第一篇：腰椎間盤突出癥護理查房

護 理 查 房

南昌大學醫學院06級護理系 陳婧（實習護生）

帶教老師：周玉娟：

（各位老師，各位同學，下午好！今天我要查的患者為18床，洪建軍，腰椎間盤突出癥患者。）

（一）簡要病情

患者：洪建軍，男性，36歲，教師。患者主訴4年前無明顯誘因出現間歇性左下肢麻木，疼痛，無腰痛，后逐漸加重。來我院就診，以“L4-5腰椎間盤突出、L5—S1腰椎間盤突出并后縱韌帶鈣化”收治我科。入院后完善各項術前檢查，于2009-5-26日在全麻下行腰椎間盤突出癥后路減壓、椎體間植骨融合術。今術后第10天，患者體溫正常，切口愈合良好，精神、飲食可，睡眠可，有便秘。

既往史：既往體健、否認外傷、手術、輸血史。傳染病史：否認傳染病接觸史。過敏史：否認藥物及食物過敏史。

家族史：家庭成員身體健康，家族中無結核、肝炎、性病等傳染病史，家族中無遺傳性疾病史可供。

（二）護理計劃：

1．按骨科常規Ⅱ級護理；

2．普通飲食（術后組織的愈合需要有足夠的營養物質，無論術前、后都應進食富含蛋白質、能量、維生素和膳食纖維的食物）；

3．進行健康教育，給予患者心理支持（鼓勵患者與家屬、病友交流，增加自尊和自信心）； 4．絕對臥（硬板）床休息（臥位時椎間盤承受的壓力比站立時下降50%，故臥床休息可減輕負重和體重對椎間盤的壓力，緩解疼痛）；

5．完善各項術前準備（向患者解釋手術方式及術后出現的問題，訓練正確翻身、床上使用便盆及術后功能鍛煉的方法，以適應術后醫療護理的需要）；

6．術后嚴密觀察病情變化，做好生活護理，預防并發癥； 7．出院指導

（三）護理診斷，護理目標，護理措施及效果評價 術前：

1、疼痛 ——與椎間盤突出、髓核受壓水腫、神經根受壓及肌痙攣有關 制定時間：5.21 護理目標：患者疼痛減輕或緩解。護理措施：

（1）休息：急性期患者絕對臥硬板床休息。（2）告知患者翻身時，避免彎曲脊柱。（3）必要時遵醫囑給患者應用鎮痛藥或非甾體類消炎止痛藥。（4）心理護理：指導患者放松或想象，分散其注意力。效果評價：5.25患者感覺疼痛減輕。

2、焦慮與恐懼——與病區環境陌生，對疾病、手術恐懼有關 制定時間：5.21 護理目標：患者焦慮、恐懼減輕。護理措施：

（1）向患者做好入院宣教，介紹病室環境及其主治醫師與責任護士，使其消除陌生感。（2）向患者講解有關疾病的治療方法及預后，以消除患者的疑慮。

（3）經常與患者進行交流，了解患者恐懼的原因，鼓勵其表達心中感受，并有針對性的采取疏導措施，給予安慰與支持。

（4）進行各項操作前，向患者解釋清楚，做特殊檢查時，由護士或親屬陪同。（5）指導患者使用放松技術如緩慢的深呼吸，全身肌肉放松，聽音樂等。效果評價：5.25患者焦慮、恐懼減輕。

3、睡眠型態紊亂——與病區環境嘈雜、焦慮、恐懼有關 制定時間：5.25 護理目標：患者休息、睡眠良好，保證每天8小時睡眠時間。護理措施：

（1）解除患者不適

① 指導其采取合適體位；

② 通過音樂、交談等減輕不適感； ③ 給予心理護理，解除患者擔憂。

（2）創造安靜舒適的環境，促進患者休息和睡眠：夜間定時清理陪護人員，各項治療、護理及檢查盡量集中進行，減少刺激。

效果評價：5.27患者休息、睡眠良好，達到每天8小時睡眠時間。

4、知識缺乏——缺乏疾病相關知識，手術、麻醉的知識及術前準備知識 制定時間：5.25 護理目標：患者對疾病和治療的認識提高，能說出與所屬疾病相關的因素和圍手術期注意事項。

護理措施：

（1）提供與手術、麻醉及患者配合所需的相關知識和準備（2）講解有關此病的相關知識和護理要點

（3）術前適應性訓練：術前指導患者訓練正確翻身、床上使用便盆及術后功能鍛煉的方法。

效果評價：5.27患者對疾病的認識提高，能說出與所患疾病相關知識和圍手術期注意事項。

術后：

5、舒適度改變 ——與術后切口疼痛、活動受限有關 制定時間：5.27 護理目標：患者舒適度改善。護理措施：

（1）體位：指導患者絕對臥硬板床休息。取手術張力和切口縫線張力最小體位（2）告知患者翻身時，避免彎曲脊柱。（3）必要時遵醫囑給患者應用鎮痛藥。

（4）心理護理：指導患者放松或想象，分散其注意力。效果評價：5.30患者感覺疼痛減輕，舒適度改善。

6、軀體活動障礙——與疾病、手術需臥床有關 制定時間：5.27 護理目標：患者活動能力和舒適度改善，生活部分自理。護理措施：

（1）局部熱敷以緩解肌痙攣。

（2）體位：平臥于硬板床，每2小時給予軸線翻身一次。

（3）做好基礎護理，囑咐患者盡量做力所能及的事，如洗臉，漱口。（4）將患者日常生活用品及呼叫器放置在方便患者拿取之處。效果評價：5.30患者軀體活動能力改善，生活能部分自理。

7、便秘——與術后長時間臥床、活動量減少，飲食量下降，切口疼痛有關 制定時間：5.27 護理目標：患者能維持正常排便。護理措施：

（1）飲食和飲水：指導患者進食富含膳食纖維，但易消化的飲食。鼓勵患者多飲水以減輕糞便干結。

（2）按摩下腹部，促進腸蠕動，養成定時排便習慣。（3）必要時，遵醫囑給予開塞露通便或服用潤腸藥。（4）創造適宜的排便環境：患者排便時，用屏風遮擋。效果評價：患者尚未恢復正常排便。

8、有營養缺乏的危險——與術后消耗過多，攝入不足有關 制定時間：5.27 護理目標：患者未出現營養缺乏 護理措施：

（1）指導患者術后進食高熱量，高蛋白，高維生素，富含膳食纖維，易消化的飲食。（2）術后進食障礙時，給與支持療法，可行腸內外靜脈營養補充。效果評價：患者未出現營養缺乏。

9、體溫升高——與手術有關（手術吸收熱）制定時間：5.27 護理目標：患者體溫得以控制，逐漸降至正常范圍。護理措施：

(1)囑患者多喝水，必要時可用毛巾冷敷以物理降溫。(2)密切觀察病情，警惕繼發感染的可能。(3)注意皮膚的護理，保持皮膚清潔、干燥。效果評價：5.29患者體溫降至正常。

6、潛在并發癥：

①有切口感染的危險；②有肌肉萎縮、神經根粘連的危險；③有壓瘡發生的可能性；④有墜積性肺炎發生的危險；⑤有泌尿系統感染的危險；⑥有深靜脈血栓形成的危險。制定時間：5.27 護理目標：患者術后并發癥得以預防，術后恢復順利。護理措施：

（1）預防感染

1）加強體溫監測：加強對體溫的監測，發現患者體溫過高應及時報告醫生并協助處理。2）切口觀察和護理:觀察手術切口、敷料和引流液，包括觀察局部有無紅腫、滲出、壓痛或膿性分泌物；定期更換敷料，注意無菌技術操作。（2）功能鍛煉：

