第一篇：護(hù)理管理風(fēng)險(xiǎn)心得體會(huì)

從血透室護(hù)理的角度談?wù)勌嵘o(hù)理質(zhì)量 防范護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的幾點(diǎn)認(rèn)識(shí)和體會(huì)

摘要：[目的]提升護(hù)理質(zhì)量、防控護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。方法：提高護(hù)理人員綜合素質(zhì)，提高風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，規(guī)范護(hù)理行為，提高溝通技巧，杜絕差錯(cuò)事故發(fā)生。[結(jié)果]減少護(hù)理差錯(cuò)和不良事件發(fā)生。[結(jié)論]：確保護(hù)理安全，提高護(hù)理質(zhì)量，提高整體醫(yī)療水平。

關(guān)鍵詞：護(hù)理，醫(yī)療質(zhì)量，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院全部工作所取得的醫(yī)療效果的集中體現(xiàn)，它是醫(yī)院工作質(zhì)量的核心，是醫(yī)院的生命，關(guān)系到醫(yī)院的生存和發(fā)展，是醫(yī)院工作永恒的主題。護(hù)理質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的重要組成部分，其質(zhì)量高低取決護(hù)士的護(hù)理技術(shù)和護(hù)理人員的職業(yè)道德素質(zhì)；而護(hù)理人員素質(zhì)是護(hù)理安全的重要保證，是防范護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。有效防范護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)才能保證護(hù)理安全，護(hù)理質(zhì)量才能得到提升。現(xiàn)結(jié)合護(hù)理工作實(shí)際就如何提升護(hù)理質(zhì)量、防控護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)談?wù)剮c(diǎn)認(rèn)識(shí)和體會(huì)：

一、提高護(hù)理人員自身的綜合素質(zhì)

護(hù)理人員的素質(zhì)高低是提高護(hù)理質(zhì)量的重要因素。護(hù)理人員只有具備扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，過硬的護(hù)理操作技術(shù)，同時(shí)具有高度的職業(yè)責(zé)任感，才能具有敏銳的觀察力、判斷力和應(yīng)急處理的能力，遇到急危重病人才會(huì)沉著冷靜、有條不紊地為病人提供有效地安全護(hù)理[1]。要想提高護(hù)理人員的素質(zhì)，關(guān)鍵是堅(jiān)持學(xué)習(xí)、學(xué)習(xí)、再學(xué)習(xí)。并且要自覺自愿地去學(xué)、而不是被迫去學(xué)。醫(yī)院可以采取以下措施：建立獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制如晉級(jí)、晉職等以激發(fā)護(hù)理人員工作學(xué)習(xí)熱情，挖掘個(gè)人潛力；進(jìn)一步完善績(jī)效考核和分配體系建設(shè)，發(fā)揮良好的激勵(lì)作用，讓績(jī)效正真體現(xiàn)多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)得，這樣才能激發(fā)大家工作積極性；為勤奮工作，好學(xué)人員提供學(xué)習(xí)的平臺(tái)，以激發(fā)大家積極向上的進(jìn)取精神；每年醫(yī)院組織醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、健康教育、護(hù)理知識(shí)、護(hù)理技能競(jìng)賽和三基訓(xùn)練、提升服務(wù)能力，強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)；開展“創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)”活動(dòng)、大力培養(yǎng)和宣傳先進(jìn)典型。此外，在科室組織開展人人都是老師的輪流講課活動(dòng)，學(xué)完后組織考試，使每個(gè)人得到了鍛煉，增長(zhǎng)了知識(shí)；參加醫(yī)院組織的護(hù)理新知識(shí)、新業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)；鼓勵(lì)支持護(hù)理人員參加大學(xué)自學(xué)及電大、網(wǎng)絡(luò)學(xué)院等學(xué)歷教育；安排護(hù)理人員參加短期培訓(xùn)學(xué)習(xí)。通過以上競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制和激勵(lì)機(jī)制，使護(hù)理人員有了希望，希望正是激勵(lì)人的神妙成分，希望是點(diǎn)燃活力的陽光，沒有希望生命將會(huì)枯竭，有了希望學(xué)習(xí)才會(huì)由被動(dòng)變?yōu)橹鲃?dòng)，個(gè)人潛力就能得到大力發(fā)揮，護(hù)理質(zhì)量就會(huì)得到很大提升。

二、加強(qiáng)法律知識(shí)學(xué)習(xí)培養(yǎng)良好的職業(yè)道德素養(yǎng)

護(hù)理行為是一種社會(huì)行為，它不僅受到道德倫理的約束，同時(shí)也必須接受法律的規(guī)范，才能實(shí)現(xiàn)有效的管理和控制[2]。在臨床護(hù)理中潛伏著許多法律問題。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的快速發(fā)展，患者依法維護(hù)自身合法權(quán)益的意識(shí)逐漸增強(qiáng)，醫(yī)療糾紛投訴熱點(diǎn)隨之上升。護(hù)理是服務(wù)于病人的工作，因此，在工作中應(yīng)加強(qiáng)法律知識(shí)學(xué)習(xí)，提高法律意識(shí)、安全意識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，注意遵紀(jì)守法，時(shí)常關(guān)注醫(yī)療糾

紛涉及的法律問題。在保護(hù)病人合法權(quán)益的前提下，學(xué)會(huì)使用法律武器自我保護(hù)。另外，在護(hù)理過程中，一定要恪守職業(yè)道德，做到慎獨(dú)，在獨(dú)自工作無人注意時(shí)，自己的行為必須謹(jǐn)慎不茍，按道德規(guī)范行動(dòng)。因?yàn)樽o(hù)理行為常在不知情或病人失去知覺時(shí)獨(dú)自進(jìn)行，而缺乏外界監(jiān)督，在道德上必須具有自覺性、一貫性和堅(jiān)定性，在執(zhí)行各種護(hù)理任務(wù)，在進(jìn)行無菌技術(shù)操作，在給病人做各種注射和治療時(shí)，嚴(yán)格按操作規(guī)程辦。這樣既保證了病人利益，同時(shí)也起到自我保護(hù)作用。

三、強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，減少護(hù)患糾紛。

風(fēng)險(xiǎn)貫穿于人類的一切行為過程之中[3]，針對(duì)國(guó)際公認(rèn)“醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)無處不在”狀況，結(jié)合護(hù)理行為的各項(xiàng)活動(dòng)、各個(gè)環(huán)節(jié)，護(hù)理人員要善于識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)，鑒定、評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，尤其是醫(yī)療活動(dòng)中緊密相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素，如各種疾病的嚴(yán)重性、疾病變化的復(fù)雜性、醫(yī)療檢診和可能引起的并發(fā)癥、儀器和機(jī)器故障、醫(yī)護(hù)服務(wù)系統(tǒng)和組織工作問題、人為錯(cuò)誤、護(hù)患溝通障礙等，盡早進(jìn)行遇見性判斷，減少人為因素，使高風(fēng)險(xiǎn)因素降到最低。[4]護(hù)理工作都是一些瑣碎的、繁雜的、細(xì)小的事務(wù)的重復(fù)，要把護(hù)理工作做好，一旦做不好，就會(huì)給病人造成一定的傷害。因此，工作中我們必須加強(qiáng)責(zé)任心，樹立敬業(yè)精神，才能有效防止差錯(cuò)事故的發(fā)生，護(hù)理質(zhì)量才能進(jìn)一步提高。

四、杜絕差錯(cuò)事故發(fā)生

1.嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，規(guī)范護(hù)理人員的行為，強(qiáng)化崗位職責(zé)。我們醫(yī)院絕不缺少各項(xiàng)規(guī)章管理制度，缺少的是對(duì)規(guī)章制度不折不扣的執(zhí)行，制度制定必須有人監(jiān)管，不然，再好的制度也是紙上談兵，制度定下來就要嚴(yán)格執(zhí)行。2.規(guī)范護(hù)理記錄文書資料。護(hù)理記錄是護(hù)士針對(duì)病人進(jìn)行的一系列護(hù)理活動(dòng)的真實(shí)反映，它不僅是衡量護(hù)理質(zhì)量、提供診療的依據(jù)，同時(shí)也是《醫(yī)療事故的處理?xiàng)l例》所規(guī)定的重要法律依據(jù)。護(hù)理記錄質(zhì)量不僅反映護(hù)士個(gè)人專業(yè)水平，同時(shí)也反映醫(yī)院的整體護(hù)理水平。因此必須書寫規(guī)范，掌握客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的記錄原則。護(hù)理記錄單應(yīng)有專人負(fù)責(zé)管理，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)加強(qiáng)日常監(jiān)督，定期抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決，并制定防范措施。

3.嚴(yán)格執(zhí)行三查八對(duì)制度、交接班制度、消毒隔離制度、無菌操作制度、手衛(wèi)生消毒制度等，保持良好的工作狀態(tài)，以飽滿的精神，充沛的精力才能勝任繁重的護(hù)理工作。工作安排條理有序，避免雜亂無章，對(duì)每個(gè)病人情況應(yīng)全面了解，做到心中有數(shù)，有備無患，同時(shí)還應(yīng)具有高度的責(zé)任心和愛崗敬業(yè)精神，才能消除安全隱患，確保護(hù)理質(zhì)量。

4.從醫(yī)療事故中不斷吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。最近兩年我院發(fā)生了幾件醫(yī)療事故，特別是丙肝事件，給醫(yī)院造成了嚴(yán)重經(jīng)濟(jì)損失，在社會(huì)上也造成了嚴(yán)重的不良影響。每個(gè)護(hù)理人員都應(yīng)該吸取教訓(xùn)，不斷從一些不良的醫(yī)療事故或護(hù)理缺陷中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，從中找出一些防范措施，從而杜絕類似的事件發(fā)生。加拿大管理學(xué)家明茨伯格曾經(jīng)說：“一件沒有預(yù)料的事件可能引起故障，一個(gè)長(zhǎng)久被忽視的問題可能導(dǎo)致一次危機(jī)”。要把護(hù)理工作做好，一定要不遺余力地重視細(xì)節(jié)的改進(jìn)、改進(jìn)、再改進(jìn)。細(xì)節(jié)決定成敗。有一次一個(gè)透析病人透析結(jié)束后，因?yàn)槲覀児ぷ鞯氖韬銮鍧嵐げ恍⌒膶⒉∪说耐闲酱驳紫拢∪苏倚瑫r(shí)踩到地上的碎玻璃劃破腳掌，通過這件事引起了我們的重視，經(jīng)過大家討論，制定相應(yīng)防范措施，每次透析結(jié)束前將病人的鞋擺放整齊，不僅避免同類事件的發(fā)生還可避免因低頭找鞋而引起頭暈導(dǎo)致跌倒損失事件發(fā)生。

5.加強(qiáng)護(hù)患溝通。護(hù)患溝通是護(hù)士人際溝通的主要內(nèi)容，同時(shí)，也是建立良好護(hù)患關(guān)系的基礎(chǔ)。在工作中應(yīng)重視病人的心理護(hù)理，健康教育指導(dǎo)，耐心傾聽病人對(duì)診療、護(hù)理等意見，對(duì)病人反映的問題、提出的建議及時(shí)改進(jìn)。通過護(hù)患雙方的溝通，我們能根據(jù)護(hù)理活動(dòng)中有可能發(fā)生的潛在風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)與病人或家屬交談，尊重病人的意愿，盡量滿足病人的要求，讓病人在理解、配合、支持的情況下主動(dòng)接納風(fēng)險(xiǎn)，調(diào)整心態(tài)，承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)權(quán)利，使護(hù)患雙方關(guān)系得到進(jìn)一步融洽。[5]在護(hù)理工作中發(fā)生差錯(cuò)或操作失敗時(shí)，首先向病人真誠(chéng)的道歉，以消除病人不滿，同時(shí)以盡快的速度把問題處理好，重視病人的意見，改進(jìn)工作方法，避免差錯(cuò)或失誤再次發(fā)生。護(hù)理工作中應(yīng)注意語言的作用，一句話能化解大的矛盾，也能惹來無盡的麻煩。在一次工作中一個(gè)透析病人的超濾脫水不準(zhǔn)確，一個(gè)護(hù)士無意中說：“我們?cè)O(shè)置沒有錯(cuò)，超濾率也對(duì)，前一輪病人的脫水量都準(zhǔn)確，你的為么會(huì)沒有脫夠呢？”，這樣一句話造成誤會(huì)，引起了病人的不滿。故我們必須學(xué)會(huì)交流和處理人際關(guān)系的技巧。在工作中病人對(duì)我們發(fā)火或不滿，就證明我們的工作沒做好或病人對(duì)我們有誤解，我們就必須有耐心與忍耐力，真誠(chéng)、全力的去尋找事情的原因，給病人一個(gè)滿意的結(jié)果，這樣才能消除病人的怨憤。

總之，在臨床活動(dòng)中，即使是極為簡(jiǎn)單或看是微不足道的臨床活動(dòng)，都帶有危險(xiǎn)性，存在風(fēng)險(xiǎn).因此我們必須加強(qiáng)自身素質(zhì)的提高，樹立高度的責(zé)任心和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，消除護(hù)理缺陷，規(guī)范我們的護(hù)理行為，找不足、找癥結(jié)、改缺陷、定措施，做到防微杜漸，不斷改進(jìn)工作，才能確保護(hù)理安全，提高護(hù)理質(zhì)量，提高整體醫(yī)療水平。

參考文獻(xiàn)

[1]田濤，陳會(huì)診.淺談強(qiáng)化安全護(hù)理與防范對(duì)策（J）護(hù)士進(jìn)修雜志，2001，16（1）.92.[2]何廣巖.精神科護(hù)理與行為控制問題（J）2004，18.542.[3]鴻圖.做人要穩(wěn)做事要狠[M]：北京：理工大學(xué)出版社，2012，7.186.[4]陳麗芳.加強(qiáng)急診風(fēng)險(xiǎn)管理防止護(hù)患糾紛發(fā)生[J].中華護(hù)理研究，2004，18(8):1392-1393.[5] 陳麗芳.加強(qiáng)急診風(fēng)險(xiǎn)管理防止護(hù)患糾紛發(fā)生[J].中華護(hù)理研究，2004，18(8):1392-1393.

