第一篇：針灸科腰椎間盤(pán)突出癥診療方案

腰痛（腰椎間盤(pán)突出癥）診療方案

（2014年）

一、概述

腰痛是指腰部感受外邪，或因外傷、或由腎虛引起的氣血運(yùn)行失調(diào)，腰府失養(yǎng)所致的以腰腿痛為主要癥狀的一類(lèi)病癥。相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“腰椎間盤(pán)突出癥”范疇。

二、疾病診斷

（一）病名診斷

中醫(yī)病名：腰痛（TCD編碼為：BGS000）

西醫(yī)病名：腰椎間盤(pán)突出癥（TCD10編碼為：M51、202）

（二）中醫(yī)診斷：參照《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)——中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（ZY／T001、1-94）

1、寒濕腰痛：腰部冷痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，逐漸加重，靜臥病痛不減，寒冷和陰雨天則加重。舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉而遲緩。

2、濕熱腰痛：腰部疼痛，重著而熱，暑濕陰雨天癥狀加重，活動(dòng)后或可減輕，身體困重，小便短赤。苔黃膩，脈濡數(shù)或弦數(shù)。

3、瘀血腰痛：腰痛如刺，痛有定處，痛處拒按，日輕夜重，輕者俯仰不便，重則不能轉(zhuǎn)側(cè)。舌質(zhì)暗紫，或有瘀斑，脈澀。

4、腎虛腰痛

（1）腎陰虛：腰部隱隱作痛，酸軟無(wú)力，纏綿不愈，心煩少寐，口燥咽干，面色潮紅，手足心熱。舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)。

（2）腎陽(yáng)虛：腰部隱隱作痛，酸軟無(wú)力，纏綿不愈，局部發(fā)涼，喜溫喜按，遇勞更甚，臥則減輕，常反復(fù)發(fā)作，少腹拘急，面色晄白，肢冷畏寒。舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)無(wú)力。

5、氣虛血瘀：腰痛如刺，酸軟無(wú)力，遇勞更甚，臥則減輕，氣短乏力，面色黯淡，舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑，脈細(xì)弦。

（三）西醫(yī)診斷：參照《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)——中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（ZY／T001、1-94）

①臨床癥狀：有腰痛或有一側(cè)以上的坐骨神經(jīng)痛，可在咳嗽、噴嚏、大便等腹壓增加時(shí)加重；

②臨床體征：有腰椎旁壓痛或沿坐骨神經(jīng)走行部位壓痛，直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性；

③CT或MRI檢查：顯示腰椎間盤(pán)突出或膨出； ④除外腰椎腫瘤、結(jié)核及腰椎椎體滑脫；

三、治療方案

（一）針灸科特色療法

1、針灸療法

取穴：以足太陽(yáng)膀胱經(jīng)腧穴為主

委中 腎俞 大腸俞 腰陽(yáng)關(guān) 阿是穴

方義：委中是腰背足太陽(yáng)經(jīng)兩分支在腘窩的匯合點(diǎn)，“腰背委中求”，可疏調(diào)腰背部經(jīng)脈之氣血；腰為腎之府，腎俞可壯腰益腎；大腸俞、腰陽(yáng)關(guān)、阿是穴可疏通局部經(jīng)脈、絡(luò)脈及經(jīng)筋之氣血，通經(jīng)止痛。

加減：寒濕型加三陰交、陰陵泉、溫灸氣海、足三里；濕熱型加三陰交，昆侖，并于腰痛部位刺絡(luò)放血；瘀血型加四關(guān)穴、膈俞；腎虛型用溫針灸，加灸關(guān)元、懸鐘、命門(mén)等；氣虛血瘀型溫灸氣海、中脘，針刺四關(guān)穴。

操作：諸穴均常規(guī)操作；腎虛腰痛者，命門(mén)穴以隔附子餅灸法為佳。

其他針?lè)ǎ?/p>

（1）電針：選取以上穴位2-3對(duì)連接電針機(jī)，使用連續(xù)波，強(qiáng)度以患者接受為度，治療時(shí)間為30min，每天1次。

（2）皮膚針：在腰痛局部用皮膚針扣刺出血，并加拔罐。適用于寒濕和瘀血型。

（3）穴位注射：取當(dāng)歸注射液2ml與局部穴位注射，每日1次。

2、推拿療法：

松解手法如：按摩法，推壓法，滾法；調(diào)理關(guān)節(jié)回納法如：俯臥拔腿法，斜扳法，旋轉(zhuǎn)復(fù)位法；結(jié)束手法如：牽抖法，滾搖法等。

3、中藥?kù)贍C療法

選擇行氣活血、溫經(jīng)散寒、舒筋活絡(luò)等不同作用的中藥研碎，布袋包裝好，使用時(shí)用微波爐加熱后，在頸部反復(fù)熨燙，以頸部發(fā)熱，皮膚潮紅為度。

4、火罐療法

在腰背部予拔罐后留罐、局部游走罐治療，每次5-10分鐘。

5、激能電摩療法——簡(jiǎn)稱電摩療法 適用于腰痛并下肢放射痛癥狀嚴(yán)重者。醫(yī)生直接用生活中的交流電和雙手便可以對(duì)患者進(jìn)行帶電治療。該療法融合了人體生命全息理論，經(jīng)絡(luò)理論，中醫(yī)學(xué)理論，電刺激理論與一體，形成一種具有相對(duì)理論體系和治療機(jī)理全新綠色療法。

電摩療法取穴：腎俞，大腸俞，環(huán)跳，風(fēng)市，委中，陽(yáng)陵泉，豐隆，昆侖等。

操作方法：正坐位，患者踩零線，醫(yī)生踩火線。醫(yī)生雙手分別選取穴位，按壓撫摸相結(jié)合，使患者肌肉抽動(dòng)，15-20分鐘為宜，每日1-2次。

6、中藥熏藥療法：

腰痛患者局部肌肉緊張，疼痛，活動(dòng)受限，部分患者出現(xiàn)下肢放射痛，可在辨證論治原則下給予具有活血通絡(luò)的中藥為主加減局部熏蒸，以腰部和下肢為主，每日1次。可選用智能型中藥熏蒸汽自控治療儀配合治療。

（二）康復(fù)治療

1、腰椎牽引：牽引重量及時(shí)間：主要采取骨盆牽引法，現(xiàn)也有三維牽引器，牽引重量以20-30Kg為宜，持續(xù)時(shí)間30分鐘，每天一次，視患者情況加減重量。

2、物理因子治療

根據(jù)我科情況，可選擇以下方法: 體外沖擊波療法，紅外線照射治療，低周波療法，超短波療法，疼痛治療儀等。

（三）辨證選擇口服中藥湯劑

1、寒濕腰痛

治法：散寒行濕，溫經(jīng)通絡(luò)。

方藥：甘姜苓術(shù)湯加減。干姜、桂枝、甘草、牛膝、茯苓、白術(shù)、杜仲、桑寄生、續(xù)斷。

2、濕熱腰痛

治法：清熱利濕，舒筋止痛。

方藥：四妙丸加減。蒼術(shù)、黃柏、薏苡仁、木瓜、川牛膝。

3、瘀血腰痛

治法：活血化瘀，通絡(luò)止痛。

方藥：身痛逐瘀湯加減。當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花、香附、沒(méi)藥、五靈脂、地龍、牛膝。

4、腎虛腰痛（1）腎陰虛

治法：滋補(bǔ)腎陰，濡養(yǎng)筋脈。

方藥：左歸丸加減。熟地黃、枸杞子、山萸肉、山藥、龜板膠、菟絲子、鹿角膠、牛膝。

（2）腎陽(yáng)虛

治法：補(bǔ)腎壯陽(yáng)，溫煦經(jīng)脈。

方藥：右歸丸加減。肉桂、附子、鹿角膠、杜仲、菟絲子、熟地、山藥、山萸肉、枸杞子。

5、氣虛血瘀

治法：益氣活血，通絡(luò)止痛 方藥：補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減。黃芪、黨參、當(dāng)歸、川芎、赤芍、桃仁、紅花、川斷、雞血藤、杜仲、巴戟。

（四）辨證選擇口服中成藥或靜脈滴注中藥注射液 中成藥：大活絡(luò)膠囊，虎力散膠囊，元胡止痛滴丸，六味地黃丸，藤黃健骨丸等。

中藥注射液：可選用參芪扶正注射液、黃芪注射液、丹參注射液、三七總皂苷注射液（血塞通或血栓通），疏血通注射液等。

（五）根據(jù)病情需要，選擇脫水、止痛、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物對(duì)癥治療。腰腿痛急性期的患者通過(guò)單純應(yīng)用綜合中醫(yī)保守療法癥狀改善不顯者，多配合應(yīng)用非甾體類(lèi)消炎藥，芬必得、洛芬待因等，但對(duì)于脊髓輕度壓迫的患者，必要時(shí)配合應(yīng)用激素靜3日，以求短期盡快緩解疼痛，改善生活質(zhì)量。

