第一篇：火災事故樹分析方法

第一章 火災事故樹分析方法

事故樹分析方法是系統安全工程中最常用的分析方法之一，是一種由事故樹演繹推理事故過程和原因的評估方法，本節主要介紹該方法的基本概念和定性、定量分析的一般流程，更詳細的計算分析過程可參考相關文獻。

一、事故樹分析法的基本概念

事故樹分析是一種演繹推理法。這種方法把系統可能發生的某種事故與導致事故發生的各種原因之間的邏輯關系用一種稱為事故樹的樹形圖表示，通過對事故樹的定性與定量分析，找出事故發生的主要原因，為確定安全對策提供可靠依據。

事故樹評估方法是具體運用運籌學原理對事故原因和結果進行邏輯分析的方法。事故樹分析方法先從事故開始，逐層次向下演繹，將全部出現的事件用邏輯關系聯成整體，對能導致事故的各種因素及相互關系，作出全面、系統、簡明和形象的描述。

對于火災事故，可通過事故樹分析，經過中間聯系環節，將潛在原因和最終事故聯系起來。這樣可以調查事故原因，為采取整改措施提供依據。通過對原因的邏輯分析，可以分清導致事故原因的主次，這樣控制住有限的幾個關鍵原因，就能有效地防止重大火災事故發生，提高管理的有效性，節約人力、物力。

二、事故樹的符號及其意義

事故樹采用的符號包括事件符號、邏輯門符號和轉移符號三大類。1.事件及事件符號

在事故樹分析中各種非正常狀態或不正常情況皆稱事故事件，各種完好狀態或正常情況皆稱成功事件，兩者均簡稱為事件。事故樹中的每一個節點都表示一個事件。

（1）結果事件。結果事件是由其他事件或事件組合所導致的事件，它總是位于某個邏輯門的輸出端。用矩形符號表示。

（2）底事件。底事件是導致其他事件的原因事件，位于事故樹的底部，它總是某個邏輯門的輸入事件而不是輸出事件，用圓形符號表示。

（3）特殊事件。特殊事件是指在事故樹分析中需要表明其特殊性或引起注意的事件，用菱形符號表示。2.邏輯門及其符號

邏輯門是連接各事件并表示其邏輯關系的符號。

（1）與門。與門可以連接數個輸入事件 E1、E2 , … ,En 和一個輸出事件 E，表示僅當所有輸入事件都發生時,輸出事件 E 才發生的邏輯關系。

（2）或門。或門可以連接數個輸入事件 E1 ,E2 , … ,En 和一個輸出事件 E，表示至少一個輸入事件發生時,輸出事件 E 就發生。

（3）非門。非門表示輸出事件是輸入事件的對立事件。3.轉移符號

當事故樹規模很大或整個事故樹中多處包含有相通的部分樹圖時，為了簡化整個樹圖，便可用轉出和轉入符號，以標出向何處轉出和從何處轉入。

(1)轉出符號。它表示向其他部分轉出，△內記入向何處轉出的標記。(2)轉入符號。它表示從其他部分轉入，△內記入從何處轉入的標記。

三、事故樹的定性分析

（一）割集和最小割集

事故樹頂事件發生與否是由構成事故樹的各種基本事件的狀態決定的。很顯然，當所有基本事件都發生時，頂事件肯定發生。然而，在大多數情況下，并不是所有基本事件都發生時頂事件才發生，而只要某些基本事件發生就可導致頂事件發生。在事故樹中，引起頂事件發生的基本事件的集合稱為割集，也稱截集或截止集。一個事故樹中的割集一般不止一個，在這些割集中，凡不包含其他割集的，叫做最小割集。換言之，如果割集中任意去掉一個基本事件后就不是割集, 那么這樣的割集就是最小割集。所以，最小割集是引起頂事件發生的充分必要條件。

對簡單的事故樹，可以直接觀察出它的最小割集；但是，對一般的事故樹來說，就不易做到；對于大型、復雜的事故樹來說，就更難了。這時，就需要借助于某些算法，并需要應用計算機進行計算。求最小割集的常用方法有布爾代數法、行列法、矩陣法等，如下以布爾代數法說明求最小割集的過程。

任何一個事故樹都可以用布爾函數來描述。化簡布爾函數, 其最簡析取標準式中每個最小項所屬變元構成的集合，便是最小割集。若最簡析取標準式中含有m個最小項,則該事故樹有m個最小割集。

根據布爾代數的性質,可把任何布爾函數化為析取和合取兩種標準形式。析取標準形式為:

合取標準形式為:

可以證明，A1 和 B1 分別是事故樹的割集和徑集。如果定義析取標準式的布爾項之和Ai 中各項之間不存在包含關系, 即其中任意一項基本事件布爾積不被其他基本事件布爾積所包含,則該析取標準式為最簡析取標準式,那么Ai為結構函數f的最小割集。同理,可以直接利用最簡合取標準式求取事故樹的最小徑集。

