者禁忌腹腔鏡下子宮肌瘤剜出術。

漿膜下肌瘤的手術一般較簡單，可應用各種止血方法處理肌瘤蒂部后切除肌瘤，困難或煩瑣的是較大肌瘤的取出（后述）。而肌壁間肌瘤的手術有時卻較為困難。與經腹手術一樣，也可先在肌瘤周圍(假包膜)注射稀釋后的催產素或腎上腺素(10-20單位催產素+生理鹽水40ml或0.5ml 腎上腺素+100ml 生理鹽水)以收縮血管、減少出血。打開肌瘤上方的子宮肌層前可先行用各種方法凝固，對于較大的、較難固定的肌瘤可用有齒抓鉗或肌瘤鉆鉆入固定肌瘤，一般采用鈍性分離的方法分離肌瘤，也可用單極電凝鏟或激光等方法邊分離邊止血。肌瘤分離出后應盡可能徹底的止血。如肌瘤腔較大或無法徹底止血，則應行腔內縫合以關閉肌瘤床并止血。較大肌瘤的取出往往較困難或煩瑣，一般有兩種途徑，其一可將肌瘤剪碎(亦

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可剪成長條鋸齒狀)或用碎快器切碎后由套管處取出，其二可在腹腔鏡直視下經陰道打開后穹隆而由此取出肌瘤。

10.2.腹腔鏡輔助經陰道全子宮切除術（Laparoscopically assisted vaginal hysterectomy，LAVH）

子宮切除是婦科最常見的手術，占腹部手術的第3位。1988年美國Reich等進行了第1例腹腔鏡子宮切除。腹腔鏡全子宮切除的指征一般同開腹手術，包括異常子宮出血、陰式子宮切除困難者、子宮內膜異位癥、子宮肌瘤、附件腫瘤、既往有下腹手術史、炎癥粘連者。即使有盆腔粘連、子宮膀胱凹陷變淺、膀胱與陰道前壁粘連、子宮與腸管粘連，經分解粘連后一般也可順利完成手術。

過去認為，闊韌帶肌瘤、宮頸肌瘤不適宜行陰道子宮切除術。但腹腔鏡手術時對于闊韌帶肌瘤可先剝出肌瘤后再按子宮切除步驟操作，而宮頸肌瘤則可在處理子宮血管后在腹腔鏡下或經陰道剝出肌瘤，然后再處理主韌帶，游離子宮。另外合并附件囊腫、年齡>50歲的患者，可在腹腔鏡下處理附件、血管、韌帶后，陰道內鉗夾主韌帶，娩出子宮附件，避免了開腹手術，減少了損傷。

手術方法：

1.全子宮切除: 腹腔鏡下操作方法:術前置入舉宮器。于一側宮角處置胃腸切割吻合器(EnDo GIA3.5），將裝有釘子的吻合器經套管針進入腹腔后打開，把圓韌帶、卵巢固有韌帶、輸卵管同時置入鉗中后關閉切割，然后松開退出腹腔。同樣方法處理對側。也可采用單極、雙極電凝，電凝電切圓韌帶、卵巢固有韌帶、輸卵管。剪刀剪開闊韌帶前葉，打開膀胱腹膜反折，鈍性下推或水分離法分離膀胱至宮頸外口水平，盆腔粘連嚴重、組織較硬時，應注意避免分離時損傷膀胱;暴露子宮后壁，剪開闊韌帶后葉及子宮后壁腹膜，分離至骶骨韌帶水平下;分離宮旁組織后，用胃腸切割吻合器（或單、雙極電凝）分別鉗（凝）切兩側子宮血管，注意盡量靠近子宮側，避免損傷輸尿管，或分離出子宮血管用鈦夾夾閉血管兩道后切斷，斷面電凝。電凝、電切雙側骶韌帶。在腹腔鏡下打開陰道前、后壁。

陰道操作方法:直視下在陰道內鉗夾雙側主韌帶，切斷、縫扎，取下全子宮。若子宮大于孕2個半月、取出全子宮有困難時，可剖開子宮分塊取出或剔除肌瘤后取出。陰道殘端經陰道縫合。完成上述步驟后重建氣腹，查看有無出血，沖洗腹腔，完成手術。

2．全子宮加雙側附件切除: 提起一側附件，鈦鉗鉗夾骨盆漏斗韌帶兩道，在鈦夾間切斷，或單、雙極電凝后切斷骨盆漏斗韌帶，沿附件下緣系膜電凝電切至宮角，電凝電切圓韌帶，打開闊韌帶前葉，剪開膀胱腹膜反折，同樣方法處理對側。以后方法同腹腔鏡輔助陰式全子宮切除。

腹腔鏡輔助陰道子宮切除(LAVH)能使90%的患者避免開腹手術。該術式在腹腔鏡下切除附件腫塊、分解粘連、處理子宮血管，為陰道手術創造了有利條件。Kovac（1995）提出，根據子宮大小、危險因素(子宮內膜異位癥、附件疾患、慢性盆腔炎)、子宮附件的活動度來評分(子宮增大≤孕8周為1分，8～12周為3分，>12周為5分;附件周圍無粘連為1分，有粘連但未固定、陶氏窩內輕度粘連為3分，重度粘連伴固定為5分；cul-de-sac窩存在為0分，消失為5分;漏斗韌帶的長度：>5cm為1分，2～5 cm為3分，<2 cm 為5分)，<10分者可行陰式子宮手術，11～19分通過腹腔鏡手術降低評分至少到10分后行陰式手術，>20分者行腹式子宮切除。顯而易見，LAVH術式可減少剖腹手術。喇端端等（1998）認為凡子宮增大小于或等于孕12周的患者，腹腔鏡下全子宮切除可獲100%成功。目前世界各地的腹腔鏡下子宮切除大多采用LAVH。

但LAVH不能完全替代腹式全子宮切除。若子宮太大，術時難以暴露清楚手術視野，操作困難及子宮自陰道取出困難，則延長了手術時間，這部分患者仍以腹式手術完成子宮切除為宜。故在行LAVH時，不宜選擇子宮大于孕12周的患者。此外，對于<12周（肌瘤部位不在闊韌帶或宮頸）又不需切除附件的單純子宮切除，單純經陰道全子宮切除術亦不失為損傷小、費用低廉的手術方式。從最近對大子宮經陰道切除的研究看來，部分體積>12孕周的子宮通過碎解后仍可經陰道切除，故仍不失為一種符合微創原則的手術方式。因此，對于手術方式的選擇，應根據術者的經驗、器械條件和病人病情及經濟條件，不應強求一律。

