第一篇：上海靜安區(qū)火災(zāi)事故分析

上海靜安區(qū)火災(zāi)事故分析

摘要：2010年11月15日，由于4名電焊工違規(guī)操作，上海市靜安區(qū)發(fā)生一起特重大火災(zāi)事故，事故造成58人死亡，71人受傷。本文重點(diǎn)分析了此次火災(zāi)事故發(fā)生的原因，并根據(jù)此次火災(zāi)原因提出預(yù)防措施，對(duì)預(yù)防此類火災(zāi)的發(fā)生有一定的借鑒意義。

關(guān)鍵詞：火災(zāi);事故分析

THE FIRE ACCIDENT ANALYSIS OF JING AN DISTRICT

IN SHANGHAI

Abstract：November 15, 2010, a special major fire accident occurred in Jing an District of Shanghai for four welders’ illegal operations, which lead to 58 people killed and 71 people injured.This paper focuses on the reasons for the fire accident, and puts forward some prevention measures, which is meaningful to prevent the accident like this.Keyword：fire;accident analysis 1事故簡(jiǎn)述

2010年11月15日，中國(guó)上海市中心靜安區(qū)發(fā)生一場(chǎng)延燒超過(guò)6個(gè)小時(shí)的大火災(zāi)。4名無(wú)證焊工在靜安區(qū)膠州路728號(hào)余姚路口的一幢教師公寓10層電梯前室北窗外進(jìn)行違章電焊作業(yè)，由于未采取保護(hù)措施電焊濺落的金屬熔融物引燃下方9層位置腳手架防護(hù)平臺(tái)上堆積的聚氨酯硬泡保溫材料碎塊，聚氨酯迅速燃燒形成密集火災(zāi)，由于未設(shè)現(xiàn)場(chǎng)消防措施，4人不能將初期火災(zāi)撲滅，并逃跑。燃燒的聚氨酯引燃了樓體9層附近表面覆蓋的尼龍防護(hù)網(wǎng)和腳手架上的毛竹片。由于尼龍防護(hù)網(wǎng)是全樓相連的一個(gè)整體火勢(shì)便由此開始以9層為中心蔓延，尼龍防護(hù)網(wǎng)的燃燒引燃了腳手架上的毛竹片，同時(shí)引燃了各層室內(nèi)的窗簾，家具，煤氣管道的殘余氣體等易燃物質(zhì)，造成火勢(shì)的急速擴(kuò)大，并于15時(shí)45分火勢(shì)達(dá)到最大。在消防隊(duì)的救援下這種火勢(shì)持續(xù)了55分鐘，火勢(shì)于16時(shí)40分開始減弱，火災(zāi)重點(diǎn)部位主要轉(zhuǎn)移到了5層以下。中高層可燃物減少，火勢(shì)急速減弱。在消防員的不懈努力下，火災(zāi)于18時(shí)30分被基本撲滅，隨后消防員開始搶救人員。事故共造成58人死亡，71人受傷。

圖1 大樓濃煙四起

“11?15”火災(zāi)發(fā)生時(shí)，上海膠州路728號(hào)大樓正在實(shí)施今年的靜安區(qū)政府節(jié)能綜合整治項(xiàng)目。靜安區(qū)建交委2010年9月通過(guò)招投標(biāo)，確定工程總包方為上海市靜安區(qū)建設(shè)總公司，分包方為上海佳藝建筑裝飾工程公司。

工程部分作業(yè)分包情況：腳手架搭設(shè)作業(yè)分包給上海迪姆物業(yè)管理有限公司施工，搭設(shè)方案經(jīng)公司總部和監(jiān)理單位審核，并得到批準(zhǔn)；節(jié)能工程、保溫工程和鋁窗作業(yè)，通過(guò)政府采購(gòu)程序分別選擇正捷節(jié)能工程有限公司和中航鋁門窗有限公司進(jìn)行施工。

2事故分析

2.1直接原因

（1）焊接人員無(wú)證上崗，且違規(guī)操作，同時(shí)未采取有效防護(hù)措施，導(dǎo)致焊接熔化物濺到樓下不遠(yuǎn)處的聚氨酯硬泡保溫材料上，聚氨酯硬泡迅速燃燒，引燃樓體表面可燃物大火迅速蔓延至整棟大樓。

2010年剛剛頒布的《特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓(xùn)考核管理規(guī)定》中第五條、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第六條、《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第八十二條第四款都要求焊接等特種作業(yè)人員需經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，取得《中華人民共和國(guó)特種作業(yè)操作證》后，方可上崗作業(yè)。

焊接人員未向業(yè)主單位或者施工單位出示特種作業(yè)焊接的操作資格證，同時(shí)業(yè)主單位或者施工單位也未向焊接人員要求特種作業(yè)焊接的操作資格證，焊接時(shí)未能按照焊工安全操作規(guī)程采取防護(hù)或隔離措施，焊工安全操作規(guī)程規(guī)定：在工作中，不論是站立還是仰臥都在墊放絕緣體；嚴(yán)禁在易燃品或者易爆品周圍焊接，必須焊接時(shí)，必須超過(guò)5米區(qū)域外方可操作。

（2）工程中所采用的聚氨酯硬泡保溫材料不合格或部分不合格。

硬泡聚氨酯是新一代的建筑節(jié)能保溫材料，導(dǎo)熱系數(shù)是目前建筑保溫材料中最低的，是實(shí)現(xiàn)我國(guó)建筑節(jié)能目標(biāo)的理想保溫材料。按照我國(guó)建筑外墻保溫的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求，用于建筑節(jié)能工程的保溫材料的燃燒性能要求是不低于B2級(jí)。而按照標(biāo)準(zhǔn)，B2級(jí)別的燃燒性能要求應(yīng)具有的性能之一就是不能被焊渣引燃。很明顯，該被引燃的聚氨酯硬泡保溫材料硬泡不合格

2.2間接原因

（1）裝修工程違法違規(guī)，層層多次分包，導(dǎo)致安全責(zé)任落實(shí)不到位。

發(fā)生事故的大樓外墻節(jié)能保溫改造由上海靜安建設(shè)總公司總承包，總承包方又將全部工程分包給上海佳藝建筑裝飾工程公司，上海佳藝建筑裝飾工程公司又將工程進(jìn)一步分包，腳手架搭設(shè)作業(yè)分包給上海迪姆物業(yè)管理有限公司施工，節(jié)能工程、保溫工程和鋁窗作業(yè)，通過(guò)政府采購(gòu)程序分別選擇正捷節(jié)能工程有限公司和中航鋁門窗有限公司進(jìn)行施工。上海迪姆物業(yè)管理有限公司將腳手架工程又分包給其他公司、施工隊(duì)等；正捷節(jié)能工程有限公司將保溫材料又分包給三家其他單位。

《中華人民共和國(guó)建筑法》第二十八條規(guī)定禁止承包單位將其承包的全部建筑工程轉(zhuǎn)包給他人，禁止承包單位將其承包的全部建筑工程肢解以后以分包的名義分別轉(zhuǎn)包給他人；第二十九條規(guī)定施工總承包的，建筑工程主體結(jié)構(gòu)的施工必須由總承包單位自行完成。而這里的施工總承包單位上海靜安建設(shè)總公司卻將所有工程分包給上海佳藝建筑裝飾工程公司。第二十九條同時(shí)規(guī)定，禁止分包單位將其承包的工程再分包，而分包商上海佳藝建筑裝飾工程公司卻又將工程層層分包給數(shù)家單位施工，使得安全責(zé)任層層減弱，給安全管理帶來(lái)很大的阻礙，給施工帶來(lái)很大的事故隱患。

（2）施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理混亂，存在明顯的搶工期、搶進(jìn)度、突擊施工的行為

根據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第七條：建設(shè)單位不得對(duì)勘察、設(shè)計(jì)、施工、工程監(jiān)理等單位提出不符合建設(shè)工程安全生產(chǎn)法律、法規(guī)和強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的要求，不得壓縮合同約定的工期。第十條：建設(shè)單位在申請(qǐng)領(lǐng)取施工許可證時(shí)，應(yīng)當(dāng)提供建設(shè)工程有關(guān)安全施工措施的資料依法批準(zhǔn)開工報(bào)告的建設(shè)工程，建設(shè)單位應(yīng)當(dāng)自開工報(bào)告批準(zhǔn)之日起15日內(nèi)，將保證安全施工的措施報(bào)送建設(shè)工程所在地的縣級(jí)以上地方人民政府建設(shè)行政主管部門或者其他有關(guān)部門備案。施工場(chǎng)所應(yīng)設(shè)置完善的安全措施，包括消防設(shè)施，在建立了完善的施工計(jì)劃確定工期后按計(jì)劃進(jìn)行施工。而本大樓未安設(shè)安全措施且是在有156名住戶的情況下進(jìn)行施工，更應(yīng)該主意按制度執(zhí)行

（3）事故現(xiàn)場(chǎng)安全措施不落實(shí)，違規(guī)使用大量尼龍網(wǎng)、毛竹片等易燃材料，導(dǎo)致大火迅速蔓延

火災(zāi)能夠蔓延并擴(kuò)大至全樓的原因不是聚氨酯硬泡保溫材料的不合格，而是事故大樓樓體表面上違規(guī)使用的易燃的尼龍防護(hù)網(wǎng)和腳手架上的毛竹片。施工地點(diǎn)必須使用防護(hù)網(wǎng)，腳手架上也必須放置踏板，但材料的選用必須符合《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》的規(guī)定，能夠保證安全，不會(huì)發(fā)生燃燒才行。（4）監(jiān)理單位、施工單位、建設(shè)單位存在隸屬或者利害關(guān)系

建設(shè)單位上海靜安區(qū)建交委，直接管轄著工程總承包單位上海靜安建設(shè)總公司，第一分包單位上海佳藝建筑裝飾工程公司及監(jiān)理單位都是上海靜安建設(shè)總公司的全資子公司，因此，監(jiān)理單位、施工單位、建設(shè)單位存在明顯的隸屬及利害關(guān)系。《中華人民共和國(guó)建筑法》中第三十四條規(guī)定，工程監(jiān)理單位與被監(jiān)理工程的承包單位以及建筑材料、建筑構(gòu)配件和設(shè)備供應(yīng)單位不得有隸屬關(guān)系或者其他利害關(guān)系。這次事故中，監(jiān)理單位、施工單位、建設(shè)單位可能存在相互配合共同牟利的可能性。

監(jiān)理公司沒(méi)有認(rèn)真履行建設(shè)工程安全生產(chǎn)職責(zé)，未依照法律、法規(guī)規(guī)定施行工程監(jiān)理，對(duì)無(wú)證施工行為未能采取有效促使加以制止，未認(rèn)真落實(shí)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第十四條第二款規(guī)定的安全責(zé)任，在施工單位仍不停止違法施工的情況下，并沒(méi)有及時(shí)向有關(guān)主管部門報(bào)告，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)督不力的責(zé)任。（5）有關(guān)部門監(jiān)管不力，導(dǎo)致以上四種情況“多次分包多家作業(yè)、現(xiàn)場(chǎng)管理混亂、事故現(xiàn)場(chǎng)違規(guī)選用材料、建設(shè)主體單位存在利害關(guān)系”的出現(xiàn)。

