第一篇：護理風險管理1（精選）

一、藥物過敏性休克防范與應急處理

【防范措施】

(1)用藥前詳細詢問患者藥物過敏史、用藥史、家族史，已知對某種藥物過敏的患者，禁用該藥物（精制破傷風抗毒素TAT 行脫敏注射除外)。(2)正確實施藥物過敏試驗。

(3)過敏試驗陽性者，報告醫師，并在床頭卡、醫囑單、三測單、治療卡及病歷夾封面注明過敏藥物名稱，床頭掛醒目的過敏試驗陽性藥物標志，并告知患者和家屬。(4)嚴格執行“三查八對”，用藥過程中密切觀察藥物反應，警惕過敏反應的延遲發生。【處理措施】

(1)一旦發生過敏性休克，應立即停藥，就地搶救，同時報告醫師和護士長。

(1)將患者立即平臥，保持氣道暢通、吸氧，做好氣管插管或切開的準備工作，迅速建立靜脈通路。

(2)遵醫囑使用腎上腺素、腎上腺皮質激素、血管活性藥、抗組胺類藥等。

(3)密切觀察并記錄患者意識、瞳孔、生命體征及尿量等變化，注意保暖。患者未脫離危險時，不宜搬動。

(4)(5)(6)發生呼吸、心臟驟停時立即行心肺復蘇術。做好患者和家屬的安撫工作。6小時內完善搶救記錄。

【應急處理程序】

發生過敏性休克—立即停藥、平臥、就地搶救，同時報告醫 師、護士長—開放呼吸道、吸氧、維持有效通氣，建立靜脈通路—遵醫囑注射腎上腺素或地塞米松—遵醫囑給藥，解除支氣管痙攣、維持有效循環—心搏驟停時進行心肺復蘇―密切觀察病情 變化，做好記錄—安撫患者及家屬—告知患者今后避免使用該類藥物。

二、輸液反應防范與應急處理

【防范措施】

１質量檢查 嚴格檢查藥物及輸液器具的質量。２合理用藥 一瓶液體中盡量避免多種藥物聯合使用，特殊用藥，兩瓶之間連續靜脈輸液時，使用生理鹽水沖管，以減少藥物相互配伍或避免其他原因造成的藥物沉淀或結晶。３減少微粒 計劃配藥，選擇大小合適的注射器抽吸藥物，盡可能避免反復穿刺膠塞，減少藥液中微粒的產生,現配現用。

４環境適宜 配藥應在治療室進行，減少人員流動。５操作規范 輸液治療嚴格執行無菌技術操作原則及輸液操作規程。

遵醫囑或根據患者年齡及藥物性質調節輸液速度,密切觀察用藥后反應。

【處理措施】 發生輸液反應后，立即減慢或停止輸液，報告醫師和護士長，迅速對癥處理，盡量避免對患者身體健康造成損害，將損害降至最低程度。

1.發熱反應 根據病情輕重，選擇相應的處理措施。(1)減慢輸液速度、保暖。

(2)對高熱者予以物理降溫或遵醫囑給予藥物治療，及時

對 癥處理。

(3)嚴重者，立即停止該藥物輸入，更換液體和輸液器，保留輸液器具和剩余藥液備查。

(4)遵醫囑抽血做血培養及藥物敏感試驗。

(5)觀察病情變化，監測生命體征，穩定患者及家屬情緒，及時完善各項記錄。

(6)患者家屬有異議時，立即按有關程序對剩余藥物及輸液器具進行封存、雙方簽字并送檢。

(7)及時報告護理部、醫院感染管理科、藥劑科、消毒供應 中心等部門。2.急性肺水腫

(1)立即減慢或停止輸液。

(2)協助患者取端坐位，雙腿下垂以減少靜脈回流，減輕心 臟負擔。

(3)高濃度吸入經過30%?50%乙醇濕化處理的氧氣，降低 肺泡表面張力，減輕缺氧癥狀。(4)遵醫囑給藥。

(5)觀察病情變化，監測生命體征，穩定患者及家屬情緒, 及時完善各項記錄。【應急處理程序】

發熱反應應急處理程序 立即減慢或停止輸液—更換液體和輸液器—報告醫師、護士長—遵醫囑給藥—監測生命體征

和觀察病情變化—完善各項記錄—保留輸液器和藥液—必要時封存、送檢—報告相關部門。

急性肺水腫應急處理程序 立即停止或減慢輸液—協助患者取端坐位報告醫師、護士長—遵醫囑給藥、吸氧等處理— 監測生命體征和觀察病情變化—完善各項記錄。

三、輸血反應防范與應急處理

【防范措施】

(1)血液必須由醫護人員領取。

(2)嚴格執行“三查八對”制度，發血者和領血者必須共同核對。

(3)進行輸血治療時嚴格執行輸血操作規范，輸血前再次由 2人核對，確保輸血正確無誤。

(4)血液領回病房后，須盡快輸注，不得退回。遇特殊情況 暫時不能輸注者，應立即送回輸血科寄存（15分鐘內），標明寄存開始時間。切忌用非儲血冰箱存儲血液。(5)對有過敏史的受血者，輸血前遵醫囑使用抗過敏藥物。

(6)輸血速度適宜。開始輸血時速度宜慢，15分鐘后無不 良反應可根據需要調整速度。

(7)加強巡視，保證輸血安全。輸注后的30分鐘內嚴密觀察受血者生命體征和病情變化，仔細詢問和傾聽患者主訴。

【處理措施】

(1)發生輸血反應后，立即減慢或停止輸血，報告醫師、護士長及科主任，迅速查明原因，對癥處理，盡量避免對患者

身體造成損害，將損害降至最低程度。

1)發熱反應：反應輕者，減慢輸血速度。若癥狀呈進行性發展，應停止輸血，保留輸血器、剩余血液備查。遵醫囑進行對癥處理：畏寒、發冷時，注意保曖；高熱時給予物理降溫或遵醫 囑使用藥物治療。

2)溶血反應：可疑溶血反應時立即停止輸血，更換輸血器，輸注生理鹽水；抽取患者血標本與血袋剩余血一并送輸血科檢驗；密切觀察腎區癥狀及尿液變化，遵醫囑給予吸氧、堿化尿液等對癥處理；對尿少、尿閉者，按急性腎衰竭處理，必要時行透析療法。

(2)監測生命體征和觀察病情變化，穩定患者及家屬情緒，及時完善各項記錄。

(3)填寫輸血反應報告單，上報護理部、輸血科、醫院感染

管理科等職能部門。

(4)患者或家屬有異議時，按有關程序對剩余血液、輸血器

進行封存、送檢。【應急處理程序】

可疑溶血反應—立即停止輸血—更換輸血器—輸注生理鹽—報告醫師、護士長及科主任—遵醫囑采取救治措施—監測生命體征和觀察病情變化—完善各項記錄—保留血袋剩余血與采患者血樣送檢—填寫輸血反應報告卡—報告相關部門。

四、用藥錯誤防范與應急處理

【防范措施】

(1)妥善保管藥物藥物的放置符合藥物存儲要求,專柜(專屜）、分類、原包裝存放(在使用前不能去掉包裝和標簽）；高危藥物單獨存放，有醒目標識。留存基數的品種和數量宜少不宜多。

(2)杜絕過期藥物

堅持“先進先出”、“需多少領多少” 的原則，定時清理，及時更換快過期藥物，報廢過期藥物。

(3)杜絕不規范處方與口授處方（非緊急情況下），及時識別和糾正有問題的醫囑，從源頭杜絕或減少用藥錯誤的發生。(4)正確執行醫囑做到正確的時間、正確的患者、正確的劑 量、正確的途徑和正確的方式給藥，認真觀察患者用藥后的反應。

(5)嚴格落實查對制度堅持“三查八對”，嚴格檢查藥品 質最。

(6)用藥前再次核對床號、姓名及藥物，詢問患者用藥史和 藥物過敏史，傾聽患者主訴，如有疑問，停止用藥，再次查對無 誤，方可執行。

(7)加強學習與培訓，不斷提高和更新臨床藥學知識，提高

用藥水平。【處理措施】

(1)發現藥物錯誤或用藥對象錯誤后，立即停止藥物的使用，報告醫師和護士長，迅速采取相應的補救措施，盡量避免對患者身體造成損害，將損害降至最低程度。

(2)發現輸液瓶內有異物、絮狀物，疑為真菌或其他污染物質時，立即停止液體輸入，更換輸液器，遵醫囑進行相應的處理，如抽患者血樣做細菌培養及藥物敏感實驗，抗真菌、抗感染治療等。(3)保存剩余藥物備查。

(4)密切觀察病情變化，監測生命體征，穩定患者及家屬情緒，完善各種記錄。采取補救措施過程中，盡量不驚動患者，避免正面沖突影響補救措施的實施。

(5)妥善處理后選擇時機與患者和/或家屬進行溝通，爭取取得理解和配合。

(6)如患者或家屬打異議，在醫患雙方在場時封存剩余液 體，及時送檢。

(7)當事人填寫“護理不良事件報告表”，科室及時討論、分析，針對事件引發原因進行整改，根據情節和對患者的影響提出處理意見。護士長按照護理不良事件報告制度的要求在規定的 時間內上報護理部等職能部門。

【應急處理程序】

用藥錯誤—停止用藥—報告醫師、護士長—積極采取補救措 施—觀察病情變化—完善各項記錄—患者或家屬有異議封存藥物 送檢—填寫“護理不良事件報告表” —科室討論、提出整改意見—向護理部等職能部門報告。

五、導管脫落防范與應急處理

【防范措施】

(1)所有管道必須妥善固定，由置管者做好標記，詳細記錄管道名稱、留置時間、部位，長度，觀察和記錄引流管引流液的性質、量，發現異常，及時處理。

(2)加強對高危患者（如意識障礙、躁動、有拔管史、依從性差的患者）的觀察，作為重點交接班內容詳細交接。

(3)做好患者及家屬的健康宣教，提高其防范意識及管道自護能力。

(4)嚴格遵守操作規程，治療、護理中動作輕柔，注意保護導管，防止導管脫落。

(5)加強培訓，提高護士防導管脫出移位的風險意識。如PICC置管，穿刺時盡量避開肘窩，以透明敷料固定體外導管，也可使用固定翼加強導管固定；更換敷料時，避免將導管帶出體外。

【處理措施】 根據脫落導管的類別采取相應措施，查找原因，做好記錄和交接班，防止再次脫落。

(1)傷口引流管脫落 立即報告醫師，將脫出的引流管交醫師查看是否完整，如有管道斷裂在體內，須進一步處理；觀察傷口滲出的情況，需要再次置管時，協助醫師做好相關準備。

(2)胸腔閉式引流管脫落 引流管與引流瓶連接處脫落或引流瓶損壞，立即夾閉引流管并更換引流裝置；引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，通知醫師并協助處理。(3)“T”管脫落

立即報告醫師，密切觀察腹痛情況，告知患者暫禁食禁飲，必要時協助醫師重新插管。

(4)胃管脫落

觀察患者有無窒息表現，是否腹脹；如病情需要，遵醫囑重新置管。

(5)導尿管脫落 觀察患者有無尿道損傷征象，是否存在尿急、尿痛、血尿等現象；評估患者膀胱充盈度、是否能自行排尿，必要時遵醫囑重新置管。

(6)氣管導管脫落 對氣管切開患者立即用止血鉗撐開氣管切開處，確保呼吸道通暢，同事報告醫師，給予緊急處理。(7)PICC置管∕深靜脈置管脫落

1)導管部分脫出：觀察導管脫出長度，用無菌注射器抽回血，如無回血，報告醫師，遵醫囑用肝素鈉液或尿激酶通管，如導管不通暢則拔管；如有回血，用生理鹽水保持通暢，重新固定，嚴禁將脫出的導管送回。

2)導管完全脫出：測量導管長度，觀察導管有無損傷或斷裂；評估穿刺部位是否有血腫及滲血，用無菌棉簽壓迫穿刺部位，直到完全止血；消毒穿刺點，用無菌敷貼覆蓋；評估滲出液性狀、量；根據需要重新置管。

3)導管斷裂：如為體外部分斷裂，可修復導管或拔管。如

為體外部分斷裂，立即報告醫師并用止血帶扎于上臂；如導管尖端已漂移至心室，應制動患者，協助醫師在X線透視下確定導管位置，以介入手術取出導管。

(8)自控鎮痛泵(PCA)導管脫落：立即檢查導管末端是否完整，報告醫師及麻醉師進行處理，密切觀察病情變化及生命體征變化。【應急處理程序】

發生脫落→應急處理并報告醫師→協助醫師處理，必要時重新置管→密切觀察病情變化→查找原因→做好記錄及交班→防止再次脫落。

六、跌倒防范與應急處理

【防范措施】

(1)定期檢查病房設施，保持設施完好，杜絕安全隱患。(2)病房環境光線充足，地面平坦干燥，特殊情況有防滑警示牌。

(3)對住院患者進行動態評估，識別跌倒的高危患者并予以重點防患。做好健康宣教，增強患者及家屬的防患意識。(4)服用鎮靜、安眠藥的患者未完全清醒時，不要下床活動；服用降糖、降壓等藥物的患者，注意觀察用藥后的反應，預防跌倒。

(5)術后第1次小便，應鼓勵患者在床上小便，確實需要起床小便時，應有人在床旁守護，防止因直立性低血壓或體質虛弱而跌倒。

(6)對長期臥床、骨折、截肢等患者初次下床行走時，應有人守護，并告知拐杖等助行器的使用方法。

(7)對于躁動不安、意識不清、年老體弱、嬰幼兒以及運動

障礙等易發生墜床的患者，置護欄等保護裝置，對照顧者給予相關指導。【處理措施】

(1)患者突然跌倒，護士迅速趕到患者身邊，同時立即報告

醫師，協助評估患者意識、受傷部位與傷情、全身狀況等，初步判斷跌傷原因和認定傷情。

(2)疑有骨折或肌肉、韌帶損傷的患者，根據跌傷的部位和傷情采取相應的搬運方法，協助醫師對患者進行處理。

(3)患者頭部跌傷，出現意識障礙等嚴重情況時，遵醫囑迅速采取相應的急救措施，嚴密觀察病情變化。

(4)受傷程度較輕者，囑其臥床休息，安慰患者，酌情進行檢查和治療。

(5)對于皮膚出現疲斑者進行局部冷敷；皮膚擦傷滲血者用聚維酮碘清洗傷口后，以無菌敷料包扎；出血較多者先用無菌敷 料壓迫止血，再由醫師酌情進行傷口清創縫合，遵醫囑注射破傷風抗毒素等。