腹腔鏡下可利用單、雙極（有一種帶刀片的雙極電凝器，既安全又省時）電凝（電切），激光, 胃腸

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切割吻合器等，按開腹子宮切除的方法步驟完成子宮各韌帶、血管的處理。

子宮內膜異位癥、盆腔炎癥的病例，存在粘連，增加了手術困難。術中分解粘連時往往會發生鄰近臟器的損傷，如膀胱、輸尿管和腸管。Nezhat等（1994）認為，損傷性并發癥的出現，如嚴重危及患者生命，應立即改行開腹手術。損傷性并發癥出現后是否術中改行開腹手術，一般認為應視損傷程度和術者鏡下操作的技能、熟練程度來決定。如損傷較小，腹腔鏡手術又較熟練，則完全可在腹腔鏡下作修補。對于盆腔臟器嚴重粘連、解剖關系不清楚，不宜作腹腔鏡手術者，應及時中轉開腹，減少并發癥的發生。

10.3.腹腔鏡下全子宮切除術（Laparoscopic total hysterectomy，LTH）

此方法早期以Semm所創術式為代表，實為一種完全在腹腔鏡下完成的筋膜內、宮頸上全子宮切除術(Classical intrafascial supracervical hysterectomy, CISH)。另一種為與經腹手術術式相同的腹腔鏡下子宮頸筋膜內子宮切除術(Total laparoscopic intrafascial hysterectomy, TLIH)，此類方法的優點是不切開陰道穹隆，保持了陰道生理解剖結構的完整，又切除了子宮頸移行帶而達到了全子宮切除的目的且可減少輸尿管、膀胱及直腸的損傷。但因技術難度大，出血多，子宮又需完全剪碎或用碎快器經套管取出，十分費時費事，現已較少有人應用。目前所用的LTH方法實際上除把LAVH時在陰道內進行的切開陰道穹隆、分離處理主韌帶、骶韌帶及縫合反折腹膜及陰道壁的手術操作過程完全在腹腔鏡下完成外，其他并無太大區別，子宮仍由陰道取出。

10.4.腹腔鏡下次全子宮切除術(Laparoscopic supracervical hysterectomy, LSH)自1988年開始行腹腔鏡下切除子宮后，即有人開始LSH的嘗試，Pelosi（1992）及Lyons（1993）就已有成功的報道。因近年來次全子宮切除術的優點越來越被婦科醫師及患者所接受，故LSH的優越性不言而喻。

該手術子宮血管以上的手術步驟同8.2及8.3.腹腔鏡下步驟。于子宮峽部切除宮體時既可用單極電凝，也可用激光、超聲刀等邊切邊凝。腔內縫合反折腹膜及雙側圓韌帶（防止宮頸脫垂）。切除之子宮用前述方法切碎后經套管取出。

第十一節 腹腔鏡手術在婦科腫瘤診治中的應用

腹腔鏡的發明及應用雖已有近百年的歷史。但直到70年代，腹腔鏡在國內外雖廣泛應用于婦科疾病的診治，但主要是應用于包括良性腫瘤在內的良性疾病。由于當時認為腹腔鏡手術切口小，淋巴結難以切除徹底，加之擔心腫瘤在套管穿刺部位的種植等，惡性腫瘤一直被視為禁忌證。雖然早在70年代初期，婦科腫瘤學家就已開始將腹腔鏡應用于卵巢癌的手術治療。但是，由于既往認為該種方法手術野暴露不充分、并發癥多、腫瘤復發部位活檢受限、假陰性率較高等問題，人們并不完全接受腹腔鏡可以替代開腹手術的觀點。90年代以來，腹腔鏡手術技術與器械設備進展很快，這才真正開始將腹腔鏡手術引入婦科惡性腫瘤的治療。1989年Querleu 首次報道腹腔鏡下淋巴結切除術，1990年，Reich等開創了腹腔鏡下施行卵巢癌患者盆腔淋巴結切除術的先例。隨后Nezhat等首次對1例宮頸癌患者施行了盆腔和腹主動脈旁淋巴結切除。以后，Childers等（1992）對2例I期子宮內膜癌患者成功地施行了盆腔和腹主動脈旁淋巴結切除，并經陰道輔助切除了全子宮和雙側附件。但早期由于受腹腔鏡設備和技術的限制，腹腔鏡應用于婦科腫瘤的治療僅有少數病例報道，尚未有可提供手術的術后病率、死亡率和并發癥的報道。但這些開拓性的手術為以后此類手術的發展奠定了堅實的基礎。

90年代，許多學者進行了系列研究，初步證實了應用腹腔鏡手術行盆腔和腹主動脈旁淋巴結切除，能達到開腹手術的效果，并且提供了手術時間、術后病率和并發癥等資料。但尚未開展與開腹手術進行前瞻性的對照研究。我國剛剛開始有腹腔鏡手術治療婦科惡性腫瘤的報道。11.1.腹腔鏡手術治療附件良性腫瘤

腹腔鏡手術治療附件(主要為卵巢)良性腫瘤，自開始應用腹腔鏡進行婦科手術起，即已開始應用，其安全性經過近30年的檢驗，已毋庸質疑。但如何在術前盡可能明確附件包塊的良惡性，卻一直困擾著婦科醫師。雖然血清腫瘤標志物（如Ca-125，CEA，AFP等）、超聲（尤其是彩色超聲，彩色血流多普樂超聲）、CT、核磁共振（MRI）等近代診斷手段的應用大大提高了附件包塊性質鑒別的準確性，但仍然

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沒有100%的把握。不過對于超聲發現的持續存在（如3-6個月）的附件無回聲，包膜光整，無乳頭及分隔或有明確畸胎瘤超聲特征的包塊，其良性附件腫瘤的可能性還是很大的。此類患者完全可行腹腔鏡手術剝除腫瘤或行患側附件切除。

