第一篇：火災事故案例分析

柳州白云食品批發市場“9〃19”特大火災事故案例分析

1997年9月19日，柳州市白云食品批發市場發生了一起特大火災事故，直接經濟損失達1900萬元，未造成人員傷亡。

一、事故經過

1997年9月19日，柳州市白云食品批發市場（以下簡稱白云市場）發生一起特大火災。當日凌晨2時40分許，正在市場前大門值班的保安員韋咸成發現市場內一樓入口處的38#攤位門面內西南面隔墻中間離地面高約2.3米處，有蘭色電弧閃光，并聽到電打火聲，感覺情況有異，立即跑到離現場約20米遠的值班室，向白云工商所值班的副所長李雄報告。約3分鐘后，韋咸成跑回現場，只見門面內已起火，考慮僅自己一人救不了火，于是又跑上市場二樓找值班的另外兩名保安員。在呼叫和敲門均無人作出及時答應的情況下，韋咸成回到一樓起火處，在李雄的指揮下，用一干粉滅火器將門面玻璃砸爛，沖進門面后打開滅火器進行撲火，但是滅火器噴不出藥粉，而后聞訊趕來的保安員歐譚敏、梁鈞雄先后遞給韋咸成一個滅火器和一條接在市場內消防栓上的消防水帶，韋噴完滅火器后，又用消防水帶進行滅火。但由于水帶上沒有水槍，噴出的水不足一米遠，起不到應有的滅火效果，再加上當時正刮著較大的西北風，火勢越來越大，與38#攤位相鄰的39#、42#、43#等三家門面相繼起火。約2時50分，李雄才用手機撥打“119”電話報警。2時51分，柳州市公安消防支隊接到報警電話，立即調動魚峰消防中隊前往撲救。魚峰消防支隊接到報警電話，立即調動魚峰消防中隊前往撲救。魚峰消防中隊第一次出動兩輛消防車于2時55分趕到事故現場。這時大火已從38#門面燒至中央天井處，著火面積已擴大到700平方米左右。消防人員到達后，立即進行滅火并向消防支隊報告要求增援。柳州市公安消防支隊在這次滅火過程中先后調集了5個消防中隊和7個企業專職消防隊，共32輛消防車和290名消防官兵及企業消防隊員投入滅火戰斗。由于各門面之間以網眼約為4×3厘米的鐵柵網相隔，卷閘門封閉，所形成的過火暗道大大降低了消防水槍的撲火效率。加上市場中央的天井起著抽風作用，以及當時的西北風助燃，火苗通過中央天井，從市場一樓先后竄燒3樓和2樓，然后向四周蔓延，火區迅速擴張，滅火工作十分艱難。雖然在4時55分控制了火勢，6時30分將火撲滅，但火災過火面積已達13900平方米，占市場建筑總面積的94%，市場大樓內1、2、3樓絕大部分商品、設備化為灰燼。直接經濟損失1900萬元。

二、白云市場的基本情況 白云市場位于柳州市蝶山路4號，為三層的框架鋼筋混凝土建筑，高13.8米，建筑總面積為14751平方米。白云市場樓層平面近似方形，為了市場內的采光和通風，各層的中央均留有4個寬6.5米，長分別為18米、21.6米的天井。

柳州市工商局原以“家禽及農貿批發市場”立項設計，并于1993年元月動工興建。在施工過程中，柳州市工商局在未辦理有關手續的情況下，改變白云市場使用功能，以“糖煙批發市場”的格局繼續興建。由于白云市場使用功能的改變，而相應地改變了結構和裝修，如一樓由敞開式改為封閉式，但消防設施建設和用電線路的匹配卻沒有進行相應的調整，留下了事故隱患。市場于1993年12月28日投入使用。市場在投入使用和隨后的竣工驗收均未報請消防部門審批。

市場投入使用后共有286戶業主在內經營。一樓經營批發糖、煙、酒等食品及氣體火機、噴射殺蟲劑、摩絲等日用雜貨，二、三樓經營家電、音像制品、通訊設備等批零業務。市場的日常管理工作由柳州市工商局魚峰分局所屬的白云工商所具體負責。

為調整市場經營格局，提高經營效益，1996年10月，白云市場管理處（后改為白云工商所）向柳州市工商局提出，要求在市場東側圍墻內興建門面50多間。在征得市工商局領導同志同意后，未到有關部門辦理手續即組織施工，竣工驗收也未經消防監督部門審查驗收。施工后把市場內唯一的室外消防栓和供水系統總閘、水泵連接器也圈入了門面內，這直接影響了“9〃19”火災的初期補救工作。1997年6月市場被列入柳州市二級重點防火單位。

三、火災原因分析

火災發生的當日下午，自治區消防總隊派出4名高級工程師會同柳州市消防支隊有關人員，并請柳州市檢察院、監察局派員參加，就失火直接原因進行調查。通過現場的勘查查明，這起火災起火的直接原因是白云市場一樓配電線路38#、42#、43#攤位的進戶線連接處，因接觸不良過熱，導致局部絕緣失效，產生對地放電火花，引燃可燃物造成火災。

自治區調查組在調查當中發現與火災發生有效密切關系的間接原因有以下幾個方面：

（一）消防安全意識差，監督管理不力。柳州市工商局和白云市場管理所，都分別成立了防火安全領導小組，組長和副組長均分別由主要領導、分管領導擔任。但兩個領導小組自1997年以來未曾開過一次專題會，一些人甚至不知自己是成員。在日常工作中，市工商局、魚峰分局和白云工商所均有一名分管消防安全的副職領導，但由于他們分管的工作面寬、任務繁雜，他們對消防工作的管理往往只停留在口頭上，落實到實處的不多，對白云市場在用電方面存在的隱患和 消防設施狀況都說不清楚，對消防栓被蓋在新建門面之內更無人知曉。

（二）改變市場經營功能。白云市場最初是按報建的家禽及農貿產品批發市場進行施工，其消防設施及配電線路均按照農貿市場的要求來設臵。市工商局在白云市場的建設過程中決定把市場的經營功能由農貿市場改變為糖煙酒批發市場。但在未對設計方案做相應修改，市場竣工驗收也未請消防部門參加的情況下，就以食品批發、家用電器及音像制品等經營項目投入經營。由于電路容量及布局與實際經營不相適應，導致業戶亂拉亂接電線，加速了配電線路的老化，埋下了火災事故的隱患。

（三）有章有循，不執行夜間停電規定。市場自建成使用以后，在用電安全方面制定了明確的規章制度，其中在防火工作制度中明確規定：夜間輔面內停止供電。根據這一規定，白云市場管理處（原白云市場的管理單位）要求電工每天下午7時關掉市場業戶營業用電，次日上午進場后合閘送電。白云市場建成后原聘請的電工蔣喜生一直較好地執行這一規定，確保了市場夜間消防安全。1997年4月，柳州市工商局將白云市場管理處改名為白云工商所，并調整領導班子。白云工商所接管市場后，所領導于1997年7月辭去老電工蔣喜生，新聘謝林強為市場電工。由于新老班子和新老電工工作交接不清。新電工到位以后，夜間從未執行過停電制度，最終導致了電線短路引發“9〃19”火災。

（四）對火險隱患整改不徹底。白云市場建成使用后，由于原設計電路容量及電路布臵不能適應營業需要，長期以來存在著業主亂接亂拉電線和電路容量嚴重不足的問題。1997年6月24日，在市政府組織的全市公共場所消防安全專項治理當中，市專項治理檢查組在市場內查出6項火險隱患，并由消防部門填發了《集貿市場消防安全檢查登記表》，明確指出市場“電線布線不規范、亂拉亂接現象比較嚴重“，要求整改。但柳州市的三級工商管理有關人員對這個問題并未引起重視，整改不徹底。在創建柳州文明市場的要求下，白云市場于1997年8月，僅就用電量較大的二、三樓室內線路和市場的地下電纜作了整改，而對一樓室內線路沒有進行整改。而這次火災就是由沒有進行整改的一樓室內線路引發的。

（五）管理不嚴，不按消防法規規定管理消防設施設備。白云市場的商品性質和建筑結構特點決定火勢一旦蔓延，撲救就比較困難，特別是當大火竄上天井蔓延至二、三樓形成立體火災以后，按照柳州市目前的消防力量極難有效控制和撲救。因此火災初期撲救成敗是關鍵。

由于原白云市場管理處，受單純經濟利益驅使，違反消防法規，把市場唯一的消防栓和水泵連結器、供水總閘等設施圈占在門面內，在撤銷管理處成立工商 所時，前任人員又沒有把這些情況告訴接任的管理人員，接任管理人員又沒有進行仔細的檢查，不了解部門內消防設施具體位臵，且這些設施晚上被業主鎖在門面內，導致在火災撲救整個過程中消防車不能就近取水，只能到街道上的市政消防栓加水，嚴重地影響了滅火的效果。

還有，白云市場經常使用室內消防水帶沖洗地面，在8月份的一次沖洗后，消防水槍丟失，又沒有及時配備；另外，火災前根據消防部門要求，市場各門面的干粉滅火器要更換藥粉。9月4日換藥粉工作已完成，但是由于白云工商所沒有將新換藥粉的滅火器及時下發到各門面，而是鎖在倉庫里。導致在火災初發時，進入38#門面滅火的保安員使用未經換藥的公用滅火器無效，使用消防水帶又無水槍，兩種消防器村在關鍵時刻都沒有發揮作用，使火災得以蔓延。

（六）消防安全教育不夠。最初發現火災的人員消防知識缺乏，措施不果斷，失去滅火良機。首先，值班保安員韋咸成在2點40分左右發現38#門面內有電弧光及響聲時，如果立即拉閘停電，有可能避免這次火災。但因其缺乏必要的消防知識，不能判斷后果的嚴重性，他沒有直接采取措施，而是向值班所長報告，待報告完，門面內已經起火，坐失控制火災的良機；二是值班副所長李雄來到現場發現起火，本應立即撥打“119”電話呼救，但他卻只顧指揮在場人員自行撲救，直到2點50分，他感到現場力量已不能控制火勢時才撥打“119”，這時已錯過了在撲滅火災中非常寶貴的時間；三是火災過后，消防部門在火災現場勘查時，在起火部位發現一具未拔掉插銷的干粉滅火器，說明當時在場的人員未能正確使用滅火器，表明平時對職工的消防安全教育培訓不夠，有關人員的消防素質差。

四、事故教訓及今后工作

柳州市白云食品批發市場“9〃19”特大火災事故，是我區建國以來損失最大的火災事故。這起火災暴露出我區的消防安全管理工作方面存在著一些問題，今后應加強以下幾方面的工作：

（一）加強消防設施建設維護工作。根據《中華人民共和國消防條例》等法律法規規定，加強消防站、消防供水，消防通迅和消防通道等公共消防設施的建設。對已有的消防設施要加強維護，嚴禁損壞和擅自挪用消防器材、設備、埋壓和圈占消防水源、占用防火間距、堵塞消防通道。

（二）加強消防安全監督檢查力度。要加強對新建、改建、擴建工程消防設施的審驗監督工作和日常消防安全監督檢查工作。建立健全責任追究制度，凡未經審驗或審驗不合格的工程項目一律不準投產使用，違者要追究領導責任。

（三）加強宣傳教育工作。新聞媒介要廣泛宣傳消防安全方面的法律、法規知識。各級領導要帶頭學習消防安全方面的知識，樹立消防安全意識，并有計劃地組織本部門職工進行安全培訓和消防演練。專職保衛人員和重點部位的職工要通過培訓學習，掌握消防方面的理論和消防器材的基本使用方法。

（四）加強對火災事故責任人的處理工作。近年來，我區火災事故頻頻發生，而事故責任人員沒有受到嚴肅處理。為此要制定出火災事故處理辦法，今后發生火災事故要按照“三不放過”原則組織有關部門進行調查，對有關責任者要嚴肅處理。

第二篇：加油站火災事故案例分析

加油站火災事故案例分析

一、電器火花引發著火爆炸

案例1 爆炸危險場所使用普通電器引起著火

案情：1998年7月17日，1名個體油罐汽車司機給某加油站拉油，把輸油管和卸油泵安裝好后，加油站業主和1名加油工拿著膠管往200L油桶中灌裝油品，司機將閘刀開關合上的瞬間，一道火光竄入室內，油桶頓時起火，燒傷4人，其中2人重傷，2人輕傷。

