第一篇：醫療安全預警報告及醫療事故防范預案

醫療安全預警報告及 醫療事故防范預案

單位：南部縣嘉倫醫院

醫療安全事件報告、預警 及醫療事故防范預案

為了保證廣大患者的生命健康，降低醫療醫療差錯、事故案件的發生，減少醫院的負面影響和不必要的經濟損失，維護患者的正當權益，特制定本制度和預案。一 醫療安質量安全事件報告與預警機制。1.門、急診醫師未書寫門診或急診病歷。

2.為在門、急診病歷和住院病例中記錄藥物過敏史，輸血患醫療文書

3.者未記錄輸血史。

4.未在規定時間內完成住院志、首次病程記錄、日常病程記錄及其他記錄。

5.凡決定轉出的病人，經治醫師未書寫轉科、轉院記錄。6.意外死亡病歷當天未及時討論并上報醫務科或總值班。7.手術未進行術前討論。

8.未及時鑒定醫院規定的各種醫患協議類文書。9.造成病歷等資料損失或丟失。

（一）紀律 1.工作人員擅自離崗

2.對于疑難危重病人，會診意識和輔助檢查科室醫（技）師在接到急診會診邀請后，未在10分鐘內到達現場診查患者。

3.醫務人員在為患者診治、發藥過程中聊天、打手機等。4.門、急診護士未及時將門急診危重病人轉送至急診或急診科。

5.首次開展的新手術、新療法、新技術，未通過，未通過醫院專家委員會討論并經醫務科批準而擅自實施。6.違反相關規定使用麻醉藥品、醫用毒性藥品、精神藥品及放射性藥品。

7.將院內討論的有關病人的情況等擅自不負責任地向病人或家屬透露。

8.不負責任地解釋其他醫務人員的工作，造成患者或家屬誤解。

9.違反醫療保險的有關規定。10.出現醫德醫風問題。

（二）診療規范

1.門、急診醫師對于經三次就診仍難以明確診斷的患者未請上級醫師復診。

2.危重病人到達急診科后，未在三分鐘內開始搶救。3.會診醫師未按規定書寫會診記錄或未請上級醫師復診。4.門、急診醫務人員對危重病人未實施首診負責制。5.門、急診醫師未見病人即開具住院證或病房醫師不看病人即開醫囑。6.三級醫師查房不及時或記錄簽字不及時。

7.病情突然惡化且初步處理效果不佳時，未及時請上級醫師會診。

8.對疑難病例未及時提請科內、科間、全院、院外會診。9.需馬上執行的醫囑未向護士交待清楚，導致延緩執行。10.對病危病人未作床旁交接班或未將危、重病人的病情、處理事項計入交班記錄。

11.臨床醫師遲報、漏報傳染病，或發現傳染病或疑似傳染病時，未就地隔離、按規定消毒或轉入傳染科、隔離病房。

12.擇期手術未在術前上報醫務科。

13.麻醉師術前及術后未及時診查手術病人返回病房24小時內未診查病人。

14.手術醫師在術后未及時診查手術病人。15.錯發、漏發藥物。

16.醫務人員的原因導致擇期手術前準備不充分，延誤手術進行。

17.供應過期滅菌器械或不合格材料。18.護士未正確執行醫囑。

19.采取體液標本，采錯標本、貼錯標簽、錯加抗凝劑、非因患者原因導致采集量不夠而需重新采取。20.處方中出現用法錯誤、用藥禁忌、配伍禁忌或用量超過極量而未注明，但尚未造成患者人身損害。21.于右眼中工傷、重大交通事故、大批中毒等等必須動員全院力量搶救的傷員時，未及時上報。

