第一篇：慢性乙型肝炎護(hù)理業(yè)務(wù)查房

肝硬化、腹水病人護(hù)理業(yè)務(wù)查房

護(hù)士長(zhǎng)：

大家好，今天我們查的是05床朱建勤，本次查房的目的是：

檢查級(jí)別護(hù)理內(nèi)容落實(shí)請(qǐng)況。檢查病人現(xiàn)存健康問(wèn)題的護(hù)理措施具體落實(shí)情況。了解病人現(xiàn)存健康教育的內(nèi)容掌握情況，促進(jìn)病人早日康復(fù)。

責(zé)任護(hù)士（王檀）： “朱大娘，你好，今天感覺(jué)怎么樣？”患者：“現(xiàn)在比來(lái)的時(shí)候要好多了。”“是這樣的，今天我們將對(duì)你進(jìn)行護(hù)理查房，大約需要20分鐘左右的時(shí)間，希望你能配合。過(guò)程中你有什么不懂的地方可詢問(wèn)我們。”患者： “好的”，王檀： “ 謝謝你們的配合。” 下面請(qǐng)責(zé)任護(hù)士介紹病情：

責(zé)任護(hù)士（王檀）：

05床，朱建勤，女，66歲，于2016年12月06日“腹脹1月余，雙下肢水腫2天。”

為主訴平診入院，步入病房，患者意識(shí)清，精神狀態(tài)差，入院時(shí)測(cè)體溫36.6C，脈搏101次/分，呼吸23次/分，血壓108/87mmhg 入院后給予利尿（呋塞米注射液）保肝降低轉(zhuǎn)氨酶（還原谷胱甘肽，復(fù)方甘草酸苷）補(bǔ)鉀提高血漿膠體滲透壓減輕腹水生成。

化驗(yàn)室檢查示：白細(xì)胞3.41x10(9次方)/L，血小板76x10（9次方）/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶41U/L。總膽紅素52.5umol/l，直接膽紅素32.0umol/l,間接膽紅素素20.5umol/l，白蛋白29.5g/l，球蛋白43.5g/l，彩超拒查 【治療原則】

一般治療：1 臥床休息，減少活動(dòng)，避免勞累，熬夜。2 高熱量高維生素高蛋白（肝性腦病時(shí)限制蛋白）易消化低鹽食物，避免生冷硬酸辣粗糙堅(jiān)硬食物。3 對(duì)癥抗纖維化營(yíng)養(yǎng)肝細(xì)胞藥物治療（還原谷胱甘肽，復(fù)方甘草酸苷等）。

腹水治療：1限制鈉水?dāng)z入（葡萄糖）2 利尿劑(呋塞米注射液)3提高血漿膠體滲透壓（白蛋白或血漿）.4，腹腔穿刺抽腹水術(shù)。

【觀察要點(diǎn)】

1，有無(wú)厭食、惡心、嘔吐等食欲減退癥狀，2、皮膚、鞏膜有無(wú)黃染，有無(wú)蜘蛛痣、肝掌、肝臭、肝區(qū)疼痛，3、生命體征，有無(wú)出血傾向，如瘀斑瘀點(diǎn)、牙齦出血、鼻出血、便血，4、尿量、尿色。

今天是住院第2天，今晨7：00測(cè)體溫36.6℃，脈搏82次/分，呼吸23次/分，血壓97/63mmhg，自理能力25分，壓瘡評(píng)11分，跌倒/墜床評(píng)2分。

查體: 鞏膜及全身皮膚黏膜黃染，食欲下降，大便顏色正常，小便顏色呈深黃色。

護(hù)士長(zhǎng)：現(xiàn)病人入院第2天，診斷明確，下面請(qǐng)大家根據(jù)病人目前的病情變化提出存在的護(hù)理問(wèn)題，并制定相應(yīng)的護(hù)理措施。

王檀

一、體液過(guò)多：與肝功能減退有關(guān)、門靜脈高壓引起的水鈉潴留有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：腹腔液體量減少。

護(hù)理措施：1限制進(jìn)水量，進(jìn)水量限制在1000ml/d。

2限制液體量，遵醫(yī)囑給予利尿劑。

3必要時(shí)腹腔穿刺放腹水。

二 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與肝功能減退，引起食欲減退，消化和吸收障礙有關(guān)。

