第一篇：安陽縣總醫院大額醫療費用預警報告制度01

安陽縣總醫院大額醫療費用預警報告及分析制度

為在制度上對患者住院醫療費用的發生和增長進行監督和規范，控制和杜絕住院患者非合理性大額醫療費用的發生，讓醫務人員自覺地、設身處地為患者的利益著想，更大程度上地實現合理檢查、合理用藥，促進醫患關系的和諧發展制定本制度。

1、在醫療工作中必須做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費。

2、單次住院發生費用10000元以上的為大額醫療費用治療（此費用標準以當地醫保部門的最新標準為準）。

3、醫務科通過電腦監控系統，可以隨時監控到超額費用患者，啟動預警系統。

4、當醫院住院部核算員發現患者的住院費用達到預警值時，立即啟動預警機制，即由核算員以書面形式分別向患者所在科室的負責人和醫院醫保科、醫務部發出預警。如患者為醫保病人，則先由醫保科初步檢查患者的病歷、用藥情況、治療方案等，如為合理方可治療繼續；如發現有不合理因素，則由醫務部指派醫療質量管理委員會的專家再次核查患者的病歷、用藥情況和治療方案等，發現問題，立即糾正，確保對患者的合理檢查、合理用藥。當患者的住院醫療費用達到一定額度后，醫院將上報給市醫保部門。該預警制度對非醫保病人也同樣適用。

4、醫療機構及其醫務人員應當將患者的病情、醫療措施、醫療風險等如實告知患者或其委托人。

5、使用特殊檢查、貴重藥品、醫保自費藥品或較大額醫療費用，須事先征得患者或其家屬同意，簽署同意書，方可使用。

醫務科

安陽縣總醫院

2015年7月1日

安陽縣總醫院高額費用常態監控制度

一、高額費用常態監控的目的

對高額費用進行常態監控，其目的是為了進一步規范醫療收費行為、規范診療行為，切實做到“合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費”，從根本上杜絕亂收費和濫檢查等現象發生，嚴格控制醫藥費用的過快增長。

二、高額費用常態監控的范圍和要求

凡在我院住院費用金額達到1萬元及以上的列為高額費用；高額費用的常態監控應從“四合理”和“兩規范”等方面進行。

三、高額費用常態監控的方法

各臨床科室對本科室患者住院費用達到高額費用范圍的，應對其費用組成進行認真的檢查、核對，并將其列為該科高額費用的監控范圍，進行跟蹤監控。確保費用的合理性和真實性；同時價格管理科必須認真履行醫療費用的審核職能，加強對全院高額費用的常態監控，發現問題及時反饋給科室，科室接到通知后立即進行整改，使不合理的收費行為得到糾正。

四、處罰措施

臨床科室和價格管理科未對高額費用進行常態監控或發現問題不及時糾正，一經檢查發現將規定進行相應處罰并在全院進行通報。

醫務科 安陽縣總醫院

2015年7月1日

第二篇：新鄉醫學院第一附屬醫院大額醫療費用預警報告制度

新鄉醫學院第一附屬醫院大額醫療費用預警報告制度

為在制度上對患者住院醫療費用的發生和增長進行監督和規范，控制和杜絕住院患者非合理性大額醫療費用的發生，讓醫務人員自覺地、設身處地為患者的利益著想，更大程度上地實現合理檢查、合理用藥，促進醫患關系的和諧發展制定本制度。

1、在醫療工作中必須做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費。

2、單次住院發生費用28000元以上的為大額醫療費用治療（此費用標準以當地醫保部門的最新標準為準）。

3、當醫院住院部核算員發現患者的住院費用達到預警值時，立即啟動預警機制，即由核算員以書面形式分別向患者所在科室的負責人和醫院醫保科、醫務部發出預警。如患者為醫保病人，則先由醫保科初步檢查患者的病歷、用藥情況、治療方案等，如為合理方可治療繼續；如發現有不合理因素，則由醫務部指派醫療質量管理委員會的專家再次核查患者的病歷、用藥情況和治療方案等，發現問題，立即糾正，確保對患者的合理檢查、合理用藥。當患者的住院醫療費用達到一定額度后，醫院將上報給市醫保部門。該預警制度對非醫保病人也同樣適用。

