第一篇：護理規章制度及崗位職責(修改)2012.12

目錄

一、護理管理工作制度

（一）護理部工作制度………………………………………………………………1

（二）護理工作會議制度……………………………………………………………2

（三）護理管理工作制度……………………………………………………………2

（四）職能科室工作協調制度………………………………………………………3

（五）整體護理工作制度……………………………………………………………3

（六）優質護理工作制度……………………………………………………………4

（七）護理質量檢查考評制度………………………………………………………4

（八）技術準入制度…………………………………………………………………4

（九）分級護理制度…………………………………………………………………5

（十）危重病人搶救制度……………………………………………………………7

（十一）護理查對制度………………………………………………………………7

（十二）護理文書書寫制度…………………………………………………………10

（十三）護理值班交接班制度………………………………………………………11

（十四）護理安全（不良）事件主動報告和管理制度………………………………12

（十五）搶救及特殊事件報告制度…………………………………………………13（十六）患者標識及識別管理制度…………………………………………………13（十七）患者轉科交接登記制度及流程……………………………………………14（十八）壓瘡風險評估與報告制度…………………………………………………15（十九）住院患者跌倒、墜床等意外事件管理、報告制度…………………………16（二十）護理過失、缺陷管理制度…………………………………………………17（二十一）護理投訴處理制度………………………………………………………18（二十二）特殊護理操作告知制度…………………………………………………18（二十三）護理業務（教學）查房制度………………………………………………19（二十四）護理病例討論制度………………………………………………………19（二十五）護理會診制度……………………………………………………………19（二十六）節假日、雙休日護士長值班及護士長夜值班制度……………………20（二十七）護理人員考核制度………………………………………………………20（二十八）護理人員繼續教育制度…………………………………………………21（二十九）護理人員分級培訓制度…………………………………………………21（三十）護士崗前培訓制度…………………………………………………………21（三十一）實習護生管理制度………………………………………………………22（三十二）進修護士管理制度………………………………………………………23（三十三）病區管理制度……………………………………………………………23（三十四）病區安全管理制度………………………………………………………24（三十五）病區護理排班制度………………………………………………………24（三十六）護士站工作制度…………………………………………………………25（三十七）治療室工作制度…………………………………………………………25（三十八）治療室消毒隔離制度……………………………………………………26（三十九）搶救室工作制度…………………………………………………………26（四十）病區醫療儀器及設備的安全使用與保管制度……………………………26（四十一）病區搶救藥品、器械管理制度…………………………………………27（四十二）病區藥品安全管理制度…………………………………………………27（四十三）病區毒、麻藥品管理制度………………………………………………27（四十四）病區醫院感染管理制度…………………………………………………28（四十五）病區消毒隔離制度………………………………………………………29（四十六）病區醫療廢物分類管理制度……………………………………………30（四十七）病區財產物資管理制度…………………………………………………30（四十八）病員管理制度……………………………………………………………31（四十九）病區探視、陪伴管理制度………………………………………………31（五十）病區工休座談會制度………………………………………………………32（五十一）門診護理工作制度………………………………………………………32（五十二）急診科護理工作制度……………………………………………………32（五十三）注射室工作制度…………………………………………………………33（五十四）注射室消毒隔離制度……………………………………………………33（五十五）輸液室工作制度…………………………………………………………34（五十六）換藥室工作制度…………………………………………………………34（五十七）換藥室消毒隔離制度……………………………………………………35（五十八）ICU護理工作制度………………………………………………………35（五十九）ICU消毒隔離制度……………………………………………………36（六十）手術室工作制度……………………………………………………………36（六十一）手術室消毒隔離制度……………………………………………………37（六十二）消毒供應中心工作制度…………………………………………………37（六十三）消毒供應中心消毒隔離制度……………………………………………38（六十四）內鏡室工作制度…………………………………………………………38（六十五）內鏡室消毒隔離制度……………………………………………………39（六十六）、健康體檢中心工作制度………………………………………………40

二、各類各級護理人員職責

（一）分管院長（專職副院長）職責………………………………………………40

（二）護理部主任（副主任）職責……………………………………………………40

（三）護理部干事職責……………………………………………………………41

（四）科護士長職責…………………………………………………………………41

（五）整體護理病房護士長職責……………………………………………………42

（六）整體護理病房護理組長職責…………………………………………………43

（七）整體護理病房護士職責………………………………………………………43

（八）優質護理病區護士長職責……………………………………………………44

（九）優質護理病區責任護士職責…………………………………………………44

（十）優質護理病區護理員職責……………………………………………………45

（十一）病區護士長（副護士長）職責……………………………………………45

（十二）急診科護士長（副護士長）職責……………………………………………46

（十三）ICU護士長（副護士長）職責………………………………………………46

（十四）門診部護士長（副護士長）職責……………………………………………47

（十五）手術室護士長（副護士長）職責……………………………………………47（十六）消毒供應中心護士長（副護士長）職責……………………………………48（十七）健康體檢中心護士長職責…………………………………………………49（十八）夜值班護士長職責…………………………………………………………49（十九）病區護士職責………………………………………………………………49（二十）責任護士職責………………………………………………………………50（二十一）教學護士職責……………………………………………………………50（二十二）急診科護士職責…………………………………………………………50（二十三）注射室護士職責…………………………………………………………51（二十四）輸液室護士職責…………………………………………………………51（二十五）換藥室護士職責…………………………………………………………52（二十六）ICU護士職責……………………………………………………………52（二十七）門診護士職責……………………………………………………………52（二十八）手術室護士職責…………………………………………………………53（二十九）消毒供應中心護士職責…………………………………………………53（三十）內鏡室護士職責……………………………………………………………54（三十一）健康體檢中心護士職責………………………………………………54（三十二）主任（副主任）護師職責…………………………………………………54（三十三）主管護師職責……………………………………………………………55（三十四）護師職責…………………………………………………………………55（三十五）護士職責…………………………………………………………………56（三十六）專科護士職責……………………………………………………………56（三十七）N0級護士工作職責……………………………………………………57（三十八）N1級護士工作職責……………………………………………………57（三十九）N2級護士工作職責……………………………………………………57（四十）N3級護士工作職責………………………………………………………57（四十一）N4級護士工作職責……………………………………………………58

一、護理管理工作制度

（一）護理部工作制度

1．護理部工作應有明確的管理目標，有年工作計劃，月工作重點，周工作安排，并有落實措施。

2．建立健全護理管理制度

（1）制定護理工作中長期發展規劃。（2）制定各項護理工作制度。（3）制定各級各類護理人員職責。（4）制定并不斷完善各科護理常規。（5）制定護士定期考核制度。

3．成立護理質量管理組織，堅持每季度全面護理質量檢查，每月專項檢查，平時不定期抽查，并進行分析、總結，提出改進措施，檢查結果與評優掛鉤。

4．護理部每周深入到重點臨床科室，指導護理工作，參加晨會交班每周2—3次，定期（每季度）參加臨床科室護理業務（教學）查房。

5．堅持節假日、雙休日護士長值班查房及護士長夜值班制度，協助解決護理問題。

6．定期會議制度

（1）護理部辦公會每周1次；（2）護士長例會每月1-2次；（3）全院護士大會每年1-2次；（4）護理質量分析會每季度1次。7．組織全院性活動。

（1）每月安排信息交流活動，包括業務講座、學術交流及參加全院性業務活動。

（2）每年年終護理總結大會：總結一年護理工作、制定下一年工作計劃、表彰先進。

（3）組織每年“5.12”護士節活動：舉辦護理技術操作競賽、知識競賽、演講比賽及文體活動等。

8．制定各級護理人員培訓計劃。（1）新護士崗前培訓計劃。（2）畢業二年內護士輪轉計劃。（3）各級護理人員培訓計劃。9．護理教學工作專人負責，制定計劃、組織檢查，定期召開實習生座談會，轉科有小結和考核；進修護士有培訓計劃和考核，進修結束前做好鑒定。

10．負責全院護理科研的組織、落實、總結工作。11．建立健全各項記錄。

（二）護理工作會議制度

1．每周一召開護理部辦公會議（科護士長參加），小結上周工作，布置本周工作。通報雙休日值班情況，科護士長匯報所分管病區存在的主要問題和本周工作重點。討論疑難問題并解決。

2．護理單元每天召開晨會，聽取夜班護士交班，對危重、疑難、特殊檢查、治療及手術病人重點交班。護士長布置當日工作，進行晨會提問。

3.護理單元每周召開護士例會，及時傳達醫院及護理部有關會議精神，并結合本科室具體情況，提出實施要求。

4．護理單元每月至少召開護士辦會一次，總結一個月的工作，安排下月工作。

5．護理單元每月召開1次護理質量分析會。分析、討論護理質控存在的問題，提出防范和整改措施，不斷提高護理質量。

6．每月召開全院護士長例會1-2次，總結階段性工作，分析護理工作中存在的問題，提出整改措施，聽取護士長對護理部工作的意見和建議，協調解決各科室實際困難。

7．每年召開1-2次全院護士大會，總結工作，表彰先進，布置下階段主要工作。

（三）護理管理工作制度

1．堅持院長領導下的護理部主任負責制，護理部主任全面負責主持護理部的各項工作，副主任及護理部干事協助主任負責護理質量、教學科研等工作。

2．制定護理工作長遠規劃及發展目標，醫院護理工作年、季度工作計劃，報請院長批準后組織實施。定期向分管院長匯報護理工作，重大問題及時請示報告。

3．建立與完善各項護理工作制度、工作流程、護理質量評價標準、護理技術操作規程及護理人員工作職責，定期評價貫徹執行的效果。

4．定期深入科室，加強與科護士長、護士長之間的溝通交流，給予工作上的指導，對護士長的護理管理質量進行督導和評價。5．定期對各科室管理、基礎和專科護理、消毒隔離、護理文書書寫等進行檢查，督促檢查各項工作制度的落實情況，減少護理缺陷的發生，發現問題及時解決并做好記錄。

6．制定業務培訓計劃，督促落實護士培訓，定期開展業務知識和的學習和技術操作的培訓和考核，開展繼續教育，加強護理工作的技術管理，開展護理工作的科研活動，不斷提高護理技術水平。

7．每月統計護理工作量、壓瘡、輸液輸血反應、護理缺陷等護理工作動態報表；每月總結護理夜查房情況，及時反饋到科護士長、護士長、科室，督促及時解決。

8．關心護士工作及生活，對護士反饋的問題及時給與答復并提出解決方法。9．加強與各職能科室的溝通和協調。

（四）職能科室工作協調制度

1．醫院成立職能科室工作協調小組，由護理分管院長任協調小組組長，成員由護理部，醫務處，藥學部，總務處等職能部門負責人及科護士長組成。

2．協調小組至少每半年召開協調會議一次，遇突發事件及時召開協調會議，解決問題。

3．相關部門應收集醫院、部門和臨床需要協調的事宜，分析存在的原因，提出需要解決的問題。

4．各部門應從醫院的大局出發，克服本部門的困難，相互協作，積極解決問題。

5．需要醫院層面解決的問題，由協調組長提交院辦公會討論研究解方案。6．建立協調會議記錄本，認真做好會議記錄。7．定期檢查協調部門的工作落實情況。

（五）整體護理工作制度

1．提倡“以病人為中心”的服務理念，滿足病人生理、心理、社會等方面的需要。

2．按整體護理模式制定工作計劃，實行分組護理，落實各班工作職責，確保整體護理工作的質量。

3．加強重點環節管理，實行彈性排班，滿足病人需要。

4．按護理程序及時、客觀地做好入院評估、制定落實護理措施并進行效果評價。5．組長應參加醫生查房，對分管床位病人做到“十知道”（姓名、診斷、病情、治療、護理措施、飲食、用藥、心理狀態、主要化驗檢查與陽性結果、潛在并發癥），制定切實可行的護理計劃，其實施率達100%。

6．認真做好健康教育（入院宣教、住院指導、出院指導），能體現中醫特色，覆蓋率達100%。

7．責任組長檢查護理措施的落實，評估護理效果。

8．手術室開展圍手術期整體護理，做到術前、術后訪視病人。

9．加強整體護理質量評價，發現問題及時整改。整體護理的各項指標作為病區綜合評比依據之一。

10．改善服務態度，提高服務質量，病人滿意率達95%。

（六）優質護理工作制度

1．樹立“以病人為中心”的服務理念，滿足病人身心，社會、文化等方面的需要。

2．實行責任制整體護理，為患者提供連續、全程的基礎護理和專業技術服務。

3．按照護理程序及時、客觀地做好病人的入院評估、制定有針對性的護理計劃。

4．責任護士對分管床位病人做到“十知道”（姓名、診斷、病情、治療、護理措施、飲食、用藥、心理狀態、主要化驗檢查與陽性結果、潛在并發癥），根據護理計劃采取切實可行的護理措施。

5．做好患者的健康教育，其內容能體現中醫特色，覆蓋率100%。6．定期評價護理效果，及時修訂護理計劃。

7．手術室開展圍手術期護理，做到術前、術后訪視病人。

8．護理部定期進行優質護理質量檢查，發現問題及時整改，不斷提高護理服務水平。

（七）護理質量檢查考評制度

1．全院護理質量考評標準，均按新制定的護理質量標準進行質量控制及考評。

2．護理部成立護理質量控制小組，實行護理部、科護士長、護士長三級質控網絡管理。

3．護理部對全院護理質量每季度全面檢查，每月專項檢查，平時隨機抽查，科護士長每周專項檢查，護士長每日重點檢查。護理部對檢查結果，在護士長例會上反饋，并提出進一步改進的措施。

4．護理部根據年度計劃確定檢查內容：（1）護理工作規章制度、技術規范、工作流程。（2）護士行為規范，病人滿意度。

（3）按等級醫院護理質量標準檢查：基礎護理、分級護理、護理技術操作、護理文書書寫、消毒隔離、急救藥品物品、護理安全及健康教育等。

5．病區護理質量綜合考評內容：

（1）護士長年度、季、月工作計劃完成情況。（2）平時、月、季度質控成績。（3）病人對護理工作滿意度。

6．護理部每季度對護士長工作質量進行檢查，并按考核標準進行考核。

（八）技術準入制度

為加強護士執業管理，提高護理質量，保障醫療和護理安全，特制定制度如下：

1．凡在我院工作的護理人員，必須通過衛生部統一執業考試，取得《中華人民共和國護士執業證書》。未經護士執業注冊者不得從事護士工作。

2．護理員只能在護士的指導下從事臨床生活護理工作。

3．護士在執業中應當正確執行醫囑，觀察病人的身心狀態，對病人進行科學的護理。遇緊急情況應及時通知醫生并配合搶救，醫生不在場時，護士應當采取力所能及的急救措施。

4．護士執業必須遵守職業道德和醫療護理工作的規章制度及技術規范。5．非取得《中華人民共和國護士執業證書》的護理人員，由醫院予以繳銷。6．護士執業違反醫療護理規章制度及技術規范的，由醫院護理部視情節予以警告、責令改正、終止在本院執業，并上報衛生行政部門中止其注冊直至取消其注冊。

（九）分級護理制度

1．醫護人員依據患者病情和生活自理能力確定患者的護理級別，并根據患者的病情變化進行動態調整。

2．護理級別分特級護理、一級護理、二級護理、三級護理。3．護士根據護理級別放置床頭、一覽表標示。4．護士長依據護理級別配置護理人員，按時巡視病人。5．根據護理級別給予基礎護理、專科護理、實施安全護理。6．根據醫囑正確實施治療，給藥措施。7．提供護理相關的健康指導。

特級護理

具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理：

（1）病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者；（2）重癥監護患者；

（3）各種復雜或者大手術后的患者；（4）嚴重創傷或大面積燒傷的患者；

（5）使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者；

（6）實施連續性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監護生命體征的患者；（7）其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者。特級護理患者的護理要點：

（1）嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征，專人護理；（2）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；（3）根據醫囑，準確測量，記錄出入液量；

（4）根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

（5）保持患者的舒適和功能體位；（6）實施床旁交接班。

一級護理

具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理：（1）病情趨向穩定的重癥患者；

（2）手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；（3）生活完全不能自理且病情不穩定的患者；（4）生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。一級護理患者的護理要點：

（1）每小時巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據患者病情，測量生命體征；（3）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

（4）根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；（5）提供護理相關的健康指導。

二級護理

具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理：（1）病情穩定，仍需臥床的患者；（2）生活部分自理的患者。二級護理患者的護理要點：

（1）每２小時巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據患者病情，測量生命體征；（3）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

（4）根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施；（5）提供護理相關的健康指導。

三級護理

具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理：（1）生活完全自理且病情穩定的患者；（2）生活完全自理且處于康復期的患者。三級護理患者的護理要點：

（1）每３小時巡視關著，觀察患者病情變化；（2）根據患者病情，測量生命體征；（3）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；（4）提供護理相關的健康指導。

（十）危重病人搶救制度

1．參加搶救人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴格執行各項規章制度，醫生來到之前，護理人員應根據病情及時給氧、吸痰、測血壓，建立靜脈通道，行人工呼吸和胸外心臟按壓、止血等。并及時提供診斷依據。

2．嚴密觀察病情，及時詳細記錄，用藥處理要準確，對危重病患者就地搶救，待病情穩定后方可移動。

3．嚴格執行交班制度和查對制度，對病情變化，搶救經過，各種用藥等要詳細交班及記錄，所有藥品的空安剖，須經二人核對后方可棄去，口頭醫囑在執行時，應加以復述和確認。

4．及時與患者家屬及單位聯系。

5．搶救完畢，做好搶救記錄、登記，搶救器材用后及時消毒、及時補充，定點放置，定人保管，以保證應急使用。

6．因搶救急、危患者，未能及時書寫護理記錄的，有關護理人員應當在搶救結束６小時內據實補記，并加以注明。

7．病區護士長應掌握危重病人病情，親自參加并指導技術操作，隨時解決疑難問題。

8．各病區危重病人應及時報告科護士長。科護士長應檢查危重病人護理情況，給予具體指導。

9．科護士長將分管病區危重、死亡病人及時報告護理部并進行登記。10．對各病區所有危重、死亡病歷，科護士長和護士長必須認真審閱，并簽全名。

11．護士長應參加科室內組織的死亡病例討論，對特殊病例同時可作為護理討論病例。

（十一）護理查對制度

1．醫囑查對制度

（1）醫囑由微機錄入后應做到班班查對，經兩人核對無誤后簽名并執行。（2）臨時醫囑應記錄執行時間并簽全名，對有疑問的醫囑必須問清后方可執行。

（3）搶救病人時，醫生傳達口頭醫囑，執行者須復誦一遍，醫生確認無誤后方可執行，并保留曾用過的空剖瓶，經檢查核對后再棄去，搶救病人結束后須督促醫師及時補開醫囑。

（4）查對醫囑每日一次，核對后簽全名。每周總對醫囑，護士長參加，核對結果登記并簽全名。

2．服藥、注射查對制度

（1）服藥、注射前必須嚴格執行“三查八對二看一注意”，即三查：操作前、中、后檢查；八對：核對床號、姓名、藥名、用法、劑量、濃度、時間、和有效期；二看：操作前看藥物配伍禁忌表、藥物說明書；一注意：注意患者用藥后反應。

（2）應注意檢查藥品質量、標簽、生產日期、有效期、批號等，如不符合要求過標簽不清不得使用。

（3）擺藥后須經第二人核對方可執行，發藥時須待病人服下方可離開，并觀察用藥后的效果及反應。

（4）過敏藥物給藥前應詢問有無該類藥物的過敏史，使用前應做過敏試驗，使用毒、麻、限制藥時認真核對，并保留按剖或廢貼，數種藥物同時用應注意有 無配伍禁忌。

（5）發藥、注射前必須核對床號，詢問病人姓名，正確無誤后方可執行。（6）發藥、注射時均需帶服藥單及注射單，若病人提出疑問應及時查對，核對無誤后方可執行。

（7）藥物過敏試驗陽性者及時在床頭、病歷、體溫單上做好標記。并告知病人及家屬。

3．輸液查對制度（1）嚴格執行查對制度。

（2）認真查對輸液卡，加入藥液后須簽名，標明時間。

（3）備藥前檢查藥液瓶口有無松動，瓶身有無裂痕，藥液有無變質，同時注意批號、有效期，如不符合要求或標簽不清不得使用。

（4）使用多種藥物時要注意有無配伍禁忌，配液后檢查藥瓶內有無細小顆粒，渾濁、變色等。

（5）易致過敏藥物給藥前應詢問有無該類藥物過敏史，使用前應做過敏試驗，皮試（—）方可執行，有過敏史者嚴禁做皮試。

（6）輸液時如病人提出疑問，應及時查對，核實無誤后方可執行。（7）建立輸液巡視卡，按時巡視，查看輸液速度，掌握用藥后的反應及效果以及局部情況，危重病人、7歲以下小兒及特殊藥物應記錄輸液滴數，輸液滴數符合病情需要。

（8）門診輸液時如病人自行中斷治療，再次輸液時應重新經本院醫生診治，開據治療單方可執行。

4．輸血查對制度

（1）配血標本前須準確填寫病區、病人姓名、床號、住院號，并將化驗單上的聯號貼于試管。

（2）抽血時必須將試管連同輸血申請單，攜至病人處，核對床號、姓名、標本聯號后方可采血。

（3）有兩個以上病人同時配血時，必須分開進行。

（4）送血標本和取血必須由醫生、護士進行，不得交由病人或病人家屬送取。

（5）取血時必須和輸血科工作人員共同查對報告單上病人的姓名、性別、年齡、床號、住院號、血型及助血員血型、血瓶號和核對交叉試驗結果，確實無誤后方可取血。

（6）檢查采血日期，注意血液內有無學凝塊，血袋有無裂痕。（7）輸血前必須經兩人核對無誤后簽名及時間方可執行。（8）輸血前再次核對床號、姓名。

（9）輸血時，兩名醫護人員帶病歷共同到患者床旁核對姓名、性別、年齡、住院號、門急診／病室、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血并記錄。

（10）開始輸血時速度宜慢，床邊觀察1 0分鐘后方可離去，在輸血全過程中都必須嚴密觀察輸血反應，如有反應立即停止輸血，一邊作相應處理，一邊通知血庫重新檢驗，交叉配血。

（11）輸血完畢應保留血袋至次日，由專人回收。5．手術查對制度

（1）接患者前檢查手術推車性能是否完好。

（2）接患者時檢查腕帶項目填寫是否齊全，并與病房護士及患者共同核對床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱、手術部位、術前準備情況（更衣、胃腸道準備、皮膚準備、有無假牙及松動的牙齒、首飾是否取下、術中用物、備血）、術前用藥、生化檢查（尤其是血常規及出凝血時間）、心電圖、影像資料、手術麻醉同意單是否已簽字等，與病房護士做好交接，填寫“患者手術交接記錄”，并簽字確認。

（3）入手術室后，洗手護士與洗手醫生、麻醉師、患者在麻醉開始前核對，再次確認手術部位及體表標識，切皮前再次查對。

（4）巡回護士在手術前應檢查手術物品是否到位，各種器械、儀器性能保證完好，確保手術順利完成。

（5）滅菌物品及一次性物品的查對：包裝的完整性、品名、規格、生產日期、滅菌日期、有效日期、滅菌標識、合格證。

（6）凡進行體腔或深部組織手術，要在術前、縫合前、手術完畢時，清點所有敷料器械、縫針、線圈等數量，并認真登記。術中增加的用物及時登記。

（7）用藥與輸血應按臨床科室規定，認真做好三查八對二看一注意。（8）手術標本由洗手護士留取，巡回護士妥善安置登記。白班核查一次，送前再次核查，由專人負責送檢。

（9）外送器械入手術室的查對：廠家送器械時查對驗收情況、器械名稱、數量、合格證并填寫清單；手術前、手術中、手術后核查數量；手術后與器械班交接數量；器械班與廠家交接數量。