四、難點(diǎn)分析及解題思路、措施

1、在早期的系統(tǒng)治療困難

解決措施：如早期能做出準(zhǔn)確的診斷，在醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行系統(tǒng)的治療?或門(mén)診服藥、理療牽引、休息、加強(qiáng)腰部功能保護(hù)，或住院持續(xù)牽引等)，對(duì)于初發(fā)的患者是可以治愈的。但是很多患者在此階段由于癥狀較輕，沒(méi)有引起重視或工作的關(guān)系等原因未能進(jìn)行系統(tǒng)治療，使病情加重或延誤最佳的治療時(shí)機(jī)，椎間盤(pán)突出癥狀越加嚴(yán)重，表現(xiàn)為神經(jīng)損害才來(lái)就診，使治療變得復(fù)雜和困難。因此對(duì)于腰椎間盤(pán)突出癥患者，初發(fā)者或癥狀較輕者，積極早期中醫(yī)保守治療效果是肯定的。

2、難于控制復(fù)發(fā) 解決措施：腰椎間盤(pán)突出癥患者有首次發(fā)作時(shí)并未治愈，只減輕了癥狀，病者就終止了治療，或者又從事以腰部受力為主的勞動(dòng)，如搬運(yùn)工作等，或是做體育活動(dòng)，或是日常生活中冉次扭傷腰部，致使癥狀復(fù)發(fā)，所以，腰椎間盤(pán)突出癥治愈后防止復(fù)發(fā)應(yīng)注意如下三項(xiàng);①首次發(fā)作應(yīng)徹底治愈，愈后3個(gè)月至半年內(nèi)，應(yīng)避免重體力勞動(dòng)，劇烈體育運(yùn)動(dòng)和日常生活中彎腰搬提重物;②堅(jiān)持腰背肌練功和逐步進(jìn)行較輕柔的、有規(guī)律的體育鍛煉，如做廣播操、打太極拳、慢跑等;③常服用補(bǔ)腎壯筋骨的中藥或成藥如六味地黃湯、腎氣丸等，對(duì)鞏固療效有裨益。

五、療效評(píng)價(jià)

評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)采用JOA腰痛疾患療效評(píng)分判定標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)證候評(píng)分積分表對(duì)療效進(jìn)行評(píng)判：根據(jù)患者治療前后的評(píng)分值計(jì)算改善率作為療效評(píng)判依據(jù)。JOA評(píng)分滿分29分。治療改善率=「(治療后評(píng)分-治療前評(píng)分)／(29-治療前評(píng)分)」 ×100%。

疾病療效判定標(biāo)準(zhǔn)

①臨床控制：疼痛癥狀消失，活動(dòng)正常，積分減少≥75%； ②顯效：疼痛癥狀消失，活動(dòng)不受限, 積分減少≥50%,＜75%； ③有效：疼痛癥狀基本消除，活動(dòng)輕度受限, 積分減少≥25%,＜50%；

④無(wú)效：疼痛癥狀與活動(dòng)無(wú)明顯改善, 積分減少＜25%。

第二篇：腰椎間盤(pán)突出癥診療方案分析總結(jié)優(yōu)化

2011年腰痛（腰椎間盤(pán)突出癥）診療方案療效分析、總結(jié)及優(yōu)化

一、定義：

腰痛又稱“腰脊痛”，是指因外感、內(nèi)傷或挫傷導(dǎo)致腰部氣血運(yùn)行不暢，或失于濡養(yǎng)，引起腰脊或脊旁部位疼痛為主要癥狀的一種病癥。我科腰痛患者西醫(yī)稱之為腰椎間盤(pán)突出癥。

二、常規(guī)治療：

1、一般處理：平素應(yīng)注意防風(fēng)、防寒、防潮，避免居潮濕之地。病情較重者應(yīng)臥硬板床休息，避免長(zhǎng)時(shí)間站立、行走。

2、辨證分型論治：

1)寒濕腰痛：治法：散寒行濕，溫經(jīng)通絡(luò)。方藥：獨(dú)活寄生湯加減。2)瘀血腰痛：治法：活血化瘀，通絡(luò)止痛。方藥：身痛逐瘀湯加減。3)腎虛腰痛

腎陰虛治法：滋補(bǔ)腎陰，濡養(yǎng)筋脈。方藥：左歸丸加減。

腎陽(yáng)虛治法：補(bǔ)腎壯陽(yáng)，溫煦經(jīng)脈。方藥：右歸丸加減。4)濕熱腰痛：治法：清熱利濕，舒筋止痛。方藥；大秦艽湯加減。

3、特色治療：

1)針刺治療：取穴：腎俞、陽(yáng)陵泉、委中、阿是穴。血瘀加后溪、人中；寒濕加氣海、大腸俞；腎陰虛加太溪：腎陽(yáng)虛加命門(mén)。

操作方法：根據(jù)病癥選取穴位，用毫針刺八穴位得氣后，每日取一定腧穴上電針，選擇波形，留針30分鐘，每日一次。

2)灸法：患者腰部艾箱，每次20-30分鐘，每日一次。3)拔罐；辨證取穴，每穴5分鐘，每日一次。

4)中頻脈沖電治療：患者適當(dāng)部位，每次30分鐘，每日一次。5)腰椎推拿；每次30分鐘，每日一次。6)熏蒸：每次30分鐘，每日一次。7)刮痧：每個(gè)部位，3日一次。

8)TDP照射：局部，每次30分鐘，每日一次。9)腰椎牽引：每次20分鐘，每日一次。

三、療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：

治療后癥狀體征消失或改善，腰痛完全消失，行走及活動(dòng)無(wú)不適感，肢體涼、麻、痛、萎等癥狀改善。

四、療效評(píng)價(jià)：

l、腰痛（腰椎間盤(pán)突出癥）證型分布及治療結(jié)果

2011年我科采用優(yōu)勢(shì)病種診療方案治療268例：其中血瘀證型83例；寒濕證型65例；濕熱證型6例；肝腎虧虛型114例。總有效率98%。

2、療效評(píng)價(jià)

腰痛的臨床癥狀多種多樣，在治療上應(yīng)堅(jiān)持非手術(shù)為主的原則，尤其要發(fā)揮中醫(yī)傳統(tǒng)療法療效穩(wěn)定、副作用小的優(yōu)勢(shì)，只有通過(guò)正規(guī)非手術(shù)治療無(wú)效而又影響工作和生活者方可考慮手術(shù)。但必須指出，腰椎間盤(pán)突出癥臨床癥狀眾多，有的治療效果不佳。

(1)中醫(yī)治療腰痛，重視辨證施治，堅(jiān)持個(gè)體化治療原則，在腰痛治療上，通過(guò)辯證運(yùn)用口服中藥，活血通絡(luò)，骨健筋韌，以達(dá)滿意效果。

(2)運(yùn)用中醫(yī)特色療法，如針灸、推拿、理療、中藥熏洗等在腰痛治療上，均取得了較好的臨床效果。

3、為進(jìn)一步提高診治療效，優(yōu)化方案如下：

(l)加強(qiáng)臨床中醫(yī)辨證施治水平，吸收國(guó)內(nèi)相關(guān)科室治療腰痛的有效經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行臨床療效評(píng)價(jià)，對(duì)療效較差的證型進(jìn)行優(yōu)化。

(2)對(duì)腰痛采取中藥辨證口服、針灸、理療及中藥熱敷等多種手段綜合治療，以提高療效，減輕患者癥狀，提高患者生活質(zhì)量。

(3)開(kāi)展腰痛患者的中醫(yī)藥早期進(jìn)行干預(yù)的治療方案的優(yōu)化研究，加強(qiáng)運(yùn)用中藥優(yōu)勢(shì)。進(jìn)行早期干預(yù)，延緩和預(yù)防病情進(jìn)一步的發(fā)生與發(fā)展。

(4)定期開(kāi)展腰痛宣傳教育，提高患者腰椎間盤(pán)突出癥科普知識(shí)，達(dá)到早期預(yù)防、診斷、治療目的。

(5)加強(qiáng)患者自我身體功能鍛煉教育，并聯(lián)合中藥辨證施治整體調(diào)整改善癥狀，提高生活質(zhì)量。

(6)在常規(guī)治療方案的基礎(chǔ)上給予針刀療法，以松解粘連，緩解攣縮。(7)可進(jìn)一步引入中藥外用足浴改善癥狀。通過(guò)協(xié)定處方將活血化瘀、舒筋通絡(luò)藥物放入泡洗桶中，加速下肢血液循環(huán)，緩解癥狀。