1）直腿抬高練習：術后第一天開始進行股四頭肌的舒縮和直腿抬高練習。由被動至主動，逐漸增加抬腿幅度，以防止神經根粘連。

2）術后1周開始進行腰肌、臀肌的等長收縮鍛煉，以后逐漸增加活動量及范圍，以預防肌肉萎縮。（3）皮膚護理

1）保持床單位整齊、干燥，被褥衣褲輕軟，棉質為宜；清洗時避免水溫過高和過于用力擦洗皮膚；各項護理操作動作輕柔。

2）每2小時給予軸線翻身一次，密切觀察患者皮膚情況，及時更換切口敷料。（4）加強呼吸系統的功能鍛煉

1）術后臥床期間鼓勵患者做深呼吸運動，幫助其多翻身、拍背，促進氣道分泌物排出。教會患者保護切口和進行有效咳嗽、咳痰方法。2）囑患者每日攝入充足的水分，稀釋痰液。（5）泌尿道護理

1）觀察和記錄出入水量

2）促進排尿：排尿困難時可用聽音樂放松或聽流水聲促進排尿。3）導尿：加強對泌尿道和導尿管的護理。（6）預防深靜脈血栓的形成

1）術后臥床期間多作雙下肢的屈伸活動，促進靜脈回流。2）識別深靜脈血栓形成的臨床表現。效果評價：6.4患者無并發癥發生。

（四）健康教育與出院指導

1、飲食指導：術后患者應進食高蛋白、高維生素、高熱量、易消化的飲食，以增強機體免疫力，促進傷口恢復；同時，為預防便秘，應指導患者進食富含膳食纖維的飲食，如蔬菜、水果等，鼓勵患者多飲水，以減輕糞便干結。

2、指導患者采取正確的坐、臥、立、行和勞動姿勢，避免腰部脊柱屈曲和旋轉扭曲。1）臥硬板床，以避免脊柱屈曲，該患者需臥床2個月到3個月，3個月后需到醫院進行復查，患者起床活動時，應戴腰圍。

2）保持正確坐姿，行走時抬頭、挺胸、收腹，腹肌有助于支持腰部；坐時最好選擇高度合適、有扶手的靠背椅，坐位時使膝與髖保持在同一水平，身體靠向椅背，并在腰部襯一和靠墊；站立時盡量使腰部平坦伸直，收腹、提臀。3）經常變換體位，避免長時間坐或站立。

4）正確應用人體力學原理，節省體力，避免損傷。

5）采取保護措施：腰部勞動強度大的人，應配戴有保護作用的寬腰帶。

3、控制體重。

4、制定康復計劃和鍛煉項目，堅持鍛煉，鍛煉要有規律，指導患者做醫療體操，以增加腰背肌的力量。

椎間盤的功能？

(1)保持脊柱的高度，維持身高，隨椎體的發育，椎間盤增長，以此增加了脊柱的長度。

(2)聯結椎間盤上下兩椎體，并使椎體間有一定活動度。

(3)使椎體表面承受相同的力，即使椎體間仍然有一定的傾斜度，但通過髓核半液狀的成分使整個椎間盤承受相同的應力。

(4)緩沖作用。是脊柱吸收震蕩的主要結構，起著彈性墊的作用，使由高處墜落或肩、背、腰部突然負荷時，起著力傳導的緩沖作用，起到保護脊髓及腦部重要神經作用。

(5)維持側方關節突一定的距離和高度。

(6)保持椎間孔的大小，正常情況下椎間孔的大小是神經根直徑的3～10倍。

(7)維持脊柱的曲度，不同部位的椎間盤厚度不一，在同一腰椎間盤其前方厚，后方薄，使腰椎出現生理性前凸曲線。

第二篇：腰椎間盤突出癥教學查房資料

腰椎間盤突出癥

一、概述

? 定義：由于腰椎間盤變性、纖維環破裂、髓核

突出刺激或壓迫神經根馬尾所表現出來的一種 綜合征，是腰腿痛最常見的原因之一。? ?

約占腰腿痛門診的15－20％ 好發年齡、性別：20－50歲體力勞動者； 男＞女（4-6:1）?

好發部位：L 4、5

L5S1

三、入院評估

? 病史詢問。? 腰痛性質、與休息體位關系，影響睡眠與否。? 下肢痛性質、與體位關系、與咳嗽、排便等與腹壓增高關系、與休息臥床關系、步行、騎車關系 ? 發病誘因有無外傷史、時間

? 其他癥狀 肢體發涼、下肢水腫、麻木、無力、關節僵硬、行 動不穩、大小便習慣變化、發熱盜汗、體重減輕、食欲下降等 ? 現病史詢問疼痛部位、性質、發作時間，了解

誘發、加重、緩解因素，了解疼痛與體位、天 氣變化的關系。本病疼痛比較劇烈，沿坐骨神

經走形放射，咳嗽或用力大小便可使疼痛加劇，臥床休息可減輕。了解以往診治經過。

? 過去史詢問既往是否有扭傷史、手術史等。

二、解剖生理 病因病理 ?

（一）病因

1、椎間盤退變（主因）：

成人椎間盤無血液供應（纖維環表層有少量血供）營養靠淋巴滲透 髓核、纖維環含水量（90％、80％隨年齡逐漸遞減）髓核蛋白多糖↓ 膠原纖維 ↑ H2O↓ 摩擦 退變 髓核

彈性（張力）↓ 纖維環 玻璃樣變

纖維環與軟骨板、椎體緣附著處松弛、囊樣變

? 2.累積性損傷（促椎間盤退變的主因，也是椎間盤破裂突出 的誘因）

? 約1/3椎間盤突出患者無明顯外傷史

? 即使有外傷史，也往往是累積性勞損基礎上最后一次外力所 致； ? 伸膝彎腰搬動20kg重物，椎間盤受力可達30kgf/cm2

? 尸檢證明：未損傷椎間盤 70kgf/cm2不破裂；已退變損傷者 3.5kgf/cm2時即可發生破裂

? 椎間盤壓力測定（1981年）以站立為基礎，前傾取物增加100 ％，前屈及扭轉增加400％

? 椎間盤退變 擠 壓 ? ? 牽拉 年齡 扭轉應力

（二）病理類型

? 腰突癥的病理機制復雜，與椎間盤突出的好發水平、方位、破裂 形式、以及神經根的相互關系有關。? 1.? ? ? 2.）

好發部位：＞ 90％下兩個椎間隙 原因：下兩個間隙勞損重、退變多 L5及S1神經在椎管內分別跨越兩個椎間盤 突出方位：椎退程度不一 力學因素

向上/下突入椎體內（Schmorl ? ?

向前突出（經骨突出）后外/后突出（臨床主要類型）

單側型

髓核突出和神經根受壓只限 于一側 ? 后外/后突出 雙側型

從后縱韌帶兩側突出，兩側 神經根皆受壓 ? 中央型

正中突出，出現馬尾刺激癥狀

3、椎間盤突出的病理分型： ? 凸起型 破裂型

腰椎間間突出癥 ?6?1 定間：由于腰椎間間間性、間間間破裂、髓核突出刺 激或間迫神間根間尾所表間出 的一間間合征，是腰 來 腿痛最常間的原因之一。?6?1 間占腰腿痛間間的 15 － 20 ％ ?6?1 好間年間、性間： 20 － 50 間 力間間者； 體 男＞女（4-6:1）?6?1 好間部位： L 4、5 L 5 S 1