4、醫療機構及其醫務人員應當將患者的病情、醫療措施、醫療風險等如實告知患者或其委托人。

5、使用特殊檢查、貴重藥品、醫保自費藥品或較大額醫療費用，須事先征得患者或其家屬同意，簽署同意書，方可使用。

醫務科

2009年7月1日

第三篇：醫療費用控制制度

水富云水醫院

新農合住院醫療費用控制制度

為加強醫院管理，降低醫療費用，確保新農合健康運行，特制定費用控制制度如下：

一、提高認識、強化管理。充分認識定點醫療機構在新農合建設中的重要作用，用比較低廉的費用為參合農民提供質優價廉的服務，是促進新農合制度可持續發展的關鍵。

二、嚴格執行新農合藥品目錄。為控制醫藥費用的不合理增長，必須嚴格執行云南省新型農村合作醫療基本藥物目錄，用藥目錄外藥品的費用不得超過藥費總額的10%。

三、規范診療行為。嚴格執行診療、護理規范和出入院標準，嚴格遵循用藥規定，合理檢查、合理用藥，杜絕亂檢查、亂用藥、開大處方行為。參合農民的年住院次均費用增長幅度控制在10%以下。嚴格控制出院帶藥，急性病3天量，慢性病7天量，特殊慢性病不超15天量，中草藥處方不超過7劑，每劑單價不高于40元。

四、堅持公示告知制度。對目錄內常用藥品價格及診療項目收費標準、報銷補償情況進行公示。使用自費藥品、自費材料、自費檢查、自費治療項目等需事先告知患者或其家屬，征得同意并簽定知情書后方可使用。

五、積極推行單病種限價付費制度，對個別病種住院手術治療實行限額收費及定額補助，最大程度減少參合農民費用負擔。

六、嚴格獎罰制度。對群眾舉報或檢查中發現亂開大處方、亂檢查、亂用藥的醫務人員按有關規定處理。對工作中積極開展便民、利民活動，控制費用增長成效顯著的個人，年終給予表彰獎勵。

第四篇：醫院醫療風險預警制度

醫療風險預警制度

為了進一步提高醫療質量、保障醫療安全；增強主動服務意識，提高服務質量，減少醫療缺陷、醫療差錯、醫療事故的發生和因此而產生的醫療投訴及醫療糾紛，結合本院實際，制訂醫療風險預警制度。