用布爾代數法計算最小割集,通常分三個步驟進行： 第一，建立事故樹的布爾函數。第二，將布爾函數化為為析取標準式。第三，化析取標準式為最簡析取標準式

化簡最普通的方法是, 當求出割集后,對所有割集逐個進行比較，使之滿足最簡析取標準式的條件。但當割集的個數及割集中的基本事件個數較多時,這種方法不但費時,而且效率低。所以常用素數法或分離重復事件法進行化簡。

（1）素數法。素數法將每一個割集中的基本事件用一個素數表示, 該割集用所屬基本事件對應的素數的乘積表示,則一個事故樹若有 N 個割集, 就對應有N個數。把這N個數按數值從小到大排列 , 按以下順序求最小割集：

1）素數表示的割集是最小割集，與該素數成倍的數所表示的割集不是最小割集。2）從N個割集中去掉上面確定的最小割集和非最小割集后,再找素數乘積的最小數,該數表示的割集為最小割集,與該最小數成倍的數所表示的割集不是最小割集。

3）重復上述步驟，直至在N個割集中找到N1(N1≠0, N1≤N)個最小割集和N2(0≤N2≤ N-N1), 且 Nl+N2=N 為止。

（2）分離重復事件法。分離重復事件法基本根據是,：若某一事故樹中無重復的基本事件,則求出的割集為最小割集。若樹中有重復的基本事件,則不含重復基本事件的割集就是最小割集,僅對含有重復基本事件的割集化簡即可。這里用N表示事故樹的全部割集,N1表示含有重復基本事件的割集 ,N2表示不含重復基本事件的割集,N’ 表示全部最小割集。其步驟為：

1）求出N, 若事故樹沒有重復的基本事件,則 N/=N。2）檢查全部割集, 將 N 分成 N1 和 N2 兩組。3）化簡含有重復基本事件的割集N1為最小割集N1/。4）N/= N1/ ∪ N2。

最小割集在事故樹分析中起著非常重要的作用, 歸納起來有三個方面：

（1）表示系統的危險性。最小割集的定義明確指出, 每一個最小割集都表示頂事件發生的一種可能,事故樹中有幾個最小割集, 頂事件發生就有幾種可能。從這個意義上講, 最小割集越多,說明系統的危險性越大。

（2）表示頂事件發生的原因組合。事故樹頂事件發生, 必然是某個最小割集中基本事件同時發生的結果。一旦發生事故, 就可以方便地知道所有可能發生事故的途徑,并可以逐步排除非本次事故的最小割集,而較快地查出本次事故的最小割集, 這就是導致本次事故的基本事件的組合。顯而易見,掌握了最小割集, 對于掌握事故的發生規律, 調查事故發生的原因有很大的幫助。

（3）為降低系統的危險性提出控制方向和預防措施。每個最小割集都代表了一種事故模式。由事故樹的最小割集可以直觀地判斷哪種事故模式最危險, 哪種次之,哪種可以忽略, 以及如何采取措施使事故發生概率下降。

（二）徑集與最小徑集

在事故樹中, 當所有基本事件都不發生時, 頂事件肯定不會發生。然而, 頂事件不發生常常并不要求所有基本事件都不發生, 而只要某些基本事件不發生頂事件就不會發生。這些不發生的基本事件的集合稱為徑集, 也稱通集或路集。在同一事故樹中, 不包含其他徑集的徑集稱為最小徑集。如果徑集中任意去掉一個基本事件后就不再是徑集 , 那么該徑集就是最小徑集。所以,最小徑集是保證頂事件不發生的充分必要條件。

求最小徑集的方法一般采用對偶樹法。根據對偶原理, 成功樹頂事件發生, 就是其對偶樹(事故樹)頂事件不發生。因此, 求事故樹最小徑集的方法是, 首先將事故樹變換成其對偶的成功樹, 然后求出成功樹的最小割集, 即是所求事故樹的最小徑集。

將事故樹變為成功樹的方法是, 將原事故樹中的邏輯或門改成邏輯與門,將邏輯與門改成邏輯或門,并將全部事件變成事件補的形式, 這樣便可得到與原事故樹對偶的成功樹。最小徑集在事故樹分析中的作用與最小割集同樣重要, 主要表現在以下兩個方面:（1）表示系統的安全性。最小徑集表明, 一個最小徑集中所包含的基本事件都不發生, 就可防止頂事件發生。可見, 每一個最小徑集都是保證事故樹頂事件不發生的條件,是采取預防措施,防止發生事故的一種途徑。從這個意義上來說,最小徑集表示了系統的安全性。（2）選取確保系統安全的最佳方案。每一個最小徑集都是防止頂事件發生的一個方案,可以根據最小徑集中所包含的基本事件個數的多少、技術上的難易程度、耗費的時間以及投入的資金數量,來選擇最經濟、最有效地控制事故的方案。