(6)孕婦發生跌倒，應觀察和記錄有無陰道流血、流水和宮縮，早期發現流產、早產、胎膜早破、胎盤早剝等先兆。

(7)了解患者跌倒時情況，分析跌倒原因，加強巡視，向患者及家屬做好健康宣教，提高防范意識。

(8)填寫跌倒/墜床報告表，上報護理部。

【應急處理程序】

患者跌倒—護士立即趕到現場，同時報告醫師―進行必要檢查，傷情認定—對癥處理—嚴密觀察病情變化，做好傷情及病情記錄—詳細交班—強化健康教育-填寫跌倒/墜床報告表，上報護理部。

七、壓瘡防范與應急處理

【防范措施】

(1)對高危患者進行壓瘡危險因素評估，采取針對性的預防措施。

(2)對難免壓瘡患者填寫難免壓瘡申報表（以強迫體位及心力衰竭等病情嚴重或特殊，醫囑嚴格限制翻身為基本條件，并存在大小便失禁、高度水腫、極度消瘦3項中的1項或幾項可申報難免壓瘡），護理部指定專人核實、指導、追蹤，必要時組織護理會診。

(3)保持床單位清潔、干燥、平整。對大小便失禁患者注意肛周及會陰部皮膚護理。

(4)對長期臥床者，定時更換體位，2?3小時翻身1 次，按摩骨隆突處或受壓部位。

(5)癱瘓患者或病情不允許翻身的患者，可用多功能按摩床墊，骨隆突處或受壓部位可使用減壓貼等緩解局部壓力。

(6)加強營養，增強機體抵抗力。

【處理措施】 避免或減少導致壓瘡的因素，根據壓瘡的程度采取相應的措施：

(1)第1期皮膚完整、發紅。

臨床表現：局部皮膚出現指壓不褪色的紅斑。

處理措施：避免繼續受壓，增加翻身次數，減少局部刺激。

禁按摩，避免摩擦。可局部使用減壓貼或賽膚潤等敷料。

(2)第2期表皮或真皮受損，但尚未穿透真皮層。

臨床表現：疼痛、水皰或破皮。

處理措施：①避免局部繼續受壓，定時更換體位，使用氣墊 床。②妥善處理創面，有條件者使用水膠體敷料，預防感染。③ 促進上皮組織修復，有條件者使用表皮生長因子。

(3)第3期表皮或真皮全部受損，穿入皮下組織，尚未穿透筋膜及肌肉層。

臨床表現：有不規則的深凹，傷口基底部與傷口邊緣連接處可能有潛行、深洞，可有壞死組織及滲液，傷口基底部基本無痛感。

處理措施：根據創面情況進行換藥，保持局部清潔，必要時 清創。使用水凝膠、水膠體、泡沫類或銀離子等新型敷料，促進傷口濕性愈合。

(4)第4期全皮層損害，涉及筋膜、肌肉、骨。

臨床表現:肌肉或骨暴露，可有壞死組織、潛行、瘺管，滲出液較多。

處理措施：清創，去除壞死組織；促進肉芽組織生長，必時手術治療。【處理程序】

評估壓瘡高危患者—采取防范措施—根據壓瘡分期進行處理—做好記錄及交接班。

八燙傷防范與應急處理

【防范措施】

(1)(2)設立醒目的標識（如熱水、開水等)。

及時、準確評估患者情況，對相關患者及家屬進行預防燙傷的健康教育，強化對兒童和老人的安全宣教。(3)保暖引起的燙傷教會患者和家屬正確使用保暖用具：使用熱水袋時用布套或厚毛巾包裹，不直接接觸皮膚，經常查看熱水袋的位置及是否漏水；熱水袋溫度成人不超過嬰幼兒、老年人、術后麻醉未醒、感覺遲鈍、末梢循環不良,昏迷等患者低于50度。

(4)新生兒燙傷嚴禁直接使用熱水袋為新生兒復溫；新生兒沐浴時必須經過兩次試溫，嚴禁戴手套為新生兒沐浴，因隔離需要必須戴手套操作時，只能選擇盆浴，并測好水溫后方可進行 操作。

(5)電器灼傷安全使用各類醫療電器，防止因局部潮濕(汗水、血液等）導致電灼傷。使用溫療儀時，護士應熟練掌握 使用方法，密切監測溫度變化，觀察治療部位的局部情況，告知 患者和家屬不隨意調節儀器。

(6)指導患者和家屬正確使用生活設施調節水溫時，先開冷水開關，再開熱水開關；使用完畢，先關熱水開關，再關冷水

開關。熱水瓶放置在固定且不易觸碰的地方。【處理措施】

(1)脫離熱源，采取冷療法。立即用潔凈冷水或冰水沖洗，浸泡或冷敷燙傷部位30?60分鐘，終止熱力對組織的繼續損害，有效減輕損傷程度和疼痛。

(2)報告醫師和護士長，根據燙傷程度、面積大小給予適當處理。

1)I度燙傷：屬于表皮燙傷，皮膚有發紅、疼痛的現象。

處理措施：冷敷，可用水膠體敷料（如透明貼）或濕潤燒傷膏等。

2)II度燙傷：淺II度燙傷傷及表皮和真皮淺層，產生水泡，色素沉著。深II度燙傷傷及表皮下方的真皮層。處理措施：正確處理水皰，避免小水皰破損，大水皰可在無菌操作下低位刺破放出水皰液；已破的水皰或污染較重者，應徹底消毒、清洗創面，外敷水膠體敷料或濕潤燒傷膏。

3)III度燙傷：燙傷直達皮下組織，皮膚有發硬、發白或發黑的現象，雖然疼痛感并不明顯，但卻是非常嚴重的燙傷。處理措施：立即請燒傷科醫師會診，進行清創處理、指導治療。

(3)查找原因，采取針對性整改措施，防止類似事件的再次發生。

【應急處理程序】

發生燙傷—立即脫離熱源，迅速用潔凈冷水或冰水沖洗，浸泡或冷敷燙傷部位30?60分鐘—正確處理創面—遵醫囑用藥— 尋找原因—及時整改。

九、窒息防范與應急處理

【防范措施】

(1)評估患者誤吸的高危因素：意識障礙，吞咽、咳嗽反射

障礙，嘔吐物不能有效排出，鼻飼管脫出或食物反流，頭頸部手術，氣管插管或氣管切幵，小兒、年老、體弱及進食過快者等。

(2)對相關患者及家屬進行預防誤吸的健康教育

1)指導患兒家屬避免使用容易引起誤吸的玩具和食物。2)患者嘔吐時，應彎腰低頭或頭偏于一側，及時清理嘔吐物。

3)指導患者及家屬選擇合適的食物，進食速度宜慢，進食

過程中避免談笑、責罵、哭泣等情緒波動。

(3)對可能誤吸的高危患者采取相應措施 1)床旁備抽吸等急救裝置。

2)對意識、吞咽障礙等患者，護士應協助喂食，或遵醫囑管飼流汁，注意妥善固定管道，防止移位、脫出。

3)不能自行排痰的患者，及時抽吸口鼻、呼吸道分泌物和痰液，保持呼吸道通暢。

【處理措施】

(1)患者發生窒息，護士立即采取解除窒息的措施，速報告醫師，查找窒息原因。

(2)針對導致窒息的原因采取相應的搶救措施

1)誤吸：意識尚清醒的患者可采用立位或坐位，搶救者站在患者背后雙臂環抱患者，一手握拳，使拇指掌關節突出點頂住患者腹部正中線臍上部位，另一只手的手掌壓在拳頭上，連續快速向內、向上推壓沖擊6?10次(注意勿傷及肋骨)。昏迷倒地的患者采用仰臥位，搶救者騎跨在患者髖部，按上法推壓沖擊胳上部位。通過沖擊上腹部，突然增大腹內壓力，抬高膈肌，使呼吸道瞬間壓力迅速加大，肺內空氣被迫排出的同時使阻塞氣管的食物(或其他異物)上移并被驅出。如果無效，隔幾秒鐘后，可重復操作1次。

2)幼兒喉部異物：現場人員沉著冷靜，迅速抓住幼兒雙腳將其倒提，同時用空心掌擊拍背部，如異物不能取出，應緊急氣管切開或手術取出異物。

3)咯血導致的窒息：立即有效解除呼吸道阻塞，清除呼吸道內的血液，保持呼吸道暢通。若發現咯血過程中咯血突然減少或停止，患者出現煩躁、表情恐懼、發紺等窒息先兆時，應立即用吸引器吸出咽喉及支氣管血塊。

4)頭頸部手術或氣管切開術后窒息：迅速報告醫師，協助醫師進行緊急處理。.(3)保持呼吸道通暢因痰液堵塞導致呼吸困難者，應立即吸痰，必要時行氣管內插管、氣管切開術。

(4)做好記錄并詳細交接班。

【應急處理程序】

發生窒息—立即清理呼吸道、保持呼吸道暢通，吸氧，同時 報告醫師進行對癥處理―監測病情—護理記錄―交接病情。

十、患者自殺防范與應急處理

【防范措施】

(1)加強巡視，了解患者心理狀況，對有自殺傾向的患者給予心理疏導并及時報告醫師和護士長，進行重點交接班。

(2)及時與家屬溝通，密切觀察患者心理狀態、情緒變化，與家屬共同做好患者心理護理，盡量減少不良刺激；告知家屬需 24小時陪伴。

(3)檢查患者室內環境、用物，清除不安全的器具和藥品，必要時對患者給予針對性約束。【處理措施】

(1)發現患者自殺，立即判斷患者相關情況，就地搶救；同時立即報告護士長、值班醫師、科主任。

(2)保護現場，保清理無關人員，減少不良影響。保存自殺用具，協助公安部門調查取證。

(3)對死亡者做好尸體料理。無家屬在場時，需兩名醫務人員共同清理患者遺物并簽名，暫由護士長保存。(4)做好家屬的聯絡和安撫工作。

【應急處理程序】

患者自殺—就地搶救、逐級上報—協助取證—清理死亡患者遺物—安撫家屬。

十一、患者走失防范與應急處理

【防范措施】

(1)做好入院告知 對新入院患者及家屬詳細介紹入院須知。特殊情況外出前需征得經管醫師和護士長同意方可離開(2)加強巡視和交接班，對有走失危險的高危患者(如精神、智能障礙者、無陪幼兒、老年患者等），及時與家屬溝通。

(3)及時了解患者病情及心理變化。對于精神、心理、智能障礙患者，要求家屬24小時陪伴。【處理措施】

(1)發現患者走失，及時尋找。了解患者走失前狀況、有無異常表現，查看患者物件（留言、信件等），尋找有幫助價值的線索。

(2)確認患者走失，立即報告醫師、護士長及保衛部（晚夜班報告總值班)等，與家屬盡快聯系，共同尋找。(3)分析患者走失原因，進行相關處理。【應急處理程序】

患者走失—了解情況，聯系家屬—確認走失—報告備案—共同尋找—分析走失原因—進行相關處理。

十二、針刺傷（銳器傷）防范與應急處理

【防范措施】

(1)加強職業安全防護培訓，糾正不安全注射行為。尤其對新上崗人員強化經血液傳播疾病知識、防護用物應用、釋療銳器處理、銳器刺傷后的處理措施等的培訓，提高護士的自我防護意識與能力。

(2)改善工作環境，提供足量、有效的防護用品。(3)建立醫院職業暴露報告系統醫護人員在發生意外針刺傷或粘膜、有創傷口接觸患者血液體液等職業暴露后要向有關部門報告，填寫“工作人員血液體液職業暴露登記表”，及時采取有效措施，減少發生醫院感染的危險。【處理措施】

(1)緊急處理不慎被尖銳物體刺傷時，用流動水和/或肥皂液立即沖洗傷口，用生理鹽水沖洗黏膜。從傷口近心端向遠心端輕輕擠出血液，用肥皂液和流動水沖洗，沖洗后用消毒液如：0.5%聚維酮碘或75%乙醇消毒，包扎傷口，必要時行外科處理。如為艾滋病、乙肝、丙肝等陽性患者血液污染的黏膜、傷口，應反復用生理鹽水沖洗。

(2)暴露程度評估按照職業暴露的類型分為一級、二級、三級暴露，依暴露源的病毒載量水平分為輕度、重度和暴露源

不 明三種類型，分級分型確定詳見衛生部《醫務人員艾滋病病毒職 業暴露防護工作指導原則（試行)》。

(3)被乙肝、丙肝陽性患者血液、體液污染的銳器刺傷后，應在24小時內抽血查乙肝、丙肝抗體,同時注射乙肝免疫高價球蛋白，按1個月、3個月、6個月接種乙肝疫苗。(4)被HIV陽性患者血液、體液污染的銳器刺傷時，應進行血源性傳播疾病的血清學水平基線檢查，在24小時內抽血查HIV抗體，報告醫院感染管理部門、保健科，進行登記；根據暴露級別及病毒載量水平實施預防性用藥方案。

(5)乙肝、丙肝追蹤隨沒6/月；梅毒追蹤隨邊3個月；艾滋病病毒暴露按第4周、第8周、第12周及6個月、12個月時間點復查病毒抗體，作相應處理。【應急處理程序】

血液、體液暴露—立即沖洗、消毒處理傷口—暴露程估—針對暴露源進行實驗檢查和預防用藥—登記、上報—追蹤隨訪。

第二篇：護理風險管理

護理風險管理

藥物過敏性休克防范與應急處理

防范措施

（1）用藥前詳細詢問患者藥物過敏史、用藥史、家族史，已知對某種藥物過敏的患者，禁用該藥物（精制破傷風抗毒素TAT行脫敏注射除外）。

（2）正確實施藥物過敏試驗。

（3）過敏試驗陽性者，報告醫師，并在床頭卡、醫囑單、三測單、治療卡及病歷夾封面注明過敏藥物名稱，床頭掛醒目的過敏試驗陽性藥物標志，并告知患者和家屬。

（4）嚴格執行“三查八對”，用藥過程中密切觀察藥物反應，警惕過敏反應的延遲發生。處理措施

（1）一旦發生過敏性休克，應立即停藥，就地搶救，同時報告醫師和護士長。

（2）將患者立即平臥，保持氣道通暢、吸氧，做好氣管插管或切開的準備工作，迅速建立靜脈通路。

（3）遵醫囑使用腎上腺素、腎上腺皮質激素、血管活性藥、抗組胺類藥等。

（4）密切觀察并記錄患者意識、瞳孔、生命體征及尿量等變化，注意保暖。患者未脫離危險時，不宜搬動。（5）發生呼吸、心臟驟停時應立即行心肺復蘇術。（6）做好患者和家屬的安撫工作。（7）6小時內完成搶救記錄。應急處理程序