手術時可用雙極電凝、激光、微波或內凝卵巢（卵巢腫瘤）或系膜（卵巢冠囊腫），剪開并沿腫瘤包膜與外周組織的間隙分離腫瘤，爭取完整剝除，然后將腫瘤裝入腔內標本袋中，刺破囊壁，用吸引器吸盡囊液，自套管取出囊壁。如果剝除時發生囊腫破裂，則應盡可能及時吸盡囊液，畸胎瘤內容也須用10mm勺狀鉗取盡，殘余囊內容物術畢須用大量生理鹽水沖洗（此時置患者為頭高足低位）。對于過大的單純附件囊腫（如上界達臍平或以上）且無腹水者，用前述方法盡可能排除惡性，行腹腔鏡手術前可經腹或經陰道超聲介導，先行囊腫穿刺放液，使囊腫空虛，滕出臍下套管針穿刺及腹腔充氣空間后再行腹腔鏡手術。剝除囊腫后的卵巢可用激光、雙極電凝等止血，對于有生育要求者，盡可能不用單極電凝止血，以免過多破壞卵巢。一般無須縫合卵巢，但如腔內縫合技術嫻熟，又不愿用前述止血方法止血（擔心對卵巢的破壞），則也可將卵巢縫合止血。如患者年齡偏大，無生育要求且患側卵巢已無正常組織，則可行單側卵巢腹腔鏡下切除，常用Semm三套圈法或凝固（雙極電凝等）輸卵管峽部、卵巢固有韌帶及盆傘韌帶后切除。對于術前檢查可以為附件惡性腫瘤者，目前有兩種處理意見，其一為行剖腹手術；其二為先行腹腔鏡診斷，術中活檢加送快速切片，如證實惡性再中轉開腹（或仍行腹腔鏡手術，見下述），且開腹前先用腹腔鏡診斷上腹部有無原發或腫瘤種植灶（有利于腫瘤分期，且較剖腹探查準確），如為良性則繼續腹腔鏡手術。

11.2.目前已能開展的腹腔鏡下婦科惡性腫瘤手術

１.腹腔鏡下經陰道全子宮及雙側附件（或不包括雙側附件）切除術：為近５年來最常用的手術，用于宮頸或宮體癌癌前病變或癌。

２.腹腔鏡下卵巢移位固定術：采用縫合或內固定器械，將卵巢移位于放療區域外，用于需要保護卵巢功能的盆腔放療患者。

３.腹腔鏡下盆腔和腹主動脈旁淋巴結切除術：自從1989年Querleu 首次報道腹腔鏡下淋巴結切除術以來，此種方法己被廣泛應用于婦科惡性腫瘤的治療和分期。Querleu(1993)和Childers等(1992,1993)報道了腹腔鏡下婦科惡性腫瘤腹主動脈旁淋巴結切除術。Fowler等(1993)報道75%的淋巴結可通過腹腔鏡下手術清掃，無一例出現腹腔鏡下淋巴結切除為陰性而開腹手術為陽件的結果。腹腔鏡下腹主動脈旁淋巴結切除術的時間平均為20-75分鐘，隨著操作技術的逐漸熟練，手術時間將會逐漸縮短，最終可與開腹手術時間接近。

４.腹腔鏡下擴大全子宮切除術：1992年，Nezhat等首次報道了１例Ia期宮頸癌患者行腹腔鏡下擴大全子宮切除和主動脈旁(但僅限于腹主動脈分枝上2 cm)及盆腔淋巴結切除術。1995年，Sedlacek等通過對14例Ib期宮頸癌患者行腹腔鏡下擴大全子宮切除術與常規開腹行擴大全子宮切除術對比證實，腹腔鏡下擴大全子宮切除術是宮頸癌安全有效的治療方法。

５.腹腔鏡下婦科惡性腫瘤分期及減滅術：1990年，Reich等首次對１例I期的卵巢癌患者行分期手術，但未能行腹主動脈旁淋巴結切除術。1993年，Childers等對內膜癌進行了腹腔鏡下的分期手術。1994年，Querleu等報道了腹腔鏡下包括腹主動脈旁淋巴結切除在內的卵巢和輸卵管癌的腹腔鏡下再分期手術。1995年，Pomel等報道了10例腹腔鏡下I期卵巢癌的腹腔鏡分期手術，進行了腹腔沖洗液細胞學檢查，腹膜、卵巢活檢、大網膜切除及淋巴結切除。1995年，Nezhat等，1996年，Amara等對Ia-IIIc期的卵巢癌患者進行了腹腔鏡分期及腫瘤細胞減滅術。總結近期文獻報告的83例早期宮頸癌（Ⅰa2、Ⅰb期)患者，其中81例先經腹腔鏡行盆/腹腔淋巴結清掃，2例行活檢，結果8例證實有轉移者接受了放療；在75例病理證實無轉移患者中，只有19例（25%）進行了腹腔鏡輔助經陰道的廣泛切除，其余病例多由于技術操作原因行開腹廣泛切除。在95例早期子宮內膜癌（Ⅰ期）患者中，有89例在腹腔鏡明確分期，病理證實無轉移后，其中72例（81%）進行了腹腔鏡輔助經陰道廣泛切除。有130例卵巢癌和2例輸卵管癌患者成功地進行了腹腔鏡診斷分期手術或二次探查手術，但均未進行腫瘤細胞減滅術。由此看出，并不是所有早期患者均能行腹腔鏡輔助的廣泛切除，該手術主要受腹部切口大小，腹腔鏡本身設備和術者操作技術等

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因素的限制。

６.腹腔鏡及小切口剖腹術聯合應用：可選擇性應用于無盆腔外轉移的卵巢癌患者、采用腹腔鏡行上腹部檢查，網膜切除，橫膈，結腸側溝、主動脈旁及髂總淋巴結活檢，通過小的腹正中或橫切口行包括全子宮及雙側附件、盆腔淋巴結切除在內的盆腔腫瘤減滅術，以減少切口疼痛及術后病率。

７.腹腔鏡下二次探查手術（二探術）：對于大多數婦科惡性腫瘤患者來說，二探術的主要目的是探查殘余病灶，較少進行擴大范圍的手術如二次腫瘤細胞減滅術、子宮切除術等。理論上講，應用腹腔鏡行二探手術易出現較高的假陰性率，研究表明，應用腹腔鏡行二探術可將粘連分解后暴露腫瘤復發部位，在疑有病變及包括盆腔及腹主動脈旁淋巴結在內的腫瘤轉移區域活檢取樣。與開腹手術相比，具有失血少，術中術后病率低等優點，且假陰性率也與前者相當，Nezhat等報道19例婦科腫瘤患者行腹腔鏡二探術，９例為陽性，與剖腹二探術陽性率為50%-60%相近。但腹腔鏡二探術也存在局限性，如膈后方的肝臟不能適當暴露及觸覺檢查，影響活檢部位的準確率。總之，最新觀點認為，應用腹腔鏡可作為卵巢癌患者行二探術的首選方法。