四、事故樹的定量分析

事故樹的定量分析首先是確定基本事件的發生概率, 然后求出事故樹頂事件的發生概率。求出頂事件的發生概率之后, 可與系統安全目標值進行比較和評價,當計算值超過目標值時,就需要采取防范措施,使其降至安全目標值以下。

基本事件的發生概率包括系統的單元(部件或元件)故障概率及人的失誤概率等,在工程上計算時,往往用基本事件發生的頻率來代替其概率值。

（一）系統的單元故障概率

目前, 許多工業發達國家都建立了故障率數據庫, 用計算機存儲和檢索, 使用非常方便, 為系統安全和可靠性分析提供了良好的條件。我國已有少數行業開始進行建庫工作, 但數據還相當缺乏。

（二）人的失誤概率

人的失誤是另一種基本事件, 系統運行中人的失誤是導致事故發生的一個重要原因。人的失誤通常是指作業者實際完成的功能與系統所要求的功能之間的偏差。人的失誤概率通常是指作業者在一定條件下和規定時間內完成某項規定功能時出現偏差或失誤的概率, 它表示人的失誤的可能性大小, 因此, 人的失誤概率也就是人的不可靠度。一般根據人的不可靠度與人的可靠度互補的規則, 獲得人的失誤概率。

（三）頂事件的發生概率

事故樹定量分析, 是在已知基本事件發生概率的前提條件下, 定量地計算出在一定時間內發生事故的可能性大小。如果事故樹中不含有重復的或相同的基本事件, 各基本事件又都是相互獨立的, 頂事件發生概率可根據事故樹的結構, 用下列公式求得。用

“與門”

連接的頂事件的發生概率為:

用

“或門” 連接的頂事件的發生概率為:

式中 qi--第 i 個基本事件的發生概率(i=1,2, … , n)。

第二篇：火災事故分析

錫山區出租戶住宅火災事故分析

近年來，隨著改革的深入和城鎮化建設步伐的加快，出租戶住宅樓如雨后春筍般的拔地而起，大大提高了人們的生活水平，促進了社會的發展。但我們不能忽視，出租戶住宅樓由于設計施工存在的缺陷和小區物管重治安，出租戶重生活上的享受和方便，大多忽視了消防安全，甚至不具備簡單的消防知識常識。這些隱患的存在，致使出租戶火災頻頻發生，造成一幕幕家庭悲劇。2011年以來，錫山區共發生出租戶房火災事故46起，占總數的51.6%，造成3人死亡，5人受傷，造成直接經濟損失80余萬元。針對出租戶房火災事故頻發，傷亡大的實際，大隊專門對出租戶火災進行了研判分析，希望通過分析，能給大家一點啟示，全社會行動起來，堅決遏制出租戶樓火災傷亡事故的發生。

一、出租戶住宅火災事故頻發、傷亡大的原因

1、逃生通道被占用堵塞。樓梯間公共走廊原本是起火時逃命的通道，部分出租戶只顧自家方便將破舊家具、自行車煤爐等物品放在公共走廊、樓梯間處占用疏散通道，甚至有的在公共走廊設臵煤爐、液化氣灶進行做飯燒菜，這些物品必將影響人員疏散，同時也將讓火魔有了可趁之機。

2、消防通道不暢通。《建筑設計防火規范》中對民用建筑的防火間距、消防車道有明確的規定。但一些單位和個人受自身利益驅動，在小區的環行車道上停放私家車，更有甚者 1

在小區的環行車道入口處安裝水泥墩或鋼管等障礙物防止大車的進入，人為地縮減或堵塞了消防通道；有的在兩座出租戶樓間原本保留的防火間距的空地上蓋起了車棚、小倉庫等等，一旦失火，將對兩側出租戶樓構成嚴重威脅。此外，這些違章建筑極可能成為火勢蔓延的途徑，有時又成為消防車到達火場的障礙物，貽誤滅火戰機。

3、消防設施和消防器材配備不足。很多情況下，出租戶發現家中起火報警后，由于家里沒有滅火器材，樓道內沒有消火栓，加上心理的緊張、恐懼、急噪、惜財等因素，失去了救火和逃生的理智，只是機械地從自來水龍頭接水來回撲救或盲目地搶救疏散財物，不能有效的控制火勢，等消防隊到場處臵時，小火已釀成大火，造成大災。

4、電器線路設計施工和家用電器安裝使用不當。目前，冰箱、空調、微波爐、熱水器、浴霸等大功率高檔電氣已逐漸普及，當初裝潢設臵的電氣線路已不堪重負。有的在裝修時為了省錢、給裝潢公司包工包料、不到正規商店購買材料等原因，使用了不合格的電線、插頭插座及開關等，達不到應有的負荷要求，極易引發火災事故。有的是電器使用不當，如：多臺大功率電器連接在同一線路上或不按操作規程使用，很容易使線路局部過熱，短路引發火災。另外，電器線路老化、漏電也常常會引發火災。