相關(guān)部門對(duì)建筑市場(chǎng)監(jiān)管匱乏，未能對(duì)工程承包、分包起到監(jiān)督作用，缺乏對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的監(jiān)督檢查，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)無(wú)證上崗等情況未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處置。有管部門對(duì)于業(yè)主單位上報(bào)備案的施工單位、監(jiān)理未能進(jìn)行檢查，導(dǎo)致施工單位與監(jiān)理存在“兄弟單位”關(guān)系。出現(xiàn)這種情況的應(yīng)該很多，而發(fā)生事故的只有一小部分，使有關(guān)監(jiān)管部門放縱與容忍各承包商、開發(fā)商的惡行，出了事故就會(huì)造成重大損失。

3預(yù)防措施

上海11.15教師公寓特大火災(zāi)事故的主要原因有兩個(gè)，一是無(wú)證焊工的違章作業(yè)，二是貪圖便宜而采用的易燃材料不能承受焊渣的溫度而燃燒。但歸根結(jié)底還是上層管理部門的問(wèn)題。一是上層不監(jiān)管，二是上層部門貪污，原料的采購(gòu)為不合格產(chǎn)品，不符合有關(guān)安全標(biāo)準(zhǔn)

3.1施工總包企業(yè)要建立健全安全質(zhì)量管理制度并落實(shí)

施工總承包企業(yè)要規(guī)范自己的分包行為，嚴(yán)格監(jiān)督分包單位的工作情況，不分包給不具有資格或內(nèi)部人員不具有操作資格的單位，對(duì)發(fā)現(xiàn)分包單位的違法分包等情況要及時(shí)制止，嚴(yán)重的直接加入黑名單，不能因?yàn)槭恰靶值軉挝弧本徒档鸵蟆Ｊ┕た偘髽I(yè)對(duì)分包單位要進(jìn)行監(jiān)督管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)事故隱患，并勒令其整改。施工單位要加加大對(duì)作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)和上崗要求，對(duì)特種作業(yè)人員必須嚴(yán)格進(jìn)行培訓(xùn)，并要求具備特種作業(yè)操作資格證，杜絕無(wú)證上崗的行為。培訓(xùn)時(shí)尤其要注意提高其安全意識(shí)，增強(qiáng)安全操作技能，將事故發(fā)生的可能降到最低。

施工企業(yè)要落實(shí)安全責(zé)任制，項(xiàng)目主要負(fù)責(zé)人、專職安全管理人員必須加強(qiáng)日常安全生產(chǎn)的監(jiān)督檢查，尤其對(duì)于一些危險(xiǎn)性較大的施工作業(yè)，必須進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督、指導(dǎo)，及時(shí)制止“三違”行為。

3.2監(jiān)理單位切實(shí)落實(shí)履行監(jiān)理職責(zé)

按照《建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范》及《建設(shè)工程安全管理?xiàng)l例》，工程監(jiān)理單位應(yīng)嚴(yán)格在施工準(zhǔn)備階段對(duì)工程總包單位、各分包單位的資質(zhì)審查并提出審查建議，同時(shí)嚴(yán)格在施工階段的日常管理，對(duì)違反國(guó)家強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)的不安全行為，及時(shí)制止并下達(dá)整改通知，通知無(wú)效的，要立即上報(bào)建設(shè)單位，建設(shè)單位不采納的，要上報(bào)安全生產(chǎn)主管部門。當(dāng)然，一個(gè)監(jiān)理部門這樣做，總包單位可能會(huì)終身不用它，但若全社會(huì)的監(jiān)理機(jī)構(gòu)均如此做，他便不得不用。所以要加強(qiáng)監(jiān)理部門的職業(yè)道德，杜絕“走后門”情況。

3.3政府主管部門加強(qiáng)監(jiān)督管理的職能

政府主管部門需進(jìn)一步規(guī)范施工許可證的受理發(fā)放流程，確保建設(shè)工程的安全生產(chǎn)。嚴(yán)格加強(qiáng)對(duì)復(fù)工、新開工工地的審核，嚴(yán)格執(zhí)行自查、整改、復(fù)工申請(qǐng)、現(xiàn)場(chǎng)復(fù)核、監(jiān)督抽查和審核批準(zhǔn)等程序辦理復(fù)工手續(xù)；對(duì)需申領(lǐng)施工許可證的新開工工程，嚴(yán)格按施工許可申請(qǐng)、現(xiàn)場(chǎng)核查和申領(lǐng)施工許可證等程序辦理有關(guān)手續(xù)。政府監(jiān)管部門要加強(qiáng)施工現(xiàn)在的檢查力度，突出重點(diǎn)，抓住關(guān)鍵環(huán)節(jié)，反“三違”（違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動(dòng)紀(jì)律）、查“三超”（超載、超員、超速）、禁“三趕”（趕工期、趕進(jìn)度、趕速度），對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行重罰，加強(qiáng)人們警戒，落實(shí)監(jiān)督的責(zé)任。

3.4高層逃生知識(shí)培訓(xùn)，讓居民與工作人員了解逃生方法

（1）逃生勿入電梯火場(chǎng)逃生要迅速，動(dòng)作越快越好，但是，千萬(wàn)不要輕易 乘坐普通電梯。（2）樓梯可以救急 逃生時(shí)應(yīng)盡量利用防煙樓梯間、封閉樓梯間。（3）不可鉆床底、衣櫥、閣樓 鉆到床底下、衣櫥內(nèi)，不易被消防人員發(fā)覺(jué)，難以獲得 及時(shí)營(yíng)救。（4）不可盲目跳樓可用房間內(nèi)的床單、窗簾等織物連成繩索滑向樓下。（5）學(xué)會(huì)使用求救信號(hào) 除了撥打手機(jī)之外，也可從陽(yáng)臺(tái)或臨街的窗戶向外發(fā)出 呼救信號(hào)，幫助營(yíng)救人員找到確切目標(biāo)。（6）火災(zāi)來(lái)臨時(shí)應(yīng)保持鎮(zhèn)靜，明辨方向。

4總結(jié)

根據(jù)以上分析，本次事故的發(fā)生施工方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，操作人員也應(yīng)予以追究法律責(zé)任。本次事故清楚表明，在我國(guó)，很多施工場(chǎng)地也存在一定的安全問(wèn)題，很多施工單位和管理人員都存在著僥幸的心里。這次事故給了我們很大的教訓(xùn)，建筑單位應(yīng)該加強(qiáng)管理，認(rèn)真落實(shí)相關(guān)法規(guī)政策，政府及相關(guān)監(jiān)管機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真履行監(jiān)督職能，避免相關(guān)事故的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

[1] 生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）[2] 建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例 [3] 中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法 [4] 建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范GB/T50319-2000 [5] 中華人民共和國(guó)建筑法

[6] 安全管理學(xué)，吳穹，航空工業(yè)出版社，1993 [7] 上海11.15火災(zāi)調(diào)查詳情，國(guó)務(wù)院調(diào)查組 [8] 建筑內(nèi)部裝修設(shè)計(jì)防火規(guī)范 GB50222-95 [9] 建筑材料燃燒性能分級(jí)方法GB8624-1997

第二篇：上海靜安區(qū)火災(zāi)原因及建議分析

同濟(jì)大學(xué)課程設(shè)計(jì)報(bào)告

上海靜安區(qū)火災(zāi)引發(fā)的思考

—中國(guó)高層建筑的消防隱患及建議

組長(zhǎng)：涂一行

學(xué)號(hào)：1052020017 組員：張

鵬

學(xué)號(hào)：1052020018

趙文深

學(xué)號(hào)：1052020020

古銀城

學(xué)號(hào)：1052020014

尹

強(qiáng)

學(xué)號(hào)：1052020019

【摘要】 2010年11月15日的的一場(chǎng)大火燒掉了上海世博會(huì)的榮耀。幾十條生命葬身火海，很多家庭陷入喪失親人的悲痛之中，上海人民在慘狀面前泣不成聲。災(zāi)難過(guò)后，留給人們的是思考——對(duì)大城市消防隱患的思考?，F(xiàn)在中國(guó)的高層建筑修建速度和城市消防水平落后之間的矛盾，已經(jīng)愈來(lái)愈激烈。本文通過(guò)對(duì)上海靜安區(qū)“11.15特大火災(zāi)”資料的搜集，對(duì)火災(zāi)的發(fā)生的原因以及為何造成如此大的危害進(jìn)行分析，對(duì)比先進(jìn)地區(qū)香港對(duì)嘉利大廈火災(zāi)的應(yīng)付措施，提出相關(guān)的建議，旨在引起社會(huì)各界人士對(duì)于城市消防隱患的思考，號(hào)召大家一起努力，建設(shè)一個(gè)安全宜居的城市。

【關(guān)鍵詞】 高層建筑；火災(zāi)；消防系統(tǒng)；建議措施

同濟(jì)大學(xué)課程設(shè)計(jì)報(bào)告

1、火災(zāi)事故情況簡(jiǎn)述

2010年11月15日14時(shí)，上海市靜安區(qū)余姚路膠州路728弄1號(hào)的一棟28層（85米高度）的教師公寓大樓發(fā)生火災(zāi)，經(jīng)過(guò)消防部門的搶救，最終官方統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示58人遇難，70余人入院接受治療。

圖1 火災(zāi)事發(fā)地理位置

該教師公寓建筑，高28層，高度85m，未設(shè)置避難層，建筑面積17,965平方米，其中底層為商場(chǎng)，2~4層為辦公，5~28層為住宅。當(dāng)日，公寓正在進(jìn)行外立面裝修（事后資料顯示，當(dāng)時(shí)公寓內(nèi)住著不少退休教師），外墻面結(jié)構(gòu)由鐵制腳手架、綠色的塑料過(guò)濾網(wǎng)、泡沫、聚胺脂以及木板等組成，均為易燃物。14時(shí)15分許，位于10-12層之間的腳手架不慎首先著火，由于外墻面上有諸多易燃物，加上當(dāng)日上海東北風(fēng)，風(fēng)力4—5級(jí)，火勢(shì)借助風(fēng)力從下至上不斷上躥，整棟樓很快都被大火包圍。