22.術后病人觀察不細致，未能及時發現出血、異常滲血。

23.因治療需要且病情允許需要轉科、轉出科室未及時聯系轉入可是無正當理由拖延轉入。(四)醫療保障

1.搶救藥品、材料未及時補充、更換，出現賬物不符或過期藥品、材料。

2.設備、器材出自按故障，未定期監測或維修不及時而影響使用。

3.醫技科室對于儀器、設備疏于監測維護，導致結果失真。

4.醫技科室疏于查對，弄錯標本或項目、部位。5.血、尿、糞等檢查遺失標本。

6.特殊檢查標本、病理標本的保留（存）事件短于規定時間。

7.檢查結果與臨床不符或可疑時，未與臨床科室及時聯系并提議重新檢查；發現檢查目的以外的陽性結果未主動報告。

8.藥劑科未能及時發現處方中藥物用法不當、用藥禁忌、配伍禁忌、用量超過極限量等。

9.調劑人員對中藥方劑中需先煎、后下、沖服等特殊用法的藥物未單包注明。

10.調配中草藥不是用計量器具而估計取藥。11.營養餐有異物。

12.造成患者投訴的醫療收費錯誤。

13.計算機網絡因疏于管理和維護，導致運行障礙。

一、醫療安全預警程序

（一）立案

1.自查立案：醫務科、護理部、臨床科室、門辦及其大部門均有權利和義務在日常工作中檢查、發現醫療安全預警項目內容，并交相關部門處理。

2.接受投訴立案：院辦、黨辦、紀檢、醫務科、護理部等職能部門接到患者投訴，經核實確有醫療安全預警項目之一的，于接到投訴后24小時內立案。

二、處罰

1.根據警示等級，參考情節輕重、本人態度和一貫表現，確定處罰額度。

2.區別直接責任人、間接責任人在復合原因造成的后果中應承擔責任，并給予相應處罰。

3.對于受到醫療安全警示的個人、科室和部門，堅持教育為主、處罰為輔的原則。對于及時發現安全隱患并積極設法補救者，由院獎懲委員會討論后給予一定的獎勵。

二 醫療事故防范預案

為了進一步提高醫療質量，杜絕和減少醫療事故的發生，保證醫療安全，妥善處理醫療事故，維護正常醫療秩序，特制訂本預案：

1、醫務人員在醫療活動中必須嚴格遵守醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規、恪守醫療服務職業道德，具備良好的醫德醫風。

2、在醫療活動中，科室負責人及醫務人員應當將患者的病情、初步診斷、進一步檢查、診療措施、預后及醫療風險等如實告知患者，及時解答其咨詢；增進醫患溝通，協調醫患關系。

3、建立衛生專業技術人員梯隊建設制度，加強學科建設和人才培養，改善醫務人員隊伍素質，提高醫療服務質量。

4、醫務人員應及時書寫并妥善保管好病歷資料，嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或搶奪病歷資料。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記完整，并加以注明。

5、醫務人員在醫療活動中發生或者發現醫療事故、可能引起醫療事故的醫療過失行為或發生醫療事故爭議的，應當立即向科室負責人報告，業務主管部門在接到報告后，應當立即進行調查、核實，將有關情況如實向主管醫療的院領導報告，并向患者通報、解釋。

6、發生或者發現重大過失行為，科室負責人及醫務人員應當立即采取有效措施，避免或減輕對患者身體健康的損害，防止損害擴大。

7、發生或者發現重大過失行為，科室負責人及醫務人員于12小時內向縣衛生行政部門報告，并逐級上報。

8、疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的，醫患雙方應當共同對現場實物進行封存和啟封，封存的現場實物由醫院保管；需要進行檢驗時，應當由雙方共同指定的、依法具有檢驗資格的檢驗機構進行檢驗；雙方無法共同指定時，由衛生行政部門指定。疑似輸液引起不良后果，需要對血液進行封存保留的，輸血科室應當通知提供該血液的采供血機構派員到場。