5、出租戶消防安全知識匱乏，防火意識淡薄。大部分出

租戶對火災的危害都有清醒的認識，但是經過消防安全培訓掌握滅火常識和落實防火措施，重視用火、用電、用氣安全且家中配有滅火器的不多。大多還是存在僥幸和麻痹心理。

二、出租戶住宅火災事故防范對策

1、以“六進”宣傳為依托，加大消防監管和宣傳教育力度。消防部門要對公安派出所和各出租戶小區物業管理單位進行先期培訓，依據《機關、團體、企業、事業單位消防安全管理規定》充分發揮他們的職能作用，如定期對小區和出租戶家庭進行防火檢查，清除違章建筑，檢查消防器材完好情況，確保消防通道暢通；組織成立群眾性的義務消防隊，定期進行訓練，使社區內每一個成年出租戶都學會防火滅火的基本技能。與此同時，居委會還應廣泛開展出租戶防火和滅火知識的宣傳活動，如在小區內設臵公益廣告、消防圖片、標語等，消防職能部門可利用“119”宣傳日、節假日等時機組織現場咨詢和散發宣傳單形式，使消防技能和消防安全知識普及到社區的每一個家庭。

2、消防部門加強源頭管理，嚴把審核驗收關。消防部門應加強對住宅樓工程的審核和驗收，確保防火間距、安全疏散通道、消防車通道、消防供水管網、室外消火栓等符合消防法規的有關要求，高層住宅樓還必須安裝消防自動報警器和自動滅火等設施，使用住宅樓基礎硬件設施符合消防安全要求。

3、加強消防技防建設。以技術手段提高家庭防災減災能力。針對獨居老人火災傷亡率較高的狀況，大力推廣家庭火災智能救助系統，及時將火警信息自動傳輸到相關人員和監控平臺，以實現遠程智能監控和救助。2010年以來，已在1000多戶70歲以上獨居老人居所無償安裝家庭火災職能救助系統，今年還要安裝完成700套。

4、住宅裝修時應充分考慮安全需求。出租戶在對房屋裝修時不得破壞原有的結構，降低建筑物抵御災害的能力。在室內裝修的選擇上，應盡量使用不燃、難燃材料，少用可燃材料，以減輕住宅內的火災荷載。室內線路敷設必須使用合格的電器產品，盡可能請具有相關資格電工敷設電器線路。此外，出于防盜的目的而安裝防盜窗、防盜網應具備安全逃生的條件，可選取外鎖內開式防盜窗等產品保證安全逃生的需要。

5、增強消防安全意識。搞好日常生活中用火、用電管理。出租戶自覺增強消防安全意識，學習一些消防安全知識，并在家中適當配備滅火器材，做到有備無患。同時要加強用火、用電的安全管理，掌握發生事故時的處臵方法。如發現家中液化氣泄漏或其氣味很濃時，首先要打開門窗通風，稀釋其濃度，查看液化氣瓶是否關緊。如屬閥門損壞，不能關緊氣瓶，應將閥門按下去并用繩線固定后將氣瓶搬到室外。在處臵過程中切勿動火或使用任何電器，也不要使用家里電話報

警以防止產生火花。處理液化氣殘液時不要將殘液傾倒在出租戶樓內以免殘液通過下水道散入各戶，造成爆炸事故。如做飯時發生火災，應立即關閉氣瓶閥門或管道伐門，用濕毛巾、生菜、等撲滅油鍋，同時進行報警。家里新增大功率電器時一定要考慮線路的承載能力，必要時應重新布線，千萬不要私拉亂接各種臨時線路，使用不合格的電器、插座、插頭等產品。同時用盡量避免各種大功率電器連接在同一線路上，造成局部線路過載而發生火災事故。酒后臥床吸煙、也極易引發火災傷亡事故，當家人有酒后臥床吸煙、習慣時，在其酒醉時，家中一定要有人留守照顧。經常教育小孩不要玩火，兒童不宜使用電熱毯，防止尿床發生以外。此外，要熟記火警電話“119”，報警時要講清詳細地址，現場情況。家里沒人時，要關掉電源和氣源的總閥。

總之，消防部門在加大建審、監督檢查力度的同時，還需要社會單位和廣大群眾給予支持。重視消防，關心消防。切實將自己的生命與消防安全緊密地聯系起來，廣泛地參與到消防安全宣傳的各項活動中來，因為消防安全是真正地關系到千家萬戶。

第三篇：火災事故分析總結

津保項目部12.4火災事故調查報告

2014年12月4日上午8：26時，項目部勞務隊工具房（團結路楊玉華勞務隊）發生火災事故，造成2間彩鋼房全部燒毀，沒有造成人員傷亡。現將火災事故具體調查結果如下：