（10）各班交接時認真清點搶救急診器材及規定的清點物品，并作記錄簽名。

（11）術后查對：皮膚的完整性、各引流管的在位情況、肢體的功能情況。（12）術中執行口頭醫囑時，一定要向手術醫生、麻醉醫生復誦一遍，核對 無誤后方可執行，并保留安剖，術后及時補下醫囑。

（13）術后查對手術物品。6．飲食查對制度

（1）每日查對醫囑后，以飲食單為依據，核對病人床前飲食標記，查對病人床號、姓名、飲食種類，并向病人宣教治療膳食的臨床意義。

（2）發放飲食前，查對飲食單與飲食種類是否相符。（3）開餐前在病人床頭再核對一次。

（4）對禁食病人，應在飲食單和床尾設有醒目標記，并告知病人或家屬禁食的原因和時限。

（5）因病情限制食物的病人，其家屬送來的食物，需經醫護人員檢查后方可食用。

（十二）護理文書書寫制度

1．護理文書是指護士在護理活動過程中形成的全部文字、符號、圖表資料的總和，是護士觀察、評估、判斷患者健康問題，以及執行醫囑，護囑或實施護理行為的記錄，有利于保護醫患雙方合法權益，減少醫療糾紛。

2．護士書寫護理文書要符合衛生部和安徽省衛生廳病歷書寫規范要求。3．病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。

4．病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，規范使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

5．新入院患者需填寫護理評估記錄單；危重病人填寫危重患者護理記錄單；一般住院患者發生病情變化或需要記錄時，填寫內科（外科）住院患者護理記錄單。

6．患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對患者住院期間護理過程的客觀記錄。

7．病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

8．病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

9．實習、進修與未取得執業許可證的護士書寫的護理文件，應當經過本醫療機構指定的護士即時審閱，其修改意見及簽名用紅色墨水筆修改。

10．病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。11．對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病 無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。

12．因搶救危重患者未及時書寫的記錄，有關人員應在搶救結束后6小時內及時據實補記。

13．護理人員應妥善保管好護理文書，防止丟失。

（十三）護理值班交接班制度

1．值班人員必須堅守崗位，認真履行崗位職責，保證各項治療、護理工作及時準確進行，不得自行換班。

2．接班者必須提前15分鐘到崗，接班者未到崗或未交接清楚之前，交接者不得離開崗位。

3．值班者必須在交班前完成本班各項工作，書寫各項護理記錄，處理好用過的物品，遇有特殊情況，必須詳細交班。

4．白班須為夜班做好用物準備，如消毒敷料、試管、常用器械、被服類等，以便夜班工作。

5．交班中發現病情、治療、器械用品等交代不清，應立即查問，接班時發現問題應由交班者負責，接班后發現問題，則應由接班者負責。

6．早晨集體交接班應認真嚴肅地聽取夜班交班、規范站位，夜班護士應脫稿交班，并做到護理記錄寫清楚，口頭交班講清楚，床頭交班看清楚，下班之前交代清楚。

7．白班、小夜班、大夜班下班前均應進行床頭、口頭和書面交班，各班交接班時，應巡視病房，床邊交接，對危重病人進行重點交接。

8．交班內容

（1）住院病人總數、出入院、轉院、轉科、分娩、手術、危重、死亡人數及新病人、危重、搶救病人、手術前后或有特殊檢查處置、病情變化及思想情緒波動的病人。

（2）醫囑執行情況、重癥護理記錄、各種檢查標本的采集和各種處置完成情況，對尚未完成需下一班繼續完成的工作應向接班者交代清楚。

（3）查看昏迷、癱瘓等危重患者有無壓瘡，基礎護理完成情況，各種導管固定，引流情況及輸液情況等。

（4）常備、貴重、急救藥品及物品、器械等的數量及效能，應詳細交接班并簽名。

（5）交接班者共同巡視檢查病房是否整潔、安靜、舒適，并檢查各項制度落實情況。

（十四）護理安全（不良）事件主動報告和管理制度

1．護士長有計劃的定期組織本科護理人員學習相關的法律法規，開展醫療安全教育活動。在護理活動中必須嚴格遵守醫療衛生管理法律，行政法規，部門規章和診療護理規范、常規，遵守護理服務職業道德。避免護理安全（不良）事件/意外

2．一旦發生護理不良事件，應本著實事求是的態度，即時按程序如實上報，不得隱瞞，護理部建立護理不良事件登記本。

3．一般不良事件：當事人應立即口頭報告上級分管護士或護士長，并及時采取補救措施，將對患者的損害降至最低。當事者24小時內填報《護理不良事件主動登記表》，簽字后上報護理部。

4．嚴重不良事件：當事人應立即報告護士長、科主任或總值班人員，及時采取補救措施，將對患者的損害降至最低。必要時申請組織全院多科室進行搶救、會診，同時匯報主管院領導、醫務處、護理部、質量管理科等部門，重大事件的報告時限不超過6小時，當事科室應在6小時內填報《護理不良事件主動登記上報表》。護理部于搶救或緊急處理措施結束后立即組織人員進行調查、核實。

5．不良事件包括：不可避免發生的壓瘡、跌倒、墜床、自殺、燙傷、被偷盜、患者外出未歸及未產生后果的護理缺陷差錯等。

6．發生護理不良事件后，有關的記錄、標本、化驗結果及相關藥品、器械均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。

7．責任護士認真填寫“護士不良事件報告單”，記錄發生不良事件的經過、分析原因、后果，及本人對不良事件的認識和建議。

8．護士長對事件發生的過程及時調查，調查事件發生的原因，組織科內討論會，分析工作流程及管理方面存在的問題，提出改進意見或方案，報護理部。

9．科護士長參與事件的分析會，提出建設性意見，并督促整改。

10．護理部對發生的護理不良事件，組織護理質量管理組對事件進性討論、分析，完善管理制度和工作流程。

11．護理安全（不良）事件主動報告免罰及獎勵 護理部討論減輕或免于處罰。

（2）對不良事件首先提出建設性意見的科室或個人給予獎勵。（3）對主動上報不良事件的非責任護士給予獎勵。

（1）對于主動上報不良事件的科室或責任人，根據給病人造成的后果，經

（十五）搶救及特殊事件報告制度

各科室進行重大搶救活動及特殊病例的搶救治療時，應及時向醫院有關部門及院領導報告，以便醫院能夠隨時掌握院內患者情況，協調各方面的工作，更好地組織力量進行及時有效的臨床搶救和治療。

1．需報告的重大搶救及特殊病例：（1）涉及災害事故、突發事件所致的死亡；

（2）知名人士、保健對象、外籍、境外人士的搶救；（3）本院職工的搶救；

（4）涉及有醫療糾紛或嚴重并發癥患者的醫療及搶救；（5）特殊及危重病例的醫療及搶救；（6）大型活動及其他特殊情況中出現的患者；（7）突發甲類及乙類傳染病患者。2．應報告的內容：

（1）災害事故、突發事件的發生時間、地點、傷亡人數及分類，傷病亡人員的姓名、年齡、性別、致傷病亡的原因、傷病員的傷情、病情、預后、采取的搶救措施等。

（2）大型活動和特殊情況中出現的患者姓名、年齡、性別、診斷、病情、預后及采取的醫療措施等。

（3）特殊病例患者姓名、性別、年齡、診斷、治療搶救措施、目前情況、預后等。

3．報告程序及時限：

（1）參加搶救的醫務人員應立即向科室領導及院有關部門報告。參加院前、急診及住院患者搶救的醫務人員向醫務處、護理部報告；節假日、夜間向院總值班報告。

（2）護理部接到報告后應在十分鐘向分院領導報告。

（十六）患者標識及識別管理制度 一、一般病人標識及識別

1．將“腕帶”作為手術、昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者重要標識。（1）對手術、昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者在診療活動中使用腕帶標識，作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動時辨識病人的一種必備的手段。

（2）在重癥監護病房、手術室、急診搶救室、兒童等患者使用“腕帶”，作 為操作前、用藥前、輸血前等診療活動時辨識病人的一種必備的手段。

（3）“腕帶”填寫的信息字跡清晰規范，準確無誤。項目包括：病區 床號、姓名、性別、年齡、住院號等信息，填入“腕帶”的識別信息必須經兩名醫護人員核對后方可使用，若損壞需更新時，需要經兩人重新核對。

2．在標本采集、給藥或輸血等各類診療活動前，必須嚴格執行查對制度，應至少同時使用兩種患者身份識別方法（禁止僅以房間或床號作為識別的依據）

3．在實施任何介入或有創診療活動前，實施者應親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認的手段，以確保對正確的患者實施正確的操作。

4．完善關鍵流程的患者識別措施，在各關鍵流程中，均有對患者準確性識別的具體措施、交接程序與記錄文件。

（1）急診與病房、手術室、ICU之間流程中有識別患者身份的具體措施、交接程序與記錄。

（2）手術與病房、ICU之間流程中有識別患者身份的具體措施、交接程序與記錄。

二、手術病人及部位識別

1．術前一日，責任護士遵醫囑對手術患者進行查對（內容包括：床號、姓名、年齡、手術名稱、手術部位）。

2．在患者手腕上戴上腕帶，表明床號、姓名、手術名稱，雙側手術部位注明左、右。

3．患者到手術室前，值班護士再次核對手術患者的床號、姓名、手術名稱及部位，再次檢查術前準備情況。

4．手術病人確認程序

（1）接病人時，當班護士和手術室人員共同核對腕帶資料，雙方確認手術前準備皆已完成，所需必要的文件資料與物品（如：病歷、影像資料、術中特殊用藥等）均已備妥，確認無誤后雙方在《手術患者交接記錄》簽字，將患者送到手術室。

（2）手術室巡回護士核對簽字。（3）麻醉師與病人溝通確認后并簽字。

（4）手術醫生術前再次核對病人的姓名、性別、年齡、手術部位（尤其是左右側），并主動邀請患者參與認定，確認無誤后簽字。

（十七）患者轉科交接登記制度及流程

1．患者轉科交接登記制度

（1）對需要轉科治療的患者，由醫生評估患者的病情，開具轉科醫囑，并 將風險及注意事項告知患者或家屬。

（2）根據轉科醫囑，護士通知轉入科室做好準備，約定轉入時間，通知患者做好準備。

（3）危重患者護士和（或）醫生護送，隨帶患者病歷、未用的液體至轉入病房，做好床頭交接班。

（4）保證轉運工具功能完好，確保患者在轉運過程中安全，酌情備帶相應急救物品及藥品。

（5）轉入科室在接到患者轉科通知后，護士立即備好備用床及必需物品。（6）患者入科時，護士主動迎接并妥善安置患者至準備的床位。（7）轉出、轉入科室認真評估患者，必須做到六交清：即患者病歷資料交清，患者生命體征交清，患者治療交清，患者身上各種導管交清，患者使用各種儀器交清，患者皮膚情況交清。

（8）交接完畢，交接雙方在交接記錄單上簽字確認。交接記錄單保存于患者的病歷內。

2．轉科交接流程

急診、病房、手術室、ICU之間患者交接必須有如下具體措施：

（1）急診與手術室轉接患者：由醫務人員護送，確保搬運安全；出示患者在急診就診的門診病歷、入院病歷；認真與手術室護士交接，內容包括患者一般情況、生命體征、意識狀況、皮膚完整狀況、出血狀況、引流狀況等，填寫急診與手術室患者轉科交接記錄，無誤后方可離開。

（2）急診與病房轉接患者：由醫務人員護送，確保搬運安全；出示患者在急診就診的門診病歷、入院病歷；認真與病房護士交接，內容包括患者姓名、性別、年齡診斷、意識狀況、生命體征、皮膚完整狀況及治療、護理、用藥情況等，填寫與病房交接記錄，無誤后方可離開。

（3）病房與手術室轉接患者：病房護士認真查對，做好手術前準備；認真與手術室護士進行交接，內容包括：床號、姓名、手術名稱、生命體征、手術前準備、藥物情況等，并填寫病房與手術室患者轉科交接記錄，無誤后方可離開。

（4）手術室與病房、ICU轉接患者：手術后，手術室護士認真與病房、ICU做好病情、藥品及物品的交接，填寫手術室與病房、ICU患者轉科交接記錄，無誤后方可離開。

（十八）壓瘡風險評估與報告制度

1．壓瘡風險評估：

（1）嚴格執行《壓瘡診療與護理規范》。（2）積極評估病人的情況是預防壓瘡的關鍵一步，對病人發生壓瘡的危險因素作定性、定量的綜合分析，預防壓瘡的發生。

（3）患者入院后針對患者的病情對易發生壓瘡風險的患者進行壓瘡風險評估，累計得分18—22分為輕度危險，每周評估1次，為期4周，如4周后仍為輕度或轉為正常則每3個月再進行評估；14—17分為中度危險，每3天評估一次；10-13分為高度危險，每3天評估1次；≤9分為極高度危險，每3天評估1次。當患者評分≤22分時及時采取相應的措施；≤13分時，上報護理部。

（4）院外帶入的壓瘡，需描述壓瘡的部位、大小、深淺、分度、制定相應的護理措施，科護士長督促指導，并報護理部。

2．壓瘡風險上報制度：

（1）凡重危、長期臥床、活動受限、強迫體位、固定水腫、極度消耗、大小便失禁等易發生壓瘡的高危患者在入院時當班責任護士對患者進行壓瘡風險評估，填寫壓瘡評估表，≤13分時，上報護理部，建立壓瘡預防翻身記錄卡。

（2）護士長查看患者受壓處皮膚情況，指導和督促預防措施的落實。（3）加強預防壓瘡患者的基礎護理，并納入重點護理和監控程序，按時翻身。

（4）由于病情所致，護理人員對患者做了大量的護理工作，患者仍發生壓瘡，稱“難免壓瘡”，“難免壓瘡”可不定為護理缺陷，但仍需積極護理。

（5）由于護理不當發生壓瘡，依據護理制度規定定性為護理事件，根據情節輕重扣除該病區護理質控分。

（6）如發現病區隱瞞不報，除扣除該病區護理質控分，追究護士長責任。

（十九）住院患者跌倒、墜床等意外事件管理、報告制度

1．護士長有計劃定期組織本科護理人員學習相關的法律法規，開展醫療護理安全教育活動。

2．護理人員遵守職業道德，認真履行職責，做好告知義務。

3．加強對病人巡視，對新、危、急、重、行動不便等病人給予充分的評估，對高危病人填寫跌倒、墜床風險評估表，采取預見性防護措施，防止跌倒、墜床等意外事件的發生。

4．加強病人及陪客的安全教育，履行告知提示義務，保障病人安全。5．患者一旦發生跌倒、墜床等意外事件，當班護士立即上報科室護士長、科主任，及時采取補救措施。

6．護士長上報護理部，內容包括：跌倒、墜床等意外事件發生的具體時間、地點、經過、原因及處置情況，對患者造成的影響和采取的補救措施。7．護士長針對所發生的意外事件，組織科內進行討論，找出問題的原因，制定整改措施，做到預防為主。

8．護理部對發生的意外事件進行調查，組織討論，分析原因，加強管理，完善措施。

9．鼓勵主動報告，堅持非處罰性主動報告的原則，促進不良事件的良性轉歸。

（二十）護理過失、缺陷管理制度

1．護理過失登記報告制度

（1）各科室建立專業登記本，及時登記護理過失，并妥善保管。（2）登記工作由指定的專人或護士長進行

（3）登記內容：造成護理過失的原因、時間、經過、當事人姓名及其認識、定性、處理情況等。

（4）每季度對登記本的內容進行分析、歸類，找出護理工作中薄弱環節，制定改進措施。

（5）發生護理過失（差錯、事故）后，要本著患者安全第一的原則，迅速采取補救措施，避免或減輕對患者身體健康的損害或將損害降到最低的程度。

（6）當事人要立即向科主任、護士長匯報，重點護理過失護士長要逐級上報發生過失的經過、原因、后果，24小時內上報護理部和醫務部。

（7）疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的醫療事故爭議，醫患雙方當場對實物進行封存，妥善保存。

（8）對已發生的過失嚴肅處理，并做好病人和家屬的工作。

（9）當事人在兩天內應書面寫出過失的詳細經過，實事求是地分析發生原因及應承擔的責任等。

（10）護理部在聽取護患詳細介紹、查清事情經過的基礎上上報。（11）一般護理過失由病區護士長組織相關人員對其發生原因、影響因素等各個環節作認真分析，及時制定改進措施，并跟蹤改進措施落實情況，定期對病區的護理安全情況分析研討，對薄弱環節制定相關防范措施，于當月上報護理部。

（12）對隱匿護理過失不上報的科室和個人，護理部根據醫院有關規定處理。2．護理缺陷、糾紛登記報告制度

（1）在護理活動中嚴格遵守醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章制度和診療護理規范、常規，遵守護理服務職業道德。

（2）各科室應有處理護理缺陷、糾紛的預案，預防缺陷、糾紛的發生。（3）發生護理缺陷、糾紛后，當事人應該立即報告值班醫生、護士長、科 護士長、科主任，并采取緊急措施，以減少或消除不良后果。護士長應調查、核實，記錄于護士長手冊，并填寫護理缺陷報告表，一周內交護理部；嚴重差錯應當日匯報，節假日報告護理部總值班。

（4）發生護理缺陷、糾紛的各種相關記錄、檢查報告、標本及造成糾紛的藥物、器械等均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。

（5）護士長應及時組織科內全體護士討論，由當事人報告發生缺陷的經過、原因、后果及本人對缺陷的認識，大家共同分析原因，明確問題性質，吸取教訓，制定措施改進工作。護士長將討論結果呈交科護士長，科護士長在三天內將處理意見連同護理缺陷報告表報送護理部。護理部定期組織科護士長分析缺陷、糾紛發生的原因，提出防范措施及處理意見，幫助科室和當事人總結教訓，改進工作。

（6）發生護理缺陷、事故的科室或個人，如不按規定報告，有意隱瞞，事后經領導或他人發生，須按情節輕重給予處理。

（二十一）護理投訴處理制度

1．凡是醫療護理工作中，因服務態度、服務質量及自身原因或技術而發生的護理工作缺陷，引起的病人或家屬不滿，并以書面或口頭方式反映到護理部或有關部門轉回護理部的意見，均為護理投訴。

2．護理部設專人接待護理投訴，認真傾聽投訴者意見，使病人有機會陳述自己的觀點，耐心安撫投訴者，并做好投訴記錄。

3．接待投訴人員要做到耐心細致，認真做好解釋說明工作，避免引發新的沖突。、4．護理部設有護理投訴專項記錄本，記錄投訴事件的發生原因、分析和處理經過及整改措施。

5．護理部接到護理投訴后，及時反饋，并調查核實，告之有關部門的護士長。科內應認真分析事發原因，總結經驗，接受教訓，提出整改措施。

6．投訴經核實后，護理部可根據情節嚴重程度，給予當事人相應的處理。7．護理部每月在全院護士會上總結、分析并制定相應措施。

（二十二）特殊護理操作告知制度

1．對高難度、高風險性的有創操作，實施前必須提前告知患者或家屬。2．操作前向患者告知該項操作的目的、必要性和操作方法以及由此帶來的不適或意外，取得患者配合。必要時由患者家屬簽字。

3．操作中關鍵環節要隨時解釋，盡量減輕患者痛苦。4．無論何種原因導致失敗時，應禮貌性道歉，取得患者諒解。

（二十三）護理業務（教學）查房制度

1．護理部制定業務（教學）查房計劃：護理部每月輪流組織護理業務（教學）查房一次，科護士長每月組織分管科室護理業務（教學）查房一次，科室每月組織護理業務（教學）查房一次。

2．護理（教學）查房應選擇專科護理病種、危重病人、存在疑難護理問題、有一定教學意義的病例。

3．采用中醫四診方法收集資料，根據辯證分型，制定辨證施護措施，評價實施效果。

4．護士長及帶教老師結合相關知識提出問題，由護士及實習生回答，護士長總結。

5．護士長結合臨床病例組織全科護士認真學習專科知識，提高業務水平。6．認真書寫查房記錄，分別由護理部或科室保留。

（二十四）護理病例討論制度

1．護理病例討論是以解決臨床疑難病人的辯證施護護理問題、總結經驗教訓及教學為主要目的。

2．護理病例的選擇，應以疑難、危重、死亡病例為主。

3．護理部定期組織全院性討論，護士長組織科室疑難、危重、大手術、死亡病例討論。

4．提供病例的責任護士應準備病例討論所需的運用四診方法收集的病人健康問題、中醫辯證施護措施等資料，提出需要討論的問題。

5．參加討論人員應事先閱讀資料，了解需要討論的問題，提出自己的看法和見解。組織者分析、總結討論的結果，用于指導此病例的護理。

6．記錄討論結果，各組織部門妥善保管。

（二十五）護理會診制度

1．成立以護理部、科護士長、護士長、專科護士、各科護理骨干為主的護理專家小組。

2．病區遇難以解決的疑難護理問題，由護士長申請，科護士長組織科內討論；科內難以解決的疑難護理問題由科護士長提出，護理部組織全院會診。

3．會診應邀請有關專科或臨床經驗豐富、理論知識扎實、技術嫻熟的護理 骨干，共同研究，予以指導、解決相關問題。

4．會診程序

（1）護士長填寫護理會診單報科護士長，科護士長組織科內討論或提交護理部，護理部組織專家會診。

（2）急會診24小時內完成，需會診72小時內完成。

（3）護士長或責任護士匯報患者疾病癥型、主癥及施護措施，提出會診所需解決的護理問題。

（4）護理專家在全面護理評估基礎上提出會診意見，并提供具有中醫特色的膳食、康復等指導意見。

5．會診科室按專家意見對患者進行處理。

6．護理會診單出院前保留于病人的病歷內，出院后科室保管。

（二十六）節假日、雙休日護士長值班及護士長夜值班制度

1．護理部主任、科護士長、護士長參加節假日、雙休日護理部值班及夜值班，雙休日每周六上午值班，節假日每日一人值班，夜值班每日一次。

2．負責全院節假日、雙休日及夜間護理質量檢查，及時處理突發事件。3．掌握全院危重、急診、新入院、大手術后病人的病情及護理，解決假日及夜間護理工作中的疑難、復雜問題。

4．檢查護理人員著裝、服務態度、勞動紀律、陪客及作息管理制度的執行情況。

5．檢查操作流程規范性及熟練程度，檢查搶救設備、搶救藥品及病房安全管理。

6．查房者不得擅離職守，自行調班。

7．查房完畢后，認真書寫查房報告，及時反饋檢查中存在的問題。

（二十七）護理人員考核制度

1．為了認真抓好各級護理人員的專業理論、技術操作考核，特制定我院護理人員的考核制度。

2．護理部成立護理技術操作考核小組，根據技術操作考核標準，每月到各科室進行現場抽考、評分。

3．護理部每年組織全院各級護士（含護士長）進行專業基礎理論和技術操作考試、評分，成績記入技術檔案。

4．對照護士長工作考核標準，定期由護理部組織考核護士長工作。5．病區護士長每月按20%比例考核護士。

6．每季度由科護士長抽考分管護理單元的護士一次。7．對新（聘）護士進行定期理論和操作考試。

8．對大、中專畢業生轉正定級前進行理論及技術操作考試，成績記入技術檔案。

9．根據《安徽省護士定期考核管理辦法》對各級護理人員進行定期考核。10．考核內容包括工作職業道德、工作成績和業務水平等。

11．考核方法采取個人自評、科室互評，護士長審核，考核結果歸入個人技術檔案。

12．填寫《護士定期考核表》和《護士職業記錄表》，匯總后交省護理質控中心審核、備案。

13．考核結果作為晉升、職業注冊的依據。

（二十八）護理人員繼續教育制度

1．護理部負責醫院各級護士繼續教育培訓的組織管理工作。2．落實醫院護理專業繼續教育規劃及方針政策。3．制定本院各級護士繼續教育培訓計劃實施細則。4．組織申報省級及國家級護士繼續教育項目。