(8)可引進(jìn)腰椎間盤(pán)腔臭氧治療，通過(guò)臭氧消除椎管內(nèi)超氧化物自由基、細(xì)胞內(nèi)皮刺激因子等物質(zhì)，從而改善癥狀。

第三篇：腰椎間盤(pán)突出癥的康復(fù)診療規(guī)范

腰椎間盤(pán)突出癥的康復(fù)診療規(guī)范

一、住院標(biāo)準(zhǔn)

經(jīng)急性臨床藥物和/或手術(shù)治療一段時(shí)間（根據(jù)病情輕重一般2-4周）后，生命體征相對(duì)穩(wěn)定，并有腰部疼痛、活動(dòng)功能障礙以及神經(jīng)功能障礙（如馬尾神經(jīng)受壓），或出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)征，影響日常生活、不能自理以及回歸家庭、社會(huì)，并符合下列條件：

1.未經(jīng)手術(shù)者，腰部活動(dòng)障礙明顯，神經(jīng)功能障礙無(wú)進(jìn)行性加重，不需手術(shù)治療；

2.經(jīng)手術(shù)治療后，神經(jīng)功能障礙緩解，但腰部疼痛、腰部活動(dòng)障礙，不能自理，不需要繼續(xù)手術(shù)治療； 3.無(wú)重要臟器嚴(yán)重功能障礙；

二、康復(fù)住院時(shí)限

住院康復(fù)治療一般不超過(guò)3個(gè)月。如已到出院時(shí)間，仍有康復(fù)治療價(jià)值者，或仍有需要住院治療的并發(fā)征，經(jīng)申請(qǐng)批準(zhǔn)后可以繼續(xù)住院治療。

三、臨床檢查規(guī)范

（一）常規(guī)檢查 1.三大檢查常規(guī)。

2.常規(guī)血液生化檢查，尿細(xì)菌檢查。3.心電圖檢查、腹部B超檢查。4.腰椎正側(cè)位片及相關(guān)部位X線檢查。

5.梅毒血清學(xué)、艾滋病HIV病毒抗體、肝炎標(biāo)志物測(cè)定。6.神經(jīng)電生理檢查（含運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位）檢查。7.心、肺功能檢查。

（二）選擇性檢查（有適應(yīng)征并經(jīng)副主任醫(yī)師以上醫(yī)師批準(zhǔn)）1.腰椎CT或MRI 適應(yīng)征：腰椎間盤(pán)突出征明確，需進(jìn)一步為了明確脊髓受壓的情況，確定是否手術(shù)治療以及對(duì)于預(yù)后、康復(fù)的指導(dǎo)。2.肌電圖檢查

適應(yīng)征：對(duì)于神經(jīng)受壓患者，有利于診斷神經(jīng)損害的程度； 3.心肺功能檢查

適應(yīng)征：老年患者，觀察心肺功能的情況，指導(dǎo)康復(fù)治療；

四、臨床治療規(guī)范

（一）臨床常規(guī)治療

1.非手術(shù)治療：制動(dòng)、局部保暖、臨床藥物活血、止痛等治療以及封閉、牽引等。2.手術(shù)治療：神經(jīng)根壓迫明顯者，行椎間盤(pán)摘除術(shù)； 3.對(duì)征支持治療。4.中醫(yī)中藥治療等。

（二）常見(jiàn)并發(fā)征處理

1.肌痙攣：去除誘因，抗痙攣藥物應(yīng)用、神經(jīng)肌肉阻滯術(shù)，必要時(shí)外科手術(shù)治療等。2.疼痛：消炎鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用、神經(jīng)肌肉阻滯術(shù)，必要時(shí)外科手術(shù)治療等。3.肌萎縮：患肢主被動(dòng)活動(dòng)，營(yíng)養(yǎng)藥物穴位注射等； 4.骨質(zhì)疏松：藥物治療、運(yùn)動(dòng)治療等。

5.繼發(fā)性外傷：雙膝關(guān)節(jié)過(guò)度負(fù)重，導(dǎo)致?lián)p傷等，藥物、性輔助器具應(yīng)用等。

五、醫(yī)療康復(fù)規(guī)范

（一）功能評(píng)價(jià) 入院后5天內(nèi)進(jìn)行初期評(píng)價(jià)，住院期間根據(jù)功能變化情況可進(jìn)行一次或多次中期評(píng)價(jià)，出院前進(jìn)行末期評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)項(xiàng)目如下： 1.征狀種類(lèi)及嚴(yán)重程度 2.體征

包括壓痛、放射痛、直腿抬高試驗(yàn)的角度、腰椎屈度改變、踝反射、踝背神以及拇指背伸肌力減弱以及感覺(jué)障礙的存在及其嚴(yán)重程度。3.腰椎活動(dòng)度測(cè)定 4.腰背肌和腹肌肌力的測(cè)試

包括手法肌力檢測(cè)（MMT）、MRS（康復(fù)治療監(jiān)測(cè)系統(tǒng)）等 5.行走能力測(cè)定

包括步行距離、步速、步行困難程度、疼痛程度及步幅、步頻、步態(tài)改變等； 6.日常生活活動(dòng)能力評(píng)定 包括PADL評(píng)定、FIM評(píng)定等； 7.精神心理評(píng)價(jià)

情緒評(píng)價(jià)、人格評(píng)價(jià)等。

（二）康復(fù)治療規(guī)范 急性期

此期神經(jīng)根刺激征狀明顯、疼痛劇烈、行動(dòng)困難。治療原則：（1）完全臥床休息

適用于征狀較重者，休息持續(xù)時(shí)間以不超過(guò)7日為宜。（2）藥物治療

服用非激素消炎止痛藥物；用強(qiáng)的松加利多卡因作骶管內(nèi)或硬膜外注射或神經(jīng)孔內(nèi)注射、征狀嚴(yán)重者可加用脫水治療。（3）腰椎牽引

宜采用仰臥髖、膝屈曲體位，以盡量減小脊柱應(yīng)力。牽引力通常用40千克至相當(dāng)于患者體重，每次牽引持續(xù)20-30分鐘，每日1-2次。（4）推拿、按摩治療

一般先于俯臥位作推、揉、滾等手法，放松腰臀部肌肉，再于向建側(cè)臥位作腰部被動(dòng)屈伸手法反復(fù)多次，最后再作放松肌肉手法，每日1次。（5）理療

可選用超短波、微波、中頻電療、超聲波等治療，以促進(jìn)征狀緩解。（6）矯形器應(yīng)用

癥狀初步緩解時(shí)，短期內(nèi)使用腰圍可便利早期活動(dòng)，使用時(shí)間不宜超過(guò)3-4周?；謴?fù)期

（1）運(yùn)動(dòng)治療：

A.脊柱柔韌性練習(xí)宜取坐位保持骨盆不動(dòng)，放松腰背肌肌肉作腰椎屈、伸、左右側(cè)彎及左右旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)速度平穩(wěn)緩慢，幅度逐漸增大。避免引起疼痛感覺(jué)。再者可選用MRS進(jìn)行上述訓(xùn)練。B.腰背肌及腹肌訓(xùn)練早期應(yīng)避免腰椎大幅度屈伸，以避免增加椎間盤(pán)內(nèi)應(yīng)力負(fù)荷，為此可做腰腹肌的等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，或在俯臥位墊高腹部使腰椎稍屈曲，然后做抬起上身或下肢至水平位的練習(xí)，及仰臥位抬起頭部及肩部的練習(xí)，或?qū)上デ蛐夭渴雇尾可陨蕴鸬木毩?xí)。同時(shí)可給以SET懸吊訓(xùn)練系統(tǒng)、MRS、MOFLEX等速等動(dòng)力訓(xùn)練。

C.矯正訓(xùn)練腰椎前凸過(guò)大時(shí)發(fā)生腰椎間盤(pán)后突的傾向增加，此時(shí)宜進(jìn)行減小腰椎前凸的矯正練習(xí)。方法是著重做增強(qiáng)腹肌及臀肌的練習(xí)，使骨盆及骶骨前角減小，腰椎前凸曲度可同時(shí)縮小。（2）物理因子治療： 紅外線、蠟療、生物反饋療法、痙攣肌電刺激、神經(jīng)肌肉電刺激（NMES）等，以降低肌張力，防止肌肉萎縮，改善血液循環(huán)，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。以及紫外線、激光、紅外線等，以改善血液循環(huán)，壓瘡的預(yù)防和治療。2.作業(yè)治療 3.行為心理治療