9、發生醫患爭議后，若患方不冷靜對待，有意擴大事態，擾亂醫療秩序，科室醫務人員應及時報告醫院法制保衛科或當地公安機構進行酌情處理。

10、認真分析、總結所發生的重大過失行為及醫療事故，整理出相應的整改措施，下發各臨床、醫技科室杜絕類似事件再次發生。

醫療糾紛、事故活動記錄

主持者：

參加人員（簽名）：

記錄者：

本次活動內容：

應用分析結果：

改進措施：

醫療糾紛、事故報告（指報告去向）：

醫療糾紛、事故活動記錄

主持者：

參加人員（簽名）：

記錄者：

本次活動內容：

應用分析結果：

改進措施：

醫療糾紛、事故報告（指報告去向）：

第二篇：防范醫療事故預案

防范醫療事故預案

為了提高我院的醫療質量，防范醫療事故的發生，促進醫院的發展，根據《新醫療事故處理條例釋義》的有關要求，經研究決定，我院制定了防范醫療事故預案。

一、醫院成立了以院長、業務副院長為組長，各科主任、護士長為委員的各種委員會，如醫療質量管理委員會、藥事委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會等；各委員會的職責是：①負責對全院的醫療、護理等質量進行全面監督和檢查；②各委員會每季度開會一次，對各種醫療管理問題進行總結，評價或提出整改意見。

二、醫院制定了《醫療差錯事故防范措施》、《醫院醫療安全教育方案》等有關制度，防范醫療事故的發生。

三、在各種委員會的領導下，醫務科、護理部、門診辦公室負責全院醫療質量的日常監督管理，負責全院醫務人員的繼續教育和培訓工作；黨辦負責醫務人員的職業道德教育工作；各職能部門各司其職，同時又互相協調，互相配合，共同承擔防范醫療事故發生的工作職責。

四、醫務科、護理部、門診辦公室等建立各部門醫療質量考核制度，每月一次定期檢查各科室的醫療質量；黨辦每個季度進行一次病人滿意度問卷調查；各部門將檢查、調查結果進行總評，測評結果與科室勞務費掛鉤；對存在問題提出限期整改。醫務科、門診辦公室、護理部對手術質量、門診質量和易發生醫療事故的科室進行重點管理，為杜絕醫療事故的發生提供保障。