護(hù)理目標(biāo)： 住院期間能合理安排飲食、維持營(yíng)養(yǎng)平衡。

護(hù)理措施： 1 給予高熱量、維生素豐富和易消化食物、嚴(yán)禁煙酒。限制水鈉攝入，限制每日進(jìn)水量，如有低鈉血癥進(jìn)水量少于500ml。肝功能嚴(yán)重?fù)p害或肝性腦病先兆者，限制或禁食蛋白質(zhì)。

臥床休息，增加營(yíng)養(yǎng)，加強(qiáng)支持治療。

多食含鉀食物，如海帶、木耳，預(yù)防低血鉀。

三、皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與營(yíng)養(yǎng)不良水腫皮膚干燥搔癢長(zhǎng)期臥床有關(guān)。

護(hù)理目標(biāo)：避免皮膚受損。

護(hù)理措施：1長(zhǎng)期臥床病人，勤更換體位。

2定時(shí)協(xié)助患者翻身拍背，避免局部皮膚受壓。

3保持皮膚清潔干燥，減輕瘙癢。

四、活動(dòng)無(wú)耐力： 與肝功能減退、食欲不振有關(guān)。

護(hù)理目標(biāo)： 病人能夠遵循休息和活動(dòng)計(jì)劃，活動(dòng)耐力增加。

護(hù)理措施： 1 囑病人臥床休息，保證充足的睡眠和休息。

2協(xié)助病人日常生活。

3與病人一起制定活動(dòng)計(jì)劃，逐漸提高活動(dòng)耐力。

梁俠

五、潛在并發(fā)癥：

上消化道出血、肝性腦病。

護(hù)理目標(biāo)：

使病人意識(shí)清楚，防止出現(xiàn)肝性腦病。無(wú)出血現(xiàn)象，血壓、脈搏、血紅蛋白水平正常。

護(hù)理措施： 1 評(píng)估病人意識(shí)狀態(tài)，最好有專人陪護(hù)，做好安全防護(hù)措施。保持大便通暢，減少氨的吸收，遵醫(yī)囑給予導(dǎo)瀉劑或者通便灌腸（禁用堿性肥皂液灌腸），囑醫(yī)囑使用降氨藥、護(hù)肝藥及腸道抗生素，慎用鎮(zhèn)靜催眠藥。

遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液、輸血，以補(bǔ)充血容量，防止低血容量性休克。遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、神志，監(jiān)測(cè)血紅蛋白、血細(xì)胞比容等指標(biāo)。

楊珺

六 焦慮：

與擔(dān)心預(yù)后和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)。

護(hù)理目標(biāo)：

使病人消除焦慮。

護(hù)理措施：

1多與病人溝通，加強(qiáng)心理護(hù)理，向病人解釋保持樂(lè)觀情緒的重要性。為病人創(chuàng)造舒適、安全的環(huán)境。認(rèn)真聽(tīng)患者內(nèi)心的心理感受。健康指導(dǎo)

1休息指導(dǎo)：保證身心兩方面的休息，增強(qiáng)活動(dòng)耐力。2飲食指導(dǎo)：向患者說(shuō)明，遵循飲食治療原則和計(jì)劃。3用藥指導(dǎo)：遵醫(yī)囑用藥。

4心理指導(dǎo)：精神上給予病人安慰和支持。

5家庭指導(dǎo)：讓病人家屬了解各種并發(fā)癥的主要誘發(fā)因素及其基本表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)時(shí)，及時(shí)就醫(yī)，定時(shí)復(fù)診和

檢查肝功能。護(hù)士長(zhǎng)評(píng)價(jià)：

（1）責(zé)任護(hù)士病情匯報(bào)比較全面。（2）健康指導(dǎo)與疾病實(shí)際情況不相符。（3）基礎(chǔ)護(hù)理不太到位。

護(hù)士長(zhǎng)總結(jié)：

通過(guò)本次護(hù)理查房，發(fā)現(xiàn)我們的護(hù)理工作還存在著護(hù)理缺陷，針對(duì)上述護(hù)理缺陷，我們以現(xiàn)在整改、示教、與家屬溝通交流，要求責(zé)任護(hù)士巡視指導(dǎo)病人。護(hù)士長(zhǎng)將跟蹤檢查，持續(xù)改進(jìn)，以提高護(hù)理質(zhì)量。謝謝大家配合！