第二篇：護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理

藥物過敏性休克防范與應(yīng)急處理

防范措施

（1）用藥前詳細(xì)詢問患者藥物過敏史、用藥史、家族史，已知對(duì)某種藥物過敏的患者，禁用該藥物（精制破傷風(fēng)抗毒素TAT行脫敏注射除外）。

（2）正確實(shí)施藥物過敏試驗(yàn)。

（3）過敏試驗(yàn)陽性者，報(bào)告醫(yī)師，并在床頭卡、醫(yī)囑單、三測(cè)單、治療卡及病歷夾封面注明過敏藥物名稱，床頭掛醒目的過敏試驗(yàn)陽性藥物標(biāo)志，并告知患者和家屬。

（4）嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)”，用藥過程中密切觀察藥物反應(yīng)，警惕過敏反應(yīng)的延遲發(fā)生。處理措施

（1）一旦發(fā)生過敏性休克，應(yīng)立即停藥，就地?fù)尵龋瑫r(shí)報(bào)告醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)。

（2）將患者立即平臥，保持氣道通暢、吸氧，做好氣管插管或切開的準(zhǔn)備工作，迅速建立靜脈通路。

（3）遵醫(yī)囑使用腎上腺素、腎上腺皮質(zhì)激素、血管活性藥、抗組胺類藥等。

（4）密切觀察并記錄患者意識(shí)、瞳孔、生命體征及尿量等變化，注意保暖。患者未脫離危險(xiǎn)時(shí)，不宜搬動(dòng)。（5）發(fā)生呼吸、心臟驟停時(shí)應(yīng)立即行心肺復(fù)蘇術(shù)。（6）做好患者和家屬的安撫工作。（7）6小時(shí)內(nèi)完成搶救記錄。應(yīng)急處理程序

發(fā)生過敏性休克→立即停藥、平臥、就地?fù)尵龋瑫r(shí)報(bào)告醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)→開放呼吸道、吸氧、維持有效通氣，建立靜脈通路→遵醫(yī)囑注射腎上腺素或地塞米松→遵醫(yī)囑給藥，解除支氣管痙攣、維持有效循環(huán)→心搏驟停時(shí)進(jìn)行心肺復(fù)蘇→密切觀察病情變化，做好記錄→安撫患者及家屬→告知患者今后避免使用該類藥物。

輸液反應(yīng)防范及應(yīng)急處理 防范措施

（1）質(zhì)量檢查 嚴(yán)格檢查藥物及輸液器具的質(zhì)量。（2）合理用藥 一瓶液體中盡量避免多鐘藥物聯(lián)合使用，特殊用藥，兩瓶之間連續(xù)靜脈輸液時(shí)，使用生理鹽水沖管，以減少藥物相互配伍或避免其他原因造成的藥物沉淀或結(jié)晶。

（3）減少微粒 計(jì)劃用藥，選擇大小合適的注射器抽吸藥物，應(yīng)盡可能避免反復(fù)穿刺膠塞，減少藥液中微粒的產(chǎn)生，現(xiàn)配現(xiàn)用。

（4）環(huán)境適宜 配藥在治療室進(jìn)行，減少人員流動(dòng)。（5）操作規(guī)范 輸液治療嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則及輸液操作規(guī)程。

（6）遵醫(yī)囑或根據(jù)患者年齡及藥物性質(zhì)調(diào)節(jié)輸液速度，密切觀察用藥后反應(yīng)。處理措施

發(fā)生輸液反應(yīng)后，立即減慢或停止輸液，報(bào)告醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)，迅速對(duì)癥處理，盡量避免對(duì)患者身體健康造成損害，將損害降至最低程度。

1、發(fā)熱反應(yīng) 根據(jù)病情輕重，選擇相應(yīng)的處理措施。

?減慢輸液速度、保暖。

?對(duì)高熱者予以物理降溫或遵醫(yī)囑給予藥物治療，及時(shí)對(duì)癥處理。

?嚴(yán)重者，立即停止該藥物輸入，更換液體和輸液器，保留輸液器具和剩余藥液備查。

④遵醫(yī)囑抽血做血培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。

⑤觀察病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征，穩(wěn)定患者及家屬情緒，及時(shí)完善各項(xiàng)記錄。

⑥患者家屬有異議時(shí)，立即按有關(guān)程序?qū)κＳ嗨幬锛拜斠浩骶哌M(jìn)行封存、雙方簽字并送檢。

⑦及時(shí)報(bào)告護(hù)理部、醫(yī)院感染管理科、藥劑科、消毒供應(yīng)中心等部門。

2、急性肺水腫

（1）立即減慢或停止輸液。

（2）協(xié)助患者取端坐位，雙腿下垂以減少靜脈回流，減輕心臟負(fù)擔(dān)。

（3）高濃度吸入經(jīng)過30%-50%乙醇濕化處理的氧氣，降低肺泡表面張力，減輕缺氧癥狀。（4）遵醫(yī)囑給藥。

（5）觀察病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征，穩(wěn)定患者及家屬情緒，及時(shí)記錄完善各項(xiàng)記錄。應(yīng)急處理程序

（1）發(fā)熱反應(yīng)應(yīng)急處理程序 立即減慢或停止輸液→更換液體和輸液器→報(bào)告醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)→遵醫(yī)囑給藥→監(jiān)測(cè)生命體征和觀察病情變化→完善各項(xiàng)記錄→保留輸液器和藥液→必要時(shí)保存、送檢→報(bào)告相關(guān)部門。

（2）急性肺水腫應(yīng)急處理程序 立即停止或減免輸液→協(xié)助患者取端坐位→報(bào)告醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)→遵醫(yī)囑給藥、吸氧等處理→監(jiān)測(cè)生命體征和觀察病情變化→完善各項(xiàng)記錄。

用藥錯(cuò)誤防范與應(yīng)急處理 防范措施

（1）妥善保管藥物 藥物的放置符合藥物存儲(chǔ)要求，專柜（專屜）、分類、原包裝存放（在使用前不能去掉包裝和標(biāo)簽），高危藥物單獨(dú)存放，有醒目標(biāo)識(shí)。留存基數(shù)的品種和數(shù)量宜少不宜多。

（2）杜絕過期藥物，堅(jiān)持“先進(jìn)先出”“需多少領(lǐng)多少”的原則，定時(shí)清理，及時(shí)更換快過期藥物，報(bào)廢過期藥物。

（3）杜絕不規(guī)范處方與口授處方（非緊急情況下），及時(shí)識(shí)別和糾正有問題的醫(yī)囑，從源頭杜絕或減少用藥錯(cuò)誤的發(fā)生。

（4）正確執(zhí)行醫(yī)囑，做到正確的時(shí)間，正確的患者、正確的劑量、正確的途徑和正確的方式給藥，認(rèn)真觀察患者用藥后的反應(yīng)。

（5）嚴(yán)格落實(shí)查對(duì)制度，堅(jiān)持“三查八對(duì)”，嚴(yán)格檢查藥品質(zhì)量。（6）用藥前再次核對(duì)床號(hào)、姓名及藥物，詢問患者用藥史和藥物過敏史，傾聽患者主訴，如有疑問，停止用藥，再次查對(duì)無誤，方可執(zhí)行。

（7）加強(qiáng)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，不斷提高和更新臨床藥學(xué)知識(shí)，提高用藥水平。

處理措施

（1）發(fā)現(xiàn)藥物錯(cuò)誤或用藥對(duì)象錯(cuò)誤后，立即停止藥物的使用，報(bào)告醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)，迅速采取相應(yīng)的補(bǔ)救措施，盡量避免對(duì)患者身體造成損害，將損害降至最低程度。（2）發(fā)現(xiàn)輸液瓶?jī)?nèi)有異物，絮狀物、疑為真菌或其他污染物質(zhì)時(shí)，立即停止液體輸入，更換輸液器，遵醫(yī)囑進(jìn)行相應(yīng)的處理，如抽患者血樣做細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，抗真菌、抗感染治療等。

（3）保存剩余藥物備查。

（4）密切觀察病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征，穩(wěn)定患者及家屬情緒，完善各種記錄。采取補(bǔ)救措施過程中，盡量不驚動(dòng)患者，避免正面沖突影響補(bǔ)救措施的實(shí)施。

（5）妥善處理后選擇時(shí)機(jī)與患者和/或家屬進(jìn)行溝通，爭(zhēng)取取得理解和配合。

（6）如患者或家屬有異議，在醫(yī)患雙方在場(chǎng)時(shí)封存剩余液體，及時(shí)送檢。

（7）當(dāng)事人填寫“護(hù)理不良事件報(bào)告表”，科室及時(shí)討論、分析，針對(duì)事件引發(fā)原因進(jìn)行整改，根據(jù)情節(jié)和對(duì)患者的影響提出處理意見。護(hù)士長(zhǎng)按照護(hù)理不良事件報(bào)告制度的要求在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)上報(bào)護(hù)理部等職能部門。應(yīng)急處理程序

用藥錯(cuò)誤→停止用藥→報(bào)告醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)→積極采取補(bǔ)救措施→觀察病情變化→完善各項(xiàng)記錄→患者或家屬有異議封存藥物送檢→填寫“護(hù)理不良事件報(bào)告表”→科室討論、提出整改意見→向護(hù)理部等職能部門報(bào)告。

跌倒防范與應(yīng)急處理

防范措施

（1）定期檢查病房設(shè)施，保持設(shè)施完好，杜絕安全隱患。（2）病房環(huán)境光線充足，地面平坦干燥，特殊情況有防滑警示。（3）對(duì)住院患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估、識(shí)別跌倒的高危患者并予以重點(diǎn)防范。做好健康宣教，增強(qiáng)患者及家屬的防范意識(shí)。

（4）服用鎮(zhèn)靜、安眠藥的患者未完全清醒時(shí)，不要下床活動(dòng)，服用降糖、降壓等藥物的患者，注意觀察用藥后的反應(yīng)，預(yù)防跌倒。（5）術(shù)后第一次小便，應(yīng)鼓勵(lì)患者在床上小便，確實(shí)需要起床小便時(shí)，應(yīng)有人在床旁守護(hù)，防止因直立性低血壓或體質(zhì)虛弱而跌倒。（6）對(duì)長(zhǎng)期臥床、骨折、截肢等患者初次下床行走時(shí)，應(yīng)有人守護(hù)，并告知拐杖等助行器的使用方法。

（7）對(duì)于躁動(dòng)不安、意識(shí)不清、年老體弱、嬰幼兒以及運(yùn)動(dòng)障礙等易發(fā)生墜床的患者，置護(hù)欄等保護(hù)裝置，對(duì)照顧著給予相關(guān)指導(dǎo)。處理措施

（1）患者突然跌倒，護(hù)士迅速趕到患者身邊，同時(shí)立即報(bào)告醫(yī)師，協(xié)助評(píng)估患者意識(shí)、受傷部位與傷情、全身狀況等，初步判斷跌傷原因和認(rèn)定傷情。

（2）疑有骨折或肌肉、韌帶損傷的患者，根據(jù)跌傷的部位和傷情采取相應(yīng)的搬運(yùn)方法，協(xié)助醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行處理。

（3）患者頭部跌傷，出現(xiàn)意識(shí)障礙等嚴(yán)重情況時(shí)，遵醫(yī)囑迅速采取相應(yīng)的急救措施，嚴(yán)密觀察病情變化。（4）受傷程度較輕者，囑其臥床休息，安慰患者，酌情進(jìn)行檢查和治療。

（5）對(duì)于皮膚出現(xiàn)瘀斑者進(jìn)行局部冷敷，皮膚擦傷滲血者用聚維酮碘清洗傷口后，以無菌敷料包扎，出血較多者先用無菌敷料壓迫止血，再由醫(yī)師酌情進(jìn)行傷口清創(chuàng)縫合，遵醫(yī)囑注射破傷風(fēng)抗毒素等。（6）孕婦發(fā)生跌倒，應(yīng)觀察和記錄有無陰道流血，流水和宮縮，早期發(fā)現(xiàn)流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎膜早破、胎盤早剝等先兆。

（7）了解患者跌倒時(shí)情況，分析跌倒原因，加強(qiáng)巡視，向患者及家屬做好健康宣教，提高防范意識(shí)。

（8）填寫跌倒/ 墜床報(bào)告表，上報(bào)護(hù)理部。應(yīng)急處理程序

患者跌倒→護(hù)士立即趕到現(xiàn)場(chǎng)，同時(shí)報(bào)告醫(yī)師→進(jìn)行必要檢查，傷情認(rèn)定→對(duì)癥處理→嚴(yán)密觀察病情變化，做好傷情及病情記錄→詳細(xì)交班→強(qiáng)化健康教育→填寫跌倒/墜床報(bào)告表，上報(bào)護(hù)理部。

壓瘡防范與應(yīng)急處理 措施防范

（1）對(duì)高危患者進(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估，采取針對(duì)性的預(yù)防措施。

（2）對(duì)難免壓瘡患者填寫難免壓瘡申請(qǐng)表（以強(qiáng)迫體位及心力衰竭等病情嚴(yán)重或特殊、醫(yī)囑嚴(yán)格限制翻身為基本條件，并存在大小便失禁、高度水腫、極度消瘦3項(xiàng)中的一項(xiàng)或幾項(xiàng)可申報(bào)難免壓瘡），護(hù)理部指定專人核實(shí)、指導(dǎo)、追蹤，必要時(shí)組織護(hù)理會(huì)診。（3）保持床單位清潔、干燥、平整。對(duì)大小便失禁患者注意肛周及會(huì)陰部皮膚護(hù)理。

（4）對(duì)長(zhǎng)期臥床者，定時(shí)更換體位，2-3小時(shí)翻身1次，按摩骨隆突處或受壓部位。

（5）癱瘓患者或病情不允許翻身的患者，可用多功能按摩床墊，骨隆突處或受壓部位可使用減壓貼等緩解局部壓力。（6）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。

處理措施 避免或減少導(dǎo)致壓瘡的因素，根據(jù)壓瘡的程度采取相應(yīng)的措施：

（1）第Ⅰ期 皮膚完整、發(fā)紅。

臨床表現(xiàn)：局部皮膚出現(xiàn)指壓不褪色的紅斑。

處理措施：避免繼續(xù)受壓，增加翻身次數(shù)，減少局部刺激。禁按摩，避免摩擦。可局部使用減壓貼或賽膚潤(rùn)等敷料。（2）第Ⅱ期 表皮或真皮受損，但未穿透真皮層。臨床表現(xiàn)：疼痛、水泡或破皮。處理措施：?避免局部繼續(xù)受壓，定時(shí)更換體位，使用氣墊床。?妥善處理創(chuàng)面，有條件者使用水膠體敷料，預(yù)防感染。?促進(jìn)上皮組織修復(fù)，有條件者使用表皮生長(zhǎng)因子。

（3）第Ⅲ期 表皮或真皮全部受損，穿入皮下組織，尚未穿透筋膜及肌肉層。

臨床表現(xiàn);有不規(guī)則的深凹，傷口基底部與傷口邊緣連接處可能有潛行、深洞，可有壞死組織及滲液，傷口基底部無痛感。處理措施：根據(jù)創(chuàng)面情況進(jìn)行換藥，保持局部清潔，必要時(shí)清創(chuàng)。使用水凝膠、水膠體、泡沫類或銀離子等新型敷料。促進(jìn)傷口濕性愈合。

（4）第Ⅳ期 全皮層損害，涉及筋膜、肌肉、骨。

臨床表現(xiàn)：肌肉或骨暴露，可有壞死組織、潛行、瘺管、滲出液較多。

處理措施：清創(chuàng)，去除壞死組織，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，必要時(shí)手術(shù)治療。處理程序

評(píng)估壓瘡高危患者→采取防范措施→根據(jù)壓瘡分期進(jìn)行處理→做好記錄及交接班。

窒息防范與應(yīng)急處理 防范措施

（1）評(píng)估患者誤吸的高危因素：意識(shí)障礙，吞咽、咳嗽反射障礙，嘔吐物不能有效排出，鼻飼管脫出或食物反流，頭頸部手術(shù)，氣管插管或氣管切開，小兒、年老、體弱及進(jìn)食過快者等。（2）對(duì)相關(guān)患者及家屬進(jìn)行預(yù)防誤吸的健康教育

?指導(dǎo)患兒家屬避免使用容易引起誤吸的玩具和食物。

?患者嘔吐時(shí)，應(yīng)彎腰低頭或頭偏于一側(cè)，及時(shí)清理嘔吐物。

?指導(dǎo)患者及家屬選擇合適的食物，進(jìn)食速度宜慢，進(jìn)食過程中避免談笑、責(zé)罵、哭泣等情緒波動(dòng)。

（3）對(duì)可能誤吸的高危患者采取相應(yīng)措施

?床旁備抽吸等急救裝置。

?對(duì)意識(shí)、吞咽障礙等患者，護(hù)士應(yīng)協(xié)助喂食，或遵醫(yī)囑管飼流汁，注意妥善固定管道，防止移位、脫出。

?不能自行排痰的患者，及時(shí)抽吸口鼻、呼吸道分泌物和痰液，保持呼吸道通暢。處理措施

（1）患者發(fā)生窒息，護(hù)士立即采取解除窒息的措施，同時(shí)迅速報(bào)告醫(yī)師，查找窒息原因。

（2）針對(duì)導(dǎo)致窒息的原因采取相應(yīng)的搶救措施

①誤吸：意識(shí)尚清醒的患者可采取立位或坐位，搶救者站在患者背后雙臂環(huán)抱患者，一手握拳，使拇指掌關(guān)節(jié)突出點(diǎn)頂住患者腹部中線臍上部位，另一只手的手掌壓在拳頭上，連續(xù)快速向內(nèi)、向上推壓沖擊6-10次（注意勿傷及肋骨）。昏迷倒地的患者采用仰臥位，搶救者騎跨在患者髖部，按上法推壓沖擊臍上部位。通過沖擊上腹部，突然增大腹內(nèi)壓力，抬高膈肌，使呼吸道瞬間壓力迅速加大，肺內(nèi)空氣被迫排出的同時(shí)使阻塞氣管的食物（或其他異物）上移并被驅(qū)出，如果無效，隔幾秒鐘后，可重復(fù)操作1次。

?幼兒喉部異物：現(xiàn)場(chǎng)人員沉著冷靜，迅速抓住幼兒雙腳將其倒提，同時(shí)用空心拳擊拍背部，如異物不能取出，應(yīng)緊急氣管切開或手術(shù)取出異物。