一、事故發生經過：2014年12月4日上午8：26時左右，駐地守衛人員陳師傅發現南側工具房外有濃煙冒出，立即跑向總電閘箱處拉閘斷電，同時打電話通知項目部。項目管理人員接到呼叫后，馬上奔赴現場進行搶救，同時拔打119求救。由于水源不足，加上風力較大，沒多久火勢迅速蔓延。十幾分鐘后消防隊趕到，并立即投入搶救，經過20多分鐘的撲救，火終于被撲滅。

二、事故造成的損失：在此次火災事故中，由于管理人員及時趕到，并迅速疏離所有人員，沒有造成人員傷亡，事故中有2間彩鋼房被燒毀。

三、事故原因：初步確定為煙頭點燃工具房周圍雜草，而導致火災發生。

四、事故處理：

1、已安排人員將工具清理到帳篷內

2、火災現場屋架已用機械拆除，并且安排了人員進行清理，清理工作已基本完成。

五、事故總結：

1、增強安全管理是保證職工生命、財產安全的重要措施。

2、安全管理不到位，不能及時發現情況以預防隱患，防止事故發生。

3、庫房周圍雜草未及時進行清理存在隱患。

4、消防安全不到位，現場沒有消防用水，只有生活用水。

5、吸取事故教訓，項目部近日將對生活區、庫房等進行大檢查，對不合格、不規范的進行大整改。明確生活區及庫房專職管理人員，落實生活區宿舍以及庫房的各項管理制度，每周、每月對宿舍進行定期檢查，確保津保工程安全順利的進行。

附：照片

津保引入天津西站工程

項目部二分部

2014年12月4日

第四篇：火災事故案例分析

柳州白云食品批發市場“9〃19”特大火災事故案例分析

1997年9月19日，柳州市白云食品批發市場發生了一起特大火災事故，直接經濟損失達1900萬元，未造成人員傷亡。

一、事故經過

1997年9月19日，柳州市白云食品批發市場（以下簡稱白云市場）發生一起特大火災。當日凌晨2時40分許，正在市場前大門值班的保安員韋咸成發現市場內一樓入口處的38#攤位門面內西南面隔墻中間離地面高約2.3米處，有蘭色電弧閃光，并聽到電打火聲，感覺情況有異，立即跑到離現場約20米遠的值班室，向白云工商所值班的副所長李雄報告。約3分鐘后，韋咸成跑回現場，只見門面內已起火，考慮僅自己一人救不了火，于是又跑上市場二樓找值班的另外兩名保安員。在呼叫和敲門均無人作出及時答應的情況下，韋咸成回到一樓起火處，在李雄的指揮下，用一干粉滅火器將門面玻璃砸爛，沖進門面后打開滅火器進行撲火，但是滅火器噴不出藥粉，而后聞訊趕來的保安員歐譚敏、梁鈞雄先后遞給韋咸成一個滅火器和一條接在市場內消防栓上的消防水帶，韋噴完滅火器后，又用消防水帶進行滅火。但由于水帶上沒有水槍，噴出的水不足一米遠，起不到應有的滅火效果，再加上當時正刮著較大的西北風，火勢越來越大，與38#攤位相鄰的39#、42#、43#等三家門面相繼起火。約2時50分，李雄才用手機撥打“119”電話報警。2時51分，柳州市公安消防支隊接到報警電話，立即調動魚峰消防中隊前往撲救。魚峰消防支隊接到報警電話，立即調動魚峰消防中隊前往撲救。魚峰消防中隊第一次出動兩輛消防車于2時55分趕到事故現場。這時大火已從38#門面燒至中央天井處，著火面積已擴大到700平方米左右。消防人員到達后，立即進行滅火并向消防支隊報告要求增援。柳州市公安消防支隊在這次滅火過程中先后調集了5個消防中隊和7個企業專職消防隊，共32輛消防車和290名消防官兵及企業消防隊員投入滅火戰斗。由于各門面之間以網眼約為4×3厘米的鐵柵網相隔，卷閘門封閉，所形成的過火暗道大大降低了消防水槍的撲火效率。加上市場中央的天井起著抽風作用，以及當時的西北風助燃，火苗通過中央天井，從市場一樓先后竄燒3樓和2樓，然后向四周蔓延，火區迅速擴張，滅火工作十分艱難。雖然在4時55分控制了火勢，6時30分將火撲滅，但火災過火面積已達13900平方米，占市場建筑總面積的94%，市場大樓內1、2、3樓絕大部分商品、設備化為灰燼。直接經濟損失1900萬元。

二、白云市場的基本情況 白云市場位于柳州市蝶山路4號，為三層的框架鋼筋混凝土建筑，高13.8米，建筑總面積為14751平方米。白云市場樓層平面近似方形，為了市場內的采光和通風，各層的中央均留有4個寬6.5米，長分別為18米、21.6米的天井。