8．還有個別報道腹腔鏡下結扎髂內動脈用于宮頸癌止血。定期腹腔鏡檢查評價卵巢癌化療效果。尚未見腹腔鏡用于絨癌等其他婦科惡性腫瘤的報道。

目前，腹腔鏡手術在婦科惡性腫瘤的應用過程中，尚缺乏一致的適應證和禁忌證。但絕大部分文獻認為，患者要符合一般腹腔鏡手術的條件，腫物不能過大。特別需要強調的是患者不能過胖，體重一般要低于73～83 kg。此外，腹腔內應無嚴重粘連，對于已由其他非創傷性檢測并經細針穿刺活檢證實有轉移者，一般不應進行腹腔鏡手術。

11.3.腹腔鏡手術治療婦科惡性腫瘤的效果評價 11.3.1.腹腔鏡下淋巴結清掃的效果

1.腹腔鏡下切除淋巴結數目：近期報道，盆腔惡性腫瘤（以宮頸癌為主），平均可切除盆腔淋巴結17.5-31.4只，平均單純切除腹主動脈旁淋巴結5～8.6個。一般認為，開腹手術切除盆腔淋巴結數多為20個。由此可以認為，腹腔鏡手術已達到了開腹手術切除淋巴結數目的要求。

2.再開腹切除殘存淋巴結數目：Childers等（1992），Fowler等（1993）及Chu等（1997）在腹腔鏡下 切除盆腹腔淋巴結后，即刻開腹行廣泛切除，發現殘存淋巴結平均為2.8-7.9個，但均無陽性轉移者。Querleu等（1991）再次開腹未發現殘存淋巴結。因此認為，腹腔鏡下首次淋巴結切除率為75%～91%,其手術分期（surgery staging）的準確性為100%。

3.淋巴結清掃的平均手術時間:根據文獻報道,單純腹腔鏡下淋巴結清掃的手術時間為25～202分鐘,多數可在90～120分鐘內完成。如加上隨后進行開腹廣泛切除手術的時間，則達6小時13分鐘。手術時間與術者的熟練程度有關，操作熟練者完全可在與開腹手術相似的時間內完成。

4.術中失血量：根據文獻報道，單純腹腔鏡淋巴結清掃的手術失血量大多為50～300ml，如隨后進行開腹廣泛切除手術，則總失血量約為629ml，失血量比開腹手術未見增加。

5.平均住院時間：根據文獻報道，單純腹腔鏡術后患者的平均住院時間為1～4.1天，多數患者可在2天內出院，住院時間比開腹手術明顯縮短。如同時進行開腹廣泛切除手術，則住院時間延長為7.4天。11.3.2.腹腔鏡與影像學方法評價淋巴結轉移的比較

人們一直在尋找敏感而特異的方法，以評價淋巴結轉移的情況，既往許多研究集中于放射學檢測。Childers等（1992）和Querleu（1993）將腹腔鏡下對宮頸癌患者進行淋巴結清掃判斷轉移，與淋巴結造影、CT和 MRI判斷轉移的結果進行比較，發現腹腔鏡評價淋巴結轉移在敏感性、特異性和精確性方面，均高于以上影像學方法。見表1.。

表1.腹腔鏡與影像學方法評價宮頸癌淋巴結轉移的比較（%）(Childers等,1992;Querleu ,1993)____________________________________________________________________________________

評價方法

敏感性

特異性

精確性

____________________________________________________________________________________

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淋巴結造影

25～66

82～91

69～85

CT

60～80

86～100

76～89

MRI

腹腔鏡

75～91

_______________________________________________________________________________________

此外，另有學者報道，在子宮內膜癌有明顯復發跡象的患者中，淋巴結造影陽性率為47.5％，而無復發跡象者陽性率僅為7.7％。CT和MRI對直徑小于2 cm的淋巴結難以確認。CT檢測卵巢癌盆腔淋巴結轉移敏感性僅為33％，檢測腹主動脈旁淋巴結轉移的敏感性為0％，因此認為，其監測結果不可靠。而腹腔鏡方法進行腫瘤手術分期能提供更敏感的效果，比影像學方法更宜作為婦科惡性腫瘤的診斷性方法。11.3.3.腹腔鏡與剖腹手術作為二次探查術的比較

國內外均有學者認為，僅根據腹腔鏡檢查的結果而確定是否行二次探查術是不夠的，但根據剖腹探查的結果而確定是否行二次探查又難免處理過分。腹腔鏡具有放大作用，并且在形成氣腹后視野能更貼近檢查部位。因此，對上腹腔和橫膈的探查比開腹更為有利。因此，多主張先行腹腔鏡檢查，如有陽性結果即可改變化療方案，不必再開腹。對腹腔鏡檢查可疑陰性者再開腹。Childers等(1993)，Lele等（1996）報道，定期用腹腔鏡評價化療效果，可使近一半病例避免開腹探查術。而且據Casey等（1996）報道，作為二次探查術，腹腔鏡與開腹手術能達到相同的效果，且具有失血少、住院時間短及不增加術后病率的優點。但獲取的活檢標本的數量一般少于開腹的50％。至于腹腔鏡手術是否能完全代替二次探查術，尚需進一步觀察。

11.4.腹腔鏡手術治療婦科惡性腫瘤的操作要點

1.術前準備：進行一般的全身檢查，包括胸片、常規化驗、腹部和盆腔CT掃描。要特別做好腸道準備，可在術前2天給予清水及檸檬酸鎂鹽240ml口服，術日晨清潔洗腸。對于卵巢癌二次探查術，要復習既往手術情況及組織學和細胞學檢查結果。此外,可預防性應用抗生素。

2.術中全面探查腹腔：先行腹腔灌洗液或腹水的細胞學檢查，再探查橫膈、肝臟表面、結腸旁溝、小腸及系膜、網膜、胃、膽囊、附件、前后凹陷，并對腹膜表面可疑處進行活檢。

3.手術操作要點：Spirtos等（1996）總結了腹腔鏡下廣泛性子宮切除加盆腹腔淋巴結清掃的手術，可分8個步驟進行：(1)雙側腹主動脈旁淋巴結切除；(2)雙側盆腔淋巴結切除；(3)分離膀胱和直腸側窩；(4)游離輸尿管；(5)游離并結扎子宮動脈；(6)下推膀胱和直腸；(7)切斷宮旁組織；(8)切斷陰道上端。術中應用氬氣刀有利于淋巴結的分離和切除。游離輸尿管并打開宮頸與膀胱間的筋膜，需要應用右角分離器（right-angle dissector）、血管夾(vascular clips)和氬氣刀。另外，采用Endo-GIA設備切斷主韌帶和宮骶韌帶，效果較好。