發生過敏性休克→立即停藥、平臥、就地搶救，同時報告醫師、護士長→開放呼吸道、吸氧、維持有效通氣，建立靜脈通路→遵醫囑注射腎上腺素或地塞米松→遵醫囑給藥，解除支氣管痙攣、維持有效循環→心搏驟停時進行心肺復蘇→密切觀察病情變化，做好記錄→安撫患者及家屬→告知患者今后避免使用該類藥物。

輸液反應防范及應急處理 防范措施

（1）質量檢查 嚴格檢查藥物及輸液器具的質量。（2）合理用藥 一瓶液體中盡量避免多鐘藥物聯合使用，特殊用藥，兩瓶之間連續靜脈輸液時，使用生理鹽水沖管，以減少藥物相互配伍或避免其他原因造成的藥物沉淀或結晶。

（3）減少微粒 計劃用藥，選擇大小合適的注射器抽吸藥物，應盡可能避免反復穿刺膠塞，減少藥液中微粒的產生，現配現用。

（4）環境適宜 配藥在治療室進行，減少人員流動。（5）操作規范 輸液治療嚴格執行無菌技術操作原則及輸液操作規程。

（6）遵醫囑或根據患者年齡及藥物性質調節輸液速度，密切觀察用藥后反應。處理措施

發生輸液反應后，立即減慢或停止輸液，報告醫師和護士長，迅速對癥處理，盡量避免對患者身體健康造成損害，將損害降至最低程度。

1、發熱反應 根據病情輕重，選擇相應的處理措施。

?減慢輸液速度、保暖。

?對高熱者予以物理降溫或遵醫囑給予藥物治療，及時對癥處理。

?嚴重者，立即停止該藥物輸入，更換液體和輸液器，保留輸液器具和剩余藥液備查。

④遵醫囑抽血做血培養及藥物敏感試驗。

⑤觀察病情變化，監測生命體征，穩定患者及家屬情緒，及時完善各項記錄。

⑥患者家屬有異議時，立即按有關程序對剩余藥物及輸液器具進行封存、雙方簽字并送檢。

⑦及時報告護理部、醫院感染管理科、藥劑科、消毒供應中心等部門。

2、急性肺水腫

（1）立即減慢或停止輸液。

（2）協助患者取端坐位，雙腿下垂以減少靜脈回流，減輕心臟負擔。

（3）高濃度吸入經過30%-50%乙醇濕化處理的氧氣，降低肺泡表面張力，減輕缺氧癥狀。（4）遵醫囑給藥。

（5）觀察病情變化，監測生命體征，穩定患者及家屬情緒，及時記錄完善各項記錄。應急處理程序

（1）發熱反應應急處理程序 立即減慢或停止輸液→更換液體和輸液器→報告醫師、護士長→遵醫囑給藥→監測生命體征和觀察病情變化→完善各項記錄→保留輸液器和藥液→必要時保存、送檢→報告相關部門。

（2）急性肺水腫應急處理程序 立即停止或減免輸液→協助患者取端坐位→報告醫師、護士長→遵醫囑給藥、吸氧等處理→監測生命體征和觀察病情變化→完善各項記錄。

用藥錯誤防范與應急處理 防范措施

（1）妥善保管藥物 藥物的放置符合藥物存儲要求，專柜（專屜）、分類、原包裝存放（在使用前不能去掉包裝和標簽），高危藥物單獨存放，有醒目標識。留存基數的品種和數量宜少不宜多。

（2）杜絕過期藥物，堅持“先進先出”“需多少領多少”的原則，定時清理，及時更換快過期藥物，報廢過期藥物。

（3）杜絕不規范處方與口授處方（非緊急情況下），及時識別和糾正有問題的醫囑，從源頭杜絕或減少用藥錯誤的發生。

（4）正確執行醫囑，做到正確的時間，正確的患者、正確的劑量、正確的途徑和正確的方式給藥，認真觀察患者用藥后的反應。

（5）嚴格落實查對制度，堅持“三查八對”，嚴格檢查藥品質量。（6）用藥前再次核對床號、姓名及藥物，詢問患者用藥史和藥物過敏史，傾聽患者主訴，如有疑問，停止用藥，再次查對無誤，方可執行。

（7）加強學習與培訓，不斷提高和更新臨床藥學知識，提高用藥水平。

處理措施

（1）發現藥物錯誤或用藥對象錯誤后，立即停止藥物的使用，報告醫師和護士長，迅速采取相應的補救措施，盡量避免對患者身體造成損害，將損害降至最低程度。（2）發現輸液瓶內有異物，絮狀物、疑為真菌或其他污染物質時，立即停止液體輸入，更換輸液器，遵醫囑進行相應的處理，如抽患者血樣做細菌培養及藥物敏感試驗，抗真菌、抗感染治療等。

（3）保存剩余藥物備查。

（4）密切觀察病情變化，監測生命體征，穩定患者及家屬情緒，完善各種記錄。采取補救措施過程中，盡量不驚動患者，避免正面沖突影響補救措施的實施。

（5）妥善處理后選擇時機與患者和/或家屬進行溝通，爭取取得理解和配合。

（6）如患者或家屬有異議，在醫患雙方在場時封存剩余液體，及時送檢。

（7）當事人填寫“護理不良事件報告表”，科室及時討論、分析，針對事件引發原因進行整改，根據情節和對患者的影響提出處理意見。護士長按照護理不良事件報告制度的要求在規定的時間內上報護理部等職能部門。應急處理程序

用藥錯誤→停止用藥→報告醫師、護士長→積極采取補救措施→觀察病情變化→完善各項記錄→患者或家屬有異議封存藥物送檢→填寫“護理不良事件報告表”→科室討論、提出整改意見→向護理部等職能部門報告。

跌倒防范與應急處理

防范措施

（1）定期檢查病房設施，保持設施完好，杜絕安全隱患。（2）病房環境光線充足，地面平坦干燥，特殊情況有防滑警示。（3）對住院患者進行動態評估、識別跌倒的高危患者并予以重點防范。做好健康宣教，增強患者及家屬的防范意識。

（4）服用鎮靜、安眠藥的患者未完全清醒時，不要下床活動，服用降糖、降壓等藥物的患者，注意觀察用藥后的反應，預防跌倒。（5）術后第一次小便，應鼓勵患者在床上小便，確實需要起床小便時，應有人在床旁守護，防止因直立性低血壓或體質虛弱而跌倒。（6）對長期臥床、骨折、截肢等患者初次下床行走時，應有人守護，并告知拐杖等助行器的使用方法。

（7）對于躁動不安、意識不清、年老體弱、嬰幼兒以及運動障礙等易發生墜床的患者，置護欄等保護裝置，對照顧著給予相關指導。處理措施

（1）患者突然跌倒，護士迅速趕到患者身邊，同時立即報告醫師，協助評估患者意識、受傷部位與傷情、全身狀況等，初步判斷跌傷原因和認定傷情。

（2）疑有骨折或肌肉、韌帶損傷的患者，根據跌傷的部位和傷情采取相應的搬運方法，協助醫師對患者進行處理。

（3）患者頭部跌傷，出現意識障礙等嚴重情況時，遵醫囑迅速采取相應的急救措施，嚴密觀察病情變化。（4）受傷程度較輕者，囑其臥床休息，安慰患者，酌情進行檢查和治療。

（5）對于皮膚出現瘀斑者進行局部冷敷，皮膚擦傷滲血者用聚維酮碘清洗傷口后，以無菌敷料包扎，出血較多者先用無菌敷料壓迫止血，再由醫師酌情進行傷口清創縫合，遵醫囑注射破傷風抗毒素等。（6）孕婦發生跌倒，應觀察和記錄有無陰道流血，流水和宮縮，早期發現流產、早產、胎膜早破、胎盤早剝等先兆。

（7）了解患者跌倒時情況，分析跌倒原因，加強巡視，向患者及家屬做好健康宣教，提高防范意識。

（8）填寫跌倒/ 墜床報告表，上報護理部。應急處理程序

患者跌倒→護士立即趕到現場，同時報告醫師→進行必要檢查，傷情認定→對癥處理→嚴密觀察病情變化，做好傷情及病情記錄→詳細交班→強化健康教育→填寫跌倒/墜床報告表，上報護理部。

壓瘡防范與應急處理 措施防范

（1）對高危患者進行壓瘡危險因素評估，采取針對性的預防措施。

（2）對難免壓瘡患者填寫難免壓瘡申請表（以強迫體位及心力衰竭等病情嚴重或特殊、醫囑嚴格限制翻身為基本條件，并存在大小便失禁、高度水腫、極度消瘦3項中的一項或幾項可申報難免壓瘡），護理部指定專人核實、指導、追蹤，必要時組織護理會診。（3）保持床單位清潔、干燥、平整。對大小便失禁患者注意肛周及會陰部皮膚護理。

（4）對長期臥床者，定時更換體位，2-3小時翻身1次，按摩骨隆突處或受壓部位。

（5）癱瘓患者或病情不允許翻身的患者，可用多功能按摩床墊，骨隆突處或受壓部位可使用減壓貼等緩解局部壓力。（6）加強營養，增強機體抵抗力。

處理措施 避免或減少導致壓瘡的因素，根據壓瘡的程度采取相應的措施：

（1）第Ⅰ期 皮膚完整、發紅。

臨床表現：局部皮膚出現指壓不褪色的紅斑。

處理措施：避免繼續受壓，增加翻身次數，減少局部刺激。禁按摩，避免摩擦。可局部使用減壓貼或賽膚潤等敷料。（2）第Ⅱ期 表皮或真皮受損，但未穿透真皮層。臨床表現：疼痛、水泡或破皮。處理措施：?避免局部繼續受壓，定時更換體位，使用氣墊床。?妥善處理創面，有條件者使用水膠體敷料，預防感染。?促進上皮組織修復，有條件者使用表皮生長因子。

（3）第Ⅲ期 表皮或真皮全部受損，穿入皮下組織，尚未穿透筋膜及肌肉層。

臨床表現;有不規則的深凹，傷口基底部與傷口邊緣連接處可能有潛行、深洞，可有壞死組織及滲液，傷口基底部無痛感。處理措施：根據創面情況進行換藥，保持局部清潔，必要時清創。使用水凝膠、水膠體、泡沫類或銀離子等新型敷料。促進傷口濕性愈合。

（4）第Ⅳ期 全皮層損害，涉及筋膜、肌肉、骨。

臨床表現：肌肉或骨暴露，可有壞死組織、潛行、瘺管、滲出液較多。

處理措施：清創，去除壞死組織，促進肉芽組織生長，必要時手術治療。處理程序

評估壓瘡高危患者→采取防范措施→根據壓瘡分期進行處理→做好記錄及交接班。

窒息防范與應急處理 防范措施

（1）評估患者誤吸的高危因素：意識障礙，吞咽、咳嗽反射障礙，嘔吐物不能有效排出，鼻飼管脫出或食物反流，頭頸部手術，氣管插管或氣管切開，小兒、年老、體弱及進食過快者等。（2）對相關患者及家屬進行預防誤吸的健康教育

?指導患兒家屬避免使用容易引起誤吸的玩具和食物。

?患者嘔吐時，應彎腰低頭或頭偏于一側，及時清理嘔吐物。

?指導患者及家屬選擇合適的食物，進食速度宜慢，進食過程中避免談笑、責罵、哭泣等情緒波動。

（3）對可能誤吸的高危患者采取相應措施

?床旁備抽吸等急救裝置。

?對意識、吞咽障礙等患者，護士應協助喂食，或遵醫囑管飼流汁，注意妥善固定管道，防止移位、脫出。

?不能自行排痰的患者，及時抽吸口鼻、呼吸道分泌物和痰液，保持呼吸道通暢。處理措施

（1）患者發生窒息，護士立即采取解除窒息的措施，同時迅速報告醫師，查找窒息原因。

（2）針對導致窒息的原因采取相應的搶救措施

①誤吸：意識尚清醒的患者可采取立位或坐位，搶救者站在患者背后雙臂環抱患者，一手握拳，使拇指掌關節突出點頂住患者腹部中線臍上部位，另一只手的手掌壓在拳頭上，連續快速向內、向上推壓沖擊6-10次（注意勿傷及肋骨）。昏迷倒地的患者采用仰臥位，搶救者騎跨在患者髖部，按上法推壓沖擊臍上部位。通過沖擊上腹部，突然增大腹內壓力，抬高膈肌，使呼吸道瞬間壓力迅速加大，肺內空氣被迫排出的同時使阻塞氣管的食物（或其他異物）上移并被驅出，如果無效，隔幾秒鐘后，可重復操作1次。

?幼兒喉部異物：現場人員沉著冷靜，迅速抓住幼兒雙腳將其倒提，同時用空心拳擊拍背部，如異物不能取出，應緊急氣管切開或手術取出異物。

?咯血導致的窒息：立即有效解除呼吸道阻塞，清除呼吸道內的血液，保持呼吸道通暢。若發現咯血過程中咯血突然減少或停止，患者出現煩躁、表情恐懼、發紺等窒息先兆時，應立即用吸引器吸出咽喉及支氣管血塊。

④頭頸部手術或氣管切開術后窒息：迅速報告醫師，協助醫師進行緊急處理。

（3）保持呼吸道通暢 因痰液堵塞導致呼吸困難者，應立即吸痰，必要時行氣管內插管、氣管切開術。（4）做好記錄并詳細交接班。應急處理程序

發生窒息→立即清理呼吸道、保持呼吸道通暢，吸氧，同時報告醫師→進行對癥處理→監測病情→護理記錄→交接病情。

針刺傷（銳器傷）防范與應急處理 防范措施

（1）、加強職業安全防護培訓，糾正不安全注射行為。尤其對新上崗人員強化經血液傳播疾病知識、防護用物應用、醫療銳器處理、銳器刺傷后的處理措施等的培訓，提高護士的自我防護意識與能力。

（2）改善工作環境，提供足量、有效的防護用品。

（3）建立醫院職業暴露報告系統 醫護人員在發生意外針刺傷或黏膜、有創傷口接觸患者血液體液等職業暴露后要向有關部門報告，填寫“工作人員血液體液職業暴露登記表”，及時采取有效措施，減少發生醫院感染的危險、處理措施

（1）緊急處理 不慎被尖銳物體刺傷時，用流動水和/或肥皂液立即沖洗傷口，用生理鹽水沖洗黏膜。從傷口盡心端向遠心端輕輕擠出血液，用肥皂液和流動水沖洗，沖洗后用消毒液如;0.5%聚維酮碘或75%乙醇消毒，包扎傷口，必要時行外科處理，如為艾滋病，乙肝、丙肝等陽性患者血液污染的黏膜、傷口、應反復用生理鹽水沖洗。（2）暴露程度評估 按照職業暴露的類型分為一級、二級、三級暴露，依暴露源的病毒載量水平分為輕度、重度和暴露源不明三種類型，分級分型確定詳見衛生部《醫務人員艾滋病毒職業暴露防護工作指導原則（試行）》。