五、要求全體醫務人員學習《新醫療事故處理條例》，并做到醫務人員人手一冊；醫務科；護理部定期考試，提高全體醫務人員防范醫療事故的法律意識。

南 寧 市 紅 十 字 會 醫 院

二○○五年六月十日

處理醫療事故預案

為保障醫療安全、規范醫療行為和醫療事故處理行為，保障醫、患雙方的合法權益。根據根據《新醫療事故處理條例釋義》的有關規定，制定本院醫療事故處理預案。

一、成立了醫院醫療事故技術鑒定委員會: 主任 委員： 杜慎華 院長

副主任醫師 副主任委員：農木本 業務副院長

副主任醫師

禤中寧 業務副院長、眼科主任 副主任醫師 委

員：蔡 彥 醫務科科長

副主任醫師

黃衛東 質控科科長

主治醫師

張冬寧 院感科副科長

主管護師

李雪飛 護理部副主任

主管護師

王盛朝 門診部主任

副主任醫師

蘇

邁 內科一病區主任 主治醫師

玉建勛 內科二病區主任 副主任醫師

楊小冶 內科三病區主任 主任醫師

楊

巍 ＩＣＵ主任

副主任醫師

林榮繁 外科一病區主任 副主任醫師

孫杰明 外科二病區主任 副主任醫師

黎

軍 外科三病區主任 主治醫師

寧思婷 產 科主任

主治醫師

歐

紅 婦 科主任

主治醫師

卜志平兒 科主任

副主任醫師

黃

旭 眼科副主任

主治醫師

張紅春 耳鼻喉科主任

副主任醫師

劉鎮凡 口腔科主任

副主任醫師

葉有國 麻醉科主任

主任醫師

尹

媚 急診科副主任

主治醫師

王定營 藥劑科主任

副主任藥師

李偉頻 放射科主任

主治醫師

錢

勁 功能科主任

主治醫師

姚

峻 檢驗科主任

主管技師

二、職責：

1、對醫療事故或疑醫療事故做出鑒定結論。

2、分析醫療事故產生的原因，提出整改措施，并反饋到科室。

二、醫院制定了《醫療差錯事故登記報告管理制度》及《醫療差錯事故管理制度》規定：

1、發生醫療事故或出現可能引發醫療事故的醫療過失行為后，有關醫務人員要立即向科室負責人報告，科室負責人向醫務科報告，醫務科接到科室負責人報告后，立即向主管院長報告；醫院根據《醫療事故處理條例》第十四條的規定，向市衛生局醫政科報告。

2、發生醫療事故或發現可能引發醫療醫療事故的醫療過失行為后，科室負責人應組織最強的技術力量，及時采取積極有效的治療措施，防止損害后果的擴大，減少給患者造成的損失。

三、發生醫療事故、醫療事故爭議或醫療過失行為后：

1、醫務科、護理部組織相關人員調查核實，得出初步結論；并分析原因，提出改進措施，防止類似事故的發生。

2、醫務科封存有關的病歷資料及相關物品，為處理醫療事故技術鑒定做基本準備。

3、醫務科負責向患者或家屬通報，解釋調查經過，告知醫療事故處理的程序。

四、對發生醫療事故的個人、科室，按醫院《綜合目標管理和獎懲制度》處罰；觸犯刑法的，按法律途徑辦理。

二○○二年九月十日

第三篇：防范醫療事故預案

湘雅博愛防范醫療事故預案

一、醫院設立醫療質量管理委員會，在醫院院長領導下，負責制訂醫院質量管理方針和分管目標，建立我院《醫療護理工作職責和制度》、醫院醫療質量標準和考核評價制度，行使指導，督查，考核，評價和監督職能，與其他部門相互協作，相互配合，共同承擔防范醫療事故發生的工作職責。

1)負責醫療糾紛、醫療事故爭議、醫療事故的處理和日常管理

2)接待患者投訴，向患者提供醫療爭議和醫療事故處理程序等咨詢服務，及時調解醫療糾紛。

3)負責醫療事故和重大醫療過失行為的報告，協助做好毅力啊事故技術鑒定工作，督促醫患雙方提交有關醫療事故技術鑒定所要求的各種相關材料。

4)總結醫療糾紛爭議的有關情況，及時向科室提出合理的改進意見

5)定期對醫院發生的醫療糾紛，投訴及重大醫療過失行為匯總分析和講評（每月一次）

二、醫務主任、科主任全面負責本部門科室醫療質量管理工作，通過自查、分析和評價等措施，持續改進本部門醫療質量。、三、認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度（首診負責制，三級醫生查房制度，疑難病例討論，會診制度，危重患者搶救制度等），嚴格執行醫療護理操作規范，有效防范，控制醫療風險，及時發現醫療質量和安全隱患。

四、尊重和維護患者的合法權益，為患者提供規范、合理、便捷滿意的服務。

五、醫務部和護理部通過深入科室查房和對患者滿意度調查，公休會，及時發現醫護質量和醫療服務不足和缺陷。通過檢查、分析、評價和獎優罰劣等措施，達到控制醫療質量和持續改進的目的。

六、醫務部接待患者來訪，接待和處理醫療護理服務投訴，并報告醫療質量管理辦公室，提供醫療事故處理程序的相關咨詢服務，告知解決途徑，患者應當享有的權利和承擔的業務（詳見投訴接待與處理制度）。