三、入院間估 ?6?1 病史間間。?6?1 腰痛性間、休息 位間系，影 睡眠 否。與 體 響 與 ?6?1 下肢痛性間、位間系、咳嗽、排便等 腹間增高間系、休息間床間系、步行、間間間系 與體 與 與 與 ?6?1 間病間因有無外間史、間間 ?6?1 其他癥 肢 間涼、下肢水間、麻木、無力、間間 硬、行間不間、大小便間間間化、間間 汗、重 間、食欲下降等 狀 體 僵 盜 體 減 ?6?1 間病史間間疼痛部位、性間、間作間間，了解間間、加 重、間解因素，了解疼痛 位、天 間化的間 與體 氣 系。本病疼痛比間間烈，沿坐骨神間走形放射，咳嗽或用力大小便可使疼痛加間，間床休息可減 間。了解以往間治間間。?6?1 間間 往是否有 間史、手間史等。既 扭

二、解剖生理 病因病理 ?6?1

（一）病因 ?6?1 1、椎間間退間（主因）： 成人椎間間無血液供間（間間間表間有少量血供）間間 淋巴滲透 靠 髓核、間間間含水量（90 ％、80 ％ 年間逐間間）隨 減 髓核蛋白多糖↓ 髓核 原間間 膠 ↑ 間性（間力）↓ H 2 O↓ 間間間 璃間間 間間間 間骨板、椎 間附著間松弛、玻 與 體 囊間間 退間 摩擦 ?6?1 2.累間性間間（促椎間間退間的主因，也是椎間間破裂突出的間 因）?6?1 間 1/3 椎間間突出患者無明間外間史 ?6?1 使有外間史，也往往是累間性間間基間上最后一次外力所致 即 ； ?6?1 伸膝 腰搬間 彎 20kg 重物，椎間間受力可達 30kgf/cm 2 ?6?1 尸間間明：未間間椎間間 70kgf/cm 2 不破裂；已退間間間者 3.5kgf/cm 2 間 可間生破裂 即 ?6?1 椎間間間力間定（1981 年）以站立間基間，前間取物增加 100 ％，前屈及 間增加 扭 400 ％ ?6?1 椎間間退間 ?6?1 年間 ?6?1 間拉 間間力 扭

（二）病理間型 ?6?1 腰突癥的病理機制間間，椎間間突出的好間水平、方位、破裂形式、以及神間根的 與 相互間系有間。?6?1 1.好間部位：＞ 90 ％下 椎間隙 兩個 ?6?1 原因：下 間隙間間重、退間多 兩個 ?6?1 L5 及S1 神間在椎管 分間跨越 椎間間 內 兩個 ?6?12.突出方位：椎退程度不一 向上/ 下突入椎（體內 Schmorl）?6?1 力 因素 向前突出（間骨突出）學 ?6?1 后外/ 后突出（間床主要間型）?6?1 間間型 髓核突出和神間根受間只限 于一間 ?6?1后外/ 后突出 間型 后間間間 間突出，間 雙 從 兩 兩 神間根皆受間 ?6?1 中央型 正中突出，出間間尾刺激癥狀 ?6?1 ?6?1 凸起型 破裂型 游離 型 ?6?1 ?6?1 注意腰部活間有無受限，有無腰椎間突、間痛及 棘肌間間。有無感間 常，如痛、間間 退。肌 骶 異 觸 減 力有無下降，反射有無 常。間間有無 性 征 異 陽 體。?6?1 步間、脊柱外形、間痛點、腰椎活間度、下肢肌肉萎 間、肌力改間、感間 退、反射改間。減 ?6?1 直腿 高間間、拉塞格征（抬 Laseque）、直腿 高 抬 加強間間、健肢 高間間、股神間間拉間間、屈間間間 抬 ?6?1 ?6?1 34 45 5 1 ?6?1 腰 4 神間根 腰 5 神間根 骶 1 神間根 ?6?1 小腿前 間 小腿前外或足背 間 外 內 內 足外間 踝 ?6?1 伸膝無力 拇趾背伸無力 趾及足 屈無力 跖 ?6?1 膝反射 弱或消失 無 減 反射 弱 踝 減 ?6?1 ?6?1 1.脊柱間 畸形 彎（突出物 神間根的間系密切）與 與 2.腰痛合并下肢放射痛 ?6?1 小腿、足部感間障礙（小腿后外間、足背、足 和足掌麻木）跟 ?6?1 3.腰部板，間功能障礙 滯 運 ?6?1 直腿 高間間和直腿 高加強間間（＋）抬 抬 痛 × ?6?1 痛 ?6?1 腹間增高可間間癥 加重 狀 ?6?1 腹間 椎管 間力 內 刺激神間根 ?6?1 棘間間間 間可 及間痛點 兩 觸 ?6?1 間痛點可間間癥 出間或加重 狀 ?6?1 小腿前外間或后間皮間感間 退，趾肌力 退，膝腱、減 減 跟 腱反射 退或消失 減 椎管 容物 內 ?6?1 正、間位 X 光片表間： ?6?1 脊柱間彎 ?6?1 椎間隙間窄 ?6?1 椎 間間唇間增生 體 ?6?1！X 光片不能作間本癥唯一影像 間間 依據 學 斷 ?6?1 間需 確 CT、MRI、神間間生理 等支持 學 ?6?1 癥狀 間間室間間 征 體 病史 ?6?1 間間間斷 ?6?1 腰痛間主要疾病的間間 與 ?6?1 腰部慢性間間、棘間間間間間、第3 腰椎 突間合征、橫 椎弓根 部不間 脊椎滑 癥、腰椎間核或間瘤 峽 與 脫 ?6?1 腰痛伴坐骨神間痛疾病的間間 與 ?6?1 神間根及間尾間瘤、椎管 窄癥 狹 ?6?1 坐骨神間間主要疾病的間間 與 ?6?1 梨 肌間合征、盆腔疾病 狀 ?6?1 病名 急性病史 腰痛 NS 間間 直腿 高 抬 / 加強 急性腰 間 扭 有 有，下肢間 痛 掣（－）（±）腰突 大多有 有，下肢 放射性疼 痛（＋）多數（＋）?6?1 病名 病程 間痛點 下肢 放射 痛 間間因素 間后 腰突 短 腰、腰骶、間間間、骶 臀、下肢 有 挫間間多 扭 良 腰肌間間 間 腰、間 骶 骶 間間部 無 間累間境 可 尚 病名 腰痛 脊柱間 彎 主要疼 痛部位 直腿抬 高間間 梨 肌間間 狀 間間 肌間間 腰突 有 有 腰 下肢（＋）（±）根性 間害 梨狀 肌間合 征 無 無 臀 下肢 疼痛弧（＋）干性 間害 病名 病程 間病 年間 疼痛 位 與體 的間系 間痛點 直腿抬 高間間 腰突 短 青壯 密切 腰下肢（＋）退行性 脊柱炎 間 老 無間 腰背部（－）?6?1 治間原間 非 手 間 手 間 ?6?1 ?6?1 ?6?1 ?6?1 ?6?1 ?6?1 ?6?1 手間治間 ?6?1 手間指征①腰椎間間突出癥病史超間半年，間保守治 間無效②首次間烈間作的腰椎間間突出，以下肢癥狀 明間，病人因疼痛間以行間及入眠，被迫間于屈間屈 膝間間位，甚至 位③出間間根神間根麻 或間尾麻 跪 痹，表間間肌肉間間或者出間直間、膀胱癥 ④中年 痹 狀 病人，病史間間，影 工作或生活者⑤病史間不典 響 型，間脊髓造影、硬膜外造影、椎 造 靜脈 影，CT、MRI 示椎間間退間或間大突出⑥間保守治 間有效，但癥 反間間作且疼痛加重⑦椎間間突出 狀 并 有其他原因所致的腰椎椎管 窄 狹 ?6?1 手間禁忌癥①椎間間突出癥影 工作和生活 響 不明間者②椎間間突出癥首次間作或多次間作，未間保守治間③椎間間突出兼有間 泛的間間間 廣 間炎、間 等癥 ④疑間椎間間突出癥，但 濕 狀 X 間特殊間間未間有特殊征象。?6?1 需注意的間間 ?6?1 hernia of intervertebral discs 腰椎間間突出 癥 ?6?1 osphyalgia 腰痛 ?6?1 radiating pain 放射痛 腰椎間間突出癥 ?6?1 定間：由于腰椎間間間性、間間間破裂、髓核突出刺 激或間迫神間根間尾所表間出 的一間間合征，是腰 來 腿