5．對護理教研室工作進行指導監督，保證培訓計劃的落實。6．按計劃每年向科室提供各種學習信息，做好學分登記、審核工作。7．定期檢查繼續教育學分并有專人負責統計學分，通報信息。8．向上級領導匯報護士繼續教育工作質量。

（二十九）護理人員分級培訓制度

1．護理部按分層次培訓計劃定期組織全院護理人員業務講座。學習內容：專科疾病的護理技術進展，國內外護理學的發展情況和現狀，邊緣學科知識的學習，傳達省內外各種學習班及各種學術交流會的精神和信息。

2．各科室組織分護士、護師、主管護師等層次的業務學習:（1）業務學習（業務講座、教學講座等）每月1~2次；

（2）病區護士長結合本科專科疾病進行科室的業務講座，根據本科疾病的護理特點進行晨會提問。

3．組織護理查房、護理疑難病例的討論。

4．按需要選派護理骨干外出進修學習，時間3—6個月。5．鼓勵護理人員參加護理成人教育的學習。提倡以自學為主。

6．參加國內外各種類型的短期護理培訓班和各種學術會議，鼓勵各級護理人員從事科研活動，撰寫學術論文。

（三十）護士崗前培訓制度

1．培訓對象：新進崗護士。

2．培訓時間：上崗工作前培訓1—2個月。3．培訓內容：

（1）醫院簡介，組織機構，規模層次，服務功能，辦院目標及管理模式。（2）醫院有關規定、規章制度及要求，職業道德，醫德規范，醫護工作準則。

（3）護士素質、儀表、儀容，舉止，行為，語言等。

（4）護理各項規章制度：分級護理制度，護理安全管理制度，值班、交接班制度，查對制度，整體護理工作制度，消毒隔離制度，護理文書書寫制度等。

（5）護理基本理論及技術操作制度。4．教育方式：

（1）整批入崗護士以集中培訓的方式進行。（2）個別調入的護士單獨進行培訓。

（3）崗前培訓結束后，進行考試，合格后方可上崗。

（三十一）實習護生管理制度

1．實習護生入崗前應按實習小組，設組長或正副組長各一人，在護理教研室及帶教老師的指導下，負責本組同學實習期間的學習、工作和生活管理及醫院與學校間的溝通交流。

2．積極參加醫院及科室的政治學習和有關活動，不斷提高政治思想覺悟。3．尊重老師及醫院的工作人員，做到謙虛謹慎，勤學好問，刻苦鉆研業務，理論聯系實際，達到培養目標，即要求掌握基本知識和基本技能并能運用于臨床實際工作。

4．關心愛護病人，做到體貼、耐心、細致，樹立良好的醫德醫風。認真負責、勤勤懇懇的為病人服務，遇有問題及時匯報，防止醫療事故的發生。

5．關心集體，團結同學，愛護公物，節約水電及物品、器材。

6．遵守醫院的各項規章制度和勞動紀律，按時上、下班，不得隨意離開工作崗位或調換實習科室、調換實習班次。如因病、因事不能堅持上班，需辦理請 假手續，3天以內假期經病區護士長同意調整休息，3天以上1周以內經護理教研室批準，1周以上須經學校批準并辦理相關手續，在實習中請假者均應補實習，以確保實習時間。

7．實習期間服從工作需要，妥善安排好各項活動，主動搞好工作場所的衛生，養成良好的衛生習慣。

8．實習護生的診療、護理操作、健康宣教等應在上級老師的指導下完成，嚴格執行查對制度及無菌技術操作規程，遵守保護性醫療制度。

9．在內外科各完成護理病歷一份，完成各科出科考核及各項專科理論考試，按要求參加專業講座，護理教學查房，出科前按時完成出科小結，并請指導老師及時寫出評語，實習結束前認真完成個人鑒定，完備所需全部資料交護理教研室，按規定時間查崗。

（三十二）進修護士管理制度

1．進修護士須經所在單位提出申請，經護理部審查、考核，同意后發出正式通知。

2．進修護士報到后，護理部進行崗前培訓，然后分配到病區。

3．進修護士到崗后，病區須根據進修計劃制定帶教計劃，落實帶教措施，定期檢查和考核，考核成績記錄于進修表中。

4．進修護士必須遵守醫院的各項規章制度和技術操作規程，虛心學習，理論聯系實際，完成進修計劃。

5．進修期間不安排探親假、公休假，如有特殊情況需請假者經護理部批準方可離開。病假超過2周以上，事假超過1周以上或無故脫崗者均應停止進修學習。不接受孕期、產假期間、哺乳期間的護士進修。

6．進修護士須愛護公物，關心病人，尊重老師，遵守紀律。院內的科技資料和病案未經許可，不得自行復印或帶回。

7．進修結束前，須撰寫個人小結，并經所在病區的帶教老師鑒定、考核后經病區護士長檢查后報護理部審定。

（三十三）病區管理制度

1．護士長負責病區管理，嚴格遵守各項規章制度。病房設置規格化，床單元配備齊全，室內物品和床位固定放置，保持病區清潔、舒適、安靜、安全。

2．護士長負責保管病區的財產、設備，建立賬目、定期清點，如有遺失及時查明原因。3．護士長應檢查護士勞動紀律，行為規范，操作流程等執行情況。4．各類藥品由專人負責領取和保管，毒、麻、限制藥品臨時取用，不得存放。貴重、特殊藥物專柜存放，標識清楚。急救藥品定時清點、補充，搶救儀器及物品應定期檢查、維護、補充，確保備用狀態。

5．做好入院宣教工作，將有關規定和注意事項告知病人，定期召開工休座談會和進行出院病人的滿意度調查，征求意見，改進病區工作。

6．嚴格按照“分級護理”的要求和病區護理服務公示項目，做好病人的護理工作。

7．加強非治療性用房的管理

（1）保持值班室的安靜、整潔，值日實行排班制，節約用電。護理人員根據季節及時整理好工作鞋、工作服；非本科室人員不得隨意逗留。

（2）庫房物品擺放有序，及時整理，保持清潔，及時補充物品，滿足病區需要；保證貴重物品的安全。

（3）開水間、盥洗間、廁所地面清潔干燥、無異味，有防滑標志和措施（如防滑墊）；下水道保持通暢；拖把標志明確、分類懸掛，垃圾桶清潔有蓋，無雜物。

（4）消防通道保持通暢，無雜物。

（5）雜用間、垃圾存放間保持清潔、整齊，不允許存放過多的私人用品；垃圾車清潔，及時上蓋，容量不超過3/4，醫療廢物分類正確。

（三十四）病區安全管理制度

1．嚴格落實各項制度如：分級護理制度、危重病人搶救制度、查對制度、護理病歷書寫規范與管理制度、交接班制度、護理技術準入制度及護理安全管理制度等。

2．護士長定期檢查各種設施性能情況如：走廊扶手、輸液吊桿、床尾搖把、廁所扶手、電風扇、插座等是否牢固安全。保持地面清潔干燥，有防滑提示。氧氣做到“四防”，班班交接。微波爐應規范使用，定時開放。

3．加強入院宣教，告知病人外出嚴格執行請假制度，并做好交班記錄；貴重物品自行保管好。

4．加強陪客的教育和管理，確保病室安靜、整潔，減少交叉感染。各病區在上午10時前限制探視，晚10時前關閉大門并上鎖。

5．大于70歲，小于7歲及病情需要的病人，予陪護和護欄，并告知其重要性，做好記錄。

6．病人一旦出現意外時，按“應急預案”處理。科室分析原因，總結教訓。填寫“不良事件主動上報表”上交護理部。

7．重點部門（保衛科、總值班等）電話號碼醒目，易查找。

8．節假日期間，科內做好節前安全自查，確保物品齊全，儀器設備性能好，呈備用狀態。

9．護士長休假離開市內時，應寫請假條，經科護士長批準、同意后到護理部履行請假手續。

10．護士長外出事務盡量安排在下午，告訴主班去向。

（三十五）病區護理排班制度

1．護理工作排班由護士長統籌安排，每周排班一次，科護士長審閱，每周五將下周排班表傳送護理部。

2．排班應依據護理人員能力，專業特點，合理安排并體現護理人員能力與病人危重程度相符的原則，實行彈性排班。

3．護士不得擅自更改班次，不得自行換班，替班。

4．護理工作的班次分為白班、連（A）班、小夜（P）班、大夜（N）班，可根據需要增加兩頭班值班人員。護士長適當參加值夜班以了解夜班情況。

5．優質護理病房，實行責任制整體護理，每位護士平均負責6—8名病人。6．晚婚、晚育、產前、產后、哺育期內值班規定參照人事科有關規定執行。7．雙休日、節假日護士長應輪流參加值班。8．臨床護士安排夜班應嚴格按規定執行：

（1）凡在值夜班條件內的護理人員均應參加夜班輪值。

（2）凡年齡在35周歲以下的護士，每年完成夜班70—110次；年齡在36—40周歲者，每年完成夜班60—100次；年齡在41—45歲，每年完成夜班50—80次。其他可按護士定期考核規定執行。

（3）長期堅持從事夜班工作者，年度考核在同等條件下應優先考慮評優。

（三十六）護士站工作制度

1．值班工作人員應遵守勞動紀律，嚴守崗位，認真履行職責，不得脫崗、離崗。

2．護士站保持安靜、整潔，工作人員著裝整齊。3．不準在護士站內大聲談笑或閑談與工作無關的事。4．護士站物品擺放有序，使用后歸放原位，不準私自帶走。5．不準在護士站電腦上玩游戲，打印私人稿件。6．非工作人員未經許可不準進入護士站，不得隨意翻閱醫療文件等。7．護士站不得存放個人用品，不準會客做私事、帶小孩，不準在護士站內吃飯，（三十七）治療室工作制度

1．工作人員進入治療室必須衣帽整齊戴口罩，非工作人員不得入內。2．各類物品分類放置，標簽醒目，字跡清楚，及時領取，嚴格交接班。3．嚴格區分清潔區、污染區，廢棄物按要求分類收集，處理。

4．嚴格執行無菌技術操作規范，無菌物品的更換、使用、保管按規范執行。5．定時更換消毒液，每日檢查消毒液的濃度并按需要添加消毒劑，保持消毒液的有效濃度。

6．嚴格執行查對制度，注意檢查各種藥物、大型輸液有無變質、過期等。7．每做完一項或一個時段的操作后，要及時清理，各項醫療用具使用后應消毒。

8．保持室內整潔，治療物品按規定擺放，地面、家具每日清潔、消毒，定期進行空氣消毒和空氣培養。

（三十八）治療室消毒隔離制度

1．醫護人員進入室內，應衣帽整潔，戴口罩，嚴格執行消毒滅菌原則和無菌技術操作規程。

2．室內布局合理，清潔區、污染區，分區明確，標志清楚。

3．無菌物品按滅菌日期依次放入專柜，過期重新滅菌，做到一人一用一滅菌。

4．體溫表應一人一支，用后浸泡于500mg/L“84”溶液中，30分鐘后取出用冷開水沖凈擦干備用。消毒液每周更換2次。

5．碘酒、酒精、碘伏應密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次，置于無菌容器中無抗菌能力的滅菌物品（棉球、紗布、棉簽等）一經打開，有打開日期，使用時間不得超過24小時。

6．治療車上備有搶救藥品，物品應排放有序，上層為清潔區，下層為污染區，進入病房的治療車應配有洗手消毒劑。

7．無菌鑷、持物鉗及容器干燥保存，每4小時更換一次。

8．一次性注射器、針頭。輸液器用后按規范要求分開放置于醫用垃圾袋內，統一處理。9．堅持每日清潔、消毒制度，地面濕式清掃。抹布、拖把等衛生用具專用。室內環境應達“Ⅲ類環境衛生學”標準。

（三十九）搶救室工作制度

1．保持室內整潔、安靜，定時通風，濕式清掃，做好消毒隔離。

2．搶救室一切藥品、器械應保持齊備、完好，做到五定：定數量、定位置、定期消毒、定人保管、定期維修。室內物品不得外借。

3．藥品、器械用后均需立即清理、消毒，放回原處，消耗部分及時補充，以備再用。

4．嚴格交接班制度，搶救藥品、器械做到班班交接數量，檢查性能，以備急用。

5．搶救人員應熟練掌握急救知識和急救技術。嚴密觀察病情變化，分秒必爭進行救治，完善各項護理記錄。

（四十）病區醫療儀器及設備的安全使用與保管制度

1．病區對使用的儀器及設備應規范操作程序。

2．進行定期及操作前檢查，以發現問題，及時處理，保證儀器處于備用狀態，并記錄。

3．定期保養，發現問題通知維修人員進行修理，監護儀類應每年進行三次保養。

4．對使用電源的儀器應檢查有無漏電，有電池的儀器定期充電備用，嚴禁與水、液體接觸。

5．對易爆、易燃的設備，如微波爐等，應注意指導正確使用。6.貴重儀器應定人保管，及時清潔，做好登記工作。

（四十一）病區搶救藥品、器械管理制度

1．搶救藥品、物品應定點放置。

2．搶救藥品應品種、數量齊全，標志醒目，并保持在有效期內，用后及時補充。

3．搶救物品齊全，保持性能良好。無菌物品定期更換，保持在有效期內。4．急救器械定期檢查維修，發現故障及時送修，并有維修記錄。5．搶救藥品、物品應每班交、清點，并記錄。6．搶救藥品、物品任何人不得擅自挪用、外借。（四十二）病區藥品安全管理制度

1．認真執行藥品安全管理相關制度。

2．病區藥品使用、存放、限量、定期核查建立嚴格的管理規范，并認真執行和落實。

3．毒、麻藥品現取現用，對限毒、劇毒、貴重藥品、特殊藥品嚴格交接班，貴重及特殊藥品專柜存放，標識清楚，需要冷藏的藥品及時存放在冰箱內。

4．注射類藥品按高濃度電解質、肌肉松弛劑、細胞毒性、升壓藥等單獨放置，并有醒目標識。

5．注射藥、內服藥與外用消毒劑、劇毒藥、易燃易爆藥品分類放置，并有明顯標識。

6．藥品專人負責檢查和整理，保持柜內清潔、無雜物，藥品無積壓、無變質及過期。標簽清晰，有效期不得涂改。

7．對發生或疑似的藥物不良反應，立即停止用藥，對癥處理，必要時保留剩余藥物備查，填寫藥物不良反應/事件表上報護理部及藥劑部門。

8．護士長定期檢查，并登記。

（四十三）病區毒、麻藥品管理制度

1．使用毒、麻藥品的醫務人員必須具有醫師以上專業技術職務并經考核能正確使用麻醉藥品，且具有麻醉藥品處方權。

2．毒、麻藥品處方應書寫完整，字跡清晰，開處方醫師簽名后加蓋病區章并注明疾病診斷。藥房配方應嚴格核對，審核人、配方人、核對人和發藥人均應簽名。住院患者所開每日用的麻醉藥品，由護理部專人加鎖保管。醫務人員不得為自己開處方使用麻醉藥品。住院患者的針劑麻醉藥品處方應當逐日開具，每張處方為1日常用量。

3．毒、麻藥品實行專人負責、專柜加鎖、專用處方、專冊登記管理。4．麻醉藥品實行交接班制度。值班人員之間要做好交接手續，交接班時要清點數量，做好登記，確保賬物相符。

5．定期檢查毒、麻藥品使用及管理情況，發現問題立即報告、及時處理，必須做到帳物相符。需報損處理的麻醉藥品，經當事人寫明事實、詳細情況，報主管院長批準，完備各種手續后方可處理。

6．科室使用過的毒、麻藥品的安瓿、廢貼及時送回藥房。

7．對因藥品監管責任不落實，管理出現疏漏而導致藥品重大流失案件的，依法追究相應領導責任。8．毒、麻藥品一律不得擅自調劑給其他單位。凡私自調出毒、麻藥品的將依法處罰，構成犯罪的提交司法機關追究刑事責任。

9．患者不再使用毒、麻藥品時，必須要求患者將剩余的麻醉藥品無償交回，核對批號和數量，詳細記錄。患者無償交回的不再使用的剩余毒、麻藥品，按照規定銷毀處理，銷毀應由兩人在場并記錄。

（四十四）病區醫院感染管理制度

1．遵守醫院感染管理的規章制度。

2．在醫院感染管理科的指導下開展預防醫院感染的各項監測，按照要求報告醫院感染發病情況，對監測發現的各種感染因素及時采取有效控制措施。

3．患者的安置原則應為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。

4．病室內應定時通風換氣，必要時進行空氣消毒；地面應濕式清掃，遇污染時即刻消毒。

5．病人衣服、床單、被套、枕套每周更換1-2次，枕芯、棉褥、床墊定期消毒，被血液、體液污染時，及時更換；禁止在病房、走廊清點更換下來的衣物。

6．病床應濕式清掃，一床一巾，床頭柜應一桌一巾，用后均需消毒。病人出院、轉科或死亡后，床單元必須進行終末消毒處理。

7．藥杯、體溫計等用后立即消毒處理。

8．可重復使用的物品使用后由消毒供應中心回收集中處理。9．加強各類監護儀器設備、衛生材料等的清潔與消毒管理。10．餐具、便器應固定使用，保持清潔，定期消毒和終末消毒。

11．對傳染患者及其使用物按傳染病管理的有關規定，采取相應的消毒隔離和處理措施。

12．護士站、治藥療室、病室、廁所等應分別設置專用拖把，標記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。

13．醫療廢物處理，封閉運送。醫用垃圾與生活垃圾應分開裝運；醫療垃圾置黃色醫療垃圾塑料袋內，交送無害化處理。

（四十五）病區消毒隔離制度

1．醫務人員必須遵守消毒滅菌原則，進入人體組織或無菌器官的醫療用品必須滅菌；接觸皮膚黏膜的器具和用品必須消毒。用過的醫療器材和物品，應先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；其中感染病人用過的醫療器材和物品，應先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫療器械在檢修前應先經消毒或 滅菌處理。

2．根據物品的性能選用物理或化學方法進行消毒或滅菌。耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法；手術器械及物品、各種穿刺針等首選壓力蒸汽滅菌；油、粉、膏等首選干熱滅菌。不耐熱物品如各種導管、精密儀器、人工移植物等可選用化學滅菌法，如環氧乙烷滅菌等，內窺鏡可選用環氧乙烷滅菌或2%戊二醛浸泡滅菌。消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒的方可選化學方法。

3．化學滅菌或消毒，可根據不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配置時注意有效濃度，并按要求進行檢測。更換滅菌劑時，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。

4．病人使用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸機面罩、管路等要一人一用一消毒，用畢終末消毒并干燥保存于消毒物品柜內。濕化瓶應為滅菌水，每日更換或消毒。呼吸機的螺紋管、濕化器、接頭、活瓣通氣筏等可拆卸部分應定期更換消毒。

5．手部皮膚的清潔和消毒執行衛生部《醫務人員手部衛生規范》。6．地面的清潔與消毒：地面應濕式清掃，保持清潔；當有血跡、糞便、體液等污染時，應及時以含氯消毒劑消毒，消毒劑濃度按要求配置。拖洗工具應有不同使用區域的標識，使用后應先消毒、洗凈、再晾干。

7．醫院應在實施標準預防的基礎上，根據不同情況，對感染病人采取相應隔離措施。

（四十六）病區醫療廢物分類管理制度

1．各病區護理人員要嚴格按照《醫療廢物管理條例》、《醫療機構醫療廢物管理辦法》及有關配套文件的規定執行醫療廢物管理。

2．護士長負責本病區護理人員有關醫療廢物管理知識的培訓、指導、監督和管理。

3．護士長要加強對本病區醫療廢物的管理，防止發生醫療廢物泄露、丟失、買賣事件。

4．在進行醫療廢物分類收集中，醫務人員要加強自我防護，防止職業暴露。5．臨床科室要對從事醫療廢物分類、收集的人員提供必要的職業防護措施。6．醫療廢物應分類放置，醫療廢物包裝袋（箱）顏色為黃色，生活垃圾包裝袋為黑色。