第四篇：醫療事故防范預案和報告制度

醫院重大醫療過失行為和醫療事故防范預案與報告制度

醫院重大醫療過失行為和醫療事故防范預案與報告制度

重大醫療過失行為和醫療事故的防范預案

一、加強職工培訓和安全教育

員工培訓是醫院管理的重要內容，各職能部門必須堅持分工負責，常抓不懈。醫務部負責醫務人員的繼續醫學教育（包括醫學理論知識更新、醫療質量教育、醫政法規教育等）和培訓工作；黨政組織負責醫務人員的職業道德教育工作。各行其職，互相協調，互相配合。各科室必須認真執行《新都區人民醫院醫療服務安全管理制度》和《新都區人民醫院醫療安全管理制度》。

1、全員培訓內容：

⑴醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章；

⑵診療護理規范和常規，包括衛生行政部門、行業協（學）會制定的診療護理規范、常規，全國統編教材、有關診療規范、常規及本院制定的診療護理規范和常規；

⑶醫療服務質量相關知識的培訓：包括醫療質量管理基礎、醫療質量控制的基本方法、醫療服務基礎理論、基本知識、基本技能以及接待患者的語言、行為藝術；

⑷職業道德培訓:包括《公民道德建設實施綱要》、《醫務人員醫德規范》；

⑸其它法律知識培訓：包括法律基本知識、與醫療活動有關的法律法規、與醫療爭議和訴訟有關的法律知識等。

2、分類分層次培訓：

⑴各類人員的崗位技能和規范培訓；

⑵新分配人員崗前培訓；

⑶低年資人員培訓；

⑷中級人員和高級人員培訓；

⑸每次培訓要填《培訓記錄表》其內容包括時間、地點、教師、內容。

二、抓醫療質量控制和醫療事故防范的關鍵環節

1、抓住質量控制三個環節不放松：

⑴基礎質量控制：是指對醫療質量產生影響的人、財、物、管理、時間、技術和信息等因素的控制，除工作人員的數量、素質、技術水平外，還包括醫院環境設施、醫療設備、管理制度、藥品供應、后勤保障、時間控制等等；

⑵環節質量控制：由于醫療服務的特殊性，醫療服務的結果是伴隨醫療服務過程產生的，實際工作中很難對醫療服務（醫療服務結果）進行提前檢驗，合格后才交付。同時醫療服務的對象是人，一旦發生醫療缺陷，有時難以糾正，因此醫療過程的質量控制就顯得尤其重要，是醫療質量管理的重點；

⑶終末質量控制：一是對醫療活動外延的質量控制，包括對患者的隨訪和跟蹤活動等；二是根據病案質量、管理指標、統計指標對醫院診療管理水平、科室診療控制能力及醫務人員技術水平進行評價、改進工作、提高醫療質量。

總之，要按照區衛生局的要求，對醫院的執業活動、服務質量進行定期監督檢查和綜合評價，以指導我院全面開展醫療質量管理，保證醫療過程的基礎質量、環節質量、終末質量落到實處，醫療服務質量管理工作達到法制化、制度化、標準化、規范化要求，做到對重大醫療缺陷和醫療服務缺陷堅持事實不清不放過、責任不清不放過、性質不明不放過、處理不到位不放過的“四不放過”原則。

2、抓防范醫療事故的關鍵環節

（1）做好急診患者的搶救工作。急診搶救工作要突出一個“急”字，重點要嚴格執行首診

責任制，嚴格執行診療、護理規范及常規，嚴格執行請示報告制度。醫務人員必須有嚴格的時間概念，如接診時間、搶救時間，病情開始穩定或突變的時間以及入院時間均應非常清晰。