（3）被乙肝、丙肝陽性患者血液、體液污染的銳器刺傷后，應在24小時內抽血查乙肝、丙肝抗體，同時注射乙肝免疫高價球蛋白，按1個月、3個月、6個月接種乙肝疫苗。

（4）被HIV陽性患者血液、體液污染的銳器刺傷時，應進行血源性傳播疾病的血清學水平基線檢查，在24小時內抽血查HIV抗體，報告醫院感染部門、保健科，進行登記，根據暴露級別及病毒載量水平實施預防性用藥方案。

（5）乙肝、丙肝追蹤隨訪6個月，梅毒追蹤隨訪3個月，艾滋病病毒暴露按第4周、第8周、第12周及6個月、12個月時間點復查病毒抗體，作相應處理。應急處理程序

血液、體液暴露→立即 沖洗、消毒處理傷口→暴露程度評估→針對暴露源進行試驗檢查和預防用藥→登記、上報→追蹤隨訪。

第三篇：護理風險管理

護理風險管理

護理風險管理是指對患者、護理人員、探陪人員可能產生傷害的潛在風險進行識別、評估，并采取正確的決策，把風險減至最低的管理過程。護理風險貫穿在護理、處置、配合搶救等各個環節中，因此，應不斷完善護理風險制度，建立健全護理風險處置預案，加強相關知識培訓，強化護士的風險防范意識，提高識別和處理風險的能力。歸納了臨床較常見的護理風險，如藥物過敏性休克、輸液反應、輸血反應、用藥錯誤、導管脫落、跌到、壓瘡、燙傷、窒息、患者自殺、患者走失、針刺傷等的防范與應急處理。

一、藥物過敏性休克防范與應急處理

【防范措施】

（1）用藥全詳細詢問患者藥物過敏史、用藥史、家族史，已知對某種藥物過敏的患者，禁用該藥物（精制破傷風抗毒素TAT行脫敏注射除外）。

（2）正確實施藥物過敏試驗。

（3）過敏試驗陽性者，報告醫生，并在穿頭卡、醫囑單、三測單（體溫單）、治療卡及病歷夾封面注明過敏藥物名稱，床頭掛醒目的過敏試驗陽性藥物標志，并告知患者和家屬。

（4）嚴格執行“三查八對”，用藥過程中密切藥物反應，警惕過敏反應的延遲發生。【處理措施】

（1）一旦發生過敏性休克，應立即停要藥，就地搶救，同時報告醫生和護士長。

（2）將患者立即平臥，保持氣道暢通、吸氧，做好氣管插管或切開的準備工作，迅速建立靜脈通道。

（3）遵醫囑使用腎上腺素、腎上腺皮質激素、血管活性藥、抗組胺類藥等。

（4）密切觀察并記錄患者意識、瞳孔、生命體征及尿量等變化，注意保暖。患者未脫離危險時，不宜搬動。（5）發生呼吸、心臟驟停時立即行心肺復蘇術。（6）做好患者和家屬的安撫工作。（7）6小時內完善搶救記錄。【應急處理程序】

發生過敏性休克→立即停藥、平臥、就地搶救，同時報告醫生、護士長→開放呼吸道、吸氧、維持有效通氣，建立靜脈通路→遵醫囑注射腎上腺素或地塞米松→遵醫囑給藥，解除支氣管痙攣、維持有效循環→心博驟停時進行心肺復蘇→密切觀察病情變化，做好記錄→安撫患者及家屬→告知患者今后避免使用該類藥物

二、輸液反應防范于應急處理

【防范措施】

（1）質量檢查

嚴格檢查藥物及輸液器的質量。（2）合理用藥

一瓶液體中盡量避免多種藥物聯合使用，特殊用藥，兩瓶之間連續輸液時，使用生理鹽水沖管，以減少藥物相互配伍或避免其他原因造成的藥物沉淀或結晶。

（3）減少微粒

計劃配藥，選擇大小合適的注射器抽吸藥物，盡可能避免反復穿刺膠塞，減少藥液中微粒的產生，現配現用。（4）環境適宜

配藥應在治療室進行，減少人員流動。

（5）操作規范

輸液治療嚴格執行無菌技術操作原則及輸液操作規程。

（6）遵醫囑或根據患者年齡及藥物性質調節輸液速度，密切觀察用藥后反應。

【處理措施】發生輸液反應后，立即減慢或停止輸液，報告醫生和護士長，迅速對癥處理，盡量避免對患者身體健康造成損害，將損害降至最低程度。

（1）發熱反應

根據病情輕重你，選擇相應的處理措施。1）減慢輸液速度、保暖。

2）對高熱者予以物理降溫或遵醫囑給予藥物治療，及時對癥處理。3）嚴重者，立即停止該藥物輸入，更換液體和輸液器，保留輸液器具體和剩余要也備查。

4）遵醫囑抽血做血培養及藥物敏感試驗。

5）觀察病情變化，監測生命體征，穩定患者及家屬情緒，及時完善各項記錄。

6）患者家屬有異議時，立即按有關程序對剩余藥物及輸液器具進行封存、雙方簽字并送檢。

7）及時報告護理部、醫院感染管理科、藥劑科、消毒供應中心等部門。（2）急性肺水腫

1）立即減慢或停止輸液。

2）協助患者取端坐位，雙腿下垂以減少靜脈回流，減輕心臟負擔。3）高濃度吸入經過30%~50%乙醇濕化處理的氧氣，降低肺泡表面張力，減輕缺氧癥狀。4）遵醫囑給藥。

5）觀察病情變化，檢測生命體征，穩定患者及家屬情緒，及時完善各項記錄。【應急處理措施】

（1）發熱反應應急處理程序

立即減慢或停止輸液→更換液體和輸液器→報告醫生、護士長→遵醫囑給藥→監測生命體征和觀察病情變化→完善各項記錄→保留輸液器和藥液→必要時封存、送檢→報告相關部門。

（2）急性肺水腫應急處理程序

立即減慢或停止輸液→協助患者取端坐位→報告醫生、護士長→遵醫囑給藥、吸氧等處理→監測生命體征和觀察病情變化→完善各項記錄。

三、輸血反應防范與應急處理

【防范措施】（1）血液必須由醫務人員領取。

（2）嚴格執行 “三查八對”制度，發血者和領血者必須共同核對。（3）進行輸血治療時嚴格執行操作規范，輸血前再次由2人核對，確保輸血正確無誤。

（4）血液領回病房，須盡快輸注，不得退回。遇特殊情況咱不能輸注者，應立即送回輸血科寄存（15分鐘內），標明寄存開始時間。切忌用非儲存血冰箱存儲血液。

（5）對有過敏史的受血者，輸血前遵醫囑使用抗過敏藥物。（6）輸血速度適宜。開始輸血時速度宜慢，15分鐘后無不良反應可以根據需要調整速度。

（7）加強巡視，保證輸血安全，輸血后的30分鐘內嚴密觀察受血者生命體征和病情變化，仔細詢問和傾聽患者主訴。、【處理措施】

（1）發生輸血反應后，立即減慢或停止輸血，報告醫生、護士長及科主任，迅速查明原因，對癥處理，盡量避免對患者身體造成損害，將損害降至最低程度。1）發熱反應：反應輕者，減慢輸血速度。若癥狀呈進行發展，應停止輸血，保留輸血器、剩余血液備查。遵醫囑進行對癥處理：畏寒、發熱時，注意保暖；高熱時給予物理降溫或遵醫囑使用藥物治療。2）溶血反應：可疑溶血反應時立即停止輸血，更換輸血器，輸注生理鹽水；抽取患者血標本與血袋剩余血一并送輸血科檢驗；密切觀察腎區癥狀及尿液變化，遵醫囑給予吸氧、堿化尿液等對癥處理；對尿少、尿閉者，按腎衰竭處理，必要時行透析療法。

（2）監測生命體征和觀察病情變化，穩定患者及家屬情緒，及時完善各項記錄。

（3）填寫輸血反應報告單，上報護理部、輸血科、醫院感染管理科等職能部門。

（4）患者家屬有異議時，按有關程序對剩余血液、輸血器進行封存、送檢。【應急處理程序】

可疑溶血反應→立即停止輸血→更換輸血器→輸注生理鹽水→報告醫生、護士長及科主任→遵醫囑采取救治措施→監測生命體征和觀察病情變化→完善各項記錄→保留血袋剩余血與采患者血樣送檢→填寫輸血反應報告卡→報告相關部門。

第四篇：護理風險管理

護理風險管理

護理風險管理是指對患者、護理人員、探陪人員可能產生傷害的潛在風險進行識別、評估，并采取正確決策，把風險減至最低的管理過程。護理風險貫穿在護理、處置、配合搶救等各個環節中，因此，應不斷完善護理風險管理制度，建立健全護理風險處置預案，加強相關知識培訓，強化護士的風險防范意識，提高識別和處理風險的能力。本章歸納了臨床較常見的護理風險，如藥物過敏性休克、輸液反應、輸血反應、用藥錯誤、導管脫落、跌倒、壓瘡、燙傷、窒息、患者自殺、患者走失、針刺傷等的防范與應急處理。

一、藥物過敏性休克防范與應急處理

【防范措施】

(1)用藥前詳細詢問患者藥物過敏史、用藥史、家族史，已知對某種藥物過敏的患者，禁用該藥物(精制破傷風抗毒素TAT行脫敏注射除外)。

(2)正確實施藥物過敏試驗。

(3)過敏試驗陽性者，報告醫師，并在床頭卡、醫囑單、三測單、治療卡及病歷夾封面注明過敏藥物名稱，床頭掛醒目的過敏試驗陽性藥物標志，并告知患者和家屬。

(4)嚴格執行“三查八對”，用藥過程中密切觀察藥物反應，警惕過敏反應的延遲發生。

【處理措施】

(1)一旦發生過敏性休克，應立即停藥，就地搶救，同時報告醫師和護士長。

(2)將患者立即平臥，保持氣道暢通、吸氧，做好氣管插管或切開的準備工作，迅速建立靜脈通路。

(3)遵醫囑使用腎上腺素、。腎上腺皮質激素、血管活性藥、抗組胺類藥等。

(4)密切觀察并記錄患者意識、瞳孔、生命體征及尿量等變化，注意保暖。患者未脫離危險時，不宜搬動。

(5)發生呼吸、心臟驟停時立即行心肺復蘇術。(6)做好患者和家屬的安撫工作。(7)6小時內完善搶救記錄。【應急處理程序】

發生過敏性休克→立即停藥、平臥、就地搶救，同時報告醫師、護士長→開放呼吸道、吸氧、維持有效通氣，建立靜脈通路→遵醫囑注射腎上腺素或地塞米松→遵醫囑給藥，解除支氣管痙攣、維持有效循環→心搏驟停時進行心肺復蘇→密切觀察病情變化，做好記錄→安撫患者及家屬→告知患者今后避免使用該類藥物。

二、輸液反應防范與應急處理

【防范措施】

(1)質量檢查嚴格檢查藥物及輸液器具的質量。

(2)合理用藥一瓶液體中盡量避免多種藥物聯合使用，特殊用藥，兩瓶之間連續靜脈輸液時，使用生理鹽水沖管，以減少藥物相互配伍或避免其他原因造成的藥物沉淀或結晶。

(3)減少微粒計劃配藥，選擇大小合適的注射器抽吸藥物，盡可能避免反復穿刺膠塞，減少藥液中微粒的產生，現配現用。

(4)環境適宜配藥應在治療室進行，減少人員流動。

(5)操作規范輸液治療嚴格執行無菌技術操作原則及輸液操作規程。

(6)遵醫囑或根據患者年齡及藥物性質調節輸液速度，密切觀察用藥后反應。

【處理措施】發生輸液反應后，立即減慢或停止輸液，報告醫師和護士長，迅速對癥處理，盡量避免對患者身體健康造成損害，將損害降至最低程度。

(1)發熱反應根據病情輕重，選擇相應的處理措施。1)減慢輸液速度、保暖。

2)對高熱者予以物理降溫或遵醫囑給予藥物治療，及時對癥處理。

3)嚴重者，立即停止該藥物輸入，更換液體和輸液器，保留輸液器具和剩余藥液備查。

4)遵醫囑抽血做血培養及藥物敏感試驗。

5)觀察病情變化，監測生命體征，穩定患者及家屬情緒，及時完善各項記錄。

6)患者家屬有異議時，立即按有關程序對剩余藥物及輸液器具進行封存、雙方簽字并送檢。

7)及時報告護理部、醫院感染管理科、藥劑科、消毒供應中心等部門。

(2)急性肺水腫

1)立即減慢或停止輸液。

2)協助患者取端坐位，雙腿下垂以減少靜脈回流，減輕心臟負擔。3)高濃度吸人經過30％～50％乙醇濕化處理的氧氣，降低肺泡表面張力，減輕缺氧癥狀。

4)遵醫囑給藥。

5)觀察病情變化，監測生命體征，穩定患者及家屬情緒，及時完善各項記錄。

【應急處理程序】

(1)發熱反應應急處理程序 立即減慢或停止輸液→更換液體和輸液器→報告醫師、護士長→遵醫囑給藥→監測生命體征和觀察病情變化→完善各項記錄→保留輸液器和藥液→必要時封存、送檢→報告相關部門。

(2)急性肺水腫應急處理程序 立即停止或減慢輸液→協助患者取端坐位→報告醫師、護士長→遵醫囑給藥、吸氧等處理→監測生命體征和觀察病情變化→完善各項記錄。

三、輸血反應防范與應急處理

【防范措施】

(1)血液必須由醫護人員領取。

(2)嚴格執行“三查八對”制度，發血者和領血者必須共同核對。(3)進行輸血治療時嚴格執行輸血操作規范，輸血前再次由2人核對，確保輸血正確無誤。

(4)血液領回病房后，須盡快輸注，不得退回。遇特殊情況暫時不能輸注者，應立即送回輸血科寄存(15分鐘內)，標明寄存開始時間。切忌用非儲血冰箱存儲血液。

(5)對有過敏史的受血者，輸血前遵醫囑使用抗過敏藥物。(6)輸血速度適宜。開始輸血時速度宜慢，15分鐘后無不良反應可根據需要調整速度。

(7)加強巡視，保證輸血安全。輸注后的30分鐘內嚴密觀察受血者生命體征和病情變化，仔細詢問和傾聽患者主訴。

【處理措施】

(1)發生輸血反應后，立即減慢或停止輸血，報告醫師、護士長及科主任，迅速查明原因，對癥處理，盡量避免對患者身體造成損害，將損害降至最低程度。

1)發熱反應：反應輕者，減慢輸血速度。若癥狀呈進行性發展，應停止輸血，保留輸血器、剩余血液備查。遵醫囑進行對癥處理：畏寒、發冷時，注意保暖；高熱時給予物理降溫或遵醫囑使用藥物治療。