消防部門接到報(bào)警后，就派出了消防車。然而最初出發(fā)的兩輛消防車，到達(dá)火災(zāi)發(fā)生地后，卻發(fā)現(xiàn)人手不夠。而且，消防車只能噴水到五六樓，再高的樓層就上不去了，根本無(wú)法控制火勢(shì)。接著派出了高層消防車和消防云梯車。上海市擁有國(guó)內(nèi)最好的消防車，可噴射百米以上高程。但是，當(dāng)準(zhǔn)備安排該高層消防車進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，發(fā)現(xiàn)通道太窄，遂作罷。公開資料表明，上海市消防云梯車高程可達(dá)90米，有30層樓高，但實(shí)際上，這一裝備在建筑周邊展開需要很大的空間，并要有四點(diǎn)或者六點(diǎn)支撐。在寸土寸金的靜安區(qū)，所幸失火大樓旁有老式建筑改建，拆遷出一片空地，所以云梯車順利展開。但是，云梯灑水的效果十分有限，施展開來(lái)所需空間較大，即使順利進(jìn)入火災(zāi)地點(diǎn)，也無(wú)法有效控制火勢(shì)。上海甚至調(diào)用了警用直升機(jī)進(jìn)行營(yíng)救事項(xiàng)，但是，直升機(jī)到了屋頂卻由于于周邊環(huán)境復(fù)雜、煙霧太大，對(duì)直升機(jī)自身安全形成威脅，最后無(wú)功而返。

同濟(jì)大學(xué)課程設(shè)計(jì)報(bào)告

圖2 著火大樓情形

圖3 直升機(jī)營(yíng)救

直到15時(shí)30分，有目擊者在事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)膠州路上看見，起火的膠州教師公寓樓上安裝的空調(diào)機(jī)被大火燒成了光架子，正不斷地往下掉；著火的腳手架上還爬著不少的居民，他們正在等待救援，大樓內(nèi)濃煙彌漫著滾滾濃煙，還有不少的居民都沒(méi)有撤出，警方已經(jīng)在現(xiàn)場(chǎng)周圍的幾條街拉起了幾道警戒線。消防部門經(jīng)過(guò)四個(gè)多小時(shí)的奮力搶救，大火終于被撲滅。

2、火災(zāi)事故原因分析

上海特大火災(zāi)的發(fā)生，燒掉了數(shù)十個(gè)鮮活的生命，同時(shí)也燒掉了上海世博會(huì)的光環(huán)。死者已矣，生者卻需要從這次火災(zāi)中吸取教訓(xùn)，思考火災(zāi)的發(fā)生原因。在全國(guó)城市化進(jìn)程加快的時(shí)期，我們應(yīng)該思索，還有哪些地方是應(yīng)該做、可以做、還沒(méi)有去做以及做得不夠好的，從而杜絕相同的慘劇再一次發(fā)生。

這次上海市世博會(huì)后的特大火災(zāi)原因，筆者認(rèn)為如下：（1）裝修工程層層分包

裝修工程違法違規(guī)，層層多次分包。該工程總包方為上海市靜安區(qū)建設(shè)總公司，分包方為上海佳藝建筑裝飾工程公司。上海市靜安建設(shè)工程監(jiān)理有限公司承擔(dān)項(xiàng)目監(jiān)理工作，上海靜安置業(yè)設(shè)計(jì)有限公司承擔(dān)項(xiàng)目設(shè)計(jì)工作。此工程部分作業(yè)分包情況為：腳手架搭設(shè)作業(yè)分包給上海迪姆物業(yè)管理有限公司施工，搭設(shè)方案經(jīng)公司總部和監(jiān)理單位審核，并得到批準(zhǔn)；節(jié)能工程、保溫工程和鋁窗作業(yè)，通過(guò)政府采購(gòu)程序分別選擇正捷節(jié)能工程有限公司和中航鋁門窗有限公司進(jìn)行施工。

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圖4 層層分包網(wǎng)絡(luò)

明顯可見，在轉(zhuǎn)包（分包）過(guò)程中，項(xiàng)目工程資金層層“縮水”，施工成本不斷被壓縮，非但工程應(yīng)有的安全投入無(wú)法保證，施工材料的質(zhì)量也深受影響。而且在轉(zhuǎn)包（分包）過(guò)程中，安全責(zé)任鏈難以有效銜接，接包工程的施工現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管往往流于形式，沒(méi)有發(fā)揮應(yīng)有作用。該項(xiàng)目從上至下經(jīng)過(guò)了至少三層轉(zhuǎn)包，而最終具體施工的工人有許多都是馬路散工，絕大多數(shù)沒(méi)有施工資質(zhì)。（2）無(wú)證電焊工違規(guī)操作

上海市有4600多個(gè)在建工地，焊工的需求量非常大。與有特種作業(yè)人員資格證的電焊工相比，無(wú)證焊工工資較低，所以施工方為了降低工程成本，謀取利潤(rùn)，就會(huì)選擇聘用了無(wú)證電焊工。此次火災(zāi)中，施工時(shí)電焊工嚴(yán)重違反操作規(guī)程，導(dǎo)致火星落在易燃材料上，引發(fā)大火后又逃離現(xiàn)場(chǎng)，是造成火災(zāi)的直接原因之一。（3）使用大量易燃材料

根據(jù)GB8624-1997和GB8624-2006，聚氨酯、聚苯乙烯等有機(jī)保溫材料燃燒性能級(jí)別可分為三級(jí)，即B1難燃級(jí)、B2可燃級(jí)和B3易燃級(jí)。據(jù)了解，上海大火事件所采用的保溫材料是易燃的B3級(jí)聚氨酯材料。事故現(xiàn)場(chǎng)違規(guī)使用大量尼龍網(wǎng)、聚氨酯泡沫等廉價(jià)易燃材料，這種材料一旦燃燒，便迅速蔓延，燃燒后釋放的劇毒氰化氫，人吸入一口就會(huì)中毒。

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圖5 保溫外墻，一點(diǎn)就燃

這表明，目前建筑保溫材料市場(chǎng)非?；靵y，政府等部門監(jiān)管不力。國(guó)內(nèi)許多建筑商為了利潤(rùn)最大化，使用不加或者少加阻燃劑的保溫材料。再加上有關(guān)部門至今沒(méi)有強(qiáng)制把關(guān)，這必然導(dǎo)致施工中大量使用廉價(jià)的有機(jī)可燃甚至易燃材料。（4）施工現(xiàn)場(chǎng)管理混亂

從網(wǎng)站上公布出的這些消息來(lái)看，安全隱患時(shí)有存在，暴漏了現(xiàn)場(chǎng)施工作業(yè)管理混亂；工程開始后，樓道內(nèi)到處都是施工人員亂扔的煙蒂，施工現(xiàn)場(chǎng)火花四濺，沒(méi)有配備專門的滅火設(shè)備，更沒(méi)有設(shè)置專人負(fù)責(zé)滅火工作，安全措施沒(méi)有落實(shí)到位。

監(jiān)理機(jī)制虛置，沒(méi)有有效負(fù)責(zé)。項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)與現(xiàn)場(chǎng)項(xiàng)目組協(xié)商聯(lián)合組成了安全檢查小組，決定每星期一對(duì)工地的所有設(shè)施、環(huán)境進(jìn)行安全檢查，并做好記錄，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題要求施工方整改，并再次進(jìn)行復(fù)查，直至整改完畢。而在一個(gè)月前的檢查過(guò)程中，技術(shù)顧問(wèn)室專家發(fā)現(xiàn)腳手架專項(xiàng)方案尚未報(bào)審，且其他安全施工專項(xiàng)方案也未送審等現(xiàn)象，工地存在部分安全隱患，而施工單位并未進(jìn)行整改。

此外，作為靜安區(qū)政府的“形象工程”，現(xiàn)場(chǎng)還存在明顯的搶工期、搶進(jìn)度、突擊施工的行為。

（5）政府部門監(jiān)管不力

上海佳藝公司（即該工程的第一分包方）在上海建交委下屬上海建筑建材業(yè)網(wǎng)上一份2006《取得安全生產(chǎn)許可證但已不具備安全生產(chǎn)條件的建筑企業(yè)名單》中，赫然在列。同時(shí)，在上海建交委網(wǎng)站公示中的一則《關(guān)于對(duì)未按規(guī)定開展2008安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化考核企業(yè)公示的通知》中，佳藝公司也名列其中，名單中甚至還包括靜安區(qū)建設(shè)總公司。但是即使是在“未按規(guī)定開展安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化考核”的2008年，佳藝公司仍然于當(dāng)年持續(xù)中標(biāo)靜安區(qū)稅務(wù)局食堂裝修、靜安房地產(chǎn)交易中心、靜安區(qū)民政局等多個(gè)項(xiàng)目。由此看來(lái)，很多所

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謂的公開招標(biāo)根本就是名存實(shí)亡。由此凸顯出政府部門的監(jiān)管不力。同時(shí)上海市靜安區(qū)建設(shè)總公司屬于國(guó)有企業(yè)，而上海佳藝裝飾有限公司的法人代表，是靜安區(qū)區(qū)長(zhǎng)張仁良的夫人，在招投標(biāo)的過(guò)程中難免存在私利。

上海建筑市場(chǎng)表現(xiàn)出的混亂現(xiàn)象以及監(jiān)管不力，是造成“1115”特別重大火災(zāi)事故的根本原因。因此，在此次事故中，政府相關(guān)部門的無(wú)作為，對(duì)火災(zāi)的發(fā)生起了推波助瀾的作用，應(yīng)該追究政府主管部門的責(zé)任。大樓節(jié)能改造工程是政府出資的業(yè)績(jī)工程，靜安區(qū)建交委也是工程的建設(shè)單位，其本身已經(jīng)構(gòu)成“重大安全事故罪”的主體。

3、靜安區(qū)火災(zāi)造成嚴(yán)重后果的原因

在高層建筑中，為了減小發(fā)生火災(zāi)所造成的危害，會(huì)配有一系列的預(yù)警系統(tǒng)、自助滅火系統(tǒng)以及逃生設(shè)施。最后，才由消防人員進(jìn)行突擊搶救。這一系列的措施可以保證人們的生命安全。但是，從這次大火中，我們可以看出很多保護(hù)措施沒(méi)有完全發(fā)揮應(yīng)有的保護(hù)作用甚至失效，所以才導(dǎo)致了這個(gè)慘重的結(jié)果。

（1）結(jié)構(gòu)材料選取不佳。首先，是保溫材料的選用。國(guó)家安監(jiān)總局局長(zhǎng)駱琳說(shuō)，其中事故現(xiàn)場(chǎng)違規(guī)使用大量聚氨酯泡沫等易燃材料作為保溫材料，是導(dǎo)致大火迅速蔓延的重要原因。大樓外立面上大量聚氨酯泡沫保溫材料，燃燒速度快，且產(chǎn)生劇毒氰化氫氣體，又接著成為多人死亡的主要原因。事故現(xiàn)場(chǎng)多數(shù)人傷亡，原因是是吸入性傷害、吸入性死亡。他們吸入了過(guò)多的有毒的煙霧，導(dǎo)致傷亡。其次，是對(duì)窗戶玻璃材料的選用。外墻著火，火勢(shì)將玻璃燒炸，燒進(jìn)室內(nèi)。根據(jù)強(qiáng)制性規(guī)范，一類建筑的窗戶必須使用安全玻璃，就是俗稱的鋼化玻璃。這種玻璃耐火，不容易燒炸；即使破碎也只會(huì)成為粉狀和圓珠狀，而不會(huì)有棱角尖剌傷人。但是這幢樓的窗戶玻璃被燒炸而且有碎片剌穿水龍帶，只能說(shuō)明裝修用的是普通玻璃。失去了應(yīng)有的耐火性能，導(dǎo)致火勢(shì)迅速?gòu)耐鈮M(jìn)室內(nèi)。