一、醫療風險警示范圍

凡實施診斷、治療過程中，發生任何“作為”與“不作為”的醫療事件，無論病人與家屬有無投訴，都是醫療風險的警示范圍。

二、醫療風險警示分級

根據診療過程中責任人實際造成的影響醫療風險的缺陷性質、程度，將醫療風險警示分為三級。

（一）一級醫療風險警示

1、未及時完成入院首次病程記錄、病歷、各種侵入性操作術前記錄(術前診斷)、術后記錄；未及時簽定各種重要的醫患協議書等，影響病案內涵質量的重要醫療文獻內容；

2、未及時查房，連續兩次以上，病人有投訴，但未發生醫療缺陷后果（以下簡稱后果）；

3、在診療過程中，有一定缺陷，但無后果；

4、各種醫療操作不當或不成功，病人投訴但無后果；

5、其他未引起后果，但有病人投訴的診療行為。

（二）二級醫療風險警示

1、超過24小時未完成住院病歷、各種侵入性操作術后記錄、超過8小時未完成首次病程記錄等重要醫療文件，或超過6小時未補記搶救記錄，可能釀成醫療缺陷或醫療糾紛投訴；

2、非特殊、疑難病人，未及時確診（超過72小時）或未及時確定與更正、補充治療方案，延誤治療，造成病人投訴；

3、三級查房不及時，特別是上級醫師查房不及時，造成病人投訴；

4、經上級衛生行政部門鑒定或法院判決雖未構成醫療事故，但有一定的過失或差錯；

5、一年內，被二次一級醫療風險警示。

（三）三級醫療風險警示

1、經醫療事故鑒定委員會鑒定或人民法院判決為醫療事故；

2、由于各種“不作為”因素，釀成醫療糾紛，責任人過失嚴重，雖未認定醫療事故，但影響惡劣，造成醫院聲譽的損害；

3、由于責任人的過失，造成醫療缺陷，經調解，給病人經濟補償的；

4、一年內，二次被二級醫療風險警示。

三、被醫療風險警示責任者處罰程序

對被醫療風險警示責任者的處罰參照《貴州航天醫院醫療安全管理辦法（試行）》、《貴州航天醫院醫療質量考核辦法（試行）》及相關終末質量考核標準執行。

四、醫療警示制度的相關措施

（一）認真落實《醫患溝通制度》

1、住院病人溝通制度

住院醫師接診病人后，認真向病人介紹自己，同時將病情、初步診斷、治療方法、可能出現的并發癥，預計醫療費用，告之病人，并記入病程記錄。

2、實施有創性檢查與治療（纖維支氣管鏡、胸穿、腰穿、腹穿、肝穿、骨穿、心包穿刺等），必須在實施操作前向病人或家屬交待術中、術后可能出現的并發癥、醫療意外及醫師在操作中采取的應對措施，將談話內容記入病程記錄。

（二）認真落實高風險環節簽字制度

1、為了充分尊重病人的知情權、同意權、認真履行民法通則中規定的“作為”義務，在診療環節中實施規范性簽字制度。如輸血同意書、纖維支氣管鏡手術同意書、各種介入診斷（造影）治療協議書等等，這些協議書規定了向病人告之的內容，可能發生的并發癥及醫療意外，并要求患者或家屬（監護人）簽署同意書。

2、對上述高風險醫療環節，除尊重病人的知情權、同意權，同時也尊重病人的拒絕權。病人明確表示不同意的手術及操作，原則上不做，以避免醫療糾紛；

3、醫務人員在危重病人交接班環節中要認真簽字，書面交待，醫學影像報告單、病理、檢驗報告單要實行復核雙簽字。

（三）敏感時段查房制度

1、落實節假日主任或上級醫師查房制度

節假日副主任以上醫師查房是使住院病人在特定的時段不間斷的處于質量控制中；副主任以上醫師節假日查房有利于危重病人、各種侵入性操作術后病人、新入院病人的確診及治療，有利于對值班醫生的考核、監督與管理；

2、夜班、交接班、雙休日、法定節假日等敏感時段，必須堅持督查崗位責任制，使醫療工作始終處于警戒，應急狀態。

（四）綠色安全生命通道

1、建立以病區為龍頭的全方位、全天候院內急診急救機制。

2、搶救病人過程中涉及的各醫技科室、通訊、后勤保障部門實行限時制度。因超時影響急救工作，追究責任。

（五）衛生行政部門參與、法律援助及醫患勾通

1、發生重大醫療事故、糾紛，邀請地方政府衛生行政部門、公安、司法等職能部門一起處理。

2、在醫療事故、糾紛應訴案件中，重視法律顧問在訴訟程序中的作用，認真對待病人的訴訟請求，注意醫療文獻資料（病歷、錄像等）在舉證中的責任地位，用法律來維護醫院、醫師的合法權益。