第三篇：腰椎間盤突出癥教案

教 案

教學目標與要求：

1、熟悉腰腿痛診斷及鑒別診斷以及常用的治療原則。

2、了解腰腿痛的病因和發病機理。

3、了解腰腿痛的治療方法

主要知識點、重點與難點：

腰椎間盤突出癥的臨床表現、影像學表現以及治療原則。

教學方法：

床邊案例教學

講授內容： 腰椎間盤突出癥

腰椎間盤突出癥是指腰椎間盤變性、纖維環破裂,髓核突出,刺激和壓迫馬尾神經根所引起的一種綜合征。

一、病因及病理

椎間盤的退行性變主要是髓核脫水，脫水后椎間盤失去其正常的彈性和張力，由于外傷或多次反復的不明顯損傷，造成纖維環軟弱或破裂，髓核即由該處突出（圖）。

髓核多從一側（少數可同時在兩側）的側后方突入椎管，壓迫神經根而產生神經根受損傷征象；也可由中央向后突出，壓迫馬尾神經，造成大小便障礙。如纖維環完全破裂，破碎的髓核組織進入椎管，可造成廣泛的馬尾神經損害。由于下腰部負重大，活動多，故突出多發生于腰4-5與腰5-骶1間隙。

二、臨床表現及診斷

（一）腰痛和一側下肢放射痛是主要癥狀。腰痛常發生于腿痛之前，也可同時發生；大多有外傷史，也可無明確之誘因。疼痛具有以下特點：

1.放射痛沿坐骨神經傳導，直達小腿外側、足背或足趾。如為腰3-4間隙突出，因腰4神經根受壓迫，放射向大腿前方。

2.一切使腦脊液壓力增高的動作，如咳嗽、噴嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛。3.活動時疼痛加劇，休息后減輕。臥床體位：多數患者采用側臥位，并屈曲患肢；個別嚴重病例在各種體位均疼痛，只能屈髖屈膝跪在床上以緩解癥狀。合并腰椎管狹窄者，常有間歇性跛行。

（二）脊柱側彎畸形

主彎在下腰部，前屈時更為明顯。側彎的方向取決于突出髓核與神經根的關系：如突出位于神經根的前方，軀干一般向患側彎（圖）。

脊柱側彎的方向，髓核突出部位與神經根的關系

左：髓核突出位于神經根內前方，脊柱向患側彎，如向健側的彎則疼痛加劇 右：髓核突出位于神經根外前方，脊柱向健側彎，如向患側的彎則疼痛加劇

（三）脊柱活動受限 髓核突出，壓迫神經根，使腰肌呈保護性緊張，可發生于單側或雙側。由于腰肌緊張，腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活動受限制，前屈或后伸時可出現向一側下肢的放射痛。側彎受限往往只有一側，據此可與腰椎結核或腫瘤鑒別。

（四）腰部壓痛伴放射痛 椎間盤突出部位的患側棘突旁有局限的壓痛點，并伴有向小腿或足部的放射痛，此點對診斷有重要意義。

（五）直腿抬高試驗陽性 由于個人體質的差異，該試驗陽性無統一的度數標準，應注意兩側對比。患側抬腿受限，并感到向小腿或足的放射痛即為陽性。有時抬高健肢而患側腿發生麻痛，系因患側神經受牽拉引起，此點對診斷有較大價值。

（六）神經系統檢查

腰3-4突出（腰4神經根受壓）時，可有膝反射減退或消失，小腿內側感覺減退。腰4-5突出（腰5神經根受壓）時，小腿前外側足背感覺減退，第2趾肌力常有減退。腰5骶1間突出（骶1神經根受壓）時，小腿外后及足外側感覺減退，第3、4、5趾肌力減退，跟腱反射減退或消失。神經壓迫癥狀嚴重者患肢可有肌肉萎縮。

如突出較大，或為中央型突出，或纖維環破裂髓核碎片突出至椎管者，可出現較廣泛的神經根或馬尾神經損害癥狀，患側麻木區常較廣泛，可包括髓核突出平面以下患側臀部、股外側、小腿及足部。中央型突出往往兩下肢均有神經損傷癥狀，但一側較重；應注意檢查鞍區感覺，常有一側減退，有時兩側減退，常有小便失控，濕褲尿床，大便秘結，性功能障礙，甚至兩下肢部分或大部癱瘓。

（七）影像檢查

需拍腰骶椎的正、側位片，必要時加照左右斜位片。常有脊柱側彎，有時可見椎間隙變窄，椎體邊緣唇狀增生。X線征象不能確診腰椎間盤突出癥，但可借此排除腰椎結核、骨性關節炎、骨折、腫瘤和脊椎滑脫等。診斷有困難時，可考慮作脊髓碘油造影、CT掃描和磁共振等特殊檢查，以明確診斷及突出部位。上述檢查無明顯異常的患者并不能完全除外腰椎間盤突出。

根據臨床癥狀或體征即可作出診斷。主要的癥狀和體征是：①腰痛合并“坐骨神經痛”，放射至小腿或足部，直腿抬高試驗陽性；②在腰4-5或腰5骶1棘間韌帶側方有明顯的壓痛點，同時有至小腿或足部的放射性痛；③小腿前外或后外側皮膚感覺減退，第2、3、4、5趾肌力減退，患側跟腱反射減退或消失。X線片可排除其它骨性病變。

三、鑒別診斷

腰椎后關節紊亂 上下關節突構成腰椎后關節，急性期可因滑膜嵌頓產生疼痛，慢性病例可產生后關節創傷性關節炎，出現腰痛。多發生于棘突旁1.5厘米處，可有放射痛，易與腰椎間盤突出癥相混。但放射痛一般不超過膝關節，且不伴有感覺、肌力減退及反射消失等神經根受損之體征。

腰椎管狹窄癥 間歇性跛行是最突出的癥狀，患者自訴步行一段距離后，下肢酸困、麻木、無力，必須蹲下休息后方能繼續行走。騎自行車可無癥狀。患者主訴多而體征少，也是重要特點。嚴重的中央型狹窄可出現大小便失禁，脊髓碘油造影和CT掃描等特殊檢查可進一步確診。

腰椎結核 腰椎結核有結核病的全身反應，腰痛較劇，X線片上可見椎體或椎弓根的破壞。椎體轉移瘤 疼痛加劇，夜間加重，可查到原發瘤。X線可見溶骨性破壞。

脊膜瘤及馬尾神經瘤 常有大小便失禁。腦脊液蛋白增高，奎氏試驗顯示梗阻。脊髓造影檢查可明確診斷。

四、治療

（一）非手術治療 臥硬板床，理療和按摩。牽引治療方法很多。俯臥位牽引按抖復位，是根據中醫整復手法歸納整理的一種復位方法，現已研制出自動牽引按抖機，其治療原理是：牽開椎間隙，在椎間盤突出部位以一定節律按抖，使脫出的髓核還納。此法適用于無骨性病變、無大小便失禁、無全身疾患的腰椎間盤突出癥。治療前不宜飽食，以免腹脹，治療后須嚴格須臥床一周。一次不能解除癥狀者，休息數日后可再次牽引按抖。本法簡便，治愈率高，易為患者接受，為常用的非手術療法。

（二）手術治療

手術適應證為：①非手術治療無效或復發，癥狀較重影響工作和生活者。②神經損傷癥狀明顯、廣泛，甚至繼續惡化，疑有椎間盤纖維環完全破裂髓核碎片突出至椎管者。③中央型腰椎間盤突出有大小便功能障礙者。④合并明顯的腰椎管狹窄癥者。