4.手術并發癥及處理：一般腹腔鏡手術可能發生的并發癥，均可在婦科惡性腫瘤的腹腔鏡手術中出現，但發生率均很低。但出血和內臟損傷在婦科惡性腫瘤的腹腔鏡手術中相對更易發生。由于穿刺過深或對解剖不熟悉等原因，易引起腹壁血管及腹膜后大血管損傷，而鏡下操作易引起臟器血管損傷。出血輕微者，可用電凝、鈦夾夾閉或直接壓迫止血。如以上方法失敗則需開腹。據文獻報道，有因腔靜脈出血而改行開腹手術者。此外輸尿管、膀胱及腸管損傷也多有報道，可行鏡下修補，如失敗則需開腹。術后常見并發癥包括小腸梗阻、深靜脈血栓性靜脈炎、肺炎、臍部及腹壁種植轉移。11.5.腹腔鏡手術治療婦科惡性腫瘤存在的問題與研究方向

（一）存在的問題

腹腔鏡下處理婦科惡性腫瘤尚存在一些問題。如切口小，手術切除淋巴結不易徹底；大血管出血和內臟損傷鏡下處理較困難，且可導致穿刺部位局部種植及腹壁轉移；目前尚缺乏既能熟練操作腹腔鏡，又是研究婦科惡性腫瘤的專家等。

（二）研究方向

為了更好地發展婦科腹腔鏡手術，Hatch等(1995)認為還需要進行一系列前瞻性研究。

冒韻東：腹腔鏡及其在婦科的應用

1.子宮內膜癌方面：對子宮內膜癌患者，行腹腔鏡下盆腔和腹主動脈旁淋巴結切除、進行手術分期并輔助經陰道全子宮及雙附件切除術，與傳統的開腹手術進行手術分期并行全子宮及雙側附件切除術進行比較，評價項目包括手術時間、失血量；術后并發癥如發熱、腸道功能等；以及住院時間和術后恢復時間。

2.宮頸癌方面：對于早期宮頸癌擬行廣泛切除者，先行腹腔鏡下盆腔和腹主動脈旁淋巴結切除，再行開腹切除剩余淋巴結并完成廣泛切除，評價剩余淋巴結情況。其余評價項目同上。

3.卵巢癌方面：對于未完成分期的Ⅰ期卵巢癌患者，將用腹腔鏡進行腹腔內活檢,盆腔及腹主動脈旁淋巴結活檢及網膜切除。評價切除淋巴結的數目及病理報告。其余評價項目同上。

以上研究結果，將有可能明確回答腹腔鏡在婦科惡性腫瘤中的應用價值。

已有許多研究初步證實了腹腔鏡下可探明婦科惡性腫瘤的分期, 其敏感性、特異性均高于傳統的檢測方法。對于早期宮頸癌，可行腹腔鏡下盆腔淋巴結切除并輔助經陰道行廣泛性子宮切除術。對于早期子宮內膜癌，可行腹腔鏡下盆腔及腹主動脈旁淋巴結切除并輔助經陰道行廣泛性子宮切除術。卵巢癌患者的二次探查術也可通過應用腹腔鏡來完成，而且具有創傷小、出血少、恢復快的優點。但由于腹腔鏡技術操作要求高,臨床應用時間短,目前尚缺乏可與開腹手術比較術后病率、并發癥、死亡率及優越性等大規模的前瞻性研究。因此,尚有待積累更多的臨床資料。

第十一節.腹腔鏡手術的并發癥

所有外科手術都有其并發癥，腹腔鏡手術亦不例外。這類手術的最大特點或優點在于其能以最小的創傷、最小的切口進入腹腔內進行檢查與手術。然而正是由于這一特點，使得腹腔鏡手術在某種程度上具有一定的盲目性，從而有發生并發癥的可能。本節主要討論各類腹腔鏡診斷、手術中具有共性的一些問題，各類手術所特有的并發癥見各節。11.1.并發癥發病率概況

一般說來，腹腔鏡檢查、手術的并發癥是較少見的。因此，對于總的并發癥發生率，必須依據大量的統計資料以消除統計學上的偏差。早期的大規模統計如美國婦科腹腔鏡醫師協會（The American Association of Gynecologic Laparoscopists，AAGL）1972、1973年的回顧性統計資料（見表2.）和英國婦產科學會1978年發表的前瞻性調查資料。

──────────────────────────────────────

1972年

1973（年）

──────────────────────────────────────

總例數

12,182

31,161

主要并發癥

例數

147

發生率(‰)

次要并發癥

例數

130

發生率(‰)

死亡

例數

發生率(‰)

0.3

0.3

──────────────────────────────────────

表2.美國婦科腹腔鏡醫師協會1972、1973年對腹腔鏡檢查、手術的回顧性統計資料

注：主要并發癥：嚴重并發癥須行剖腹手術者；次要并發癥：較輕之并發癥，須留院觀察者。

英國的統計（前瞻性）為1976年4月至1977年8月間，總數50,244次手術中共死亡4例，死亡率為0.08‰。嚴重并發癥在診斷性手術為23.3‰，絕育術為31.2‰，總發生率為27.9‰。

芬蘭1997年發表的一份統計資料表明（來源于芬蘭病人保險協會），自1990年至1994年，在70,607

冒韻東：腹腔鏡及其在婦科的應用

次婦科腹腔鏡手術中，共發生小并發癥（包括輕微感染，少量出血和絕育失敗）160例（2.3‰），嚴重并發癥（包括腸道損傷，泌尿道損傷或大血管損傷，此外還有部分為輕度癱瘓和深靜脈血栓）96例（1.4‰），總的并發癥率為3.6‰（256例）。無死亡病例報道。其嚴重并發癥率由1990年的0.5‰上升至1994年2.9‰，上升了5.8倍。在診斷性腹腔鏡手術中，嚴重并發癥率為0至0.6‰，而在手術腹腔鏡中此范圍為0（1990年）至10.5‰（1993年），且主要發生在腹腔鏡子宮切除術中（1993年為64%，1994年為61%）。芬蘭1990年的手術腹腔鏡例數僅為1,437例，而1994年則達3,335例。與診斷性腹腔鏡和腹腔鏡絕育術相比，手術腹腔鏡手術的嚴重并發癥率高出12倍。而在1995年至1996年2年中，芬蘭全國各醫院共行腹腔鏡手術32,205例，總的并發癥率為4.0‰，診斷性腹腔鏡及腹腔鏡絕育術并發癥發生率分別為0.6‰和0.5‰，而在手術腹腔鏡中則高達12.6‰。75%的嚴重并發癥發生于腹腔鏡子宮切除。總的嚴重并發癥率已從1993年的4.9‰，降為1996年的2.3‰。