7．盛裝醫療廢物的每個包裝袋（箱）外表面有警示標識。盛裝的醫療廢物達到包裝物或者容器的3/4時，采用有效的封口方式進行封口，確保封口的緊實、嚴密。

8．包裝袋（箱）的外表面被感染性廢物污染時，應當對被污染處進行消毒處理或者增加一層包裝袋。

9．盛裝醫療廢物前，應當對醫療廢物包裝袋（箱）進行認真檢查，確保無破損、滲漏。

10．隔離的傳染病病人或者疑似傳染病病人產生的醫療廢物應當使用雙層包裝物，并及時密封。

11．病區的醫療廢物暫時存放點有分類收集方法的文字說明。

12．每天醫療廢物交接完畢后，病區衛生員應對醫療廢物暫存地進行清潔和消毒。

13．科室工作人員按照規定的時間與接收人員履行醫療廢物交接、稱重手續，并登記、簽名。

（四十七）病區財產物資管理制度

1．護士長做好病區物資的使用、維修、保管工作。

2．確保物資與賬目一致，固定資產每年與相關部門至少核對一次。3．家具、被服類管理：

（1）每月對“家具電器類”等固定資產進行清點。對“被服類”等易耗損物品進行清點。

（2）每周對“科室物品交接班登記薄”的物品清點檢查一次，并及時補充以備臨床需要。

（3）每日下班前補充夜間所需物品，保證夜班使用。4．醫療、護理設備管理

（1）根據臨床需要及時申報領取。

（2）定期對“醫療儀器”進行消毒、維護、檢查，保持性能良好，確保臨床需要。

（3）建立使用說明卡/操作流程圖和使用記錄本，記錄床號、姓名、使用時間、功能狀態。

5．請領物品時，做到物盡其用。除搶救及急需物品外，原則上每個科室每月只準領取一次。

6．各類設備報廢，應有修理部門的技術鑒定、簽字證明。

7．各種物資、被服的報廢，需經總務科審核后，方可辦理報廢手續。8．任何人不得將醫院的任何物資私自帶出院外。

32（四十八）病員管理制度

1．患者入院后，責任護士要向患者進行入院宣教，宣傳醫院規章制度，教育病人自覺遵守規章制度和有關規定，服從醫院管理，遵守作息制度。

2．病員要協助保管好醫院用物，出院時如數歸還。3．未經醫護人員同意不得隨便離開醫院。

4．注意保管好自己的貴重物品（如手機、錢財的管理）。5．不可進入護士辦公室翻閱病歷及其他文件。

6．保持病室清潔、整齊、安靜，不得在病房酗酒，大聲喧嘩。

7．愛護公物，不得擅自拿用醫院醫療器具，注意安全，節約用電，如有損壞公物，要按章賠償。

8．危重患者安排在重病室如無條件須以屏風遮擋。

9．病區定期召開工休座談會，護士長或責任組長負責聽取患者對醫療、護理、飲食、服務態度和管理工作的意見，及時分析研究改進的措施；

（四十九）病區探視、陪伴管理制度

1．探視者要按病區規定的時間探病，學齡前兒童不宜帶入病房。、2．為危重病人的家屬可持病危通知單隨時探視，如病情不宜探視者，醫護人員須做好解釋工作。

3．由醫師根據病情決定是否需要陪伴，每床僅限一人，傳染病人不得陪伴。4．需陪伴者，有病區護士長或主班護士發放陪客證。

5．陪伴人員必須遵守有關規章制度，聽從醫務人員的指導，不得擅自翻閱病歷和其他醫療記錄。

6．陪伴人員應遵守病房有關制度，保持病房的安靜和整潔，不要議論有礙病人健康和治療事宜，不在病房內吸煙、酗酒和從事娛樂活動，不得坐臥病床。

7．陪伴人員應衣著整齊，舉止文明，不隨意到其他病房串門。

8．陪伴人員應愛護醫院公共財產，凡探視、陪護人員損壞、丟失醫院物品，應負責賠償。

9．上午8:00-10:00為查房治療時間，陪客應離開病房。

（五十）病區工休座談會制度

1．凡有住院病人的病區，應每月召開一次工休座談會，有特殊情況可臨時決定召開。

2．工休座談會由護士長負責組織和主持，科室主任或住院總醫師參加，必

要時可邀請護理部或其他相關科室（如總務，后勤部門）參會。

3．參加座談會的病員，陪護人員代表可由各病室推選，人數不限。4．會議的主要內容為：

（1）介紹我院和科室的各項規章制度和《住院病人須知》。

（2）聽取病員和陪護人員對病區管理，診治和護理等工作的意見和建議，并及時解答患者存在的疑問。

（3）宣傳健康、衛生常識和疾病防治的知識。

5．認真做好會議記錄，及時解決病員反映的重要意見，涉及相關部門的及時反饋，并提出改進措施。

6．護士長每月以書面形式向護理部匯報工休座談會的內容。7．護理部不定期進行抽查。

（五十一）門診護理工作制度

1．護理人員每日提前到崗，做好病人就診前的準備工作。2．認真履行崗位職責，不得擅自脫崗、串崗。

3．保證供應各種物品，器械，并做好清洗、消毒工作。4．熱情接待病人，主動服務，準確分診。

5．保持各診室整齊，清潔，給病人創造良好的就診環境。

6．做好各診室的消毒隔離，并保證一次性醫療用品用后處理符合標準。

（五十二）急診科護理工作制度

1．護理人員應堅守崗位，認真履行崗位職責，分工明確，嚴格交接班。2．急診科護理人員應熱情接待病人，根據病情進行初步分診，危重病人就診必須立即采取急救處理，并做好記錄，凡涉及多科協助搶救時做好協調工作。

3．備齊各類搶救物品，器材，并做到四定：定位放置、定期檢查、定量記數、定時消毒，用后及時補充，班班交接。

4．遇重大搶救如大批外傷，中毒病人，除組織積極搶救外，立即報告科室負責人或行政總值班，以便組織院級搶救組進行搶救工作。對涉及法律糾紛或交通事故、身份不明的急診病人，應及時與保衛科取得聯系，并做好記錄。

5．嚴格遵守各項規章制度，嚴格三查七對，無菌操作和交接班制度，及時、準確做好搶救、治療、護理和觀察記錄。

6．嚴格執行消毒隔離制度，對傳染病人施行隔離搶救治療，做好疫情報告，搶救結束終末消毒。

7．保持搶救室室內清潔，整齊，安靜，安全，非工作人員不得進入。

（五十三）注射室工作制度

1．工作人員要戴口罩，帽子，穿好工作服，2．堅守崗位，不脫崗串崗。

3．各種注射應按醫囑和注射單執行，嚴格執行三查八對二看一注意制度，對過敏藥物，注射前必須做過敏試驗，并向病人交待注意事項。

4．注射時及注射后應密切觀察用藥反應，一旦發生過敏或是其他注射反應，應立即報告醫生并采取搶救措施。

5．嚴格執行無菌操作規程，注射時必須做到一人、一針、一管、用后物品分類處理。

6．備齊急救藥品，物品，并定位放置，定期檢查，及時補充和交換。7．室內要每天紫外線消毒，治療臺每日清水擦拭，地面清水拖地，定期空氣培養。

8．嚴格執行消毒隔離制度，加強一次性物品管理及醫療廢器物的分類處理，防止交叉感染。

（五十四）注射室消毒隔離制度

1．醫護人員進入室內，應衣帽整潔，戴口罩，嚴格執行消毒滅菌原則和無菌技術操作規程，非工作人員禁止入內。

2．室內布局合理，清潔區、污染區，分區明確，標志清楚。

3．無菌物品按滅菌日期依次放入專柜，過期重新滅菌，做到一人一用一滅菌。

4．碘酒、酒精、碘伏應密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。5．無菌鑷及容器每4小時更換一次。

6．一次性注射器、針頭。輸液器用后按規范要求分開放置于醫用垃圾袋內，統一處理。

7．堅持每日清潔、消毒制度，地面濕式清掃。抹布、拖把等衛生用具專用。室內環境應達“Ⅲ類環境衛生學”標準。

（五十五）輸液室工作制度

1．工作人員要戴口罩，帽子，穿好工作服，2．堅守崗位，不脫崗串崗。

3．熱情接待病人，消除緊張，恐懼情緒，輸液時注意保暖。

4．各種注射應按醫囑和注射單執行，嚴格執行三查八對二看一注意制度，對容易引起過敏的藥物，注射前必須按規定做過敏試驗，并向病人交待注意事項。

5．輸液時應密切觀察病員情況，一旦發生過敏或是其他注射反應，應立即報告醫生并采取搶救措施。

6．嚴格的執行無菌操作規程，器械要定期消毒和更換，保證消毒液的有效濃度，穿刺時必須做到一人、一帶、一巾。用畢后消毒處理。

7．備齊搶救藥品，器械，并固定位置，定期檢查，及時補充和交換。8．室內要每天紫外線消毒，每日治療臺用500mg/L含氯消毒液擦拭，地面用清水拖地，每月采樣做空氣培養一次。

9．嚴格執行隔離消毒制度，加強一次性物品管理及醫療廢器物的分類處理，防止交叉感染。

（五十六）換藥室工作制度

1．室內合理布局，清潔區、污染區分區明確，標志清楚。2．醫護人員進入室內，應衣帽整潔，嚴格執行無菌操作規程。

3．無菌物品按無菌日期依次放入專柜，過期重新滅菌。無菌物品必須一人一用一滅菌。設有流動水洗手設施。

4．碘酒、酒精應密閉保存，每周更換兩次，容器每周滅菌兩次。常用無菌敷料罐應每天更換并滅菌；置于無菌貯槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經打開，使用時間最長不超過24小時，提倡使用小包裝。

5．各種換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，特殊感染傷口（如炭疽、氣性壞疽、破傷風等）應就地嚴格隔離，處置后進行嚴格終末消毒，不得進入換藥室；感染類敷料應放在黃色防滲漏的污物袋內，及時焚燒處理。

6．堅持每日清潔、消毒制度，每月做一次細菌培養。

（五十七）換藥室消毒隔離制度

1．醫護人員進入室內，應衣帽整潔，嚴格執行消毒滅菌原則和無菌技術操作規程。非工作人員禁止入內。

2．室內布局合理，清潔區、污染區分區明確，標志清楚。

3．一切換藥物品均保持無菌，并注明有效日期。超過一周者重新滅菌。做到一人一用一滅菌。

4．碘酒、酒精應密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。無菌溶液

36（生理鹽水）及置于無菌儲槽中的滅菌物品（棉球、紗布、棉簽等）一經打開，有打開日期，使用時間不得超過24小時。

5．換藥鑷子、換藥碗，用后清水洗凈送消毒供應中心。6．無菌鑷、持物鉗及容器每4小時更換一次。

7．換藥操作應清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，特殊感染傷口如：炭疽、氣性壞疽、破傷風等應就地（診室或病室）嚴格隔離、處置后進行嚴格終末消毒，不得進入換藥室；敷料應放在黃色防滲的污物袋內，由專人收集。

8．堅持每日清潔、消毒制度，地面濕式清掃。抹布、拖把等衛生用具專用。室內環境應達“Ⅲ類環境衛生學”標準。

（五十八）ICU護理工作制度

1．ICU應全方位、全天候收治全院各科危重病員。

2．凡進入室內的工作人員，需換衣、鞋，戴帽子，非本室人員不得隨意入內。

3．保持室內空氣新鮮，每日定時通風，濕式清掃，每日應用多功能殺菌機消毒3次，每月空氣細菌培養一次。

4．感染病人與非感染病人應分開安置，治療護理操作應采取隔離措施，防止交叉感染。

5．嚴格執行無菌技術操作規程及消毒隔離制度。

6．氧氣濕化瓶、吸引器瓶及各種導管使用后用消毒液浸泡，蒸餾水洗凈晾干備用。

7．對出入室患者及時辦理交接手續，認真做好各項記錄。8．取消陪客，嚴格控制探視時間及人數。

9．ICU病房儀器，不得隨便外借，確保藥物、器械落實到位。10．轉科、死亡病人的床單元應進行終末消毒處理。

（五十九）ICU消毒隔離制度

1．凡進入室內的工作人員，需換衣、鞋、戴帽子、口罩，洗手，外出時應更衣。

2．保持室內空氣新鮮，濕式清掃，每月空氣細菌培養一次。層流設備，按層流管理要求執行。

3．感染病人與非感染病人分開安置。特殊感染或高度耐藥菌感染的病人，單獨安置，治療護理操作應采取相應的消毒隔離措施，防止交叉感染。

4．嚴格執行無菌技術操作規程及消毒隔離制度。

5．加強對各種監護儀器設備、衛生材料及病人用物的消毒與管理，特別是呼吸治療設備裝置的清潔、消毒與滅菌。每個床單元所用的血壓計、聽診器、床頭物品、供氧裝置等，不得與其他床單元交叉使用。病人轉出或出院，必須進行終末消毒處理。

6．病室、治療室等拖把應分開放置并有醒目標記，所有醫用垃圾均應袋狀封閉運送。

7．不設陪客，嚴格探視制度，探視限制1人。

（六十）手術室工作制度

1．工作人員必須嚴格遵守無菌原則，保持室內肅靜和整潔，進室時必須穿戴手術室的鞋、帽、隔離衣及口罩。

2．進手術室見習、實習、參觀者，兩人以內需經科室負責人和手術室護士長同意；參觀或見習者，應接受院方醫護人員的指導，不得任意出入。

3．藥物、器械、敷料，均應有專人保管，固定放置，各種急癥手術的全套器械、電器等設備應經常檢查，以保證完好齊備。手術室器械一般不得外借，如需外借時，須經手術室護士長同意。

4．無菌手術與有菌手術應分室進行，如無條件，先做無菌手術，后做有菌手術，并記錄于手術器械清點單上，填寫圍手術期護理單。

5．手術室值班人員應堅守崗位，隨時接受急診搶救，不得擅自離崗。6．手術間應每日術前術后均用動態層流消毒機消毒空氣，每周徹底清掃一次，每月細菌培養一次（包括空氣、洗過的手、消毒后的物品）。

7．對施行手術的病員應詳細登記，按月統計上報。協同相關科室研究感染原因，及時糾正。

8．負責保持和送檢手術中采集的標本。

9．手術通知單于手術前1日送至手術室，如需特殊器械，預先注明，急診手術通知單須主治醫生或值班醫生簽字。

10．接手術病人時應取病歷并核對病人姓名、年齡、床號、手術名稱和部位，防止差錯。病情允許時應向病人作必要的自我介紹，消除病人的緊張焦慮情緒，體現整體護理內涵。

（六十一）手術室消毒隔離制度

1．進入手術室換鞋、衣、褲、帽、貼身衣領及衣袖不可外露，有事外出需

要更換外出衣及外出鞋。

2．一切清潔工作均應濕式打掃。每日、每周、每月、定人、定點、定要求做好清潔衛生工作。

3．手術間每日用紫外線消毒三次，每周紫外線燈管保潔一次，每季度監測燈管強度一次，每月空氣培養一次，有記錄。層流手術間按層流管理要求執行。

4．室內保持清潔整齊，無菌物品與污染物品分開放置，各種無菌物品應注明有效期、名稱、責任人。過期物品重新滅菌。

5．各種無菌容器專人負責定期更換，絲線、刀片、剪刀、針等高壓蒸汽滅菌，每月定期對物體表面、工作人員手、消毒液等情況進行抽樣檢測，有記錄。

6．嚴格控制參觀人數，每室不得超過三人，醫務人員必須嚴格遵守消毒滅菌制度和無菌技術操作規程。

7．隔離病人手術通知單上應注明感染情況，嚴格隔離管理。術后器械物品雙消毒，手術間嚴格終末消毒。

8．接送病人時，規范使用室內、室外平車，定期清潔、消毒。9．手術廢棄物品用雙層黃色塑料袋封閉運送無害化處理。

（六十二）消毒供應中心工作制度

1．嚴格執行衛生部消毒供應中心行業標準，采取集中供應的方式。2．做好全院所有可重復使用的診療器械、器具和物品的清洗、消毒、滅菌、發放及一次性無菌物品供應的工作。

3．工作區域劃分明確，嚴格遵守物品由污到潔，工作人員和空氣流向由潔到污的路線，做到不交叉、不逆流。

4．按時下收下送各種物品，滿足臨床需要。病區借用物品應辦理相關手續，用后及時收回。

5．病區重復使用的診療器械器具和物品直接置于封閉的容器中集中回收。被朊毒體、氣性壞疽和突發原因不明的病原體污染的診療器械、器具和物品，使用者應雙層黃色醫療垃圾袋封閉包裝并注明感染性病原體名稱，由消毒供應中心單獨收回處理。

6．認真做好清洗、消毒及滅菌效果檢測工作，保證滅菌物品安全發放。各項記錄完整并按要求保存，以便追溯。

7．高壓蒸汽滅菌時，消毒員不得擅離崗位，應嚴格觀察壓力、溫度及時間，以保證滅菌安全。

8．做好消毒隔離工作，各工作區域保持清潔，嚴防醫院感染。

39（六十三）消毒供應中心消毒隔離制度

1．布局合理，實行由污到潔的強制性路線，人流、物流分開，不得潔、污交叉或物品回流，嚴格區分污染區、清潔區、無菌區。

2．本室設回收間、粗洗間、精洗間、物品包裝間、滅菌間、無菌物品存放與發放間。各室人員不得隨意流動，保證工作質量。

3．工作人員衣帽整潔，更鞋，嚴格無菌觀念，認真執行各項操作規程，熟悉供應室物品無菌合格率100%，保證醫療安全。

4．各種消毒液劑量準確、濃度有效，每日監測。消毒液每日更換，“三效”溶液每日更換。

5．從病房回收的物品，一律在污物間侵泡消毒，然后清洗處理，避免在使用科室清點、檢查污染的器械、物品，減少交叉感染機率。

6．進入無菌間、包裝間和回收間需戴口罩、穿隔離衣、換鞋，每日上、下午工作結束后，用消毒液抹、拖桌面、地面，并進行空氣消毒，及時記錄。

7．為保證壓力蒸汽滅菌效果的可靠性，消毒員持證上崗，必須嚴格執行操作規程，每鍋工藝監測、化學監測，每月做生物監測，所有監測均有記錄，化驗報告單集中保存，保存三年。

8．無菌物品存放期間禁止出現過期物品。

9．一次性無菌物品每批抽檢3~5件，進行物理檢測、熱源監測和細菌培養。回收后的一次性物品消毒毀形后，由衛生行政部門統一處理。

10．下收下送分無菌車和污物車，無菌物品和污染物品分開放置，車輛每日清洗消毒，干燥保存。

（六十四）內鏡室工作制度

1．認真履行《醫務工作人員行為規范》，遵守醫院各項規章制度，熱情周到，耐心的為病員服務。

2．內鏡中心的醫師持證上崗。

3．愛護儀器設備，養成良好習慣，保持室內整潔。

4．以患者利益及醫療安全為重，把握帶教時間。低年資住院醫師、進修、輪轉學習醫師需在上級醫師指導下進行操作檢查，檢查報告應由上級醫師復核、簽名后方可發出。

5．提高工作效率，積極鉆研業務，嚴格按照各項技術操作常規進行診療操作，不斷提高檢查質量和診斷準確性，減少漏診、誤診。對診斷不能肯定、癌前病變以及高度疑為癌癥患者需定期復查、隨訪，對做活檢的病人待病理報告后，40 結合檢查情況做出診斷。對需特殊治療患者，需行必要的術前相關檢查，如：血常規、心電圖等，簽知情同意書。

6．危重、急診、高齡、行動不便等患者優先安排檢查，加強管理，科室內配備適當的急救藥品和器械，以便必要是進行搶救。

7．加強消毒隔離，確保院感安全。

（六十五）內鏡室消毒隔離制度

1．保持室內清潔，每天工作結束后開窗通風，對地面、臺面、空氣等進行消毒處理，每周室內徹底清掃消毒一次，達到醫院Ⅲ類環境衛生學標準。

2．醫護人員必須遵守無菌原則，進入人體組織或無菌器官的醫療用品必須滅菌，接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。

3．每日診療工作開始前，必須對當日擬使用的消毒內鏡進行再次消毒；每日診療工作結束，必須對吸引器瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽進行消毒、刷凈、干燥備用；消毒槽在更換消毒劑時必須徹底刷洗。

4．消化道、呼吸道內鏡必須消毒侵泡20分鐘。活檢鉗采用壓力蒸汽滅菌。5．內鏡在每天使用前須侵泡20分鐘，每個病人使用后須侵泡20分鐘，當天不再繼續使用的消毒內鏡應侵泡30分鐘；疑似特殊感染（結核、肝炎、艾滋病）患者和病毒攜帶者使用后的內鏡須侵泡45分鐘。

6．內鏡使用后，原則上應先消毒后清洗，對HBsAg陽性病人和其他特殊感染的病人用過的內鏡應先消毒再常規清洗消毒。急診患者視同特殊感染患者。

7．每日監測使用中消毒劑的有效濃度，每月對使用前的內鏡及附件進行生物學監測，保證消毒效果并做好記錄。

8．內鏡的注水瓶須每天清洗、消毒，注水瓶內的無菌用水應每日更換。9．儲鏡柜每周清潔消毒一次，消毒后內鏡鏡體懸掛于干燥的專用柜，彎角固定鈕置于“自由位”，活檢鉗瓣應張開。

10．工作人員在操作、清洗內鏡時應采取穿防滲工作服，戴口罩、帽子、橡膠手套等保護措施。

（六十六）健康體檢中心工作制度

1．認真履行《醫務工作人員行為規范》，遵守醫院各項規章制度，熱情、周到、耐心細致地為體檢客戶服務。前臺接待人員應提前30分鐘到崗，做好體檢客戶檢查前的各項準備工作。熱情接待體檢客戶，主動服務，合理安排體檢流程，并走好導檢服務。

2．保證各檢查室整潔、清潔，給患者創造良好的檢查環境。

3．做好各檢查室的消毒隔離工作，并保證一次性醫療用品用后處理符合標準。

4．加強質量管理，全面做好質量保證工作，并制定質量工作手冊。健全科室質量控制制度，并參加護理部的質量控制檢查。

5．健全登記統計制度，對各項工作的數量進行登記和統計，填寫要完整、準確，妥善保管，存放兩年以上。

6．積極開展繼續教育，提高全員素質

7．制定全員在職教育計劃，并組織實施，有條件應積極組織科研選題的討論和申報工作。

8．建立監督檢查制度，重視信息反饋，切實抓好制度的執行和完善。

二、各類各級護理人員職責

（一）分管院長（專職副院長）職責

1．在院長直接領導下，負責醫院護理管理工作。

2．指導護理管理部門制定相關護理工作計劃、規章制度、操作規程等，督促其組織實施和落實。

3．組織護理管理部門制定護理人員培養方案，培訓計劃并組織實施。4．組織、指導護理部開展護理科研，運用先進管理理論指導臨床護理管理。

（二）護理部主任（副主任）職責

1．在院長和業務院長領導下，負責全面的護理工作。擬定全院護理工作計劃，組織實施，并經常督促，檢查，定期總結匯報。

2．負責組織擬定護理規章制度、護理常規及護理質量標準，并嚴格督促執行，檢查指導各科室做各項護理工作，執行分級護理，開展整體護理。

3．負責擬定在職護理人員培訓計劃及落實措施，進行分層級培訓。組織全院護理人員的業務技術訓練，定期進行業務技術考核。

4．建立護理質量管理組織，定期對護理質量進行檢查、評價，促進質量達標。

5．掌握全院護理人員工作、思想、學習情況，負責院內護理人員的調配。并向院長提出護理人員升、調、獎、懲的意見。

6．對護理人員經常進行職業道德及護理安全教育，預防差錯事故的發生。

對于護理人員發生的錯差事故與各科室研究共同處理。

7．指導全院開展優質護理，提高護理服務的滿意度。組織質控小組檢查護理質量。

加強對搶救危重疑難病人護理工作的指導。

8．主持召開全院護士長會議，分析護理工作情況。定期組織全院護士長查房，及時解決問題。加強科學管理，提高護理質量，做到優質服務，患者至上。

9．組織檢查護生的臨床帶教工作，擬定新護理人員的輪轉計劃，安排進修護理人員的學習。

10．收集國內外護理專業發展動態，負責開展護理科研和中西醫護理技術革新，鼓勵護理人員積極撰寫論文。

11．副主任協助主任完成相應的工作。

（三）護理部干事職責

1．在護理部主任領導下，負責分管教學、文書、檔案、及各種信息、會議的記錄、總結及對外聯系接待等工作。

2．隨同護理部主任檢查各護理單元規章制度執行情況及護理技術操作質量和工作質量。

3．正確、全面地提供醫院護理工作的各種信息和護理部決策執行情況，及時意見反饋。

4．協助護理部主任協調各科室之間工作，當好參謀，起到承上啟下的作用。5．負責護理部內部事務，整理、保管各種資料，安排護士長夜班總值班。6．負責安排臨床教學和實習生、進修生的管理，協助護理部主任搞好全院護士的在職教育。安排全院護士理論操作考試。