柳州市工商局原以“家禽及農貿批發市場”立項設計，并于1993年元月動工興建。在施工過程中，柳州市工商局在未辦理有關手續的情況下，改變白云市場使用功能，以“糖煙批發市場”的格局繼續興建。由于白云市場使用功能的改變，而相應地改變了結構和裝修，如一樓由敞開式改為封閉式，但消防設施建設和用電線路的匹配卻沒有進行相應的調整，留下了事故隱患。市場于1993年12月28日投入使用。市場在投入使用和隨后的竣工驗收均未報請消防部門審批。

市場投入使用后共有286戶業主在內經營。一樓經營批發糖、煙、酒等食品及氣體火機、噴射殺蟲劑、摩絲等日用雜貨，二、三樓經營家電、音像制品、通訊設備等批零業務。市場的日常管理工作由柳州市工商局魚峰分局所屬的白云工商所具體負責。

為調整市場經營格局，提高經營效益，1996年10月，白云市場管理處（后改為白云工商所）向柳州市工商局提出，要求在市場東側圍墻內興建門面50多間。在征得市工商局領導同志同意后，未到有關部門辦理手續即組織施工，竣工驗收也未經消防監督部門審查驗收。施工后把市場內唯一的室外消防栓和供水系統總閘、水泵連接器也圈入了門面內，這直接影響了“9〃19”火災的初期補救工作。1997年6月市場被列入柳州市二級重點防火單位。

三、火災原因分析

火災發生的當日下午，自治區消防總隊派出4名高級工程師會同柳州市消防支隊有關人員，并請柳州市檢察院、監察局派員參加，就失火直接原因進行調查。通過現場的勘查查明，這起火災起火的直接原因是白云市場一樓配電線路38#、42#、43#攤位的進戶線連接處，因接觸不良過熱，導致局部絕緣失效，產生對地放電火花，引燃可燃物造成火災。

自治區調查組在調查當中發現與火災發生有效密切關系的間接原因有以下幾個方面：

（一）消防安全意識差，監督管理不力。柳州市工商局和白云市場管理所，都分別成立了防火安全領導小組，組長和副組長均分別由主要領導、分管領導擔任。但兩個領導小組自1997年以來未曾開過一次專題會，一些人甚至不知自己是成員。在日常工作中，市工商局、魚峰分局和白云工商所均有一名分管消防安全的副職領導，但由于他們分管的工作面寬、任務繁雜，他們對消防工作的管理往往只停留在口頭上，落實到實處的不多，對白云市場在用電方面存在的隱患和 消防設施狀況都說不清楚，對消防栓被蓋在新建門面之內更無人知曉。

（二）改變市場經營功能。白云市場最初是按報建的家禽及農貿產品批發市場進行施工，其消防設施及配電線路均按照農貿市場的要求來設臵。市工商局在白云市場的建設過程中決定把市場的經營功能由農貿市場改變為糖煙酒批發市場。但在未對設計方案做相應修改，市場竣工驗收也未請消防部門參加的情況下，就以食品批發、家用電器及音像制品等經營項目投入經營。由于電路容量及布局與實際經營不相適應，導致業戶亂拉亂接電線，加速了配電線路的老化，埋下了火災事故的隱患。

（三）有章有循，不執行夜間停電規定。市場自建成使用以后，在用電安全方面制定了明確的規章制度，其中在防火工作制度中明確規定：夜間輔面內停止供電。根據這一規定，白云市場管理處（原白云市場的管理單位）要求電工每天下午7時關掉市場業戶營業用電，次日上午進場后合閘送電。白云市場建成后原聘請的電工蔣喜生一直較好地執行這一規定，確保了市場夜間消防安全。1997年4月，柳州市工商局將白云市場管理處改名為白云工商所，并調整領導班子。白云工商所接管市場后，所領導于1997年7月辭去老電工蔣喜生，新聘謝林強為市場電工。由于新老班子和新老電工工作交接不清。新電工到位以后，夜間從未執行過停電制度，最終導致了電線短路引發“9〃19”火災。

（四）對火險隱患整改不徹底。白云市場建成使用后，由于原設計電路容量及電路布臵不能適應營業需要，長期以來存在著業主亂接亂拉電線和電路容量嚴重不足的問題。1997年6月24日，在市政府組織的全市公共場所消防安全專項治理當中，市專項治理檢查組在市場內查出6項火險隱患，并由消防部門填發了《集貿市場消防安全檢查登記表》，明確指出市場“電線布線不規范、亂拉亂接現象比較嚴重“，要求整改。但柳州市的三級工商管理有關人員對這個問題并未引起重視，整改不徹底。在創建柳州文明市場的要求下，白云市場于1997年8月，僅就用電量較大的二、三樓室內線路和市場的地下電纜作了整改，而對一樓室內線路沒有進行整改。而這次火災就是由沒有進行整改的一樓室內線路引發的。