鑒別診斷：

急性腰扭傷

一、病因與病理:急性腰扭傷是腰部肌肉、筋膜、韌帶等軟組織因外力作用突然受到過度牽拉而引起的急性撕裂傷，常發生于搬抬重物、腰部肌肉強力收縮時。急性腰扭傷可使腰骶部肌肉的附著點、骨膜、筋膜和韌帶等組織撕裂。

二、臨床表現與診斷:患者有搬抬重物史，有的患者主訴聽到清脆的響聲。傷后重者疼痛劇烈，當即不能活動；輕者尚能工作，但休息后或次日疼痛加重，甚至不能起床。檢查時見患者腰部僵硬，腰前凸消失，可有脊柱側彎及骶棘肌痙攣。在損傷部位可找到明顯壓痛點。

三、治療:急性期應臥床休息。壓痛點明顯者可用1%普魯卡因（或加入醋酸氫化可的松1毫升）作痛點封閉，并輔以物理治療。也可局部敷貼活血、散瘀、止痛膏藥。癥狀減輕后，逐漸開始腰背肌鍛煉。慢性腰部勞損

一、病因及病理:經常的反復的積累性輕微損傷（勞損），可引起肌肉附著點、骨膜、韌帶等組織的充血、水腫、滲出、纖維組織增生和粘連等病理改變，刺激和壓迫神經末梢導致腰痛。為了減少病變部位的活動，一些肌肉常呈痙攣狀態，而持續性的腰肌痙攣也可造成軟組織的積累性勞損。職業需要固定姿勢下工作，也是勞損的重要原因。急性軟組織扭傷如未能獲得完全恢復，也可能轉為慢性勞損。

二、臨床表現及診斷:無明確的急性外傷史；有的患者有重體力勞動、劇烈運動或外傷史；有的患者姿勢不良或曾長期彎腰工作。癥狀時輕時重，一般休息后好轉，勞累后加重，不能久坐久站，須經常變換體位。有些患者在棘間、髂后上棘、骶髂關節或腰骶關節、腰椎二、三橫突處有程度不同的壓痛，有的患者壓痛范圍廣泛或無固定壓痛點。X線檢查一般無異常發現。

三、治療:局部壓痛點強的松龍封閉治療。堅持腰背肌鍛煉，增強肌力，穩定脊柱。骶髂勞損

一、病因:①腘繩肌緊張 牽拉坐骨向下向前，而髂骨被旋轉向后，易引起骶髂勞損。彎腰拾重物可使腘繩肌緊張，常為發病原因。②先天性異常 如腰椎橫突骶化。③妊娠 因黃體素作用使韌帶松弛，體重和腰椎前凸增加。

二、診斷:①疼痛 患部疼痛，臀部和股部外側可有轉移痛。常有肌肉痙攣。平臥不適，翻身困難。站立時彎腰疼痛、受限較明顯，但坐位彎腰因腘繩肌松弛不甚疼痛。②擠壓或分離骶髂關節時，患處疼痛。③“4”字試驗及唧筒柄試驗陽性。④局部壓痛⑤在急性病例，X線片無特殊改變。

三、治療:①休息，臥硬板床②急性期給予止痛片③局部注射醋酸氫化可的松④熱療：局部濕熱敷、蠟療和紅外線等。

提問、課堂討論等師生互動的設計：

提問：腰椎間盤突出癥的臨床表現是什么？ 互動：讓學生演示直腿抬高試驗。

教學小結、復習思考及作業題布置

1、腰椎間盤突出癥的臨床診斷與處理；

2、課外閱讀有關腰腿痛治療的文獻及預習上下肢骨折；

教學中的創新點（加強基礎與臨床聯系、外語運用、啟發學生思維、指導學生自學、介紹學科新進展等方面）：

臨床思維MCPCO五步診斷法的內容:（1）病人當前存在的主要問題是什么（Main Problem）;（2）病人當前主要問題的原因是什么（Causes）;（3）針對主要問題提出若干可供選擇的治療方案（Programs）;（4）比較多種治療方法的優缺點（Compare）;（5）選擇最佳治療方法（Optimum）。

第四篇：顱內高壓癥護理查房

內容：顱內高壓癥的觀察及護理 地點：

主講人：

時間：2012/12/15 參與人員：

病人基本信息：

伍繼發，男，62歲，因頭暈，嘔吐，嘔吐成噴射狀，緊急送往我科。

定義：

顱內高壓癥（intracranial hypertension，ICP）是一種臨床上常見的神經系統合并癥，許多神經內科、神經外科和非神經系統障礙性疾病，最終都可能以顱內高壓癥為主要的表現。急劇的顱內壓增高常危及患者的生命，需要明確病因、刻不容緩，緊急救治。一．顱內壓：顱腔內容物對顱腔壁上產生的壓力。顱內壓形成的條件：顱腔密閉，顱壁無彈性。二．顱內高壓癥的概念： 1．正常顱內壓

成人 ：80-200 mmH2O(5-15 mmHg)

兒童 ：40-100 mmH2O(2.5-7.5 mmHg)2．顱內高壓癥

成人：﹥200mmH2O(15mmHg)兒童：﹥100mmH2O(7.5mmHg)3．腦灌注壓

腦部具有自動調節腦壓的功能，以保證正常的腦血流灌注。腦灌注壓（CPP）＝平均動脈壓（MAP）－ 顱內壓（ICP），腦灌注壓在50～150mmHg（1 mmHg約等于13.6mmH2O）的范圍內，腦能夠維持正常的腦血流量需求。平均動脈壓的下降，或者顱內壓的增高，都會引起有效腦灌注壓的迅速下降。當腦灌注壓低于50mmHg時，腦的自動調節能力即失去代償，腦血流量隨腦灌注壓的降低而被動下降，腦功能就會遭受到損害。三．顱內高壓癥的發生原理

顱內壓力的調節與代償--Morno-Kellie原理：

l顱腔的容積基本上恒定，顱腔內容物的體積也基本保持穩定。若腦、腦脊液、血液三者中，某一種的體積增大或增加，其它兩種內容物的量則相應減少，實現顱內壓在一定限度內，保持正常的平衡狀態。

當某種原因引起顱腔內容物的體積與量發生變化，有所增大時，機體通過自動調節以適應已發生的變化。

顱腔容積 = 腦組織體積 + 腦血容量+ 腦脊液量

1400

1250

75（ml）

↓

↓

↓

基本不代

可部分代償

可完全代償

顱內容積代償能力約為 8-10% 1．腦血流量(ml)

100g/min

全腦血流量 正常

54-65

700-1200 維持最低代謝

400 腦血管內血容量

﹥45 四．顱內高壓的常見病因 1． 顱內容物體積或量增加

（1）腦體積增加：腦水腫（外傷，炎癥，缺血缺氧，各種中毒等）

（2）腦血容量增加：CO2蓄積碳酸血癥；丘腦下部，鞍區或腦干部位植物神經中樞或血運動中樞受到刺激等

（3）腦脊液量增加：吸收障礙，循環受阻，分泌增多—腦積水

（4）顱內占位性病變：顱內血腫，腫瘤，膿腫，寄生蟲病等 2．顱腔容積縮小

（1）大片凹陷骨折使顱腔變窄

（2）狹顱癥或顱縫早閉 五.臨床表現

1.頭痛，是顱內高壓最常見的癥狀，顱內壓愈高，頭痛愈明顯，多為彌漫性鈍痛。疼痛好發于晨起時，常呈待續性或陣發性加重。任何引起顱內壓增高的因素如咳嗽、排便等均可使疼痛加劇。嘔吐或過度換氣可使頭痛減輕。急性顱內壓增高頭痛劇烈，坐立不安，往往伴有噴射性嘔吐。