（2）火災(zāi)預(yù)警系統(tǒng)和自助滅火系統(tǒng)不完善。在此次火災(zāi)中，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)該建筑有火災(zāi)預(yù)警系統(tǒng)和自動(dòng)噴淋系統(tǒng)的跡象。焊工的火星引起火災(zāi)，焊工逃離后，最初只是直徑1m左右的火源，最后導(dǎo)致整座大樓立體式燃燒。自動(dòng)噴淋是整個(gè)消防滅火系統(tǒng)的靈魂，沒(méi)有自動(dòng)噴淋系統(tǒng)，室內(nèi)的滅火設(shè)施就只剩下消防栓。消防栓對(duì)付初期的小型火災(zāi)還勉強(qiáng)湊合，在大型火災(zāi)面前，基本是束手無(wú)策。所以，一旦發(fā)生火災(zāi)，預(yù)警系統(tǒng)不完善，就會(huì)耽誤救火或者逃生的最佳時(shí)機(jī)；自助滅火系統(tǒng)無(wú)法發(fā)揮有效作用，就不能有效抑制火勢(shì)，從而可能釀成巨大的災(zāi)害。

（3）逃生通道失效。當(dāng)火災(zāi)已經(jīng)逐漸擴(kuò)大到無(wú)法控制時(shí)，沿著逃生通道逃離著火建筑是最有效的。但是近來(lái)在一些居民住宅中，靠近逃生通道的住戶會(huì)將一些雜物堆在通道內(nèi)，將通道堵塞，甚至有住戶直接將通道封起來(lái)，作為自己的儲(chǔ)藏室。這樣，在火災(zāi)來(lái)臨時(shí)，樓上的住戶就被圈進(jìn)了一個(gè)絕地，無(wú)法順利逃生。在逃生通道和樓層一般通過(guò)防火門隔斷，一旦樓層起火，防火門可以耐燃燒，而且可以有效阻止有毒煙霧進(jìn)入逃生通道，為居民逃生提供

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保障。此次火災(zāi)中，由于防火門沒(méi)有隨時(shí)關(guān)上。煙霧進(jìn)入逃生通道，旋即蔓延到整個(gè)通道，給住戶的逃生增加困難。

（4）沒(méi)有設(shè)置避難層。所謂的避難層，就是用特殊的阻燃材料建成的一個(gè)樓層，地板、天花板、樓梯等都有較強(qiáng)的防火和耐火性，且避難層還要配備專門增壓設(shè)備，將空氣往避難層外壓出，防止?jié)鉄熀土一鸬那秩搿；饎?shì)特殊，人無(wú)法逃離建筑時(shí)，可以進(jìn)入避難層，等待救援。根據(jù)我國(guó)《高層民用建筑設(shè)計(jì)防火規(guī)范》，建筑高度超過(guò)100米的公共建筑，應(yīng)設(shè)置避難層。至少每15層就得有一層是避難層。該建筑雖然沒(méi)有超過(guò)100米的高度，但是，從此次事故中，或許可以看出避難層的重要性。修訂相應(yīng)的規(guī)范，或許是對(duì)人的生命的一種重視。

（5）消防部門工作不到位。消防部門接到報(bào)警后，派出了消防車。然而最初出發(fā)的兩輛消防車，到達(dá)火災(zāi)發(fā)生地后，卻發(fā)現(xiàn)人手不夠。而且，消防車只能噴水到五六樓，再高的樓層就上不去了，根本無(wú)法控制火勢(shì)。接著派出了高層消防車和消防云梯車。上海市擁有國(guó)內(nèi)最好的消防車，可噴射百米以上高程。但是，當(dāng)準(zhǔn)備安排該高層消防車進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，發(fā)現(xiàn)通道太窄，遂作罷。上海市消防云梯車高程可達(dá)90米，有30層樓高，但實(shí)際上，這一裝備在建筑周邊展開需要很大的空間，即使云梯車順利展開，但是云梯的灑水效果有限，基本無(wú)法控制火勢(shì)。上海也調(diào)用了警用直升機(jī)進(jìn)行營(yíng)救事項(xiàng)，但是，直升機(jī)到了屋頂卻由于周邊環(huán)境復(fù)雜、煙霧太大，對(duì)直升機(jī)自身安全形成威脅，最后無(wú)功而返。總之，消防部門的表現(xiàn)在這次火災(zāi)中沒(méi)有達(dá)到公眾對(duì)他們的期望水平。

以上五個(gè)因素，使得上海靜安區(qū)火災(zāi)的后果太慘烈，震驚了中國(guó)，把上海世博會(huì)的光環(huán)一下燒盡。也引起了社會(huì)各界相關(guān)人士的思考，在中國(guó)快速城市化，高層建筑越來(lái)越多的同時(shí)，我們是不是要多花點(diǎn)時(shí)間來(lái)檢查一下城市的隱患，而不是一味地追求發(fā)展，追求GDP的數(shù)據(jù)。人們希望住在一個(gè)發(fā)達(dá)先進(jìn)的城市里，但是更希望能住在一個(gè)安全的城市里。

4、香港嘉利大廈火災(zāi)處理方式

1996年11月嘉利大廈正進(jìn)行電梯更換工程，大廈內(nèi)4部電梯中的兩部被移去，在電梯槽內(nèi)搭有竹棚，各層電梯門亦被移走，改以木板臨時(shí)覆蓋。11月20日下午4時(shí)47分，在11樓電梯槽的燒焊及焊切金屬作業(yè)造成的火屑和裁切掉落的高熱金屬片，最先燃燒2樓電梯槽及電梯大堂內(nèi)的木板雜物及建筑材料。由于大廈管理處的告示，火警初期產(chǎn)生的煙并未引起樓上租戶注意。火勢(shì)沿著竹棚向1樓及3樓蔓延，波及另一電梯槽、電梯大堂及中藝國(guó)貨的貨倉(cāng)?；饎?shì)產(chǎn)生的濃煙和高熱氣體在電梯槽內(nèi)持續(xù)向上升，在電梯槽的頂部積聚，形成煙囪效應(yīng)(Stack Effect)。由于當(dāng)時(shí)大廈的電梯門只以木板遮蔽，電梯槽內(nèi)的高熱氣體迅速燒穿圍板，進(jìn)入11至15字樓電梯大堂，其中13至15樓的防煙門沒(méi)有關(guān)閉而使高熱氣體蔓延至走廊及辦公室，與新鮮空氣接觸后產(chǎn)生回燃(即俗稱的“搶火”)，在高層造成另一火場(chǎng)。而電梯槽內(nèi)亦因高熱氣體在高層散逸而產(chǎn)生低壓，將戶外空氣經(jīng)窗戶抽入低層火場(chǎng)，令火勢(shì)

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非常猛烈。最終，造成41死80傷，是香港在第二次世界大戰(zhàn)后最嚴(yán)重的火災(zāi)。

然而，火災(zāi)過(guò)后，職責(zé)攸關(guān)的香港消防處和屋宇署分別成立了4個(gè)專責(zé)小組，就火災(zāi)原因、大廈結(jié)構(gòu)、逃生方式等進(jìn)行調(diào)查。后公開的調(diào)查報(bào)告指出，電梯更換工程造成的特別危險(xiǎn)環(huán)境是引發(fā)災(zāi)難的主要原因，而商戶擅自更改1—3樓的消防梯作為貨倉(cāng)等，則使大火在低層得以持續(xù)并蔓延。由于大廈缺乏自動(dòng)灑水系統(tǒng)，火勢(shì)未能及時(shí)控制。

報(bào)告批評(píng)了屋宇署未能及時(shí)跟進(jìn)大廈商戶擅自更改消防梯用途的投訴，并向政府提醒不少同期落成的商業(yè)大廈存在消防設(shè)施不足的問(wèn)題。隨即，香港消防處、屋宇署及機(jī)電工程署在1998年初分別進(jìn)行查勘，以評(píng)定各類樓宇的消防安全狀況。1998年6月，香港通過(guò)《1998年香港消防安全（商業(yè)處所）（修訂）條例》，規(guī)定，1987年前的商業(yè)樓宇，都必須符合更嚴(yán)格的消防安全結(jié)構(gòu)：出口通道的寬度、數(shù)目、安排及防煙防火設(shè)施，不同單位之間的耐火分隔等；必須增設(shè)的消防裝置及設(shè)施：自動(dòng)噴灑系統(tǒng)，機(jī)械通風(fēng)系統(tǒng)的自動(dòng)停止設(shè)施和消防栓系統(tǒng)等。并且財(cái)政預(yù)算，對(duì)舊式商業(yè)樓宇進(jìn)行消防安全改造。

香港政府采取的這些一系列的措施，使得該次火災(zāi)稱為香港的分水嶺。從1968年至嘉利大廈大火發(fā)生之前，香港共發(fā)生22起5級(jí)大火；之后，香港僅有1起5級(jí)大火。這充分說(shuō)明，香港政府以這次災(zāi)難為契機(jī)，極大提高了城市災(zāi)難管理水準(zhǔn)，體現(xiàn)了香港政府作為現(xiàn)代公共服務(wù)型政府的本色：試錯(cuò)演進(jìn)，不斷完善以保衛(wèi)公民生命、財(cái)產(chǎn)安全為宗旨的公共服務(wù)功能。

5、針對(duì)該次火災(zāi)提出建設(shè)性建議

說(shuō)起火災(zāi)，三國(guó)演義中有兩個(gè)與火攻有關(guān)的故事。一是火燒赤壁，一個(gè)火燒連營(yíng)?；馃啾谥v的是孫劉聯(lián)軍一把火就把曹操的船燒了。火燒連營(yíng)講的是陸遜一把火燒了劉備的七十二營(yíng)。在分析這兩次火攻的原因時(shí)，歷史沒(méi)有把責(zé)任推給放火的一方，而是認(rèn)為曹操和劉備沒(méi)有采取必要的防火措施，給了對(duì)方可乘之機(jī)，他們應(yīng)該對(duì)火災(zāi)負(fù)主要責(zé)任。焊工的失誤只是火災(zāi)的引子，如果高層建筑防火設(shè)備和措施做得不夠好，焊工可以引起火災(zāi)，電線老化也可能引起火災(zāi)，所以反思相關(guān)部門的防火工作是否做到位，是否需要更進(jìn)一步加強(qiáng)防火工作才是防止了類似火災(zāi)發(fā)生的必要措施。