（五）管理不嚴，不按消防法規規定管理消防設施設備。白云市場的商品性質和建筑結構特點決定火勢一旦蔓延，撲救就比較困難，特別是當大火竄上天井蔓延至二、三樓形成立體火災以后，按照柳州市目前的消防力量極難有效控制和撲救。因此火災初期撲救成敗是關鍵。

由于原白云市場管理處，受單純經濟利益驅使，違反消防法規，把市場唯一的消防栓和水泵連結器、供水總閘等設施圈占在門面內，在撤銷管理處成立工商 所時，前任人員又沒有把這些情況告訴接任的管理人員，接任管理人員又沒有進行仔細的檢查，不了解部門內消防設施具體位臵，且這些設施晚上被業主鎖在門面內，導致在火災撲救整個過程中消防車不能就近取水，只能到街道上的市政消防栓加水，嚴重地影響了滅火的效果。

還有，白云市場經常使用室內消防水帶沖洗地面，在8月份的一次沖洗后，消防水槍丟失，又沒有及時配備；另外，火災前根據消防部門要求，市場各門面的干粉滅火器要更換藥粉。9月4日換藥粉工作已完成，但是由于白云工商所沒有將新換藥粉的滅火器及時下發到各門面，而是鎖在倉庫里。導致在火災初發時，進入38#門面滅火的保安員使用未經換藥的公用滅火器無效，使用消防水帶又無水槍，兩種消防器村在關鍵時刻都沒有發揮作用，使火災得以蔓延。

（六）消防安全教育不夠。最初發現火災的人員消防知識缺乏，措施不果斷，失去滅火良機。首先，值班保安員韋咸成在2點40分左右發現38#門面內有電弧光及響聲時，如果立即拉閘停電，有可能避免這次火災。但因其缺乏必要的消防知識，不能判斷后果的嚴重性，他沒有直接采取措施，而是向值班所長報告，待報告完，門面內已經起火，坐失控制火災的良機；二是值班副所長李雄來到現場發現起火，本應立即撥打“119”電話呼救，但他卻只顧指揮在場人員自行撲救，直到2點50分，他感到現場力量已不能控制火勢時才撥打“119”，這時已錯過了在撲滅火災中非常寶貴的時間；三是火災過后，消防部門在火災現場勘查時，在起火部位發現一具未拔掉插銷的干粉滅火器，說明當時在場的人員未能正確使用滅火器，表明平時對職工的消防安全教育培訓不夠，有關人員的消防素質差。

四、事故教訓及今后工作

柳州市白云食品批發市場“9〃19”特大火災事故，是我區建國以來損失最大的火災事故。這起火災暴露出我區的消防安全管理工作方面存在著一些問題，今后應加強以下幾方面的工作：

（一）加強消防設施建設維護工作。根據《中華人民共和國消防條例》等法律法規規定，加強消防站、消防供水，消防通迅和消防通道等公共消防設施的建設。對已有的消防設施要加強維護，嚴禁損壞和擅自挪用消防器材、設備、埋壓和圈占消防水源、占用防火間距、堵塞消防通道。

（二）加強消防安全監督檢查力度。要加強對新建、改建、擴建工程消防設施的審驗監督工作和日常消防安全監督檢查工作。建立健全責任追究制度，凡未經審驗或審驗不合格的工程項目一律不準投產使用，違者要追究領導責任。

（三）加強宣傳教育工作。新聞媒介要廣泛宣傳消防安全方面的法律、法規知識。各級領導要帶頭學習消防安全方面的知識，樹立消防安全意識，并有計劃地組織本部門職工進行安全培訓和消防演練。專職保衛人員和重點部位的職工要通過培訓學習，掌握消防方面的理論和消防器材的基本使用方法。

（四）加強對火災事故責任人的處理工作。近年來，我區火災事故頻頻發生，而事故責任人員沒有受到嚴肅處理。為此要制定出火災事故處理辦法，今后發生火災事故要按照“三不放過”原則組織有關部門進行調查，對有關責任者要嚴肅處理。

第五篇：火災事故原因分析

試題分析

例1：

2000年12月25日，河南洛陽東都商廈發生火災，造成309人死亡、7人受傷的特大事故。該事故由該商廈地下一層施焊人員在無任何防護措施條件下違章作業，電焊火花濺落到地下二層家具商場的可燃物上引起，火災發生后，肇事人員、東都商廈在場職工和領導既不報警，也不通知該商廈四層娛樂城人員撤離，使娛樂城大量人員喪失逃生機會，且火災發生后東北角的樓梯被煙霧封堵，其余三部樓梯被上鎖的鐵柵欄堵住，無法通行，僅有少數人員逃到靠外墻的窗戶處獲救，其余309人中毒窒息而死。