?咯血導(dǎo)致的窒息：立即有效解除呼吸道阻塞，清除呼吸道內(nèi)的血液，保持呼吸道通暢。若發(fā)現(xiàn)咯血過程中咯血突然減少或停止，患者出現(xiàn)煩躁、表情恐懼、發(fā)紺等窒息先兆時(shí)，應(yīng)立即用吸引器吸出咽喉及支氣管血塊。

④頭頸部手術(shù)或氣管切開術(shù)后窒息：迅速報(bào)告醫(yī)師，協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行緊急處理。

（3）保持呼吸道通暢 因痰液堵塞導(dǎo)致呼吸困難者，應(yīng)立即吸痰，必要時(shí)行氣管內(nèi)插管、氣管切開術(shù)。（4）做好記錄并詳細(xì)交接班。應(yīng)急處理程序

發(fā)生窒息→立即清理呼吸道、保持呼吸道通暢，吸氧，同時(shí)報(bào)告醫(yī)師→進(jìn)行對(duì)癥處理→監(jiān)測(cè)病情→護(hù)理記錄→交接病情。

針刺傷（銳器傷）防范與應(yīng)急處理 防范措施

（1）、加強(qiáng)職業(yè)安全防護(hù)培訓(xùn)，糾正不安全注射行為。尤其對(duì)新上崗人員強(qiáng)化經(jīng)血液傳播疾病知識(shí)、防護(hù)用物應(yīng)用、醫(yī)療銳器處理、銳器刺傷后的處理措施等的培訓(xùn)，提高護(hù)士的自我防護(hù)意識(shí)與能力。

（2）改善工作環(huán)境，提供足量、有效的防護(hù)用品。

（3）建立醫(yī)院職業(yè)暴露報(bào)告系統(tǒng) 醫(yī)護(hù)人員在發(fā)生意外針刺傷或黏膜、有創(chuàng)傷口接觸患者血液體液等職業(yè)暴露后要向有關(guān)部門報(bào)告，填寫“工作人員血液體液職業(yè)暴露登記表”，及時(shí)采取有效措施，減少發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)、處理措施

（1）緊急處理 不慎被尖銳物體刺傷時(shí)，用流動(dòng)水和/或肥皂液立即沖洗傷口，用生理鹽水沖洗黏膜。從傷口盡心端向遠(yuǎn)心端輕輕擠出血液，用肥皂液和流動(dòng)水沖洗，沖洗后用消毒液如;0.5%聚維酮碘或75%乙醇消毒，包扎傷口，必要時(shí)行外科處理，如為艾滋病，乙肝、丙肝等陽性患者血液污染的黏膜、傷口、應(yīng)反復(fù)用生理鹽水沖洗。（2）暴露程度評(píng)估 按照職業(yè)暴露的類型分為一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)暴露，依暴露源的病毒載量水平分為輕度、重度和暴露源不明三種類型，分級(jí)分型確定詳見衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員艾滋病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則（試行）》。

（3）被乙肝、丙肝陽性患者血液、體液污染的銳器刺傷后，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)抽血查乙肝、丙肝抗體，同時(shí)注射乙肝免疫高價(jià)球蛋白，按1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月接種乙肝疫苗。

（4）被HIV陽性患者血液、體液污染的銳器刺傷時(shí)，應(yīng)進(jìn)行血源性傳播疾病的血清學(xué)水平基線檢查，在24小時(shí)內(nèi)抽血查HIV抗體，報(bào)告醫(yī)院感染部門、保健科，進(jìn)行登記，根據(jù)暴露級(jí)別及病毒載量水平實(shí)施預(yù)防性用藥方案。

（5）乙肝、丙肝追蹤隨訪6個(gè)月，梅毒追蹤隨訪3個(gè)月，艾滋病病毒暴露按第4周、第8周、第12周及6個(gè)月、12個(gè)月時(shí)間點(diǎn)復(fù)查病毒抗體，作相應(yīng)處理。應(yīng)急處理程序

血液、體液暴露→立即 沖洗、消毒處理傷口→暴露程度評(píng)估→針對(duì)暴露源進(jìn)行試驗(yàn)檢查和預(yù)防用藥→登記、上報(bào)→追蹤隨訪。

第三篇：護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理是指對(duì)患者、護(hù)理人員、探陪人員可能產(chǎn)生傷害的潛在風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別、評(píng)估，并采取正確的決策，把風(fēng)險(xiǎn)減至最低的管理過程。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)貫穿在護(hù)理、處置、配合搶救等各個(gè)環(huán)節(jié)中，因此，應(yīng)不斷完善護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)制度，建立健全護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案，加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，強(qiáng)化護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，提高識(shí)別和處理風(fēng)險(xiǎn)的能力。歸納了臨床較常見的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，如藥物過敏性休克、輸液反應(yīng)、輸血反應(yīng)、用藥錯(cuò)誤、導(dǎo)管脫落、跌到、壓瘡、燙傷、窒息、患者自殺、患者走失、針刺傷等的防范與應(yīng)急處理。

一、藥物過敏性休克防范與應(yīng)急處理

【防范措施】

（1）用藥全詳細(xì)詢問患者藥物過敏史、用藥史、家族史，已知對(duì)某種藥物過敏的患者，禁用該藥物（精制破傷風(fēng)抗毒素TAT行脫敏注射除外）。

（2）正確實(shí)施藥物過敏試驗(yàn)。

（3）過敏試驗(yàn)陽性者，報(bào)告醫(yī)生，并在穿頭卡、醫(yī)囑單、三測(cè)單（體溫單）、治療卡及病歷夾封面注明過敏藥物名稱，床頭掛醒目的過敏試驗(yàn)陽性藥物標(biāo)志，并告知患者和家屬。

（4）嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)”，用藥過程中密切藥物反應(yīng)，警惕過敏反應(yīng)的延遲發(fā)生。【處理措施】

（1）一旦發(fā)生過敏性休克，應(yīng)立即停要藥，就地?fù)尵龋瑫r(shí)報(bào)告醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)。

（2）將患者立即平臥，保持氣道暢通、吸氧，做好氣管插管或切開的準(zhǔn)備工作，迅速建立靜脈通道。

（3）遵醫(yī)囑使用腎上腺素、腎上腺皮質(zhì)激素、血管活性藥、抗組胺類藥等。

（4）密切觀察并記錄患者意識(shí)、瞳孔、生命體征及尿量等變化，注意保暖。患者未脫離危險(xiǎn)時(shí)，不宜搬動(dòng)。（5）發(fā)生呼吸、心臟驟停時(shí)立即行心肺復(fù)蘇術(shù)。（6）做好患者和家屬的安撫工作。（7）6小時(shí)內(nèi)完善搶救記錄。【應(yīng)急處理程序】

發(fā)生過敏性休克→立即停藥、平臥、就地?fù)尵龋瑫r(shí)報(bào)告醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)→開放呼吸道、吸氧、維持有效通氣，建立靜脈通路→遵醫(yī)囑注射腎上腺素或地塞米松→遵醫(yī)囑給藥，解除支氣管痙攣、維持有效循環(huán)→心博驟停時(shí)進(jìn)行心肺復(fù)蘇→密切觀察病情變化，做好記錄→安撫患者及家屬→告知患者今后避免使用該類藥物

二、輸液反應(yīng)防范于應(yīng)急處理

【防范措施】

（1）質(zhì)量檢查

嚴(yán)格檢查藥物及輸液器的質(zhì)量。（2）合理用藥

一瓶液體中盡量避免多種藥物聯(lián)合使用，特殊用藥，兩瓶之間連續(xù)輸液時(shí)，使用生理鹽水沖管，以減少藥物相互配伍或避免其他原因造成的藥物沉淀或結(jié)晶。

（3）減少微粒

計(jì)劃配藥，選擇大小合適的注射器抽吸藥物，盡可能避免反復(fù)穿刺膠塞，減少藥液中微粒的產(chǎn)生，現(xiàn)配現(xiàn)用。（4）環(huán)境適宜

配藥應(yīng)在治療室進(jìn)行，減少人員流動(dòng)。

（5）操作規(guī)范

輸液治療嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則及輸液操作規(guī)程。

（6）遵醫(yī)囑或根據(jù)患者年齡及藥物性質(zhì)調(diào)節(jié)輸液速度，密切觀察用藥后反應(yīng)。

【處理措施】發(fā)生輸液反應(yīng)后，立即減慢或停止輸液，報(bào)告醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)，迅速對(duì)癥處理，盡量避免對(duì)患者身體健康造成損害，將損害降至最低程度。

（1）發(fā)熱反應(yīng)

根據(jù)病情輕重你，選擇相應(yīng)的處理措施。1）減慢輸液速度、保暖。

2）對(duì)高熱者予以物理降溫或遵醫(yī)囑給予藥物治療，及時(shí)對(duì)癥處理。3）嚴(yán)重者，立即停止該藥物輸入，更換液體和輸液器，保留輸液器具體和剩余要也備查。

4）遵醫(yī)囑抽血做血培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。

5）觀察病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征，穩(wěn)定患者及家屬情緒，及時(shí)完善各項(xiàng)記錄。

6）患者家屬有異議時(shí)，立即按有關(guān)程序?qū)κＳ嗨幬锛拜斠浩骶哌M(jìn)行封存、雙方簽字并送檢。

7）及時(shí)報(bào)告護(hù)理部、醫(yī)院感染管理科、藥劑科、消毒供應(yīng)中心等部門。（2）急性肺水腫

1）立即減慢或停止輸液。

2）協(xié)助患者取端坐位，雙腿下垂以減少靜脈回流，減輕心臟負(fù)擔(dān)。3）高濃度吸入經(jīng)過30%~50%乙醇濕化處理的氧氣，降低肺泡表面張力，減輕缺氧癥狀。4）遵醫(yī)囑給藥。

5）觀察病情變化，檢測(cè)生命體征，穩(wěn)定患者及家屬情緒，及時(shí)完善各項(xiàng)記錄。【應(yīng)急處理措施】

（1）發(fā)熱反應(yīng)應(yīng)急處理程序

立即減慢或停止輸液→更換液體和輸液器→報(bào)告醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)→遵醫(yī)囑給藥→監(jiān)測(cè)生命體征和觀察病情變化→完善各項(xiàng)記錄→保留輸液器和藥液→必要時(shí)封存、送檢→報(bào)告相關(guān)部門。

（2）急性肺水腫應(yīng)急處理程序

立即減慢或停止輸液→協(xié)助患者取端坐位→報(bào)告醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)→遵醫(yī)囑給藥、吸氧等處理→監(jiān)測(cè)生命體征和觀察病情變化→完善各項(xiàng)記錄。

三、輸血反應(yīng)防范與應(yīng)急處理

【防范措施】（1）血液必須由醫(yī)務(wù)人員領(lǐng)取。

（2）嚴(yán)格執(zhí)行 “三查八對(duì)”制度，發(fā)血者和領(lǐng)血者必須共同核對(duì)。（3）進(jìn)行輸血治療時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范，輸血前再次由2人核對(duì)，確保輸血正確無誤。

（4）血液領(lǐng)回病房，須盡快輸注，不得退回。遇特殊情況咱不能輸注者，應(yīng)立即送回輸血科寄存（15分鐘內(nèi)），標(biāo)明寄存開始時(shí)間。切忌用非儲(chǔ)存血冰箱存儲(chǔ)血液。

（5）對(duì)有過敏史的受血者，輸血前遵醫(yī)囑使用抗過敏藥物。（6）輸血速度適宜。開始輸血時(shí)速度宜慢，15分鐘后無不良反應(yīng)可以根據(jù)需要調(diào)整速度。

（7）加強(qiáng)巡視，保證輸血安全，輸血后的30分鐘內(nèi)嚴(yán)密觀察受血者生命體征和病情變化，仔細(xì)詢問和傾聽患者主訴。、【處理措施】

（1）發(fā)生輸血反應(yīng)后，立即減慢或停止輸血，報(bào)告醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)及科主任，迅速查明原因，對(duì)癥處理，盡量避免對(duì)患者身體造成損害，將損害降至最低程度。1）發(fā)熱反應(yīng)：反應(yīng)輕者，減慢輸血速度。若癥狀呈進(jìn)行發(fā)展，應(yīng)停止輸血，保留輸血器、剩余血液備查。遵醫(yī)囑進(jìn)行對(duì)癥處理：畏寒、發(fā)熱時(shí)，注意保暖；高熱時(shí)給予物理降溫或遵醫(yī)囑使用藥物治療。2）溶血反應(yīng)：可疑溶血反應(yīng)時(shí)立即停止輸血，更換輸血器，輸注生理鹽水；抽取患者血標(biāo)本與血袋剩余血一并送輸血科檢驗(yàn)；密切觀察腎區(qū)癥狀及尿液變化，遵醫(yī)囑給予吸氧、堿化尿液等對(duì)癥處理；對(duì)尿少、尿閉者，按腎衰竭處理，必要時(shí)行透析療法。

（2）監(jiān)測(cè)生命體征和觀察病情變化，穩(wěn)定患者及家屬情緒，及時(shí)完善各項(xiàng)記錄。

（3）填寫輸血反應(yīng)報(bào)告單，上報(bào)護(hù)理部、輸血科、醫(yī)院感染管理科等職能部門。

（4）患者家屬有異議時(shí)，按有關(guān)程序?qū)κＳ嘌骸⑤斞鬟M(jìn)行封存、送檢。【應(yīng)急處理程序】

可疑溶血反應(yīng)→立即停止輸血→更換輸血器→輸注生理鹽水→報(bào)告醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)及科主任→遵醫(yī)囑采取救治措施→監(jiān)測(cè)生命體征和觀察病情變化→完善各項(xiàng)記錄→保留血袋剩余血與采患者血樣送檢→填寫輸血反應(yīng)報(bào)告卡→報(bào)告相關(guān)部門。

第四篇：護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理

風(fēng)險(xiǎn)管理是指通過風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)、風(fēng)險(xiǎn)駕馭、風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控等一系列活動(dòng)來防范風(fēng)險(xiǎn)，并采取正確決策，把風(fēng)險(xiǎn)減至最低的管理過程。因此，醫(yī)院要加強(qiáng)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理，建立健全護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理制度，有效回避護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率，從而為患者提供安全、有序的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。

一、發(fā)生猝死的防范與處理

(一)防范

1．堅(jiān)守工作崗位，落實(shí)分級(jí)護(hù)理制度，按要求定時(shí)巡視病房，及早發(fā)現(xiàn)患者病情變化，盡快采取搶救措施。

2．熟練掌握心肺腦復(fù)蘇等急救技術(shù)及流程、常用急救儀器使用方法、性能及注意事項(xiàng)。

3．嚴(yán)格執(zhí)行搶救制度，確保各類搶救設(shè)備功能良好，處于備用狀態(tài)。

(二)處理

1．發(fā)現(xiàn)患者猝死，迅速做出準(zhǔn)確判斷，立即進(jìn)行心肺腦復(fù)蘇等急救措施，同時(shí)請(qǐng)旁人幫助呼叫其他醫(yī)務(wù)人員。

2．迅速建立靜脈通道，保證藥物有效輸入，密切觀察神志、瞳孔、生命體征變化。

3．增援人員到達(dá)后，聽從統(tǒng)一指揮，積極配合醫(yī)師采取各種搶救措施。

4．立即通知患者家屬。

5．搶救有效，則繼續(xù)監(jiān)護(hù)，進(jìn)一步支持治療。如搶救無效死亡，應(yīng)待家屬到院后再送太平間。

6．向科主任、護(hù)士長(zhǎng)(必要時(shí)向相關(guān)職能部門)匯報(bào)搶救經(jīng)過。

7．搶救過程中注意對(duì)同病房患者進(jìn)行安慰。

8．搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)，據(jù)實(shí)、準(zhǔn)確地記錄搶救過程。

株洲市中醫(yī)傷科醫(yī)院脊柱外科

2012-5

二、藥物過敏性休克的防范與處理

(一)防范

1．用藥前詳細(xì)詢問患者藥物過敏史、用藥史、家族史。對(duì)某種藥物過敏的患者禁用該藥(可采取脫敏療法的藥物除外)。

2．正確實(shí)施藥物過敏試驗(yàn)。做過敏試驗(yàn)時(shí)配備搶救盒(腎上腺素、注射器、砂輪等)。

3．過敏試驗(yàn)陽性者或?qū)υ撍幱羞^敏史者，報(bào)告醫(yī)師，并在床頭卡、醫(yī)囑單、三測(cè)單、治療卡及病歷夾封面注明過敏藥物名稱，床頭／或床尾掛醒目的藥物過敏試驗(yàn)陽性藥物標(biāo)志，并告知患者和家屬。