2)溶血反應：可疑溶血反應時立即停止輸血，更換輸血器，輸注

生理鹽水；抽取患者血標本與血袋剩余血一并送輸血科檢驗；密切觀察腎區癥狀及尿液變化，遵醫囑給予吸氧、堿化尿液等對癥處理；對尿少、尿閉者，按急性腎衰竭處理，必要時行透析療法。

(2)監測生命體征和觀察病情變化，穩定患者及家屬情緒，及時完善各項記錄。

(3)填寫輸血反應報告單，上報護理部、輸血科、醫院感染管理科等職能部門。

(4)患者或家屬有異議時，按有關程序對剩余血液、輸血器進行封存、送檢。

【應急處理程序】

可疑溶血反應→立即停止輸血→更換輸血器→輸注生理鹽水→報告醫師、護士長及科主任→遵醫囑采取救治措施→監測生命體征和觀察病情變化→完善各項記錄→保留血袋剩余血與采患者血樣送檢→填寫輸血反應報告卡→報告相關部門。

四、用藥錯誤防范與應急處理

【防范措施】

(1)妥善保管藥物藥物的放置符合藥物存儲要求，專柜(專屜)、分類、原包裝存放(在使用前不能去掉包裝和標簽)；高危藥物單獨存放，有醒目標識。留存基數的品種和數量宜少不宜多。

(2)杜絕過期藥物堅持“先進先出”、“需多少領多少”的原則，定時清理，及時更換快過期藥物，報廢過期藥物。

(3)杜絕不規范處方與口授處方(非緊急情況下)，及時識別和糾正有問題的醫囑，從源頭杜絕或減少用藥錯誤的發生。

(4)正確執行醫囑做到正確的時間、正確的患者、正確的劑量、正確的途徑和正確的方式給藥，認真觀察患者用藥后的反應。

(5)嚴格落實查對制度堅持“三查八對”，嚴格檢查藥品質量。(6)用藥前再次核對床號、姓名及藥物，詢問患者用藥史和藥物過敏史，傾聽患者主訴，如有疑問，停止用藥，再次查對無誤，方可執行。

(7)加強學習與培訓，不斷提高和更新臨床藥學知識，提高用藥水平。

【處理措施】

(1)發現藥物錯誤或用藥對象錯誤后，立即停止藥物的使用，報告醫師和護士長，迅速采取相應的補救措施，盡量避免對患者身體造成損害，將損害降至最低程度。

(2)發現輸液瓶內有異物、絮狀物，疑為真菌或其他污染物質時，立即停止液體輸入，更換輸液器，遵醫囑進行相應的處理，如抽患者血樣做細菌培養及藥物敏感實驗，抗真菌、抗感染冶療等。

(3)保存剩余藥物備查。

(4)密切觀察病情變化，監測生命體征，穩定患者及家屬情緒，完善各種記錄。采取補救措施過程中，盡量不驚動患者，避免正面沖突影響補救措施的實施。

(5)妥善處理后選擇時機與患者和／或家屬進行溝通，爭取取得

理解和配合。

(6)如患者或家屬有異議，在醫患雙方在場時封存剩余液體，及時送檢。

(7)當事人填寫“護理不良事件報告表”，科室及時討論、分析，針對事件引發原因進行整改，根據情節和對患者的影響提出處理意見。護士長按照護理不良事件報告制度的要求在規定的時間內上報護理部等職能部門。

【應急處理程序】

用藥錯誤→停止用藥→報告醫師、護士長→積極采取補救措施→觀察病情變化→完善各項記錄→患者或家屬有異議封存藥物送檢→填寫“護理不良事件報告表”→科室討論、提出整改意見→向護理部等職能部門報告。

五、導管脫落防范與應急處理

【防范措施】

(1)所有管道必須妥善固定，由置管者做好標記，詳細記錄管道名稱、留置時間、部位、長度，觀察和記錄引流管引流液的性質、量，發現異常，及時處理。

(2)加強對高危患者(如意識障礙、躁動、有拔管史、依從性差的患者)的觀察，作為重點交接班內容詳細交接。

(3)做好患者及家屬的健康宣教，提高其防范意識及管道自護能力。

(4)嚴格遵守操作規程，治療、護理中動作輕柔，注意保護導管，防止導管脫落。

(5)加強培訓，提高護士防導管脫出移位的風險意識。如PICC置管，穿刺時盡量避開肘窩，以透明敷料固定體外導管，也可使用固定翼加強導管固定；更換敷料時，避免將導管帶出體外。

【處理措施】根據脫落導管的類別采取相應的措施，查找原因，做好記錄和交接班，防止再次脫管。

(1)傷口引流管脫落立即報告醫師，將脫出的引流管交醫師查看是否完整，如有管道斷裂在體內，須進一步處理；觀察傷V1滲出情況，需要再次置管時，協助醫師做好相關準備。

(2)胸腔閉式引流管脫落引流管與引流瓶連接處脫落或引流瓶損壞，立即夾閉引流管并更換引流裝置；引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，通知醫師并協助處理。

(3)“T”管脫落立即報告醫師，密切觀察腹痛情況，告知患者暫禁食禁飲，必要時協助醫師重新插管。

(4)胃管脫落觀察患者有無窒息表現，是否腹脹；如病情需要，遵醫囑重新置管。

(5)導尿管脫落觀察患者有無尿道損傷征象，是否存在尿急、尿痛、血尿等現象；評估患者膀胱充盈度、是否能自行排尿，必要時遵醫囑重新置管。

(6)氣管導管脫落對氣管切開患者立即用止血鉗撐開氣管切開處，確保呼吸道暢通，同時報告醫師，給予緊急處理。

(7)PICC置管／深靜脈置管脫落

1)導管部分脫出：觀察導管脫出的長度，用無菌注射器抽回血，如無回血，報告醫師，遵醫囑用肝素鈉液或尿激酶通管，如導管不通暢則拔管；如有回血，用生理鹽水沖管保持通暢，重新固定，嚴禁將脫出的導管回送。

2)導管完全脫出：測量導管長度，觀察導管有無損傷或斷裂；評估穿刺部位是否有血腫及滲血，用無菌棉簽壓迫穿刺部位，直到完全止血；消毒穿刺點，用無菌敷貼覆蓋；評估滲出液性狀、量；根據需要重新置管。

3)導管斷裂：如為體外部分斷裂，可修復導管或拔管。如為體內部分斷裂，,立即報告醫師并用止血帶扎于上臂；如導管尖端已漂移至心室，應制動患者，協助醫師在x線透視下確定導管位置，以介入手術取出導管。

(8)自控鎮痛泵(PcA)導管脫落：立即檢查導管末端是否完整，報告醫師及麻醉師進行處理，密切觀察病情及生命體征變化。

【應急處理程序】

發生脫管→應急處理并報告醫師→協助醫師處理，必要時重新置管→密切觀察病隋變化→查找原因→做好記錄及交接班→防止再次脫管。

六、跌倒防范與應急處理

【防范措施】

(1)定期檢查病房設施，保持設施完好，杜絕安全隱患。(2)病房環境光線充足，地面平坦干燥，特殊情況有防滑警示牌。(3)對住院患者進行動態評估，識別跌倒的高危患者并予以重點防范。做好健康宣教，增強患者及家屬的防范意識。

(4)服用鎮靜、安眠藥的患者未完全清醒時，不要下床活動；服用降糖、降壓等藥物的患者，注意觀察用藥后的反應，預防跌倒。

(5)術后第1次小便，應鼓勵患者在床上小便，確實需要起床小便時，應有人在床旁守護，防止因直立性低血壓或體質虛弱而致跌倒。

(6)對長期臥床、骨折、截肢等患者初次下床行走時，應有人守護，并告知拐杖等助行器的使用方法。

(7)對于躁動不安、意識不清、年老體弱、嬰幼兒以及運動障礙等易發生墜床的患者，置護欄等保護裝置，對照顧者給予相關指導。

【處理措施】

(1)患者突然跌倒，護士迅速趕到患者身邊，同時立即報告醫師，協助評估患者意識、受傷部位與傷情、全身狀況等，初步判斷跌傷原因和認定傷情。

(2)疑有骨折或肌肉、韌帶損傷的患者，根據跌傷的部位和傷情采取相應的搬運方法，協助醫師對患者進行處理。

(3)患者頭部跌傷，出現意識障礙等嚴重情況時，遵醫囑迅速采取相應的急救措施，嚴密觀察病情變化。

(4)受傷程度較輕者，囑其臥床休息，安慰患者，酌情進行檢查和治療。

(5)對于皮膚出現瘀斑者進行局部冷敷；皮膚擦傷滲血者用聚維酮碘清洗傷口后，以無菌敷料包扎；出血較多者先用無菌敷料壓迫止血，再由醫師酌情進行傷口清創縫合，遵醫囑注射破傷風抗毒素等。

(6)孕婦發生跌倒，應觀察和記錄有無陰道流血、流水和宮縮，早期發現流產、早產、胎膜早破、胎盤早剝等先兆。

(7)了解患者跌倒時情況，分析跌倒原因，加強巡視，向患者及家屬做好健康宣教，提高防范意識。

(8)填寫跌倒／墜床報告表，上報護理部。【應急處理程序】

患者跌倒→護士立即趕到現場，同時報告醫師→進行必要檢查，傷情認定→對癥處理→嚴密觀察病情變化，做好傷情及病情記錄啊+詳細交班→強化健康教育→填寫跌倒／墜床報告表，上報護理部。

七、壓瘡防范與應急處理

【防范措施】

(1)對高危患者進行壓瘡危險因素評估，采取針對性的預防措施。(2)對難免壓瘡患者填寫難免壓瘡申報表(以強迫體位及心力衰竭等病情嚴重或特殊，醫囑嚴格限制翻身為基本條件，并存在大小便失禁、高度水腫、極度消瘦3項中的1項或幾項可申報難免壓瘡)，護理部指定專人核實、指導、追蹤，必要時組織護理會診。

(3)保持床單位清潔、干燥、平整。對大小便失禁患者注意肛周及會陰部皮膚護理。

(4)對長期臥床者，定時更換體位，2～3小時翻身l次，按摩骨隆突處或受壓部位。

(5)癱瘓患者或病情不允許翻身的患者，可用多功能按摩床墊，骨隆突處或受壓部位可使用減壓貼等緩解局部壓力。

(6)加強營養，增強機體抵抗力。

【處理措施】 避免或減少導致壓瘡的因素，根據壓瘡的程度采取相應的措施：

(1)第1期皮膚完整、發紅。

臨床表現：局部皮膚出現指壓不褪色的紅斑。

處理措施：避免繼續受壓，增加翻身次數，減少局部刺激。禁按摩，避免摩擦。可局部使用減壓貼或賽膚潤等敷料。

(2)第11期表皮或真皮受損，但尚未穿透真皮層。臨床表現：疼痛、水皰或破皮。

處理措施：①避免局部繼續受壓，定時更換體位，使用氣墊床。②妥善處理創面，有條件者使用水膠體敷料，預防感染。③促進上皮組織修復，有條件者使用表皮生長因子。

(3)第111期表皮或真皮全部受損，穿入皮下組織，尚未穿透筋膜及肌肉層。

臨床表現：有不規則的深凹，傷口基底部與傷口邊緣連接處可能有潛行、深洞，可有壞死組織及滲液，傷口基底部基本無痛感。

處理措施：根據創面情況進行換藥，保持局部清潔，必要時清創。使用水凝膠、水膠體、泡沫類或銀離子等新型敷料，促進傷口濕性愈

合。

(4)第Ⅳ期全皮層損害，涉及筋膜、肌肉、骨。

臨床表現：肌肉或骨暴露，可有壞死組織、潛行、瘺管，滲出液較多。

處理措施：清創，去除壞死組織；促進肉芽組織生長，必要時手術治療。

【處理程序】

評估壓瘡高危患者→采取防范措施→根據壓瘡分期進行處理→做好記錄及交接班。

八、燙傷防范與應急處理

【防范措施】

(1)設立醒目的標識(如熱水、開水等)。

(2)及時、準確評估患者情況，對相關患者及家屬進行預防燙傷的健康教育，強化對兒童和老人的安全宣教。

(3)保暖引起的燙傷教會患者和家屬正確使用保暖用具：使用熱水袋時用布套或厚毛巾包裹，不直接接觸皮膚，經常查看熱水袋的位置及是否漏水；熱水袋溫度成人不超過60。C，嬰幼兒、老年人、術后麻醉未醒、感覺遲鈍、末梢循環不良、昏迷等患者低于50℃。

(4)新生兒燙傷嚴禁直接使用熱水袋為新生兒復溫；新生兒沐浴時必須經過兩次試溫，嚴禁戴手套為新生兒沐浴，因隔離需要必須戴手套操作時，只能選擇盆浴，并測好水溫后方可進行操作。

(5)電器灼傷安全使用各類醫療電器，防止因局部潮濕(汗水、血液等)導致電灼傷。使用溫療儀時，護士應熟練掌握使用方法，密切監測溫度變化，觀察治療部位的局部情況，告知患者和家屬不隨意調節儀器。

(6)指導患者和家屬正確使用生活設施調節水溫時，先開冷水開關，再開熱水開關；使用完畢，先關熱水開關，再關冷水開關。熱水瓶放置在固定且不易觸碰的地方。

【處理措施】

(1)脫離熱源，采取冷療法。立即用潔凈冷水或冰水沖洗，浸泡或冷敷燙傷部位30～60分鐘，終止熱力對組織的繼續損害，有效減輕損傷程度和疼痛。

(2)報告醫師和護士長，根據燙傷程度、面積大小給予適當處理。1)1度燙傷：屬于表皮燙傷，皮膚有發紅、疼痛的現象。處理措施：冷敷，可用水膠體敷料(如透明貼)或濕潤燒傷膏等。