時間常常是評定工作效率、醫療質量、管理水平的重要標志之一。

（2）嚴格執行醫療質量管理16個核心制度是做好醫療質量過程質控的關鍵，如三級醫師查

房制度、疑難病例討論制度、會診制度、術前討論制度、危重病人床旁交班制度、查對制度

等，確保醫療安全。

（3）加強臨床用血管理、確保用血安全。

（4）嚴格執行病歷書寫規范和三級病案管理制度。將嚴格按照《醫療機構病案管理條例》

和《病歷書寫基本規范》進行規范管理。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務

人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以說明。

（5）尊重患者的知情同意權，醫務人員應當如實向患者或法定代理人告知，但應注意避免

對患者產生不利后果。要做合理檢查、合理用藥，對特殊檢查和特殊治療，更應說明可能出

現的醫療風險和影響病情轉歸等注意事項，征得患者或法定代理人的理解和同意并簽字。

三、醫療服務質量的督查制度化

建立完善的醫療服務質量監督檢查機制，及時發現醫療缺陷和醫療服務缺陷，查找缺陷的原

因，及時整改是防范醫療爭議和醫療事故發生的重要環節之一。

1、分層次進行醫療質量監督檢查

（1）上級醫師負責對下級醫師醫療質量的檢查，嚴格執行《三級醫師負責制度》。

（2）科主任及科室質量管理小組負責對全科的醫療護理質量檢查。

（3）醫務科定期（每月一次）和不定期負責組織對全院各科醫療質量檢查。

（4）醫院辦公室和質控部定期（每月一次）和不定期負責組織對醫院行政后勤服務、醫療

服務態度、藥劑服務、財務收費服務、保衛服務、行政安全服務等進行醫療服務質量檢查。

2、檢查的時間和方法

（1）上級醫師通過查房、病案討論、檢查病歷等方法隨時對下級醫師進行檢查。

（2）科主任通過查房、病案討論、檢查病歷、檢查工作對全科的醫療護理質量進行檢查。

（3）科室醫療質量管理小組每月對科內病歷質量統計指標，管理指標及質控醫師、質控護

士的質控記錄、統計資料進行分析評價，找出差距，改進工作。

3、不合格醫療服務及其處理辦法

（1）醫院工作人員在為患者提供直接或間接醫療服務時，違反相應的規章制度或技術操作

規程，未滿足患者或院內其它科室及工作人員的合理需求引起投訴，甚至引起醫療事故者，均定為不合格醫療服務。

（2）發現不合格醫療服務，科主任、護士長應及時指出當事人的錯誤，提出批評，并積極

采取補救措施，防止不合格醫療服務的擴大或造成不良后果。

（3）如發現差錯事故，應作好登記，按《差錯事故登記報告處理程序》進行處理。

（4）有關職能科室和臨床科室應對不合格醫療服務進行認真分析，制定防范措施，防止不

合格醫療服務再次發生。

（5）對不合格醫療服務進行原因分析，確定責任部門或責任人，糾正不合格醫療服務和制

定改進措施的過程中，業務院長和相關職能科室要進行全過程監督。

（6）對不合格醫療服務的當事人或科室按《新都區人民醫院醫療質量管理細則》和相關行

政管理規定進行經濟和（或）行政處罰。

四、產生重大醫療過失或醫療事故對病人造成了損害的按《新都區人民醫院醫療損害處理預

案》執行。

重大醫療過失行為和醫療事故的報告制度

一、為防范重大醫療過失行為和醫療事故的發生，正確處理醫療事故，不斷提高醫療服務質

量，根據《醫療事故處理條例》和《醫療機構管理條例》制定本規定。

二、科室發生或發現重大醫療過失行為后應立即向醫務科或其他職能部門報告，醫院于12

小時內向區衛生局報告。報告的內容包括：

（一）醫療機構名稱；

（二）當事醫務人員的姓名、性別、科室、專業、職務和/或專業技術職務任職資格；

（三）患者姓名、性別、年齡、國籍、就診或入院時間、簡要診療經過、目前狀況；

（四）重大醫療過失行為發生的時間、經過；

（五）采取的醫療救治措施；

（六）患方的要求。