7．負責物資的請領、保管及護理部主任安排的其它工作。

（四）科護士長職責

1．在護理部主任和科主任的業務指導下進行工作。

2．根據護理部工作計劃和護理質量標準，結合本科特點制定護理工作計劃，并組織實施。

3．深入本科各病區參加晨會交接班，檢查危重病員護理，并作具體指導。對復雜的護理技術或新開展的護理技術，要親自參加實踐。

4．教育全科護理人員加強工作責任心，改進服務態度，認真執行醫囑、各項規章制度和技術操作規程，嚴防差錯事故。

5．隨同科主任查房，了解醫療護理工作情況及存在問題，加強醫患關系，化解矛盾。

6．組織本科護理人員學習中醫護理知識和現代護理技術，提高辨證施護和專科護理水平，并注重護士素質的培養。

7．組織擬定本科護理科研計劃，檢查計劃執行情況，及時總結，交流護理經驗。

8．了解本科急、危重病人的病情、情志變化和飲食等情況。隨時修訂護理方案，并提出改進措施。

9．負責組織安排實習護士的臨床教學及實習工作。10．確定本科護士的輪換和臨時調配。

11．負責督促護士長認真落實工作計劃，總結工作經驗。12．年終總結，布置下一年工作計劃，向護理部匯報。

（五）整體護理病房護士長職責

1．在護理部主任，科護士長領導和科主任的業務指導下，根據護理部和科內工作計劃及整體護理要求，制定本病區具體計劃，并組織實施。

2．負責檢查本病區的護理工作，參加指導危重及搶救病人的護理，督促護理人員嚴格執行各項規章制度和技術操作規程，加強醫護配合，嚴防差錯事故。

3．嚴格并模范執行護理宗旨，以病人為中心，對病人實行整體護理。4．按整體護理要求，充分利用人力，合理排班，按職稱上崗，把工作落實到實處。

5．認真搞好模式病房管理工作，并負責指導檢查責任護士的各項工作及完成對危重病人制定合理計劃及評估工作。

6．組織本病房護理查房，正確評價護理診斷和措施，督促責任組長和護士做好病人的心理護理，開展健康教育。

7．在整體護理進行過程中，加強學習，不斷的總結經驗，按護理部制訂的模式病房護理質量考核標準，定期檢查，提高護理質量，提高全體護士的中醫基礎護理和專科護理水平。

8．隨同科主任查房，參加科內會診及大手術或新開展的手術前疑難病例、死亡病例的討論。

9．負責本病區護理人員的政治思想工作，教育護理人員加強責任心，改善服務態度，遵守勞動紀律。

10．組織領導護理人員業務學習、技術訓練，學習中醫護理知識，積極開展新技術、新業務及護理科研工作。

11．負責管理好病房，包括：病區環境的整潔、安靜、安全；病人和陪客及探視人員的組織管理；各類儀器、設備、藥品的管理。

12．負責指導和管理實習、進修人員，并指定護師和有經驗、有教學能力的護士擔任帶教工作。

13．督促檢查衛生員，做好清潔員和消毒隔離工作。

14．定期召開工休會，聽取對醫療、護理及飲食等方面的意見，研究改進病房的工作。

（六）整體護理病房護理組長職責

1．在護理部、病區護士長的領導下及主管護士業務指導下進行工作。2．負責制訂模式病房責任組的護理工作計劃，共同或督促責任護士完成各項護理工作，提高護理質量，發現問題及時解決。

3．認真執行各項護理制度和技術操作規程，正確執行醫囑，準確及時的完成各項護理工作，嚴格執行查對及交接班制度，防止醫療事故的發生。

4．負責責任護士業務及技術上的指導與幫助和責任護士共同完成疑難、危重病人的護理病例書寫。

5．指導責任護士做好心理護理，幫助病人解決實際困難，督促、檢查、評估責任護士實施健康教育的質量。

6．應用護理程序對病情進行評估，確定護理診斷，制定護理目標計劃和措施，負責下護囑。

7．組織并參與護理查房、危重、疑難病人的護理討論。組織并指導責任護士及實習護生開展教學查房，并結合實例對有關病例方面的知識進行講解。

8．積極帶領并組織責任護士學習新業務、心技術、不斷提高業務水平，護理操作技能，為病人提供優質服務。

9．協助護士長制訂病區科研計劃，并組織實施。協助病房管理，物質請領、保管工作。

（七）整體護理病房護士職責

1．在護士長的領導下和責任組長的指導下進行工作。

2．認真做責任護士工作，在責任組長的指導下應用護理程序參加制定所管病人的護理計劃。

3．負責向病人介紹環境、制度、幫助病人熟悉環境，解決困難。4．具體實施護理計劃，執行醫囑、護囑。完成臨床護理治療等各項工作，45 做好記錄與交接班，保證護理計劃的連續性。實行護囑交接班。

5．按整體護理要求，做好基礎護理，生活護理，心理護理，專科護理，深入病房，密切觀察病情變化，發現異常及時報告醫生。

6．定期組織病人學習，集中宣教，并搜集意見，做好入院介紹，自我介紹，出院指導，并做好記錄。

7．協助醫師進行各項診療工作，負責采集各項檢驗標本，負責病人外出檢查。

辦理入、出院、轉科手續及有關登記工作。

（八）優質護理病區護士長職責

1．在護理部領導和科護士長、科主任的領導下，根據護理部“優質護理服務的實施方案”制定病區優質護理具體工作計劃，并組織實施。

2．掌握病區重點病人情況和需求，依據護理人員能力和專業水平合理安排人員，為患者提供責任制整體護理服務，確保基礎護理落到實處。

3．堅持護理服務項目公示，分級護理項目上墻公示，讓病人了解服務內容。4．定期檢查責任護士的工作，召開病人的工體座談會，進行質量評估，促進質量持續改進，不斷完善病房管理工作和護理工作流程。

5．隨同科主任查房，參與科內會診及病例討論，加強醫護配合。

6．組織本病區護理查房、護理會診和疑難護理病歷討論，積極開展護理“三新項目”及科研工作。

7．組織開展全科護理人員的業務學習、技術培訓及考核。

8．根據護理人員工作的質和量，進行績效評價，實行有效的獎懲制度，不斷提高護理人員的工作積極性。

9．負責指導和管理實習、進修人員，安排負責病人的臨床護理工作。10．定期開展病人滿意度的調查，不斷優化工作流程，提高病人滿意度。11．定期對工作進行總結、分析，吸取經驗，提高病區管理水平，提高病人滿意度。

（九）優質護理病區責任護士職責

1．在護士長領導下，為患者提供連續、全程、無縫的護理服務，確保基礎護理落到實處。

2．每名責任護士負責患者數量不超過8人，負責病人的基礎護理和專科護理工作，積極開展中醫辨證施戶。

第二篇：護理規章制度及崗位職責培訓

一、護理管理工作制度

（一）護理部工作制度

1．護理部工作應有明確的管理目標，有年工作計劃，月工作重點，周工作安排，并有落實措施。

2．建立健全護理管理制度

（1）制定護理工作中長期發展規劃。

（2）制定各項護理工作制度。

（3）制定各級各類護理人員職責。

（4）制定并不斷完善各科護理常規。

（5）制定護士定期考核制度。

3．成立護理質量管理組織，堅持每季度全面護理質量檢查，每月專項檢查，平時不定期抽查，并進行分析、總結，提出改進措施，檢查結果與評優掛鉤。

4．護理部每周深入到重點臨床科室，指導護理工作，參加晨會交班每周2—3次，定期（每季度）參加臨床科室護理業務（教學）查房。

5．堅持節假日、雙休日護士長值班查房及護士長夜值班制度，協助解決護理問題。

6．定期會議制度

（1）護理部辦公會每周1次；

（2）護士長例會每月1-2次；

（3）全院護士大會每年1-2次；

（4）護理質量分析會每季度1次。

7．組織全院性活動。

（1）每月安排信息交流活動，包括業務講座、學術交流及參加全院性業務活動。

（2）每年年終護理總結大會：總結一年護理工作、制定下一年工作計劃、表彰先進。

（3）組織每年“5.12”護士節活動：舉辦護理技術操作競賽、知識競賽、演講比賽及文體活動等。

8．制定各級護理人員培訓計劃。

（1）新護士崗前培訓計劃。

（2）畢業二年內護士輪轉計劃。

（3）各級護理人員培訓計劃。

9．護理教學工作專人負責，制定計劃、組織檢查，定期召開實習生座談會，轉科有小結和考核；進修護士有培訓計劃和考核，進修結束前做好鑒定。

10．負責全院護理科研的組織、落實、總結工作。

11．建立健全各項記錄。

（二）護理工作會議制度

1．每周一召開護理部辦公會議（科護士長參加），小結上周工作，布置本周工作。通報雙休日值班情況，科護士長匯報所分管病區存在的主要問題和本周工作重點。討論疑難問題并解決。

2．護理單元每天召開晨會，聽取夜班護士交班，對危重、疑難、特殊檢查、治療及手術病人重點交班。護士長布置當日工作，進行晨會提問。

3.護理單元每周召開護士例會，及時傳達醫院及護理部有關會議精神，并結合本科室具體情況，提出實施要求。

4．護理單元每月至少召開護士辦會一次，總結一個月的工作，安排下月工作。

5．護理單元每月召開1次護理質量分析會。分析、討論護理質控存在的問題，提出防范和整改措施，不斷提高護理質量。

6．每月召開全院護士長例會1-2次，總結階段性工作，分析護理工作中存在的問題，提出整改措施，聽取護士長對護理部工作的意見和建議，協調解決各科室實際困難。

7．每年召開1-2次全院護士大會，總結工作，表彰先進，布置下階段主要工作。

（三）護理管理工作制度

1．堅持院長領導下的護理部主任負責制，護理部主任全面負責主持護理部的各項工作，副主任及護理部干事協助主任負責護理質量、教學科研等工作。

2．制定護理工作長遠規劃及發展目標，醫院護理工作年、季度工作計劃，報請院長批準后組織實施。定期向分管院長匯報護理工作，重大問題及時請示報告。

3．建立與完善各項護理工作制度、工作流程、護理質量評價標準、護理技術操作規程及護理人員工作職責，定期評價貫徹執行的效果。

4．定期深入科室，加強與科護士長、護士長之間的溝通交流，給予工作上的指導，對護士長的護理管理質量進行督導和評價。

5．定期對各科室管理、基礎和專科護理、消毒隔離、護理文書書寫等進行檢查，督促檢查各項工作制度的落實情況，減少護理缺陷的發生，發現問題及時解決并做好記錄。

6．制定業務培訓計劃，督促落實護士培訓，定期開展業務知識和的學習和技術操作的培訓和考核，開展繼續教育，加強護理工作的技術管理，開展護理工作的科研活動，不斷提高護理技術水平。

7．每月統計護理工作量、壓瘡、輸液輸血反應、護理缺陷等護理工作動態報表；每月總結護理夜查房情況，及時反饋到科護士長、護士長、科室，督促及時解決。

8．關心護士工作及生活，對護士反饋的問題及時給與答復并提出解決方法。

9．加強與各職能科室的溝通和協調。

（四）職能科室工作協調制度

1．醫院成立職能科室工作協調小組，由護理分管院長任協調小組組長，成員由護理部，醫務處，藥學部，總務處等職能部門負責人及科護士長組成。

2．協調小組至少每半年召開協調會議一次，遇突發事件及時召開協調會議，解決問題。

3．相關部門應收集醫院、部門和臨床需要協調的事宜，分析存在的原因，提出需要解決的問題。

4．各部門應從醫院的大局出發，克服本部門的困難，相互協作，積極解決問題。

5．需要醫院層面解決的問題，由協調組長提交院辦公會討論研究解方案。

6．建立協調會議記錄本，認真做好會議記錄。

7．定期檢查協調部門的工作落實情況。

（五）整體護理工作制度

1．提倡“以病人為中心”的服務理念，滿足病人生理、心理、社會等方面的需要。

2．按整體護理模式制定工作計劃，實行分組護理，落實各班工作職責，確保整體護理工作的質量。

3．加強重點環節管理，實行彈性排班，滿足病人需要。

4．按護理程序及時、客觀地做好入院評估、制定落實護理措施并進行效果評價。

5．組長應參加醫生查房，對分管床位病人做到“十知道”（姓名、診斷、病情、治療、護理措施、飲食、用藥、心理狀態、主要化驗檢查與陽性結果、潛在并發癥），制定切實可行的護理計劃，其實施率達100%。

6．認真做好健康教育（入院宣教、住院指導、出院指導），能體現中醫特色，覆蓋率達100%。

7．責任組長檢查護理措施的落實，評估護理效果。

8．手術室開展圍手術期整體護理，做到術前、術后訪視病人。

9．加強整體護理質量評價，發現問題及時整改。整體護理的各項指標作為病區綜合評比依據之一。

10．改善服務態度，提高服務質量，病人滿意率達95%。

（六）優質護理工作制度

1．樹立“以病人為中心”的服務理念，滿足病人身心，社會、文化等方面的需要。2．實行責任制整體護理，為患者提供連續、全程的基礎護理和專業技術服務。

3．按照護理程序及時、客觀地做好病人的入院評估、制定有針對性的護理計劃。

4．責任護士對分管床位病人做到“十知道”（姓名、診斷、病情、治療、護理措施、飲食、用藥、心理狀態、主要化驗檢查與陽性結果、潛在并發癥），根據護理計劃采取切實可行的護理措施。

5．做好患者的健康教育，其內容能體現中醫特色，覆蓋率100%。

6．定期評價護理效果，及時修訂護理計劃。

7．手術室開展圍手術期護理，做到術前、術后訪視病人。

8．護理部定期進行優質護理質量檢查，發現問題及時整改，不斷提高護理服務水平。

（七）護理質量檢查考評制度

1．全院護理質量考評標準，均按新制定的護理質量標準進行質量控制及考評。

2．護理部成立護理質量控制小組，實行護理部、科護士長、護士長三級質控網絡管理。

3．護理部對全院護理質量每季度全面檢查，每月專項檢查，平時隨機抽查，科護士長每周專項檢查，護士長每日重點檢查。護理部對檢查結果，在護士長例會上反饋，并提出進一步改進的措施。

4．護理部根據計劃確定檢查內容：

（1）護理工作規章制度、技術規范、工作流程。

（2）護士行為規范，病人滿意度。

（3）按等級醫院護理質量標準檢查：基礎護理、分級護理、護理技術操作、護理文書書寫、消毒隔離、急救藥品物品、護理安全及健康教育等。

5．病區護理質量綜合考評內容：

（1）護士長、季、月工作計劃完成情況。

（2）平時、月、季度質控成績。

（3）病人對護理工作滿意度。

6．護理部每季度對護士長工作質量進行檢查，并按考核標準進行考核。

二、各類各級護理人員職責

（一）分管院長（專職副院長）職責

1．在院長直接領導下，負責醫院護理管理工作。

2．指導護理管理部門制定相關護理工作計劃、規章制度、操作規程等，督促其組織實施和落實。

3．組織護理管理部門制定護理人員培養方案，培訓計劃并組織實施。

4．組織、指導護理部開展護理科研，運用先進管理理論指導臨床護理管理。

（二）護理部主任（副主任）職責

1．在院長和業務院長領導下，負責全面的護理工作。擬定全院護理工作計劃，組織實施，并經常督促，檢查，定期總結匯報。

2．負責組織擬定護理規章制度、護理常規及護理質量標準，并嚴格督促執行，檢查指導各科室做各項護理工作，執行分級護理，開展整體護理。

3．負責擬定在職護理人員培訓計劃及落實措施，進行分層級培訓。組織全院護理人員的業務技術訓練，定期進行業務技術考核。

4．建立護理質量管理組織，定期對護理質量進行檢查、評價，促進質量達標。

5．掌握全院護理人員工作、思想、學習情況，負責院內護理人員的調配。并向院長提出護理人員升、調、獎、懲的意見。

6．對護理人員經常進行職業道德及護理安全教育，預防差錯事故的發生。對于護理人員發生的錯差事故與各科室研究共同處理。

7．指導全院開展優質護理，提高護理服務的滿意度。組織質控小組檢查護理質量。

加強對搶救危重疑難病人護理工作的指導。

8．主持召開全院護士長會議，分析護理工作情況。定期組織全院護士長查房，及時解決問題。加強科學管理，提高護理質量，做到優質服務，患者至上。

9．組織檢查護生的臨床帶教工作，擬定新護理人員的輪轉計劃，安排進修護理人員的學習。

10．收集國內外護理專業發展動態，負責開展護理科研和中西醫護理技術革新，鼓勵護理人員積極撰寫論文。

11．副主任協助主任完成相應的工作。

（三）護理部干事職責

1．在護理部主任領導下，負責分管教學、文書、檔案、及各種信息、會議的記錄、總結及對外聯系接待等工作。

2．隨同護理部主任檢查各護理單元規章制度執行情況及護理技術操作質量和工作質量。

3．正確、全面地提供醫院護理工作的各種信息和護理部決策執行情況，及時意見反饋。

4．協助護理部主任協調各科室之間工作，當好參謀，起到承上啟下的作用。

5．負責護理部內部事務，整理、保管各種資料，安排護士長夜班總值班。

6．負責安排臨床教學和實習生、進修生的管理，協助護理部主任搞好全院護士的在職教育。安排全院護士理論操作考試。

7．負責物資的請領、保管及護理部主任安排的其它工作。

（四）整體護理病房護士長職責

1．在護理部主任，科護士長領導和科主任的業務指導下，根據護理部和科內工作計劃及整體護理要求，制定本病區具體計劃，并組織實施。

2．負責檢查本病區的護理工作，參加指導危重及搶救病人的護理，督促護理人員嚴格執行各項規章制度和技術操作規程，加強醫護配合，嚴防差錯事故。

3．嚴格并模范執行護理宗旨，以病人為中心，對病人實行整體護理。

4．按整體護理要求，充分利用人力，合理排班，按職稱上崗，把工作落實到實處。

5．認真搞好模式病房管理工作，并負責指導檢查責任護士的各項工作及完成對危重病人制定合理計劃及評估工作。

6．組織本病房護理查房，正確評價護理診斷和措施，督促責任組長和護士做好病人的心理護理，開展健康教育。

7．在整體護理進行過程中，加強學習，不斷的總結經驗，按護理部制訂的模式病房護理質量考核標準，定期檢查，提高護理質量，提高全體護士的中醫基礎護理和專科護理水平。

8．隨同科主任查房，參加科內會診及大手術或新開展的手術前疑難病例、死亡病例的討論。

9．負責本病區護理人員的政治思想工作，教育護理人員加強責任心，改善服務態度，遵守勞動紀律。

10．組織領導護理人員業務學習、技術訓練，學習中醫護理知識，積極開展新技術、新業務及護理科研工作。

11．負責管理好病房，包括：病區環境的整潔、安靜、安全；病人和陪客及探視人員的組織管理；各類儀器、設備、藥品的管理。

12．負責指導和管理實習、進修人員，并指定護師和有經驗、有教學能力的護士擔任帶教工作。

13．督促檢查衛生員，做好清潔員和消毒隔離工作。

14．定期召開工休會，聽取對醫療、護理及飲食等方面的意見，研究改進病房的工作。

（五）整體護理病房護理組長職責

1．在護理部、病區護士長的領導下及主管護士業務指導下進行工作。

2．負責制訂模式病房責任組的護理工作計劃，共同或督促責任護士完成各項護理工作，提高護理質量，發現問題及時解決。

3．認真執行各項護理制度和技術操作規程，正確執行醫囑，準確及時的完成各項護理工作，嚴格執行查對及交接班制度，防止醫療事故的發生。

4．負責責任護士業務及技術上的指導與幫助和責任護士共同完成疑難、危重病人的護理病例書寫。

5．指導責任護士做好心理護理，幫助病人解決實際困難，督促、檢查、評估責任護士實施健康教育的質量。

6．應用護理程序對病情進行評估，確定護理診斷，制定護理目標計劃和措施，負責下護囑。

7．組織并參與護理查房、危重、疑難病人的護理討論。組織并指導責任護士及實習護生開展教學查房，并結合實例對有關病例方面的知識進行講解。

8．積極帶領并組織責任護士學習新業務、心技術、不斷提高業務水平，護理操作技能，為病人提供優質服務。

9．協助護士長制訂病區科研計劃，并組織實施。協助病房管理，物質請領、保管工作。

（六）整體護理病房護士職責

1．在護士長的領導下和責任組長的指導下進行工作。

2．認真做責任護士工作，在責任組長的指導下應用護理程序參加制定所管病人的護理計劃。

3．負責向病人介紹環境、制度、幫助病人熟悉環境，解決困難。

4．具體實施護理計劃，執行醫囑、護囑。完成臨床護理治療等各項工作，做好記錄與交接班，保證護理計劃的連續性。實行護囑交接班。

5．按整體護理要求，做好基礎護理，生活護理，心理護理，專科護理，深入病房，密切觀察病情變化，發現異常及時報告醫生。

6．定期組織病人學習，集中宣教，并搜集意見，做好入院介紹，自我介紹，出院指導，并做好記錄。

7．協助醫師進行各項診療工作，負責采集各項檢驗標本，負責病人外出檢查。

辦理入、出院、轉科手續及有關登記工作。

（七）優質護理病區護士長職責

1．在護理部領導和科護士長、科主任的領導下，根據護理部“優質護理服務的實施方案”制定病區優質護理具體工作計劃，并組織實施。

2．掌握病區重點病人情況和需求，依據護理人員能力和專業水平合理安排人員，為患者提供責任制整體護理服務，確保基礎護理落到實處。

3．堅持護理服務項目公示，分級護理項目上墻公示，讓病人了解服務內容。

4．定期檢查責任護士的工作，召開病人的工體座談會，進行質量評估，促進質量持續改進，不斷完善病房管理工作和護理工作流程。

5．隨同科主任查房，參與科內會診及病例討論，加強醫護配合。

6．組織本病區護理查房、護理會診和疑難護理病歷討論，積極開展護理“三新項目”及科研工作。

7．組織開展全科護理人員的業務學習、技術培訓及考核。

8．根據護理人員工作的質和量，進行績效評價，實行有效的獎懲制度，不斷提高護理人員的工作積極性。

9．負責指導和管理實習、進修人員，安排負責病人的臨床護理工作。

10．定期開展病人滿意度的調查，不斷優化工作流程，提高病人滿意度。

11．定期對工作進行總結、分析，吸取經驗，提高病區管理水平，提高病人滿意度。

（八）優質護理病區責任護士職責

1．在護士長領導下，為患者提供連續、全程、無縫的護理服務，確保基礎護理落到實處。

2．每名責任護士負責患者數量不超過8人，負責病人的基礎護理和專科護理工作，積極開展中醫辨證施戶。

第三篇：規章制度制定及修改辦法

仁天集團規章制度制定及修改辦法

（暫行初稿）

為完善及規范集團公司基本規章制度形成機制，鼓勵公司員工積極參與公司管理，特制定以下辦法：1、2、3、此處規章制度指經營性規章制度，不涉及資本、股權等制度。現有各項規章制度在新的制度出來以前繼續有效，在相關新制度發布后失效。制度形成程序為：

1、集團公司制定的制度，由分管副總擬定暫行初稿以后，總

經理審批簽字，由行政部發文執行；

2、各部門制定的規章制度暫行初稿，首先報分管副總初審，然后報總經理進行全面審核，簽署審核意見并下發至初稿制定部門，初稿制定部門根據意見修改或提交行政部發文執行。

4、自暫行初稿開始執行之日起，30日內為征求意見期間。全公司員工均可在此期

間，以書面形式向行政部提交合理化修改意見。被采納的意見根據公司獎罰條例給予獎勵，若事關公司機密或總經理認為沒有必要征求意見，則省略此步驟。

5、制度修改程序為：針對現行制度，各部門若認為有修改必要，可向分管副總提

出，經總經理同意后在集團公司內部公開征求意見，征求意見期間為30日。全公司員工均可提出建議，公司同樣對采納的建議給予獎勵。

6、集團公司各項規章制度最終審定機構為：由各部門經理（分公司經理、項目經

理）以上人員組成集團公司規范化管理改革領導小組，總經理任組長。此機構為非常設機構，只在需要制定新制度或舊制度需要修改時成立。

7、征求意見期間結束，由行政部召開會議對收集的意見進行討論，參與者為集團

公司規范化管理改革小組機構成員。若討論形成一致意見，經成員會簽、總經理批準后，行政部檔案管理員對文件編號、存檔，行政部發文形成正式制度開始執行，相關部門監督執行情況。