我們認(rèn)為應(yīng)該重視以下幾個(gè)方面進(jìn)行，并進(jìn)行合理地改善。

（1）對(duì)于建筑行業(yè)來(lái)說(shuō)，建立相應(yīng)的法律體系來(lái)保障招投標(biāo)過(guò)程的合理進(jìn)行。國(guó)內(nèi)目前對(duì)于工程分包管理還處于不斷探索和成長(zhǎng)階段，至今沒(méi)有形成統(tǒng)一的工程合同分包條件。這一點(diǎn)上，可以參照國(guó)外的分包體系。國(guó)際上比較成熟的分包合同有美國(guó)的AIA（美國(guó)建筑師協(xié)會(huì)）合同條件和FIDIC（國(guó)際資訊工程師聯(lián)合會(huì)）合同條件。

（2）建筑行業(yè)中，在建筑結(jié)構(gòu)的設(shè)計(jì)和材料的選用方面，要遵守相關(guān)規(guī)范，按照規(guī)范進(jìn)行設(shè)計(jì)施工。根據(jù)建筑防火等級(jí)設(shè)計(jì)建筑結(jié)構(gòu)，確保建筑結(jié)構(gòu)的耐火能力足夠強(qiáng)，選擇相應(yīng)的防火材料，不能以次（劣）充好，可以延緩火勢(shì)的蔓延。

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（3）修訂與高層建筑防火相應(yīng)的不合理的規(guī)范。我國(guó)《高層民用建筑設(shè)計(jì)防火規(guī)范》，建筑高度超過(guò)100米的公共建筑，應(yīng)設(shè)置避難層，至少每15層就得有一層是避難層。然而此次火災(zāi)中，如果有合格的避難層，后果必然不會(huì)如此嚴(yán)重。建議對(duì)規(guī)范中不合理的條款進(jìn)行修訂，例如，應(yīng)該根據(jù)建筑等級(jí)考慮避難層的設(shè)置、考慮預(yù)警系統(tǒng)和自動(dòng)噴淋系統(tǒng)的安裝，而不僅僅是按照建筑高度來(lái)考慮。

（4）加強(qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)管理，對(duì)施工質(zhì)量檢查和管理的工作要?jiǎng)?wù)必落實(shí)。監(jiān)理對(duì)于現(xiàn)場(chǎng)安全的檢查要恪盡職守。有違反規(guī)定的操作，要及時(shí)采取相應(yīng)的措施進(jìn)行制止，將項(xiàng)目施工和監(jiān)理的安全防范措施都完全到位，杜絕施工隱患。

（5）鼓勵(lì)員工的培訓(xùn)提高員工技能和基本素質(zhì)。對(duì)于從事特種作業(yè)的工人，要確保有證上崗，經(jīng)常灌輸“安全第一”的思想，保證危害降至最低。通過(guò)員工的技能素質(zhì)培訓(xùn)，能夠提高勞動(dòng)工作效率，降低勞動(dòng)工作強(qiáng)度，適應(yīng)企業(yè)發(fā)展的要求，最重要的是能夠提高工作的安全性。

（6）相關(guān)部門應(yīng)該對(duì)上?，F(xiàn)存的高層建筑進(jìn)行查勘，評(píng)定各建筑的消防情況。對(duì)于消防安全不合格的建筑應(yīng)該迅速整改。健全高層建筑的消防系統(tǒng)，補(bǔ)全消防設(shè)備。

（7）設(shè)計(jì)合理的建筑消防安全結(jié)構(gòu)，使之有利于建筑防火，有利于住戶逃生。比如，出口通道的寬度、數(shù)目、安排及防煙防火設(shè)施；不同單位之間的耐火分隔等；必須增設(shè)的消防裝置及設(shè)施：自動(dòng)噴灑系統(tǒng)，機(jī)械通風(fēng)系統(tǒng)的自動(dòng)停止設(shè)施和消防栓系統(tǒng)等。防火通道要保證安全可靠，建筑設(shè)計(jì)和施工部門要按照防火規(guī)范設(shè)計(jì)和施工，業(yè)主管理人員應(yīng)當(dāng)保證防火通道的安全。

（8）消防部門要與時(shí)俱進(jìn)。城市一再修建超高建筑，不斷地把城市天際線向高空拓展，也也要求捍衛(wèi)城市安全的消防部門要不斷地學(xué)習(xí)，接受新的挑戰(zhàn)?；馂?zāi)暴露出很明顯的一點(diǎn)，當(dāng)前的消防部門的消防站布局、救火設(shè)備和救火的方法的水準(zhǔn)基本不能跟上城市高層建筑發(fā)展的腳步。這個(gè)矛盾已經(jīng)出現(xiàn)，需要及時(shí)解決。政府要十分重視消防專業(yè)人才的教育和培養(yǎng)，建立一整套合理的消防教育體系。

（9加強(qiáng)政府的監(jiān)管力度。顯而易見，政府的作用貫穿于以上每一步的整改之中。政府的無(wú)作為將導(dǎo)致所有的一切行動(dòng)不能達(dá)到設(shè)想的效果。城市的管理者們應(yīng)該盡職盡責(zé)，做好城市的管理工作，在追求城市繁榮發(fā)展的同時(shí)，也能夠保證城市居民的安全。

（10）政府應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)消防宣傳，設(shè)立消防宣傳機(jī)構(gòu)，并設(shè)專人從事消防宣傳。要注重對(duì)中小學(xué)、幼兒園學(xué)生的消防安全教育，采用少兒喜聞樂(lè)見的方式，寓教于樂(lè)，宣傳防火、防災(zāi)知識(shí)。針對(duì)近年來(lái)人口老齡化問(wèn)題日益突出這一社會(huì)現(xiàn)象，防火人員應(yīng)定時(shí)對(duì)老人家庭進(jìn)行家訪，普及防火防災(zāi)知識(shí)。

6、結(jié)語(yǔ)

在當(dāng)下的中國(guó)，城市化進(jìn)程越來(lái)越快，高層建筑鱗次櫛比，逐漸在挑戰(zhàn)城市的天際線。

同濟(jì)大學(xué)課程設(shè)計(jì)報(bào)告

今后20—30年將是我國(guó)城市化的一個(gè)快速發(fā)展期，隨著高樓越多，城市的管理責(zé)任越重大。城市在發(fā)展過(guò)程中，消防隱患也逐漸暴露出來(lái)。一般來(lái)說(shuō)，高層建筑火災(zāi)有以下特點(diǎn)：火勢(shì)蔓延快，人員疏散困難，火災(zāi)撲救難度大等。一場(chǎng)大火，就會(huì)造成巨大的財(cái)產(chǎn)損失和生命的流逝。城市管理者需要有較強(qiáng)的前瞻性，能夠知道城市發(fā)展的方向和規(guī)模，能夠知道現(xiàn)存的城市隱患，最重要的是能夠花時(shí)間精力來(lái)消除隱患。努力提高城市的災(zāi)難管理水平，做好一個(gè)公共服務(wù)型政府的職責(zé)。給人民營(yíng)造一個(gè)安全、繁榮、宜居的城市！

第三篇：火災(zāi)事故分析

錫山區(qū)出租戶住宅火災(zāi)事故分析

近年來(lái)，隨著改革的深入和城鎮(zhèn)化建設(shè)步伐的加快，出租戶住宅樓如雨后春筍般的拔地而起，大大提高了人們的生活水平，促進(jìn)了社會(huì)的發(fā)展。但我們不能忽視，出租戶住宅樓由于設(shè)計(jì)施工存在的缺陷和小區(qū)物管重治安，出租戶重生活上的享受和方便，大多忽視了消防安全，甚至不具備簡(jiǎn)單的消防知識(shí)常識(shí)。這些隱患的存在，致使出租戶火災(zāi)頻頻發(fā)生，造成一幕幕家庭悲劇。2011年以來(lái)，錫山區(qū)共發(fā)生出租戶房火災(zāi)事故46起，占總數(shù)的51.6%，造成3人死亡，5人受傷，造成直接經(jīng)濟(jì)損失80余萬(wàn)元。針對(duì)出租戶房火災(zāi)事故頻發(fā)，傷亡大的實(shí)際，大隊(duì)專門對(duì)出租戶火災(zāi)進(jìn)行了研判分析，希望通過(guò)分析，能給大家一點(diǎn)啟示，全社會(huì)行動(dòng)起來(lái)，堅(jiān)決遏制出租戶樓火災(zāi)傷亡事故的發(fā)生。

一、出租戶住宅火災(zāi)事故頻發(fā)、傷亡大的原因

1、逃生通道被占用堵塞。樓梯間公共走廊原本是起火時(shí)逃命的通道，部分出租戶只顧自家方便將破舊家具、自行車煤爐等物品放在公共走廊、樓梯間處占用疏散通道，甚至有的在公共走廊設(shè)臵煤爐、液化氣灶進(jìn)行做飯燒菜，這些物品必將影響人員疏散，同時(shí)也將讓火魔有了可趁之機(jī)。

2、消防通道不暢通?！督ㄖO(shè)計(jì)防火規(guī)范》中對(duì)民用建筑的防火間距、消防車道有明確的規(guī)定。但一些單位和個(gè)人受自身利益驅(qū)動(dòng)，在小區(qū)的環(huán)行車道上停放私家車，更有甚者 1

在小區(qū)的環(huán)行車道入口處安裝水泥墩或鋼管等障礙物防止大車的進(jìn)入，人為地縮減或堵塞了消防通道；有的在兩座出租戶樓間原本保留的防火間距的空地上蓋起了車棚、小倉(cāng)庫(kù)等等，一旦失火，將對(duì)兩側(cè)出租戶樓構(gòu)成嚴(yán)重威脅。此外，這些違章建筑極可能成為火勢(shì)蔓延的途徑，有時(shí)又成為消防車到達(dá)火場(chǎng)的障礙物，貽誤滅火戰(zhàn)機(jī)。

3、消防設(shè)施和消防器材配備不足。很多情況下，出租戶發(fā)現(xiàn)家中起火報(bào)警后，由于家里沒(méi)有滅火器材，樓道內(nèi)沒(méi)有消火栓，加上心理的緊張、恐懼、急噪、惜財(cái)?shù)纫蛩兀チ司然鸷吞由睦碇?，只是機(jī)械地從自來(lái)水龍頭接水來(lái)回?fù)渚然蛎つ康負(fù)尵仁枭⒇?cái)物，不能有效的控制火勢(shì)，等消防隊(duì)到場(chǎng)處臵時(shí)，小火已釀成大火，造成大災(zāi)。

4、電器線路設(shè)計(jì)施工和家用電器安裝使用不當(dāng)。目前，冰箱、空調(diào)、微波爐、熱水器、浴霸等大功率高檔電氣已逐漸普及，當(dāng)初裝潢設(shè)臵的電氣線路已不堪重負(fù)。有的在裝修時(shí)為了省錢、給裝潢公司包工包料、不到正規(guī)商店購(gòu)買材料等原因，使用了不合格的電線、插頭插座及開關(guān)等，達(dá)不到應(yīng)有的負(fù)荷要求，極易引發(fā)火災(zāi)事故。有的是電器使用不當(dāng)，如：多臺(tái)大功率電器連接在同一線路上或不按操作規(guī)程使用，很容易使線路局部過(guò)熱，短路引發(fā)火災(zāi)。另外，電器線路老化、漏電也常常會(huì)引發(fā)火災(zāi)。