存在心理/行為障礙者需進(jìn)行心理疏導(dǎo)和行為訓(xùn)練，以改善其心理狀態(tài)和治療的積極性。4.中醫(yī)康復(fù)治療

（1）針刺治療：①毫針療法：取穴為大腸俞、阿是穴、委中、陽(yáng)陵泉、關(guān)元俞。臀部疼痛者加環(huán)跳，大腿后側(cè)疼痛者加殷門(mén)，大腿外側(cè)疼痛者加風(fēng)市，小腿疼痛者加承山。手法均用瀉法，大腸俞、關(guān)元俞直刺1.5寸，使針感向下肢傳導(dǎo)；阿是穴、委中、陽(yáng)陵泉直刺1.0～1.5寸，可配合三棱針委中放血。②耳穴療法：取穴為腰骶椎、臀、坐骨神經(jīng)、神門(mén)。毫針刺入后用強(qiáng)刺激，留針10～20分鐘，也可用耳穴壓丸法。③穴位注射療法：取局部壓痛點(diǎn)，用10%葡萄糖10～20ml加維生素B1100mg，在壓痛點(diǎn)按一針多向透刺法，分別向幾個(gè)方向注入藥液。每3～4天治療1次，10次為1療程。④艾灸療法：取穴為腎俞、環(huán)跳、陽(yáng)陵泉，用艾條溫和灸10～20分鐘，或用溫針灸。每日1次，10次為1療程。

（2）推拿治療：降低椎間盤(pán)內(nèi)壓力，增加外界的壓力，促使突出物回納，為纖維環(huán)的修復(fù)創(chuàng)造有利條件；改變突出物的位置，松解粘連，解除或減輕對(duì)神經(jīng)根的壓迫；加強(qiáng)局部氣血循環(huán)，促使受損傷的神經(jīng)根恢復(fù)正常的功能。操作步驟：A解除腰臀部肌肉痙攣：患者腹臥位，在患者背部、臀部及下肢行滾、按、揉法。B降低椎間盤(pán)內(nèi)的壓力：手法或機(jī)械進(jìn)行骨盆牽引，增寬椎間隙，行拔伸法。C 增加椎間盤(pán)外部的壓力：患者俯臥，行腰部有節(jié)律地按壓，振法，下肢后伸扳法。D調(diào)解關(guān)節(jié)、松解粘連：腰部斜扳或旋轉(zhuǎn)復(fù)位法，再仰臥位，強(qiáng)制直腿抬高，牽拉坐骨神經(jīng)和腘繩肌，也可達(dá)到松解粘連的作用。

（3）其它治療:電針、艾灸、頭皮針、水針、火罐、中藥治療等。5.輔助技術(shù)

必要時(shí)可選用腰圍增強(qiáng)腰部負(fù)重，加強(qiáng)腰部保暖；病情較重者可輔以手拐，減輕腰部的負(fù)重，提高患者日常生活及自理能力。4 康復(fù)護(hù)理規(guī)范 1.康復(fù)護(hù)理評(píng)估

包括皮膚狀況、壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)因素評(píng)分、安全危險(xiǎn)因素、二便功能、對(duì)疾病知識(shí)的掌握程度。2.康復(fù)護(hù)理

（1）體位護(hù)理：急性期或發(fā)作期患者多屈膝、屈髖,盡量放松腹部和腰背部的肌肉,注意變換體位,預(yù)防褥瘡;恢復(fù)期腰腿伸直,采取半坐休息位；

（2）腰腿部關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí):急性期施加助力做小幅度的關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí),由術(shù)者托起患者的腿部做直腿提高,然后做屈膝、屈髖動(dòng)作,雙側(cè)分別進(jìn)行活動(dòng)應(yīng)緩慢以不引起疼痛為準(zhǔn),恢復(fù)期取坐位進(jìn)行腰部各方向的擺動(dòng)練習(xí),練習(xí)時(shí)固定骨盆,防止下肢的代償；

（3）腰腿腹部的肌力練習(xí),恢復(fù)期進(jìn)行腰腿腹肌力量的主動(dòng)練習(xí),如對(duì)抗自身重力，早期可輔以一定的助力后施加一定的阻力；

（4）日常生活活動(dòng)能力練習(xí)：翻身和起床時(shí)，床頭側(cè)應(yīng)有一支撐物，翻身時(shí)移動(dòng)雙腿至床沿，一手的肘部支撐床面，另一手抓住支撐物，依靠雙手的力量使身體向床沿轉(zhuǎn)動(dòng)，完成由平臥到側(cè)臥的身翻動(dòng)作。起床時(shí)將雙腿置于床下，依靠雙手的力量配合髖部的屈曲、外展完成起床動(dòng)作；直立步行前腰部佩戴鋼條腰圍，預(yù)防脊柱彎曲。

3.心理護(hù)理、家庭康復(fù)及社區(qū)康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)

六、職業(yè)社會(huì)康復(fù)規(guī)范

（一）職業(yè)康復(fù) 1.職業(yè)康復(fù)評(píng)價(jià)

通過(guò)面談、就業(yè)意愿評(píng)估、職業(yè)咨詢及功能性能力評(píng)估確定職業(yè)康復(fù)目標(biāo)，并選擇進(jìn)行工傷職工職業(yè)調(diào)查、工作需求分析、主動(dòng)用力一致性評(píng)估、工作模擬評(píng)估、現(xiàn)場(chǎng)工作分析評(píng)估。2.職業(yè)康復(fù)

根據(jù)不同的損傷水平和個(gè)體差異設(shè)計(jì)不同的康復(fù)方案，以個(gè)體化的技能培訓(xùn)為主，必要時(shí)須借助輔助器具；腰椎間盤(pán)突出征患者按需要進(jìn)行工作耐力訓(xùn)練、技能培訓(xùn)、就業(yè)選配等職業(yè)康復(fù)訓(xùn)練。（1）職業(yè)咨詢：選擇適合自己的職業(yè)發(fā)展方向，制訂潛在的工作目標(biāo)。

（2）就業(yè)選配：根據(jù)患者腰椎間盤(pán)突出程度、興趣、教育、技能水平、工作經(jīng)驗(yàn)等選配合適的工作。（3）技能培訓(xùn)：具體可根據(jù)患者軀體功能狀況及興趣愛(ài)好，選擇腰部負(fù)重少，環(huán)境溫度適宜的工種進(jìn)行培訓(xùn)等。

（二）社會(huì)康復(fù) 1.社會(huì)康復(fù)評(píng)價(jià)

行為評(píng)價(jià)、傷后應(yīng)激障礙評(píng)價(jià)、社會(huì)功能評(píng)價(jià)、生存質(zhì)量評(píng)價(jià)、社區(qū)獨(dú)立生活技能進(jìn)行評(píng)估、家居環(huán)境評(píng)估。2.社會(huì)康復(fù)

主要采用個(gè)案管理的方式進(jìn)行，由個(gè)案管理員（社會(huì)工作者或康復(fù)治療師）對(duì)工傷職工提供由入院開(kāi)始直至回歸工作崗位或社區(qū)生活的全程個(gè)案服務(wù)。

（1）康復(fù)輔導(dǎo)：采取“一對(duì)一”或“小組”治療的形式，對(duì)工傷職工進(jìn)行包括工傷保險(xiǎn)政策、合理康復(fù)目標(biāo)的建立、傷殘適應(yīng)、壓力紓緩、與雇主關(guān)系及家庭關(guān)系等的咨詢和輔導(dǎo)。

（2）社區(qū)資源使用指導(dǎo)：包括向工傷職工提供相關(guān)的就業(yè)政策及就業(yè)信息、殘疾人優(yōu)惠政策及有關(guān)的服務(wù)信息、社區(qū)醫(yī)療、社區(qū)支援網(wǎng)絡(luò)的使用等。

（3）長(zhǎng)期病患照顧者指導(dǎo)：主要針對(duì)長(zhǎng)期病患照顧者的情緒壓力紓緩、對(duì)工傷職工傷殘的適應(yīng)、家庭康復(fù)技巧及家庭護(hù)理等的指導(dǎo)。

（4）家庭康復(fù)技巧指導(dǎo)：一般在工傷職工出院前制訂，根據(jù)工傷職工的實(shí)際情況，給予出院后的家庭康復(fù)計(jì)劃與具體技術(shù)的指導(dǎo)。其有別于在康復(fù)機(jī)構(gòu)中由專(zhuān)業(yè)人員實(shí)施的康復(fù)計(jì)劃及技術(shù)。