2)II度燙傷：淺Il度燙傷傷及表皮和真皮淺層，產生水泡，色素沉著。深Il度燙傷傷及表皮下方的真皮層。

處理措施：正確處理水皰，避免小水皰破損，大水皰可在無菌操作下低位刺破放出水皰液；已破的水皰或污染較重者，應徹底消毒、清洗創面，外敷水膠體敷料或濕潤燒傷膏。

3)III度燙傷：燙傷直達皮下組織，皮膚有發硬、發白或發黑的現象，雖然疼痛感并不明顯，但卻是非常嚴重的燙傷。

處理措施：立即請燒傷科醫師會診，進行清創處理、指導治療。

(3)查找原因，采取針對性整改措施，防止類似事件的再次發生。【應急處理程序】

發生燙傷→立即脫離熱源，迅速用潔凈冷水或冰水沖洗，浸泡或冷敷燙傷部位30～60分鐘→正確處理創面→遵醫囑用藥→尋找原因→及時整改。

九、窒息防范與應急處理

【防范措施】

(1)評估患者誤吸的高危因素：意識障礙，吞咽、咳嗽反射障礙，嘔吐物不能有效排出，鼻飼管脫出或食物反流，頭頸部手術，氣管插管或氣管切開，小兒、年老、體弱及進食過快者等。

(2)對相關患者及家屬進行預防誤吸的健康教育 1)指導患兒家屬避免使用容易引起誤吸的玩具和食物。2)患者嘔吐時，應彎腰低頭或頭偏于一側，及時清理嘔吐物。3)指導患者及家屬選擇合適的食物，進食速度宜慢，進食過程中避免談笑、責罵、哭泣等情緒波動。

(3)對可能誤吸的高危患者采取相應措施 1)床旁備抽吸等急救裝置。

2)對意識、吞咽障礙等患者，護士應協助喂食，或遵醫囑管飼流汁，注意妥善固定管道，防止移位、脫出。

3)不能自行排痰的患者，及時抽吸口鼻、呼吸道分泌物和痰液，保持呼吸道通暢。

【處理措施】

(1)患者發生窒息，護士立即采取解除窒息的措施，同時迅速報告醫師，查找窒息原因。

(2)針對導致窒息的原因采取相應的搶救措施

1)誤吸：意識尚清醒的患者可采用立位或坐位，搶救者站在患者背后雙臂環抱患者，一手握拳，使拇指掌關節突出點頂住患者腹部正中線臍上部位，另一只手的手掌壓在拳頭上，連續快速向內、向上推壓沖擊6～10次(注意勿傷及肋骨)。昏迷倒地的患者采用仰臥位，搶救者騎跨在患者髖部，按上法推壓沖擊臍上部位。通過沖擊上腹部，突然增大腹內壓力，抬高膈肌，使呼吸道瞬間壓力迅速加大，肺內空氣被迫排出的同時使阻塞氣管的食物(或其他異物)上移并被驅出。如果無效，隔幾秒鐘后，可重復操作l次。

2)幼兒喉部異物：現場人員沉著冷靜，迅速抓住幼兒雙腳將其倒提，同時用空心掌擊拍背部，如異物不能取出，應緊急氣管切開或手術取出異物。

3)咯血導致的窒息：立即有效解除呼吸道阻塞，清除呼吸道內的血液，保持呼吸道暢通。若發現咯血過程中咯血突然減少或停止，患者出現煩躁、表情恐懼、發紺等窒息先兆時，應立即用吸引器吸出咽喉及支氣管血塊。

4)頭頸部手術或氣管切開術后窒息：迅速報告醫師，協助醫師進行緊急處理。

(3)保持呼吸道通暢因痰液堵塞導致呼吸困難者，應立即吸痰，必要時行氣管內插管、氣管切開術。

(4)做好記錄并詳細交接班。【應急處理程序】

發生窒息→立即清理呼吸道、保持呼吸道暢通，吸氧，同時報告醫師→進行對癥處理→監測病情→護理記錄→交接病情。

十、患者自殺防范與應急處理

【防范措施】

(1)加強巡視，了解患者心理狀況，對有自殺傾向的患者給予心理疏導并及時報告醫師和護士長，進行重點交接班。

(2)及時與家屬溝通，密切觀察患者心理狀態、情緒變化．與家屬共同做好患者心理護理，盡量減少不良刺激；告知家屬需24小時陪伴。

(3)檢查患者室內環境、用物，清除不安全的器具和藥品。必要時對患者給予針對性約束。

【處理措施】

(1)發現患者自殺，立即判斷患者相關情況，就地搶救；同時立即報告護士長、值班醫師、科主任。

(2)保護現場，清理無關人員，減少不良影響。保存自殺用具，協助公安部門調查取證。

(3)對死亡者做好尸體料理。無家屬在場時，需兩名醫務人員共同清理患者遺物并簽名，暫由護士長保存。

(4)做好家屬的聯絡和安撫工作。【應急處理程序】

患者自殺→就地搶救、逐級上報→協助取證→清理死亡患者遺物→安撫家屬。

十一、患者走失防范與應急處理

【防范措施】

(1)做好人院告知對新入院患者及家屬詳細介紹入院須知。特殊情況外出前需征得經管醫師和護士長同意方可離開。

(2)加強巡視和交接班，對有走失危險的高危患者(如精神、智能障礙者、無陪幼兒、老年患者等)，及時與家屬溝通。

(3)及時了解患者病情及心理變化。對于精神、心理、智能障礙患者，要求家屬24小時陪伴。

【處理措施】

(1)發現患者走失，及時尋找。了解患者走失前狀況、有無異常表現，查看患者物件(留言、信件等)，尋找有幫助價值的線索。

(2)確認患者走失，立即報告醫師、護士長及保衛部(晚夜班報告總值班)等，與家屬盡快聯系，共同尋找。

(3)分析患者走失原因，進行相關處理。【應急處理程序】

患者走失→了解情況，聯系家屬→確認走失→報告備案→共同尋找→分析走失原因→進行相關處理。

十二、針刺傷(銳器傷)防范與應急處理

【防范措施】

(1)加強職業安全防護培訓，糾正不安全注射行為。尤其對新上崗人員強化經血液傳播疾病知識、防護用物應用、醫療銳器處理、銳器刺傷后的處理措施等的培訓，提高護士的自我防護意識與能力。

(2)改善工作環境，提供足量、有效的防護用品。

(3)建立醫院職業暴露報告系統醫護人員在發生意外針刺傷或粘膜、有創傷口接觸患者血液體液等職業暴露后要向有關部門報告，填寫“工作人員血液體液職業暴露登記表”，及時采取有效措施，減少發生醫院感染的危險。

【處理措施】

(1)緊急處理不慎被尖銳物體刺傷時，用流動水和／或肥皂液立即沖洗傷口，用生理鹽水沖洗黏膜。從傷口近心端向遠心端輕輕擠出血液，用肥皂液和流動水沖洗，沖洗后用消毒液如：0．5％聚維酮碘或75％乙醇消毒，包扎傷口，必要時行外科處理。如為艾滋病、乙肝、丙肝等陽性患者血液污染的黏膜、傷口，應反復用生理鹽水沖洗。

(2)暴露程度評估按照職業暴露的類型分為一級、二級、三級暴露，依暴露源的病毒載量水平分為輕度、重度和暴露源不明三種類型，分級分型確定詳見衛生部《醫務人員艾滋病病毒職業暴露防護工作指導原則(試行)》。

(3)被乙肝、丙肝陽性患者血液、體液污染的銳器刺傷后。應在24小時內抽血查乙肝、丙肝抗體，同時注射乙肝免疫高價球蛋白，按1個月、3個月、6個月接種乙肝疫苗。

(4)被HIV陽性患者血液、體液污染的銳器刺傷時，應進行血源性傳播疾病的血清學水平基線檢查，在24小時內抽血查HIV抗體，報告醫院感染管理部門、保健科，進行登記；根據暴露級別及病毒載量水平實施預防性用藥方案。(5)乙肝、丙肝追蹤隨訪6個月；梅毒追蹤隨訪3個月；艾滋病病毒暴露按第4周、第8周、第12周及6個月、l2個月時間點復查病毒抗體，作相應處理。

【應急處理程序】

血液、體液暴露→立即沖洗、消毒處理傷口→暴露程度評估葉針對暴露源進行實驗檢查和預防用藥→登記、上報→追蹤隨訪。

第五篇：護理風險管理

護理風險管理

風險管理是指通過風險識別、風險估計、風險駕馭、風險監控等一系列活動來防范風險，并采取正確決策，把風險減至最低的管理過程。因此，醫院要加強護理風險管理，建立健全護理風險管理制度，有效回避護理風險，降低護理風險發生率，從而為患者提供安全、有序的優質護理服務。

一、發生猝死的防范與處理

(一)防范

1．堅守工作崗位，落實分級護理制度，按要求定時巡視病房，及早發現患者病情變化，盡快采取搶救措施。

2．熟練掌握心肺腦復蘇等急救技術及流程、常用急救儀器使用方法、性能及注意事項。

3．嚴格執行搶救制度，確保各類搶救設備功能良好，處于備用狀態。

(二)處理

1．發現患者猝死，迅速做出準確判斷，立即進行心肺腦復蘇等急救措施，同時請旁人幫助呼叫其他醫務人員。

2．迅速建立靜脈通道，保證藥物有效輸入，密切觀察神志、瞳孔、生命體征變化。

3．增援人員到達后，聽從統一指揮，積極配合醫師采取各種搶救措施。

4．立即通知患者家屬。

5．搶救有效，則繼續監護，進一步支持治療。如搶救無效死亡，應待家屬到院后再送太平間。

6．向科主任、護士長(必要時向相關職能部門)匯報搶救經過。

7．搶救過程中注意對同病房患者進行安慰。

8．搶救結束后6小時內，據實、準確地記錄搶救過程。

株洲市中醫傷科醫院脊柱外科

2012-5

二、藥物過敏性休克的防范與處理

(一)防范

1．用藥前詳細詢問患者藥物過敏史、用藥史、家族史。對某種藥物過敏的患者禁用該藥(可采取脫敏療法的藥物除外)。

2．正確實施藥物過敏試驗。做過敏試驗時配備搶救盒(腎上腺素、注射器、砂輪等)。

3．過敏試驗陽性者或對該藥有過敏史者，報告醫師，并在床頭卡、醫囑單、三測單、治療卡及病歷夾封面注明過敏藥物名稱，床頭／或床尾掛醒目的藥物過敏試驗陽性藥物標志，并告知患者和家屬。

4．嚴格執行“三查八對”，用藥過程密切觀察藥物反應，警惕遲發性過敏反應的發生。

(二)處理

1．一旦發生過敏性休克，立即停藥，就地搶救。立即協助患者平臥，保持呼吸道通暢，同時報告醫師、護士長。

2．遵醫囑立即皮下注射0．1％腎上腺素lml，小兒劑量酌減。

3．迅速建立靜脈通道、給氧，做好氣管插管或切開的準備工作。遵醫囑繼續使用腎上腺素、腎上腺皮質激素、血管活性藥、抗組胺類藥物等。

4．緊急時指掐人中，針刺十宣、足三里、曲池等穴。

5．發生呼吸、心臟驟停時，立即行心肺復蘇術。

6．密切觀察并記錄患者意識、瞳孔、生命體征及尿量等變化，注意保暖。患者未脫離危險前不宜搬動。

7．做好患者和家屬的安撫工作。

8．6小時內完善搶救記錄。

株洲市中醫傷科醫院脊柱外科

2012-5

三、輸液反應的防范與處理

(一)發熱反應

1．防范

(1)嚴格檢查藥物及輸液器具質量。

(2)一瓶液體中盡量避免多種藥物聯合使用。使用特殊藥物時，兩組液體之間，使用生理鹽水沖管，以減少藥物相互配伍或其他原因造成的藥物沉淀或結晶。

(3)選擇大小合適的注射器抽吸藥物，盡量避免反復穿刺膠塞，現配現用，減少藥液中微粒的產生。

(4)在治療室或靜脈藥物配制中心配藥，配藥過程中減少人員流動。

(5)嚴格遵守無菌技術操作原則及輸液操作規程。

2．處理

(1)輕者可減慢輸液速度，注意保暖(適當增加蓋被或給熱水袋)。

(2)重者須立即停止輸液。高熱者給以物理降溫，必要時遵醫囑給予抗過敏藥物或激素治療，更換液體和輸液器，保留輸液器具和剩余藥液備查，抽血做血培養及藥物敏感試驗。

(3)觀察病情變化，監測生命體征，穩定患者及家屬情緒，及時完善各項記錄。

(4)患者或家屬有異議時，立即按有關程序對剩余藥物及輸液器具進行封存，雙方簽字并送檢。

(5)及時報告護理部、醫院感染管理科、藥劑科、消毒供應中心等部門。

(二)急性肺水腫(胸悶、咳嗽、呼吸急促，繼則面色蒼白，咯泡沫樣血性痰。嚴重者可有大量泡沫樣液體自口鼻涌出)

1．防范輸液滴速不宜過快，輸入液量不可過多。對心臟病患者、老年和兒童尤須注意。

2．處理

(1)立即停止輸液，迅速報告醫師。

(2)協助患者取端坐位，雙腿下垂以減少靜脈回流，減輕心臟負擔。

(3)高流量(6～8L／min)吸入經過30％～50％乙醇濕化處理的氧氣，降低肺泡表面張力，減輕缺氧癥狀。

(4)遵醫囑用鎮靜劑和抗血管藥物及洋地黃等強心劑等。

(5)必要時進行四肢輪扎止血帶(須每隔5～10分鐘輪流放松肢體，可有效地減少回心血量)，待癥狀緩解后，止血帶逐漸解除。

(6)觀察病情變化，監測生命體征，穩定患者及家屬情緒，及時完善各項記錄。

(三)空氣栓塞(突發的胸悶或有胸骨后疼痛，眩暈和瀕死感，隨即出現呼吸困難、紫紺)