簡析：這是一起因在爆炸危險場所使用非防爆的普通電器造成的責任事故。

案例2 電氣安裝不符合安全要求引發爆炸著火

案情：1999年8月10日，某加油站發生特大油罐爆炸事故，死亡7人，10人重傷。

該加油站從初建到擴建一直到經營，均未報經當地消防部門審核，存在著將儲油罐設置在地下室內、無防火間距等嚴重問題。爆炸是由于加油機內防爆繼電器安裝不規范，繼電器內一根相線的絕緣包皮破損發生漏電，引燃加油機內、地溝內的爆炸性混合氣體引起爆炸，經地溝傳至地下室的爆炸性氣體同時爆炸，造成加油站及毗鄰的建筑物倒塌，并引發火災。

簡析：這是一起違規建設引起的責任事故。其主要原因是：加油站從建設到經營沒有履行報批手續；電氣安裝不規范，造成絕緣損壞；罐室內安裝油罐，管溝敷設管道沒有回填，無防火間距等不符合“規范”要求。

案例3 加油機電線損壞短路打火引發火災

案情：1999年江蘇省一個體加油站未經審核，將油罐安裝在地下室內，加油時因加油機電線損壞短路打火，引起燃燒，火焰從未完全封閉的加油機下的供油管溝進入安裝油罐的地下室內，又引發地下室內油蒸氣的爆炸，造成9人死亡，7人受傷，三層小樓垮塌。

簡析：油罐設在室內，一些閥門等附件泄漏揮發出的油氣，由于通風不良而積聚在室內，易于發生爆炸火災事故。所以國家標準《小型石油庫及汽車加油站設計規范》GB50156-92和《汽車加油加氣站設計與施工規范》GB50156-2002都強調油罐應埋地設置，還特別提出嚴禁將油罐設在室內或地下室內。本案例將油罐安裝在地下室內，電氣設備又不合格，終于造成火災事故，是典型的違規建設。

案例4 電器火花引燃油氣造成火災

案情：1999年9月，某個體加油站因電器設備不符合防爆要求，操作人員不具備電工最基本的知識，電器火花引燃油氣起火，燒掉13間門面房。

簡析：這個加油站是擅自開設進行營業的，消防部門檢查發現不符合要求，令其停業，可是業主置之不理，繼續經營，造成了火災發生。

案例

5爆炸危險區域使用非防爆電氣設備引發火災

案情：2000年2月11日15時40分左右，江西樟樹市一個體加油站發生火災，死亡6人，炸塌小樓一座。加油站為磚混結構三層樓房，地下一層，地上二層。地下一層建筑面積108平方米，有兩個10立方米柴油罐，一個6立方米汽油罐，3立方米空罐一個，及10余個油桶。地上一層建筑面積為57，26平方米，有一個5立方米柴油罐，兩臺加油機和臥室；地上二層為兩間住房，面積與地上一層相同。油罐設在密閉地下室內，室內燈管不防爆，卸油泵也是用不防爆的水泵，且采用敞口噴濺式卸油，卸油時罐室內油氣濃度較大，遇電器打火，引發爆炸。

簡析：本案油罐設在室內，爆炸危險區域使用非防爆電氣設備，且采用危險的操作方式，是嚴重的違規建設案例。

案例6 不防爆電燈開關引發爆炸著火

案情：2000年7月23日15:10，某加油站發生爆炸，造成4人死亡，2 11人受傷。其原因是加油機下方輸油管焊縫漏油，油品滲入地下室形成爆炸性混合氣體，加油站1名職工打開電燈開關（不防爆）時，產生電火花點燃爆炸性氣體發生爆炸起火。

簡析：這是一起因設備漏油、安裝使用不防爆電器引發的責任事故。問題的實質是違規建設、管理不善。

案例7 普通電器引發爆炸

案情：2000年7月31日19:00多，一輛無證運油三輪車到某個體加油站卸油時，使用普通電器，電火花引燃油氣發生爆炸起火。大火持續一個多小時，將二層樓房炸塌燒毀（一層為加油站，二層為往房），燒傷2 人。

簡析：這是一種無消防部門認定，無經營資格、無證經營的“三無”加油站，應予以取締。

案例8 電燈開關產生的火花引燃油氣發生爆炸

案情：2000年12月23日，某石油公司加油站發生爆炸，燒傷3人。經現場勘查，加油站有一段管溝沒有用砂子回填，在值班室門前有一眼檢查井；加油機輸油管焊縫開裂漏油，產生大量油氣，油氣從檢查井內散發，竄入值班室，打開電燈時電火花引燃爆炸性混合氣體爆炸起火。

簡析：這是一起因加油站設計不符合規范要求和安全管理不落實引發的責任技術事故。其技術問題是加油站總體布局和配電不符合規范要求，管溝沒有用砂子回填（設計上沒有要求）；責任問題是20日下午就發現值班室有油氣味，但沒有查找原因，消除隱患。23日晚當值班職工開燈時引起爆炸著火。

案例9 地下室燈開關產生的火花引起爆炸

案情：2001年7月23日15:17，某石化公司在鬧市區一座加油站發生爆炸，4人死亡，12人受傷。

現場勘查發現，加油站東南側加油機下方輸油的豎管焊縫開裂漏油。3 漏出油品滲入地下室，形成爆炸性混合氣體，地下室電燈開關開啟時產生的電火花點燃可燃氣體爆炸起火。

簡析：這是一起因設備檢查維修不到位引發的責任事故。22日夜已經發現汽油滲入地下室，但沒有查明泄漏的真正原因及時消除隱患，當加油站職工進入地下室開燈時引起爆炸著火。其教訓是：應對人員進行安全教育，增強安全意識，嚴格按章操作，加強安全管理。另外，加油站建地下室是非常危險的，是規范嚴格禁止的。

案例10 電燈線短路引起著火

案情：2002年6月4日，某加油站發生火災事故，引起連續7次爆炸，火勢持續長達4個多小時，1輛油罐車燒毀報廢，另1輛油罐車嚴重受損，部分建筑物燒毀倒塌。

此次火災是由于油品儲藏室的電燈線路短路產生電花火，引燃了儲藏室里的油氣，接著油桶又發生爆炸。

簡析：這是一起責任事故。其主要原因是：油品儲藏室安裝了普通電氣設備，且線路技術狀況不良，發生短路引起的。爆炸危險場所電氣設備必須符合防爆要求。

二、明火引發著火爆炸

案例11 加油站不符合設計規范要求造成人死、站毀

案情：1997年6月20日，某個體加油站發生火災，造成1死5傷，二層6間樓房燒毀，損失70萬元。

加油站建在業主二層樓后院，4t的汽油、柴油罐各1座。6月20日中午，一輛油罐汽車為業主送汽油6t。卸油時，業主和司機到室內抽煙、喝水。現場無人，儲油罐溢油，汽油流遍了整個院子，油氣漂移到廚房被爐火引燃，火焰高達數丈，將整個院子和樓房包圍。

簡析：這是一起違反加油站設計規范造成的責任事故。加油站從設 4 計、施工、設備安裝、使用管理都不符合安全要求，這種加油站遲早是要出事的。

案例12 某公共汽車加油站爆炸

案情：2000年5月27日下午，某市地處鬧市區的公共汽車加油站因油氣泄漏，先后引起2處下水道爆炸，約200m長路段上部分井蓋被爆炸氣流掀起落在數米以外，未造成人員傷亡。

經初步查明，事故是因加油站內的汽油泄漏到地下排污管道中，形成爆炸性氣體遇明火導致爆炸。

簡析：這是一起點火源來源不明引發的外方事故。但這不等于加油站沒有責任，其輸油管線技術狀態不良，造成汽油泄漏就是加油站的責任。這就是說，油庫站的儲油、輸油設備設施技術狀態不良，可能引發無法意料的事故。

案例13 爐火引起著火爆炸

案情：2001年11月28日，某加油站發生爆炸著火事故，亡3人，重傷3人，輕傷12人，直接經濟損失數百萬元。

1、加油站基本情況

加油站原為個人建設，承擔加油和洗車兩項業務，后經改造，新建容量200m3（4座50m3臥式金屬油罐）。改造后由中國石油某公司將其收購，并反租給原業主繼續經營。洗車業務因故停業，將洗車管理室出租它用，冬季用火爐取暖。

加油站接卸油工藝采用噴濺方式，油罐安裝在罐室內；油管線和洗車用供水管線敷設在同一條管溝內，兩條管線公用管溝長約30m。輸水管線與輸油管線在同一管溝內分開后，輸油管線直通加油設備，輸水管線直通洗車棚和洗車管理室。輸水管溝通向管理室只用一塊水泥蓋板隔離，密封不嚴。

2、著火爆炸經過

2001年11月28日，因輸油管線漏油，輸油管溝內的油氣從輸水管溝竄至洗車管理室被火爐明火引發爆炸，造成2人死亡、2人重傷，12人輕傷，加油站被毀嚴重。

簡析：這是一起責任技術事故。其主要原因是設計施工采用同一條管溝敷設了輸油和供水管道，且沒有隔離封堵，也沒有回填，留下了隱患。

案例14 在加油站用明火燒烤油罐發生爆炸

案情：2002年12月9日16:00，某石油公司加油站拆遷油罐時突然發生爆炸，當場炸死3人。

當天下午，加油站負責人曹某安排3名工人吊裝、運送4臺容量為40m3的油罐，準備運往另一座加油站。16:00許，在對最后一臺內有殘油的油罐吊裝時，3名工人違章操作，用兩堆柴火對油罐進行加溫，使罐內凝固的殘油解凍、蒸發，油罐發生爆炸，3人當場死亡。

簡析：這是一起因用明火燒烤油罐引發的責任事故。作為石油銷售系統的加油站竟有人用明火燒烤油罐，而在場的加油站負責人不加制止，實為大錯特錯。

三、設備燒焊引發著火爆炸 案例15 氣焊切割管線爆炸人亡

案情：1998年1月15日，某部隊油庫春節前清理庫區環境，勤務連干部帶領新兵連6名戰士清理已報廢加油站時，使用氣焊切割輸油管線，引起爆炸燃燒，5人燒死。

當用氣焊切割管線時，管線內殘存油品及油氣受熱急劇膨脹，遇明火產生爆炸燃燒。因房屋門窗均為向內開，無法打開逃生，造成人員傷亡。

簡析：這是一起因違章動火造成的責任事故。其教訓是：

1、作業人員安全知識缺乏，安全意識淡薄。參加拆除加油站作業的人員是不懂油料業務的勤務連戰士，在不清楚拆除管線內有沒有殘油的情 6 況下，盲目用氣焊切割管線。《軍隊油庫用火安全管理規定》中規定，“帶油、帶壓容器和管線，一般不允許動火，確需動火時，必須采取嚴格防范措施，作為特殊動火處理”。

2、油庫領導對安全工作存在著認識誤區，安全管理還存在死角，對庫區內潛在的危險估計不足，對廢棄加油站儲油和輸油設備的拆除，思想麻痹，計劃不周，動火作業沒有履行上報審批手續，擅自決定，違反了《軍隊油庫用火安全管理規定》中“油庫用火必須對動火現場進行認真檢查，制定動火方案和防火、防爆措施，向上級呈報用火書面申請”的規定。油庫領導沒有全程跟班作業，擅離職守，致使作業人員在切割最后一根管線時發生爆炸。

3、作業前沒有采取任何防范措施。管線內殘油和油氣遇火爆炸燃燒后，巨大氣浪將門窗壓死，作業人員失去了逃生機會，使本來可以避免的亡人事故，造成了燒死5人的慘禍。

案例16 違章焊接管線造成爆炸

案情：1998年7月26日9:49，某加油站職工因違章焊接，地下油罐發生爆炸。其原因是：加油站是新建的，在出事一周前加油機曾用汽油進行過試用，油罐和輸油管線內有殘留的汽油和油氣。26日上午，加油站職工焊接快速卸油管接頭時發生爆炸，油罐頭部被炸裂，屋面樓板被炸塌，20多米帶鐵欄圍墻倒塌，附近建筑物窗戶玻璃被震碎，現場5人全部受傷，其中2人因傷勢過重搶救無效死亡。