荷蘭1997年發表一項（1994年全年）全國范圍、多中心（72家醫院）調查，在25,764例腹腔鏡手術中，共發生并發癥145例（5.7‰），死亡2例。診斷性腹腔鏡，腹腔鏡絕育手術和手術腹腔鏡的并發癥發生率分別為2.7‰，4.5‰和17.9‰。

法國1998年發表了一項對法國7家最高水平醫院9年中29,966例腹腔鏡的統計結果，總并發癥率為4.64‰，須剖腹手術的并發癥率為3.20‰。并發癥中34.1%發生于進腹操作時，28.6%未能在術中發現。死亡率為3.33/100,000。并發癥發生率明顯與手術復雜程度有關。Pierre等（1993）調查了法國84家醫院2528例腹腔鏡大手術，并發癥率為17.4‰。而1996年法國婦科內窺鏡醫師協會一項為期2周（參與率為60%）對1456名婦科醫師的前瞻性調查發現，在489名手術者的1516例（復雜手術297例）手術中，嚴重并發癥率為12.5‰。

德國1989-1993年461586例腹腔鏡手術統計，并發癥率為0.45%。

自手術性腹腔鏡大量開展的近10多年來，腹腔鏡手術并發癥發病率呈現如下幾個特點：

? 手術腹腔鏡率增加而總的并發癥發生率下降 在發達國家的大醫院，1980-1990年間，診斷性腹腔鏡：手術腹腔鏡為1：1，1990年以后診斷性腹腔鏡僅占30%，而手術腹腔鏡則占70%！特別是1988年以后，越來越多的醫師開始嘗試腹腔鏡下子宮切除及更困難的手術，如1993年AAGL調查825名會員，共行7382例腹腔鏡下子宮切除，而1995年調查767名會員，此數字已為14911例！盡管手術腹腔鏡例數急劇上升，但并發癥發生率、死亡率卻呈下降趨勢。AAGL70-90年代的統計數字即很好地說明了這一點（見表3.）__________________________________________________________________________________ 年

代

例

數

總并發癥數

并發癥率(%)

死亡例數

死亡率(每10萬例)

1973

12182

0.68

25.0 1988

36928

586

1.54

5.4 1991

56536

573

1.01

1.8 __________________________________________________________________________________

表3.AAGL 70-90年代并發癥統計

? 臟器損傷增加，總死亡率下降 AAGL總結1993年總的并發癥率、死亡率與1988及1991年相比無明顯變化，而腸道、泌尿道損傷及中轉剖腹手術率卻增加。上述法國的調查顯示，如將腹腔鏡手術按難易程度分成4個等級，則隨著手術難度的增加，并發癥增多，須中轉剖腹的病例增加。死亡率下降情況見表3.。? 無論手術大小，最常見的并發癥是腹壁血管損傷 其發生率幾乎均占總并發癥的一半。

? 發病率在不同醫院和不同醫師中不平衡 法國調查84所公立醫院腹腔鏡手術并發癥發病率，發現非大學醫院的并發癥發生率是大學醫院的2倍。有經驗醫師的手術并發癥明顯少于經驗少者，少于100例經驗者的并發癥發生率是大于100例者的4倍。

11.2.常見術時并發癥

手術各階段常見并發癥見表4.冒韻東：腹腔鏡及其在婦科的應用

────────────────────────────────────────

手術階段

常

見

并

發

癥

────────────────────────────────────────

麻醉:

藥物過敏、全麻并發癥

氣腹針穿刺:

血管損傷, 腸管損傷及膀胱損傷

氣腹形成:

CO2代謝障礙, 心搏暫停, 氣栓, 氣胸及氣腫

套管針穿刺:

嚴重血管損傷, 腸管損傷及膀胱損傷

手術操作:

出血, 腸管灼傷

手術后:

切口感染, 疝, 腫瘤播散，術后盆腔粘連

────────────────────────────────────────

表4.手術各階段常見并發癥

11.2.1.氣體代謝障礙和心跳驟停

Loffer和Pent(1975)綜合文獻中32,719例腹腔鏡手術，發生率約為萬分之三。[病因] 主要為心肌缺氧，亦可因氣栓出現。腹腔鏡手術時對心臟可造成下列影響：

? 因腹腔內CO2被吸收，造成一系列氣體代謝障礙，引起心率上升、血壓升高、心率紊亂。? 氣腹加頭低足高位，橫膈運動受限，肺通氣不足，造成缺氧。

[處理] 立即停用麻醉藥，保持氣道通暢，加壓輸氧，胸外心臟按摩等搶救。[預防] 1.嚴格掌握禁忌癥，嚴重心肺疾病或高齡患者避免手術；

2.造氣腹時速度不宜過快，壓力不應超過20mmHg； 3.用N2O代替CO2；

4.術中嚴密觀察病人生命體征。11.2.2.氣體栓塞

此為十分罕見，但十分危險的并發癥。Phillips等（1976）分析了1974年的113,253例腹腔鏡手術，15例可能有氣栓。

[病因] 氣腹針誤入靜脈或可能腹壓升高造成小靜撕裂（后者未能證實）。是否發病及后果如何與進入的氣體種類，進入速度和總量有關。

[臨床表現] 多發生于造氣腹時，發病通常極為迅速，患者可能有極短暫的煩躁、心前區不適、氣促，很快進入休克狀態。繼而出現脈搏微弱、血壓消失、面容青灰、口唇紫紺。從臨床表現看，很難與氣體代謝障礙所致心跳驟停、大血管損傷引起的急性失血性休克以及嚴重氣胸所造成的呼吸衰竭相鑒別。但如能在心前區聽到典型的風車樣雜音，并自右心室穿刺出泡沫狀血液即可明確診斷。