1．防范

(1)輸液前嚴格檢查輸液器具質量，必須排盡輸液管內空氣。

(2)輸液時加強巡視，及時添加液體。如需加壓輸液，護士不得離開患者，必須嚴密觀察，以防液體走空。

(3)拔出較粗的近心腔的深靜脈導管后，必須立即嚴密封閉穿刺點。

2．處理

(1)立即協助患者取左側臥位，并保持頭低足高位，停止或減慢輸液，通知醫師及護士長。

(2)給予高流量氧氣吸入，以提高患者的血氧濃度。

(3)有條件時可使用中心靜脈導管抽出空氣。

(4)嚴密觀察患者病情變化，如有異常及時對癥處理。

(5)完善各項記錄。

(四)靜脈炎(沿靜脈走向出現條索狀紅線，局部組織發紅、腫脹，患者感到局部有燒灼樣疼痛，有時還伴有發熱等癥狀)

l．防范

(1)嚴格執行無菌操作。

(2)對血管有刺激性的藥物，如紅霉素、氫化考的松等，應充分稀釋后應用，并防止藥物溢出血管外。

(3)有計劃地更換注射部位，以保護靜脈。

2．處理

(1)抬高患肢并制動，局部用95％酒精或50％硫酸鎂進行熱濕敷。(2)用中藥外敷，如意金黃散等，每日2次。

(3)超短波理療，用TDP治療器照射，每日2次，每次30分鐘。(4)如合并感染，根據醫囑給抗生素治療。

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四、輸血反應的防范與處理

(一)發熱反應

1．防范

(1)嚴格管理血庫保養液和輸血用具，有效預防致熱原。

(2)嚴格執行無菌操作技術。

2．處理

(1)輕者減慢輸血速度。

(2)重者立即停止輸血，密切觀察生命體征，給予對癥處理(發冷者注意保暖，高熱者給以物理降溫)，及時通知醫師，報告護士長。

(3)必要時按醫囑給予解熱鎮痛藥和抗過敏藥物，如異丙嗪和腎上腺皮質激素等。

(4)將輸血器、剩余血連同貯血袋一并送檢。

(5)及時報告護理部、醫院感染管理科、輸血科等部門。

(二)過敏反應(輕度：輸血后出現皮膚瘙癢，局部或全身出現蕁麻疹。中度：出現血管神經性水腫，多見于顏面部，表現為眼瞼、口唇高度水腫，也可發生喉頭水腫，表現為呼吸困難，兩肺可聞及哮鳴音。重度：發生過敏性休克。)

1．防范

(1)正確管理血液和血制品。

(2)對于有過敏史的患者，輸血前根據醫囑使用抗過敏藥物。2．處理

(1)輕度過敏反應，減慢輸血速度，給予抗過敏藥物，如苯海拉明、異丙嗪或地塞米松。(2)中、重度過敏反應，立即停止輸血，通知醫師，遵醫囑皮下注射0．1％腎上腺素0．5～1ml或靜脈滴注氫化可的松或地塞米松等抗過敏藥物。

(3)呼吸困難者給予氧氣吸入，嚴重喉頭水腫者行氣管切開。

(4)循環衰竭者給予抗休克治療。

(5)監測生命體征變化。

(三)溶血反應(第一階段：出現頭部脹痛，面部潮紅，惡心嘔吐，心前區壓迫感，四肢麻木，腰背部劇烈疼痛。第二階段：黃疸、血紅蛋白尿，尿呈醬油色，同時伴寒戰、高熱、呼吸困難、發紺和血壓下降等。第三階段：少尿或無尿，管型尿和蛋白尿，高鉀血癥，酸中毒，嚴重者可致死亡)

1．防范

(1)認真做好血型鑒定及交叉配血試驗。

(2)輸血前由兩人核對簽名，確保血液正確無誤。

(3)血液領回病房后，盡快輸注。遇特殊情況暫不能輸注時，立即送回輸血科寄存(15分鐘內)，標明寄存開始時間，忌用非貯血冰箱儲存。

(4)輸血速度適宜。開始輸血時速度宜慢，15分鐘后無不良反應可根據需要調節速度。

(5)加強巡視，保證輸血安全。輸血后30分鐘內嚴密觀察受血者生命體征和病情變化。

2．處理

(1)立即停止輸血，報告醫師和護士長。

(2)給予氧氣吸入，建立靜脈通道，遵醫囑給予升壓藥或其他藥物治療。

(3)雙側腰部封閉，并用熱水袋熱敷或中藥熱熨雙側腎區。

(4)遵醫囑靜脈注射碳酸氫鈉，堿化尿液。

(5)密切觀察生命體征和尿量變化，留置導尿管，檢測每小時尿量，并做好記錄。若發生腎衰竭，行腹膜透析或血液透析治療。

(6)出現休克癥狀，進行抗休克治療。

(7)將血袋剩余血、患者血標本和尿標本送化驗室檢驗。

(8)填寫輸血反應報告單，報護理部、輸血科、醫院感染管理科等相關部門。

(四)與大量輸血有關的反應

1．循環負荷過重(急性肺水腫)防范與處理同輸液反應。

2．出血傾向(皮膚粘膜淤斑，穿刺部位大塊淤血或手術傷口滲血)

(1)防范

①短時間內輸入大量庫存血時，應密切觀察患者的意識、血壓、脈搏等變化，注意皮膚、粘膜或手術傷口有無滲血。

②嚴格掌握輸血量，每輸入庫存血3～5個單位，應補充1個單位的新鮮血。

(2)處理根據凝血因子缺乏情況補充有關成分。

3．枸櫞酸鈉中毒反應(手足抽搐，血壓下降，心率緩慢。心電圖出現Q—T間期延長，甚至心跳驟停)

(1)防范每輸血1000ml，遵醫囑靜脈注射10％葡萄糖酸鈣10 ml。

(2)處理遵醫囑補充鈣劑等。

(五)空氣栓塞

防范與處理同輸液反應。

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五、用藥錯誤的防范與處理

(一)防范

1．嚴格執行查對制度，做到“三查八對一注意”。

2．落實執行醫囑制度，及時發現和糾正不正確的醫囑，確保醫囑執行正確。

3．認真實施藥品管理制度，按要求貯藏藥物。藥品領取堅持“先進先用”、“需多少領多少”的原則，定時清理，及時更換快過期藥物，報廢過期藥物。

4．嚴格執行用藥管理制度，加強學習與培訓，不斷提高和更新臨床藥學知識，提高業務水平，保證用藥質量。

(二)處理

1．發現用藥錯誤，立即停止藥物的使用，報告醫師和護士長，迅速采取相應的補救措施，盡量避免對患者身體造成損害，將損害降至最低程度。

2．發現輸液瓶內有異物、絮狀物，疑為真菌或其他污染物質時，立即停止液體輸入，更換輸液器。遵醫囑進行相應處理，如抽患者血樣做細菌培養及藥物敏感試驗，抗真菌、抗感染治療等，并保存剩余藥物備查。

3．密切觀察病情變化，監測生命體征，穩定患者及家屬情緒，完善各項記錄。采取補救措施過程中，盡量不要驚動患者，避免正面沖突影響補救措施的實施。

4．妥善處理后，選擇時機與患者或家屬進行溝通，爭取得到理解和諒解。

5．患者或家屬有異議時，在醫、患雙方在場情況下，封存剩余藥物送檢。

6．填寫“護理不良事件報告表”，組織科室人員討論、分析、整改，并根據情節和對患者的影響提出處理意見。護士長按照護理不良事件報告制度要求，上報護理部等職能部門。

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六、化療藥物外滲的防范與處理

(一)防范

1．化療前詳細了解藥物特點及副作用，按醫囑稀釋藥物，以免藥物濃度過高。

2．化療靜脈穿刺的原則是：由小到大、由遠至近，左右側肢體交替使用。選擇手背、前臂充盈彈性好、直、粗、靜脈瓣少、無硬結、無壓痛、無損傷、易固定的靜脈。對強刺激性和發皰性藥物，一般采用前臂靜脈或PIcc給藥。

3．使用化療藥物前，先推注生理鹽水或其他無刺激性藥物，確認針頭在血管內、液體無外漏后方可使用化療藥物。

4．使用多種化療藥物時，先用非發皰性藥物。如果均為發皰性藥物，則應先注入濃度最低的。兩種化學治療藥物之間用生理鹽水或5％葡萄糖液沖洗管道。

5．腋窩淋巴結清掃手術后患者，不應選擇患肢靜脈注射；上腔靜脈壓迫綜合征患者宜選擇下肢靜脈注射。

6．靜滴化療藥物時，應觀察靜脈局部情況，詢問患者感覺。強刺激性藥物給藥過程中，護士必須在床旁監護，直至藥物輸注完畢。

7．注射化學治療藥物后，用生理鹽水或5％葡萄糖液沖洗管道和針頭后拔管。

(二)處理

1．立即停止化療藥物的輸注，報告主管醫師和護士長。

2．保留針頭接注射器，回抽漏至皮下的化療藥物，并抽吸皮下水皰液，盡可能除去殘留液體。

3．及時了解藥物的名稱、劑量、輸注方法，評估患者藥物外滲的穿刺部位、面積、藥物損失量，如外滲藥液損失量超過原藥量的10％，在重新輸注時應遵醫囑補足損失量。

4．立即遵醫囑給患者做局部環形封閉。一般化療藥物局部封閉1次，強刺激性化療藥(如諾維苯、多柔比星等)最好局部封閉3天，每8小時1次。封閉的范圍都要大于滲漏的區域。

5．局部可用冰袋冷敷，一般冷敷時間為24小時左右，冷敷期間加強觀察，防止凍傷。注射奧沙利鉑不宜冷敷，以免加重末梢神經毒性反應。

6．局部中藥外敷，將如意金黃散調成糊狀，敷于外滲部位，用護膚膜覆蓋于中藥之上，防止中藥水分丟失，影響治療效果。敷藥時間視情況而定，一般保持24小時以上。

7．外滲部位肢體抬高制動，禁止靜脈注射，患處勿受壓。

8．為減輕疼痛和腫脹，可遵醫囑局部用30％～50％硫酸鎂、50％葡萄糖+維生素B12+地塞米松、蘆薈等濕敷，濕敷面積應超過外滲部位2～3厘米，濕敷時間應保持24小時以上。

9．對于小水泡，應注意保持水泡的完整性，避免摩擦和熱敷，保持局部清潔并抬高局部肢體，待自然吸收；對于大水泡(直徑>2cm)，應在嚴格消毒后用5號細針頭在水泡的底緣穿刺抽吸。已破潰水泡及時處理，防止感染。

10．根據具體藥物選用合適的拮抗藥。氮芥、絲裂霉素外滲可以使用5％～10％硫代硫酸鈉溶液，在滲漏的區域做皮下注射；葸環類藥物如多柔比星、柔紅霉素外滲可用二甲亞砜涂于患處，每6小時一次，共2周；柔紅霉素外滲可以局部注射50～100mg氫化可的松或局部注射8．4％碳酸氫鈉5ml，減少藥物與DNA結合；對于長春堿類藥物除局部封閉以外，還可以使用磁療以緩解癥狀。

11．嚴密觀察患者局部皮膚情況，如：皮膚顏色、溫度、彈性、疼痛的程度等變化。做好護理記錄，嚴格交接班。外滲部位未痊愈前，禁止在外滲區域周圍及遠心端再次進行各種注射。

12．關心體貼患者，做好心理護理，減輕患者的恐懼、不安情緒，爭取患者的配合。

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七、導管脫落的防范與處理

(一)防范

1．管道必須妥善固定，由置管者做好標記，詳細記錄管道名稱、留置時間、部位、長度。觀察和記錄引流液的性質、量，發現異常，及時處理。

2．加強對高危患者，如意識障礙、躁動、有拔管史、依從性差等患者的觀察，并作為重點交接班內容詳細交接。

3．做好患者及家屬的健康宣教，提高其防范意識及管道自護能力。

4．嚴格遵守操作規程，治療、護理中動作輕柔，注意保護導管，防止導管脫落。

5．加強培訓，提高護士導管脫出、移位的風險管理意識。如PIcc置管，穿刺時盡量避開肘窩，用透明敷料固定體外導管，也可用固定翼加強導管固定；更換敷料時，避免將導管帶出體外。

(二)處理

認真查找原因，做好記錄和交接班，防止導管再次脫落。根據脫落導管的類別采取相應的處理措施；

1．引流管脫落立即報告醫師，將脫出的引流管交醫師查看是否完整，如有管道斷裂在體內，須進一步處理；觀察傷口滲出情況，需再次置管時，協助醫師做好相關準備。

2．胸腔閉式引流管脫落引流管與引流瓶連接處脫落或引流瓶損壞，立即夾閉引流管并更換引流裝置；引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，通知醫師并協助處理。

3．“T”管脫落立即報告醫師，密切觀察腹痛情況，告知患者暫禁食禁飲，必要時協助醫師重新置管。

4．胃管脫落觀察患者有無窒息表現，是否腹脹；如病情需要，遵醫囑重新置管。

5．導尿管脫落觀察患者有無尿道損傷征象，是否存在尿急、尿痛、血尿等現象；評估患者膀胱充盈度，是否能自行排尿，必要時遵醫囑重新置管。

6．氣管導管脫落對氣管切開患者立即用止血鉗撐開氣管切開處，確保呼吸道暢通，同時報告醫師，給予緊急處理。

7．PICC置管／深靜脈置管脫落

(1)導管部分脫出：觀察導管脫出的長度，用無菌注射器抽出回血，如無回血，報告醫師，遵醫囑用肝素鈉液或尿激酶通管，如導管不通暢則拔管；如有回血，用生理鹽水沖管保持通暢，重新固定，嚴禁將脫出的導管回送。

(2)導管完全脫出：測量導管長度，觀察導管有無破損或斷落；評估穿刺部位是否有血腫及滲血，用無菌棉簽壓迫穿刺部位，直到完全止血；消毒穿刺點，用無菌敷貼覆蓋；評估滲出液性狀、量；根據需要重新置管。

(3)導管斷裂：如為體外部分斷裂，可修復導管或拔管。如為體內部分斷落，立即報告醫師并用止血帶扎于上臂；如導管尖端已漂移至心室，應制動患者，協助醫師在x線透視下確定導管位置，以介入手術取出導管。

8．自控鎮痛泵(PCA)導管脫落：立即檢查導管末端是否完整，報告醫師及麻醉師進行處理，密切觀察病情及生命體征變化。

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八、壓瘡的防范與處理

(一)防范

1．對高危患者進行壓瘡危險因素評估，采取針對性預防措施。

2．對難免壓瘡患者填寫難免壓瘡申報表(以醫囑嚴格限制翻身為基本條件，并有大小便失禁，或高度水腫，或極度消瘦可申報)，護理部指定專人核實、指導、追蹤，必要時組織護理會診。

3．保持床單位清潔、干燥、平整。對大小便失禁患者注意肛周及會陰部皮膚護理。

4．對長期臥床患者，定時更換體位。一般2～3小時更換體位1次，并記錄時間、體位及皮膚情況，按摩骨隆突處或受壓部位(因受壓而出現反應性充血的皮膚組織不主張按摩)。

5．癱瘓或病情不允許翻身的患者，可用多功能按摩床墊等器具，骨隆突處或受壓部位可使用減壓貼等緩解局部壓力。

6．避免摩擦力和剪切力。防止患者身體滑動，平臥位如需抬高床頭，一般不應高于30度，半臥位時可在足底部放一堅實的木墊，并屈髖30度，長期坐椅時，適當約束。護理時避免拖、拉、拽等動作。