簡析：這是一起因違章焊接造成的責任事故。這起事故說明儲存過、輸過油品的設備設施需要焊接時，必須經過清洗，并采取安全措施，才允許焊接。

案例17 燒焊輸管油線引起爆炸

案情：2000年3月18日13時，某加油站突發爆炸，死亡1人，受傷1人。

爆炸原因系操作工“向某”同其他5人在安裝油罐的輸油管時，違章使用乙炔氣焊槍焊接油罐潛油泵與出油管接口，引爆空油罐內殘余油氣，爆炸產生的巨大沖擊波將正在附近6m高的空中作業的民工李某沖飛21m遠后落地，經搶救無效死亡。

簡析：這是一起責任事故。加油站檢修作業常常需要動火，油罐及其裝油設備未清理、置換或未徹底清除就檢修動火，引發爆炸是必然的。儲油輸油設備設施動火作業，必須嚴格遵守規定的作業程序和操作規程。否則，就會引發事故。

案例18 電焊油罐閥門引起爆炸

案情：2001年6月11日，某汽修廠電焊工為加油站焊接油罐閥門，因油罐內殘留少許汽油，充滿爆炸性氣體，在電焊槍接通電源、焊條剛剛冒出火花就點燃油氣，油罐炸裂。電焊工當場發生創傷性休克，全身多處受傷出血，左臂被炸成開放性、粉碎性骨折。經醫院搶救治療，保住了左臂，但留下殘疾。

簡析：這是一起因違章電焊引起的責任事故。在油罐上用火要十分慎重，必須嚴格執行用火程序和操作規程。否則，將鑄成大錯。

案例19 違章操作釀苦果

案情：2001年7月17日，河南省夏邑縣某加油站發生爆炸，3人重傷。當日9時，該加油站人員發現罐車上油罐有裂縫，就找人焊接。三名焊工自告奮勇，在未采取任何安全措施的情況下，三人帶上電焊工具，鉆進卡車上的油罐里，實施焊接。9時30分，油罐發生爆炸。

簡析：違章操作釀苦果。

案例20 兩農民焊接油罐加油站爆炸

案情：2001年9月2日15:30左右，某石油公司一座加油站請2名農民電焊油罐，引起2座油罐爆炸起火，1人死亡，1人嚴重燒傷。

簡析：這是一起因違章燒焊引發的責任事故。對裝有油的油罐進行動火作業危險性非常大，是一級動火。2名普通農民為何敢對油罐動火呢？加油站管理人員為何請2名普通農民對油罐進行焊接作業呢？按油庫用火規定，油罐動火時應對油罐進行清洗、通風換氣、測定油氣；隔離封堵與油罐相連的閥門、管道；作業者須持有“特種作業許可證”，辦理“一級動火許可證”；現場設置消防器材，檢查監督人員到位等。將如此危險的工作交給沒有安全生產意識的民工去做，這說明有關人員安全意識的缺乏，對安全管理不重視。

案例21 用電焊切割油罐附件發生爆炸

案情：2002年3月3日13:15，某石油公司的一座加油站發生爆炸，當場炸死2人，2人受傷。

據參加事故救援的消防人員說，當時加油站正在施工，有3名工人在現場用電焊機切割油罐上的附件，另有1村民在旁邊觀看。電焊火焰引燃油罐內可燃氣體爆炸。

簡析：這是一起因違章在未清洗的油罐上用火引發的責任事故。油罐用火必須按動火程序，對油罐進行清洗、置換、測量可燃氣體濃度，辦理用火手續，安全措施和監督人員到位才能進行。否則，就可能發生事故。

案例22 在油罐上動燒焊引起火災

案情：2003年3月22日，某燈泡廠加油站2座油罐發生大火。經查，是2名無證人員在未采取安全措施的情況下，燒焊油罐引發的。

簡析：這是一起責任事故。油罐燒焊屬于一級用火作業，必須按照“用火安全規定”履行用火手續，采取安全檢查措施。否則，不得燒焊。

案例23 燒焊油罐汽車發生爆炸

案情：2003年3月26日，某汽車停車場發生油罐車爆炸事故，1名違章焊接作業的操作工當場死亡，汽車司機炸成重傷。

當日12:00，焊工馬某在未采取任何防護措施的情況下，對停放在停 9 車場院內油罐汽車進行違章焊接作業，在燒焊的過程中，油罐內殘余柴油揮發形成的爆炸性混合氣體，遇焊接火花引燃爆炸。

簡析：這是一起責任事故。儲油、運油容器用火屬于一級用火作業，必須按照規定的用火程序和操作規程實施。否則，就會發生事故。

案例24 一輛油罐汽車燒焊油箱發生爆炸

案情：2003年4月14日下午，1輛油罐汽車在某加油站爆炸，車主及司機當場死亡，1人重傷。經調查，爆炸是因3人違章燒焊油箱引起。加油站僥幸逃過劫難。

簡析：這是一起責任事故。汽車油箱也是一種儲油容器，其燒焊必須遵守用火規定和用火程序，即清洗→檢測（確認無可燃氣體）→燒焊的程序。

四、發動機引發著火爆炸

案例25 某私人加油站因加油機泄漏發生爆炸

案情：2001年11月27日15:30，一座私人加油站發生劇烈爆炸，造成2人死亡，12人受傷；爆炸將數百平方米混凝土地面全部掀起，加油站受到嚴重破壞，附近樓房的玻璃全部震碎。

據加油站工作人員楊某回憶說，事發時站內沒有加油車輛，11名工作人員都在崗位上。當時加油站外邊駛來一輛白色車，她從7號加油機跑到6號加油機附近，打算迎接來車，跑到6號機時一聲巨響，她覺得背后被推了一下，向前沖出幾步倒在地上，站起后又被第二次發生的爆炸推倒，其后不省人事。

檢查中發現，加油站設6臺加油機，與加油機相連的近200m的管線地溝未按規定做到填實，部分加油機泄漏，管溝內大量油氣聚集，并逸出地面，當汽車駛入時，發動機和排氣管的熱表面，或者汽車電器、排氣噴出火星引燃爆炸性氣體發生爆炸。

簡析：這是一起因設計和管理缺陷引發的責任事故。其原因是加油機泄漏是設備管理不善，沒有按要求回填管溝，是施工或設計方面留下的隱患，這兩方面的缺陷造成油氣積聚，汽車發動機和排氣管的熱表面，或者電器和排氣火星是點火源，可燃物與點火源的結合造成爆炸。

案例26 讓沒有油品和管理知識的人承包加油站造成爆炸 案情：2002年2月3日10：50，某個人承包的加油站發生爆炸，造成1人死亡，2人重傷；油罐周圍約10cm的混凝土地坪掀翻；加油站院內房屋玻璃被震碎。

簡析：這是一起因不懂得油品的危險性造成的責任技術事故。其原因：一是單位將加油站承包給個人經營管理時，沒有考慮承包人的資質，承包人沒有油品和管理加油站的知識；二是加油站拋灑、滲漏油品嚴重，到處是油氣而不感到危險；三是加油后的汽車啟動時引起爆炸。

五、靜電引發著火爆炸 案例27 乙烯管輸油失火

案情：1990年5月，某加油站1座半地下油罐內存有煤油25t，為了清洗油罐把油罐內的油品用油泵出，過濾后送到油罐汽車，輸送管直徑為DN50，長30m的乙烯軟管。剛開始作業不久，油罐汽車突然爆炸，死傷五人。

簡析：這是一起責任技術事故。在灌裝煤油前，油罐汽車裝過汽油，罐內有殘存汽油和油氣，形成爆炸范圍的混合氣體。由于用了長30m的乙烯軟管輸油，油泵速度又快，使油罐帶電，靜電放電而引起爆炸。防止措施是：

⑴ 換裝油品時，油罐必須清洗干凈； ⑵ 禁止使用不導電的聚乙烯軟管； ⑶ 油泵流速不宜太快．

案例28 塑料桶灌裝汽油引發著火

案情：1996年4月，某加油站職工使用長35cm的乙烯軟管和金屬漏斗，給小型貨車上的聚乙烯塑料手提桶灌裝汽油，大約灌裝了15L時，突然漏斗內起火。

當時，該職工穿的是纖維混紡工作服，橡膠鞋。

簡析：這是一起責任技術事故。經比照起火之時的作業狀況，進行了靜電試驗研究。結果表明，是由于汽油在流動中產生靜電，或者聚乙烯塑料手提桶的表面與職工的工作服之間引起摩擦帶電，使漏斗積聚靜電荷，對職工人體放電，引起油氣著火。為調查分析漏斗部位發生的靜電帶電狀況，進行了油品流動在漏斗上的帶電試驗，聚乙烯塑料手提桶的摩擦在漏斗上的感應帶電試驗。由試驗結果表明，由于摩擦帶電的情形遠比流動帶電容易產生靜電，發生火災的危險性更大。加油站人員工作時間必須著裝防靜電服裝。

案例29 油罐無靜電接地引發靜電火災

案情：1998年8月11日，某石油公司一臺油罐汽車給農機站加油站送90號汽油，卸油約3.5t時，加油站油罐突然起火，司機立即關閉閥門，拔出膠管，將車開走。經消防部門現場勘察，加油站5座油罐都沒有設置靜電接地，再加上噴濺式卸油，產生靜電積聚和火花放電，引燃油氣混合氣體而發生著火。

簡析：這是一起責任技術事故。其原因是設備設施靜電接地不完善和卸油工藝不符合技術要求是屬于技術問題；加油站沒有懂得油品和安全知識的人，對加油站設備設施不檢查，技術狀況不良是屬于管理問題。

案例30 卸油后靜電放電引起爆炸著火

案情：2000年10月2日，公路旁某個體加油站發生爆炸著火，老板王某外衣被燒光，燒成重傷，10天后引發綜合癥死亡。

加油站20m3油罐安裝在一樓房間內水泥墩上，沒有導靜電設備。二 12 樓則住著一家老小。接卸油時，油罐車停在公路上，膠管插入油罐的測量孔中，靠高差明流放油，油氣直接排在室內。國慶節期間的2日上午接卸了90號車用汽油15t，剛剛卸完，老板王某進入油罐室，將膠管從測量孔抽出，在膠管即將離孔口時看見有微弱藍色火苗一閃(王某死前事后自述)，王某轉身想跑，只聽到“轟、轟”兩聲，室內和室外接連發生爆炸。

簡析：這是一起因不懂加油站管理和設施不完善造成的責任事故。加油站應從這起事故中吸取的教訓是完善安全設施，落實好規章，加強崗位技能培訓，消除一切事故隱患，吸取他人血的教訓，讓加油站安全工作警鐘長鳴!案例31 加油站建設不符合技術要求引發爆炸。

案情：2001年9月 10日，某加油站發生爆炸，2人死亡，1人重傷。該站卸油工藝是將膠管插入測量孔，噴濺式卸油，沒有安裝呼吸管道。卸油時，油氣從膠管周圍排出，形成爆炸性混合氣體；噴濺式卸油產生靜電積聚，放電引燃油氣發生爆炸。

簡析：這是一起責任事故。其主要原因是工藝設計不符合“規范”要求。加油站建設與改造必須按照《加油加氣站設計與施工規范》進行。否則，就會埋下事故隱患。

案例32 某城市加油站發生靜電火災

案情：2001年6月18日凌晨，某石油公司一座加油站失火。原因是噴濺式卸油，速度過快，產生靜電積聚和火花放電，引燃油氣起火。沒有造成人員傷亡。

據參加滅火的消防10中隊的王隊長介紹，當日凌晨2:00許，中隊接到火警立即奔赴失火現場，發現加油站內的1輛油罐車起火，旁邊做財務室的2間平房被引燃。由于情況比較緊急，消防5中隊、特勤1中隊也趕赴火災現場，照明車、通訊車緊急出動，共出動12輛消防車，消防官兵們向油罐車旁的油罐噴泡沫，給油罐車降溫，向明火噴水，10min控制了 13 火勢，危險解除。