4．嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)”，用藥過程密切觀察藥物反應(yīng)，警惕遲發(fā)性過敏反應(yīng)的發(fā)生。

(二)處理

1．一旦發(fā)生過敏性休克，立即停藥，就地?fù)尵取Ａ⒓磪f(xié)助患者平臥，保持呼吸道通暢，同時(shí)報(bào)告醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)。

2．遵醫(yī)囑立即皮下注射0．1％腎上腺素lml，小兒劑量酌減。

3．迅速建立靜脈通道、給氧，做好氣管插管或切開的準(zhǔn)備工作。遵醫(yī)囑繼續(xù)使用腎上腺素、腎上腺皮質(zhì)激素、血管活性藥、抗組胺類藥物等。

4．緊急時(shí)指掐人中，針刺十宣、足三里、曲池等穴。

5．發(fā)生呼吸、心臟驟停時(shí)，立即行心肺復(fù)蘇術(shù)。

6．密切觀察并記錄患者意識(shí)、瞳孔、生命體征及尿量等變化，注意保暖。患者未脫離危險(xiǎn)前不宜搬動(dòng)。

7．做好患者和家屬的安撫工作。

8．6小時(shí)內(nèi)完善搶救記錄。

株洲市中醫(yī)傷科醫(yī)院脊柱外科

2012-5

三、輸液反應(yīng)的防范與處理

(一)發(fā)熱反應(yīng)

1．防范

(1)嚴(yán)格檢查藥物及輸液器具質(zhì)量。

(2)一瓶液體中盡量避免多種藥物聯(lián)合使用。使用特殊藥物時(shí)，兩組液體之間，使用生理鹽水沖管，以減少藥物相互配伍或其他原因造成的藥物沉淀或結(jié)晶。

(3)選擇大小合適的注射器抽吸藥物，盡量避免反復(fù)穿刺膠塞，現(xiàn)配現(xiàn)用，減少藥液中微粒的產(chǎn)生。

(4)在治療室或靜脈藥物配制中心配藥，配藥過程中減少人員流動(dòng)。

(5)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則及輸液操作規(guī)程。

2．處理

(1)輕者可減慢輸液速度，注意保暖(適當(dāng)增加蓋被或給熱水袋)。

(2)重者須立即停止輸液。高熱者給以物理降溫，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予抗過敏藥物或激素治療，更換液體和輸液器，保留輸液器具和剩余藥液備查，抽血做血培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。

(3)觀察病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征，穩(wěn)定患者及家屬情緒，及時(shí)完善各項(xiàng)記錄。

(4)患者或家屬有異議時(shí)，立即按有關(guān)程序?qū)κＳ嗨幬锛拜斠浩骶哌M(jìn)行封存，雙方簽字并送檢。

(5)及時(shí)報(bào)告護(hù)理部、醫(yī)院感染管理科、藥劑科、消毒供應(yīng)中心等部門。

(二)急性肺水腫(胸悶、咳嗽、呼吸急促，繼則面色蒼白，咯泡沫樣血性痰。嚴(yán)重者可有大量泡沫樣液體自口鼻涌出)

1．防范輸液滴速不宜過快，輸入液量不可過多。對(duì)心臟病患者、老年和兒童尤須注意。

2．處理

(1)立即停止輸液，迅速報(bào)告醫(yī)師。

(2)協(xié)助患者取端坐位，雙腿下垂以減少靜脈回流，減輕心臟負(fù)擔(dān)。

(3)高流量(6～8L／min)吸入經(jīng)過30％～50％乙醇濕化處理的氧氣，降低肺泡表面張力，減輕缺氧癥狀。

(4)遵醫(yī)囑用鎮(zhèn)靜劑和抗血管藥物及洋地黃等強(qiáng)心劑等。

(5)必要時(shí)進(jìn)行四肢輪扎止血帶(須每隔5～10分鐘輪流放松肢體，可有效地減少回心血量)，待癥狀緩解后，止血帶逐漸解除。

(6)觀察病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征，穩(wěn)定患者及家屬情緒，及時(shí)完善各項(xiàng)記錄。

(三)空氣栓塞(突發(fā)的胸悶或有胸骨后疼痛，眩暈和瀕死感，隨即出現(xiàn)呼吸困難、紫紺)

1．防范

(1)輸液前嚴(yán)格檢查輸液器具質(zhì)量，必須排盡輸液管內(nèi)空氣。

(2)輸液時(shí)加強(qiáng)巡視，及時(shí)添加液體。如需加壓輸液，護(hù)士不得離開患者，必須嚴(yán)密觀察，以防液體走空。

(3)拔出較粗的近心腔的深靜脈導(dǎo)管后，必須立即嚴(yán)密封閉穿刺點(diǎn)。

2．處理

(1)立即協(xié)助患者取左側(cè)臥位，并保持頭低足高位，停止或減慢輸液，通知醫(yī)師及護(hù)士長(zhǎng)。

(2)給予高流量氧氣吸入，以提高患者的血氧濃度。

(3)有條件時(shí)可使用中心靜脈導(dǎo)管抽出空氣。

(4)嚴(yán)密觀察患者病情變化，如有異常及時(shí)對(duì)癥處理。

(5)完善各項(xiàng)記錄。

(四)靜脈炎(沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部組織發(fā)紅、腫脹，患者感到局部有燒灼樣疼痛，有時(shí)還伴有發(fā)熱等癥狀)

l．防范

(1)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。

(2)對(duì)血管有刺激性的藥物，如紅霉素、氫化考的松等，應(yīng)充分稀釋后應(yīng)用，并防止藥物溢出血管外。

(3)有計(jì)劃地更換注射部位，以保護(hù)靜脈。

2．處理

(1)抬高患肢并制動(dòng)，局部用95％酒精或50％硫酸鎂進(jìn)行熱濕敷。(2)用中藥外敷，如意金黃散等，每日2次。

(3)超短波理療，用TDP治療器照射，每日2次，每次30分鐘。(4)如合并感染，根據(jù)醫(yī)囑給抗生素治療。

株洲市中醫(yī)傷科醫(yī)院脊柱外科

2012-5

四、輸血反應(yīng)的防范與處理

(一)發(fā)熱反應(yīng)

1．防范

(1)嚴(yán)格管理血庫保養(yǎng)液和輸血用具，有效預(yù)防致熱原。

(2)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)。

2．處理

(1)輕者減慢輸血速度。

(2)重者立即停止輸血，密切觀察生命體征，給予對(duì)癥處理(發(fā)冷者注意保暖，高熱者給以物理降溫)，及時(shí)通知醫(yī)師，報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)。

(3)必要時(shí)按醫(yī)囑給予解熱鎮(zhèn)痛藥和抗過敏藥物，如異丙嗪和腎上腺皮質(zhì)激素等。

(4)將輸血器、剩余血連同貯血袋一并送檢。

(5)及時(shí)報(bào)告護(hù)理部、醫(yī)院感染管理科、輸血科等部門。

(二)過敏反應(yīng)(輕度：輸血后出現(xiàn)皮膚瘙癢，局部或全身出現(xiàn)蕁麻疹。中度：出現(xiàn)血管神經(jīng)性水腫，多見于顏面部，表現(xiàn)為眼瞼、口唇高度水腫，也可發(fā)生喉頭水腫，表現(xiàn)為呼吸困難，兩肺可聞及哮鳴音。重度：發(fā)生過敏性休克。)

1．防范

(1)正確管理血液和血制品。

(2)對(duì)于有過敏史的患者，輸血前根據(jù)醫(yī)囑使用抗過敏藥物。2．處理

(1)輕度過敏反應(yīng)，減慢輸血速度，給予抗過敏藥物，如苯海拉明、異丙嗪或地塞米松。(2)中、重度過敏反應(yīng)，立即停止輸血，通知醫(yī)師，遵醫(yī)囑皮下注射0．1％腎上腺素0．5～1ml或靜脈滴注氫化可的松或地塞米松等抗過敏藥物。

(3)呼吸困難者給予氧氣吸入，嚴(yán)重喉頭水腫者行氣管切開。

(4)循環(huán)衰竭者給予抗休克治療。

(5)監(jiān)測(cè)生命體征變化。

(三)溶血反應(yīng)(第一階段：出現(xiàn)頭部脹痛，面部潮紅，惡心嘔吐，心前區(qū)壓迫感，四肢麻木，腰背部劇烈疼痛。第二階段：黃疸、血紅蛋白尿，尿呈醬油色，同時(shí)伴寒戰(zhàn)、高熱、呼吸困難、發(fā)紺和血壓下降等。第三階段：少尿或無尿，管型尿和蛋白尿，高鉀血癥，酸中毒，嚴(yán)重者可致死亡)

1．防范

(1)認(rèn)真做好血型鑒定及交叉配血試驗(yàn)。

(2)輸血前由兩人核對(duì)簽名，確保血液正確無誤。

(3)血液領(lǐng)回病房后，盡快輸注。遇特殊情況暫不能輸注時(shí)，立即送回輸血科寄存(15分鐘內(nèi))，標(biāo)明寄存開始時(shí)間，忌用非貯血冰箱儲(chǔ)存。

(4)輸血速度適宜。開始輸血時(shí)速度宜慢，15分鐘后無不良反應(yīng)可根據(jù)需要調(diào)節(jié)速度。

(5)加強(qiáng)巡視，保證輸血安全。輸血后30分鐘內(nèi)嚴(yán)密觀察受血者生命體征和病情變化。

2．處理

(1)立即停止輸血，報(bào)告醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)。

(2)給予氧氣吸入，建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予升壓藥或其他藥物治療。

(3)雙側(cè)腰部封閉，并用熱水袋熱敷或中藥熱熨雙側(cè)腎區(qū)。

(4)遵醫(yī)囑靜脈注射碳酸氫鈉，堿化尿液。

(5)密切觀察生命體征和尿量變化，留置導(dǎo)尿管，檢測(cè)每小時(shí)尿量，并做好記錄。若發(fā)生腎衰竭，行腹膜透析或血液透析治療。

(6)出現(xiàn)休克癥狀，進(jìn)行抗休克治療。

(7)將血袋剩余血、患者血標(biāo)本和尿標(biāo)本送化驗(yàn)室檢驗(yàn)。

(8)填寫輸血反應(yīng)報(bào)告單，報(bào)護(hù)理部、輸血科、醫(yī)院感染管理科等相關(guān)部門。

(四)與大量輸血有關(guān)的反應(yīng)

1．循環(huán)負(fù)荷過重(急性肺水腫)防范與處理同輸液反應(yīng)。

2．出血傾向(皮膚粘膜淤斑，穿刺部位大塊淤血或手術(shù)傷口滲血)

(1)防范

①短時(shí)間內(nèi)輸入大量庫存血時(shí)，應(yīng)密切觀察患者的意識(shí)、血壓、脈搏等變化，注意皮膚、粘膜或手術(shù)傷口有無滲血。

②嚴(yán)格掌握輸血量，每輸入庫存血3～5個(gè)單位，應(yīng)補(bǔ)充1個(gè)單位的新鮮血。

(2)處理根據(jù)凝血因子缺乏情況補(bǔ)充有關(guān)成分。

3．枸櫞酸鈉中毒反應(yīng)(手足抽搐，血壓下降，心率緩慢。心電圖出現(xiàn)Q—T間期延長(zhǎng)，甚至心跳驟停)

(1)防范每輸血1000ml，遵醫(yī)囑靜脈注射10％葡萄糖酸鈣10 ml。

(2)處理遵醫(yī)囑補(bǔ)充鈣劑等。

(五)空氣栓塞

防范與處理同輸液反應(yīng)。

株洲市中醫(yī)傷科醫(yī)院脊柱外科

2012-5

五、用藥錯(cuò)誤的防范與處理

(一)防范

1．嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，做到“三查八對(duì)一注意”。

2．落實(shí)執(zhí)行醫(yī)囑制度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正不正確的醫(yī)囑，確保醫(yī)囑執(zhí)行正確。

3．認(rèn)真實(shí)施藥品管理制度，按要求貯藏藥物。藥品領(lǐng)取堅(jiān)持“先進(jìn)先用”、“需多少領(lǐng)多少”的原則，定時(shí)清理，及時(shí)更換快過期藥物，報(bào)廢過期藥物。

4．嚴(yán)格執(zhí)行用藥管理制度，加強(qiáng)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，不斷提高和更新臨床藥學(xué)知識(shí)，提高業(yè)務(wù)水平，保證用藥質(zhì)量。

(二)處理

1．發(fā)現(xiàn)用藥錯(cuò)誤，立即停止藥物的使用，報(bào)告醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)，迅速采取相應(yīng)的補(bǔ)救措施，盡量避免對(duì)患者身體造成損害，將損害降至最低程度。

2．發(fā)現(xiàn)輸液瓶?jī)?nèi)有異物、絮狀物，疑為真菌或其他污染物質(zhì)時(shí)，立即停止液體輸入，更換輸液器。遵醫(yī)囑進(jìn)行相應(yīng)處理，如抽患者血樣做細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，抗真菌、抗感染治療等，并保存剩余藥物備查。

3．密切觀察病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征，穩(wěn)定患者及家屬情緒，完善各項(xiàng)記錄。采取補(bǔ)救措施過程中，盡量不要驚動(dòng)患者，避免正面沖突影響補(bǔ)救措施的實(shí)施。

4．妥善處理后，選擇時(shí)機(jī)與患者或家屬進(jìn)行溝通，爭(zhēng)取得到理解和諒解。

5．患者或家屬有異議時(shí)，在醫(yī)、患雙方在場(chǎng)情況下，封存剩余藥物送檢。

6．填寫“護(hù)理不良事件報(bào)告表”，組織科室人員討論、分析、整改，并根據(jù)情節(jié)和對(duì)患者的影響提出處理意見。護(hù)士長(zhǎng)按照護(hù)理不良事件報(bào)告制度要求，上報(bào)護(hù)理部等職能部門。

株洲市中醫(yī)傷科醫(yī)院脊柱外科

2012-5

六、化療藥物外滲的防范與處理

(一)防范

1．化療前詳細(xì)了解藥物特點(diǎn)及副作用，按醫(yī)囑稀釋藥物，以免藥物濃度過高。

2．化療靜脈穿刺的原則是：由小到大、由遠(yuǎn)至近，左右側(cè)肢體交替使用。選擇手背、前臂充盈彈性好、直、粗、靜脈瓣少、無硬結(jié)、無壓痛、無損傷、易固定的靜脈。對(duì)強(qiáng)刺激性和發(fā)皰性藥物，一般采用前臂靜脈或PIcc給藥。

3．使用化療藥物前，先推注生理鹽水或其他無刺激性藥物，確認(rèn)針頭在血管內(nèi)、液體無外漏后方可使用化療藥物。

4．使用多種化療藥物時(shí)，先用非發(fā)皰性藥物。如果均為發(fā)皰性藥物，則應(yīng)先注入濃度最低的。兩種化學(xué)治療藥物之間用生理鹽水或5％葡萄糖液沖洗管道。

5．腋窩淋巴結(jié)清掃手術(shù)后患者，不應(yīng)選擇患肢靜脈注射；上腔靜脈壓迫綜合征患者宜選擇下肢靜脈注射。

6．靜滴化療藥物時(shí)，應(yīng)觀察靜脈局部情況，詢問患者感覺。強(qiáng)刺激性藥物給藥過程中，護(hù)士必須在床旁監(jiān)護(hù)，直至藥物輸注完畢。

7．注射化學(xué)治療藥物后，用生理鹽水或5％葡萄糖液沖洗管道和針頭后拔管。

(二)處理

1．立即停止化療藥物的輸注，報(bào)告主管醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)。

2．保留針頭接注射器，回抽漏至皮下的化療藥物，并抽吸皮下水皰液，盡可能除去殘留液體。

3．及時(shí)了解藥物的名稱、劑量、輸注方法，評(píng)估患者藥物外滲的穿刺部位、面積、藥物損失量，如外滲藥液損失量超過原藥量的10％，在重新輸注時(shí)應(yīng)遵醫(yī)囑補(bǔ)足損失量。

4．立即遵醫(yī)囑給患者做局部環(huán)形封閉。一般化療藥物局部封閉1次，強(qiáng)刺激性化療藥(如諾維苯、多柔比星等)最好局部封閉3天，每8小時(shí)1次。封閉的范圍都要大于滲漏的區(qū)域。