擬定：

日期：審批：日期：

第四篇：手術室規章制度及崗位職責

目 錄 第一章 手術室護理工作制度

一 護士素質

二 護理不良事件主動報告制度與管理辦法 三 手術室管理制度 四 手術室工作制度 五 手術物品清點制度 六 手術室查對制度 七 手術室感染監控制度 八 手術室消毒隔離制度 九 感染手術的消毒隔離制度 十 手術室安全管理制度 十一 手術室交接班制度 十二 手術室接送患者制度 十三 手術室儀器設備管理制度 十四 手術室藥品管理使用制度 十五 手術室醫療差錯事故防范制度 十六 手術室衛生清潔制度 十七 實習生管理制度 十八 手術安全核查制度 十九 手術風險評估制度 二十 手術標本管理制度 二十一 手術室工作防護制度

二十二 壓瘡的風險評估、診療規范及報告制度 二十三 壓瘡的防范管理制度 二十四 手術室壓瘡預防 二十五 手術室訪視制度 二十六 體位擺放制度 二十七 手術部位標識制度 二十八 手術確認制度 二十九 手部衛生管理制度 三十 防范導管滑脫管理制度 三十一 手術室與病房護理交接登記制度 三十二 手術患者與ICU護理交接登記制度 三十三 急診科與手術室護理交接登記制度 三十四 搶救工作制度 三十五 輸血查對制度 三十六 患者身份識別確認制度及措施 三十七 腕帶標識制度 三十八 墜床的報告制度

第二章 崗位職責

一 手術室護士長職責 二 手術室主任護師職責 三 手術室主管護師職責 四 手術室護師職責 五 手術室護士職責 六 手術室主班護士職責 七 手術室巡回護士職責 八 手術室器械護士職責 九 手術室值班護士職責 十 手術室器械室護士職責 十一 手術敷料室護士職責 十二 手術室護理員職責 十三 手術室衛生員職責 十四 手術室監控護士職責

第三章 手術室護理工作流程、應急預案及程序

一、手術中物品清點不清時的應急預案及流程

二、手術中發生電灼傷的應急預案及流程

三、術中輸錯血的應急預案及流程

四、手術開錯部位時的應急預案及流程

五、術中給錯藥的應急預案及流程

六、病人墜床時的應急預案及流程

七、接錯病人的應急預案及流程

八、手術中接觸感染物或意外利器傷(針刺傷)的應急預案及流程

九、防止手術中病人壓瘡的預案應急預案及流程

十、被困電梯時的應急預案及流程

十一、工作中遭遇醉酒或暴徒時的應急預案及流程

十二、術中吸引器故障的應急預案及流程

十三、手術室中心供氧突然停止的應急預案及流程

十四、發生火災的應急預案及流程

十五、停水和突然停水的應急預案及流程

十六、停電和突然停電應急預案及流程

十七、輸液、輸血反應的應急預案及流程

十八、手術患者發生呼吸心跳驟停時的應急預案及流程

十九、藥物過敏性休克的應急預案及流程

二十、關于封存反應標本的應急預案及流程 二

十一、手術室與病房、ICU護理交接流程 二

十二、急診與病房、ICU、手術室護理交接流程 二

十三、手術確認工作流程 二

十四、輸血的核對程序

一 護士素質.(一)儀表、儀表端莊，著裝規范。衣帽、頭花整齊統一，穿護士鞋，穿同膚色長筒襪，衣領及裙邊不外露。、不濃妝上崗，上班不戴耳環、戒指、手鏈、腳鏈及有色眼鏡，不染有色指(趾)甲。、不戴彩色頭飾，頭發前不遮眉，后不過頸，佩戴胸牌于工作服左上口袋處。(二)、儀態、精神飽滿，儀態端莊，態度和藹，禮貌待人。2、熟知病人的姓名，稱謂尊重，愛護體貼病人。、站立、行走姿勢優美。步態輕盈敏捷，符合護士禮儀要求(三)、工作行為、嚴格遵守護理人員職業道德和醫院的規章制度。2、嚴格遵守勞動紀律、不遲到、不早退、不電話請假。3、耐心詢問，實行首問、首迎負責制。、工作中不嬉笑、閑談、大聲喧嘩，不在病人面前竊竊私語。

5、工作中做到四輕：說話輕、操作輕、關門輕、走路輕。

6、不談論病人隱私，暴露病人的操作應注意遮擋。

7、堅守工作崗位，必須外出時向護士長請假。

8、護士長上午不外出，其他時間外出時，向值班護士通報去向。

9、上班時間手機一律設置在振動狀態，操作時嚴禁接打手機。

二 護理不良事件主動報告制度與管理辦法

(一)護理不良事件是指不符合常規護理和治療，預期結果之外所發生的非正常事件，包括護理差錯及事故、嚴重護理并發癥(非難免壓瘡、靜脈炎等)、嚴重輸血、輸液反應、特殊感染、跌倒、墜床、管路滑脫、意外事件(燙傷、自殺、走失)等情況。I(二)不良事件分級、警告事件 非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。

2、不良事件 在疾病醫療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害。

3、未造成后果事件 雖然發生的錯誤事實，但未給患者機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。4、隱患事件 由于及時發現錯誤，未形成事實。(三)護理不良事件報告流程

1、發生不良事件后應在第一時間通知主管醫師（或值班醫師），配合醫師及時采取相應措施，最大限度地減少對患者的傷害程度，并在護理交班報告上真實記錄病情變化、處理及護理措施。、護士長應及時了解情況，于24 小時內上報護理部并及時在護理單元內通報，以引起每位護理人員的重視。護士長一周內組織全體護理人員進行討論，確定不良事件級別，分析事件發生的原因，對立即采取的措施、事件處理結果進行評價，同時制定整改措施。、護理部主任仔細閱讀報告表，對病區提出督導意見，評價整改效果。護理質量管理委員會定期進行根因分析。尋找事件發生的根本原因，進行系統改進，制定相關制度、流程，防范類似事件再次發生。(四)管理

加強對全院護理人員的護理安全教育，定期或不定期組織學習醫療衛生管理法律、法規、規章制度等，提高護理安全意識，營造非處罰性不良事件上報氛圍，鼓勵護理水員主動止報不良事件。

1、對于主動上報不良事件的當事人或病區，應采取必要的保密措施。2、對于主動上報他人發生的不良事件的護理人員，應采取必要的密措施，并給予鼓勵。對嚴格執行查對制度，杜絕護理不良事件發生者提出表揚。

3、如發生護理不良事件后，相關人員不按規定及時上報或采取積極有效的措施減少護理不良事件的后果，醫院將視情節嚴重程度對責任人處以罰款或待崗、免職等處罰，并扣罰護士長當月獎金。

三 手術室管理制度

1、手術室工作人員，必須嚴格執行手術室各級各類人員職責，遵守各項規章制度。熟練無菌技術操作，強化無菌觀念。

2、所有新調入手術科室的醫師、手術室護士、麻醉師和進修、實習醫師必須完成崗前培訓，方可進入手術室參加手術。培訓工作由手術室護士長負責。

3、進入手術室的工作人員和參觀人員，必須更換手術室專用衣、帽、口罩、鞋等，戴帽必須遮住頭發，戴口罩口鼻不外露，病房工作服不得穿入手術室;手術人員外出，必須更換衣服，以防交叉感染。

4、病員進入手術室前，宜先更換病員服，防止在手術室內更換病人衣物。手術病人必須在病房更換清潔衣服或脫掉衣服、鞋襪進入手術室。

5、嚴格遵守手術室規章制度，保持室內肅靜和整潔，禁止喧嘩、吸煙。凡不遵守手術室工作制度者，手術室護士長有權拒絕進入手術室。

6、上班時間，謝絕會客。非手術室工作人員不得無故在手術室逗留，參與維修機械的人員必須更換衣服后方可進入手術室。

7、進入手術室教師見習、實習生、進修生參觀手術，須經科室負責人、手術室主任和手術室護士長同意，團體參觀須報醫務科經院方領導批準。進入手術室應接受院方醫護人員的指導。

8、嚴格控制進出手術室人員，與手術無關人員一律不允許入內，患嚴重上感、面、頸、手部感染者不可進入手術室。

9、擇期手術通知單應于術前一日上午10點以前送交手術室，口頭通知無效。手術室主任、護士長安排參加手術人員，備好手術所需器物、藥品。急診手術可先電話通知，再補通知單。急癥手術通知須主治醫師或值班醫師簽字。

10、各手術科室宜事先做好各項術前準備，手術人員應在預定時間提前30分鐘到手術是做好準備，因故而改、增加或停止手術，應提前與手術室取得聯系，及時予以通知。

11、院醫師參加完成，實習、進修醫師不能單獨手術，否則，手術室有權不予安排手術。

12、無菌手術和有菌手術應分室進行，條件不允許情況下可先做無菌手術，后座有菌手術，以避免交叉感染。每次手術完畢后和每日工作結束時，都應徹底洗刷地面，清除污染、敷料和雜物等。

13、手術室人員要熟悉室內物品的放置及使用方法，熟悉手術步驟、搶救預案。

14、手術室接手術患者時、手術人員在手術前、麻醉人員在麻醉前應認真查對，防止差錯。

15、手術中，手術人員應集中精力，手術室人員熟練掌握無菌操作技術，嚴格遵守查對制度，密切配合手術，正確執行醫囑，不得大聲談論病情或與手術無關的事，須經護士長或科主任同意。

16、手術室的藥品、器械、敷料，均應有專人負責保管，放置固定位置，做到急救藥品齊全、器材性能良好，使用有記錄，手術器械一般不準外借，如需外借時，須經護士長或科主任同意。

17、手術室對施行手術的患者應做好登記，各類報表、檢測結果按月統計上報，如有感染協同有關科室研究感染原因，查找感染環節，及時進行整改。

18、遵守安全保衛制度，除值班人員外，其他人員一律不得在手術室留宿。

19、科室內不定期進行業務學習，提高業務技術水平。

20、手術室常規準備急診專用器械、輔料等，隨時做好急診手術的準備工作，如無特殊情況，任何人不得以任何理由拒絕或拖延急診手術。

21、連臺手術、須嚴格執行無菌技術操作規范和手術室消毒隔離制度，做到一絲不茍。

四 手術室工作制度

1、手術室人員應熟悉室內各種物品的放置及使用方法，熟悉手術步驟，搶救措施，嚴格遵守查對制度，熟練掌握無菌操作技術。

2、接手術患者時，需帶病理并核對患者科別、姓名、年齡、性別、床號、診斷、手術部位、手術名稱及術前用藥、常規準備情況、防止差錯。

3、建立手術器械卡片，準備器械時，應按卡片進行查對，同時檢查器械性能，以保證使用。手術包必須標明滅菌有效日期、打包人代號和手術包名稱。4.需清點物品的手術，由手術二助、巡回護士和器械護士共同清點，并作準確記錄。

5、密切配合手術，正確執行醫囑。

6、手術完畢，安全送患者離室，及時清潔、整理手術間。

7、手術使用的器械和敷料，及時進行清洗、消毒處理，有特殊感染按有關規定進行特殊處理。

8、負責保管和送檢手術采集的各種標本，同病理科嚴格交接手續。

9、手術室的藥品、敷料、各種醫療器械和大型儀器，均應有專人負責保管，有交接記錄。嚴格藥品管理，急救、麻醉藥品與劇毒藥應有明顯標志，定放位置；麻醉、劇毒藥品應加鎖保管；器械類定時檢修，做到急救藥品齊全、器材性能良好，保證使用。

10、手術器械一般不準外借，如需外借，須經科主任、護士長同意。

11、嚴格執行室內衛生清潔處理及隔離、消毒監測制度，做好手術室的衛生整潔，每周徹底清掃消毒一次，定期檢查無菌消毒劑的濃度、數量和質量，及時補充，更換。每月做細菌培養一次（包括空氣、手、消毒液、物體表面消毒后物品等）。

12、落實醫療安全防范措施，嚴格執行醫療法律、法規、部門規章、醫院管理制度和操作規程，保證醫療質量。

五

手術物品清點制度

1、器械護士應比手術醫生早15—20分鐘上臺，整理好器械臺及手術中必須之用物，物品定位放置。

2、清點物品前，巡回護士應將隨患者帶入手術間的創口敷料、繃帶以及消毒手術區的紗布、棉球等徹底清理，于手術開始前，將裝有這些物品的垃圾袋封閉放于手術間外。

3、手術開始前，器械護士、巡回護士的手術二助共同逐項清點器械臺上所有物品，巡回護士做好登記（手術物品清點單），術中臨時增加的器械或敷料，應隨時補記。

4、每次清點完畢，器械護士應核對登記數目，核對準確后方可確定。

5、不得與麻醉醫生、實習學生及其他參觀手術的人員清點物品。

6、手術開始后，所有用過的、清點登記過的物品不得扔入臺下垃圾桶內，而應放入專用的容器內。

7、器械護士應及時收回術中使用過的器械，收回結扎、縫扎線的殘端，醫生不得自行拿取器械，暫不用的物品應及時交回護士，不得亂丟或堆在手術區。

8、深部手術、填塞紗墊或留置止血鉗時，術者應及時告知助手和器械護士，術中需用剝離球時，剝離球應用鉗夾持住，防止遺漏。切開引流術，創口內填入的紗布、引物流等，應將其種類和數量記錄在護理清點單上，術后取出時應與記錄單上的記錄相符，以免遺留于患者體內。

9、凡手術臺上掉落的器械、敷料等物品，均應及時撿起，告知器械護士，放在臺下專用容器內，以便清點，未經巡回護士允許，任何人不得拿出手術間。

10、關閉體腔及縫合皮膚前，器械護士、巡回護士與手術二助共同仔細清點術中用物，若數目與記錄單不符，應及時通知手術醫生查 找，查找不到不能關閉體腔，并及時報告上級醫師處理。

11、醫生和其他人員不得向器械護士要紗布、紗墊等物品作她用；麻醉車上用物應與手術器械臺上用物區別，以免混淆。

12、手術結束，器械護士應再次清點紗布、縫針等器械物品，無誤后方可將手術中用物撤離手術間。

13、手術途中，一般不換人進餐或從事其他工作。特殊情況確需換人時，交接人員應在手術間交清器械、敷料等物品的數目，共同簽名，否則，不得換班。

14、接臺手術時，應將上一臺手術所用物品全部清理完畢，再開始下一臺手術。

15、巡回護士在手術整個過程中，不得隨意離崗。宜嚴密觀察手術間的情況，防止清點物品的流動，以保證數字清點的準確性。

六 手術室查對制度

1、要嚴格執行各項醫療護理操作規程，認真做好“三查七對”，防止差錯事故發生。

2、根據手術通知單接患者，應查對科別、床號、性名、年齡、性別、診斷、手術名稱、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥、術前準備、術前用藥，防止接錯患者。尤其是對同一科室、同天（同上午或同下午接臺）要進行的手術，要格外查對。

3、手術前，麻醉師、術者、巡回護士再次查對確定其人。

4、手術前查對無菌包內外的無菌指示卡和3M指示膠帶變色是否符合無菌要求、手術器械是否功能完好、齊全。

5、凡進行體腔或深部組織手術，由巡回護士、器械護士和手術二助共同在術前與關閉體腔及縫合皮膚前認真執行《手術物品清點制度》。

6、術前，術者與一助須反復確定手術部位是否正確，必要時在進手術室前借輔助器械先定位，進手術室動刀前再次核對，確保無誤。

7、輸血時須由手術室護士和麻醉師共同查對交叉配血報告單、血袋標簽各項內容、血液質量、患者姓名、性別、床號、血型等，確認與配血單報告相符后方可輸入，并按要求保存血袋備查。

8、術后取下的病理標本，術者填寫病理檢查申請單。手術室人員核對并妥善保管，填寫記錄本，防止遺失，送病理科交接。對同日進行的多人手術取下的標本，應注意標記編號，防止混淆。

9、術中送冰凍的標本，必須記錄送標本的名稱、時間、患者姓名、科室等。病理科電話通知結果時應詳細核對、記錄，并復述一遍，確定后將結果報告手術醫生。

10、手術結束后，巡回護士應詳細檢查患者的皮膚、輸液、輸血、留置尿管、引流管等情況，確定患者的送往地點，并詳細填寫手術護理記錄單。

11、手術室人員與麻醉師一起將患者送回病房，并和病房護士嚴格交接，待檢查完畢無誤后，方可離開。

12、手術所用無菌包的滅菌指示卡及植入體內醫療器具的標識，經核對后粘貼與手術護理記錄單的背面。

七

手術室感染監控制度

1、手術室護士長負責建立手術室感染監控小組，負責對本科室工作過程中可能存在的與感染發生有關系的各個環節進行檢測管理，制定有效的對策和預防感染措施。

2、監督各級各類人員執行手術工作制度、參觀制度、消毒隔離制度。

3、防控手術室的各種感染因素，要求手術室布局合理，分區明確，標示醒目；進入手術中心的工作人員與參觀人員，必須按規定著裝；嚴格限制室內人員數，避免非手術人員進入。

4、督促落實手術室清潔衛生制度，堅持每日濕式清掃，室內空氣進化，每周有固定的衛生日，保持手術環境安靜、清潔。定期進行空氣消毒。

5、監督、檢查手術室器械、器材、敷料、物品的清洗、消毒、滅菌及滅菌后的存放，均應按《消毒技術規范》要求進行操作。對不常用的器械要定期消毒，以備緊急狀態時使用安全，有專人負責（可制作備用包）。

6、定期檢測消毒器具：如紫外線燈的消毒效果，每周監測各種化學消毒劑的濃度，定期更換消毒液，確保有效濃度。

7、做好環境、物品的微生物學檢測，對手術間物品表面、無菌物品、外科手、清潔手細菌培養每月一次。每月做手術室周期衛生空氣消毒后的細菌沉降培養。

8、正確采集標本，及時送檢。在特殊情況時，如對某一情況進行目標檢測時，隨時采樣

9、及時了解檢測結果，對感染因素進行分析，一旦發現違反操作或存在感染的危險因素時應立即采取做措施，予以糾正。

10、建立各種檢測登記本，專人負責各項監控資料的儲存、統計、整理、評價和信息上報工作。

11、加強一次性醫療用品的使用和回收處理監管，嚴禁重復使用。

12、監督、管理醫療廢物的處置，必須按《醫療廢物管理條例》執行，做到無害化處理。

八 手術室消毒隔離制度

1、手術室嚴格劃分限制區（無菌區）、半限制區（清潔區）、非限制區（污染區），還應有明顯標志。手術間按無菌、非無菌、污染手術分室。如手術間臨時不夠用，宜先做無菌手術，感染手術宜在指定房間進行，嚴防交叉感染。

2、凡進入手術室人員需更換手術室專用的衣、帽、口罩、鞋等 戴帽必須遮住頭發，到口罩口鼻不的外露，病房工作服不得穿入手術室，手術人員外出須更換衣服。

3、嚴格控制進出手術室的人員，認真落實參觀規定。

4、無菌物品應放在無菌室內，分類定位放置，標簽清楚，每天檢查、定期消毒，無過期現象。

5、專人負責無菌物品的打包、消毒，各種無菌包均用3M壓力蒸汽滅菌指示膠帶封包，包內放置化學指示卡，檢測滅菌效果，確保滅菌合格率100%，盡量減少使用浸泡消毒的器械。經常啟蓋的無菌盒，每4小時更換消毒滅菌。

6、嚴格執行《無菌技術操作規范》，手術醫生和器械護士在手術中，手術室護士在進行各項治療、手術配合、拿放無菌物品等時，應符合無菌操作要求，防止切口感染。

7、巡回護士應充分做好手術準備工作，盡量減少外出和走動，手術間的門不要隨意打開。

8、接臺手術人員在兩臺手術之間要洗手、消毒手臂及更換無菌手術衣、手套，并用消毒液擦拭物體表面及地面，避免交叉感染。

9、手術室人員應熟悉各種消毒液的濃度、配制及使用方法，專人負責定期檢測、更換。

10、實施特殊感染手術或傳染患者手術時，嚴格按特殊感染手術處理要求進行處理。所用的器械、敷料等用物不得與其它敷料混合，并有標記，所用器械雙滅菌，敷料按《醫療廢物處理辦法》要求處理。

11、認真落實衛生清潔制度，定人、定時做好清潔、消毒工作，保持手術室清潔、整齊、有序。

12、每月手術間空氣、物表、外科手、無菌物品做微生物學監測一次，并做好記錄。

13、做好各類物品的終末消毒，醫療廢物按《醫療廢物管理條例》規定，分類收集，定點放置、處理。

九 感染手術的消毒隔離制度

1、感染手術應在手術通知單上注明感染診斷和隔離種類。

2、感染手術均需在專用感染手術間進行，室內陳設力求簡單實用，有利于環境、物品的消毒；暫不用的儀器、物體搬出室外，不易搬動的以大單覆蓋，減少污染范圍。

3、感染手術進行中，手術間前后門均應掛有隔離標志，醫護人員不得隨意出入。

4、嚴格限制手術間人數，禁止參觀和實習。

5、皮膚有破損者，不安排參加手術。

6、術前各項準備充分，手術用物應盡量一次準備齊全，室內外各設巡回護士，臨時所需各類手術物品由室外巡回護士傳遞，防止交叉感染。

7、參加手術人員不得隨意進出手術間，減少手術過程中與外室的接觸，如確需外出，按術后處置辦法處理后方可離開。

8、手術人員在進行手術操作時，應嚴格遵守技術操作規程和消毒隔離規范，避免感染擴散。

9、進入手術間人員，應做好自我防護，特殊感染手術，室內工作人員應戴手套，穿隔離衣，禁止用手直接接觸使用過的針頭、刀片等銳器。

10、手術人員穿雙層手術衣，手術操作力求穩準、謹慎、避免自傷，發現手套有破損，立即更換。

11、特殊感染手術結束后，術者應更換全部著裝，消毒浸泡雙手，沐浴后方可從事其他工作。

12、使用后的手術器械根據感染的不同微生物類型，選擇消毒劑和消毒方法。先消毒后清洗。不能浸泡的設備，手術間平面、地面、墻面用消毒液徹底擦拭，濕式清掃。布類敷料用清潔單嚴密包裹，高壓消毒后送洗衣房洗滌。一次性手術用品用雙層黃色塑料袋包裹，并及時嚴密封閉運送處理。

13、術中產生的醫療廢物、切除的病變組織、器官等應按醫療廢物處理的相關規定執行；引流液、沖洗液加入消毒劑作用后棄之。

14、手術間使用高強度紫外線空氣消毒器或熏蒸法進行空氣消毒后，空氣采樣送檢，達標后才能重新啟用。

15、送病理檢查的標本，應注明感染標本。

十 手術室安全管理制度

1、夜班和節假日值班人員要堅守工作崗位，非手術人員一律不得入內。

2、劇毒、麻醉藥品上鎖，專人管理，使用后登記。

3、電器物品用后切斷電源，要做到定期檢查、維修，發現問題及時處理，不得冒險使用。

4、各種氣體管道、吸引氣管道使用后注意關閉，交接班時檢查。

5、精密儀器定點放置，專人保管。

6、手術室內使用酒精燈時應遠離氧氣、乙醚等易燃易爆物，防止爆炸。

7、手術器械應準備齊全，保持良好的使用狀態，特殊器械應提前準備，以免因此而造成意外。

8、定期檢查各手術間電路，術中盡量保持地面干燥，以免潮濕而發生事故。

9、掌握滅火器的使用方法、放置地點、主要電閘位置，保證意外火災時，能迅速控制險情。

10、隨時關好門、窗、水、電。

十一 手術室交接班制度

1、手術室護理人員實行輪流值班，值班人員應堅守崗位，嚴格遵照護士長安排和手術通知，對病人進行手術護理工作。

2、每班按時交接班，接班者提前15分鐘進入科室，閱讀交班報告。在接班者未到之前，交班者不得離開崗位。

3、值班者必須在交班前完成本班的各項工作，遇有特殊情況，必須做詳細交代，與接班者共同做好工作方可離去。交班者必須寫好交班報告及各項文字記錄單，處理好用過的物品，白班為夜班做好用物準備，以便于夜班工作。