簡析：這是一起因卸油方式落后引發的責任技術事故。其教訓是噴濺式卸油方式必須改為潛流式卸油。

案例33 加油站女工身著化纖衣服引發爆炸

案情：2002年3月7日21:30左右，某石油公司一座在鬧市區的加油站發生爆炸，在加油站當班的1名女工受傷。事故發生后，市消防隊官兵及公安分局干警立即趕赴現場，進行救援和維持秩序。爆炸原因是女工穿著化纖衣服產生靜電放電引起。

簡析：這是一起違反爆炸危險場所著裝規定引發的責任事故。進入油庫站危險區域必須按照規定著裝，否則就可能引發事故。

案例34 未按要求著裝引發爆炸

案情：2002年5月7日，某加油站發生爆燃事故，造成1人死亡，2人受傷。

事故經過是司機彭某違章操作，未利用密封式卸油工藝，而是將輸油管插入油罐測量孔卸油。操作人員吳某操作時，沒有按要求穿著防靜電工作服、鞋，當給塑料桶加油后，前去關閥門時，所穿的衣服產生靜電放電，引發油氣爆炸。

簡析：這是一起責任事故。噴濺式卸油、沒有著裝防靜電服、塑料桶灌裝油品都是極易產生靜電的。這三項操作人員都違反了加油站防靜電規定。

案例35 罐室內噴濺式倒罐引發爆炸

案情：2003年10月29日，加油站2名工作人員采用噴濺方式進行倒油（罐）作業，突然發生爆炸著火，造成1人死亡（掉進儲油罐內窒息死亡），1人重傷，財產損失嚴重。幸好撲救及時，1小時將大火撲滅，保住了臨近油庫的14座油罐，避免了周圍群眾生命財產的損失。

簡析：這是一起責任技術事故。其原因是：加油站接卸油工藝采用噴 14 濺方式、罐室內安裝油罐引發靜電著火；倒油作業沒有制定和落實作業程序、安全措施。

六、雷電引發著火爆炸

案例36 油罐室積聚油氣雷擊起火

案情：1990年3月20日，某部隊油庫（加油站）用10輛油罐汽車運回33.8t汽油，21日10:00全部卸入安裝在室內的10m3油罐內。因露天敞口卸油，機械呼吸閥安裝于室內，兩個油罐室連通，再加上天氣陰沉，油罐室通風不暢，油氣在罐室內積聚。約10:30天氣突變，雷暴雨降落，油罐室突然起火。經奮力撲救，于14:40將火撲滅。燒損油料105.8t；燒毀加油機2臺，各種閥門10只，庫房10間；滅火中燒傷15人，其中重傷1人，輕傷14人。

簡析：這是一起因雷擊著火事故，屬自然災害。但也暴露出管理方面的漏洞。一是油罐及其呼吸管安裝于室內不符合規范要求。二是敞口卸油不符合安全管理規定。三是防雷、防靜電設施不全。四是設備滲漏等。這些問題的存在埋下了不安全隱患。

案例37 某部隊油庫遭受雷擊

案情：1992年7月5日14:50，某部隊加油站所在地突然下起雷暴雨，15:20油庫上空一聲炸雷，擊中油罐室，冒起10多米高火焰，接著加油機也著火。油罐室炸毀，油罐變形，加油機、輸油管線和配電系統燒毀，無人員傷亡。

簡析：這是一起因雷電引發的自然災害。加油站建設時存在的缺陷和油庫管理方面存在的問題，也是引起雷擊的重要原因。主要是油罐安裝在室內不符合《汽車加油加氣站設計與施工規范》，再加上設備滲漏等管理原因，使油罐室積聚油氣，雷電引燃油氣發生爆炸。

七、其它點火源引發著火爆炸

案例38 民工吸煙引起油罐爆炸

案情：2001年6月12日8:00許，某市農機城小油庫的油罐爆炸起火，火災中5人受傷；油庫3座油罐中的1座油罐炸扁，歪倒在地上，1座油罐被炸歪。起火原因是民工吸煙，引燃油罐內散發的油氣，油罐發生爆炸。

簡析：這是一起因吸煙引發的責任事故。現在油庫(站)使用民工較多，上崗前必須進行油品知識和安全規定的教育，作業中的檢查監督必須落實，以確保油庫站安全。

案例39 在樓房地下室安裝儲油罐造成爆炸

1998年8月10日18:10，某個體加油站發生爆炸，加油站及附近一棟三層樓房、理發店、縫紉鋪等被炸毀，從廢墟中挖出9具尸體，救出10名幸存者。據調查爆炸原因是三層樓房地下室違章安裝的汽油油罐起火，引起加油站爆炸。

簡析：這是一起因違章建設加油站造成的案件。這種不符合設計規范的加油站累有著火爆炸事故發生，究其原因主要是經濟利益驅動，建設加油站時不審批、不設計，沒有油品知識，不懂安全管理，無管理規章和操作規程等。

案例40 電纜溝內未充沙串入油氣引發火災

案情：2000年初，北京北苑某加油站因油罐漏油，油蒸氣從未填干沙的暖氣溝進入值班室，遇火源發生爆炸，炸死2人。

簡析：電纜溝相當于地下室，一旦有油品流入，易于在溝內形成爆炸性氣體混合物。所以GB50156-92和GB50156-2002都要求電纜溝內必須充沙填實。本案也是違規建設造成的。

案例41 違章經營油料造成爆炸人亡

案情：2000年1月4日22:35，某個體加油站發生爆炸起火，3人死亡，1人受傷。加油站是用石板條搭蓋的半地下建筑，儲存桶裝油料。23:54 16 消防人員在地下室救出受傷人員1名，后在半地下室油桶旁邊找到了3具尸體。

簡析：這是一起責任事故。加油站無消防部門認定，無經營資格，無許可證的“三無”加油站，這種加油站應予以取締。

案例42 布局不合理發生爆炸

案情：2000年 2月14日，某個體加油站發生爆炸，造成2人死亡，l人受傷。

該加油站為半地下建筑，經營桶裝油品，布局和安全距離不符合“規范”要求，不具備經營油品的條件，被不明點火源引燃室內油氣發生爆炸。

簡析：這是一起責任事故。目前，大多數的個體或家庭式的加油站，未按國家的有關規定、標準及程序進行審批建站，存在布局不合理、防火間距不足等多種問題，這對社會安全構成極大威脅。

案例43 清除油罐內垢使用鐵質工具引發爆燃

案情：2001年4月26日14:20，某石油公司加油站員工在清洗地埋式柴油罐時發生爆炸事故，1人死亡。為了清除油罐底部污物，清洗人員將鐵桶、鐵鏟、鐵簸箕帶入，用鐵鏟刮削油泥時產生火花，引燃油氣發生爆炸。

簡析：這是一起因使用鐵質工具引發的責任事故。案例44 失職溢油引發重大爆炸火災

案情：2001年 10月30日，某加油站在卸油時，汽油從量油孔大量外溢，滲入站南下水道，流入市政下水管道，油氣與空氣形成爆炸性混合氣體，遇火源引起持續5小時連環爆炸，并燃起大火。

簡析：這是一起責任事故。其原因是操作人員失職脫崗。這起事故說明，加油站應設置具有阻油排水裝置，防止在事故條件下擴大蔓延。

案例45 違規建設，又違章操作導致的火災事故

案情：2002年4月19日11時56分，貴州省黔西南州頂效進 17 前實業責任有限公司加油站由于卸油時無人看守，致使汽油溢出，順排水溝流去，遇火源成災，燒毀汽油13，814噸、柴油6，62噸及部分設施，直接經濟損失82903，96元，造成交通受堵，商店關門，市場封閉長達3個多小時。該加油站有四個地上室內臥式罐，其中30立方米汽油罐2個，50立方米柴油罐2個，當日總儲量為65，71噸。儲罐用磚混建筑物維護，呈L型，頂板為空心預制板，四周墻體為空心磚，其中兩側鑲嵌有空心水泥磚花窗。

簡析：既違規建設，又違章操作。這樣的加油站早晚要出事。案例46 脫崗溢油發生著火

案情：2002年5月28日，某加油站接卸油品時溢油發生著火。該加油站儲油罐埋在地下，覆土層上打了一層混凝土，采用密閉式卸油。卸油時，司機和加油站人員在值班室喝水吸煙，油罐溢油，流出站外，被不明點火源引燃。

簡析：這是一起責任事故。加油站接卸油品必須堅守崗位，以便及時處理發生的情況。加油站應設置阻油排水裝置，或者設水封井，防止事故條件下油品流出站外，造成事故擴大。

案例47 地下排污溝導致的火災事故

案情：2002年5月28日18時25分左右，重慶某加油站,因汽油泄漏流入下水道遇明火發生爆炸燃燒，造成輕傷4人，直接經濟損失8000余元。當日事故是因90號汽油加油機處地下管道球閥法蘭因年久失修被腐蝕發生泄漏，814公斤汽油泄漏到加油站地下排污溝，經油水分離池（已堵塞）流入站外下水道，遇明火引起爆炸燃燒，在長300多米的下水道全面燃燒，火勢從下水道多點開口處竄出，嚴重威脅到周圍建筑物和居民的生命財產安全。

簡析：加油站不應設地下排污溝，地下排污溝既易積聚油氣，又不易發現漏油。此案與管理不善也有很大關系，否則不會漏那么多油。

案例48 某市油罐車爆炸造成大面積停電

案情：2003年8月15日19:20，某市一輛油罐車在廢品收購站院內爆炸起火，燒毀了架空輸電線和通訊光纜，導致大面積停電，涉及居民千余戶。

經調查，事故發生時，油罐正在向外輸油，19:20油罐車發生爆炸，司機和回收站內的2人被燒傷。事故現場有不少油桶，加油站設備較為簡陋，不具備儲油和加油條件，加油站周圍環境也不符合安全要求。

簡析：這是一起責任事故。這種設備簡陋的、環境不符合安全要求的加油站應進行停業整頓、改造，不能滿足安全要求的應當拆除。

八、中毒事故

案例49 某汽車運輸公司加油站發生中毒

案情：2003年1月12日下午，某汽車運輸公司油庫（加油站）3名民工在清洗油罐時中毒，公安消防人員在搶救過程中，又有6名消防戰士中毒。

簡析：這是一起責任事故。清洗油罐未按規定的作業程序進行，未對油罐進行通風處理。另外，這起事故說明，在發生中毒的情況下，參加搶救的人員也應按照規定著裝防護裝具。

案例50 某加油站清洗油罐發生中毒事故

案情：2003年2月10日10:00許，某汽車運輸集團物業公司加油站2名工人清洗油罐時，油氣中毒倒在油罐。

簡析：這是一起責任事故。其原因是沒有嚴格執行油罐清洗的作業程序和操作規程。

第三篇：礦井火災事故案例分析

第九章

礦井火災事故案例分析 第一節

礦井內因火災事故案例分析

一、事故礦井概況及事故發生經過(一)礦井概況

事故礦井于1983年12月移交投產，該礦井設計生產能力為300萬t／a，瓦斯突出礦井，相對瓦斯涌出量14．7m3＼t，煤自燃發火期3個月～6個月。中央并列單一對角混合式通風。

(二)事故發生經過

x x年12月23日5時許，該礦東翼膠帶機巷一540m～一530m上山段過C13煤層高冒區嚴重自燃發火，經過緊張的搶險，于12月25日早班穩定了火情，中班恢復了生產。

事故發生的東翼膠帶機巷一540m～一530m上山段過C13煤層高冒區．該運輸巷設計走向長900m，主體是平巷，平均標高一540m。其中變坡點至煤倉(緩沖倉)斜長約200m，安裝4號膠帶機。緩沖倉上標高為--480m。東翼膠帶機巷主要用于東部出煤運輸，于1999年初正式投入使用。在東一該大巷過C13槽煤層，煤層平均厚度4．8m，煤層傾角6°~8°，直接頂為砂質泥巖。過煤層施工大巷過程中大量頂煤高冒，冒頂高度達5m，長度約10余米。采用木垛接頂，金屬網、水泥背板腰幫過頂，U型綱支護，并進行噴漿處理。