2.嘔吐，一般與飲食無關，嘔吐前有或無惡心，常呈噴射性，且多伴有劇烈頭痛、頭昏，頭痛劇烈時嘔吐癥狀也較重。

3.視力障礙，表現為一過性黑朦，逐漸發展為視力減退甚至失明。眼底檢查可見視乳頭水腫，靜脈擴張、出血。壓迫時可表現復視，急性顱內高壓可無視乳頭水腫表現.4.意識障礙，煩躁、淡漠、遲鈍、嗜睡，甚至昏迷。

5.癲癇或肢體強直性發作。

6.生命體征變化，血壓升高，脈搏慢而洪大，呼吸慢而深即庫欣（Cushing）三主征。嚴重顱內壓升高者脈搏可在每分鐘50次以下，呼吸每分鐘l0次左右，收縮壓可達24kPa（l80mmHg）以止，此為腦疝的先兆征象。

7.腦疝的表現，顱內壓升高到一定程度，部分腦組織發生移位，擠人硬腦膜的裂隙或枕骨大孔壓迫附近的神經、血管和腦干，產生一系列癥狀和體征。常見腦疝有兩種.（1）小腦幕切跡疝（顳葉溝回疝），同側動眼神經麻痹，表現為眼險下垂，瞳孔擴大，對光反射遲鈍或消失，不同程度的意識障礙，生命體征變化，對側肢體癱瘓和出現病理反射。

（2）枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝），后頸部及枕部疼痛，頸肌強直，強迫頭位嗜睡，意識障礙，大、小使失禁甚至深昏迷，雙側瞳孔散大，對光反射遲鈍或消失，呼吸深慢或突然停止。六.輔助檢查

（1）腰穿測壓，在Ｌ2～3間隙穿刺測壓，若壓力>I.8kPa（l3.5mmHg或l80cmH2O）即可確診。疑有腦疝形成者，不宜做腰穿。

（2）顱內壓監測：是將導管或微型壓力傳感器探頭安置于顱腔內，導管與傳感器的另一端與 ICP 監護儀連接，將 ICP 壓力動態變化轉為電信號，顯示于示波屏或數字儀上，并用記錄器連續描記出壓力曲線，以便隨時了解 ICP 的一種技術。較腰穿測壓準確，可動態了解顱內壓變化。

a.輕度升高.壓力為2.0～2.7kP.（15～20mmHg）。

b.中度升高，2.8～5.3kP（21～40mmHg）。

c.重度升高，>5.3kP（40mmHg）。

（3）腦血管造影、CT和磁共振等可間接診斷顱內高壓。七.治療

治療的原則主要是迅速解除引起顱內高壓的病因和有效控制顱內壓力，后者實際上就是對抗腦水腫、腫脹的處理。急性顱腦外傷的病人無論是否接受手術治療，幾乎都需要進行一系列防治顱內高壓的非手術治療措施，盡量將顱內壓維持在正常范圍（90-200mmH2O，即0.88-1.9kPa，即6.6-14.7mmHg）以確保腦組織正常的血流量（54-65ml/100g/min）和腦灌注壓（10.3kPa＝77mmHg）。如果腦血流量少于32ml/100g/min、腦灌注壓低于5.3kPa,則腦功能即將衰竭。

減輕腦水腫 于短時間內由靜脈注入高滲藥物，使血液滲透壓升高，利用血液和腦細胞的壓力差，使腫脹的腦細胞內外水分迅速進入血液，通過尿液排出體外，從而縮小腦組織的體積，達到降低顱內壓目的。

⑴ 首選高滲脫水劑 臨床常用20%甘露醇，它是國內外臨床療效肯定、應用最為廣泛的滲透性脫水劑；主要通過靜脈注射后，引起滲透性脫水，縮小腦容積降低顱內壓。甘露醇輸入體內后可以使血漿容量擴增，降低紅細胞比容和血黏度，增加腦血流量和腦氧釋 3 放。甘露醇對血液流變學的影響取決于腦的自身壓力調節狀態，后者的狀態完整時，甘露醇輸入后能誘導腦血管收縮，維持恒定的腦血流量，使顱內壓顯著降低；但在腦的自身壓力調解功能喪失的情況下，甘露醇輸入后反而增加腦血流量，降低顱內壓的作用很輕微。甘露醇還可改善腦部微循環的血液流變學，具有清除自由基的功能。用藥期間應該密切注意水及電解質的平衡，及時補液及鉀、鈉等電解質。應嚴密記錄出入水量，一旦發現尿量減少，則提示需要減藥或停藥，不宜長期使用，何時停藥視臨床改善情況而定，連續用藥最好不超過1周。

滴注甘露醇的繼發作用是由腎臟清除使自由水大量丟失，血清滲透壓升高，細胞內水分轉移到細胞外，引起較持久的細胞內脫水。大量水分進入血液使血黏度降低，腦脊液短暫性增加，又可使血管反射性收縮及腦血容量下降。隨著顱內高壓癥時間的延長，在各種因素的作用下，病變區域的血-腦屏障可能逐漸出現功能障礙、通透性增加。另一方面，由于甘露醇分子量較小，很易透過受損的血-腦屏障進入水腫區，反復使用可在局部蓄積，加重局部血管源性水腫，引起顱內壓反跳性增高。過度使用脫水劑可造成腦細胞脫水萎縮，進一步加重神經功能損害，加重病情。尤其是血清滲透壓>320mOsm/kg時，還可加重充血性心力衰竭、循環血量不足、低鉀血癥，長期使用后的高滲狀態和急性腎小管壞死等。

在顱內壓的監護下，甘露醇的給藥方式，應改為不定時，不定量使用，隨時調整甘露醇的一次用量、間隔時間及滴速。

甘油果糖也是療效確切的降顱壓藥，無甘露醇的副作用，但作用相對緩慢，不宜緊急時使用。有心、腎、肺功能不全者宜選用10%甘油果糖注射液，但脫水降顱壓作用不及甘露醇。

⑵ 髓袢利尿劑 此類藥物促進腎臟排尿、排鈉，能抑制腦脊液生成、減輕膠質細胞腫脹、減少細胞外液的鉀離子濃度，增強高滲藥物的降壓作用。常用藥物為呋塞米（速尿），靜脈注射，作用較溫和。它與甘露醇有協同作用，可減少后者的用量與延長用藥間歇時間。還可使腦脊液生成減少40％～70％。呋塞米是顱內高壓癥伴有心、肺、腎功能障礙者的首選藥，待尿量增多后再用甘露醇或白蛋白等制劑，以防后二者使血容量增加、心臟負荷過重。亦可與甘油果糖聯合用于有心、腎、肺功能不全的顱內高壓癥患者。

⑶ 膠體脫水劑 如人白蛋白、凍干血漿、植物蛋白制劑β-七葉皂甙鈉，可單獨或與其他脫水劑聯合應用。

白蛋白與速尿聯合應用，使患者保持輕度脫水狀態，既可吸收水分進入血管導致腦組織脫水，又可利尿，比單用速尿或甘露醇好。

近年來有人提出用白蛋白與/或低分子右旋糖苷靜脈注射使血液稀釋，降低血黏度，使紅細胞壓積降至正常，對腦組織供血供氧最佳。白蛋白還能與血液中的金屬離子相結合，減少氧自由基對腦的損傷作用。

心功能不全者忌用高滲脫水劑；腎功能衰竭時不宜應用脫水療法；休克者應先提高血壓再用脫水劑；伴低蛋白血癥者應先給予白蛋白或濃縮血漿后，再酌情用脫水劑。滲透療法可致心力衰竭或因利尿而血容量突然下降導致休克；可引起電解質紊亂；少數可致血尿、溶血。此外，反復使用高滲脫水劑可產生全身性高滲透壓。