4、接班時，如發現器械、物品交待不清，應立即查問。接班時如發現問題，應有交班者負責；接班后如因交班不清，發生差錯事故或物品遺失，應有接班者負責。交接班不清的，由雙班共同負責。

5、交班報告應有主班護理人員書寫，要字跡清晰整齊、簡明扼要、運用醫學術語。如進修護士或護理學生填寫交班時，帶教護理人員或護士長要負責修改并簽名。

6、晨會集體交班由護士長主持，全體人員應嚴肅認真地聽取夜班交班報告。要求做到交班本上要寫清、口頭要講清，如交待不清不得下班。

7、交班內容：

（1）手術間的固定物品，如剪刀、注射器、毛毯、石英鐘、吸引器瓶等。

（2）敷料、搶救藥品和常備器械、儀器的使用情況。

（3）手術總數，擇期手術量及急癥手術量，急癥手術術中情況。（4）交接班者共同巡視檢查手術房間及輔助房間，是否達到清潔、整齊的要求及各項工作落實情況。

十二 手術室接送患者制度

1、手術室工作人員按手術通知單要求的時間，擇限期手術須提前10分鐘、急癥手術須及時到病房接手術患者。

2、接送患者應用平車，途中注意保暖和防護，防止碰撞、墜床，推送應平穩，搬動要輕巧，病情危重的患者應由主管醫師護送。

3、仔細核對患者姓名、性別、年齡、床號、手術名稱（注意執行《保護性醫療制度》）、手術部位、手術時間。

4、檢查術前醫囑執行情況，如術前用藥、備皮、藥敏試驗、禁飲食等，未完成術前醫囑內容不得接病員。

5、根據手術要求攜帶病歷、輸液用品、X光片及其他特殊用品與病房護士交接登記、簽字。

6、患者進手術室前，必須更換干凈的病員服、戴手術帽（注：病員服、手術帽由手術室準備）。個人隨身物品如義齒及首飾、現金、手機等貴重物品不得帶入手術室。如接病員時，病情重不宜正常脫衣，宜向患者親屬講明后將衣服剪脫掉，可不穿病員服，此種情況多見急癥手術。而對于擇、限期手術，不得將病人衣物帶入手術室。

7、根據手術通知單上手術間的編號，將患者安排在手術間內，自行步入手術室的患者，更換手術室鞋帽后，護送到手術間，巡回護士再次查對。

8、接送危重、幼兒、躁動患者時嚴加防護，防止墜落傷害；接入手術間后應專人守候，必須時上約束帶。出現墜落傷害，追究參與手術工作人員的責任。

9、手術結束后，由手術室人員和手術醫師、麻醉醫師護送患者回病房，重大手術、全麻手術、為重患者及其他需要監護的特殊患者，術后送重癥監護病房。

10、護送途中嚴密觀察患者生命體征，保持輸液管道及各種引流管在位通暢，防止脫落。

11、與病房責任護士或值班護士交接患者手術情況、輸液、輸血情況、皮膚情況、術后注意事項和攜帶物品，交接清楚并簽字。

十三 手術室儀器設備管理制度

1、按規定進行儀器設備申購、請領、使用和報廢。

2、由專人保管，有賬冊，定期檢查，帳物相符，定位放置，同時必須有防塵、防潮措施，使用后立即放回原來的位置。

3、建立設備檔案。應把設備儀器的名稱、型號、生產廠家、購買時間、價格、責任人和使用科室等填寫在專用的登記本上。

4、制定儀器設備使用操作常規，熟悉儀器的使用原理、操作步驟、清潔消毒和保養方法，做好使用前培訓。

5、建程序操作卡掛在儀器旁，隨時提供操作提示。

6、建立設備管理登記本，記錄每次儀器使用、運轉情況、使用人員及維修情況等。

7、使用后立即清潔，拆洗的配件應及時安裝，防止零件遺失。

8、根據廠商說明書的儀器消毒滅菌要求，采用合適的消毒滅菌方法。

9、定期檢查保養，發現問題及時請專業人員維修。

10、貴重、精密儀器一般不外借，緊急情況下須征得醫院有關部門、手術室主任、護士長同意，并登記后方可外借。

11、管理人員要熟悉掌握所管轄的各種儀器設備的使用操作規程，精心維護，提高儀器的完好率、使用率。

12、在設備使用過程中出現的障礙或設備某一部件的故障，宜做好登記和交班，及時維修，使設備處于完好備用狀態，防止影響再次工作。

十四 手術室藥品管理使用制度

1、設立藥物室、藥柜，專人負責管理，統一領取藥品。

2、根據藥品種類、性質、分別放置，按順序編號，定位存放，并有明顯標志，每日檢查，保證隨時應用。

3、根據手術所用的藥品量，設定基數，基數不宜過多，以免積壓過期變質。

4、麻醉藥、劇毒藥必須上鎖，建立嚴格的領取、交接班制度。每天清理處方和基數，發現不符及時追查。

5、急救藥品定點放置，每日檢查，及時補充，保持一定基數，以利搶救急需。

6、定期定點，檢查藥品質量，如有沉淀、變色、過期、藥瓶標簽與瓶內藥品不符、標簽模糊或涂改、標簽丟失、瓶蓋松動、安瓿破損等不得使用，確保用藥安全。

7、熟悉常用藥品的名稱、藥理作用、用途、劑量、用法、不良反應、配伍禁忌等，以利搶救配合。

8、熟練掌握各種消毒劑的有效濃度配制方法、使用方法，做到正確使用。

9、用藥時，嚴格執行查對制度。

10、麻醉中特殊用藥，須經負責麻醉的醫師同意后才可應用。

十五 手術室醫療差錯事故防范制度

1、手術室工作人員要有高度的責任感，不得擅離職守，必須嚴格執行查對制度，杜絕差錯事故。因擅離職守印發后果，視情況輕重，予以處理，后果嚴重的停職或調離工作崗位。

2、嚴格執行接送病人制度。

3、遇對稱性器官手術，應認真核對手術部位。

4、所有參加手術人員，嚴格執行手術室無菌操作常規，加強無菌觀念，遵守消毒隔離制度、感染監控制度，避免手術切口感染。

5、根據手術部位，正確擺放體位，定時觀察受壓部位、肢體末梢血運受壓情況，約束帶不可過緊，避免神經損傷。

6、嚴格執行手術物品清點制度，防止器物遺留在創口內。

7、嚴格輸血、輸液、用藥查對制度。注意觀察輸血、輸液、用藥后的反應，保留空安瓿至術后，血袋至24小時候，以備核查。

8、使用電刀時正確接好電源，調節好輸出電流量。將接觸患者的電極板緊貼患者皮膚，固定于遠離心臟的肌肉豐富部位，避免患者身體其他裸露的部位直接接觸手術床的金屬部分，以免灼傷皮膚。

9、使用的熱水袋應有外套，蓋要扭緊，成人60℃--70℃，小兒40℃--50℃，不可與皮膚直接接觸。

10、手術中使用消毒液時，要準確掌握其濃度、使用方法、適應癥，避免灼傷角膜、粘膜和皮膚。

11、使用氣壓止血帶應掌握禁忌癥和適應癥，嚴格按操作規程執行，避免給患者帶來損傷。

12、加強各種物品、藥品和器械的管理，隨時檢查、補充。毒麻、限制與急救藥品、搶救用物要標志明顯。做到專人專管、定點放置、數目固定、標記明確。

13、手術器械應準備齊全，保持良好的使用狀態，特殊器械（如電鋸、除顫器）應提前準備，以免因此而造成意外。重大手術或新開展的手術，術者或第一助手應在手術前一天親自檢查器械的準備情況。開展新的手術，應該提前到手術室向醫護人員進行相關手術情況的講座，以達到手術的默契配合。

十六 手術室衛生清潔制度

1、手術室均采用濕式清掃。

2、所有進入限制區的物品、設備，均應先拆除包裝、擦拭干凈后入內。

3、每次手術前用清潔濕布擦拭手術間無影燈、手術床、器械車、麻醉車等表面一次，地面用含氯消毒液濕拖一次。

4、每日用含氯消毒液清潔限制區走廊兩次。

5、每臺手術結束后，用含氯消毒液徹底擦拭一次，清除所有污物、廢棄物等，保持手術間潔凈整齊。

6、感染手術后，按消毒隔離制度對手術間進行特殊處理。

7、手術室專用鞋一用一消毒，鞋柜每周擦拭一次。

8、手術間被服每周更換兩次，潮濕或污染隨時更換。

9、接送患者車床每日清潔，消毒車輪，被服每周更換兩次。

10、每周徹底打掃除一次。對手術室的四壁、門、壁柜及室內物品進行大掃除，全面進行清潔、消毒及各種消毒液的處理、更新。外走廊窗戶每月擦拭一次。

11、污物及醫療廢棄物按醫療廢物相關規定處理。

十七 實習生管理制度

1、實習生必須嚴格遵守《實習生守則>>,做到醫德良好，救死扶傷，醫風嚴謹，工作勤奮，虛心好學，遵紀守法，服從醫院管理及安排。

2、實習護士進入手術室，必須儀表端莊，衣帽整齊，不穿響底鞋，不戴首飾及耳環，不化濃妝。

3、樹立全心全意義為人民的醫學職業道德，以患者為中心，對病人有愛心、耐心，責任心，細心。

4、正確處理好患者與醫務人員的關系，嚴禁索要病人財物，違 反職業德規定或有違紀行為，按醫院規定處理，并停止實習。

5、嚴格遵守操作規程和查對制度，在帶教老師指導下操作，工作時嚴肅認真，注意力集中，杜絕差錯事故發生。

6、加強組織紀律性，學生請假必須出以書面請假，病假必須持有醫院疾病證明書，經校方及護士長同意方可，擅自不上班，按曠工處理。

7、實習期間不準喝酒鬧事，嚴禁打架斗毆，嚴禁賭博吸毒，注意個人安全，防止意外事故發生。

8、實習結束，有帶教老師對其進行出科考試，有護士長或帶教老師對實現表現寫出鑒定。

十八 手術安全核查制度

1、手術安全核查是由具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和手術室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。

2、本制度適用于各級各類手術，其他有創操作可參照執行。

3、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。

4、手術安全核查由手術醫師或麻醉醫師主持，三方共同執行并逐項填寫《手術安全核查表》。

5、實施手術安全核查的內容及流程。

（1）麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。

（2）手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。（3）患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。

（4）三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名。

6、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。

7、術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫師或手術醫師根據情況需要下達醫囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫師共同核查。

8、住院患者《手術安全核查表》應歸入病歷中保管，非住院患者《手術安全核查表》由手術室負責保存一年。

9、手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手安全核查制度的第一責任人。

10、醫療機構相關職能部門應加強對本機構手術安全核查制度實施情況的監督與管理，提出持續改進的措施并加以落實。

十九 手術風險評估制度

為了保證醫療質量，保障患者生命安全，使患者手術效果得到科學客觀的評估，診治醫生應根據患者病情及個體差異的不同制定出適應每個患者詳細、科學的手術方案，當患者病情變化的時候能夠及時調整修改手術方案，使患者得到及時、科學有效的治療，我院特制定患者手術風險評估制度。

一、手術患者都應進行手術風險評估。

二、醫生、麻醉師對病人進行手術風險評估時要嚴格根據病史、體格檢查、影像與實驗室資料、臨床診斷、擬施手術風險與利弊進行綜合評估。

三、術前主管醫師、麻醉師、巡回護士應對病人按照手術風險評估表內容逐項評估，根據評估的結果與術前討論制定出安全、合理、有效的手術計劃和麻醉方式。必須做好必要的術前知情告知，告知患者或者其委托人手術方案、手術可能面臨的風險，并囑患者或委托人簽字。手術風險評估分級≥2分時，必須在科主任的組織下進行科內甚至院內會診，由科主任報告醫務科。

四、病人在入院經評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應及時與家屬溝通，協商在本院或者轉院治療，并做好必要的知情告知。

五、手術風險評估填寫內容及流程

（一）、術前24h手術醫生、麻醉師、巡回護士按照手術風險評估表相應內容對病人進行評估，做出評估后分別在簽名欄內簽名。由手術醫生根據評估內容計算手術風險分級。評估內容如下：

（1）手術切口清潔程度

手術風險分級標準將手術切口按照清潔程度分為四類：Ⅰ類手術切口（清潔手術）、Ⅱ類手術切口（相對清潔切口）、Ⅲ類手術切口（清潔-污染手術）、Ⅳ類手術切口（污染手術）

（2）麻醉分級（ASA分級）

手術風險分級標準根據患者的臨床癥狀將麻醉分為六級。

P1：正常的患者；p2：患者有輕微的臨床癥狀；p3：患者有明顯的系統臨床癥狀；p4：患者有輕微的明顯系統臨床癥狀，且危及生命；p5：如果不手術的患者將不能存活；p6：腦死亡的患者。

（3）手術持續時間

手術風險分級標準根據手術的持續時間將患者分為兩組：即為“手術在標準時間內完成組”；“手術超過標準時間完成組”。

屬急診手術在“ □”打“√”。

（4）手術類別由麻醉醫師在相應“ □”打“√”。

（5）隨訪：切口愈合與感染情況在患者出院后24h內由主管醫生填寫。

二十 手術標本管理制度

1、凡與術中切下的標本，由器械護士交由巡回護士裝入合適的標本袋內，由巡回護士核對后填寫病歷袋標簽，注明病人姓名、科室、床號、住院號及標本名稱，妥善保存。

2、手術結束后，由洗手護士和巡回護士共同核對后與手術醫師當面交接，并在標本登記本上簽字，巡回護士在手術患者交接記錄單上注明標本名稱并簽字。

3、手術標本由手術醫師加入4%甲醛溶液固定并再次核對，項目填寫是否齊全，并在標本登記本上簽名后取走標本，由病房護士送病理科。

4、如需做快速病理，由巡回護士填寫好病理申請單后，裝入病理袋由專人送病理科。

5、快速病理結果出來后，由病理科打電話通知病理結果，接聽診斷報告時，必須在接聽記錄本上記錄時間，報告人姓名，報告結果以及接電電話姓名。

6、手術中需要做細菌培養或涂片時，應有手術醫師事先開好化驗 單并記賬，標本取下后由專人立即送檢；

7、遇有意外情況及時向護士長報告。

二十一 手術室工作防護制度 手術室安全防護制度

一、防止接錯患者

1、到病房接患者時憑手術患者安全核查表或手術通知單查對科室、床號、患者姓名、住院號、手術名稱、手術部位（何側）及手術時間。

2、患者接到手術室后，須送到指定手術間，由該室巡回護士第2次核對以上各項。

3、麻醉、手術開始前，由麻醉醫生、第一助手第3次核對以上各項。

二、防止摔傷患者

1、接送患者出入門邊時，注意保護患者頭部及手足，防止碰傷；移動患者至手術床或運送車時，需有人扶住車身，防止滾動摔傷；移動患者至手術床或運送車時，需有人扶住車身，防止滾動摔傷；運送途中，拉上床擋，護送員手推床頭，腳在前，頭在后以利觀察和保持患者搬運患者時，動作輕巧、穩妥，防止意外傷。

2、患者（尤其是小兒、躁動者）躺在手術床等待手術或等待護送時，應有護士床旁守護，必要時上約束帶，防止墜床；清醒患者可進行安全知識教育。

3、全麻誘導期的患者應有人在床旁照顧，注意患者肢體位置，防止擠壓撞傷，必要時上約束帶。

4、經常檢查接送車性能，保持狀態良好，防止接送途中摔傷患者。

三、防止手術部位錯誤

1、腦、頸、胸、腎、肢體等部位及疝等對稱器官手術，應在手術單上注明何側并做標示。

2、在手術開始前，手術者必須核對患者，并按病歷記載、X線片等再次核對手術部位

四、防止用錯藥

1、使用任何注射藥物，應先對瓶簽，并與另一人核對濃度、劑量方可使用。

2、瓶簽脫落、字跡不清或有疑問，嚴禁使用。

3、用過的空安瓿，應保留至手術結束方可丟棄，以備查對。

4、局麻加腎上腺素時，應事先問明劑量再加藥。

5、器械臺上應有盛局麻的專用杯，以免與其他藥物混淆。

6、執行口頭醫囑用藥時，要復誦一遍，并及時記錄。

五、防止輸錯血

1、護理員負責取血，每次只能取一名患者所需的血液。

2、取血前，核對醫囑與術前血型報告單是否一致，防止取錯血。

3、嚴格查對制度，取血時認真核對患者姓名、科室、床號、住院號、診斷、血型、交叉配血化驗單及供血者姓名、血型、血瓶號保存期，做到巡回護士取血時自查、輸血前與麻醉醫生共查、輸血后再次查對。

4、密切觀察輸血后反應，及時發現異常。

5、輸血后的儲血袋放4℃冰箱保留24小時，然后毀形棄之。

六、防止燙傷、燒傷

1、使用熱水袋時，要有外套、蓋子擰緊，保證不漏水。清醒、能活動的成人，水溫為60～70℃，小兒、昏迷、低溫麻醉及癱瘓患者為40～50℃。熱水袋與患者身體之間應隔一層治療巾，放好后應經常檢查。

2、使用電灼器時，應將接觸患者的電極板蘸濕鹽水，電極板要平坦，緊貼患者皮膚，固定于患者遠離心臟的肌肉豐厚處，防止電極板灼傷患者。患者身體其他部位避免與手術床上的金屬部分接觸。要正確接好電源。

3、使用化學藥品時，要注意掌握濃度、劑量及方法，避免灼傷黏膜、皮膚。頭面部、頸背部手術的消毒時、雙眼應涂眼膏、防止消毒液對角膜損傷。

4、保持手術床單、布墊平整、干燥。消毒時，若被消毒液浸濕應及時更換，尤其是小兒，以避免灼傷。

七、防止創口感染

1、所有手術人員應加強無菌觀念，熟練無菌技術，嚴格執行手術室無菌技術操作常規。

2、嚴格管理制手術室門戶，嚴格控制進入手術室的人數。手術人員進入手術室后，應迅速就位，盡量減少走動或頻繁開關手術間門，以免塵土飛揚。

3、手術人員應經常注意自已及他人有無違反無菌技術，發現時應立即糾正。

4、凡耐高壓的手術物品一律采用高壓蒸汽滅菌，否則，用低溫蒸汽或氣體消毒滅菌，不主張使用化學藥液浸泡。特殊情況采用浸泡消毒時，嚴格按使用說明執行，每次消毒應在盒外注明消毒日期和時間，并簽名。

5、保持手術切口周圍、無菌器械臺敷料干燥，可使用防水手術薄膜及加層鋪巾保護。

6、手術進行中若有可能污染時，應注意保持切口及手術區。污染標本及器械，應放在指定盆內。

7、先做無菌手術，后做污染手術，有條件時，應劃分無菌手術間、急診手術間、感染手術間，以降低無菌手術感染率。不可同時在一個手術間施行無菌、污染兩種手術。

8、加強手術技能的培訓，盡量縮短手術時間，減少組織創傷。若手術時間超過6小時，手術切口周圍應加無菌巾。

9、施行感染手術的人員，手術后應立即離開手術間。不可隨意走動。

八、防止燃燒、爆炸意外

1、手術室內使用酒精燈時，應遠離氧氣，防止爆炸。側燈勿靠近麻醉機、氧氣筒。

2、氧氣瓶口、壓力表上應防油、防火，不可纏繞膠布或存放在高溫處，使用完畢，應立即關好閥門，保持瓶內壓力在490kpa以上。

3、定期檢查各手術間電路、醫用氣體管道裝置的安全性、密閉性。每月對高頻電刀、無影燈以及其他設備進行測試、維修或更換。手術間設地線接口，防止電線短路。

4、術中盡可能保持手術間地面干燥，防止漏電。

5.加強火警意識教育，熟知主要電閘開關位置，掌握滅火器的正確使用方法，定點放置滅火器材，確保在發生火災時，能迅速控制險情，保持安全通道暢通無阻。

九、防止因器械不足或不良造成意外

1、器械打包護士應根據手術通知單認真準備器械，并檢查其性能是否良好、配件是否齊全、數量是否充足。

2、手術開始前，器械護士應再次檢查器械是否正確、適用。發現配件不齊，及時通告巡回護士進行登記或更換；若為損壞，應交巡回護士撤出。

3、實施重大、特殊手術或新手術時，術者應于術前一日親自到手術室挑選所需的特殊器械，并檢查其他物品是否齊備及適用。

4、在進行重要步驟前，術者應先檢查器械是否合適。

5、手術室應常規準備不同種類的急診手術器械包以及常用的手術器械單包，以備急用。用后，應及時包好、滅菌。有條件的醫院，應備快速高壓蒸汽滅菌鍋。

6、每年應進行器械大保養及檢修一次。

十、防止氣壓止血帶使用不當造成損傷

1、嚴格掌握禁忌證，當下肢動脈硬化、血栓性脈管炎、淋巴管炎、化膿性感染（壞死）等患者不使用驅血帶，惡性腫瘤或局部炎癥的患者，使用止血帶時不驅血。

2、使用前應檢查氣囊、顯示表（氣量表）是否完好，有無漏氣。

3、縛止血帶的部位位于上臂上1/

3、大腿上2/3處，縛帶時，皮膚表面墊一塊布巾，縛畢有繃帶固定。松緊適宜，以能伸進一指為宜。對于小兒或皮膚不完整者，纏繞止血帶時，應將其背面直接接觸皮膚，其里面（有塑料粘貼扣）朝上，即反過來用，避免充氣后里面的塑料粘貼扣對皮膚的點式損傷。

4、工作壓力，成人上肢壓力為40kpa、下肢為80kpa，小兒上肢為30kpa、下肢為40kpa，對于過瘦、過胖者可適應減少或增加壓力；保險壓力，以超過工作壓力5~10kpa為宜。

5、若為普通氣壓止血帶，打氣應稍超過正常值后再放氣至正常值時擰緊閥門；放氣時應緩慢。放氣后，巡回護士應常規檢查束縛的止血帶是否復原，防止氣壓止血帶顯示屏為零，而實際氣囊未放氣等意外故障，造成肢體長期受壓。

6、止血帶充氣后，應注明時間，時限1h，最長不超過1.5h，每15min檢查1次壓力指數，及時提醒術者止血時間。

7、抬臂或抬腿消毒時、消毒液會順勢流入束縛的止血帶內、再加術中充氣加壓、容易造成消毒液對皮膚的灼傷。因此，消毒前，在束縛的止血帶遠端邊緣用紗布填塞一圈、以阻擋消毒液流入，消毒完畢取下棄之。