5、出租戶消防安全知識(shí)匱乏，防火意識(shí)淡薄。大部分出

租戶對(duì)火災(zāi)的危害都有清醒的認(rèn)識(shí)，但是經(jīng)過(guò)消防安全培訓(xùn)掌握滅火常識(shí)和落實(shí)防火措施，重視用火、用電、用氣安全且家中配有滅火器的不多。大多還是存在僥幸和麻痹心理。

二、出租戶住宅火災(zāi)事故防范對(duì)策

1、以“六進(jìn)”宣傳為依托，加大消防監(jiān)管和宣傳教育力度。消防部門要對(duì)公安派出所和各出租戶小區(qū)物業(yè)管理單位進(jìn)行先期培訓(xùn)，依據(jù)《機(jī)關(guān)、團(tuán)體、企業(yè)、事業(yè)單位消防安全管理規(guī)定》充分發(fā)揮他們的職能作用，如定期對(duì)小區(qū)和出租戶家庭進(jìn)行防火檢查，清除違章建筑，檢查消防器材完好情況，確保消防通道暢通；組織成立群眾性的義務(wù)消防隊(duì)，定期進(jìn)行訓(xùn)練，使社區(qū)內(nèi)每一個(gè)成年出租戶都學(xué)會(huì)防火滅火的基本技能。與此同時(shí)，居委會(huì)還應(yīng)廣泛開展出租戶防火和滅火知識(shí)的宣傳活動(dòng)，如在小區(qū)內(nèi)設(shè)臵公益廣告、消防圖片、標(biāo)語(yǔ)等，消防職能部門可利用“119”宣傳日、節(jié)假日等時(shí)機(jī)組織現(xiàn)場(chǎng)咨詢和散發(fā)宣傳單形式，使消防技能和消防安全知識(shí)普及到社區(qū)的每一個(gè)家庭。

2、消防部門加強(qiáng)源頭管理，嚴(yán)把審核驗(yàn)收關(guān)。消防部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)住宅樓工程的審核和驗(yàn)收，確保防火間距、安全疏散通道、消防車通道、消防供水管網(wǎng)、室外消火栓等符合消防法規(guī)的有關(guān)要求，高層住宅樓還必須安裝消防自動(dòng)報(bào)警器和自動(dòng)滅火等設(shè)施，使用住宅樓基礎(chǔ)硬件設(shè)施符合消防安全要求。

3、加強(qiáng)消防技防建設(shè)。以技術(shù)手段提高家庭防災(zāi)減災(zāi)能力。針對(duì)獨(dú)居老人火災(zāi)傷亡率較高的狀況，大力推廣家庭火災(zāi)智能救助系統(tǒng)，及時(shí)將火警信息自動(dòng)傳輸?shù)较嚓P(guān)人員和監(jiān)控平臺(tái)，以實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程智能監(jiān)控和救助。2010年以來(lái)，已在1000多戶70歲以上獨(dú)居老人居所無(wú)償安裝家庭火災(zāi)職能救助系統(tǒng)，今年還要安裝完成700套。

4、住宅裝修時(shí)應(yīng)充分考慮安全需求。出租戶在對(duì)房屋裝修時(shí)不得破壞原有的結(jié)構(gòu)，降低建筑物抵御災(zāi)害的能力。在室內(nèi)裝修的選擇上，應(yīng)盡量使用不燃、難燃材料，少用可燃材料，以減輕住宅內(nèi)的火災(zāi)荷載。室內(nèi)線路敷設(shè)必須使用合格的電器產(chǎn)品，盡可能請(qǐng)具有相關(guān)資格電工敷設(shè)電器線路。此外，出于防盜的目的而安裝防盜窗、防盜網(wǎng)應(yīng)具備安全逃生的條件，可選取外鎖內(nèi)開式防盜窗等產(chǎn)品保證安全逃生的需要。

5、增強(qiáng)消防安全意識(shí)。搞好日常生活中用火、用電管理。出租戶自覺(jué)增強(qiáng)消防安全意識(shí)，學(xué)習(xí)一些消防安全知識(shí)，并在家中適當(dāng)配備滅火器材，做到有備無(wú)患。同時(shí)要加強(qiáng)用火、用電的安全管理，掌握發(fā)生事故時(shí)的處臵方法。如發(fā)現(xiàn)家中液化氣泄漏或其氣味很濃時(shí)，首先要打開門窗通風(fēng)，稀釋其濃度，查看液化氣瓶是否關(guān)緊。如屬閥門損壞，不能關(guān)緊氣瓶，應(yīng)將閥門按下去并用繩線固定后將氣瓶搬到室外。在處臵過(guò)程中切勿動(dòng)火或使用任何電器，也不要使用家里電話報(bào)

警以防止產(chǎn)生火花。處理液化氣殘液時(shí)不要將殘液傾倒在出租戶樓內(nèi)以免殘液通過(guò)下水道散入各戶，造成爆炸事故。如做飯時(shí)發(fā)生火災(zāi)，應(yīng)立即關(guān)閉氣瓶閥門或管道伐門，用濕毛巾、生菜、等撲滅油鍋，同時(shí)進(jìn)行報(bào)警。家里新增大功率電器時(shí)一定要考慮線路的承載能力，必要時(shí)應(yīng)重新布線，千萬(wàn)不要私拉亂接各種臨時(shí)線路，使用不合格的電器、插座、插頭等產(chǎn)品。同時(shí)用盡量避免各種大功率電器連接在同一線路上，造成局部線路過(guò)載而發(fā)生火災(zāi)事故。酒后臥床吸煙、也極易引發(fā)火災(zāi)傷亡事故，當(dāng)家人有酒后臥床吸煙、習(xí)慣時(shí)，在其酒醉時(shí)，家中一定要有人留守照顧。經(jīng)常教育小孩不要玩火，兒童不宜使用電熱毯，防止尿床發(fā)生以外。此外，要熟記火警電話“119”，報(bào)警時(shí)要講清詳細(xì)地址，現(xiàn)場(chǎng)情況。家里沒(méi)人時(shí)，要關(guān)掉電源和氣源的總閥。

總之，消防部門在加大建審、監(jiān)督檢查力度的同時(shí)，還需要社會(huì)單位和廣大群眾給予支持。重視消防，關(guān)心消防。切實(shí)將自己的生命與消防安全緊密地聯(lián)系起來(lái)，廣泛地參與到消防安全宣傳的各項(xiàng)活動(dòng)中來(lái)，因?yàn)橄腊踩钦嬲仃P(guān)系到千家萬(wàn)戶。

第四篇：火災(zāi)事故原因分析

試題分析

例1：

2000年12月25日，河南洛陽(yáng)東都商廈發(fā)生火災(zāi)，造成309人死亡、7人受傷的特大事故。該事故由該商廈地下一層施焊人員在無(wú)任何防護(hù)措施條件下違章作業(yè)，電焊火花濺落到地下二層家具商場(chǎng)的可燃物上引起，火災(zāi)發(fā)生后，肇事人員、東都商廈在場(chǎng)職工和領(lǐng)導(dǎo)既不報(bào)警，也不通知該商廈四層娛樂(lè)城人員撤離，使娛樂(lè)城大量人員喪失逃生機(jī)會(huì)，且火災(zāi)發(fā)生后東北角的樓梯被煙霧封堵，其余三部樓梯被上鎖的鐵柵欄堵住，無(wú)法通行，僅有少數(shù)人員逃到靠外墻的窗戶處獲救，其余309人中毒窒息而死。

經(jīng)查，該商廈長(zhǎng)期存在火災(zāi)隱患，地下二層和地下四層沒(méi)有防火分隔，地下二層沒(méi)有自動(dòng)噴淋滅火系統(tǒng)，地下四層的4個(gè)疏散通道有3個(gè)被鐵柵欄封堵。該商廈為追求經(jīng)濟(jì)利益，違規(guī)加蓋門面房，占用了唯一的消防通道。當(dāng)?shù)刂鞴懿块T多次向該商廈下達(dá)了整改通知書，但該商廈拒不執(zhí)行。

請(qǐng)結(jié)合這一火災(zāi)案例，從能量和有害物質(zhì)的存在及防護(hù)措施失效等方面論述危險(xiǎn)有害因素產(chǎn)生的原因。(《國(guó)家職業(yè)資格三級(jí)》P96)

1、相關(guān)知識(shí)點(diǎn)：

1)危險(xiǎn)有害因素的定義：是指可對(duì)人造成傷亡、影響人的身體健康甚至導(dǎo)致疾病的因素。

2)危險(xiǎn)有害因素產(chǎn)生的原因：

(1)有害物質(zhì)和能量的存在：能造成危險(xiǎn)和有害的后果，可歸結(jié)為客觀存在的有害物質(zhì)或超過(guò)臨界值的能量。有害物質(zhì)和能量的存在是發(fā)生事故的根本原因。

有害物質(zhì)：是指能損傷人體的生理機(jī)能和正常代謝功能，或者能破壞設(shè)備和物品的物質(zhì)。比如：有毒物質(zhì)、腐蝕性物質(zhì)、有害粉塵和窒息性氣體等都是有害物質(zhì)。

能量：就是做功的能力。如，導(dǎo)致火災(zāi)、爆炸發(fā)生的化學(xué)物質(zhì)、運(yùn)動(dòng)物體等屬于能量的范疇。起吊貨物具有的勢(shì)能、帶電導(dǎo)體具有的電能、運(yùn)動(dòng)部件具有的動(dòng)能，噪聲的聲能，熱能，輻射能等。

(2)人、機(jī)、環(huán)境和管理的缺陷：存在有害物質(zhì)和能量，并不一定就發(fā)生事故。因?yàn)椋覀円姷降挠泻ξ镔|(zhì)和能量，一般都有防護(hù)措施，事故是被屏蔽的。

有害物質(zhì)和能量的防護(hù)或屏蔽措施，有著強(qiáng)大的天敵，這就是：人、機(jī)、環(huán)境和管理的缺陷。

2、參考答案a：

答：危險(xiǎn)有害因素是指可對(duì)人造成傷亡、影響人的身體健康甚至導(dǎo)致疾病的因素。

危險(xiǎn)有害因素產(chǎn)生的原因有2方面：有害物質(zhì)和能量的存在;人、機(jī)、環(huán)境和管理的缺陷(防護(hù)措施失效)。

1)河南洛陽(yáng)東都商廈運(yùn)營(yíng)過(guò)程中存在的有害物質(zhì)和能量，是產(chǎn)生危險(xiǎn)有害因素的根本原因。

(1)該商廈地下二層存在可燃物，遇該商廈地下一層施焊人員在無(wú)任何防護(hù)措施條件施焊時(shí)濺落的電焊火花，發(fā)生火災(zāi)事故。

(2)發(fā)生火災(zāi)后產(chǎn)生大量煙霧，煙霧主要有毒物質(zhì)為CO，人員長(zhǎng)時(shí)間吸入，造成中毒窒息事故。

2)有害物質(zhì)和能量的防護(hù)或屏蔽措施失效，導(dǎo)致事故的發(fā)生。主要從人的因素、物的因素、環(huán)境的因素、管理的因素等方面分析防護(hù)措施失效，發(fā)生危險(xiǎn)有害因素。