三、重大醫療過失行為導致3名以上患者死亡、10名以上患者出現人身損害的，醫院當立

即向區衛生局報告。

四、醫療事故爭議未經醫療事故技術鑒定，由雙方當事人自行協商解決的，醫院當自協商解

決之日起7日內向區衛生局作出書面報告。報告的內容包括：

（一）雙方當事人簽定的協議書，載明雙方當事人的基本情況和醫療事故的原因、雙方

當事人共同認定的醫療事故等級、醫療過失行為責任程度以及協商確定的賠償數額等；

（二）協議執行計劃或執行情況；

（三）醫療機構對當事醫務人員的處理情況；

（四）醫療機構整改措施；

（五）對當事醫務人員的行政處理建議。

五、醫療事故爭議經醫療事故技術鑒定確定為醫療事故，雙方當事人協商或衛生行政部

門調解解決的，醫院當在協商（調解）解決后7日內向區衛生局作出書面報告。報告的內容

包括：

（一）醫療事故技術鑒定書；

（二）雙方當事人簽定的協議書或行政調解書，載明協商確定的賠償數額；

（三）雙方當事人簽定的或行政調解達成的協議執行計劃或執行情況；

（四）醫療機構對當事醫務人員的處理情況；

（五）醫療機構整改措施；

（六）對當事醫務人員的行政處理建議。

六、醫療事故爭議經人民法院調解或者判決解決的，醫院當自收到生效的人民法院調解書或

者判決書之日起7日內向區衛生局作出書面報告。報告的內容包括：

（一）人民法院的調解書或判決書；

（二）人民法院調解書或判決書執行計劃或者執行情況；

（三）醫療機構對當事醫務人員的處理情況；

（四）醫療機構整改措施；

（五）對當事醫務人員的行政處理建議。

第五篇：重大醫療過失行為和醫療事故防范預案

重大醫療過失行為和醫療事故防范預案

一、加強職工培訓和安全教育

1、全員培訓內容：

⑴醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章；

⑵診療護理規范和常規，包括衛生行政部門、行業協（學）會制定的診療護理規范、常規，全國統編教材、有關診療規范、常規及本院制定的診療護理規范和常規；

⑶醫療服務質量相關知識的培訓：包括醫療質量管理基礎、醫療質量控制的基本方法、醫療服務基礎理論、基本知識、基本技能以及接待患者的語言、行為藝術；

⑷職業道德培訓:包括《公民道德建設實施綱要》、《醫務人員醫德規范》；

⑸其它法律知識培訓：包括法律基本知識、與醫療活動有關的法律法規、與醫療爭議和訴訟有關的法律知識等。

2、分類分層次培訓：

⑴各類人員的崗位技能和規范培訓； ⑵新分配人員崗前培訓； ⑶低年資人員培訓；

⑷中級人員和高級人員培訓；

⑸每次培訓填寫簽到表，內容包括時間、地點、授課人、內容。

二、抓醫療質量控制和醫療事故防范的關鍵環節

1、抓住質量控制三個環節不放松：

⑴基礎質量控制：是指對醫療質量產生影響的人、財、物、管理、時間、技術和信息等因素的控制，除工作人員的數量、素質、技術水平外，還包括醫院環境設施、醫療設備、管理制度、藥品供應、后勤保障、時間控制等等；

⑵環節質量控制：由于醫療服務的特殊性，醫療服務的結果是伴隨醫療服務過程產生的，實際工作中很難對醫療服務（醫療服務結果）進行提前檢驗，合格后才交付。同時醫療服務的對象是人，一旦發生醫療缺陷，有時難以糾正，因此醫療過程的質量控制就顯得尤其重要，是醫療質量管理的重點；

⑶終末質量控制：一是對醫療活動外延的質量控制，包括對患者的隨訪和跟蹤活動等；二是根據病案質量、管理指標、統計指標對醫院診療管理水平、科室診療控制能力及醫務人員技術水平進行評價、改進工作、提高醫療質量。

總之，要按照區衛生局的要求，對醫院的執業活動、服務質量進行定期監督檢查和綜合評價，以指導我院全面開展醫療質量管理，保證醫療過程的基礎質量、環節質量、終末質量落到實處，醫療服務質量管理工作達到法制化、制度化、標準化、規范化要求，做到對重大醫療缺陷和醫療服務缺陷堅持事實不清不放過、責任不清不放過、性質不明不放過、處理不到位不放過的“四不放過”原則。