5．局部可用冰袋冷敷，一般冷敷時(shí)間為24小時(shí)左右，冷敷期間加強(qiáng)觀察，防止凍傷。注射奧沙利鉑不宜冷敷，以免加重末梢神經(jīng)毒性反應(yīng)。

6．局部中藥外敷，將如意金黃散調(diào)成糊狀，敷于外滲部位，用護(hù)膚膜覆蓋于中藥之上，防止中藥水分丟失，影響治療效果。敷藥時(shí)間視情況而定，一般保持24小時(shí)以上。

7．外滲部位肢體抬高制動(dòng)，禁止靜脈注射，患處勿受壓。

8．為減輕疼痛和腫脹，可遵醫(yī)囑局部用30％～50％硫酸鎂、50％葡萄糖+維生素B12+地塞米松、蘆薈等濕敷，濕敷面積應(yīng)超過外滲部位2～3厘米，濕敷時(shí)間應(yīng)保持24小時(shí)以上。

9．對(duì)于小水泡，應(yīng)注意保持水泡的完整性，避免摩擦和熱敷，保持局部清潔并抬高局部肢體，待自然吸收；對(duì)于大水泡(直徑>2cm)，應(yīng)在嚴(yán)格消毒后用5號(hào)細(xì)針頭在水泡的底緣穿刺抽吸。已破潰水泡及時(shí)處理，防止感染。

10．根據(jù)具體藥物選用合適的拮抗藥。氮芥、絲裂霉素外滲可以使用5％～10％硫代硫酸鈉溶液，在滲漏的區(qū)域做皮下注射；葸環(huán)類藥物如多柔比星、柔紅霉素外滲可用二甲亞砜涂于患處，每6小時(shí)一次，共2周；柔紅霉素外滲可以局部注射50～100mg氫化可的松或局部注射8．4％碳酸氫鈉5ml，減少藥物與DNA結(jié)合；對(duì)于長(zhǎng)春堿類藥物除局部封閉以外，還可以使用磁療以緩解癥狀。

11．嚴(yán)密觀察患者局部皮膚情況，如：皮膚顏色、溫度、彈性、疼痛的程度等變化。做好護(hù)理記錄，嚴(yán)格交接班。外滲部位未痊愈前，禁止在外滲區(qū)域周圍及遠(yuǎn)心端再次進(jìn)行各種注射。

12．關(guān)心體貼患者，做好心理護(hù)理，減輕患者的恐懼、不安情緒，爭(zhēng)取患者的配合。

株洲市中醫(yī)傷科醫(yī)院脊柱外科2012-5

七、導(dǎo)管脫落的防范與處理

(一)防范

1．管道必須妥善固定，由置管者做好標(biāo)記，詳細(xì)記錄管道名稱、留置時(shí)間、部位、長(zhǎng)度。觀察和記錄引流液的性質(zhì)、量，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)處理。

2．加強(qiáng)對(duì)高危患者，如意識(shí)障礙、躁動(dòng)、有拔管史、依從性差等患者的觀察，并作為重點(diǎn)交接班內(nèi)容詳細(xì)交接。

3．做好患者及家屬的健康宣教，提高其防范意識(shí)及管道自護(hù)能力。

4．嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，治療、護(hù)理中動(dòng)作輕柔，注意保護(hù)導(dǎo)管，防止導(dǎo)管脫落。

5．加強(qiáng)培訓(xùn)，提高護(hù)士導(dǎo)管脫出、移位的風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)。如PIcc置管，穿刺時(shí)盡量避開肘窩，用透明敷料固定體外導(dǎo)管，也可用固定翼加強(qiáng)導(dǎo)管固定；更換敷料時(shí)，避免將導(dǎo)管帶出體外。

(二)處理

認(rèn)真查找原因，做好記錄和交接班，防止導(dǎo)管再次脫落。根據(jù)脫落導(dǎo)管的類別采取相應(yīng)的處理措施；

1．引流管脫落立即報(bào)告醫(yī)師，將脫出的引流管交醫(yī)師查看是否完整，如有管道斷裂在體內(nèi)，須進(jìn)一步處理；觀察傷口滲出情況，需再次置管時(shí)，協(xié)助醫(yī)師做好相關(guān)準(zhǔn)備。

2．胸腔閉式引流管脫落引流管與引流瓶連接處脫落或引流瓶損壞，立即夾閉引流管并更換引流裝置；引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，通知醫(yī)師并協(xié)助處理。

3．“T”管脫落立即報(bào)告醫(yī)師，密切觀察腹痛情況，告知患者暫禁食禁飲，必要時(shí)協(xié)助醫(yī)師重新置管。

4．胃管脫落觀察患者有無窒息表現(xiàn)，是否腹脹；如病情需要，遵醫(yī)囑重新置管。

5．導(dǎo)尿管脫落觀察患者有無尿道損傷征象，是否存在尿急、尿痛、血尿等現(xiàn)象；評(píng)估患者膀胱充盈度，是否能自行排尿，必要時(shí)遵醫(yī)囑重新置管。

6．氣管導(dǎo)管脫落對(duì)氣管切開患者立即用止血鉗撐開氣管切開處，確保呼吸道暢通，同時(shí)報(bào)告醫(yī)師，給予緊急處理。

7．PICC置管／深靜脈置管脫落

(1)導(dǎo)管部分脫出：觀察導(dǎo)管脫出的長(zhǎng)度，用無菌注射器抽出回血，如無回血，報(bào)告醫(yī)師，遵醫(yī)囑用肝素鈉液或尿激酶通管，如導(dǎo)管不通暢則拔管；如有回血，用生理鹽水沖管保持通暢，重新固定，嚴(yán)禁將脫出的導(dǎo)管回送。

(2)導(dǎo)管完全脫出：測(cè)量導(dǎo)管長(zhǎng)度，觀察導(dǎo)管有無破損或斷落；評(píng)估穿刺部位是否有血腫及滲血，用無菌棉簽壓迫穿刺部位，直到完全止血；消毒穿刺點(diǎn)，用無菌敷貼覆蓋；評(píng)估滲出液性狀、量；根據(jù)需要重新置管。

(3)導(dǎo)管斷裂：如為體外部分?jǐn)嗔眩尚迯?fù)導(dǎo)管或拔管。如為體內(nèi)部分?jǐn)嗦洌⒓磮?bào)告醫(yī)師并用止血帶扎于上臂；如導(dǎo)管尖端已漂移至心室，應(yīng)制動(dòng)患者，協(xié)助醫(yī)師在x線透視下確定導(dǎo)管位置，以介入手術(shù)取出導(dǎo)管。

8．自控鎮(zhèn)痛泵(PCA)導(dǎo)管脫落：立即檢查導(dǎo)管末端是否完整，報(bào)告醫(yī)師及麻醉師進(jìn)行處理，密切觀察病情及生命體征變化。

株洲市中醫(yī)傷科醫(yī)院脊柱外科

2012-5

八、壓瘡的防范與處理

(一)防范

1．對(duì)高危患者進(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估，采取針對(duì)性預(yù)防措施。

2．對(duì)難免壓瘡患者填寫難免壓瘡申報(bào)表(以醫(yī)囑嚴(yán)格限制翻身為基本條件，并有大小便失禁，或高度水腫，或極度消瘦可申報(bào))，護(hù)理部指定專人核實(shí)、指導(dǎo)、追蹤，必要時(shí)組織護(hù)理會(huì)診。

3．保持床單位清潔、干燥、平整。對(duì)大小便失禁患者注意肛周及會(huì)陰部皮膚護(hù)理。

4．對(duì)長(zhǎng)期臥床患者，定時(shí)更換體位。一般2～3小時(shí)更換體位1次，并記錄時(shí)間、體位及皮膚情況，按摩骨隆突處或受壓部位(因受壓而出現(xiàn)反應(yīng)性充血的皮膚組織不主張按摩)。

5．癱瘓或病情不允許翻身的患者，可用多功能按摩床墊等器具，骨隆突處或受壓部位可使用減壓貼等緩解局部壓力。

6．避免摩擦力和剪切力。防止患者身體滑動(dòng)，平臥位如需抬高床頭，一般不應(yīng)高于30度，半臥位時(shí)可在足底部放一堅(jiān)實(shí)的木墊，并屈髖30度，長(zhǎng)期坐椅時(shí)，適當(dāng)約束。護(hù)理時(shí)避免拖、拉、拽等動(dòng)作。

7．增進(jìn)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。

(二)處理

避免或減少導(dǎo)致壓瘡的因素，根據(jù)壓瘡的程度采取相應(yīng)措施：

1．第1期

淤血紅潤(rùn)期(局部皮膚出現(xiàn)指壓不褪色的紅斑)處理措施：避免繼續(xù)受壓，增加翻身次數(shù)，減少局部刺激。禁按摩，避免摩擦。局部使用減壓貼或賽膚潤(rùn)及活血祛淤中藥等。

2．第1I期炎性浸潤(rùn)期(疼痛、水泡或破皮)處理措施：(1)避免局部繼續(xù)受壓，定時(shí)更換體位，使用氣墊床。

(2)妥善處理創(chuàng)面，有條件者使用水膠體敷料，預(yù)防感染。

(3)促進(jìn)上皮組織修復(fù)，有條件者使用表皮生長(zhǎng)因子及祛腐生肌的中藥外用。

3．第1II期淺度潰瘍期(有不規(guī)則的深凹，傷口基底部與傷口邊緣處可能有潛行、深洞，可有壞死組織及滲液，傷口基底部基本無痛感)處理措施：

(1)根據(jù)創(chuàng)面情況進(jìn)行換藥，必要時(shí)清創(chuàng)。

(2)使用水凝膠、水體膠、泡沫類或銀離子等新型敷料。

4．第Ⅳ期壞死潰瘍期(肌肉或骨暴漏，可有壞死組織、潛行、瘺管，滲出液較多)處理措施：

(1)清創(chuàng)，去除壞死組織或生肌中藥外敷，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。

(2)必要時(shí)手術(shù)治療。

株洲市中醫(yī)傷科醫(yī)院脊柱外科

2012-5

九、跌倒的防范與處理

(一)防范

1．定期檢查病房設(shè)施，保持設(shè)施完好，杜絕安全隱患。

2．病房光線充足，地面平坦、干燥，地面潮濕時(shí)設(shè)防滑警示牌。

3．對(duì)住院患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，識(shí)別跌倒的高危患者并予以重點(diǎn)防范。做好健康宣教，增強(qiáng)患者及家屬的防范意識(shí)。

4．服用鎮(zhèn)靜、安眠藥后未完全清醒的患者，不要下床活動(dòng)，服用降糖、降壓等藥物的患者，注意觀察用藥后反應(yīng)，預(yù)防跌倒。

5．術(shù)后第一次小便，應(yīng)鼓勵(lì)患者在床上小便，確實(shí)需要起床小便時(shí)，應(yīng)有人在床旁守護(hù)，防止因直立性低血壓或體質(zhì)虛弱而致跌倒。

6．對(duì)長(zhǎng)期臥床、骨折、截肢等患者初次下床行走時(shí)，應(yīng)有人守護(hù)，并告知拐杖等助行器的使用方法。

7．對(duì)于躁動(dòng)不安、意識(shí)不清、年老體弱、嬰幼兒以及運(yùn)動(dòng)障礙等易發(fā)生墜床的患者，置護(hù)欄等保護(hù)裝置，對(duì)照顧者給予相關(guān)指導(dǎo)。

(二)處理

1．患者突然跌倒，護(hù)士迅速趕到患者身邊，同時(shí)立即報(bào)告醫(yī)師。協(xié)助評(píng)估患者意識(shí)、受傷部位與傷情及全身狀況等，初步判斷跌傷原因。

2．跌倒受傷程度較輕，可攙扶或用輪椅將患者送回病床，囑其臥床休息，安慰患者，并測(cè)量血壓、脈搏，酌情做進(jìn)一步的檢查和治療。

3．疑有骨折或肌肉、韌帶損傷的患者，根據(jù)跌傷的部位和傷情采取相應(yīng)的搬運(yùn)方法，協(xié)助醫(yī)師做進(jìn)一步的檢查和處理。

4．患者頭部跌傷，出現(xiàn)意識(shí)障礙等嚴(yán)重情況時(shí)，立即通知醫(yī)師，遵醫(yī)囑迅速對(duì)患者采取相應(yīng)的急救措施，嚴(yán)密觀察病情變化。

5．對(duì)于皮膚出現(xiàn)瘀斑者進(jìn)行局部冷敷；皮膚擦傷滲血者用碘伏或0．9％生理鹽水清洗傷口后，以無菌敷料包扎；出血較多者先用無菌敷料壓迫傷口止血，再由醫(yī)師進(jìn)行傷口處理。遵醫(yī)囑注射破傷風(fēng)抗毒素等。

6．孕婦發(fā)生跌倒，應(yīng)觀察和記錄有無陰道流血、流水和宮縮，早期發(fā)現(xiàn)流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎膜早破、胎盤早剝等先兆。

7．準(zhǔn)確、及時(shí)書寫護(hù)理記錄，認(rèn)真交接班。

8．了解患者摔倒情況，分析跌倒原因，向患者及家屬做好健康宣教，提高防范意識(shí)。

9．填寫“患者意外事件報(bào)告單”，上報(bào)護(hù)理部備案。

株洲市中醫(yī)傷科醫(yī)院脊柱外科

2012-5

十、燙傷的防范與處理

(一)防范

1．設(shè)置醒目的標(biāo)識(shí)(如熱水、開水等)。

2．及時(shí)、準(zhǔn)確評(píng)估患者情況，對(duì)患者及家屬進(jìn)行燙傷的有關(guān)預(yù)防教育，強(qiáng)化對(duì)兒童和老人的安全宣教。

3．教會(huì)需使用保暖用具的患者和家屬，正確使用保暖用具。如使用熱水袋時(shí)用布套或厚毛巾包裹，不直接接觸皮膚，經(jīng)常查看熱水袋的位置及是否漏水；熱水袋溫度成人不超過60℃，嬰幼兒、老年人、術(shù)后麻醉未醒、感覺遲鈍、末梢循環(huán)不良、昏迷等患者低于50℃。

4．嚴(yán)禁直接使用熱水袋為新生兒復(fù)溫：新生兒沐浴時(shí)必須經(jīng)過兩次試溫，嚴(yán)禁帶手套為新生兒沐浴，因隔離需要必須帶手套操作時(shí)，只能選擇盆浴，并測(cè)好水溫后方可進(jìn)行操作。

5．安全使用各類醫(yī)療電器，防止因局部潮濕(汗水、血液等)導(dǎo)致電灼傷。使用溫療儀時(shí)，護(hù)士應(yīng)熟練掌握使用方法，密切監(jiān)測(cè)溫度變化，觀察治療部位的局部情況，告知患者和家屬不隨意調(diào)節(jié)儀器。

6．指導(dǎo)患者和家屬正確使用生活設(shè)施。調(diào)節(jié)水溫時(shí)，先開冷水開關(guān)，再開熱水開關(guān)；使用完畢，先關(guān)熱水開關(guān)，再關(guān)冷水開關(guān)。熱水瓶放置在固定且不易觸碰的地方。

(二)處理

1．脫離熱源，采取冷療法。立即用潔凈冷水或冰水沖洗，浸泡或冷敷燙傷部位30～60分鐘，終止熱力對(duì)組織的繼續(xù)損害，有效減輕損傷程度和疼痛。

2．報(bào)告醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)，根據(jù)燙傷程度、面積大小給予適當(dāng)處理：

①I度燙傷(屬于表皮燙傷，皮膚有發(fā)紅、疼痛現(xiàn)象)：冷敷，可用水膠體敷料(如透明貼)或濕潤(rùn)燒傷膏等。

②II度燙傷(淺II度燙傷傷及表皮和真皮淺層，產(chǎn)生水泡，色素沉著。深I(lǐng)I度燙傷傷及表皮下方的真皮層)：正確處理水泡，避免小水泡破損，大水泡可在無菌操作下低位刺破放出水泡液；已破的水泡或污染嚴(yán)重者，應(yīng)徹底消毒、清洗創(chuàng)面，外敷水膠體敷料或濕潤(rùn)燒傷膏。

③III度燙傷(燙傷直達(dá)皮下組織，皮膚有發(fā)硬、發(fā)白或發(fā)黑的現(xiàn)象，疼痛感并不明顯，但卻是非常嚴(yán)重的燙傷)：立即請(qǐng)燒傷科醫(yī)師會(huì)診，進(jìn)行清創(chuàng)處理、指導(dǎo)治療。