經查，該商廈長期存在火災隱患，地下二層和地下四層沒有防火分隔，地下二層沒有自動噴淋滅火系統，地下四層的4個疏散通道有3個被鐵柵欄封堵。該商廈為追求經濟利益，違規加蓋門面房，占用了唯一的消防通道。當地主管部門多次向該商廈下達了整改通知書，但該商廈拒不執行。

請結合這一火災案例，從能量和有害物質的存在及防護措施失效等方面論述危險有害因素產生的原因。(《國家職業資格三級》P96)

1、相關知識點：

1)危險有害因素的定義：是指可對人造成傷亡、影響人的身體健康甚至導致疾病的因素。

2)危險有害因素產生的原因：

(1)有害物質和能量的存在：能造成危險和有害的后果，可歸結為客觀存在的有害物質或超過臨界值的能量。有害物質和能量的存在是發生事故的根本原因。

有害物質：是指能損傷人體的生理機能和正常代謝功能，或者能破壞設備和物品的物質。比如：有毒物質、腐蝕性物質、有害粉塵和窒息性氣體等都是有害物質。

能量：就是做功的能力。如，導致火災、爆炸發生的化學物質、運動物體等屬于能量的范疇。起吊貨物具有的勢能、帶電導體具有的電能、運動部件具有的動能，噪聲的聲能，熱能，輻射能等。

(2)人、機、環境和管理的缺陷：存在有害物質和能量，并不一定就發生事故。因為，我們見到的有害物質和能量，一般都有防護措施，事故是被屏蔽的。

有害物質和能量的防護或屏蔽措施，有著強大的天敵，這就是：人、機、環境和管理的缺陷。

2、參考答案a：

答：危險有害因素是指可對人造成傷亡、影響人的身體健康甚至導致疾病的因素。

危險有害因素產生的原因有2方面：有害物質和能量的存在;人、機、環境和管理的缺陷(防護措施失效)。

1)河南洛陽東都商廈運營過程中存在的有害物質和能量，是產生危險有害因素的根本原因。

(1)該商廈地下二層存在可燃物，遇該商廈地下一層施焊人員在無任何防護措施條件施焊時濺落的電焊火花，發生火災事故。

(2)發生火災后產生大量煙霧，煙霧主要有毒物質為CO，人員長時間吸入，造成中毒窒息事故。

2)有害物質和能量的防護或屏蔽措施失效，導致事故的發生。主要從人的因素、物的因素、環境的因素、管理的因素等方面分析防護措施失效，發生危險有害因素。

(1)人的因素

該商廈地下一層施焊人員在無任何防護措施條件下違章作業，電焊火花濺落到地下二層家具商場的可燃物上引起火災。

(2)物的因素

該商廈地下兩層和地上第四層沒有防火分隔，地下兩層沒有自動噴水滅火系統，火災自動報警系統損壞，四層娛樂城4個疏散通道3個被鐵柵欄封堵，違法占用消防車通道等，致使發生火災后，火災不能得到有效控制，人員不能較快撤離，致使火災事故擴大。

(3)環境的因素

火災發生后，產生大量的煙霧，致使環境缺氧，有害氣體CO超標，造成人員中毒窒息。

(4)管理的因素

①該商廈長期存在火災隱患，并接到整改通知書，但該商廈拒不執行。

②火災發生后，肇事人員、東都商廈在場職工和領導既不報警，也不通知該商廈四層娛樂城人員撤離，使娛樂城大量人員喪失逃生機會。

③娛樂城超員納客

④政府有關職能部門監督管理不力

3、參考答案b：

一、事故發生原因分析

(1)該商廈地下一層非法施工、施焊人員違章作業是事故發生的直接原因

經查 “12.25”火災是因該商廈地下一層東都分店非法施工、施焊人員違章作業、電焊火花濺落到地下二層家具商場的可燃物上造成的。施焊人員明知商廈地下二層存有大量可燃木制家具，卻在不采取任何防護措施階情況下違章作業，導致火災發生。火災發生后，肇事人員和東都商廈在現場的職工和領導既不報警，也不通知四層東都娛樂城人員撤離，使娛樂城大量人員喪失逃生機會，中毒窒息死亡。

(2)東都商廈消防安全管理混亂、對長期存在的重大火災隱患拒不整改是事故發生的主要原因

長期存在重大火災隱患。南廈地下兩層和地上第四層沒有防火分隔，地下兩層沒有自動噴水滅火系統，火災自動報警系統損壞，四層娛樂城4個疏散通道3個被鐵柵欄封堵，大樓周圍防火間距被占用等。違法占用消防車通道，增加了新的隱患。

(3)超員納客是事故發生的重要原因

(4)政府有關職能部門監督管理不力是事故發生的重要原因