2、抓防范醫療事故的關鍵環節

（1）做好急診患者的搶救工作。急診搶救工作要突出一個“急”字，重點要嚴格執行首診責任制，嚴格執行診療、護理規范及常規，嚴格執行請示報告制度。醫務人員必須有嚴格的時間概念，如接診時間、搶救時間，病情開始穩定或突變的時間以及入院時間均應非常清

晰。時間常常是評定工作效率、醫療質量、管理水平的重要標志之一。

（2）嚴格執行醫療質量管理16個核心制度是做好醫療質量過程質控的關鍵，如三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、術前討論制度、危重病人床旁交班制度、查對制度等，確保醫療安全。

（3）加強臨床用血管理、確保用血安全。

（4）嚴格執行病歷書寫規范和三級病案管理制度。將嚴格按照《醫療機構病案管理條例》和《病歷書寫基本規范》進行規范管理。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以說明。

（5）尊重患者的知情同意權，醫務人員應當如實向患者或法定代理人告知，但應注意避免對患者產生不利后果。要做合理檢查、合理用藥，對特殊檢查和特殊治療，更應說明可能出現的醫療風險和影響病情轉歸等注意事項，征得患者或法定代理人的理解和同意并簽字。

三、醫療服務質量的督查制度化

建立完善的醫療服務質量監督檢查機制，及時發現醫療缺陷和醫療服務缺陷，查找缺陷的原因，及時整改是防范醫療爭議和醫療事故發生的重要環節之一。

1、分層次進行醫療質量監督檢查

（1）上級醫師負責對下級醫師醫療質量的檢查，嚴格執行《三級醫師負責制度》。

（2）科主任及科室質量管理小組負責對全科的醫療護理質量檢查。

（3）醫務科定期（每月一次）和不定期負責組織對全院各科醫療

質量檢查。

（4）醫院辦公室和質控部定期（每月一次）和不定期負責組織對醫院行政后勤服務、醫療服務態度、藥劑服務、財務收費服務、保衛服務、行政安全服務等進行醫療服務質量檢查。

2、檢查的時間和方法

（1）上級醫師通過查房、病案討論、檢查病歷等方法隨時對下級醫師進行檢查。

（2）科主任通過查房、病案討論、檢查病歷、檢查工作對全科的醫療護理質量進行檢查。

（3）科室醫療質量管理小組每月對科內病歷質量統計指標，管理指標及質控醫師、質控護士的質控記錄、統計資料進行分析評價，找出差距，改進工作。

3、不合格醫療服務及其處理辦法

（1）醫院工作人員在為患者提供直接或間接醫療服務時，違反相應的規章制度或技術操作規程，未滿足患者或院內其它科室及工作人員的合理需求引起投訴，甚至引起醫療事故者，均定為不合格醫療服務。

（2）發現不合格醫療服務，科主任、護士長應及時指出當事人的錯誤，提出批評，并積極采取補救措施，防止不合格醫療服務的擴大或造成不良后果。

（3）如發現差錯事故，應作好登記，按《差錯事故登記報告處理程序》進行處理。

（4）有關職能科室和臨床科室應對不合格醫療服務進行認真分

析，制定防范措施，防止不合格醫療服務再次發生。

（5）對不合格醫療服務進行原因分析，確定責任部門或責任人，糾正不合格醫療服務和制定改進措施的過程中，業務院長和相關職能科室要進行全過程監督。

（6）對不合格醫療服務的當事人或科室按《永煤集團總醫院醫院醫療質量管理細則》和相關行政管理規定進行經濟和（或）行政處罰。

四、產生重大醫療過失或醫療事故對病人造成了損害的按《永煤集團總醫院醫療損害處理預案》執行。