株洲市中醫(yī)傷科醫(yī)院脊柱外科

2012-5

十一、誤吸的防范與處理

(一)防范

1．識(shí)別誤吸的高危人群并予以重點(diǎn)防范：意識(shí)障礙，吞咽、咳嗽反射障礙，嘔吐物不能有效排出，鼻飼管脫出或食物返流，小兒、年老、體弱及進(jìn)食過快者等。

2．對(duì)相關(guān)患者及家屬進(jìn)行誤吸的預(yù)防教育：

(1)指導(dǎo)患兒家屬避免使用容易引起誤食的玩具和食物。

(2)小兒喂食后，應(yīng)扶坐拍背，待食物無溢出的表現(xiàn)方可仰臥，并抬高床頭15～30度。

(3)患者嘔吐時(shí)，應(yīng)彎腰低頭或頭偏于一側(cè)，及時(shí)清理嘔吐物。

(4)指導(dǎo)患者及家屬選擇合適的食物，進(jìn)食速度宜慢，進(jìn)食過程中避免談笑、責(zé)罵、哭泣等情緒波動(dòng)。

3．對(duì)可能誤吸的高危患者采取相應(yīng)措施：

(1)床旁備負(fù)壓吸引器等急救裝置。

(2)對(duì)意識(shí)、吞咽障礙等患者，護(hù)士應(yīng)協(xié)助喂食，或遵醫(yī)囑給予管飼流汁，注意妥善固定管道，防止移位、脫出。

(3)不能自行排痰的患者，及時(shí)抽吸口鼻、呼吸道分泌物和痰液，保持呼吸道通暢。

(二)處理

1．患者發(fā)生誤吸，有假牙者取出假牙，解開衣扣，立即清除患者口腔內(nèi)殘留異物，用壓舌板、手指刺激其咽喉部，誘發(fā)嘔吐，同時(shí)迅速報(bào)告醫(yī)師。

2．根據(jù)病人具體情況采取相應(yīng)的搶救措施：

(1)立即使患者采取頭低腳高俯臥位或右側(cè)臥位，叩拍背部，盡可能使吸入物排出。

(2)意識(shí)清醒的患者可采用立位或坐位，搶救者站在患者背后，雙臂環(huán)抱患者，一手握拳，使拇指掌關(guān)節(jié)突出點(diǎn)抵住患者的腹部正中線臍上部位，另一只手的手掌壓在拳頭上，連續(xù)快速向內(nèi)、向上推壓沖擊6～10次(注意勿傷及肋骨)。昏迷患者采用仰臥位，搶救者騎跨在患者髖部，按上法推壓沖擊臍上部。通過沖擊腹部，突然增加腹內(nèi)壓力，抬高膈肌，使呼吸道瞬間壓力迅速加大，肺內(nèi)空氣被迫排出的同時(shí)，使阻塞氣管的食物(或其它異物)上移并被驅(qū)出。如果無效，隔幾秒鐘后，可重復(fù)操作1次。

(3)幼兒喉部異物：現(xiàn)場(chǎng)人員沉著冷靜，迅速抓住幼兒雙腳將其倒提，同時(shí)用空心掌擊拍背部，如異物不能取出，緊急做氣管切開或手術(shù)取出異物。

3．保持呼吸道通暢。因痰液堵塞導(dǎo)致呼吸困難者，迅速備好負(fù)壓吸引用物，如負(fù)壓吸引器、吸痰管、開口器、舌鉗、生理鹽水等，協(xié)助患者平臥、頭偏向一側(cè)，行負(fù)壓吸引，以快速吸出口鼻及呼吸道內(nèi)痰液，必要時(shí)行氣管內(nèi)插管、氣管切開術(shù)。

4．患者出現(xiàn)神志不清，呼吸心跳停止時(shí)，應(yīng)立即實(shí)施胸外心臟按壓，氣管插管，人工呼吸，心電監(jiān)護(hù)等搶救措施，遵醫(yī)囑予搶救用藥。

5．嚴(yán)密觀察生命體征、血氧飽和度及神志、瞳孔變化，作好記錄并詳細(xì)交接班。

6．病人病情平穩(wěn)后，詳細(xì)了解發(fā)生誤吸的原因，針對(duì)不同的原因做好相關(guān)健康宣教，并制定有效的預(yù)防措施。

株洲市中醫(yī)傷科醫(yī)院脊柱外科

2012-5

十二、患者走失的防范與處理

(一)防范

1．對(duì)新入院患者及家屬詳細(xì)交代住院須知，告知患者住院期間不允許私自外出。特殊情況需外出時(shí)，必須征得主管醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)同意。

2．加強(qiáng)巡視和交接班。對(duì)有走失危險(xiǎn)的高危患者(精神疾病、智能障礙、無陪幼兒、老年癡呆患者等)及時(shí)與患者家屬溝通，其患者必須佩戴腕帶，必要時(shí)隨身攜帶聯(lián)系卡。

3．及時(shí)了解患者心理變化。對(duì)于精神、心理、智能障礙患者，要求家屬24小時(shí)陪伴。

(二)處理

1．發(fā)現(xiàn)患者走失，及時(shí)尋找。了解患者走失前狀況，如有無異常表現(xiàn)等，查看患者物件(留言、信件)，尋找有幫助價(jià)值的線索。

2．確認(rèn)患者走失，立即報(bào)告醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)及保衛(wèi)科(晚夜班報(bào)告總值班)，盡快與家屬聯(lián)系，共同尋找。

3．分析走失原因，進(jìn)行相關(guān)處理。填寫“意外事件報(bào)告表”報(bào)護(hù)理部。

株洲市中醫(yī)傷科醫(yī)院脊柱外科

2012-5

十三、患者自殺的防范與處理

(一)防范

1．加強(qiáng)巡視，及時(shí)了解患者心理狀況，對(duì)有自殺傾向的患者給予心理疏導(dǎo)，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)，進(jìn)行重點(diǎn)交接班。

2．及時(shí)與患者家屬溝通，密切觀察患者心理狀態(tài)、情緒變化，與家屬共同做好患者心理護(hù)理，減少對(duì)患者的不良刺激，告知家屬24小時(shí)陪伴。

3．檢查患者病室內(nèi)用物，清除不安全的器具和藥物，必要時(shí)對(duì)患者給予針對(duì)性約束。

(二)處理

1．發(fā)現(xiàn)患者自殺，立即判斷患者相關(guān)情況，就地?fù)尵取Ｍ瑫r(shí)報(bào)告醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)。

2．通知保衛(wèi)科，保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)(患者病房及自殺處)。清理無關(guān)人員，減少不良影響。保存自殺用具，協(xié)助公安部門調(diào)查取證。

3．做好家屬的聯(lián)絡(luò)和安撫工作。

4．對(duì)死亡者做好尸體料理。無家屬在場(chǎng)時(shí)，需2名醫(yī)務(wù)人員共同清理患者遺物并簽名，妥善保存。

5．完善各種護(hù)理記錄，填寫“意外事件報(bào)告表”報(bào)護(hù)理部。

株洲市中醫(yī)傷科醫(yī)院脊柱外科

2012-5

十四、停水停電的防范與處理

(一)防范

1．備手電筒、電池、蠟燭，并放于固定位置，應(yīng)急燈處于備用狀態(tài)。

2．后勤部門定期檢查并及時(shí)維修水、電設(shè)施。

3．使用呼吸機(jī)的患者，呼吸機(jī)旁備簡(jiǎn)易呼吸器。

(二)處理

1．停水處理

(1)接到停水通知后，告知患者停水的時(shí)間，盡量?jī)?chǔ)備水。

(2)突然停水時(shí)，白天與后勤部門聯(lián)系，匯報(bào)情況，查詢?cè)颍灰归g通知總值班，匯報(bào)停水情況。

(3)向患者做好解釋，并盡力協(xié)助患者解決停水帶來的不便。

2．停電處理

(1)接到停電通知后，做好停電準(zhǔn)備(如：備好應(yīng)急燈、手電、蠟燭等)：如有患者需使用動(dòng)力電器時(shí)，應(yīng)盡快找替代方法。

(2)突然停電時(shí)，開啟應(yīng)急燈或點(diǎn)蠟燭照明，正在搶救時(shí)，立即使用搶救患者機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)的動(dòng)力方法，維持搶救工作。

(3)使用呼吸機(jī)的患者，在呼吸機(jī)旁備簡(jiǎn)易呼吸器，突然停電時(shí)，立即將呼吸機(jī)斷開，使用簡(jiǎn)易呼吸器維持呼吸。

(4)與后勤部門聯(lián)系，查詢停電原因，盡早排除故障或開啟應(yīng)急發(fā)電系統(tǒng)。

(5)向患者做好解釋工作，盡量協(xié)助患者解決因停電帶來的不便。

(6)加強(qiáng)巡視，維持病房秩序，注意防火、防盜。

株洲市中醫(yī)傷科醫(yī)院脊柱外科

2012-5

十五、失竊的防范與處理

(一)防范

1．維持病房秩序，對(duì)可疑人員進(jìn)行詢問。

2．向患者介紹住院安全知識(shí)，告知保管好貴重物品與現(xiàn)金。(二)處理

1．一旦發(fā)現(xiàn)失竊，做好現(xiàn)場(chǎng)保護(hù)工作。2．通知保衛(wèi)科或總值班，協(xié)助做好偵破工作。

株洲市中醫(yī)傷科醫(yī)院脊柱外科

2012-5

十六、火災(zāi)的防范與處理

(一)防范

1．加強(qiáng)病房安全管理，安全出口標(biāo)識(shí)清楚，確保消防安全通道暢通無阻。

2．做好病房防火安全宣傳工作，告知患者緊急疏散的路線，并定期進(jìn)行緊急疏散演練。

3．加強(qiáng)消防知識(shí)與消防器材的使用培訓(xùn)，掌握消防器材的使用方法。

4．定時(shí)檢查消防器材，確保處于完好備用狀態(tài)。

(二)處理

1．發(fā)生火災(zāi)時(shí)，值班醫(yī)務(wù)人員要立即撥打“119”報(bào)警，告知準(zhǔn)確方位，同時(shí)立即通知保衛(wèi)科或總值班。

2．遵循“避開火源，就近疏散，統(tǒng)一組織，有條不紊”的原則，緊急疏散患者。疏散患者時(shí)優(yōu)先疏散老、小、危重患者及離火源最近的患者，同時(shí)指揮能行走、病情穩(wěn)定的患者及時(shí)離開現(xiàn)場(chǎng)，醫(yī)務(wù)人員最后撤離。

3．組織患者撤離時(shí)，不要乘坐電梯，所有人員用濕毛巾、濕口罩或濕紗布捂住口鼻，盡可能以最低的姿勢(shì)或匍匐快速前進(jìn)，防止窒息。

4．不得在樓道內(nèi)停留、圍觀，同時(shí)組織人員積極撲救，盡量用滅火器材消滅或控制火勢(shì)擴(kuò)大。

5．立即搬出室內(nèi)易燃易爆物品，如不可能搬出，要以最快速度疏散鄰近人員。

6．如室內(nèi)無人，也無易燃易爆物品，不要急于開門，以免火勢(shì)擴(kuò)大、蔓延，迅速集中現(xiàn)有的滅火器材，做好充分準(zhǔn)備，打開房門，積極滅火。

7．在保證人員安全撤離的前提下，積極搶救貴重物品、設(shè)備和病歷資料。

株洲市中醫(yī)傷科醫(yī)院脊柱外科

2012-5

第五篇：護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理是指對(duì)患者、護(hù)理人員、探陪人員可能產(chǎn)生傷害的潛在風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別、評(píng)估，并采取正確決策，把風(fēng)險(xiǎn)減至最低的管理過程。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)貫穿在護(hù)理、處置、配合搶救等各個(gè)環(huán)節(jié)中，因此，應(yīng)不斷完善護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理制度，建立健全護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案，加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，強(qiáng)化護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，提高識(shí)別和處理風(fēng)險(xiǎn)的能力。本章歸納了臨床較常見的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，如藥物過敏性休克、輸液反應(yīng)、輸血反應(yīng)、用藥錯(cuò)誤、導(dǎo)管脫落、跌倒、壓瘡、燙傷、窒息、患者自殺、患者走失、針刺傷等的防范與應(yīng)急處理。

一、藥物過敏性休克防范與應(yīng)急處理

【防范措施】

(1)用藥前詳細(xì)詢問患者藥物過敏史、用藥史、家族史，已知對(duì)某種藥物過敏的患者，禁用該藥物(精制破傷風(fēng)抗毒素TAT行脫敏注射除外)。

(2)正確實(shí)施藥物過敏試驗(yàn)。

(3)過敏試驗(yàn)陽性者，報(bào)告醫(yī)師，并在床頭卡、醫(yī)囑單、三測(cè)單、治療卡及病歷夾封面注明過敏藥物名稱，床頭掛醒目的過敏試驗(yàn)陽性藥物標(biāo)志，并告知患者和家屬。

(4)嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)”，用藥過程中密切觀察藥物反應(yīng)，警惕過敏反應(yīng)的延遲發(fā)生。

【處理措施】

(1)一旦發(fā)生過敏性休克，應(yīng)立即停藥，就地?fù)尵龋瑫r(shí)報(bào)告醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)。

(2)將患者立即平臥，保持氣道暢通、吸氧，做好氣管插管或切開的準(zhǔn)備工作，迅速建立靜脈通路。

(3)遵醫(yī)囑使用腎上腺素、。腎上腺皮質(zhì)激素、血管活性藥、抗組胺類藥等。

(4)密切觀察并記錄患者意識(shí)、瞳孔、生命體征及尿量等變化，注意保暖。患者未脫離危險(xiǎn)時(shí)，不宜搬動(dòng)。

(5)發(fā)生呼吸、心臟驟停時(shí)立即行心肺復(fù)蘇術(shù)。(6)做好患者和家屬的安撫工作。(7)6小時(shí)內(nèi)完善搶救記錄。【應(yīng)急處理程序】

發(fā)生過敏性休克→立即停藥、平臥、就地?fù)尵龋瑫r(shí)報(bào)告醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)→開放呼吸道、吸氧、維持有效通氣，建立靜脈通路→遵醫(yī)囑注射腎上腺素或地塞米松→遵醫(yī)囑給藥，解除支氣管痙攣、維持有效循環(huán)→心搏驟停時(shí)進(jìn)行心肺復(fù)蘇→密切觀察病情變化，做好記錄→安撫患者及家屬→告知患者今后避免使用該類藥物。

二、輸液反應(yīng)防范與應(yīng)急處理

【防范措施】

(1)質(zhì)量檢查嚴(yán)格檢查藥物及輸液器具的質(zhì)量。

(2)合理用藥一瓶液體中盡量避免多種藥物聯(lián)合使用，特殊用藥，兩瓶之間連續(xù)靜脈輸液時(shí)，使用生理鹽水沖管，以減少藥物相互配伍或避免其他原因造成的藥物沉淀或結(jié)晶。

(3)減少微粒計(jì)劃配藥，選擇大小合適的注射器抽吸藥物，盡可能避免反復(fù)穿刺膠塞，減少藥液中微粒的產(chǎn)生，現(xiàn)配現(xiàn)用。

(4)環(huán)境適宜配藥應(yīng)在治療室進(jìn)行，減少人員流動(dòng)。

(5)操作規(guī)范輸液治療嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則及輸液操作規(guī)程。

(6)遵醫(yī)囑或根據(jù)患者年齡及藥物性質(zhì)調(diào)節(jié)輸液速度，密切觀察用藥后反應(yīng)。

【處理措施】發(fā)生輸液反應(yīng)后，立即減慢或停止輸液，報(bào)告醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)，迅速對(duì)癥處理，盡量避免對(duì)患者身體健康造成損害，將損害降至最低程度。

(1)發(fā)熱反應(yīng)根據(jù)病情輕重，選擇相應(yīng)的處理措施。1)減慢輸液速度、保暖。

2)對(duì)高熱者予以物理降溫或遵醫(yī)囑給予藥物治療，及時(shí)對(duì)癥處理。

3)嚴(yán)重者，立即停止該藥物輸入，更換液體和輸液器，保留輸液器具和剩余藥液備查。

4)遵醫(yī)囑抽血做血培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。

5)觀察病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征，穩(wěn)定患者及家屬情緒，及時(shí)完善各項(xiàng)記錄。