5時45分救護隊聞警后迅速達到現場進行偵察。偵察結果為：通風(行人)聯絡巷以上膠帶機道濃煙彌漫，能見度小于1m，聯絡巷口向上70m巷頂部觀察到木垛已被引燃。巷內CO濃度為2200ppm、CH4為0．3％、C02為0．1％。第一救護小隊首先在第1個高溫點處(如圖9-1所示)用水管直接滅火，試圖減火勢，效果不理想。雖然火區存在范圍廣、煙霧大、能見度低、CO濃度高等困難，但也具備上山運輸，水、風、電完好，CH4濃度小等有利條件。滅火指揮組經認真研究后，慎重作出以下綜合滅火方案：

(1)噴漿堵塞，初步隔絕供氧，控制煙霧。

(2)尋找高溫點，采用直接打鉆注水法，密集鉆孔，吸熱降溫。

(3)火勢得到控制后，利用雙液注漿泵向高冒區注入凝膠，進行徹底隔離滅火

(4)在綜合滅火同時，礦方準備封閉材料，以備滅火無效時，實施封閉。

2．滅火方案的實施

1）噴漿

由于火區煤壁溫度高，噴漿難度大，且救護隊無此專業人員。經研究決定，首先由救護隊對礦方抽出的噴漿技術較高的專業人員進行短時間氧氣呼吸器佩用培訓，然后指派專職人員佩用呼吸器進入災區，進行噴漿設備安裝和材料提交。23日10時，開始噴漿。噴漿覆蓋東翼膠帶機巷過C13煤層及其前后10m的范圍。由于環境惡劣，噴漿返彈率較大，工作十分困難，需補噴2遍一3遍．至24日8時50分，CO由噴漿前2200ppm降至800ppm。10時40分又降至500ppm，煙霧也逐漸消退。15時，過C1煤層段噴漿完畢。’

2）打鉆注水

24日上午，在噴漿的同時，附近煤礦來協助火區處理。首先由救護隊用紅外測溫儀探明3處高溫點(如圖9—1所示，其中第2個高溫點溫度最高。噴漿表面對高溫度達155℃)。用煤電鉆向高冒處高溫點打了第一個鉆空(孔深7m，此鉆空在第2個高溫點上3m處)。17時，救護隊又利用快速防火墻在高冒發火區域內，對冒煙嚴重處和支架邊縫進行堵漏，效果比較理想。

高冒發火區剖面圖

圖9-1某礦東翼膠帶機高冒發火區示意圖

因考慮到注水時可能存在的水煤氣爆炸，人員撤至聯絡巷下口東一副石門．18時，開始注水。18時15分，救護隊進行偵察，發現從支架邊縫竄出藍火，頂板未見淋水出來。人員撒下來匯報情況后，分析注水后產生水煤氣發生燃燒．10min后，再進行偵察，未發現藍火，項板開始淋水，出水溫度80°C。18時50分，CO降至300ppm，煙霧減少．

夜班時，又在火點區域打了16個鉆孔(見高冒發火區刨面圖。這16個鉆孔也布置在高冒發火區內，其中1個報廢)。因水量不夠，臨時把壓氣管又改成水管，加強注水。至25日6時，CO降至20ppm，鉆孔出水溫度35°C，巷溫22°C，CH4為0．25％，CO2為0．05％，無煙霧和水蒸汽。火情基本得以控制。

3)注凝膠

為了對事故區域進行徹底處理，滅火指揮組提出了進一步處理意見。主要是：①繼續對高溫區打鉆注水：②對整個過煤段繼續噴漿堵漏；⑧從25日早班開始安裝雙液注漿泵注凝膠，對火點徹底隔離。至25日Il時20分，測得CO無，CH4為0．1％，C02為0．05％，鉆孔出水溫度30'C，巷道氣溫22'C。18時，膠帶機清理工作完畢后，礦方恢復生產。其間，凝膠注入量為755kG。

二、事故原因分析及防范對策

(一)事故原因分析

(1)因冒高處漏風，造成煤自燃并引燃支護木垛．，過煤段高冒區處理時采用木垛接頂，未用不燃性材料充填，為火勢擴大提供了物質基礎。

(2)受1152(3)回采礦壓影響，過煤段附近漿皮脫落，產生裂縫，同時過煤段高冒區與采空區裂隙溝通，形成漏風通道。另外，又是下行風，進而造成有適合自燃的連續供氧條件。

(3)因是冬季，通風眼被人為堵上，造成膠帶機道處于微風狀態。高冒區氧化熱量不能迅速帶走，從而形成了良好的蓄熱條件。

(4)由于缺乏對C,3過煤段高冒區原高溫點(1992年曾出現良燃征兆)的早期預測預報工作，造成火災擴大，轉為明火階段。

(二)防范對策

(1)設計部門在設計巷道過程中，不僅要考慮采掘布置合理性，還要從通風、防火等安全角度統籌考慮，盡量使設計的巷道不穿過煤層。

(2)在遇過煤段，應及時調整掘進工藝和加強支護，盡量保護好巷道頂板的完整性，防止形成高冒區。

(3)加強火災預測工作，對可能產生火源的空間位置及其發火的危險程度，進行火災危險性評價，尤其要對高冒，巷道過煤段加強預測。

(4)已造成高冒區后，要認真預防，及時用不燃性材料充填密實或噴漿堵漏，注速凝材料等。

(5)做好火災的預報工作。高冒區埋設觀測管，這樣可在煤的自燃發展過程中，利用先進的儀器(CO便測儀、紅外測溫儀以及取樣化驗分析等手段)采集火災信息，及時預報火情。(6)加強通風系統管理，建立穩定合理的通風系統，對于所有的通風巷道，特別是煤巷、半煤巷、穿煤巷道的經過風量必須滿足《規程》規定的風速要求。不得隨意改變通風狀態，以免造成自然的蓄熱條件。

三、事故處理經驗和體會

(一)經驗

(1)本次事故處理整體方案制定正確，最大限度地減少了經濟損失．因該膠帶機擔負該礦東

一、東二采區出煤任務，日出煤量3000余噸。如對該巷實施封閉，將造成巨大的經濟損失。通過救護隊現場偵察情況，指揮組快速果斷采取噴漿注水后在注凝膠的綜合滅火方案，僅用2天時間就控制了火情，整體方案正確起了關鍵作用。

(2)此次滅火期間，因搶險人員始終處于煙流回風側，煙霧大，影響搶險作業。有人提議開緩沖倉門，調風減小煙霧，但指揮組認為增風后雖能減少煙霧，但同時將造成火情擴大，故始終保持原狀通風，對火情發展也起到了一定的控制作用。

(3)此次事故在指揮組統一指揮下，采用救護隊和礦方聯合作戰，在救護隊實施保護下，非救護人員佩帶氧氣呼吸器進入災區施工作業，開創了搶險救災工作的先例，提高了事故處理的速度和有效性，是一種管理上的創新。但這種做法是有前提的，即非救護人員必須掌握呼吸器的使用技能。同時該處相對較為安全：一是作業人員大都距新鮮風只有70多米；二是CO濃度不算非常高；三是無爆炸危險。

(4)救護隊在事故處理中，使用正在呼吸器與井下救護通風系統組合，解決絞車信號問題：快速防火墻封堵噴漿縫隙效果明顯，紅外涮溫儀尋找高溫點，提供打鉆注水方位。這些新材料、新裝備的投入運用，提高了隊伍的整體作戰能力。

(5)在使用注水法之前，為防止水煤氣燃燒或爆炸，人員撤離現場，為以后類似事故處理方法，積累了經驗。

(二)體會

(1)4號膠帶機頭無行人安全通道，若發生膠帶機著火事故，看膠帶機頭的人員處于危險境界，無安全通道逃生。另外高冒區著火后，搶險人員始終處于火區回風側，救災環境惡劣，建議增設膠帶機頭的行人安全通道的安設主膠帶煙霧保護裝置。

(2)用水管直接滅火，在發火初期對控制火災擴大，消除火災危害有極為重要作用。

但當火源處于巷道頂部且范圍較大，水源不十分充足的情況下，使用水管直接滅火，一般無顯著效果，且操作中還具有一定的危險性。

(3)救護隊在搶險中對煤礦專業特殊工種操作技術掌握較少，開絞車，噴漿等無法獨立操作，由礦方佩用儀器作業，埋下一定安全隱患。．救護隊在以后要增加對專業工種技術操竹技術學習，努力向一專多能方向轉化。

第二節

礦井外因火災事故案例分析

某礦“11．1”膠帶機暗斜井重大惡性火災事故案例分析．

一、事故礦井概況及事故發生經過

(一)事故概述

x x年11月1口凌晨5時10分左右，某礦膠帶機暗斜井第二部膠帶機頭以下200m左右處，因膠帶摩擦起火，造成16人死亡，18人受傷的重大惡性事故。直接經濟損失200多萬。

該礦于1958年建井，1964年投產，’設計生產能力為45萬噸/年。礦井開拓方式為斜井多水平開拓，共分4個水平，現生產水平為；

三、四水平。主提升為箕斗提升，三、四水平之間為帶式輸送機提升。該礦井1969年被鑒定為煤與瓦斯突出礦井，煤層自燃發火期為1個月~3個月。礦井通風方式為混合式通風。該礦暗斜井外因火災事故示意圖如圖9-2所示。

圖9．2 事故示意圖

(二)事故經過

x x年11月1日凌晨5時40分，礦運轉區調度員向礦調度員匯報，井下二水平膠帶暗斜井第二部膠帶機中部著火。該暗斜井全長780m，傾角為160，共安裝SD-250X型膠帶機兩臺，第一部安裝長度400m，第二部安裝長度370m，SGW--44型刮板運輸機一臺長10m，該井筒及安裝的設備于1983年投入使用至今。

礦調度室接到事故匯報后，立即通知礦總值班的副總工程師以及有關礦領導和局調度室。同時礦總值班員及調度員立即布置運轉區現場人員進行直接滅火，切斷膠帶暗斜井的所有電源，并通知井下各采掘作業點所有人員撤離現場進行自救。

5時42分，礦總值班員接到長命令后，立即帶領運轉區支部書記、副區長及工人等12人下井到現場進行直接滅火，當時已有50多米膠帶被燒，火勢很猛，且上山木垛已在燃燒。滅火器和防塵水均無法控制火勢，現場救災指揮又派運轉區工人到二水平中央變電所及泵房將所有滅火器運到火區滅火，約6時礦總工程師趕到調度室后再次命令井下除現場滅火人員外，井下全部撒人。

7時13分，現場救災指揮在井下向礦長匯報，現場滅火效果差，控制不了火勢，：要立即組織接水管到火區，用防塵水進行滅火．局領導及救護大隊隊員先后到達礦上進行現場指揮和井下進行直接滅火。因現場火勢猛，采取直接滅火無效后。指揮部決定撒出二水平滅火人員，實施反風。

二水平滅火人員全部撒出后，8時15分總指揮命令東西立風井同時進行反風，全礦井下高、低壓電源全部切斷。8時20分、8時21分東西立風井先后反風。

由于受災范圍大，搶險情況復雜，先后調動了鄰近煤礦共6個救護小隊參加救災。至11月2日23時，火區明火被撲滅，11月14日6時，最后一名遇難者升井。11月4日14時，恢復正常通風。

二、事故原因分析

(1)這次火災事故的直接原因是膠帶機中部著火，即由于托輥不轉，膠帶與托輥滑動摩擦造成高溫而引燃附近可燃物。

（2)管理不嚴，致使膠帶暗斜井第二部膠帶局部地段存在余煤余碴等可燃物，職工違反勞動紀律，提前下班，是造成這起事故的主要原因．

(3)井下使用非阻燃膠帶，膠帶巷消防設施不齊全，三水平材料庫垮通膠帶暗斜井，垮通區用可燃性材料支護且封閉不嚴，是造成事故擴大的重要原因。

(4)井下壓風自救系統不完善，沒有自救器，是造成事故人員傷亡擴大的重要原因．經調查分析認定，這是一起重大責任事故。

一、事故教訓

(1)膠帶機巷是易發火巷，往往位于進風巷，由于膠帶燃燒產生比C哺性大10倍的劇毒HCI，且比CO出現更早，HCI因順風蔓延對下風側生產區域人員生命的威脅提前。所以，膠帶機巷，特別是位于主要進風巷的膠帶機火災韻及時發現，是直接滅火能否成功、能否避免劇毒煙流進入采掘工作面的關鍵．為此，在火災預防處理計劃’中必須具體規定和落實各部膠帶機報警人員，’如何組織井下人局立即直接滅火，如何通知井上下人員，可能采取的控風措施和采用的通訊設備，是否斟斷膠帶減少火災蔓延危險等槽施．