（5）加減環(huán)境無(wú)障礙改造指導(dǎo)：由個(gè)案管理員協(xié)同作業(yè)治療師或康復(fù)工程師提供咨詢或指導(dǎo)，根據(jù)工傷職工的身體功能，對(duì)其家居和周?chē)h(huán)境進(jìn)行適當(dāng)改造，盡量消除工傷職工家居和社區(qū)生活的物理障礙。

（6）家庭財(cái)政安排與未來(lái)生計(jì)指導(dǎo)：協(xié)助工傷職工及家人合理安排家庭財(cái)政，探討家庭未來(lái)生計(jì)，使工傷職工及家人有足夠的心理和思想準(zhǔn)備，對(duì)將來(lái)的生活做出調(diào)整和安排。提高他們應(yīng)對(duì)未來(lái)變化的能力。

（7）工作安置協(xié)調(diào)指導(dǎo)：在工傷職工能夠返回工作崗位前，與其雇主聯(lián)系協(xié)商，對(duì)工傷職工原工作場(chǎng)所包括工作環(huán)境、崗位安排、同事關(guān)系等進(jìn)行評(píng)估、協(xié)調(diào)，為工傷職工重返工作做準(zhǔn)備，在出院后繼續(xù)跟進(jìn)，直至其適應(yīng)工作崗位。或在工傷職工重返工作崗位后的2-3周內(nèi)到其工作場(chǎng)所給予指導(dǎo)，協(xié)助其適應(yīng)工作崗位。

（8）重返社區(qū)跟進(jìn)協(xié)調(diào)指導(dǎo)：包括與工傷職工、其家庭成員、勞動(dòng)保障經(jīng)辦部門(mén)、雇主、社區(qū)、殘疾人互助小組等之間的溝通或協(xié)調(diào)，協(xié)助工傷職工適應(yīng)社區(qū)生活。

七、康復(fù)出院標(biāo)準(zhǔn)

生命體征平穩(wěn)，病情穩(wěn)定，并具備下列條件： 1.已達(dá)到康復(fù)住院時(shí)限。2.已達(dá)到預(yù)期康復(fù)目標(biāo)。3.無(wú)嚴(yán)重并發(fā)征或并發(fā)征已控制。4.回歸家庭或社區(qū)的條件已成熟。

第四篇：骨傷康復(fù)科腰椎間盤(pán)突出癥診療方案分析[小編推薦]

2012年腰椎間盤(pán)突出癥保守診療方案

【中醫(yī)病名】 腰椎間盤(pán)突出癥 【西醫(yī)病名】 腰椎間盤(pán)突出癥

一、概述：腰椎間盤(pán)突出癥（西醫(yī)亦稱腰椎間盤(pán)突出癥），系腰椎間盤(pán)發(fā)生退行性變,或外力作用引起腰椎椎間盤(pán)內(nèi)、+外壓力平衡失調(diào)，致使纖維環(huán)破裂、髓核突出，刺激或壓迫神經(jīng)根造成以腰腿痛為主要表現(xiàn)的疾患。亦是臨床最常見(jiàn)的腰腿痛原因之一。

二、診斷

（一）疾病診斷 中醫(yī)診斷

參照1994年國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》。

1.多有腰部外傷、慢性勞損或寒濕史。大多數(shù)患者在發(fā)病前多有慢性腰痛史。

2.常發(fā)于青壯年。

3.腰痛向臀部及下肢放射，腹壓增加（如咳嗽、噴嚏）時(shí)疼痛加重。

4.脊柱側(cè)彎，腰椎生理弧度消失，病變部位椎旁有壓痛，并向下肢放射，腰部活動(dòng)受限。

5.下肢受累神經(jīng)支配區(qū)有感覺(jué)過(guò)敏或遲鈍，病程長(zhǎng)者可出現(xiàn)肌肉萎縮。直腿抬高試驗(yàn)或加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性，膝、跟腱反射減弱或消失，踇背伸肌力可減弱。

6.X線攝片檢查：脊柱側(cè)彎、腰生理前凸變淺，病變椎間隙可能變窄，相應(yīng)邊緣有骨贅增生。CT或MRI檢查可顯示椎間盤(pán)突出的部位及程度。

西醫(yī)診斷

1、癥狀

(1)腰痛：腰痛是腰椎間盤(pán)突出癥狀最先出現(xiàn)的癥狀，而且是多見(jiàn)的癥狀，發(fā)生率約91%，疼痛性質(zhì)一般為鈍痛、放射痛或刺痛?；顒?dòng)時(shí)疼痛加重，休息或臥床后疼痛減輕。

(2)下肢受累神經(jīng)支配區(qū)疼痛：腰椎間盤(pán)突出癥絕大多數(shù)病人發(fā)生在L4/

5、L5/S1間隙，故容易引起相應(yīng)受累神經(jīng)支配區(qū)疼痛，發(fā)生率達(dá)97%。疼痛多是放射性痛，由臀部、大腿后側(cè)，小腿外側(cè)到跟部或足背部。

(3)腹股溝區(qū)或大腿內(nèi)側(cè)痛：高位的腰椎間盤(pán)突出癥。突出的椎間盤(pán)可壓迫L1、L2和L3神經(jīng)根，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)根支配的腹股溝區(qū)疼痛或大腿內(nèi)側(cè)疼痛。

(4)馬尾神經(jīng)綜合征：向正后方向突出的髓核、游離的椎間盤(pán)組織，可壓迫馬尾神經(jīng)，出現(xiàn)大小便障礙，鞍區(qū)感覺(jué)異常。多表現(xiàn)為急性尿潴留和排便不能自控。

(5)尾骨疼痛：腰椎間盤(pán)突出癥的臨床癥狀可出現(xiàn)尾骨

疼痛。原因是突出的椎間盤(pán)組織移入骶管，刺激腰骶神經(jīng)叢。

(6)肢體麻木感：有的病人不出現(xiàn)下肢疼痛而表現(xiàn)為肢體麻木感，此乃是椎間盤(pán)組織壓迫刺激了本體感覺(jué)和觸覺(jué)纖維而引發(fā)的麻木。

2、體征

(1)腰椎側(cè)凸：它是一種姿勢(shì)代償性畸形，有輔助診斷價(jià)值。

(2)腰部活動(dòng)受限：腰椎間盤(pán)突出癥的病人一般有腰部活動(dòng)受限的表現(xiàn)。

(3)腰部壓痛及骶棘肌痙攣：約89%腰椎間盤(pán)突出的病人，在病變間隙的棘突間有壓痛。約1/3的病人有腰部骶棘肌痙攣。

(4)間歇性跛行：當(dāng)患者走路時(shí)，隨著行走距離增加，腰背痛加重，不得不停步。

(5)神經(jīng)系統(tǒng)征象：80%病人出現(xiàn)感覺(jué)異常。(6)直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性：令病人伸直并抬高下肢，抬高到60°以內(nèi)可出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛，陽(yáng)性率約90%。在直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性時(shí)，緩慢放低患肢高度，待放射痛消失后，再將踝關(guān)節(jié)被動(dòng)背屈，如再度出現(xiàn)放射痛，則稱為加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性，此為腰椎間盤(pán)突出癥的主要診斷依據(jù)。

(7)仰臥挺腹試驗(yàn)：病人仰臥，做挺腹抬臀的動(dòng)作，使臀部和背部離開(kāi)床面，出現(xiàn)患肢坐骨神經(jīng)痛者為陽(yáng)性。

(8)股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)：病人取俯臥位，患肢膝關(guān)節(jié)完全伸直，檢查者上提伸直的下肢使髖關(guān)節(jié)處于過(guò)伸位，當(dāng)過(guò)伸到一定程度時(shí)，出現(xiàn)大腿前方股神經(jīng)分布區(qū)域疼痛者為陽(yáng)性。

(9)壓頸試驗(yàn)：病人取坐位或半坐位，兩下肢伸直，此時(shí)坐骨神經(jīng)已處于一定的緊張狀態(tài)，然后向前屈頸，引起患側(cè)下肢的放射性疼痛者為陽(yáng)性。

3、輔助檢查

（1）X線：側(cè)位片顯示腰椎生理前凸減少、消失或后凸，患椎間隙后寬前窄或前后徑均變窄，椎體后緣唇樣增生等。正位片顯示腰椎側(cè)彎，彎度最大點(diǎn)常與突出間隙相一致。

（2）CT：直接征象為向椎管內(nèi)呈丘狀突起的椎間盤(pán)陰影，或?yàn)檐浗M織腫塊影;硬膜囊受壓變形或移位,繼發(fā)征象如黃韌帶肥厚，椎體后緣骨質(zhì)增生，小關(guān)節(jié)增生，側(cè)隱窩狹窄，椎板增厚，中央椎管狹窄等。