3、注意病人的心理需求，醫患間相互勾通，是控制醫療糾紛投訴，搞好醫療風險控制的重要環節。

4、注意醫患之間的情緒因素、行為因素、環境因素對醫療過程的影響，全員開展換位思考與角色置換的宣教。

第五篇：太康縣城鎮職工醫療保險大額醫療費用管理辦法（xiexiebang推薦）

太康縣人民政府

關于印發太康縣城鎮職工醫療保險大額醫療費用

管理辦法的通知

太政〔2010〕10號

各鄉鎮人民政府，縣政府各部門：

已經縣政府常務會議研究通過，現將《太康縣城鎮職工醫療保險大額醫療費用管理辦法》印發給你們，請認真 貫徹執行。

二○一○年六月二十二日

太康縣城鎮職工醫療保險大額醫療費用管理辦法

第一章 總 則

第一條 為了確保我縣城鎮職工基本醫療保險制度順利實施，建立和完善多層次的醫療保險體系，解決參保職 工超過基本醫療保險統籌基金全年最高支付限額以上的醫療費用，根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保 險制度的決定》（國發〔1998〕44號）、《周口市城鎮職工醫療保險大額醫療費用管理辦法》（周政〔2001〕 59號）和《周口市人民政府辦公室批轉市勞動和社會保障局關于調整職工醫療保險執行標準的報告的通知》等 有關規定，結合我縣實際，制定本辦法。

第二條 本辦法的適用范圍、對象與城鎮職工基本醫療保險一致，所有參加城鎮職工基本醫療保險的職工，都 必須參加大額醫療保險。

第三條 本辦法所稱大額醫療保險，是指由用人單位及其職工雙方共同籌集大額醫療保險基金，參保職工在本 內因患危、重病癥，所發生的超過基本 1 醫療保險統籌基金最高支付限額以上的醫療費用，由大額醫療保險 基金按規定支付的補充醫療保險。

第四條 建立大額醫療保險制度的原則是：以參加基本醫療保險為基礎，兼顧用人單位、職工個人兩方面的經 濟承受能力，實行大額醫療保險基金由用人單位和職工個人共同負擔，與基本醫療保險基金同時繳納，統一管 理和使用。

第二章 管理機構與職責

第五條 人力資源和社會保障部門是職工大額醫療保險的主管部門，其主要職責是：制定職工大額醫療保險管 理辦法及配套政策，負責監督實施，協助處理醫、患、保三方面的有關爭議。

第六條 人力資源和社會保障部門下屬的社會醫療保險中心是大額醫療保險的經辦機構，其職責是：

（一）負責大額醫療保險政策法規的落實工作。

（二）負責大額醫療保險費的籌集和管理，負責收集整理大額醫療保險基金支付的醫療費用的相關資料，并負 責待遇審核、醫療費用支付等。

（三）收集、提出改進和完善大額醫療保險費用管理工作的建議和意見。

（四）為參保單位和職工提供相關服務和指導。

第三章 大額醫療保險基金的籌集與管理

第七條 大額醫療保險基金籌集標準：按參保職工每人每年80元的定額標準，由職工所在單位和職工個人各負 擔40元，個人負擔部分由單位代扣代繳。經濟條件好的單位也可由單位全額繳納。

第八條 大額醫療保險費可根據單位的情況從不同渠道列支：

（一）享受公務員醫療補助的單位，從公務員醫療補助中解決。

（二）企業從企業補充醫療保險費或其他渠道解決。

（三）其他單位從保險福利費等渠道解決。

第九條 用人單位于每年元月份一次性向社會醫療保險中心繳清當年的大額醫療保險費。對拒不繳費的用人單 位，按國務院《社會保險費征繳暫行條例》（國務院令第259號）的有關規定處理。

第十條 用人單位及職工必須在參加基本醫療保險的同時參加大額醫療保險。

第十一條 用人單位不按規定繳納大額醫療保險費，可暫停其職工享受大額醫療保險待遇。

第十二條 新參加基本醫療保險的單位和參保單位新增人員，自參保當月起，單位和個人一次性繳清全年的大 額醫療保險費，當月起享受大額醫療保險待遇。中途參保的單位和職工也必須一次性補繳全年的大額醫療保險 費，方可享受大額醫療保險待遇。參保職工失去基本醫療保險條件（如調出本地、已故或停止繳納基本醫療保險費）從次月起終止享受大額醫療 保險待遇。