2．降溫和止痙 對發熱的患者應給予退熱藥物或冰毯降溫，因感染引起發熱者應根據致病原合理選擇抗生素治療。

低溫療法可降低腦耗氧量、減少腦血流量、降低顱內壓、減輕腦水腫。因此有效的降溫和止痙（如人工冬眠）也很重要。隨著監控技術的發展，低溫對心臟的副作用也在減少。全身低溫比頭局部低溫能更有效地降低腦部溫度，低溫療法已成為治療重癥顱內高壓癥的重要手段之一。

3．激素 腎上腺皮質激素和地塞米松亦有降低顱內壓的作用，前者對血管源性腦水腫療效較好，但不應作為顱內高壓癥治療的常規用藥。地塞米松降低顱內壓主要是通過減少血腦屏障的通透性、減少腦脊液生成、穩定溶酶體膜、抗氧自由基及鈣通道阻滯等作用來實現。激素降低顱內壓的作用較高滲脫水劑慢而弱，當原發感染的病原不明或不易控制時要慎用激素。

4．應用鎮靜止痛藥 適當的應用鎮靜止痛藥物是顱內壓增高癥的重要輔助治療手段。鎮靜藥作為控制顱內壓的關鍵性因素常被人們忽略，顱內壓代償功能下降的患者用力屏氣使胸內壓、頸靜脈壓增加即可增加顱內壓，焦慮、恐懼可提高腦代謝率使顱內壓增高，給予鎮靜藥是必要的。苯二氮卓類能使腦氧代謝和腦血流量下降，但對顱內壓影響不大。應選擇對血壓作用最小的鎮靜藥物，還要注意對低血容量的糾正，以防血壓過度降低。異丙酚是一種理想的靜脈注射鎮靜藥，其作用時間短，不影響患者的神經系統檢查，還有抗癲癇、清除自由基的作用。

5．適當控制血壓 安靜狀態下，降血壓可使顱內壓平行下降。如腦灌注壓低于150mmHg，顱內壓大于280mmH2O，可用短效降壓藥使腦灌注壓降至100mmHg，應注意勿使腦灌注壓降至50mmHg以下而誘發腦血管反射性擴張及顱內壓升高。因硝普鈉可直接擴張腦血管使顱內壓增高而禁用，拉貝洛爾和尼卡地平有利于控制顱內壓增高患者的血壓。如腦灌注壓低于50mmHg，可用血管加壓藥如多巴胺，通過減少腦血管擴張和降低腦血容量而達到降低顱內壓目的。

6．過度換氣：迅速將PCO2降至25～30mmHg，幾分鐘內即可降低顱內壓。用機械輔助呼吸或非插管患者用急救面罩增加通氣次數(16～20次/min)可達到過度換氣，造成呼吸性堿中毒，使血管收縮及腦血容量減少而降低顱內壓。顱內壓平穩后，應在6～12h內緩慢停止過度換氣，突然終止可引起血管擴張和顱內壓反跳性增高。該法不適用于成人呼吸窘迫綜合征和限制性肺通氣患者。

7．手術治療 急性顱內壓增高應做CT或MRI檢查確定血液、腦脊液和水腫組織的病理容積。手術治療方法包括切除顱內占位性病變、腦脊液引流和顱骨開瓣減壓手術。腦 5 室引流對恢復腦脊液的正常循環具有重要意義，最簡單的手術是腦室持續引流，可直接放出腦脊液，使腦室縮小，達到降顱壓目的。要防止感染，避免引流管堵塞。腦室引流或腦脊液分流術是緩解嚴重顱內高壓癥的重要手段。若發生腦疝可酌情行減壓術。要充分運用好去顱骨瓣減壓手術，在內科保守治療失敗的情況，不要忘記這是最好的降顱壓手段之一。

總之，對顱內高壓癥的治療，首先考慮藥物治療，必要時再輔以其他治療方法，手術治療只是最后的手段。急性顱內高壓癥患者的治療，應個體化，不同情況選擇合適的方法，療程不宜過長，并注意藥物的毒、副作用。顱內高壓癥治療期間，宜保持機體在輕度脫水狀態，若生命體征平穩，意識清楚，應逐漸減少脫水劑的用量或停藥。除了脫水劑的使用外，還應注意全身綜合治療，特別是對其他并發癥或伴發癥的控制。脫水劑治療期間還應監測血漿滲透壓、血漿粘度、血紅蛋白含量、血細胞比容等。如果滲透壓過高，血液濃縮，粘度增加，會加重缺血性腦損傷，甚至誘發其他重要臟器功能的損害。八.護理

1、一般護理

1）體位 抬高床頭15°～30°，以利于顱內靜脈回流，減輕腦水腫。應避免頭部過高或頸部衣帶過緊、頭部位置不正和患者躁動不安現象，以防顱內壓增高。2）給氧 持續或間斷吸氧，改善腦缺氧，使腦血管收縮，降低腦血流量。

3）飲食與補液 控制液體攝入量，不能進食者，成人每日補液量不超過2000ml，保持每日尿量不少于600ml。神志清醒者，可予普通飲食，但需適當限鹽，注意防止水、電解質紊亂。4）病情觀察 密切觀察病人意識狀態、生命體征、瞳孔變化，警惕顱內高壓危象的發生。有條件者可作顱內壓監測。

5）生活護理 滿足病人日常生活需要，適當保護病人，避免外傷。

2、防止顱內壓驟然升高的護理

1）休息 勸慰病人安心休養、避免情緒激動，以免血壓驟然升高而增加顱內壓。

2）保持呼吸道通暢 及時消除呼吸道分泌物和嘔吐物；舌根后墜者可托起下頜或放置口咽通氣道；防止勁部過曲、過伸或扭曲；對意識不清的病人及咳痰困難者，應配合醫師盡早行氣管切開術；重視基礎護理，定時為病人翻身拍背，以防肺部并發癥。

3）避免劇烈咳嗽和便秘 劇烈咳嗽和用力排便均可使胸腹腔內壓力驟然升高而導致腦疝。應避免并及時治療感冒、咳嗽。顱內壓增高病人因限制水分攝入及脫水治療，常出現大便干結，可鼓勵病人多吃蔬菜和水果，并給緩瀉劑以防止便秘。對已有便秘者，予以開塞露或低壓小劑量灌腸，必要時，戴手套掏出糞塊；禁忌高壓灌腸。

4）協助醫師及時控制癲癇發作 癲癇發作可加重腦缺氧及腦水腫，應遵醫囑定時定量給予抗癲癇藥物；一旦發作應及時給予抗癲癇及降顱內壓處理。

3、癥狀護理

1）高熱 及時給予有效降溫措施，因高熱可使機體代謝率增高，加重腦缺氧。

2）頭痛 適當應用止痛劑，但禁用嗎啡、哌替啶，以免抑制呼吸中樞；避免使頭痛加重的因素，如咳嗽、打噴嚏，或彎腰、低頭以及用力活動等。

3）躁動 尋找原因及時處理，切忌強制約束，以免病人掙扎而使顱內壓進一步增高。4）嘔吐 及時清理嘔吐物，防止誤吸，觀察并記錄嘔吐物的量、性質。

4、脫水治療的護理 脫水治療期間應準確記錄24小時出入液量，注意水電解質紊亂及腎功能。為防止顱內壓反跳現象，脫水藥物應按醫囑定時、反復使用，停藥前逐漸減量或延長給藥間隔。