（3）MRI：對(duì)診斷椎間盤(pán)突出有重要意義。通過(guò)不同層面的矢狀像及所累及椎間盤(pán)，可以觀察病變椎間盤(pán)突出形態(tài)及其與脊髓關(guān)系。

（4）腰椎間盤(pán)髓核造影(CTM):把碘劑直接注入椎間盤(pán)內(nèi)，根據(jù)顯影的變化做出腰椎間盤(pán)突出的診斷。準(zhǔn)確判斷椎間盤(pán)的“膨出”、“突出”、“脫出”、“游離”。

（二）疾病分期

急性期：腰腿痛劇烈，活動(dòng)受限明顯，不能站立、行走，肌肉痙攣。

2.緩解期：腰腿疼痛緩解，活動(dòng)好轉(zhuǎn)，但仍有痹痛，不耐勞。

3.康復(fù)期：腰腿病癥狀基本消失，但有腰腿乏力，不能長(zhǎng)時(shí)間站立、行走。

（三）證候分類(lèi)

1、風(fēng)濕痹阻：腰腿痹痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，反復(fù)發(fā)作，陰雨天加重，痛處游走不定，惡風(fēng)，得溫則減，舌質(zhì)淡紅或黯淡，苔薄白或白膩，脈沉緊，弦緩。

2、寒濕痹阻：腰腿部冷痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，痛有定處，雖靜臥亦不減或反而加重，日輕夜重，遇寒痛增，得熱則減，小便利，大便溏，舌質(zhì)胖淡，苔白膩，脈弦緊、弦緩或沉緊。

3、濕熱痹阻：腰腿痛，痛處伴有熱感，或見(jiàn)肢節(jié)紅腫，口渴不欲飲，煩悶不安，小便短赤，或大便里急后重，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。

4、氣滯血瘀：近期腰部有外傷史，腰腿痛劇烈，痛有定處，刺痛，腰部板硬，俯仰活動(dòng)艱難，痛處拒按，舌質(zhì)暗紫，或有疲斑，舌苔薄白或薄黃，脈沉澀。

5、腎陽(yáng)虛衰：腰腿痛纏綿日久，反復(fù)發(fā)作，腰腿發(fā)涼，喜暖怕冷，喜按喜揉，遇勞加重，少氣懶言，面色恍白，自汗，口淡不渴，毛發(fā)脫落或早白，齒松或脫落，小便頻數(shù)，男子陽(yáng)痿，女子月經(jīng)后延量少，舌質(zhì)淡胖嫩，苔白滑，脈沉弦無(wú)力。

6、肝腎陰虛：腰腿酸痛綿綿，乏力，不耐勞，勞則加重，臥則減輕，形體瘦削，面色潮紅，心煩失眠，口干，手足心熱，面色潮紅，小便黃赤，舌紅少津，脈弦細(xì)數(shù)。

三、治療方案

（一）中醫(yī)辨證治療

1、風(fēng)濕痹阻 治法：祛風(fēng)除濕，益痹止痛。代表方劑：獨(dú)活寄生湯加減；組成：獨(dú)活15g 桑寄生30g 杜仲6g 牛膝15g 黨參24g 當(dāng)歸12g 熟地黃24g 白芍15g 川芎9g 桂枝15g 茯苓20g 細(xì)辛3g 防風(fēng)10g 秦艽15 g 蜈蚣3條 烏梢蛇20g

2、寒濕痹阻 治法：溫經(jīng)散寒，祛濕通絡(luò)。代表方劑：真武湯加減；組成：熟附子15g 茯苓 12g 白芍藥l5g 生姜9g 白術(shù)15g 桂枝20g 杜仲20g 狗脊15g 烏梢蛇20g

3、濕熱痹阻 治法：清利濕熱，通絡(luò)止痛。代表方劑：三仁湯加減；組成：杏仁15g 白寇仁12g 薏苡仁18g 竹葉6g 厚樸6g 白通草6g 滑石12g 半夏10g 桃仁10g

4、氣滯血瘀 治法：行氣活血，通絡(luò)止痛。代表方劑：身痛逐淤湯加減；組成：桃仁10g 紅花15g 當(dāng)歸20g 川芎6g 枳殼10g 乳香10g 沒(méi)藥10g 丹參20g 牛膝10g 甘草6g

5、腎陽(yáng)虛衰 治法：溫補(bǔ)腎陽(yáng)，溫陽(yáng)通痹。代表方劑：腎氣丸加減；組成：熟地24g 山藥12g 山萸肉9g 茯苓9g 澤瀉6g 牡丹皮9g 熟附子9g 桂枝12g 黃芪30g 烏梢蛇20g

6、肝腎陰虛 治法：滋陰補(bǔ)腎，強(qiáng)筋壯骨。代表方劑：六味地黃丸加減；組成：熟地24g 山藥12g 山萸肉9g 茯苓9g 澤瀉6g 牡丹皮9g 牛膝15g 烏梢蛇20g 五靈脂15g

（二）保守治療

1.急性期：患者急性期疼痛明顯，活動(dòng)受限，需臥硬板床休息，治療配合針灸治療、低頻脈沖電、蠟療、超聲波治療。

針灸常用穴：腎俞、白環(huán)俞、環(huán)跳、承扶、殷門(mén)、委中、陽(yáng)陵泉。

2.緩解期：患者疼痛減輕，可適當(dāng)下地活動(dòng)，繼續(xù)急性期治療，可加用手法整復(fù)、偏振光治療。

3.恢復(fù)期：患者癥狀明顯減輕，繼續(xù)針灸、超聲波、低頻脈沖電治療，囑患者進(jìn)行腰背肌功能鍛煉。

（二）西醫(yī)治療

1、急性期：靜滴甘露醇、地塞米松、氯諾昔康，肌注腺苷鈷胺，必要時(shí)給予神經(jīng)阻滯治療。

2、緩解期：靜滴氯諾昔康，肌注腺苷鈷胺。

3、恢復(fù)期：停用所有液體，保暖，適當(dāng)功能鍛煉。

（三）護(hù)理 1.急性期的護(hù)理

急性期的病人因疼痛較劇烈，常需住院治療。（1）告知患者急性期應(yīng)以臥床休息為主，減輕腰椎負(fù)擔(dān)，避免久坐、彎腰等動(dòng)作。

（2）配合醫(yī)生做好各種治療后，向病人講解各種治療的注意事項(xiàng)：

①腰椎牽引后患者宜平臥20分鐘后再翻身活動(dòng)； ②藥物宜飯后半小時(shí)服用，以減少胃腸道刺激；（3）注意保暖，防止受涼。受涼是腰椎間盤(pán)突出癥的重要誘因，防止受涼可給予腰部熱敷和頻譜儀照射。

（4）做好心理護(hù)理，介紹相關(guān)知識(shí)，講解情緒對(duì)疾病的影響，使患者保持愉快的心情，建立戰(zhàn)勝腰痛病的信心。

2.緩解期及康復(fù)期的護(hù)理：

（1）指導(dǎo)患者掌握正確的下床方法：病人宜先滾向床的一側(cè)，俯臥于床邊，將腿放于床的一側(cè)，把腳放在地上,用胳膊支撐自己起來(lái)，站起。上床則按照相反的順序。

（2）減輕腰部負(fù)荷，避免過(guò)度勞累，盡量不要彎腰提重物，如撿拾地上的物品，宜雙腿下蹲，腰部挺直，動(dòng)作要緩慢。

（3）加強(qiáng)腰背肌功能鍛煉，要注意持之以恒。

（4）建立良好的生活方式，生活有規(guī)律，多臥床休息，注意保暖。

（5）病人應(yīng)樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。腰椎間盤(pán)突出癥病程長(zhǎng)，恢復(fù)慢，病人應(yīng)保持愉快的心情，用積極樂(lè)觀的人生態(tài)度對(duì)待疾病。

四、難點(diǎn)分析及解題思路、措施 難點(diǎn)之

一、難于控制復(fù)發(fā)

腰椎間盤(pán)突出癥患者有首次發(fā)作時(shí)并未治愈，只減輕了癥狀，病者就終止了治療，或者又從事以腰部受力為主的勞動(dòng)，如搬運(yùn)工作等，或是做體育活動(dòng)，或是日常生活中再次扭傷腰部，致使癥狀復(fù)發(fā)，所以，腰椎間盤(pán)突出癥治愈后防止復(fù)發(fā)應(yīng)注意如下三項(xiàng)：①首次發(fā)作應(yīng)徹底治愈，愈后3個(gè)月至半年內(nèi)，應(yīng)避免重體力勞動(dòng)，劇烈體育運(yùn)動(dòng)和日常生活中彎腰搬提重物;②堅(jiān)持腰背肌練功和逐步進(jìn)行較輕柔的、有規(guī)律的體育鍛煉，如做廣播操、打太極拳、慢跑等;③常服用補(bǔ)腎壯筋骨的中藥或成藥如六味地黃湯、腎氣丸等，對(duì)鞏固療效有裨益。