7．增進營養，增強機體抵抗力。

(二)處理

避免或減少導致壓瘡的因素，根據壓瘡的程度采取相應措施：

1．第1期

淤血紅潤期(局部皮膚出現指壓不褪色的紅斑)處理措施：避免繼續受壓，增加翻身次數，減少局部刺激。禁按摩，避免摩擦。局部使用減壓貼或賽膚潤及活血祛淤中藥等。

2．第1I期炎性浸潤期(疼痛、水泡或破皮)處理措施：(1)避免局部繼續受壓，定時更換體位，使用氣墊床。

(2)妥善處理創面，有條件者使用水膠體敷料，預防感染。

(3)促進上皮組織修復，有條件者使用表皮生長因子及祛腐生肌的中藥外用。

3．第1II期淺度潰瘍期(有不規則的深凹，傷口基底部與傷口邊緣處可能有潛行、深洞，可有壞死組織及滲液，傷口基底部基本無痛感)處理措施：

(1)根據創面情況進行換藥，必要時清創。

(2)使用水凝膠、水體膠、泡沫類或銀離子等新型敷料。

4．第Ⅳ期壞死潰瘍期(肌肉或骨暴漏，可有壞死組織、潛行、瘺管，滲出液較多)處理措施：

(1)清創，去除壞死組織或生肌中藥外敷，促進肉芽組織生長。

(2)必要時手術治療。

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九、跌倒的防范與處理

(一)防范

1．定期檢查病房設施，保持設施完好，杜絕安全隱患。

2．病房光線充足，地面平坦、干燥，地面潮濕時設防滑警示牌。

3．對住院患者進行動態評估，識別跌倒的高危患者并予以重點防范。做好健康宣教，增強患者及家屬的防范意識。

4．服用鎮靜、安眠藥后未完全清醒的患者，不要下床活動，服用降糖、降壓等藥物的患者，注意觀察用藥后反應，預防跌倒。

5．術后第一次小便，應鼓勵患者在床上小便，確實需要起床小便時，應有人在床旁守護，防止因直立性低血壓或體質虛弱而致跌倒。

6．對長期臥床、骨折、截肢等患者初次下床行走時，應有人守護，并告知拐杖等助行器的使用方法。

7．對于躁動不安、意識不清、年老體弱、嬰幼兒以及運動障礙等易發生墜床的患者，置護欄等保護裝置，對照顧者給予相關指導。

(二)處理

1．患者突然跌倒，護士迅速趕到患者身邊，同時立即報告醫師。協助評估患者意識、受傷部位與傷情及全身狀況等，初步判斷跌傷原因。

2．跌倒受傷程度較輕，可攙扶或用輪椅將患者送回病床，囑其臥床休息，安慰患者，并測量血壓、脈搏，酌情做進一步的檢查和治療。

3．疑有骨折或肌肉、韌帶損傷的患者，根據跌傷的部位和傷情采取相應的搬運方法，協助醫師做進一步的檢查和處理。

4．患者頭部跌傷，出現意識障礙等嚴重情況時，立即通知醫師，遵醫囑迅速對患者采取相應的急救措施，嚴密觀察病情變化。

5．對于皮膚出現瘀斑者進行局部冷敷；皮膚擦傷滲血者用碘伏或0．9％生理鹽水清洗傷口后，以無菌敷料包扎；出血較多者先用無菌敷料壓迫傷口止血，再由醫師進行傷口處理。遵醫囑注射破傷風抗毒素等。

6．孕婦發生跌倒，應觀察和記錄有無陰道流血、流水和宮縮，早期發現流產、早產、胎膜早破、胎盤早剝等先兆。

7．準確、及時書寫護理記錄，認真交接班。

8．了解患者摔倒情況，分析跌倒原因，向患者及家屬做好健康宣教，提高防范意識。

9．填寫“患者意外事件報告單”，上報護理部備案。

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十、燙傷的防范與處理

(一)防范

1．設置醒目的標識(如熱水、開水等)。

2．及時、準確評估患者情況，對患者及家屬進行燙傷的有關預防教育，強化對兒童和老人的安全宣教。

3．教會需使用保暖用具的患者和家屬，正確使用保暖用具。如使用熱水袋時用布套或厚毛巾包裹，不直接接觸皮膚，經常查看熱水袋的位置及是否漏水；熱水袋溫度成人不超過60℃，嬰幼兒、老年人、術后麻醉未醒、感覺遲鈍、末梢循環不良、昏迷等患者低于50℃。

4．嚴禁直接使用熱水袋為新生兒復溫：新生兒沐浴時必須經過兩次試溫，嚴禁帶手套為新生兒沐浴，因隔離需要必須帶手套操作時，只能選擇盆浴，并測好水溫后方可進行操作。

5．安全使用各類醫療電器，防止因局部潮濕(汗水、血液等)導致電灼傷。使用溫療儀時，護士應熟練掌握使用方法，密切監測溫度變化，觀察治療部位的局部情況，告知患者和家屬不隨意調節儀器。

6．指導患者和家屬正確使用生活設施。調節水溫時，先開冷水開關，再開熱水開關；使用完畢，先關熱水開關，再關冷水開關。熱水瓶放置在固定且不易觸碰的地方。

(二)處理

1．脫離熱源，采取冷療法。立即用潔凈冷水或冰水沖洗，浸泡或冷敷燙傷部位30～60分鐘，終止熱力對組織的繼續損害，有效減輕損傷程度和疼痛。

2．報告醫師和護士長，根據燙傷程度、面積大小給予適當處理：

①I度燙傷(屬于表皮燙傷，皮膚有發紅、疼痛現象)：冷敷，可用水膠體敷料(如透明貼)或濕潤燒傷膏等。

②II度燙傷(淺II度燙傷傷及表皮和真皮淺層，產生水泡，色素沉著。深II度燙傷傷及表皮下方的真皮層)：正確處理水泡，避免小水泡破損，大水泡可在無菌操作下低位刺破放出水泡液；已破的水泡或污染嚴重者，應徹底消毒、清洗創面，外敷水膠體敷料或濕潤燒傷膏。

③III度燙傷(燙傷直達皮下組織，皮膚有發硬、發白或發黑的現象，疼痛感并不明顯，但卻是非常嚴重的燙傷)：立即請燒傷科醫師會診，進行清創處理、指導治療。

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十一、誤吸的防范與處理

(一)防范

1．識別誤吸的高危人群并予以重點防范：意識障礙，吞咽、咳嗽反射障礙，嘔吐物不能有效排出，鼻飼管脫出或食物返流，小兒、年老、體弱及進食過快者等。

2．對相關患者及家屬進行誤吸的預防教育：

(1)指導患兒家屬避免使用容易引起誤食的玩具和食物。

(2)小兒喂食后，應扶坐拍背，待食物無溢出的表現方可仰臥，并抬高床頭15～30度。

(3)患者嘔吐時，應彎腰低頭或頭偏于一側，及時清理嘔吐物。

(4)指導患者及家屬選擇合適的食物，進食速度宜慢，進食過程中避免談笑、責罵、哭泣等情緒波動。

3．對可能誤吸的高危患者采取相應措施：

(1)床旁備負壓吸引器等急救裝置。

(2)對意識、吞咽障礙等患者，護士應協助喂食，或遵醫囑給予管飼流汁，注意妥善固定管道，防止移位、脫出。

(3)不能自行排痰的患者，及時抽吸口鼻、呼吸道分泌物和痰液，保持呼吸道通暢。

(二)處理

1．患者發生誤吸，有假牙者取出假牙，解開衣扣，立即清除患者口腔內殘留異物，用壓舌板、手指刺激其咽喉部，誘發嘔吐，同時迅速報告醫師。

2．根據病人具體情況采取相應的搶救措施：

(1)立即使患者采取頭低腳高俯臥位或右側臥位，叩拍背部，盡可能使吸入物排出。

(2)意識清醒的患者可采用立位或坐位，搶救者站在患者背后，雙臂環抱患者，一手握拳，使拇指掌關節突出點抵住患者的腹部正中線臍上部位，另一只手的手掌壓在拳頭上，連續快速向內、向上推壓沖擊6～10次(注意勿傷及肋骨)。昏迷患者采用仰臥位，搶救者騎跨在患者髖部，按上法推壓沖擊臍上部。通過沖擊腹部，突然增加腹內壓力，抬高膈肌，使呼吸道瞬間壓力迅速加大，肺內空氣被迫排出的同時，使阻塞氣管的食物(或其它異物)上移并被驅出。如果無效，隔幾秒鐘后，可重復操作1次。

(3)幼兒喉部異物：現場人員沉著冷靜，迅速抓住幼兒雙腳將其倒提，同時用空心掌擊拍背部，如異物不能取出，緊急做氣管切開或手術取出異物。

3．保持呼吸道通暢。因痰液堵塞導致呼吸困難者，迅速備好負壓吸引用物，如負壓吸引器、吸痰管、開口器、舌鉗、生理鹽水等，協助患者平臥、頭偏向一側，行負壓吸引，以快速吸出口鼻及呼吸道內痰液，必要時行氣管內插管、氣管切開術。

4．患者出現神志不清，呼吸心跳停止時，應立即實施胸外心臟按壓，氣管插管，人工呼吸，心電監護等搶救措施，遵醫囑予搶救用藥。

5．嚴密觀察生命體征、血氧飽和度及神志、瞳孔變化，作好記錄并詳細交接班。

6．病人病情平穩后，詳細了解發生誤吸的原因，針對不同的原因做好相關健康宣教，并制定有效的預防措施。

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十二、患者走失的防范與處理

(一)防范

1．對新入院患者及家屬詳細交代住院須知，告知患者住院期間不允許私自外出。特殊情況需外出時，必須征得主管醫師和護士長同意。

2．加強巡視和交接班。對有走失危險的高危患者(精神疾病、智能障礙、無陪幼兒、老年癡呆患者等)及時與患者家屬溝通，其患者必須佩戴腕帶，必要時隨身攜帶聯系卡。

3．及時了解患者心理變化。對于精神、心理、智能障礙患者，要求家屬24小時陪伴。

(二)處理

1．發現患者走失，及時尋找。了解患者走失前狀況，如有無異常表現等，查看患者物件(留言、信件)，尋找有幫助價值的線索。

2．確認患者走失，立即報告醫師、護士長及保衛科(晚夜班報告總值班)，盡快與家屬聯系，共同尋找。

3．分析走失原因，進行相關處理。填寫“意外事件報告表”報護理部。

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十三、患者自殺的防范與處理

(一)防范

1．加強巡視，及時了解患者心理狀況，對有自殺傾向的患者給予心理疏導，并及時報告醫師和護士長，進行重點交接班。

2．及時與患者家屬溝通，密切觀察患者心理狀態、情緒變化，與家屬共同做好患者心理護理，減少對患者的不良刺激，告知家屬24小時陪伴。

3．檢查患者病室內用物，清除不安全的器具和藥物，必要時對患者給予針對性約束。

(二)處理

1．發現患者自殺，立即判斷患者相關情況，就地搶救。同時報告醫師、護士長。

2．通知保衛科，保護現場(患者病房及自殺處)。清理無關人員，減少不良影響。保存自殺用具，協助公安部門調查取證。

3．做好家屬的聯絡和安撫工作。

4．對死亡者做好尸體料理。無家屬在場時，需2名醫務人員共同清理患者遺物并簽名，妥善保存。

5．完善各種護理記錄，填寫“意外事件報告表”報護理部。

株洲市中醫傷科醫院脊柱外科

2012-5

十四、停水停電的防范與處理

(一)防范

1．備手電筒、電池、蠟燭，并放于固定位置，應急燈處于備用狀態。

2．后勤部門定期檢查并及時維修水、電設施。

3．使用呼吸機的患者，呼吸機旁備簡易呼吸器。

(二)處理

1．停水處理

(1)接到停水通知后，告知患者停水的時間，盡量儲備水。

(2)突然停水時，白天與后勤部門聯系，匯報情況，查詢原因；夜間通知總值班，匯報停水情況。

(3)向患者做好解釋，并盡力協助患者解決停水帶來的不便。

2．停電處理

(1)接到停電通知后，做好停電準備(如：備好應急燈、手電、蠟燭等)：如有患者需使用動力電器時，應盡快找替代方法。

(2)突然停電時，開啟應急燈或點蠟燭照明，正在搶救時，立即使用搶救患者機器運轉的動力方法，維持搶救工作。

(3)使用呼吸機的患者，在呼吸機旁備簡易呼吸器，突然停電時，立即將呼吸機斷開，使用簡易呼吸器維持呼吸。

(4)與后勤部門聯系，查詢停電原因，盡早排除故障或開啟應急發電系統。

(5)向患者做好解釋工作，盡量協助患者解決因停電帶來的不便。

(6)加強巡視，維持病房秩序，注意防火、防盜。

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十五、失竊的防范與處理

(一)防范

1．維持病房秩序，對可疑人員進行詢問。

2．向患者介紹住院安全知識，告知保管好貴重物品與現金。(二)處理

1．一旦發現失竊，做好現場保護工作。2．通知保衛科或總值班，協助做好偵破工作。

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十六、火災的防范與處理

(一)防范

1．加強病房安全管理，安全出口標識清楚，確保消防安全通道暢通無阻。

2．做好病房防火安全宣傳工作，告知患者緊急疏散的路線，并定期進行緊急疏散演練。

3．加強消防知識與消防器材的使用培訓，掌握消防器材的使用方法。

4．定時檢查消防器材，確保處于完好備用狀態。

(二)處理

1．發生火災時，值班醫務人員要立即撥打“119”報警，告知準確方位，同時立即通知保衛科或總值班。

2．遵循“避開火源，就近疏散，統一組織，有條不紊”的原則，緊急疏散患者。疏散患者時優先疏散老、小、危重患者及離火源最近的患者，同時指揮能行走、病情穩定的患者及時離開現場，醫務人員最后撤離。

3．組織患者撤離時，不要乘坐電梯，所有人員用濕毛巾、濕口罩或濕紗布捂住口鼻，盡可能以最低的姿勢或匍匐快速前進，防止窒息。

4．不得在樓道內停留、圍觀，同時組織人員積極撲救，盡量用滅火器材消滅或控制火勢擴大。

5．立即搬出室內易燃易爆物品，如不可能搬出，要以最快速度疏散鄰近人員。

6．如室內無人，也無易燃易爆物品，不要急于開門，以免火勢擴大、蔓延，迅速集中現有的滅火器材，做好充分準備，打開房門，積極滅火。

7．在保證人員安全撤離的前提下，積極搶救貴重物品、設備和病歷資料。

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