(1)人的因素

該商廈地下一層施焊人員在無(wú)任何防護(hù)措施條件下違章作業(yè)，電焊火花濺落到地下二層家具商場(chǎng)的可燃物上引起火災(zāi)。

(2)物的因素

該商廈地下兩層和地上第四層沒(méi)有防火分隔，地下兩層沒(méi)有自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng)，火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)損壞，四層娛樂(lè)城4個(gè)疏散通道3個(gè)被鐵柵欄封堵，違法占用消防車通道等，致使發(fā)生火災(zāi)后，火災(zāi)不能得到有效控制，人員不能較快撤離，致使火災(zāi)事故擴(kuò)大。

(3)環(huán)境的因素

火災(zāi)發(fā)生后，產(chǎn)生大量的煙霧，致使環(huán)境缺氧，有害氣體CO超標(biāo)，造成人員中毒窒息。

(4)管理的因素

①該商廈長(zhǎng)期存在火災(zāi)隱患，并接到整改通知書，但該商廈拒不執(zhí)行。

②火災(zāi)發(fā)生后，肇事人員、東都商廈在場(chǎng)職工和領(lǐng)導(dǎo)既不報(bào)警，也不通知該商廈四層娛樂(lè)城人員撤離，使娛樂(lè)城大量人員喪失逃生機(jī)會(huì)。

③娛樂(lè)城超員納客

④政府有關(guān)職能部門監(jiān)督管理不力

3、參考答案b：

一、事故發(fā)生原因分析

(1)該商廈地下一層非法施工、施焊人員違章作業(yè)是事故發(fā)生的直接原因

經(jīng)查 “12.25”火災(zāi)是因該商廈地下一層?xùn)|都分店非法施工、施焊人員違章作業(yè)、電焊火花濺落到地下二層家具商場(chǎng)的可燃物上造成的。施焊人員明知商廈地下二層存有大量可燃木制家具，卻在不采取任何防護(hù)措施階情況下違章作業(yè)，導(dǎo)致火災(zāi)發(fā)生。火災(zāi)發(fā)生后，肇事人員和東都商廈在現(xiàn)場(chǎng)的職工和領(lǐng)導(dǎo)既不報(bào)警，也不通知四層?xùn)|都娛樂(lè)城人員撤離，使娛樂(lè)城大量人員喪失逃生機(jī)會(huì)，中毒窒息死亡。

(2)東都商廈消防安全管理混亂、對(duì)長(zhǎng)期存在的重大火災(zāi)隱患拒不整改是事故發(fā)生的主要原因

長(zhǎng)期存在重大火災(zāi)隱患。南廈地下兩層和地上第四層沒(méi)有防火分隔，地下兩層沒(méi)有自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng)，火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)損壞，四層娛樂(lè)城4個(gè)疏散通道3個(gè)被鐵柵欄封堵，大樓周圍防火間距被占用等。違法占用消防車通道，增加了新的隱患。

(3)超員納客是事故發(fā)生的重要原因

(4)政府有關(guān)職能部門監(jiān)督管理不力是事故發(fā)生的重要原因

第五篇：火災(zāi)事故案例分析

柳州白云食品批發(fā)市場(chǎng)“9〃19”特大火災(zāi)事故案例分析

1997年9月19日，柳州市白云食品批發(fā)市場(chǎng)發(fā)生了一起特大火災(zāi)事故，直接經(jīng)濟(jì)損失達(dá)1900萬(wàn)元，未造成人員傷亡。

一、事故經(jīng)過(guò)

1997年9月19日，柳州市白云食品批發(fā)市場(chǎng)（以下簡(jiǎn)稱白云市場(chǎng)）發(fā)生一起特大火災(zāi)。當(dāng)日凌晨2時(shí)40分許，正在市場(chǎng)前大門值班的保安員韋咸成發(fā)現(xiàn)市場(chǎng)內(nèi)一樓入口處的38#攤位門面內(nèi)西南面隔墻中間離地面高約2.3米處，有蘭色電弧閃光，并聽到電打火聲，感覺(jué)情況有異，立即跑到離現(xiàn)場(chǎng)約20米遠(yuǎn)的值班室，向白云工商所值班的副所長(zhǎng)李雄報(bào)告。約3分鐘后，韋咸成跑回現(xiàn)場(chǎng)，只見門面內(nèi)已起火，考慮僅自己一人救不了火，于是又跑上市場(chǎng)二樓找值班的另外兩名保安員。在呼叫和敲門均無(wú)人作出及時(shí)答應(yīng)的情況下，韋咸成回到一樓起火處，在李雄的指揮下，用一干粉滅火器將門面玻璃砸爛，沖進(jìn)門面后打開滅火器進(jìn)行撲火，但是滅火器噴不出藥粉，而后聞?dòng)嵹s來(lái)的保安員歐譚敏、梁鈞雄先后遞給韋咸成一個(gè)滅火器和一條接在市場(chǎng)內(nèi)消防栓上的消防水帶，韋噴完滅火器后，又用消防水帶進(jìn)行滅火。但由于水帶上沒(méi)有水槍，噴出的水不足一米遠(yuǎn)，起不到應(yīng)有的滅火效果，再加上當(dāng)時(shí)正刮著較大的西北風(fēng)，火勢(shì)越來(lái)越大，與38#攤位相鄰的39#、42#、43#等三家門面相繼起火。約2時(shí)50分，李雄才用手機(jī)撥打“119”電話報(bào)警。2時(shí)51分，柳州市公安消防支隊(duì)接到報(bào)警電話，立即調(diào)動(dòng)魚峰消防中隊(duì)前往撲救。魚峰消防支隊(duì)接到報(bào)警電話，立即調(diào)動(dòng)魚峰消防中隊(duì)前往撲救。魚峰消防中隊(duì)第一次出動(dòng)兩輛消防車于2時(shí)55分趕到事故現(xiàn)場(chǎng)。這時(shí)大火已從38#門面燒至中央天井處，著火面積已擴(kuò)大到700平方米左右。消防人員到達(dá)后，立即進(jìn)行滅火并向消防支隊(duì)報(bào)告要求增援。柳州市公安消防支隊(duì)在這次滅火過(guò)程中先后調(diào)集了5個(gè)消防中隊(duì)和7個(gè)企業(yè)專職消防隊(duì)，共32輛消防車和290名消防官兵及企業(yè)消防隊(duì)員投入滅火戰(zhàn)斗。由于各門面之間以網(wǎng)眼約為4×3厘米的鐵柵網(wǎng)相隔，卷閘門封閉，所形成的過(guò)火暗道大大降低了消防水槍的撲火效率。加上市場(chǎng)中央的天井起著抽風(fēng)作用，以及當(dāng)時(shí)的西北風(fēng)助燃，火苗通過(guò)中央天井，從市場(chǎng)一樓先后竄燒3樓和2樓，然后向四周蔓延，火區(qū)迅速擴(kuò)張，滅火工作十分艱難。雖然在4時(shí)55分控制了火勢(shì)，6時(shí)30分將火撲滅，但火災(zāi)過(guò)火面積已達(dá)13900平方米，占市場(chǎng)建筑總面積的94%，市場(chǎng)大樓內(nèi)1、2、3樓絕大部分商品、設(shè)備化為灰燼。直接經(jīng)濟(jì)損失1900萬(wàn)元。

二、白云市場(chǎng)的基本情況 白云市場(chǎng)位于柳州市蝶山路4號(hào)，為三層的框架鋼筋混凝土建筑，高13.8米，建筑總面積為14751平方米。白云市場(chǎng)樓層平面近似方形，為了市場(chǎng)內(nèi)的采光和通風(fēng)，各層的中央均留有4個(gè)寬6.5米，長(zhǎng)分別為18米、21.6米的天井。

柳州市工商局原以“家禽及農(nóng)貿(mào)批發(fā)市場(chǎng)”立項(xiàng)設(shè)計(jì)，并于1993年元月動(dòng)工興建。在施工過(guò)程中，柳州市工商局在未辦理有關(guān)手續(xù)的情況下，改變白云市場(chǎng)使用功能，以“糖煙批發(fā)市場(chǎng)”的格局繼續(xù)興建。由于白云市場(chǎng)使用功能的改變，而相應(yīng)地改變了結(jié)構(gòu)和裝修，如一樓由敞開式改為封閉式，但消防設(shè)施建設(shè)和用電線路的匹配卻沒(méi)有進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整，留下了事故隱患。市場(chǎng)于1993年12月28日投入使用。市場(chǎng)在投入使用和隨后的竣工驗(yàn)收均未報(bào)請(qǐng)消防部門審批。

市場(chǎng)投入使用后共有286戶業(yè)主在內(nèi)經(jīng)營(yíng)。一樓經(jīng)營(yíng)批發(fā)糖、煙、酒等食品及氣體火機(jī)、噴射殺蟲劑、摩絲等日用雜貨，二、三樓經(jīng)營(yíng)家電、音像制品、通訊設(shè)備等批零業(yè)務(wù)。市場(chǎng)的日常管理工作由柳州市工商局魚峰分局所屬的白云工商所具體負(fù)責(zé)。

為調(diào)整市場(chǎng)經(jīng)營(yíng)格局，提高經(jīng)營(yíng)效益，1996年10月，白云市場(chǎng)管理處（后改為白云工商所）向柳州市工商局提出，要求在市場(chǎng)東側(cè)圍墻內(nèi)興建門面50多間。在征得市工商局領(lǐng)導(dǎo)同志同意后，未到有關(guān)部門辦理手續(xù)即組織施工，竣工驗(yàn)收也未經(jīng)消防監(jiān)督部門審查驗(yàn)收。施工后把市場(chǎng)內(nèi)唯一的室外消防栓和供水系統(tǒng)總閘、水泵連接器也圈入了門面內(nèi)，這直接影響了“9〃19”火災(zāi)的初期補(bǔ)救工作。1997年6月市場(chǎng)被列入柳州市二級(jí)重點(diǎn)防火單位。

三、火災(zāi)原因分析

火災(zāi)發(fā)生的當(dāng)日下午，自治區(qū)消防總隊(duì)派出4名高級(jí)工程師會(huì)同柳州市消防支隊(duì)有關(guān)人員，并請(qǐng)柳州市檢察院、監(jiān)察局派員參加，就失火直接原因進(jìn)行調(diào)查。通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)的勘查查明，這起火災(zāi)起火的直接原因是白云市場(chǎng)一樓配電線路38#、42#、43#攤位的進(jìn)戶線連接處，因接觸不良過(guò)熱，導(dǎo)致局部絕緣失效，產(chǎn)生對(duì)地放電火花，引燃可燃物造成火災(zāi)。