難點(diǎn)之

二、影像學(xué)不支持型腰椎間盤(pán)突出癥

部分腰椎間盤(pán)突出癥患者臨床癥狀典型，但影像學(xué)檢查不典型。此類(lèi)患者門(mén)診容易誤診或流失，錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)。結(jié)合我院經(jīng)驗(yàn)：①腰椎間盤(pán)突出癥臨床癥狀典型患者如CT檢查無(wú)特異性改變，行MRI檢查后應(yīng)注意仔細(xì)閱片，留意后

縱韌帶前方異常信號(hào)；②試行保守治療5-7天，必要時(shí)行神經(jīng)根阻滯治療以明確診斷并觀察療效；③癥狀控制不佳者，行射頻靶點(diǎn)消融術(shù)以消除椎間盤(pán)炎性改變；④建議介入術(shù)后定期復(fù)查，個(gè)性化指導(dǎo)。循序漸進(jìn)地進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，以預(yù)防后期病情復(fù)發(fā)。

五、療效評(píng)價(jià)

1.治愈：腰腿疼痛基本消失，直腿抬高試驗(yàn)陰性，恢復(fù)正常工作。

2.顯效：腰部疼痛部分消失，無(wú)明顯壓痛點(diǎn)，直腿抬高試驗(yàn)陰性，基本恢復(fù)正常工作。

3.有效：有輕度腰腿疼痛，直腿抬高試驗(yàn)可以陽(yáng)性，部分恢復(fù)工作。

4.無(wú)效：腰腿疼痛無(wú)好轉(zhuǎn)，直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，不能勝任工作。

第五篇：腰椎間盤(pán)突出癥教案

教 案

教學(xué)目標(biāo)與要求：

1、熟悉腰腿痛診斷及鑒別診斷以及常用的治療原則。

2、了解腰腿痛的病因和發(fā)病機(jī)理。

3、了解腰腿痛的治療方法

主要知識(shí)點(diǎn)、重點(diǎn)與難點(diǎn)：

腰椎間盤(pán)突出癥的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)以及治療原則。

教學(xué)方法：

床邊案例教學(xué)

講授內(nèi)容： 腰椎間盤(pán)突出癥

腰椎間盤(pán)突出癥是指腰椎間盤(pán)變性、纖維環(huán)破裂,髓核突出,刺激和壓迫馬尾神經(jīng)根所引起的一種綜合征。

一、病因及病理

椎間盤(pán)的退行性變主要是髓核脫水，脫水后椎間盤(pán)失去其正常的彈性和張力，由于外傷或多次反復(fù)的不明顯損傷，造成纖維環(huán)軟弱或破裂，髓核即由該處突出（圖）。

髓核多從一側(cè)（少數(shù)可同時(shí)在兩側(cè)）的側(cè)后方突入椎管，壓迫神經(jīng)根而產(chǎn)生神經(jīng)根受損傷征象；也可由中央向后突出，壓迫馬尾神經(jīng)，造成大小便障礙。如纖維環(huán)完全破裂，破碎的髓核組織進(jìn)入椎管，可造成廣泛的馬尾神經(jīng)損害。由于下腰部負(fù)重大，活動(dòng)多，故突出多發(fā)生于腰4-5與腰5-骶1間隙。

二、臨床表現(xiàn)及診斷

（一）腰痛和一側(cè)下肢放射痛是主要癥狀。腰痛常發(fā)生于腿痛之前，也可同時(shí)發(fā)生；大多有外傷史，也可無(wú)明確之誘因。疼痛具有以下特點(diǎn)：

1.放射痛沿坐骨神經(jīng)傳導(dǎo)，直達(dá)小腿外側(cè)、足背或足趾。如為腰3-4間隙突出，因腰4神經(jīng)根受壓迫，放射向大腿前方。

2.一切使腦脊液壓力增高的動(dòng)作，如咳嗽、噴嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛。3.活動(dòng)時(shí)疼痛加劇，休息后減輕。臥床體位：多數(shù)患者采用側(cè)臥位，并屈曲患肢；個(gè)別嚴(yán)重病例在各種體位均疼痛，只能屈髖屈膝跪在床上以緩解癥狀。合并腰椎管狹窄者，常有間歇性跛行。

（二）脊柱側(cè)彎畸形

主彎在下腰部，前屈時(shí)更為明顯。側(cè)彎的方向取決于突出髓核與神經(jīng)根的關(guān)系：如突出位于神經(jīng)根的前方，軀干一般向患側(cè)彎（圖）。

脊柱側(cè)彎的方向，髓核突出部位與神經(jīng)根的關(guān)系

左：髓核突出位于神經(jīng)根內(nèi)前方，脊柱向患側(cè)彎，如向健側(cè)的彎則疼痛加劇 右：髓核突出位于神經(jīng)根外前方，脊柱向健側(cè)彎，如向患側(cè)的彎則疼痛加劇

（三）脊柱活動(dòng)受限 髓核突出，壓迫神經(jīng)根，使腰肌呈保護(hù)性緊張，可發(fā)生于單側(cè)或雙側(cè)。由于腰肌緊張，腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活動(dòng)受限制，前屈或后伸時(shí)可出現(xiàn)向一側(cè)下肢的放射痛。側(cè)彎受限往往只有一側(cè)，據(jù)此可與腰椎結(jié)核或腫瘤鑒別。

（四）腰部壓痛伴放射痛 椎間盤(pán)突出部位的患側(cè)棘突旁有局限的壓痛點(diǎn)，并伴有向小腿或足部的放射痛，此點(diǎn)對(duì)診斷有重要意義。

（五）直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性 由于個(gè)人體質(zhì)的差異，該試驗(yàn)陽(yáng)性無(wú)統(tǒng)一的度數(shù)標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)注意兩側(cè)對(duì)比?；紓?cè)抬腿受限，并感到向小腿或足的放射痛即為陽(yáng)性。有時(shí)抬高健肢而患側(cè)腿發(fā)生麻痛，系因患側(cè)神經(jīng)受牽拉引起，此點(diǎn)對(duì)診斷有較大價(jià)值。

（六）神經(jīng)系統(tǒng)檢查

腰3-4突出（腰4神經(jīng)根受壓）時(shí)，可有膝反射減退或消失，小腿內(nèi)側(cè)感覺(jué)減退。腰4-5突出（腰5神經(jīng)根受壓）時(shí)，小腿前外側(cè)足背感覺(jué)減退，第2趾肌力常有減退。腰5骶1間突出（骶1神經(jīng)根受壓）時(shí)，小腿外后及足外側(cè)感覺(jué)減退，第3、4、5趾肌力減退，跟腱反射減退或消失。神經(jīng)壓迫癥狀嚴(yán)重者患肢可有肌肉萎縮。

如突出較大，或?yàn)橹醒胄屯怀觯蚶w維環(huán)破裂髓核碎片突出至椎管者，可出現(xiàn)較廣泛的神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)損害癥狀，患側(cè)麻木區(qū)常較廣泛，可包括髓核突出平面以下患側(cè)臀部、股外側(cè)、小腿及足部。中央型突出往往兩下肢均有神經(jīng)損傷癥狀，但一側(cè)較重；應(yīng)注意檢查鞍區(qū)感覺(jué)，常有一側(cè)減退，有時(shí)兩側(cè)減退，常有小便失控，濕褲尿床，大便秘結(jié)，性功能障礙，甚至兩下肢部分或大部癱瘓。

（七）影像檢查

需拍腰骶椎的正、側(cè)位片，必要時(shí)加照左右斜位片。常有脊柱側(cè)彎，有時(shí)可見(jiàn)椎間隙變窄，椎體邊緣唇狀增生。X線征象不能確診腰椎間盤(pán)突出癥，但可借此排除腰椎結(jié)核、骨性關(guān)節(jié)炎、骨折、腫瘤和脊椎滑脫等。診斷有困難時(shí)，可考慮作脊髓碘油造影、CT掃描和磁共振等特殊檢查，以明確診斷及突出部位。上述檢查無(wú)明顯異常的患者并不能完全除外腰椎間盤(pán)突出。