第十三條 個體經濟組織及其從業人員在參加基本醫療保險連續滿三年以上，方可參加大額醫療保險，享受大 額醫療保險待遇。

第十四條 大額醫療保險基金存入大額醫療保險基金財政專戶，實行收支兩條線管理，專項儲存，單獨核算，專款專用，當年結余的基金及利息，歸大額醫療保險基金滾存結轉與使用。社會醫療保險中心可以從籌集的大額醫保基金中提取6%的管理費，作為社會醫療保險中心所需的專項工作經費。大額醫療保險基金及管理費免征稅、費。

第四章 醫療待遇的審核與支付

第十五條 享受大額醫療保險的條件：參保職工本所發生的全年累計超過基本醫療保險統籌基金最高支付 限額以上部分的醫療費，符合基本醫療保險統籌基金支付條件的，由大額醫療保險基金按比例支付，最高支付 限額為每人每年13.6萬元（包括基本醫療保險封頂線部分）。報銷比例：在職人員報60%，退休人員報65%。大額醫療保險費用結算與職工基本醫療保險結算一致，內超過基本醫療保險統籌基金最高支付限 額的醫療費用轉入大額醫療保險基金支付。

第十六條 大額醫療保險基金支付范圍按職工基本醫療保險診療項目、醫療服務設施范圍和支付范圍執行（包 括經縣醫保中心批準的特殊檢查、特殊用藥、特殊醫療費用）。

第十七條 嚴格外診審批手續。對病因明確，當地定點醫院已具備救治條件的，原則上不予外轉，確因病情需 要到外地救治時，必須經縣醫保中心批準并辦理相關手續，到指定的醫院救治。

第十八條 異地安置、長期異地居住的參保人員，參加大額醫療保險住院救治的應及時報告縣醫保中心，并在 當地醫療保險定點醫療機構就診（或縣級以上公立醫療機構）。

第十九條 大額醫療費用報銷程序：參保職工在當地定點醫療機構發生的由大額醫療保險基金支付的醫療費用，個人負擔部分由參保職工直接與定點醫療機構結算，大額醫療保險基金報銷部分由縣社會醫療保險中心審核 后按月向定點醫療機構直接撥付。外診人員由患者本人或家屬將就診醫療機構開具的醫療費用有效收據、費用清單、病歷復印件、入出院證明等 材料報送縣醫保中心，由醫保中心依照有關規定審核報銷。

第二十條 享受大額醫療保險基金支付待遇的參保職工，住院治療跨兩個保險時，參保職工所需醫療費用 需重新經過基本醫療保險統籌基金支付后，方可進入大額醫療保險基金支付范圍。

第五章 獎 懲

第二十一條 對參保職工違反醫療保險政策規定，弄虛作假，開據虛假住院證明及醫療費票據，套取大額醫療 保險基金的，由人力資源和社會保障行政部門除依法追回已發生的醫療費用外，停止享受大額醫療保險待遇，情節嚴重的由司法機關依法追究法律責任。

第二十二條 對定點醫療機構及其工作人員違反大額醫療保險政策規定，徇私舞弊，不履行職責，給大額醫療 保險造成資金損失的，由人力資源和社會保障行政部門除依法追回醫療保險經辦機構已支付的違規醫療費用外，對定點醫療機構給予限期整改或取消定點資格。

第二十三條 對人力資源和社會保障行政主管部門、社會醫療保險中心的工作人員，濫用職權，玩忽職守，行 賄受賄，致使大額醫療保險基金流失的，除追回非法所得外，由人力資源和社會保障行政部門視情節輕重，予 以批評教育、行政處分，構成犯罪的由司法機關依法追究法律責任。

第二十四條 對模范執行大額醫療保險政策規定，在大額醫療保險管理工作中取得顯著成績的單位和個人，給予表彰和獎勵。

第六章 附 則

第二十五條 縣醫保中心每年根據大額醫療保險的運行情況，可對大額醫療保險的繳費基數、支付比例及最高 支付限額等提出調整意見，報縣人民政府批準后執行。

第二十六條 本管理辦法與縣職工基本醫療保險管理有關政策配套實施。

第二十七條 本管理辦法由縣人力資源和社會保障部門負責解釋。

第二十八條 本管理辦法自2010年7月1日起執行。