[處理] 立即停止腹腔充氣，左側臥位，以免大量氣體進入肺動脈，造成大面積肺栓塞。同時以長針穿刺右心，盡量將滯留在內的氣體抽出。其余搶救措施同一般心肺復蘇。搶救是否有效，取決于處理是否及時和進入血循環的氣體量。一般預后不佳。[預防] 1.1.嚴格執行操作規范，在造氣腹穿刺時，應先回抽氣腹針，如發現有血，應重穿刺。充氣時不斷扣擊腹部，以了解氣體是否進入腹腔；

2.充氣速度不宜過快，壓力不應超過20mmHg；

3.在無明顯漏氣的情況下，如腹部不充盈或充入氣體消失過快，可能是氣體進入血循環，應停止充氣，再重新穿刺。11.2.3.氣胸和氣腫 11.2.3.1.氣胸和縱隔氣腫

發生氣胸的機理不明，一般認為較大的橫膈裂孔疝，膈肌上有薄弱處或粘連，可能是發病的因素。罕見，每萬例腹腔鏡手術約有一例。縱隔氣腫的原因亦不明，估計氣腹針誤入腹肌之下，腹膜之外可能是發

冒韻東：腹腔鏡及其在婦科的應用

病的原因。此外，如橫膈有缺陷或損傷，但未損及胸膜的完整性，在造氣腹時因氣壓高而通過這種缺陷沿胸膜進入縱隔。

少量氣胸可無癥狀，大量則可突發胸痛、氣短，常伴有干咳。胸透有特征性改變。嚴重者可造成循環衰竭而危及生命。縱隔氣腫表現為頭頸部、前胸的皮下氣腫，伴有氣憋感。透視可見縱隔積氣，胸腺上抬。縱隔氣腫一般不引起嚴重后果。

預防應注意橫膈活檢不宜過深，氣腹針確認在腹腔后再充氣，有裂孔疝的患者不宜行腹腔鏡手術。11.2.3.2.腹壁和網膜氣腫

因氣腹針位于腹壁或網膜中充氣所致。為常見并發癥。有報道發生率約為2.7‰。這類氣腫一般不引起不良后果，故無須特殊處理。但如氣腫嚴重，可導致造氣腹失敗。11.2.4.血管損傷 11.2.4.1.腹壁血管損傷

多由氣腹針或套管針穿刺所致，表現為穿刺針回吸有血，出血多時可在腹壁上形成血腫或血滴入腹腔而引起多量失血，但因較易發現，一般不會引起嚴重后果。可壓迫或用大跨度彎針經腹壁全層縫合止血。11.2.4.2.腹膜后大血管損傷

一般由氣腹針或套管針穿刺所造成，可傷及腹主動脈、下腔靜脈和兩側髂血管，這些血管的損傷是腹腔鏡手術最嚴重的并發癥，一旦發生，來勢十分兇險，搶救非常困難，預后極差。因此類并發癥常易受到嚴厲職責，甚至使醫師失去行醫資格，故著者們往往諱而不談，因此很難獲得準確的發生率。英國1978年一項前瞻性報道（50,247例腹腔鏡手術），此類損傷發生率為0.86‰。美國1978年粗略統計10年結果，發生率約萬分之0.5。北京協和醫院統計2773例中發生1例腹膜后大血管損傷。[發生原因] 主要是由于操作上的失誤所致。原因有如下幾點： ? 對解剖不夠熟悉 ? 穿刺過深 ? 氣腹形成不佳

? 氣腹針或套管針過鈍，穿刺時用力過度

[臨床表現] 為一系列典型的內出血和休克表現，發生迅速，很難與心血管與麻醉并發癥區別。但如能當機立斷，腹腔穿刺抽出血液，即可診斷。

[急救措施] 一旦診斷，立即停止充氣，在腹主動脈高處施壓，馬上開腹，推開腸管，打開后腹膜，清除血腫，修補損傷的血管。

[預防] 熟悉解剖，注意穿刺方向。初學者必須由上級醫師指導，掌握后再獨立手術。嚴格按操作常規操作。具備隨時開腹的條件。在可能的條件下，以開放式腹腔鏡代替閉合式腹腔鏡。11.2.4.3.腹腔內臟器血管損傷

為較常見的并發癥。Loffer和Pent（1975）復習32,719例腹腔鏡手術，此類并發癥發生率為6.4‰。多發生于手術時。

小血管出血一般在觀察下可很快自止。如持續滲血，可局部電凝、內凝、激光或壓迫止血，亦可用止血紗布敷貼止血。如果損傷面積較大或損傷的血管較粗，出血活躍無法鏡下止血，則應立即開腹止血。Loffer和Pent統計約37.5%的此類患者須開腹止血。11.2.5.腸管損傷

腸管損傷是腹腔鏡手術較常見并發癥中最嚴重的一類并發癥。Loffer和Pent（1975）復習32,719例腹腔鏡手術，此類并發癥發生率為3.4/10,000。英國1978年前瞻性調查（50,247例），發生率為2.3‰。北京協和醫院統計2773例手術，發生率為0.7‰。[發生原因] 1.機械傷：多由氣腹針或套管針直接插入所至，英國的調查約占腸損傷的76.7%。原因有如下幾種： ? 腸管直接粘連于穿刺點的腹壁下；

? 穿刺時沒有（或沒有充分）將腹壁提起，腹壁與腸管間空間不夠；

冒韻東：腹腔鏡及其在婦科的應用

? 腹腔內充氣不足造成穿刺空間不足；

? 穿刺方向錯誤，垂直進針或斜向上腹部，可增加損傷機會； ? 患者有腸梗阻或術前未很好清理腸道，充盈脹氣的腸道易受損傷。

2.電（或激光等）燒傷：多為電凝（尤其是單極電凝）所至，英國調查約占腸損傷的23.3%。原因有如下幾種： ? 術中對解剖不熟悉或粗心大意（如操作范圍離開腹腔鏡視野，或電凝結束后忘記松開腳踏開關）將電凝頭（或激光頭）直接放在腸管上； ? 電凝等的位置正確，但在通電的一瞬間，患者突然移動（如咳嗽或因疼痛移位）而造成燒傷； ? 電凝器械本身問題（主要是單極電凝），通電時的電流、電火花在向負極放射時，如腸管在附近，電流、火花經過處可能引起燒傷。[臨床表現] ? 氣腹針所致，多無癥狀或很輕，但如穿如腸腔未發現，隨之充氣，則可引起腸破裂。? 小面積淺燒傷亦可無癥狀。