自治區(qū)調(diào)查組在調(diào)查當(dāng)中發(fā)現(xiàn)與火災(zāi)發(fā)生有效密切關(guān)系的間接原因有以下幾個(gè)方面：

（一）消防安全意識(shí)差，監(jiān)督管理不力。柳州市工商局和白云市場(chǎng)管理所，都分別成立了防火安全領(lǐng)導(dǎo)小組，組長(zhǎng)和副組長(zhǎng)均分別由主要領(lǐng)導(dǎo)、分管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任。但兩個(gè)領(lǐng)導(dǎo)小組自1997年以來(lái)未曾開過(guò)一次專題會(huì)，一些人甚至不知自己是成員。在日常工作中，市工商局、魚峰分局和白云工商所均有一名分管消防安全的副職領(lǐng)導(dǎo)，但由于他們分管的工作面寬、任務(wù)繁雜，他們對(duì)消防工作的管理往往只停留在口頭上，落實(shí)到實(shí)處的不多，對(duì)白云市場(chǎng)在用電方面存在的隱患和 消防設(shè)施狀況都說(shuō)不清楚，對(duì)消防栓被蓋在新建門面之內(nèi)更無(wú)人知曉。

（二）改變市場(chǎng)經(jīng)營(yíng)功能。白云市場(chǎng)最初是按報(bào)建的家禽及農(nóng)貿(mào)產(chǎn)品批發(fā)市場(chǎng)進(jìn)行施工，其消防設(shè)施及配電線路均按照農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)的要求來(lái)設(shè)臵。市工商局在白云市場(chǎng)的建設(shè)過(guò)程中決定把市場(chǎng)的經(jīng)營(yíng)功能由農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)改變?yōu)樘菬熅婆l(fā)市場(chǎng)。但在未對(duì)設(shè)計(jì)方案做相應(yīng)修改，市場(chǎng)竣工驗(yàn)收也未請(qǐng)消防部門參加的情況下，就以食品批發(fā)、家用電器及音像制品等經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目投入經(jīng)營(yíng)。由于電路容量及布局與實(shí)際經(jīng)營(yíng)不相適應(yīng)，導(dǎo)致業(yè)戶亂拉亂接電線，加速了配電線路的老化，埋下了火災(zāi)事故的隱患。

（三）有章有循，不執(zhí)行夜間停電規(guī)定。市場(chǎng)自建成使用以后，在用電安全方面制定了明確的規(guī)章制度，其中在防火工作制度中明確規(guī)定：夜間輔面內(nèi)停止供電。根據(jù)這一規(guī)定，白云市場(chǎng)管理處（原白云市場(chǎng)的管理單位）要求電工每天下午7時(shí)關(guān)掉市場(chǎng)業(yè)戶營(yíng)業(yè)用電，次日上午進(jìn)場(chǎng)后合閘送電。白云市場(chǎng)建成后原聘請(qǐng)的電工蔣喜生一直較好地執(zhí)行這一規(guī)定，確保了市場(chǎng)夜間消防安全。1997年4月，柳州市工商局將白云市場(chǎng)管理處改名為白云工商所，并調(diào)整領(lǐng)導(dǎo)班子。白云工商所接管市場(chǎng)后，所領(lǐng)導(dǎo)于1997年7月辭去老電工蔣喜生，新聘謝林強(qiáng)為市場(chǎng)電工。由于新老班子和新老電工工作交接不清。新電工到位以后，夜間從未執(zhí)行過(guò)停電制度，最終導(dǎo)致了電線短路引發(fā)“9〃19”火災(zāi)。

（四）對(duì)火險(xiǎn)隱患整改不徹底。白云市場(chǎng)建成使用后，由于原設(shè)計(jì)電路容量及電路布臵不能適應(yīng)營(yíng)業(yè)需要，長(zhǎng)期以來(lái)存在著業(yè)主亂接亂拉電線和電路容量嚴(yán)重不足的問(wèn)題。1997年6月24日，在市政府組織的全市公共場(chǎng)所消防安全專項(xiàng)治理當(dāng)中，市專項(xiàng)治理檢查組在市場(chǎng)內(nèi)查出6項(xiàng)火險(xiǎn)隱患，并由消防部門填發(fā)了《集貿(mào)市場(chǎng)消防安全檢查登記表》，明確指出市場(chǎng)“電線布線不規(guī)范、亂拉亂接現(xiàn)象比較嚴(yán)重“，要求整改。但柳州市的三級(jí)工商管理有關(guān)人員對(duì)這個(gè)問(wèn)題并未引起重視，整改不徹底。在創(chuàng)建柳州文明市場(chǎng)的要求下，白云市場(chǎng)于1997年8月，僅就用電量較大的二、三樓室內(nèi)線路和市場(chǎng)的地下電纜作了整改，而對(duì)一樓室內(nèi)線路沒(méi)有進(jìn)行整改。而這次火災(zāi)就是由沒(méi)有進(jìn)行整改的一樓室內(nèi)線路引發(fā)的。

（五）管理不嚴(yán)，不按消防法規(guī)規(guī)定管理消防設(shè)施設(shè)備。白云市場(chǎng)的商品性質(zhì)和建筑結(jié)構(gòu)特點(diǎn)決定火勢(shì)一旦蔓延，撲救就比較困難，特別是當(dāng)大火竄上天井蔓延至二、三樓形成立體火災(zāi)以后，按照柳州市目前的消防力量極難有效控制和撲救。因此火災(zāi)初期撲救成敗是關(guān)鍵。

由于原白云市場(chǎng)管理處，受單純經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使，違反消防法規(guī)，把市場(chǎng)唯一的消防栓和水泵連結(jié)器、供水總閘等設(shè)施圈占在門面內(nèi)，在撤銷管理處成立工商 所時(shí)，前任人員又沒(méi)有把這些情況告訴接任的管理人員，接任管理人員又沒(méi)有進(jìn)行仔細(xì)的檢查，不了解部門內(nèi)消防設(shè)施具體位臵，且這些設(shè)施晚上被業(yè)主鎖在門面內(nèi)，導(dǎo)致在火災(zāi)撲救整個(gè)過(guò)程中消防車不能就近取水，只能到街道上的市政消防栓加水，嚴(yán)重地影響了滅火的效果。

還有，白云市場(chǎng)經(jīng)常使用室內(nèi)消防水帶沖洗地面，在8月份的一次沖洗后，消防水槍丟失，又沒(méi)有及時(shí)配備；另外，火災(zāi)前根據(jù)消防部門要求，市場(chǎng)各門面的干粉滅火器要更換藥粉。9月4日換藥粉工作已完成，但是由于白云工商所沒(méi)有將新?lián)Q藥粉的滅火器及時(shí)下發(fā)到各門面，而是鎖在倉(cāng)庫(kù)里。導(dǎo)致在火災(zāi)初發(fā)時(shí)，進(jìn)入38#門面滅火的保安員使用未經(jīng)換藥的公用滅火器無(wú)效，使用消防水帶又無(wú)水槍，兩種消防器村在關(guān)鍵時(shí)刻都沒(méi)有發(fā)揮作用，使火災(zāi)得以蔓延。

（六）消防安全教育不夠。最初發(fā)現(xiàn)火災(zāi)的人員消防知識(shí)缺乏，措施不果斷，失去滅火良機(jī)。首先，值班保安員韋咸成在2點(diǎn)40分左右發(fā)現(xiàn)38#門面內(nèi)有電弧光及響聲時(shí)，如果立即拉閘停電，有可能避免這次火災(zāi)。但因其缺乏必要的消防知識(shí)，不能判斷后果的嚴(yán)重性，他沒(méi)有直接采取措施，而是向值班所長(zhǎng)報(bào)告，待報(bào)告完，門面內(nèi)已經(jīng)起火，坐失控制火災(zāi)的良機(jī)；二是值班副所長(zhǎng)李雄來(lái)到現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)起火，本應(yīng)立即撥打“119”電話呼救，但他卻只顧指揮在場(chǎng)人員自行撲救，直到2點(diǎn)50分，他感到現(xiàn)場(chǎng)力量已不能控制火勢(shì)時(shí)才撥打“119”，這時(shí)已錯(cuò)過(guò)了在撲滅火災(zāi)中非常寶貴的時(shí)間；三是火災(zāi)過(guò)后，消防部門在火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)勘查時(shí)，在起火部位發(fā)現(xiàn)一具未拔掉插銷的干粉滅火器，說(shuō)明當(dāng)時(shí)在場(chǎng)的人員未能正確使用滅火器，表明平時(shí)對(duì)職工的消防安全教育培訓(xùn)不夠，有關(guān)人員的消防素質(zhì)差。

四、事故教訓(xùn)及今后工作

柳州市白云食品批發(fā)市場(chǎng)“9〃19”特大火災(zāi)事故，是我區(qū)建國(guó)以來(lái)?yè)p失最大的火災(zāi)事故。這起火災(zāi)暴露出我區(qū)的消防安全管理工作方面存在著一些問(wèn)題，今后應(yīng)加強(qiáng)以下幾方面的工作：

（一）加強(qiáng)消防設(shè)施建設(shè)維護(hù)工作。根據(jù)《中華人民共和國(guó)消防條例》等法律法規(guī)規(guī)定，加強(qiáng)消防站、消防供水，消防通迅和消防通道等公共消防設(shè)施的建設(shè)。對(duì)已有的消防設(shè)施要加強(qiáng)維護(hù)，嚴(yán)禁損壞和擅自挪用消防器材、設(shè)備、埋壓和圈占消防水源、占用防火間距、堵塞消防通道。

（二）加強(qiáng)消防安全監(jiān)督檢查力度。要加強(qiáng)對(duì)新建、改建、擴(kuò)建工程消防設(shè)施的審驗(yàn)監(jiān)督工作和日常消防安全監(jiān)督檢查工作。建立健全責(zé)任追究制度，凡未經(jīng)審驗(yàn)或?qū)忩?yàn)不合格的工程項(xiàng)目一律不準(zhǔn)投產(chǎn)使用，違者要追究領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

（三）加強(qiáng)宣傳教育工作。新聞媒介要廣泛宣傳消防安全方面的法律、法規(guī)知識(shí)。各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)要帶頭學(xué)習(xí)消防安全方面的知識(shí)，樹立消防安全意識(shí)，并有計(jì)劃地組織本部門職工進(jìn)行安全培訓(xùn)和消防演練。專職保衛(wèi)人員和重點(diǎn)部位的職工要通過(guò)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，掌握消防方面的理論和消防器材的基本使用方法。

（四）加強(qiáng)對(duì)火災(zāi)事故責(zé)任人的處理工作。近年來(lái)，我區(qū)火災(zāi)事故頻頻發(fā)生，而事故責(zé)任人員沒(méi)有受到嚴(yán)肅處理。為此要制定出火災(zāi)事故處理辦法，今后發(fā)生火災(zāi)事故要按照“三不放過(guò)”原則組織有關(guān)部門進(jìn)行調(diào)查，對(duì)有關(guān)責(zé)任者要嚴(yán)肅處理。