慢性乙型肝炎病人 護(hù)理業(yè)務(wù)查房

護(hù)士長(zhǎng)：

大家好，今天我們查的是床周愛(ài)玲，本次查房的目的是：

檢查級(jí)別護(hù)理內(nèi)容落實(shí)請(qǐng)況。檢查病人現(xiàn)存健康問(wèn)題的護(hù)理措施具體落實(shí)情況。了解病人現(xiàn)存健康教育的內(nèi)容掌握情況，促進(jìn)病人早日康復(fù)。

責(zé)任護(hù)士（楊珺）： “周大姐，你好，今天感覺(jué)怎么樣？”患者：“現(xiàn)在比來(lái)的時(shí)候要好多了。”“是這樣的，今天我們將對(duì)你進(jìn)行護(hù)理查房，大約需要20分鐘左右的時(shí)間，希望你能配合。過(guò)程中你有什么不懂的地方可詢問(wèn)我們。”患者： “好的”，王檀： “ 謝謝你們的配合。” 下面請(qǐng)責(zé)任護(hù)士介紹病情：

責(zé)任護(hù)士（王檀）：

11床，周愛(ài)玲，女，50歲，于2016年10月08日“納差9天”

為主訴 入院，步入病房，患者意識(shí)清，精神狀態(tài)差，入院時(shí)測(cè)體溫36.6C，脈搏80次/分，呼吸21次/分，血壓106/69mmhg 入院后給予保肝利 尿補(bǔ)鉀提高血漿膠體滲透壓減輕腹水生成。（藥物有還原谷胱甘肽，復(fù)方甘草酸苷，呋塞米，氯化鉀等。

既往史：有乙肝病史15年.化驗(yàn)室檢查示：白細(xì)胞1.46x10(9次方)/L,紅細(xì)胞3.09x10（12次方）/L血紅蛋白104g/l,血小板66x10（9次方）/L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶1680U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶138U/L。總膽紅素40.3umol/l，直接膽紅素17.2umol/l,間接膽紅素素23.1umol/l，白蛋白29.3g/l，球蛋白39.1g/l，鉀3.05mmol/l，氯89.9mmol/l，鈣2.07mmol/l，彩超拒查 【治療原則】

一般治療：1 臥床休息，減少活動(dòng)，戒酒，避免勞累，熬夜。2 高熱量高維生素高蛋白（肝性腦病時(shí)限制蛋白）易消化低鹽食物，避免生冷硬酸辣粗糙堅(jiān)硬食物。3 對(duì)癥抗纖維化營(yíng)養(yǎng)肝細(xì)胞藥物治療（還原谷胱甘肽，復(fù)方甘草酸苷等）。

腹水治療：1限制鈉水?dāng)z入（葡萄糖）2 利尿劑(呋塞米)3提高血漿膠體滲透壓（白蛋白或血漿）.4，腹腔穿刺抽腹水術(shù)。

【觀察要點(diǎn)】

1，有無(wú)厭食、惡心、嘔吐等食欲減退癥狀，2、皮膚、鞏膜有無(wú)黃染，有無(wú)蜘蛛痣、肝掌、肝臭、肝區(qū)疼痛，3、生命體征，有無(wú)出血傾向，如瘀斑瘀點(diǎn)、牙齦出血、鼻出血、便血，4、尿量、尿色。

今天是住院第5天，今晨7：00測(cè)體溫37℃，脈搏84次/分，呼吸20次/分，血壓102/65mmhg，自理能力95分，壓瘡評(píng)21分，跌倒/墜床評(píng)0分。

查體: 鞏膜及全身皮膚黏膜黃染較前有所減輕，食欲有所好轉(zhuǎn)，大便顏色正常，小便顏色呈深黃色。

護(hù)士長(zhǎng)：現(xiàn)病人入院第5天，診斷明確，下面請(qǐng)大家根據(jù)病人目前的病情變化提出存在的護(hù)理問(wèn)題，并制定相應(yīng)的護(hù)理措施。

王檀

一 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與肝功能減退，引起食欲減退，消化和吸收障礙有關(guān)。

護(hù)理目標(biāo)： 住院期間能合理安排飲食、維持營(yíng)養(yǎng)平衡。

護(hù)理措施： 1 給予高熱量、維生素豐富和易消化食物、嚴(yán)禁煙酒。限制水鈉攝入，每日進(jìn)水量限制在1000ml左右，如有低鈉血癥進(jìn)水量少于500ml。