6)患者家屬有異議時(shí)，立即按有關(guān)程序?qū)κＳ嗨幬锛拜斠浩骶哌M(jìn)行封存、雙方簽字并送檢。

7)及時(shí)報(bào)告護(hù)理部、醫(yī)院感染管理科、藥劑科、消毒供應(yīng)中心等部門。

(2)急性肺水腫

1)立即減慢或停止輸液。

2)協(xié)助患者取端坐位，雙腿下垂以減少靜脈回流，減輕心臟負(fù)擔(dān)。3)高濃度吸人經(jīng)過30％～50％乙醇濕化處理的氧氣，降低肺泡表面張力，減輕缺氧癥狀。

4)遵醫(yī)囑給藥。

5)觀察病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征，穩(wěn)定患者及家屬情緒，及時(shí)完善各項(xiàng)記錄。

【應(yīng)急處理程序】

(1)發(fā)熱反應(yīng)應(yīng)急處理程序 立即減慢或停止輸液→更換液體和輸液器→報(bào)告醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)→遵醫(yī)囑給藥→監(jiān)測(cè)生命體征和觀察病情變化→完善各項(xiàng)記錄→保留輸液器和藥液→必要時(shí)封存、送檢→報(bào)告相關(guān)部門。

(2)急性肺水腫應(yīng)急處理程序 立即停止或減慢輸液→協(xié)助患者取端坐位→報(bào)告醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)→遵醫(yī)囑給藥、吸氧等處理→監(jiān)測(cè)生命體征和觀察病情變化→完善各項(xiàng)記錄。

三、輸血反應(yīng)防范與應(yīng)急處理

【防范措施】

(1)血液必須由醫(yī)護(hù)人員領(lǐng)取。

(2)嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)”制度，發(fā)血者和領(lǐng)血者必須共同核對(duì)。(3)進(jìn)行輸血治療時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行輸血操作規(guī)范，輸血前再次由2人核對(duì)，確保輸血正確無誤。

(4)血液領(lǐng)回病房后，須盡快輸注，不得退回。遇特殊情況暫時(shí)不能輸注者，應(yīng)立即送回輸血科寄存(15分鐘內(nèi))，標(biāo)明寄存開始時(shí)間。切忌用非儲(chǔ)血冰箱存儲(chǔ)血液。

(5)對(duì)有過敏史的受血者，輸血前遵醫(yī)囑使用抗過敏藥物。(6)輸血速度適宜。開始輸血時(shí)速度宜慢，15分鐘后無不良反應(yīng)可根據(jù)需要調(diào)整速度。

(7)加強(qiáng)巡視，保證輸血安全。輸注后的30分鐘內(nèi)嚴(yán)密觀察受血者生命體征和病情變化，仔細(xì)詢問和傾聽患者主訴。

【處理措施】

(1)發(fā)生輸血反應(yīng)后，立即減慢或停止輸血，報(bào)告醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)及科主任，迅速查明原因，對(duì)癥處理，盡量避免對(duì)患者身體造成損害，將損害降至最低程度。

1)發(fā)熱反應(yīng)：反應(yīng)輕者，減慢輸血速度。若癥狀呈進(jìn)行性發(fā)展，應(yīng)停止輸血，保留輸血器、剩余血液備查。遵醫(yī)囑進(jìn)行對(duì)癥處理：畏寒、發(fā)冷時(shí)，注意保暖；高熱時(shí)給予物理降溫或遵醫(yī)囑使用藥物治療。

2)溶血反應(yīng)：可疑溶血反應(yīng)時(shí)立即停止輸血，更換輸血器，輸注

生理鹽水；抽取患者血標(biāo)本與血袋剩余血一并送輸血科檢驗(yàn)；密切觀察腎區(qū)癥狀及尿液變化，遵醫(yī)囑給予吸氧、堿化尿液等對(duì)癥處理；對(duì)尿少、尿閉者，按急性腎衰竭處理，必要時(shí)行透析療法。

(2)監(jiān)測(cè)生命體征和觀察病情變化，穩(wěn)定患者及家屬情緒，及時(shí)完善各項(xiàng)記錄。

(3)填寫輸血反應(yīng)報(bào)告單，上報(bào)護(hù)理部、輸血科、醫(yī)院感染管理科等職能部門。

(4)患者或家屬有異議時(shí)，按有關(guān)程序?qū)κＳ嘌骸⑤斞鬟M(jìn)行封存、送檢。

【應(yīng)急處理程序】

可疑溶血反應(yīng)→立即停止輸血→更換輸血器→輸注生理鹽水→報(bào)告醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)及科主任→遵醫(yī)囑采取救治措施→監(jiān)測(cè)生命體征和觀察病情變化→完善各項(xiàng)記錄→保留血袋剩余血與采患者血樣送檢→填寫輸血反應(yīng)報(bào)告卡→報(bào)告相關(guān)部門。

四、用藥錯(cuò)誤防范與應(yīng)急處理

【防范措施】

(1)妥善保管藥物藥物的放置符合藥物存儲(chǔ)要求，專柜(專屜)、分類、原包裝存放(在使用前不能去掉包裝和標(biāo)簽)；高危藥物單獨(dú)存放，有醒目標(biāo)識(shí)。留存基數(shù)的品種和數(shù)量宜少不宜多。

(2)杜絕過期藥物堅(jiān)持“先進(jìn)先出”、“需多少領(lǐng)多少”的原則，定時(shí)清理，及時(shí)更換快過期藥物，報(bào)廢過期藥物。

(3)杜絕不規(guī)范處方與口授處方(非緊急情況下)，及時(shí)識(shí)別和糾正有問題的醫(yī)囑，從源頭杜絕或減少用藥錯(cuò)誤的發(fā)生。

(4)正確執(zhí)行醫(yī)囑做到正確的時(shí)間、正確的患者、正確的劑量、正確的途徑和正確的方式給藥，認(rèn)真觀察患者用藥后的反應(yīng)。

(5)嚴(yán)格落實(shí)查對(duì)制度堅(jiān)持“三查八對(duì)”，嚴(yán)格檢查藥品質(zhì)量。(6)用藥前再次核對(duì)床號(hào)、姓名及藥物，詢問患者用藥史和藥物過敏史，傾聽患者主訴，如有疑問，停止用藥，再次查對(duì)無誤，方可執(zhí)行。

(7)加強(qiáng)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，不斷提高和更新臨床藥學(xué)知識(shí)，提高用藥水平。

【處理措施】

(1)發(fā)現(xiàn)藥物錯(cuò)誤或用藥對(duì)象錯(cuò)誤后，立即停止藥物的使用，報(bào)告醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)，迅速采取相應(yīng)的補(bǔ)救措施，盡量避免對(duì)患者身體造成損害，將損害降至最低程度。

(2)發(fā)現(xiàn)輸液瓶?jī)?nèi)有異物、絮狀物，疑為真菌或其他污染物質(zhì)時(shí)，立即停止液體輸入，更換輸液器，遵醫(yī)囑進(jìn)行相應(yīng)的處理，如抽患者血樣做細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感實(shí)驗(yàn)，抗真菌、抗感染冶療等。

(3)保存剩余藥物備查。

(4)密切觀察病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征，穩(wěn)定患者及家屬情緒，完善各種記錄。采取補(bǔ)救措施過程中，盡量不驚動(dòng)患者，避免正面沖突影響補(bǔ)救措施的實(shí)施。

(5)妥善處理后選擇時(shí)機(jī)與患者和／或家屬進(jìn)行溝通，爭(zhēng)取取得

理解和配合。

(6)如患者或家屬有異議，在醫(yī)患雙方在場(chǎng)時(shí)封存剩余液體，及時(shí)送檢。

(7)當(dāng)事人填寫“護(hù)理不良事件報(bào)告表”，科室及時(shí)討論、分析，針對(duì)事件引發(fā)原因進(jìn)行整改，根據(jù)情節(jié)和對(duì)患者的影響提出處理意見。護(hù)士長(zhǎng)按照護(hù)理不良事件報(bào)告制度的要求在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)上報(bào)護(hù)理部等職能部門。

【應(yīng)急處理程序】

用藥錯(cuò)誤→停止用藥→報(bào)告醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)→積極采取補(bǔ)救措施→觀察病情變化→完善各項(xiàng)記錄→患者或家屬有異議封存藥物送檢→填寫“護(hù)理不良事件報(bào)告表”→科室討論、提出整改意見→向護(hù)理部等職能部門報(bào)告。

五、導(dǎo)管脫落防范與應(yīng)急處理

【防范措施】

(1)所有管道必須妥善固定，由置管者做好標(biāo)記，詳細(xì)記錄管道名稱、留置時(shí)間、部位、長(zhǎng)度，觀察和記錄引流管引流液的性質(zhì)、量，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)處理。

(2)加強(qiáng)對(duì)高危患者(如意識(shí)障礙、躁動(dòng)、有拔管史、依從性差的患者)的觀察，作為重點(diǎn)交接班內(nèi)容詳細(xì)交接。

(3)做好患者及家屬的健康宣教，提高其防范意識(shí)及管道自護(hù)能力。

(4)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，治療、護(hù)理中動(dòng)作輕柔，注意保護(hù)導(dǎo)管，防止導(dǎo)管脫落。

(5)加強(qiáng)培訓(xùn)，提高護(hù)士防導(dǎo)管脫出移位的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。如PICC置管，穿刺時(shí)盡量避開肘窩，以透明敷料固定體外導(dǎo)管，也可使用固定翼加強(qiáng)導(dǎo)管固定；更換敷料時(shí)，避免將導(dǎo)管帶出體外。

【處理措施】根據(jù)脫落導(dǎo)管的類別采取相應(yīng)的措施，查找原因，做好記錄和交接班，防止再次脫管。

(1)傷口引流管脫落立即報(bào)告醫(yī)師，將脫出的引流管交醫(yī)師查看是否完整，如有管道斷裂在體內(nèi)，須進(jìn)一步處理；觀察傷V1滲出情況，需要再次置管時(shí)，協(xié)助醫(yī)師做好相關(guān)準(zhǔn)備。

(2)胸腔閉式引流管脫落引流管與引流瓶連接處脫落或引流瓶損壞，立即夾閉引流管并更換引流裝置；引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，通知醫(yī)師并協(xié)助處理。

(3)“T”管脫落立即報(bào)告醫(yī)師，密切觀察腹痛情況，告知患者暫禁食禁飲，必要時(shí)協(xié)助醫(yī)師重新插管。

(4)胃管脫落觀察患者有無窒息表現(xiàn)，是否腹脹；如病情需要，遵醫(yī)囑重新置管。

(5)導(dǎo)尿管脫落觀察患者有無尿道損傷征象，是否存在尿急、尿痛、血尿等現(xiàn)象；評(píng)估患者膀胱充盈度、是否能自行排尿，必要時(shí)遵醫(yī)囑重新置管。

(6)氣管導(dǎo)管脫落對(duì)氣管切開患者立即用止血鉗撐開氣管切開處，確保呼吸道暢通，同時(shí)報(bào)告醫(yī)師，給予緊急處理。

(7)PICC置管／深靜脈置管脫落

1)導(dǎo)管部分脫出：觀察導(dǎo)管脫出的長(zhǎng)度，用無菌注射器抽回血，如無回血，報(bào)告醫(yī)師，遵醫(yī)囑用肝素鈉液或尿激酶通管，如導(dǎo)管不通暢則拔管；如有回血，用生理鹽水沖管保持通暢，重新固定，嚴(yán)禁將脫出的導(dǎo)管回送。

2)導(dǎo)管完全脫出：測(cè)量導(dǎo)管長(zhǎng)度，觀察導(dǎo)管有無損傷或斷裂；評(píng)估穿刺部位是否有血腫及滲血，用無菌棉簽壓迫穿刺部位，直到完全止血；消毒穿刺點(diǎn)，用無菌敷貼覆蓋；評(píng)估滲出液性狀、量；根據(jù)需要重新置管。

3)導(dǎo)管斷裂：如為體外部分?jǐn)嗔眩尚迯?fù)導(dǎo)管或拔管。如為體內(nèi)部分?jǐn)嗔眩?立即報(bào)告醫(yī)師并用止血帶扎于上臂；如導(dǎo)管尖端已漂移至心室，應(yīng)制動(dòng)患者，協(xié)助醫(yī)師在x線透視下確定導(dǎo)管位置，以介入手術(shù)取出導(dǎo)管。

(8)自控鎮(zhèn)痛泵(PcA)導(dǎo)管脫落：立即檢查導(dǎo)管末端是否完整，報(bào)告醫(yī)師及麻醉師進(jìn)行處理，密切觀察病情及生命體征變化。

【應(yīng)急處理程序】

發(fā)生脫管→應(yīng)急處理并報(bào)告醫(yī)師→協(xié)助醫(yī)師處理，必要時(shí)重新置管→密切觀察病隋變化→查找原因→做好記錄及交接班→防止再次脫管。

六、跌倒防范與應(yīng)急處理

【防范措施】

(1)定期檢查病房設(shè)施，保持設(shè)施完好，杜絕安全隱患。(2)病房環(huán)境光線充足，地面平坦干燥，特殊情況有防滑警示牌。(3)對(duì)住院患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，識(shí)別跌倒的高危患者并予以重點(diǎn)防范。做好健康宣教，增強(qiáng)患者及家屬的防范意識(shí)。

(4)服用鎮(zhèn)靜、安眠藥的患者未完全清醒時(shí)，不要下床活動(dòng)；服用降糖、降壓等藥物的患者，注意觀察用藥后的反應(yīng)，預(yù)防跌倒。

(5)術(shù)后第1次小便，應(yīng)鼓勵(lì)患者在床上小便，確實(shí)需要起床小便時(shí)，應(yīng)有人在床旁守護(hù)，防止因直立性低血壓或體質(zhì)虛弱而致跌倒。

(6)對(duì)長(zhǎng)期臥床、骨折、截肢等患者初次下床行走時(shí)，應(yīng)有人守護(hù)，并告知拐杖等助行器的使用方法。

(7)對(duì)于躁動(dòng)不安、意識(shí)不清、年老體弱、嬰幼兒以及運(yùn)動(dòng)障礙等易發(fā)生墜床的患者，置護(hù)欄等保護(hù)裝置，對(duì)照顧者給予相關(guān)指導(dǎo)。

【處理措施】

(1)患者突然跌倒，護(hù)士迅速趕到患者身邊，同時(shí)立即報(bào)告醫(yī)師，協(xié)助評(píng)估患者意識(shí)、受傷部位與傷情、全身狀況等，初步判斷跌傷原因和認(rèn)定傷情。

(2)疑有骨折或肌肉、韌帶損傷的患者，根據(jù)跌傷的部位和傷情采取相應(yīng)的搬運(yùn)方法，協(xié)助醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行處理。

(3)患者頭部跌傷，出現(xiàn)意識(shí)障礙等嚴(yán)重情況時(shí)，遵醫(yī)囑迅速采取相應(yīng)的急救措施，嚴(yán)密觀察病情變化。

(4)受傷程度較輕者，囑其臥床休息，安慰患者，酌情進(jìn)行檢查和治療。

(5)對(duì)于皮膚出現(xiàn)瘀斑者進(jìn)行局部冷敷；皮膚擦傷滲血者用聚維酮碘清洗傷口后，以無菌敷料包扎；出血較多者先用無菌敷料壓迫止血，再由醫(yī)師酌情進(jìn)行傷口清創(chuàng)縫合，遵醫(yī)囑注射破傷風(fēng)抗毒素等。

(6)孕婦發(fā)生跌倒，應(yīng)觀察和記錄有無陰道流血、流水和宮縮，早期發(fā)現(xiàn)流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎膜早破、胎盤早剝等先兆。

(7)了解患者跌倒時(shí)情況，分析跌倒原因，加強(qiáng)巡視，向患者及家屬做好健康宣教，提高防范意識(shí)。

(8)填寫跌倒／墜床報(bào)告表，上報(bào)護(hù)理部。【應(yīng)急處理程序】

患者跌倒→護(hù)士立即趕到現(xiàn)場(chǎng)，同時(shí)報(bào)告醫(yī)師→進(jìn)行必要檢查，傷情認(rèn)定→對(duì)癥處理→嚴(yán)密觀察病情變化，做好傷情及病情記錄啊+詳細(xì)交班→強(qiáng)化健康教育→填寫跌倒／墜床報(bào)告表，上報(bào)護(hù)理部。