第五篇：淺談中醫治療腰椎間盤突出癥

淺談中醫綜合治療腰椎間盤突出癥

腰椎間盤突出癥是指各種原因導致腰椎間盤中的纖維環破裂，髓核突出從而壓迫神經根或脊髓而產生的以腰腿痛為主要癥狀的一種病癥。

中醫學中并無“腰椎間盤突出癥”之名。而是歸屬于中醫“腰腿痛”，“痹癥”之范疇。中醫認為本證發病原因為外感六淫之邪，跌撲損傷，而導致氣血瘀滯，經脈閉塞不通或因肝腎虧虛而導致筋脈失養而引發。正如《醫學心悟．腰痛》中說：“腰痛拘急，牽引腿足，脈浮弦者，風也;腰冷如水，喜得熱手熨，脈沉遲，或緊者，寒也，腰痛如坐水中，身體沉重，腰間如帶重物，脈濡細者，濕也，若腰重疼痛，腰間發熱，痿軟無力，脈弦數者濕熱也，若因閃挫跌撲，淤積于內，轉側如刀錐直刺，脈澀或芤者，淤血也，走著刺痛，忽聚忽散，脈弦急者，氣滯也，腰間腫，按之濡軟不痛，脈滑者，痰也，腰痛似脫，重按稍止，脈細弱無力者，虛也”。其發病部位多在第4、第五腰椎或腰

5、骶1椎間隙。

一 中醫分型：

（1）氣滯血瘀型：腰背痛如刺，痛有定處，痛處拒按，日輕夜重，輕者俯仰不便，重者不能轉側，可有放射性疼痛或麻木感。行走或咳嗽加劇，舌質紫暗或有淤血斑，脈澀，或有外傷史。

（2）風寒濕痹型：腰部冷痛，轉側不利，逐漸加重，靜臥不減，遇陰天或遇風寒加重，得溫則減，患側下肢冷涼麻木，舌苔白膩，脈沉或遲緩。（3）肝腎虛型：腰部隱隱作痛，腰腿麻木，腰膝無力，喜揉喜按，遇勞加重，臥則減輕，反復發作四肢不溫，面色晄白，神疲乏力，舌淡脈沉細，有些患者可見口燥咽干，面色潮紅，手足心發熱，舌紅少苔，脈弦細數。

二 中醫治療原則：根據《中醫基礎學》治則一篇中所講，急則治其標，緩則治其本，可將本病分為急性期，恢復期。急性期當以祛風、散寒、除濕、活血通絡止痛為治療法則。恢復期當以補肝腎，通筋脈為治療法則。三 中醫綜合治療方法：（1）急性期治療方法：

牽引：一般采用仰臥屈髖屈膝60度體位，可盡量減小脊柱應力。牽引力通常以自身體重的一半作為起始牽引重量，根據情況逐步增加，最多可加至相當于患者體重。但是筆者通過臨床觀察，以上牽引力往往超過了患者的耐受力，這樣在牽引的過程中患者疼痛不說，還容易發生意外，特別是中老年人。筆者認為每個人的體質，年齡，胖瘦等不同，所以每個人的承受力也不一樣。因此筆者認為牽引力應以小劑量開始，男性牽引力為自身體重的20%-35%，女性牽引力為自身體重的18%-30%。以間斷性牽引為主，每次牽引持續 20-30min，每日牽引 1次，5天為一療程，休息三天，可進行下個療程。推拿：讓患者采取俯臥位，術者冊立患者一旁，掌揉膀胱經自上而下，用肘尖部點按雙側腎俞穴、大腸俞、關元俞、秩邊穴、環跳穴，拇指點按承扶穴、委中穴、承山穴、昆侖穴、太溪穴，每穴按壓時間不能少于30秒。掌揉八髎穴，彈撥點按脊柱旁壓痛點。最后術者一手按壓患者腰椎，另一手端起患者雙腿用力向上抬起，使腰部過伸，做3-4次旋轉動作。讓患者平躺20分鐘，每天一次，7天一療程。中藥熏蒸：中藥熏蒸方：桃仁 紅花 海桐皮 透骨草 伸筋草 乳香 沒藥 當歸 川穹 防風 川烏 草烏 牛膝 威靈仙 獨活 羌活 千年健 白芷 海風藤 雞血藤等

把上述藥物放入熏蒸鍋內，加入3L水，浸泡20min，然后打開開關設定溫度，要讓被熏部位的皮膚溫度保持在50—55℃，每次熏蒸40min，每天一次，5d為一療程。穴位注射療法：

穴位：腎俞 大腸俞 關元俞 承扶 殷門 委中 太溪 次髎 會陽 秩邊 環跳 腰4-腰5夾脊穴 承山 藥物：紅花注射液

方法：患者俯臥于床，穴位常規消毒，垂直快速進針，得氣后回抽無回血，將藥物先深后淺注入。每次任選四穴，交替使用，每穴1-2ml，每2d一次，5次為一療程。注意事項：患者要睡硬板床，注意保暖。

治療效果: 以上述治療方法，治療32例患者，31例患者治療一個療程不便進入恢復期，1例無效。(2)恢復期治療方法：

中藥熏蒸：中藥熏蒸方：桃仁 紅花 海桐皮 透骨草 伸筋草 乳香 沒藥 當歸 川穹 防風 川烏 草烏 牛膝 威靈仙 獨活 羌活 千年健 白芷 海風藤 雞血藤等

把上述藥物放入熏蒸鍋內，加入3L水，浸泡20min，然后打開開關設定溫度，要讓被熏部位的皮膚溫度保持在50—55℃，每次熏蒸40min，每天一次，10d為一療程。穴位注射療法：

穴位：腎俞 大腸俞 關元俞 承扶 殷門 委中 太溪 次髎 會陽 秩邊 環跳 腰4-腰5夾脊穴 承山 藥物：紅花注射液

方法：患者俯臥于床，穴位常規消毒，垂直緩慢進針，得氣后回抽無回血，將藥物注入，快速出針，每次任選四穴，每穴1-2ml, 每3d一次，10次為一療程。

中藥湯劑：肝腎虛者，以六味地黃湯為主方隨癥加減。注意事項：患者要睡硬板床，注意保暖。

(3)功能鍛煉：患者每天早上起床做拱腰運動，又叫五點支撐，每次做20個上下運動，進行腰部肌肉鍛煉，另外換要進行直腿抬高運動以鍛煉腿肌。鍛煉要循序漸進，持之以恒，逐步增加次數和時間。

四 治療結果：上述31例患者，以以上治療方法，根據患者不同情況，治療時間長的為3個療程，時間短的為1個療程，根據國家中醫藥管理局1994年制定《中醫病癥診斷療效標準》，19例治愈，12例好轉，總有效率96%。

五 分析：通過對上述患者的治療，筆者體會到，大多數患者有扭傷史，而扭傷可以損傷經絡致使經脈不通，又如《內經》中所說“邪之所凌，其氣必虛”，若肝腎虧虛，風寒濕邪則趁虛而入，痹阻經絡，致使脈絡受阻，經脈失常，不通則痛。綜上所述，內虛，外傷，風寒濕邪是導致本病的原因。而物理牽引法具有緩解肌肉痙攣，松解粘連的功效，推拿手法具有祛風散寒，舒筋活絡，活血化瘀，消腫止痛，矯正畸形的功效，熏蒸則具有通經活絡，消腫止痛，消瘀散結，祛風散寒除濕的功效，而穴位注射也同樣具有祛風散寒除濕，活血化瘀，消腫止痛，通經活絡，消瘀散結的功效，但是穴位注射止痛優于其他療法。然而這四種療法相互結合又可增強各自的功效，如 牽引結合推拿手法既可增強自身功效又可幫助矯正畸形，推拿手法 結合熏蒸，穴位注射可以增強祛風散寒除濕，活血化瘀，消腫止痛，通經活絡，消瘀散結，舒筋活絡 的功效，而內服中草藥又可促進疾病恢復，使疾病療程縮短，鞏固療效，減少疾病的復發率。總之，筆者通過治療觀察認為中醫綜合療法具有創傷小，方法簡便易行，療效顯著的優點，是治療腰椎間盤突出癥有效的方法之一。