(2)勞動紀律松懈，提前下班，不遵守崗位責任制不僅對生產造成巨大影響，也形成巨大安全隱患。本事故充分說明勞動紀律松懈對火警及時撲滅和發現造成重大影響，因提前出班造成的安全事故有時發生，說明安全管理、勞動紀律和崗位責任制與安全生產的聯系。

(3)主要進風巷或進風井發生火災，立即指揮全礦反風已成為救災的基本規律之一．反風本身是比較容易執行的措施，但本寒例從知道進風暗斜井火災發生到采取反風措施，中間相隔3h，說明反風的影響是非常復雜的+育可能造成新的危險而使救災指揮者決策困難．正確估計反風效果和負面影響，；是搶險救災決策能否順利貫徹，能否把火災損失減少到最小所必須全面考慮的．因此要求：

①在平時要加強對反風設施的雄修，保證災變時能及時運行，要通過反風演習了解反風后的有效性和風門的開唐袁況，；蘑實主要風門牙啟偽責任人。在有條件的礦蜘；應設置井下可遙控或由地面監控系統中心控制的自動風門．并且要對工人進行安全教育，使他們在撤退時，對于反風時風向的改變有思想準備，正確應對。

②要制定并落實可操作性強的原進風區人員撤退計劃，如反風時井底車場人員，暗斜井絞車工的撤退計劃等，盡量減少反風后人員損失．

⑧各礦制定的災變時期人員撤退路線往往是根據正常風向考慮的，并通過安全教育讓井下人員所熟知。但火風壓造成風流逆轉或反風盾必然對人員撤退路線造成重大影響，所以人員撤退路線必須根據反風可能性，作出具體應對規定．在救災指揮作出反風決定時，應立即通知井下人員按反風撤退路線撤退．因此反風決定應盡早作出，并且必須在通知井下人員撤退之前，否則人員撤退時無法通知反風，只能靠撤退人員自己判斷，會耽誤時間．

④反風決定時必須綜合考慮對參與直接滅火和偵察火情人員的影響，分析正在井下直接滅火人員包括下井救災人員韻位置，要注意反風不影響他們的安全．

(4)火災預防處理計劃和救災決策預先盡可能考慮復雜環境條件和救災措施的相互影響，注意救災措施執行順序的合理性．·本案例火災發生在進風斜井，救災指揮可能面臨通知人員撤退、反風、組織現場人員直接滅火、命令救護人員下井救災等救災措施執行先后的選擇．若首先通知人員撤退，后進行反風。反風的措施則不可能使井下人員了解，井下人員不可能按反風時避災路線撤退；組織人員現場只滅火，命令救護人員下井后才進行反風，又可能因反風造成救護人員的危險：救護人員順著暗斜井下井，面臨雞西局小恒山礦進風斜井火災，風流逆轉的同樣危險。若顧回風井下井，則面臨未逆轉時，煙流流至回風井的直接威脅．救護人員直接滅火宜通過與膠帶暗斜井并聯的斜井進入偵察和直接滅火，并注意在打開兩斜井聯絡巷防火墻時，了解風流方向，以防煙流迎面而來，造成危險．

(5)盡管推救措施及其實施順序難有定規，不少現場人員據此認為應該在火災發生后，實時酌情處理，而忽視預先根據各易發火區出現各類火災選擇救災措施的重要性．火災發生后，救災決策和實施時間緊張，難以充分估計復雜條件影響，井上下人員聯絡困難，往往難以選擇和實施較好的救災方案。盡管火災災情變化復雜，但仍存在一定規律性；災前預先分析并確定各類火災救災方案及保證實施措施，但預先應考慮措施關聯性及負面影響并注意避免是十分必要的。

(6)本案例顯示現場人員直接滅火并未能成功撲滅火災。直接滅火能否湊效的關鍵，一方面在于能否在火災現場就地組織人員直接滅火。外因火災特別是膠帶火災發展迅猛，等待地面組織救護隊員下井救災往往為時已晚，火勢已難以撲滅，煙流已竄入采掘工作面，擴大了受災范圍。另一方面，在于建立有效的防滅火系統，在易發火區要有充足的供水系統和滅火材料．本案例顯示著火區域無充足供水，即使用防塵水也需要加接水管，影響了直接滅火的正常進行。因此，各礦應注意在事故前制定并落實易發火區，特別是膠帶機巷組織就地人員直接滅火計劃，并注意設置供水充足的消防水管和器材，許多火災直接滅火失敗都是供水不足所致。

(7)從本案例事故示意圖可以看出，在同一位置有的人遇難，有的人選生，說明提高災變時期個人防護、自救能力的重要意義。應加強熟悉通風系統、避災路線、反風、滅火措施，應變能力等安全素質的教育和培訓．另外，應按規定給井下人員配備自救器．

(8)加虱機電設備檢修，保證設備韻正常運行．本案例起火點在膠帶機中部，意味著是因膠帶機托輥卡死，膠帶在托輥上滑動摩擦因高溫引燃可燃物所致．

(9)應在易發火區特別是主要進風膠帶機巷設置帶煙霧或CO傳感器的監測和自動灑水系統，：?以便及時發現火警并撲滅火災。

(10)注意緊急情況下通訊的及時性和正確性，井下人員報告火警要清楚說明地點、時間、火情、原因，是否已進行直接滅火等情況．調度室人員要立即作好記錄并復述，以防聽錯，貽誤戰機．本案例調度人員通知局救護隊，錯報事故礦井，拖延搶救時間。

第四篇：2.15火災事故案例分析材料

2004年“2·15”

吉林市中百商廈特大火災案例分析材料

（說明：開始播放幻燈片，包括標題和主要內容）

一、中百商廈基本情況

（說明：放映中百商廈地理位臵圖）中百商廈位于吉林市長春路53號。（說明：放映中百商廈圖片）該建筑1994年3月開工建設，1995年1月投入使用。中百商廈系四層框架結構，二級耐火等級。建筑整體高20.65m，長53.3m，一層寬20.3m，總建筑面積4328m。其中一層為大空間設計，高6m，（說明：放映一層回馬廊平面圖）在中間3米處的四周設有一層回馬廊。（說明：放映一層平面圖，疏散樓梯和安全出口已用紅色標出，可以在講解中指出）該建筑內東西兩側各設一部寬3.3m的疏散樓梯，總疏散寬度為6.6m，一層有直通室外的安全出口3個。（說明：放映中百商廈消防設施情況說明幻燈片）該商廈按國家消防技術規范要求，設臵了室內消火栓系統，其中1個消防水泵房、3臺消防水泵、1個90m的消防水池、8個墻壁消火栓，配臵了好用的ABC干粉滅火器36具，設臵了安全疏散指示標志21個，其中燈光疏散指示標志17個，蓄光型指示標志4個，應急照明燈具17個。

該商廈屬國有商業企業，隸屬于吉林市商委。在冊職工200人，在崗職工20人，采取出租鋪面方式經營。一層、二

32層為商場，（說明：放映一層平面布臵圖、回馬廊平面布臵圖）其中一層（包括在一樓3米處設臵的回馬廊）主要經營塑料制品、毛線、箱包、針織小百、地革、電料、棉花、化妝品、洗滌用品、文化體育用品、紙張、漁具等。（說明：放映二層平面布臵圖）二層主要經營針織、服裝、布匹、床上用品等；（說明：放映三層平面布臵圖）三層為浴池；（說明：放映四層平面布臵圖）四層為舞廳和臺球廳。（說明：放映中百商廈業戶情況和著火時人員情況幻燈片）共有業戶146家（其中有檔案合同的132戶，無檔案合同的14戶）。發生火災時，商廈一、二層有業主和顧客350余人；三層浴池工作人員及顧客約30人；四層舞廳工作人員及顧客60余人，臺球廳工作人員及顧客近10人，總計450余人。

二、起火經過及火災原因

（說明：放映起火經過說明幻燈片，其中包括于洪新照片）2004年2月15日11時許，中百商廈北側鍋爐房鍋爐工李鐵男（別名李鐵成）發現毗鄰的中百商廈搭建的3號庫房向外冒煙，于是便找來該庫房的租用人——中百商廈偉業電器行業主焦淑賢的雇工于洪新來用鑰匙打開門鎖，發現倉庫著火。他們邊用鍬鏟雪邊喊人從商場幾個樓層里取來干粉滅火器來撲救，未能控制火勢。火災突破該庫房與商廈之間的窗戶蔓延到營業廳。此時營業廳內人員只顧救火和逃生，沒有人向消防隊報警。（說明：放映火災撲救調度情況說明幻燈片，包括現場車輛布臵情況）2月15日11時28分，吉林市公安消防支隊調度指揮中心接到吉林市勘測設計院干部呂焱華第一個報警電話稱：“中百商廈后邊著火了，樓上火苗呼呼竄”。吉林市消防調度指揮中心立即調集4個消防中隊（長春路中隊、東局子中隊、特勤一中隊、造紙廠中隊）、18臺消防車、67名消防官兵趕赴現場，并向擔任當日支隊總值班員報告。隨后，又相繼調出市區其余的7個消防中隊、25臺消防車、107名消防官兵和吉林化學工業股份有限公司消防支隊的17臺消防車、98名消防員，火速增援。

（說明：放映火災現場救援視頻資料）11時32分，距離現場最近的長春路中隊到達現場時，整個大樓均被煙火籠罩，已有幾十人從樓上跳到地面和二樓緩臺，摔死摔傷。滅火救援指揮部按照“救人第一”的原則，又相繼成立了14個救人小組（每個組6—8人）、10個滅火掩護小組（每個組5人），劃分戰斗區域，明確任務分工，全力搶救被困人員。救援中在實行強攻近戰，深入商廈內部全力搜救被困人員的同時，在商廈南北兩側采用曲臂舉高消防車、15米拉梯、二節拉梯和掛鉤梯聯用、救生繩等搶救被困人員。大火于15時30分被撲滅。滅火救援中消防官兵共搶救疏散出190人（生還136人，死亡54人）。其中，利用曲臂舉高消防車救出31人，15米拉梯救出28人，二節拉梯和掛鉤梯聯用救出 74人，救生繩、擔架、棉被、床單等工具救出49人。（說明：引處加入滅火救災的影像資料）

（說明：放映簡易倉庫與起火部位幻燈片）國務院吉林市“2.15”特大火災事故調查組及火調專家于2月16日對現場進行了環境勘察，確認了起火部位。2月17日進行了起火部位細項勘察，確認了起火點和引火物性質。2月18日又對現場進行了復查，結合調查詢問、訊問相關人員，確定火災直接原因是中百商廈偉業電器行雇工于洪新在當日9時許向3號庫房（該庫房為簡易建筑，直接利用中百商廈的外墻）送紙板時，（說明：放映起火點幻燈片）不慎將嘴上叼著的煙頭掉落在地面上（木板地面），引燃地面可燃物引起火災。（說明：放映未完全封閉墻體幻燈片）引發的火焰及高溫煙氣通過未完全封閉的墻體進入中百商廈內，進而引起火災事故的蔓延擴大。（說明：放映人員傷亡情況幻燈片）此次火災共造成54人死亡（男28人、女26人），其中燒死3人，窒息死亡42人，墜樓死亡9人；70人受傷（其中，男性34人，女性36人；重傷14人）；過火面積2040m，直接財產損失426萬元。

三、火災事故處理情況

（說明：放映火災事故處理情況幻燈片）火災發生后，吉林市公安局抽調了公安、消防、刑警及派出所民警200余人成立了“2.15”特大火災事故調查組，經過近一個月的緊

2張工作，審查、調查事故相關人員416人（次），形成詢（訊）問筆錄316份。3月19日，公安機關將案件移送檢察院。（說明：放映庭審視頻資料）其中火災肇事者于洪新以失火罪被提起訴訟；中百商廈總經理劉文建、主管消防副總經理趙平、保衛科長馬春平3人以消防責任事故罪被提起訴訟；中百商廈保衛科干事（當日值班員）曹明君以重大責任事故罪被提起訴訟；中百商廈保衛科副科長陳忠（當日值班科長）以重大責任事故罪被提起訴訟；中百商廈保衛科專職消防員李愛民不構成刑事犯罪，由吉林市船營區檢察院、船營區公安分局做撤案處理。