七、壓瘡防范與應(yīng)急處理

【防范措施】

(1)對(duì)高危患者進(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估，采取針對(duì)性的預(yù)防措施。(2)對(duì)難免壓瘡患者填寫難免壓瘡申報(bào)表(以強(qiáng)迫體位及心力衰竭等病情嚴(yán)重或特殊，醫(yī)囑嚴(yán)格限制翻身為基本條件，并存在大小便失禁、高度水腫、極度消瘦3項(xiàng)中的1項(xiàng)或幾項(xiàng)可申報(bào)難免壓瘡)，護(hù)理部指定專人核實(shí)、指導(dǎo)、追蹤，必要時(shí)組織護(hù)理會(huì)診。

(3)保持床單位清潔、干燥、平整。對(duì)大小便失禁患者注意肛周及會(huì)陰部皮膚護(hù)理。

(4)對(duì)長(zhǎng)期臥床者，定時(shí)更換體位，2～3小時(shí)翻身l次，按摩骨隆突處或受壓部位。

(5)癱瘓患者或病情不允許翻身的患者，可用多功能按摩床墊，骨隆突處或受壓部位可使用減壓貼等緩解局部壓力。

(6)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。

【處理措施】 避免或減少導(dǎo)致壓瘡的因素，根據(jù)壓瘡的程度采取相應(yīng)的措施：

(1)第1期皮膚完整、發(fā)紅。

臨床表現(xiàn)：局部皮膚出現(xiàn)指壓不褪色的紅斑。

處理措施：避免繼續(xù)受壓，增加翻身次數(shù)，減少局部刺激。禁按摩，避免摩擦。可局部使用減壓貼或賽膚潤(rùn)等敷料。

(2)第11期表皮或真皮受損，但尚未穿透真皮層。臨床表現(xiàn)：疼痛、水皰或破皮。

處理措施：①避免局部繼續(xù)受壓，定時(shí)更換體位，使用氣墊床。②妥善處理創(chuàng)面，有條件者使用水膠體敷料，預(yù)防感染。③促進(jìn)上皮組織修復(fù)，有條件者使用表皮生長(zhǎng)因子。

(3)第111期表皮或真皮全部受損，穿入皮下組織，尚未穿透筋膜及肌肉層。

臨床表現(xiàn)：有不規(guī)則的深凹，傷口基底部與傷口邊緣連接處可能有潛行、深洞，可有壞死組織及滲液，傷口基底部基本無痛感。

處理措施：根據(jù)創(chuàng)面情況進(jìn)行換藥，保持局部清潔，必要時(shí)清創(chuàng)。使用水凝膠、水膠體、泡沫類或銀離子等新型敷料，促進(jìn)傷口濕性愈

合。

(4)第Ⅳ期全皮層損害，涉及筋膜、肌肉、骨。

臨床表現(xiàn)：肌肉或骨暴露，可有壞死組織、潛行、瘺管，滲出液較多。

處理措施：清創(chuàng)，去除壞死組織；促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，必要時(shí)手術(shù)治療。

【處理程序】

評(píng)估壓瘡高危患者→采取防范措施→根據(jù)壓瘡分期進(jìn)行處理→做好記錄及交接班。

八、燙傷防范與應(yīng)急處理

【防范措施】

(1)設(shè)立醒目的標(biāo)識(shí)(如熱水、開水等)。

(2)及時(shí)、準(zhǔn)確評(píng)估患者情況，對(duì)相關(guān)患者及家屬進(jìn)行預(yù)防燙傷的健康教育，強(qiáng)化對(duì)兒童和老人的安全宣教。

(3)保暖引起的燙傷教會(huì)患者和家屬正確使用保暖用具：使用熱水袋時(shí)用布套或厚毛巾包裹，不直接接觸皮膚，經(jīng)常查看熱水袋的位置及是否漏水；熱水袋溫度成人不超過60。C，嬰幼兒、老年人、術(shù)后麻醉未醒、感覺遲鈍、末梢循環(huán)不良、昏迷等患者低于50℃。

(4)新生兒燙傷嚴(yán)禁直接使用熱水袋為新生兒復(fù)溫；新生兒沐浴時(shí)必須經(jīng)過兩次試溫，嚴(yán)禁戴手套為新生兒沐浴，因隔離需要必須戴手套操作時(shí)，只能選擇盆浴，并測(cè)好水溫后方可進(jìn)行操作。

(5)電器灼傷安全使用各類醫(yī)療電器，防止因局部潮濕(汗水、血液等)導(dǎo)致電灼傷。使用溫療儀時(shí)，護(hù)士應(yīng)熟練掌握使用方法，密切監(jiān)測(cè)溫度變化，觀察治療部位的局部情況，告知患者和家屬不隨意調(diào)節(jié)儀器。

(6)指導(dǎo)患者和家屬正確使用生活設(shè)施調(diào)節(jié)水溫時(shí)，先開冷水開關(guān)，再開熱水開關(guān)；使用完畢，先關(guān)熱水開關(guān)，再關(guān)冷水開關(guān)。熱水瓶放置在固定且不易觸碰的地方。

【處理措施】

(1)脫離熱源，采取冷療法。立即用潔凈冷水或冰水沖洗，浸泡或冷敷燙傷部位30～60分鐘，終止熱力對(duì)組織的繼續(xù)損害，有效減輕損傷程度和疼痛。

(2)報(bào)告醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)，根據(jù)燙傷程度、面積大小給予適當(dāng)處理。1)1度燙傷：屬于表皮燙傷，皮膚有發(fā)紅、疼痛的現(xiàn)象。處理措施：冷敷，可用水膠體敷料(如透明貼)或濕潤(rùn)燒傷膏等。

2)II度燙傷：淺Il度燙傷傷及表皮和真皮淺層，產(chǎn)生水泡，色素沉著。深I(lǐng)l度燙傷傷及表皮下方的真皮層。

處理措施：正確處理水皰，避免小水皰破損，大水皰可在無菌操作下低位刺破放出水皰液；已破的水皰或污染較重者，應(yīng)徹底消毒、清洗創(chuàng)面，外敷水膠體敷料或濕潤(rùn)燒傷膏。

3)III度燙傷：燙傷直達(dá)皮下組織，皮膚有發(fā)硬、發(fā)白或發(fā)黑的現(xiàn)象，雖然疼痛感并不明顯，但卻是非常嚴(yán)重的燙傷。

處理措施：立即請(qǐng)燒傷科醫(yī)師會(huì)診，進(jìn)行清創(chuàng)處理、指導(dǎo)治療。

(3)查找原因，采取針對(duì)性整改措施，防止類似事件的再次發(fā)生。【應(yīng)急處理程序】

發(fā)生燙傷→立即脫離熱源，迅速用潔凈冷水或冰水沖洗，浸泡或冷敷燙傷部位30～60分鐘→正確處理創(chuàng)面→遵醫(yī)囑用藥→尋找原因→及時(shí)整改。

九、窒息防范與應(yīng)急處理

【防范措施】

(1)評(píng)估患者誤吸的高危因素：意識(shí)障礙，吞咽、咳嗽反射障礙，嘔吐物不能有效排出，鼻飼管脫出或食物反流，頭頸部手術(shù)，氣管插管或氣管切開，小兒、年老、體弱及進(jìn)食過快者等。

(2)對(duì)相關(guān)患者及家屬進(jìn)行預(yù)防誤吸的健康教育 1)指導(dǎo)患兒家屬避免使用容易引起誤吸的玩具和食物。2)患者嘔吐時(shí)，應(yīng)彎腰低頭或頭偏于一側(cè)，及時(shí)清理嘔吐物。3)指導(dǎo)患者及家屬選擇合適的食物，進(jìn)食速度宜慢，進(jìn)食過程中避免談笑、責(zé)罵、哭泣等情緒波動(dòng)。

(3)對(duì)可能誤吸的高危患者采取相應(yīng)措施 1)床旁備抽吸等急救裝置。

2)對(duì)意識(shí)、吞咽障礙等患者，護(hù)士應(yīng)協(xié)助喂食，或遵醫(yī)囑管飼流汁，注意妥善固定管道，防止移位、脫出。

3)不能自行排痰的患者，及時(shí)抽吸口鼻、呼吸道分泌物和痰液，保持呼吸道通暢。

【處理措施】

(1)患者發(fā)生窒息，護(hù)士立即采取解除窒息的措施，同時(shí)迅速報(bào)告醫(yī)師，查找窒息原因。

(2)針對(duì)導(dǎo)致窒息的原因采取相應(yīng)的搶救措施

1)誤吸：意識(shí)尚清醒的患者可采用立位或坐位，搶救者站在患者背后雙臂環(huán)抱患者，一手握拳，使拇指掌關(guān)節(jié)突出點(diǎn)頂住患者腹部正中線臍上部位，另一只手的手掌壓在拳頭上，連續(xù)快速向內(nèi)、向上推壓沖擊6～10次(注意勿傷及肋骨)。昏迷倒地的患者采用仰臥位，搶救者騎跨在患者髖部，按上法推壓沖擊臍上部位。通過沖擊上腹部，突然增大腹內(nèi)壓力，抬高膈肌，使呼吸道瞬間壓力迅速加大，肺內(nèi)空氣被迫排出的同時(shí)使阻塞氣管的食物(或其他異物)上移并被驅(qū)出。如果無效，隔幾秒鐘后，可重復(fù)操作l次。

2)幼兒喉部異物：現(xiàn)場(chǎng)人員沉著冷靜，迅速抓住幼兒雙腳將其倒提，同時(shí)用空心掌擊拍背部，如異物不能取出，應(yīng)緊急氣管切開或手術(shù)取出異物。

3)咯血導(dǎo)致的窒息：立即有效解除呼吸道阻塞，清除呼吸道內(nèi)的血液，保持呼吸道暢通。若發(fā)現(xiàn)咯血過程中咯血突然減少或停止，患者出現(xiàn)煩躁、表情恐懼、發(fā)紺等窒息先兆時(shí)，應(yīng)立即用吸引器吸出咽喉及支氣管血塊。

4)頭頸部手術(shù)或氣管切開術(shù)后窒息：迅速報(bào)告醫(yī)師，協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行緊急處理。

(3)保持呼吸道通暢因痰液堵塞導(dǎo)致呼吸困難者，應(yīng)立即吸痰，必要時(shí)行氣管內(nèi)插管、氣管切開術(shù)。

(4)做好記錄并詳細(xì)交接班。【應(yīng)急處理程序】

發(fā)生窒息→立即清理呼吸道、保持呼吸道暢通，吸氧，同時(shí)報(bào)告醫(yī)師→進(jìn)行對(duì)癥處理→監(jiān)測(cè)病情→護(hù)理記錄→交接病情。

十、患者自殺防范與應(yīng)急處理

【防范措施】

(1)加強(qiáng)巡視，了解患者心理狀況，對(duì)有自殺傾向的患者給予心理疏導(dǎo)并及時(shí)報(bào)告醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)，進(jìn)行重點(diǎn)交接班。

(2)及時(shí)與家屬溝通，密切觀察患者心理狀態(tài)、情緒變化．與家屬共同做好患者心理護(hù)理，盡量減少不良刺激；告知家屬需24小時(shí)陪伴。

(3)檢查患者室內(nèi)環(huán)境、用物，清除不安全的器具和藥品。必要時(shí)對(duì)患者給予針對(duì)性約束。

【處理措施】

(1)發(fā)現(xiàn)患者自殺，立即判斷患者相關(guān)情況，就地?fù)尵龋煌瑫r(shí)立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)、值班醫(yī)師、科主任。

(2)保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)，清理無關(guān)人員，減少不良影響。保存自殺用具，協(xié)助公安部門調(diào)查取證。

(3)對(duì)死亡者做好尸體料理。無家屬在場(chǎng)時(shí)，需兩名醫(yī)務(wù)人員共同清理患者遺物并簽名，暫由護(hù)士長(zhǎng)保存。

(4)做好家屬的聯(lián)絡(luò)和安撫工作。【應(yīng)急處理程序】

患者自殺→就地?fù)尵取⒅鸺?jí)上報(bào)→協(xié)助取證→清理死亡患者遺物→安撫家屬。

十一、患者走失防范與應(yīng)急處理

【防范措施】

(1)做好人院告知對(duì)新入院患者及家屬詳細(xì)介紹入院須知。特殊情況外出前需征得經(jīng)管醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)同意方可離開。

(2)加強(qiáng)巡視和交接班，對(duì)有走失危險(xiǎn)的高危患者(如精神、智能障礙者、無陪幼兒、老年患者等)，及時(shí)與家屬溝通。

(3)及時(shí)了解患者病情及心理變化。對(duì)于精神、心理、智能障礙患者，要求家屬24小時(shí)陪伴。

【處理措施】

(1)發(fā)現(xiàn)患者走失，及時(shí)尋找。了解患者走失前狀況、有無異常表現(xiàn)，查看患者物件(留言、信件等)，尋找有幫助價(jià)值的線索。

(2)確認(rèn)患者走失，立即報(bào)告醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)及保衛(wèi)部(晚夜班報(bào)告總值班)等，與家屬盡快聯(lián)系，共同尋找。

(3)分析患者走失原因，進(jìn)行相關(guān)處理。【應(yīng)急處理程序】

患者走失→了解情況，聯(lián)系家屬→確認(rèn)走失→報(bào)告?zhèn)浒浮餐瑢ふ摇治鲎呤г颉M(jìn)行相關(guān)處理。

十二、針刺傷(銳器傷)防范與應(yīng)急處理

【防范措施】

(1)加強(qiáng)職業(yè)安全防護(hù)培訓(xùn)，糾正不安全注射行為。尤其對(duì)新上崗人員強(qiáng)化經(jīng)血液傳播疾病知識(shí)、防護(hù)用物應(yīng)用、醫(yī)療銳器處理、銳器刺傷后的處理措施等的培訓(xùn)，提高護(hù)士的自我防護(hù)意識(shí)與能力。

(2)改善工作環(huán)境，提供足量、有效的防護(hù)用品。

(3)建立醫(yī)院職業(yè)暴露報(bào)告系統(tǒng)醫(yī)護(hù)人員在發(fā)生意外針刺傷或粘膜、有創(chuàng)傷口接觸患者血液體液等職業(yè)暴露后要向有關(guān)部門報(bào)告，填寫“工作人員血液體液職業(yè)暴露登記表”，及時(shí)采取有效措施，減少發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)。

【處理措施】

(1)緊急處理不慎被尖銳物體刺傷時(shí)，用流動(dòng)水和／或肥皂液立即沖洗傷口，用生理鹽水沖洗黏膜。從傷口近心端向遠(yuǎn)心端輕輕擠出血液，用肥皂液和流動(dòng)水沖洗，沖洗后用消毒液如：0．5％聚維酮碘或75％乙醇消毒，包扎傷口，必要時(shí)行外科處理。如為艾滋病、乙肝、丙肝等陽性患者血液污染的黏膜、傷口，應(yīng)反復(fù)用生理鹽水沖洗。

(2)暴露程度評(píng)估按照職業(yè)暴露的類型分為一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)暴露，依暴露源的病毒載量水平分為輕度、重度和暴露源不明三種類型，分級(jí)分型確定詳見衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則(試行)》。

(3)被乙肝、丙肝陽性患者血液、體液污染的銳器刺傷后。應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)抽血查乙肝、丙肝抗體，同時(shí)注射乙肝免疫高價(jià)球蛋白，按1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月接種乙肝疫苗。

(4)被HIV陽性患者血液、體液污染的銳器刺傷時(shí)，應(yīng)進(jìn)行血源性傳播疾病的血清學(xué)水平基線檢查，在24小時(shí)內(nèi)抽血查HIV抗體，報(bào)告醫(yī)院感染管理部門、保健科，進(jìn)行登記；根據(jù)暴露級(jí)別及病毒載量水平實(shí)施預(yù)防性用藥方案。(5)乙肝、丙肝追蹤隨訪6個(gè)月；梅毒追蹤隨訪3個(gè)月；艾滋病病毒暴露按第4周、第8周、第12周及6個(gè)月、l2個(gè)月時(shí)間點(diǎn)復(fù)查病毒抗體，作相應(yīng)處理。

【應(yīng)急處理程序】

血液、體液暴露→立即沖洗、消毒處理傷口→暴露程度評(píng)估葉針對(duì)暴露源進(jìn)行實(shí)驗(yàn)檢查和預(yù)防用藥→登記、上報(bào)→追蹤隨訪。