根據(jù)臨床癥狀或體征即可作出診斷。主要的癥狀和體征是：①腰痛合并“坐骨神經(jīng)痛”，放射至小腿或足部，直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性；②在腰4-5或腰5骶1棘間韌帶側(cè)方有明顯的壓痛點(diǎn)，同時(shí)有至小腿或足部的放射性痛；③小腿前外或后外側(cè)皮膚感覺(jué)減退，第2、3、4、5趾肌力減退，患側(cè)跟腱反射減退或消失。X線片可排除其它骨性病變。

三、鑒別診斷

腰椎后關(guān)節(jié)紊亂 上下關(guān)節(jié)突構(gòu)成腰椎后關(guān)節(jié)，急性期可因滑膜嵌頓產(chǎn)生疼痛，慢性病例可產(chǎn)生后關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，出現(xiàn)腰痛。多發(fā)生于棘突旁1.5厘米處，可有放射痛，易與腰椎間盤(pán)突出癥相混。但放射痛一般不超過(guò)膝關(guān)節(jié)，且不伴有感覺(jué)、肌力減退及反射消失等神經(jīng)根受損之體征。

腰椎管狹窄癥 間歇性跛行是最突出的癥狀，患者自訴步行一段距離后，下肢酸困、麻木、無(wú)力，必須蹲下休息后方能繼續(xù)行走。騎自行車(chē)可無(wú)癥狀?；颊咧髟V多而體征少，也是重要特點(diǎn)。嚴(yán)重的中央型狹窄可出現(xiàn)大小便失禁，脊髓碘油造影和CT掃描等特殊檢查可進(jìn)一步確診。

腰椎結(jié)核 腰椎結(jié)核有結(jié)核病的全身反應(yīng)，腰痛較劇，X線片上可見(jiàn)椎體或椎弓根的破壞。椎體轉(zhuǎn)移瘤 疼痛加劇，夜間加重，可查到原發(fā)瘤。X線可見(jiàn)溶骨性破壞。

脊膜瘤及馬尾神經(jīng)瘤 常有大小便失禁。腦脊液蛋白增高，奎氏試驗(yàn)顯示梗阻。脊髓造影檢查可明確診斷。

四、治療

（一）非手術(shù)治療 臥硬板床，理療和按摩。牽引治療方法很多。俯臥位牽引按抖復(fù)位，是根據(jù)中醫(yī)整復(fù)手法歸納整理的一種復(fù)位方法，現(xiàn)已研制出自動(dòng)牽引按抖機(jī)，其治療原理是：牽開(kāi)椎間隙，在椎間盤(pán)突出部位以一定節(jié)律按抖，使脫出的髓核還納。此法適用于無(wú)骨性病變、無(wú)大小便失禁、無(wú)全身疾患的腰椎間盤(pán)突出癥。治療前不宜飽食，以免腹脹，治療后須嚴(yán)格須臥床一周。一次不能解除癥狀者，休息數(shù)日后可再次牽引按抖。本法簡(jiǎn)便，治愈率高，易為患者接受，為常用的非手術(shù)療法。

（二）手術(shù)治療

手術(shù)適應(yīng)證為：①非手術(shù)治療無(wú)效或復(fù)發(fā)，癥狀較重影響工作和生活者。②神經(jīng)損傷癥狀明顯、廣泛，甚至繼續(xù)惡化，疑有椎間盤(pán)纖維環(huán)完全破裂髓核碎片突出至椎管者。③中央型腰椎間盤(pán)突出有大小便功能障礙者。④合并明顯的腰椎管狹窄癥者。

鑒別診斷：

急性腰扭傷

一、病因與病理:急性腰扭傷是腰部肌肉、筋膜、韌帶等軟組織因外力作用突然受到過(guò)度牽拉而引起的急性撕裂傷，常發(fā)生于搬抬重物、腰部肌肉強(qiáng)力收縮時(shí)。急性腰扭傷可使腰骶部肌肉的附著點(diǎn)、骨膜、筋膜和韌帶等組織撕裂。

二、臨床表現(xiàn)與診斷:患者有搬抬重物史，有的患者主訴聽(tīng)到清脆的響聲。傷后重者疼痛劇烈，當(dāng)即不能活動(dòng)；輕者尚能工作，但休息后或次日疼痛加重，甚至不能起床。檢查時(shí)見(jiàn)患者腰部僵硬，腰前凸消失，可有脊柱側(cè)彎及骶棘肌痙攣。在損傷部位可找到明顯壓痛點(diǎn)。

三、治療:急性期應(yīng)臥床休息。壓痛點(diǎn)明顯者可用1%普魯卡因（或加入醋酸氫化可的松1毫升）作痛點(diǎn)封閉，并輔以物理治療。也可局部敷貼活血、散瘀、止痛膏藥。癥狀減輕后，逐漸開(kāi)始腰背肌鍛煉。慢性腰部勞損

一、病因及病理:經(jīng)常的反復(fù)的積累性輕微損傷（勞損），可引起肌肉附著點(diǎn)、骨膜、韌帶等組織的充血、水腫、滲出、纖維組織增生和粘連等病理改變，刺激和壓迫神經(jīng)末梢導(dǎo)致腰痛。為了減少病變部位的活動(dòng)，一些肌肉常呈痙攣狀態(tài)，而持續(xù)性的腰肌痙攣也可造成軟組織的積累性勞損。職業(yè)需要固定姿勢(shì)下工作，也是勞損的重要原因。急性軟組織扭傷如未能獲得完全恢復(fù)，也可能轉(zhuǎn)為慢性勞損。

二、臨床表現(xiàn)及診斷:無(wú)明確的急性外傷史；有的患者有重體力勞動(dòng)、劇烈運(yùn)動(dòng)或外傷史；有的患者姿勢(shì)不良或曾長(zhǎng)期彎腰工作。癥狀時(shí)輕時(shí)重，一般休息后好轉(zhuǎn)，勞累后加重，不能久坐久站，須經(jīng)常變換體位。有些患者在棘間、髂后上棘、骶髂關(guān)節(jié)或腰骶關(guān)節(jié)、腰椎二、三橫突處有程度不同的壓痛，有的患者壓痛范圍廣泛或無(wú)固定壓痛點(diǎn)。X線檢查一般無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。

三、治療:局部壓痛點(diǎn)強(qiáng)的松龍封閉治療。堅(jiān)持腰背肌鍛煉，增強(qiáng)肌力，穩(wěn)定脊柱。骶髂勞損

一、病因:①腘繩肌緊張 牽拉坐骨向下向前，而髂骨被旋轉(zhuǎn)向后，易引起骶髂勞損。彎腰拾重物可使腘繩肌緊張，常為發(fā)病原因。②先天性異常 如腰椎橫突骶化。③妊娠 因黃體素作用使韌帶松弛，體重和腰椎前凸增加。

二、診斷:①疼痛 患部疼痛，臀部和股部外側(cè)可有轉(zhuǎn)移痛。常有肌肉痙攣。平臥不適，翻身困難。站立時(shí)彎腰疼痛、受限較明顯，但坐位彎腰因腘繩肌松弛不甚疼痛。②擠壓或分離骶髂關(guān)節(jié)時(shí)，患處疼痛。③“4”字試驗(yàn)及唧筒柄試驗(yàn)陽(yáng)性。④局部壓痛⑤在急性病例，X線片無(wú)特殊改變。

三、治療:①休息，臥硬板床②急性期給予止痛片③局部注射醋酸氫化可的松④熱療：局部濕熱敷、蠟療和紅外線等。

提問(wèn)、課堂討論等師生互動(dòng)的設(shè)計(jì)：

提問(wèn)：腰椎間盤(pán)突出癥的臨床表現(xiàn)是什么？ 互動(dòng)：讓學(xué)生演示直腿抬高試驗(yàn)。

教學(xué)小結(jié)、復(fù)習(xí)思考及作業(yè)題布置

1、腰椎間盤(pán)突出癥的臨床診斷與處理；

2、課外閱讀有關(guān)腰腿痛治療的文獻(xiàn)及預(yù)習(xí)上下肢骨折；

教學(xué)中的創(chuàng)新點(diǎn)（加強(qiáng)基礎(chǔ)與臨床聯(lián)系、外語(yǔ)運(yùn)用、啟發(fā)學(xué)生思維、指導(dǎo)學(xué)生自學(xué)、介紹學(xué)科新進(jìn)展等方面）：

臨床思維MCPCO五步診斷法的內(nèi)容:（1）病人當(dāng)前存在的主要問(wèn)題是什么（Main Problem）;（2）病人當(dāng)前主要問(wèn)題的原因是什么（Causes）;（3）針對(duì)主要問(wèn)題提出若干可供選擇的治療方案（Programs）;（4）比較多種治療方法的優(yōu)缺點(diǎn)（Compare）;（5）選擇最佳治療方法（Optimum）。