十一、防止體位不當造成損傷

1、巡回護士、手術醫生在擺體位時，應遵循安全、舒適、術野充分暴露、不妨礙呼吸為原則，根據手術部位正確擺放體位。

2、患者側臥位時，胸墊與腋下應間隔10cm左右；俯臥位時，腹部、會陰部勿受壓；上肢外展＜90度，兩腿不可過度伸直；骨隆突部位墊軟枕，防止受壓。

3、束縛帶不可固定過緊，防止神經損傷。

4、加強術中觀察，每15min檢查一次，觀察肢體末端血運，按摩受壓肢體，3~5min/次。

十二、防止病理檢查標本遺失或差錯

1、器械護士應將所取下的標本放于盛有鹽水的水杯（小碗）內，必要時用絲線結扎或鉗子夾持作為標記，妥善放在器械臺。若為較大的標本，標本表面可用鹽水紗墊覆蓋，防止干燥。

2、冰凍切片的標本，巡回護士應立即將標本放入標本袋內，貼上標簽，寫明科室、患者姓名、住院號、標本名稱及采取部位，連同寫好的病理標本檢查單交護理員立即送病理科，面交該科負責人員，并讓其在病理標本登記本上簽名。

3、一般病理檢查標本，術畢由器械護士交巡回護士貼上標簽，寫明科室、患者姓名、住院號、標本名稱及采取部位后，交于手術醫生并在標本登記本上簽字。

4、病理科接到標本后，逐項檢查各標本的登記情況，無誤后在標本送檢登記本上簽名。

5、所有病理送檢單、病理結果報告單、標本盛器標簽以及標本送檢登記本，都必須字跡工整、項目齊全。病理診斷報告以正式文字報告為準。

二十二 壓瘡的風險評估、診療規范及報告制度

(一)發現壓瘡后，首先評估壓瘡事件發生的原因。壓力因素: 如長期臥床或長期坐輪椅、夾板內襯墊放置不當、石膏內不平整、皮膚擦傷等;營養因素:如全身營養障礙、營養攝入不足等;潮濕因素:如皮膚經常受到汗液、尿液、各種滲出引流液等物質的刺激;年齡因素:如老年人皮膚松弛干燥、皮下脂肪萎縮等。(二)評估壓瘡的嚴重程度

1.瘀血紅潤期 壓瘡初期。局部皮膚受壓，出現暫時血液循環障礙，表現為紅腫、熱、麻木或觸痛。此期皮膚表面無破損情況，為可逆性改變。2.炎性浸潤期 紅腫部位繼續受壓，血液循環得不到改善，靜脈回流受阻，受壓部位因淤血而呈現紫紅色，有皮下硬節和(或)有水范形成。水泡破潰后，可見潮濕紅潤的創面，患者有疼痛感。.淺度潰瘍期 表皮水泡破損，可顯露出潮濕紅潤的創面，有黃色滲出液注出；感染后表面有膿液覆蓋致使淺層組織壞死，潰瘍形成，疼痛加劇。4.壞死潰瘍期 為壓瘡嚴重期，壞死組織發黑，膿性分泌物增多，有臭味；感染向周圍及深部組織擴展，及侵入真皮下層和肌肉層，可深達骨骼；嚴重者可引起膿毒血癥和敗血癥，可危及患者生命。(三)壓瘡事件發生后的處置 1.24小時內通知護理部到科室核查。而后繼續檢測評估患者發生壓瘡事件后身體及心理影響。

2．填寫皮膚壓瘡報告表，上報護理部。3.根據皮膚壓瘡危險性評分表進行評估。

4.積極采取措施密切觀察皮膚變化，并及時準確記錄。5.如隱瞞不報，一經發現與科室月質控成績掛鉤。

6.對可能發生皮膚壓力傷的高危患者實行評估，并給予預防措施。

二十三 壓瘡的防范管理制度

（一）三級監控制度

1.責任護士的監控。患者入院后，責任護士在2 小時內對患者進行全面的護理體檢，根據壓瘡的評估荼存壽患者全身情況進行評估。2.護士長的監控。護士長根據壓瘡的評估條件，核實責任護士的評估與患者的實際情況是否相符、檢查護理措施是否合理、院前壓瘡的轉歸情況等，根據實際情況修定護理措施，使護理措施更合理、有效，并將評估表上報護理部。

3.護理部的監控。護理部在收到壓瘡評估表后，護理部及時到病房進行訪視。核實上報的情況是否與訪視情況相符;檢查護理措施是否合理，對潛在的問題提出有關的注意事項，切實保證壓瘡護理落實到位。(二)壓瘡申報制度

對于已發生的壓瘡和難免壓瘡均要求在24小時內上報護理部。(三)嚴格執行交接制度 對難免壓瘡及高危患者采取各班床旁皮膚交接并做好記錄。(四)獎罰制度

院外帶入炎性浸潤期以上壓瘡治愈，給護理質量加分;發生在院內的壓瘡(難免壓瘡除外)，將按比例扣質量分，與每月獎金掛鉤。(五)護理會診

對創面較大、較深，長時間難愈合的院前壓瘡或極易產生難免壓瘡的患者，護士長可向護理部上報，要求護理會診。(六)考核及培訓制度

各護理單元不定期對護士進行壓瘡相關知識的考核和培訓，同時也要對患者及家屬進行相關知識的教育，使護理措施達到護患共識。

二十四

手術室壓瘡預防

1.術前評估病人，包括患者的營養狀況、心理狀態，手術部位及體位，手術方式，是否輸血等，找出可能發生的危險因素，做到心中有數。

2.合理擺放體位，注意保護病人皮膚，避免局部組織長時間受壓。

3.注意手術鋪單的平整，術中加強巡視，重點觀察骨質凸出的部位，如骶尾部、坐骨結節、股骨大轉子、足根部等。

4.手術時間長的年老體弱、過度肥胖等病人應提前放置防褥瘡墊，預防壓瘡發生。

5.手術病人無法更換體位，應在不影響手術的情況下2小時適當活動受壓部位。

6.注意病人的保暖、防潮，避免引起病人血液循環不良，減少術中壓瘡的危險因素。

二十五 手術室訪視制度

術前訪視：

手術前一日由巡回護士到病房查閱病歷，全面了解患者情況,去病房看望病人。

1、了解病人的情況

⑴一般情況： 生命體征、身高、體重、有無感染征、有無運動障礙、有無過敏或特殊體質、有無假牙及隱形眼鏡、女性是否在月經期、心理狀態等。

⑵病史 ：包括現病史、既往史、手術史。

⑶其他 ：生活習慣(吸煙量、飲酒量)、生活史、社會背景(職業、社會地位等)、性格；接受手術的態度，對醫療的協助程序。

2、與病人會面，進行心理溝通，解除患者的焦慮。

⑴確認患者，自我介紹，說明訪視的目的。

⑵告知手術的目的、意義、重要性以及術前準備的必要性。

⑶告知從入手術室到離開手術室的大體過程，手術時的體位等。⑷ 說明手術服裝與病房服裝的不同。

⑸ 詢問患者的不安和擔心的事情。

（6）給予病人鼓勵的話語。

（7）與患者交流的同時，對一般狀態進行觀察，以便確認患者有無口唇、甲床、皮膚顏色的改變，有無聽力、語言等的障礙。⑻告知術前、術中、術后應注意和配合的事項。術后回訪：

1．術后1～2天巡回護士到病房隨訪患者,收集術后患者對手術室的評價。

2、了解病人術后精神狀態、有無皮膚灼傷、體溫是否正常，如有異常情況，及時報告醫生。

二十六 體位擺放制度

目的：手術體位指術中患者位式，由患者臥姿、體位墊使用、手術床使用3部分組成。正確安置體位，使最佳手術部位暴露，麻醉師便于觀察病人生命體征變化，病人在手術全過程中盡可能舒適體位。

原因：長時間處于一種特殊體位，手術本身的刺激使機體處于應激狀態，致使皮膚抵抗力下降，又 因手術使組織器官耗氧增加，皮膚處于缺氧狀態，負重點、骨隆起處極易形成壓瘡。

做法：正確安置患者的手術體位，是手術室護士的基本要求，是手術成功的基本保證。術前巡回護士應用熟悉手術體位備齊所需物品，如體位墊、軟膠墊、海綿墊，避免擺放體位時臨時那取或用包布代替，與麻醉師、手術醫師一起認真查對手術部位、體位，固定牢靠。鋪棉質中單，干燥、柔軟整潔，按人體力學要求體位負重點、支點，擺放舒適。安置原則：

１、患者安全舒適，骨突隆起處置軟墊或防壓瘡墊，摩擦較大部位襯以軟墊、油紗，減小剪切力。

２、充分暴露手術部位，保持手術體位固定。３、保持呼吸道通暢，呼吸運動受限。

4、大血管神經不能受壓，保持靜脈血液回流良好。

5、上肢外展不得超過90度，保護下肢腓總神經不可受壓；俯臥時小腿下墊一三角墊，使足尖自然下垂。

6、擺放體位時，告知麻醉師、手術醫師做好相應準備，移位時動作輕緩，用力協調一致。

二十七 手術部位標識制度

1、手術病人手術部位必須做好標識，術前由手術醫師用不褪色筆在手術部位進行標識，以“+”作為標識標志。

2、主動邀請患者及其家屬參與對手術部位共同確認。

3、手術室工作人員在接病人時，依據手術通知單和病例與病房護士及患者或家屬三方核對，再次確認手術部位體表標識。

4、手術醫生、麻醉師、手術室護士在麻醉開始前應進行三方核對，特別是涉及側別和相鄰的部位，再次確認手術部位及體表標識，經反復核對后方可開始手術。切實做到手術麻醉實施前、手術開始前、患者離開手術室前三方“確認”。

二十八 手術確認制度

1、接患者之前，手術室護士與病房護士查對：手術室護士依據手術通知單及核查本到病區護士站和病房護士查對病人病歷，包括病人姓名、性別、年齡、病案號、診斷、手術名稱、手術部位、術前醫囑執行情況、藥物、醫學影像資料等。

2、手術通知單與病歷核對無誤后，手術室護士與病區護士共同到病房，行自我介紹后，與病人共同核對床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱、手術部位、手術時間、腕帶等信息確認，同時檢查各項術前準備情況（備皮質量、是否更衣、有無假牙、貴重物品等），攜帶腹帶及X光片等用物，確認無誤后病房護士在手術病人核對本上簽名，根據病情用平車接患者入手術室。

3、接入手術室后，在半限區交巡回護士共同核對病區、床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱、手術部位、手術時間、腕帶。戴帽后進入手術間。

4、入手術間后由麻醉醫生再次查對上述內容。

5、麻醉之前手術醫生與麻醉師還必須共同與清醒的患者交談查對進行“病人姓名、性別、年齡、手術名稱、手術部位”再次的確認。昏迷及神志不清病人應通過“腕帶”再次進行查對。

6、手術者切皮前：由手術室巡回護士，提請實行手術“暫停”程序，由手術者、麻醉師、巡回護士、病人（清醒的病人）進行四方核對，確認無誤后方可手術。

二十九 手部衛生管理制度

1、手衛生為洗手、衛生手消毒和外科手消毒的總稱。

2、全院必須配備合格的手衛生設備和設施，必須用流動水提倡用洗手液手。

3、重點部門如 ICU、骨髓移植病房、血液病病房、血透室、感染疾病科、手術室、產房、導管室、急診室、消毒供應室、口腔科、內鏡室、臨床實驗室必須安裝非手觸式水龍 頭開關。

4、洗手液的容器定期清潔和消毒。禁止將洗手液直接 添加到未使用完的出液器中，必須在清潔、消毒取液器后添加洗手液。

5、手消毒劑的包裝和洗手后的干手物品（毛巾）或設 施（烘手機）應避免造成二次污染。

6、科室每季度應對重點部門進行手衛生消毒效果的監測，當懷疑流行爆發與醫務人員手有關時，及時進行監測。

7、所有醫務人員必須掌握正確的手衛生方法，保證洗手與手消毒效果。

8、醫務人員手無可見污染物時，可用速干手消毒劑消 毒雙手代替洗手。

9、醫務人員手被感染性物質污染以及直接為傳染病病 人進行檢查、治療、護理或處理傳染病病人污染物之后，應當先用流動水沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。

三十

防范導管滑脫管理制度

（各類管道脫出的預防與應急預案）

一、各種管道脫出的預防

1.轉運前，確認管道種類、位置，妥善安置各種管道，確保轉運安全。2.轉運過程中管道處理，注意管道勿逆流，盡量靠近病人軀體。3.發生管道脫出或斷裂時，及時報告醫生、護士長，同時及時采取有效搶救措施，防止給病人帶來更多傷害。4.及時準備交接班，嚴防遺漏。

5.發生問題后，科室質控組認真分析原因，提出整改措施，嚴格執行。

二、靜脈輸液管脫出

1.預防措施：穿刺處固定緊密、牢固，（病房已置好的Y型留置針旋緊肝素帽一端），接緊三通，延長管連接處，做好入科、出科評估，轉運時懸掛輸液袋，嚴防倒置。

2.應急措施：及時關閉輸液開關或按壓穿刺處，檢查脫開處或穿刺處，遵循無菌原則是否需要更換輸液管道，重新留置針頭。若有滲出腫脹，拔出針頭，壓住穿刺處，穿刺部位不同采取不同按壓時間。

三、胸腔引流管連接處斷開、脫出

1.預防措施：轉運時，在床旁妥善固定好胸腔引流瓶，或以鉗子夾閉胸腔引流管近心端，連同胸腔引流瓶一同搬運。

2.應急措施：迅速反折近心端引流管，或者堵住引流口，遵醫囑立即送回手術室處理。

四、尿管脫出 1.預防措施：專人看管，關閉流量開關，防反流，置于病人身體近側可見處。

2.應急措施：檢查脫出原因，若球囊完好脫出，檢查尿管有無滲血損傷，若球囊破裂且不完整，立即查找，若未發現及時匯報，遵醫囑執行。

五、胃管脫出

1.預防措施：緊密連接，固定牢靠，專人負責。2.應急措施：

（1）遵醫囑，清潔鼻孔，術前病人、非食道、胃腸道術后病人從另一側鼻孔重新插入。

（2）其余情況立即報告麻醉醫生、手術醫生，在醫生干預下積極處理，以免造成吻合口漏或其他嚴重并發癥。

三十一 手術室與病房護理交接登記制度

（一)根據患者手術時間，手術室的護士持接送患者核對單到病房接手術患者，提前 30 分將患者接到指定手術間。

(二)認真核對手術患者的姓名、性別、床號、住院號、手術 名稱、手術部位等，并與病房護士共同核對確認。

(三)檢查術前準備是否完善，如:禁食禁水、灌腸導尿、插管、皮膚準備情況，并注意不帶貴重物品入手術室。

(四)與病房值班護士認真交接手術所需物品，如病歷x線片、特殊用藥等并在核對單上簽字后帶入手術室。

（五)若病房術前準備不完善，手術室可拒絕接患者，待完善術前準 備后由手術室護士接入至手術室。

(六)接臺手術，提前30 分鐘電話通知有關病房作準備。待患者接入手術室后，醫師隨即進入手術室。

(七)患者接入手術問后，巡回護士應密切觀察患者的病情變化。(八)手術結束后，巡回護士與主管醫生交接患者的衣物、病歷、X線片、皮膚情況等核對后在接送患者核對單上簽名，由麻醉師、手術醫師共同將患者送回病房。在全麻患者未清醒前，麻醉師不得離開病房。

(九)接送患者時，注意患者安全。尤其是特殊患者，如:神志不清、嚴重外傷、休克等隨時有病情變化的患者應有一名醫師陪同護送至手術室，以保證患者安全。

三十二 手術患者與ICU護理交接登記制度

ICU 醫生、護士應與手術室人員(麻醉醫生和外科醫生)交接，全面了解患者的情況。(一)一般情況

患者的姓名、年齡及其他有關資料。(二)麻醉前狀態

1.簡單的現病史和主要的既往病史、過敏史。

2.心臟功能檢查異常情況、肺功能檢查異常情況、藥物治情況、實驗室檢查結果及其他有關資料。

3.患者對術前用法反應及監護導管置入情況。(三)麻醉情況

1、麻醉方法、麻醉藥物和藥物劑量。

2、麻醉中遇到的問題，如：困難插管、循環波動、心電圖異常、血管活性藥物的使用，正性肌力藥物的使用、低體溫等。

3、麻醉期間液體平衡情況，包括晶體液輸入量、膠體液輸入量和膠體液種類、血液制品輸入量和種類、圍術期輸入量、圍術期尿量等。

4、目前輸注的藥物和劑量、術中最后的實驗室檢查結果等。

5、預測可能遇到的問題，如清醒和拔管延遲、再插管困難、清醒時血壓波動。

（四）手術情況

1、所施手術及術中所遇到的問題。

2、術后應特別注意觀察的問題。

3、預測可能遇到的問題，如止血問題、血液制品補充等。

三十三 急診科與手術室護理交接登記制度

(一)需要急診手術的患者，由急診醫生聯系好手術室，手術室護士備好手術間及器械等。

(二)急診護士為患者戴好識別腕帶，腕帶上詳細標明患者姓名、性別、年齡、診斷、血型擊手術名稱，整理好患者病歷資料及藥物。，門(三)急診護士或醫生(病情危重者必須有醫生陪同)護送患者到手術室。(四)急診護士與手術室護士交接患者，包括患者姓名、性別、神志、生命體征、診斷、手術名稱、術前準備內容、患者的腕帶、病歷資料。(五)急診護士與手術室護士填寫轉運患者交接記錄單，并雙簽名。

三十四 搶救工作制度

(一)提高醫護人員的搶救意識和搶救水平，搶救患者時，做到人員

第五篇：審計部規章制度及崗位職責

審計部規章制度及崗位職責

一、主要職責：

1、負責制定公司財務管理與審計監督的工作計劃，制定并完善會計、財務及審計管理制度。

2、負責公司的會計核算工作。

3、負責公司財務管理工作。

4、負責公司的審計工作。

5、監督、指導子公司的財務管理工作。

二、主要工作內容：

1、編制公司綜合經營計劃，財務收支計劃，并監督、檢查計劃的執行情況。

2、組織公司會計核算工作，真實反映經營成果，分析經濟活動，提出改善建議。

3、貫徹執行國家財經法規，制定公司財務管理辦法，并負責組織實施。

4、審核、合并公司財務報表，編制財務決算報告。

5、制定資金管理制度，合理調配使用資金，監控資金的投入、提高資金利用效率。

6、做好財務預算和公司內部財務管理工作。

7、建立健全財務檔案管理制度，保證會計資料的合法與完整。

8、對擬投資項目進行資金籌措、經濟效益預測等財務方面的可行性研究，作為公司決策參考。

9、檢查指導各子公司的財務工作，通過內部審計，監督其財務運行并對其經營業績進行考核、評價。

10、制定內部統計報表，收集整理統計資料，提供統計分析報告，發布、傳遞統計信息。

11、協助和支持其他部門的工作，保持部門之間良好的溝通。

12、搞好部門建設，不斷改進內部管理工作；管理財會人員，做好財會人員的后續教育和財會業務的培訓工作，提高員工綜合素質和部門工作績效。

13、完成公司領導交給的其他任務。

三、主要工作要求：

1、工作計劃

1.1在每月的第一個工作日，每季度首月的第三個工作日內，每年1月15日前，制定出本部門的各項工作計劃，計劃上報總經理，經總經理審批后組織實施。

1.2工作計劃的制定要及時、客觀，要具有全面性、科學性和可操作性。

1.3按計劃開展各項工作，及時跟蹤計劃實施情況，發現問題立即處理；根據實際工作需要及時修改工作計劃，并做好修改記錄。

2、制定制度

2.1按照國家的有關政策和相關會計制度、財務管理制度以及法規要求和公司的實際情況，制定公司內部會計核算、投資管理、綜合統計、財務管理等內部財會管理制度，并經審批后組織實施。

2.2確保各項制度、細則得到貫徹實施：實施時要根據實際需要做好準備、動員工作，如出現疑問和異議要立即認真解答和處理；要及時跟蹤檢查制度執行情況，發現問題及時處理。

3、子公司考核與審計

3.1及時對各所屬子公司進行內部審計，及時做好離任審計工作和重大財務事項的專項審計工作。

3.2在審計中必須旁證材料收集齊全，做好工作底稿，做好調查記錄；做到依法審計、堅持原則、客觀公正、保守秘密，不得濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守；審計報告必須以書面形式提交，做到事實清楚，數據確實，依法有據，建議恰當；要跟蹤審計報告執行結果，及時將有關資料、檔案歸檔保管。

3.3按月收集、整理并按季度分析所屬子公司財務報表，形成財務分析報告，提交各所屬子公司董事會（長）和公司分管領導。

3.4監督各所屬子公司各項財務制度的執行情況；每季度組織召集各所屬子公司財務負責人召開財務分析會，對于其出現的重大財務收支情況，及時向領導匯報。

3.5根據公司關于財務負責人委派制度的有關規定，參與考核委派至各所屬子公司的財務負責人，并提出考核意見。

3.6每終了后2個月內，對各所屬子公司的經營業績進行考核，收集各項經濟指標，并

提交考核報告，提出考核意見。

4、統計

4.1統計指標設置合理，工作規范，保證原始記錄和統計臺帳的準確性、完整性、規范性和條理性，妥善保管有關統計資料。

4.2統計信息資料的收集及時，數據審核認真，保證有效性和準確性。

4.3每月（季、年）終了后8個工作日內，要將上月（季、年）各類統計報表報送公司分管領導；每季（年）終了后15日內將上季（年）度的統計分析報告報送公司分管領導。根據上級統計部門的要求，按時編制、上報統計報表。

4.4月度報表要附有文字說明，根據統計報表中各項主要指標反映的問題，說明產生的原因、影響及其后果。分析報告應以報表為基礎，以檢查計劃為重心，測定計劃完成程度，分析計劃完成與未完成的原因，并提出改進意見。

4.5編制報表的過程中，要仔細核對數據，嚴格履行審核手續，對外報送的報表必須經公司領導審核、簽名或蓋章。

5、其他業務

5.1定期進行盤點清查工作，做到賬、卡、物相符，對盤盈、盤虧和報廢的材料要查明原因，分別不同情況經過批準后進行賬務處理。

5.2制訂固定資產目錄，進行固定資產折舊的分類核算，認真審查固定資產的購建、轉讓、報廢等是否符合公司關于固定資產的有關規定，并及時進行賬務處理；每季度終了后七個工作日內編制固定資產的折舊明細表。每終了45天內，會同公司有關部門進行固定資產的盤點清查。

5.3負責按時交納稅款。

5.4及時辦理公司營業執照工商登記的變更和年檢等工作。

5.5根據公司差旅費報銷的有關規定，審查各類報銷手續是否完備，并在報銷手續完備后的當天完成費用報銷的制單。

5.6在公司規定的期限內通知發放工資、獎金等人員費用；按時繳納公積金及各種勞動保險費。

5.7按照公司有關財務管理規定，審查辦理職工備用金、借款手續，并定期（3個月）清理職工個人的備用金及借款賬戶。

5.8根據公司有關財務管理規定，審查辦理信用卡的核銷手續，及時核對信用卡往來賬戶，并補足公司信用卡余額，保證公司信用卡的正常使用。

5.9每季度終了后1個月內核對與關聯企業的往來賬目，編制往來賬目余額調節表，并在下一季度進行賬務調整。

6、其他工作

61搞好部門員工隊伍建設，組織部門員工的學習、培訓，不斷提高員工業務素質。

6.2積極參與公司文化建設；與政府相關部門保持良好的聯系；協助和支持其他部門的工作，保持部門之間良好的溝通。

6.3定期檢查本部門計劃完成和規章制度執行的情況，做好工作總結，形成書面報告，按時向總經理匯報。

6.4按時、按量、按質完成公司下達的各項考核指標和總經理交給的其他任務。