2005年7月10日，由吉林市船營區人民法院在吉林市中級人民法院法庭對火災事故相關責任人進行刑事判決：

1、中百商廈偉業電器行雇工于洪新犯失火罪判處有期徒刑7年；

2、吉林市中百商廈總經理劉文建犯消防責任事故罪判處有期徒刑6年；

3、吉林市中百商廈副總經理趙平犯消防責任事故罪判處有期徒刑5年；

4、吉林市中百商廈保衛科長馬春平犯消防責任事故罪判處有期徒刑4年；

5、吉林市中百商廈保衛科副科長陳忠犯重大責任事故罪判處有期徒刑3年6個月；

6、吉林市中百商廈保衛科保衛干事曹明君犯重大責任事故罪判處有期徒刑3年；

7、吉林市中百商廈保衛科防火員李愛民犯重大責任事故罪免予刑事處罰。（說明：此處加入庭審影像資料）。

此外，相關的各級領導也分別受到黨紀政紀處分：

1、吉林市市委副書記、市長剛占標，作為安全生產工作第一責任人，對事故的發生負有重要領導責任。剛占標同志提出引咎辭去吉林市市委副書記、常委、委員職務，省委同意剛占標同志的辭職請求。吉林市十三屆人大常委會第十二次會議已審議同意剛占標同志辭去吉林市市長職務。

2、吉林市副市長蔡玉和，對商業委員會系統企業的安全生產責任抓落實不到位，對商業委員會在中百商廈消防安全管理和經營管理上存在的問題失察，對事故的發生負有重要領導責任，省委、省政府決定給予黨內警告和行政記大過處分。

3、吉林市商業委員會主任、黨委書記劉文彬，沒有認真履行工作職責，對中百商廈存在的隱患和經營混亂問題失察，對事故發生負有重要領導責任，給予黨內嚴重警告和行政降級處分。

4、吉林市商業委員會副主任、黨委副書記楊開寶，對中百商廈管理不力，工作失職，對存在的火災隱患沒有督促整改到位，對事故發生負有主要領導責任，給予撤銷黨內職 務和行政撤職處分。

5、吉林市商業委員會企業指導處處長趙萬海，負責系統內市屬企業的防火安全、綜合治理、指導企業管理等工作，分管對中百商廈防火工作的安排布臵和檢查指導。檢查工作流于形式，未能發現中百商廈北側違章建筑存在的火災隱患；對中百商廈存在的管理混亂問題沒有采取有效措施給予解決，工作失職，對事故發生負有主要領導責任，給予黨內嚴重警告和行政撤職處分。

6、吉林市中百商廈保衛副科長陳忠（事故當日值班），發生火災后未能及時組織商廈三、四樓人員疏散，工作失職，對事故人員傷亡的擴大負有主要責任，給予留黨察看一年和留用察看一年處分。

7、吉林市中百商廈保衛干部李愛民（專職消防工作），沒有落實消防安全責任制，消防安全措施不落實，對中百商廈存在的火災隱患未給予有效解決，工作失職，對事故發生及人員傷亡的擴大負有主要責任，給予留用察看一年處分。

8、吉林市公安局船營分局副局長、黨委委員勝志偉，分管防火、治安、綜合治理等工作。對船營區消防大隊的消防工作督導不力，對轄區內消防重點單位中百商廈存在的火災隱患失察，對事故發生負有重要領導責任，給予行政記過處分。

9、吉林市建設規劃執法大隊大隊長、黨支部書記關長 吉，在發現中百商廈搭建違章建筑的情況下，沒有嚴格履行職責督促其徹底拆除，以罰代管，為這次火災留下了事故隱患，對事故發生負有重要領導責任，給予黨內警告和行政記大過處分。

10、吉林市船營區工商分局向陽工商所所長李彥華，在任船營區工商分局長春路工商所所長期間，負有對轄區內中百商廈的經營活動進行監督管理的職責，明知中百商廈存在超范圍經營舞廳的問題，沒有嚴格履行職責采取有效監管措施，對事故造成的巨大損失負有重要領導責任，給予行政記過處分。

11、吉林市消防支隊防火監督處處長李德生對船營區消防大隊的消防監督工作指導不力，給予行政嚴重警告處分。

12、船營區消防大隊大隊長杜寶相對船營區消防大隊的消防工作督導不力，對轄區內消防重點單位中百商廈存在的火災隱患失察，對事故發生負有重要領導責任，給予行政記過處分。

13、船營區消防大隊參謀李韜對消防監督檢查不細，給予行政記大過處分。

四、火災事故教訓

中百商廈火災發生在白天中午，商廈建筑體量并不大，盡管公安消防官兵奮不顧身、舍生忘死地搶救被困人員，最終還是造成了重大的人員傷亡，原因和教訓是多方面的。（說明：放映火災調度記錄幻燈片）一是火災報警時間晚。火災第一發現人是中百商廈浴池鍋爐工李鐵男，發現時間為2月15日11時許。李鐵男發現3號臨時倉庫起火后，跑向商廈通知倉庫業主焦淑賢，途中遇到焦淑賢的雇員于洪新。于用鑰匙打開倉庫鐵門發現倉庫內有濃煙和火苗。火勢見風迅速蔓延到棚頂，于找到一把鐵鍬向庫內揚雪，但沒有控制火勢。這時火災第二發現人龐振才在到保衛科辦事時，發現3號庫起火，便向保衛科副科長陳忠報告。陳帶領3名工作人員拿滅火器趕到現場，但未能控制火勢，大火很快燒穿倉庫與商廈連通的窗戶后，迅速在一樓營業廳蔓延。在火災初期自救過程中，無人報警，商廈內人員發現起火后，也只是忙于搶運攤位商品和自己逃生。直至11時28分才由路過商廈的吉林市勘測設計院干部呂焱華用手機撥打119報警。此時火勢已經到了猛烈燃燒階段，貽誤了最佳的滅火救人時機，群死群傷的后果已經發生無法挽回。

（說明：放映配電箱圖片）二是中百商廈職工未及時組織引導顧客疏散。火災發生后，中百商廈員工在初期火災撲救無效且不斷蔓延情況下，商廈管理人員未能有效地組織人員疏散，而是喊人快拉電閘，商廈勤雜人員趙國中于是開箱斷電，大樓內突然斷電（說明：此處加入照片IMG_2810.JPG）。此時，四樓舞廳竟有人說“5分鐘來電，接著玩”，誤導了顧客，喪失了逃生的最佳時機。（說明：放映火災現場圖片）三是火災發生在可燃物集中的一樓，可燃物燃燒和在高溫作用下迅速分解，釋放出大量有毒氣體，伴隨著煙火迅速蔓延到全樓。該單位一樓（包括在一樓3米處設臵的回馬廊）共有業戶74戶，主要經營塑料制品、毛線、箱包、針織小百、地革、電料、棉花、化妝品、洗滌用品、文化體育用品、紙張、漁具等，總價值達170余萬元。這些物品大體可分為塑料制品、化纖紡織品、紙張和木制品、化學洗滌用品、高分子聚合物，都是可燃和易燃物品。據吉林化工學院化學專家介紹，這些物品在燃燒過程中首先產生大量的一氧化碳、二氧化碳和大量的水蒸氣，同時使樓內空氣中的氧含量迅速減少，因燃燒不充分，一氧化碳劇毒氣體急劇增加。此外，在高溫作用下，一些橡膠化纖、塑料、電料等制品在分解和燃燒過程中，能夠釋放出一些氫化氰、氯化氫、二氧化硫、二氧化氮、丙醛、丙烯醛、氨氣、甲酸、乙酸等毒性極大的氣體。被困人員大量吸入會在幾分鐘中毒，甚至死亡，少量吸入可導致人員神志不清、虛脫、呼吸困難等。由于該商廈空間大，空氣流動迅速，加快了火勢蔓延的速度。在四樓參加舞會的人員又多為中老年人，在驚慌且彌漫大量有毒濃煙環境下，很快中毒暈倒，窒息死亡。

（說明：放映周圍環境阻礙消防撲救幻燈片）四是現場外部環境復雜，曲臂登高車無法就近停靠救人。火災發生時，商廈南面有10余個露天售貨攤床，附近停放近百輛自行車，南面距商廈9米、距地面5米有一電纜架空線路和8棵楊樹；東西兩面均為擴建工程工地，挖坑立樁，鋼筋裸露，四周修建了木板墻，北面地域狹窄，致使救援行動多方受限，無法順利施展。

（說明：放映法律文書幻燈片）五是單位未樹立消防安全責任主體意識，自身消防安全管理極其混亂。自1995年該單位投入使用以來，公安消防機構共下達20份法律文書，總共提出62項問題，其中絕大多數問題是單位內部管理問題，許多問題公安消防機構多次提出，但該單位是“改了再犯，犯了再改”。單位內部消防安全工作責任制根本不落實，值班人員脫崗，火災隱患整改不徹底。

（說明：放映人員疏散幻燈片）六是公民消防安全素質較差，自防自救能力差。火災發生半個小時無人報警，不能有效地處臵初期火災。火災后，商廈管理人員不能及時有效地組織疏散。該起火災除一樓和回馬廊及部分樓梯間過火外，二樓、三樓、四樓均未過火。但相當一部分人看到濃煙不知所措，不知如何有效地從火場逃生，而是盲目地跳樓逃生。在此次火災中，公安消防機構救出的年齡最大被困人員78歲，是火災撲滅后在搜救過程中從4樓得救的。該老人用濕毛巾將自己的嘴堵住，趴在地上躲過了劫難。但同是在四樓，卻有大量人員因缺乏逃生常識而中毒、窒息死亡。（說 明：此處加入照片Img_2527.jpg、和人員疏散的影像資料）

（說明：放映宣貫情況說明幻燈片）七是消防監督工作中存在的問題。一方面在61號令宣貫方面有死角。吉林市消防支隊和船營區消防大隊多次舉辦宣貫61號令的培訓班，中百商廈都是由主管安全工作的副經理、保衛科長、保衛科防火員等人員參加，其消防安全責任人劉文建始終未受到培訓。由于消防安全責任人未受到培訓，也就未落實至上而下的逐級消防安全責任制和崗位消防安全責任制，消防安全管理混亂，以至于中百商廈偉業電器行雇工于洪新竟然吸煙進入庫房，發生火災后，中百商廈員工又無人報警，也沒有履行引導顧客疏散的職責。

另一方面對該重點火災隱患部位抽查、檢查不細致的問題，當時爭議很大，意見不一致。經查，1998年5月26日，支隊重點科在對中百商廈進行檢查時，針對該商廈周邊違章建設平房等問題，依法下達了《防火檢查通知書》，提出對包括貼臨商廈北墻臨時倉庫在內的違章建筑進行拆除等整改要求，但沒有及時督促落實整改。1998年7月13日，中百商廈移交船營區公安分局消防科監督后，該科于1998年11月4日，依法對上述問題進行了處罰。但該違章建筑始終沒有拆除。1999年12月29日，船營區公安分局消防科再次對該商廈檢查后，依法下達了《責令限期改正通知書》，要求其采取拆除或者封堵、停用等措施消除這一火災隱患。2000年元旦過后，船營區公安分局消防科復查時，該單位已 停止使用并將庫內的貨物清空。同年5月，商廈為了使用該倉庫，采取封堵措施整改火災隱患。但該商廈只對西側4個窗戶、東側2個窗戶進行了封堵，中間4個沒有封堵，而是用寶麗板在里側將窗戶全部釘死，倉庫內堆滿了集裝箱存物。船營區公安分局消防科在對火災隱患整改復查時，消防科抽查的窗戶均已用粘土磚封堵，遂認為該商廈已經按要求全部整改完畢了，而沒對這10個窗戶進行逐一復查，沒有發現中間4個窗戶是否采用不燃材料封堵的事實。要說不細致，只能說我們的監督員沒有再到在室外的小簡易庫房內，對將小庫房內遮擋的這四個窗戶的所堆放的貨架、貨物全部移走進行逐一檢查。如果要求我們這樣開展消防監督檢查，那么我們的消防監督檢查就將變成“搜查”。目前我們消防機構能不能做到將消防檢查細致到這種程度，我們覺得有必要與在座的各位同仁們共同商榷。