? 套管針刺入或大面積、較深燒傷則必然造成腸穿孔，腸內容進入腹腔引起彌漫性腹膜炎以至敗血癥。如未能及時發現處理，后果嚴重，可造成死亡。? 機械性損傷后，腹膜炎癥狀往往在術后12-24小時出現；而燒傷則可能在壞死脫落后，及術后3-7天或更晚才出現。[處理] ? 一旦發現套管針損傷，立即剖腹修補或部分腸切除。嚴重燒傷亦如此，且多行部分腸切除。? 如很輕的燒傷或氣腹針損傷，可在嚴密觀察下保守，禁食、輸液，預防性應用抗生素，一旦有腹膜炎癥狀出現，立即剖腹探查。[預防] ? 嚴格選擇病例，尤其是在起步階段； ? 術前灌腸；

? 氣腹針穿刺后應回吸，如吸出腸液應停止手術；

? 套管針穿刺前，充分形成氣腹，用力上提腹壁，掌握穿刺方向； ? 盡量不用單極電凝。11.2.6.膀胱損傷 [發生原因] ? 穿刺時膀胱充盈;? 以往手術使膀胱移位;? 行子宮切除手術時, 膀胱與子宮粘連（如有剖宮產史或子宮內膜異位），有報道LAVH時，膀胱損傷率達1.8%，明顯高于經腹子宮切除的0.4%。[臨床表現] ? 鏡下見到；

? 尿袋充氣（CO2）或血尿

? 如未能及時發現，術后則出現尿漏入腹腔或腹壁外，有發生腹膜炎及形成竇道可能。[處理] ? 術中一旦發現立即修補；

? 對于<5mm，無活動出血的穿刺傷，術后留置氣囊導尿管5-7天；

? 對于可疑損傷者，可經尿管向膀胱注入稀釋美藍，確認損傷部位后再行修補。11.2.7.輸尿管損傷

常見原因為電凝損傷、銳性分離時損傷和吻合器損傷。患者表現一側輸尿管梗阻即一側腰腹痛，發熱，可出現一側腎積水；也可出現腹腔內漏尿或形成輸尿管瘺。輸尿管損傷的診斷往往被延誤，特別是熱損傷，冒韻東：腹腔鏡及其在婦科的應用

癥狀可在術后10-14天才出現。此類損傷的處理應請泌尿科醫師協助，既可經腹修補（離斷或較大損傷），也可插入輸尿管導管10-21天（極小的損傷）行保守治療。11.3.常見術后并發癥

? 肩痛：右肩多見，有時會合并肋下痛。此為CO2殘余在腹腔刺激橫膈所致，有時較重并持續數日。術畢注意排盡腹腔氣體可預防。對已發生者，可膝胸臥位將氣體引入盆腔以減輕癥狀。? 腹痛：由小切口或畸胎瘤內容物刺激所致，一般無須特殊處理，重者可服用止痛劑。

? 神經損傷：因膀胱截石位壓迫腓總神經所致腓總神經麻痹最常見，表現為足下垂和下肢感覺異常。多可自然恢復，但有時恢復期長達3-6個月，理療與針灸有較好療效。術時在膝關節周圍包裹軟物，縮短手術時間可預防。? 穿刺口疝：90年代AAGL統計4,385,000例腹腔鏡手術，發生率21/100,000，86.3%發生在>=10mmTROCAR穿刺部位，75.7%發生于臍孔處。原因為大直徑套管的使用；取大標本時擴大切口；手術時間過長使穿刺口筋膜張力減低而愈合能力減弱；未縫合或縫合不當；切口感染；慢性咳嗽。11.4.并發癥的預防: ? 加強手術醫師培訓：一般說來，醫師的操作經驗越豐富則手術的并發癥越少。須剖腹的嚴重并發癥多出現在操作經驗少于25次的醫師，以后發生率明顯減少，在101-250次間又出現一個小高峰。250次后處于較穩定的低水平。故初學者應具備一定臨床經驗，熟悉解剖，在條件許可的情況下先行模型練習。獨立操作前至少在專家指導下進行20例次手術。? 嚴格掌握手術適應癥及禁忌癥：尤其是在剛剛開展腹腔鏡手術時。但隨著手術例數增加，手術技巧的提高，自滿與輕視的態度往往是問題產生的根源。故對高危或有相對禁忌癥的患者，術前應充分權衡利弊，如決定手術，則應充分考慮到可能出現的一切問題并作好充分準備。? 取得病人的合作：使每例手術都能在患者充分的理解和自愿的基礎上進行，讓病人在術前有很好的心

理準備。? 認真保管, 維護器械設備：以免術中出現設備意外，發生并發癥。最好一直由同一組醫護人員進行全部的圍術期工作。切忌“將就”思想。? 作好急救準備(人員, 器械, 配血)：如心內科、普外科、血管外科等醫師能隨叫隨到，常備搶救器械和設備。? 嚴格執行操作常規：認真對待每一步操作，注意每一個細節。

? 密切觀察病人的變化：如一些細微的異常能及時發現，有的并發癥是可以避免的，即使不能避免，也能得到及時的處理，大大改善預后。

第五篇：泌外科內鏡腹腔鏡倫理報告

泌尿外科內鏡診療技術醫學倫理審查報告

我院泌尿外科已開展內鏡診療技術的科研工作，我院倫理委員會對該項目相關醫學倫理學問題進行了審查。

項目名稱：泌尿外科內鏡診療技術

承擔單位：醫院泌尿外科科

項目負責人：

職稱：副主任醫師

研究起止時間：

倫理可行性闡述：

泌尿外科內鏡診療技術是指通過專業內鏡和相關的設備進行一些原來必須開放才能進行的手術。醫生能夠從電視屏幕上得到比肉眼所見更清晰、更細致得多的圖像，因此使手術更精準、更徹底。具有痛苦小、恢復快、減少術后并發癥等優點。當前較先進的醫院絕大多數傳統手術逐漸被微創內鏡手術所代替。

涉及人體研究的主要內容：

泌尿外科內鏡診療技術具有技術先進，療效好，低風險，副作用小，療程短等優勢，它可以與其他綜合治療同時進行，故值得廣泛應用于泌尿外科各類疾病的治療。

倫理審查評議意見：

經我院倫理委員會審議，該治療方案是避免開放手術，屬于微創手術，減少患者痛苦，提高患者的術后生活質量。微創是指以最小的創傷、最佳的治療手段達到治愈疾病的目的。

結論：

泌尿外科內鏡診療技術，履行患者知情同意，患者權益得到充分保護，對患者不存在潛在的倫理風險，同意該項目的治療按計劃進行。

醫院醫學倫理委員會

2014年6月12日