第五篇：火災事故案例

案例一

一、事故經過：

５月８日早７時，建井處安裝隊一段副段長剛某主持班前會，布置了當天工作任務和安全注意事項，７時１０分開始入井。鉗工組長劉某等６人負責加固第二部膠帶機頭，他們來到井下第一部膠帶機與第二部膠帶機搭接處的作業地點后，６人作了分工：王某、郭某處理第一、第二驅動裝置減速機的油窗；組長劉某和張某劃線；電鉗工趙某用電焊加固機頭運輸架，電鉗工張某用風焊切割鋼板。當切割完１２塊鋼板時，１１點開始吃午飯。３０分鐘后繼續施工。張某割掉機頭大角之后，將風焊遞給趙某割鋼板。趙割了大約２００ｍｍ，張提出換趙，趙剛站起來，就發現平臺下殘留的膠末、膠帶條起火。正在一旁干活的張某先用木板，接著用沙箱的砂子滅火，趙想用滅火器，但不會用沒有打開。這時組長劉某、張某用木板撲打，火勢越來越大。他們感到喘不出氣，便撤向７．６ｍ絞車處，遇到礦方２名工人，這２名工人馬上給井調度室匯報，隨即這６名工人由二水平主運道撤離現場并由副井升井。

火勢蔓延產生的火風壓波及到井下二水平生產采區和三水平井底、地面主控室，死亡８０人（其中包括救災指揮的礦總工程師、機電副總工程師和９名救護隊員），傷２３人。礦調度室接到災情報告后，局礦開始事故搶救，調動８個救護小隊入井探查，引導人員撤離。事故當天的１７時左右，除遇難人員外，其余人員安全升井。５月１１日，殘火全部撲滅。

二、事故原因： １、直接原因

工人在井下安裝膠帶運輸機，用氣焊切割鋼板時，飛濺火花引燃作業地點附近殘留的膠末、膠條，由于滅火措施不力，導致運輸機膠帶起火。

２、主要原因

這起事故是該礦務局建井工程處在小恒山礦施工時發生的。由于不具備反風條件，工人避災路線不清，無防火門，防火設施欠缺，滅火措施不力，安全管理混亂，從而造成大量人員傷亡。反映了局、礦、建井工程處各級領導缺乏安全第一、預防為主的思想。具體表現在：一是井下電、氣焊安全措施制度不完善，審批不認真。二是缺乏防火滅火意識，防火措施不落實。第一部膠帶機交付使用時就沒有鋪設供水管路，沒有防塵防滅火系統。三是生產采區缺乏抗災能力，工人沒有配備自救器。四是工程驗收不符合國家規定，沒有嚴格執行“三同時”原則，第一部膠帶機移交使用時，沒有正式驗收安全設施。五是在事故發生初期，搶險救災有失誤。六是使用非阻燃膠帶，造成火勢擴大蔓延。

三、防范措施：

１、立即開展全局性的安全思想教育，全員、全過程、全方位地增強安全意識，把安全第一，預防為主的方針在思想上、組織上、措施上落到實處，以落實好安全第一責任者的責任，帶動部門、區域、崗位責任制的全面落實。

２、立即開展全局性安全大檢查，查領導安全思想，查責任制的落實情況，查各項安全規章制度的執行情況，查企業不安全隱患，找出問題積極整改，抓質量標準和安全管理水平工作。

３、加強安全、技術、安全法規的培訓教育，提高干部職工素質。特別針對煤礦隊伍流動性大和安全素質不高的實際問題，強化職工培訓教育，做到持證上崗，持證指揮。

４、建立健全并完善“通防”系統，編制并落實災害防治預案，提高礦井的抗災能力。

案例二

一、事故經過

 7月9日零點班接班后，9號車司機趙東芳下井與維修工修理9號車，凌晨1時多，經試車仍不能正常運行。趙因無活可干便步行到1150計量室，遇見12號車司機王培元在拉完9車礦石之后因感冒頭暈在計量室休息。王培元得知趙東芳的車未修好，便將12號車借給趙東芳，這時約是凌晨2時。當趙東芳拉完第7車礦石后，看到車上溫度表已達到170℃，便駕車到1138-1118水平的斜坡道岔口處熄火降溫不到10分鐘，大約凌晨4時40分再次啟動后，發現發動機右后腳下面著火，就取下車上的滅火器滅火，沒有滅掉，就跑到5號車范玉江處，兩個各拿了一個滅火器滅火(有一個滅火器是空的)，但火還是滅不掉。趙東芳又跑到一工區找滅火器，一工區值班員許發禮說“滅火器是空的”。5時20分，許發禮在幫助滅火過程中，向礦調度室調度員夏學軍作了電話匯報。趙隨后找了兩個水桶，與13號車司機劉永宏、5號車司機范玉江提水去滅火，因火勢很大，用水滅火也不起作用。趙東芳又跑到1118維修硐室內找滅火器未找到，趙就讓硐室內的岳小軍向計量室打電話(但未打通)，爾后趙又返回現場，試圖讓鏟運機鏟斷水管用水滅火，但因鏟運機司機不在而未成。這時趙東芳看到巷道內煙很濃，并感到頭痛無力，便摸著巷道走到了1150中段休息片刻后，乘罐車出井，約7時到地面，再沒有向有關部門報告情況。

卡車著火時，1118中段作業點共有施工人員59名。7月9日5時30分，臨夏二建六隊值班長孔有理在1118中段5號溜井焊鋼模時，發現有煙從溜井上面下來，就跑到6號道，待一會6號道也進來煙后，即組織人員往2號道有通風井的地方跑。當時有人提出硬沖1118-1138斜坡道，他就制止他們不要去，但仍有好多人不聽制止跑往1118-1138斜坡道，造成17人死亡，2人重傷。其余40人相繼撤離到FV1通風井處而脫險。

二、事故原因

（一）井下運輸安全管理不嚴，車輛檢查維修質量達不到安全要求，埋下火災隱患。9號車司機趙東芳與12號車司機王培元違反規定私自換車，使12號車輛長時間連續工作，造成發動機周圍溫度過高，而且該車檢查、維修質量差，油管接口滲油，因而埋下了火災隱患。

（二）司機操作不當引發火災，不立即報警延誤滅火時機。司機趙東芳，發現卡車顯示達到170℃的警戒溫度后，未按停車不熄火、用葉輪扇風冷卻的規定操作，而是停車熄火，在溫度沒有降到安全界限的情況下再次啟動，因電火花點燃可燃氣體，形成火災。起火后，趙東芳沒有立即報告，在數次試圖滅火不成的情況下又離開現場出井，也沒有向任何部門報告，延誤了滅火的時機。

（三）施工現場安全管理不到位，火災發生時人員撤離無人指揮。掘一工區主管設備副主任王奇峰，違反拖車時設備主任必須到現場指揮的規定，在家中電話同意上一班值班班長安排當班值班長干拖車的工作，事故發生時值班員不在現場，人員撤離工作無人指揮，致使一部分作業人員盲目進入災區。

（四）未按規定制定和實施礦井災害預防和應急計劃，防火安全措施不落實。現已查明，98年以后礦井沒有依法制定和實施過災害預防和應急計劃，防滅火安全措施達不到要求，井下巷道安全標志設置不符合規定。火災發生時，礦調度室沒有立即向公司調度報告，對事故的撲救和人員的撤離缺乏有效的指揮和調度，井下通訊聯絡不暢通，多處滅火器材不能使用，事故地點附近無消防栓和其他消防設施，地面消防車因外部尺寸過大進不了井筒，待拆卸了梯子后才入井滅火。

（五）外包工程施工隊，未依法對從業人員進行安全培訓。在該礦承包工程的四個施工隊安全管理松懈，沒有嚴格按照礦山安全法規規定的時間和內容對從業人員進行安全培訓，從業人員安全素質低，缺乏應急和安全撤離等應有的知識，部分作業人員因選擇了錯誤的避災路線而傷亡。

（六）金川公司領導對貫徹執行黨和國家的安全生產方針和礦山安全法規重視不夠，對事故隱患的整改和查處力度不強，安全生產管理不嚴，也是造成這起事故的一個原因。

三、防范措施：

（一）加強法制觀念，認真貫徹執行國家的安全生產方針和安全生產法律法規，依法抓好企業的安全生產工作。

（二）進一步落實各級安全生產責任制，特別是各級領導的安全生產責任制，真正把安全生產 法規、制度、措施、規程等落實到每個基層和每個作業人員，形成有效預防事故的管理機制。

（三）采取有效措施，進一步改善企業的安全生產條件，完善包括通風系統、通訊系統和防滅火系統的合理性和安全性，配備必要的救護、急救裝備和器材，按規定設置礦山安全標志，以增強抗御災害和事故的能力。

（四）要依法編制和實施以防止火災事故為重點的礦山災害預防和應急計劃，及時檢查和治理事故隱患，防止火災事故的再次發生，切實做好各類事故的防范工作。

（五）加強對外包施工隊的安全生產管理工作。企業要對外包施工隊的安全資質進行審查和從業人員上崗資格的清理整頓，安全資質達不到要求的不準承包工程；承包施工隊要嚴格執行各項安全生產管理制度，依法培訓作業人員，對安全管理松懈、存在重大事故隱患的要限期停產整頓，愈期達不到要求的要依法取消其承包資格，對達不到培訓規定的作業人員不準上崗作業。

案例三

一、事故經過：

建安公司負責更換小青礦副井壓風管路及排水管路工程，2004年5月5日十九時在更換到距地面350m處時，作業人員郭××、申××、張××在罐帽子上，朱××在上層罐內，閆××、朱×在下層罐內，上層罐內有兩臺焊機、兩瓶乙炔、兩瓶氧氣，由朱××負責開關乙炔、氧氣，焊工申××在上面施焊，由于施焊產生的火花落入上層罐內引起乙炔瓶著火，朱××關乙炔瓶開關沒關住，于是郭××帶著搬子從罐帽上下來關乙炔瓶開關，也沒關住，他們就一同爬到罐帽上，用電話聯系把副罐拉到地面平臺，此時火就大了起來，與此同時小青礦井下安檢員楊××發現有濃煙進入井下,感到情況特殊，就及時向調度匯報，礦調度立即通知有關領導及有關單位人員趕赴現場滅火，通過全體人員的齊心奮戰,用滅火器把火撲滅,避免了一次重、特大事故的發生。并把乙炔瓶、氧氣瓶拖運到井棚外安全地點。

此次事故燒壞兩臺電焊機、兩個乙炔瓶及兩個氧氣瓶及膠管。副罐上層罐內層涮的油漆幾乎全部燒掉，外層涮的油漆也掉了一半。如果氣瓶爆炸后果不堪想象。

二、事故原因：

這是一起典型的沒按措施作業、因違章作業造成的重大未遂事故。

事故發生的直接原因：一是乙炔瓶泄漏；二是在罐上燒火焊產生的火花散落在漏氣的乙炔瓶上，引燃乙炔。

事故發生的間接原因：

1、施工現場沒有滅火器、沙箱、灑水桶。

2、施焊時沒有接火工具。

3、氧氣瓶、乙炔瓶放在一起（而且是4個瓶子）。

4、施焊前沒有人檢查所使用氣瓶的氣密性。

5、安檢員沒在施工地點監督檢查。

三、防范措施：

1、認真檢查各工程是否有安全措施及施工人員是否按措施作業。

2、認真檢查氣帶和氣瓶有無泄漏現象、氣瓶安全帽是否齊全完好。

3、施焊時氣瓶的數量和間距要符合規定。

4、施焊時要有足夠防滅火器材。

5、作業現場要有專職施工負責人和安全負責人。

6、必須有安檢員在施工地點監察，否則不準施工作業。

7、施工作業前必須對作業人員貫徹措施，特殊工程施工前必須進行應急救援預案貫徹學習，使作業人員知道發生事故應采取的緊急措施。