肝功能嚴(yán)重?fù)p害或肝性腦病先兆者，限制或禁食蛋白質(zhì)。

臥床休息，增加營(yíng)養(yǎng)，加強(qiáng)支持治療。

多食含鉀食物，如海帶、木耳，預(yù)防低血鉀。二 活動(dòng)無(wú)耐力： 與肝功能減退、食欲不振有關(guān)。

護(hù)理目標(biāo)： 病人能夠遵循休息和活動(dòng)計(jì)劃，活動(dòng)耐力增加。

護(hù)理措施： 1 囑病人臥床休息，保證充足的睡眠和休息。2協(xié)助病人日常生活。

3與病人一起制定活動(dòng)計(jì)劃，逐漸提高活動(dòng)耐力。

梁俠

三 潛在并發(fā)癥：

上消化道出血、肝性腦病。

護(hù)理目標(biāo)：

使病人意識(shí)清楚，防止出現(xiàn)肝性腦病。無(wú)出血現(xiàn)象，血壓、脈搏、血紅蛋白水平正常。

護(hù)理措施： 1 評(píng)估病人意識(shí)狀態(tài)，最好有專人陪護(hù)，做好安全防護(hù)措施。保持大便通暢，減少氨的吸收，遵醫(yī)囑給予導(dǎo)瀉劑或者通便灌腸（禁用堿性肥皂液灌腸），囑醫(yī)囑使用降氨藥、護(hù)肝藥及腸道抗生素，慎用鎮(zhèn)靜催眠藥。遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液、輸血，以補(bǔ)充血容量，防止低血容量性休克。

遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、神志，監(jiān)測(cè)血紅蛋白、血細(xì)胞比容等指標(biāo)。

楊珺

四 焦慮：

與擔(dān)心預(yù)后和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：

使病人消除焦慮。

護(hù)理措施：

1多與病人溝通，加強(qiáng)心理護(hù)理，向病人解釋保持樂(lè)觀情緒的重要性。

為病人創(chuàng)造舒適、安全的環(huán)境。

認(rèn)真聽(tīng)患者內(nèi)心的心理感受。

護(hù)士長(zhǎng)評(píng)價(jià)：

（4）責(zé)任護(hù)士病情匯報(bào)比較全面。（5）健康指導(dǎo)與疾病實(shí)際情況不相符。（6）基礎(chǔ)護(hù)理不太到位。

護(hù)士長(zhǎng)總結(jié)：

通過(guò)本次護(hù)理查房，發(fā)現(xiàn)我們的護(hù)理工作還存在著護(hù)理缺陷，針對(duì)上述護(hù)理缺陷，我們以現(xiàn)在整改、示教、與家屬溝通交流，要求責(zé)任護(hù)士巡視指導(dǎo)病人。護(hù)士長(zhǎng)將跟蹤檢查，持續(xù)改進(jìn)，以提高護(hù)理質(zhì)量。謝謝大家配合！、

第二篇：慢性腎小球腎炎護(hù)理查房

1.慢性腎小球腎炎定義

簡(jiǎn)稱慢性腎炎，是一組以血尿、蛋白尿、高血壓和水腫為主要臨床表現(xiàn)的腎小球疾病。臨床特點(diǎn)為病程長(zhǎng)，起病初期常無(wú)明顯癥狀，以后緩慢持續(xù)性進(jìn)行性發(fā)展，最終可至慢性腎衰。

2.慢性腎小球腎炎的臨床表現(xiàn)

慢性腎小球腎炎可發(fā)生于任何年齡，但以青、中年男性為主。起病方式和臨床表現(xiàn)多樣。多數(shù)起病隱襲、緩慢，以血尿、蛋白尿、高血壓、水腫為其基本臨床表現(xiàn)，可有不同程度腎功能減退，病情遷延、反復(fù)，漸進(jìn)性發(fā)展為慢性腎衰竭。

3.尿素氮、肌酐、尿酸的正常值范圍

尿素氮BUN：1.8~7.1 mmol/L 肌酐Scr：50~110 umol/L 尿酸UA：男：150~416 umol/L

女：89~357 umol/L 4.拜新同、金絡(luò)、力蜚能、促紅針的藥理作用

1）拜新同：即硝苯地平控釋片，為鈣離子拮抗劑。

適應(yīng)癥：冠心病、慢性穩(wěn)定性心絞痛（勞力性心絞痛）;高血壓。

藥理作用：硝苯地平是1、4二氫吡啶類鈣離子拮抗劑。鈣離子拮抗劑能減少鈣離子經(jīng)過(guò)鈣通道進(jìn)入細(xì)胞。硝苯地平特異地作用于心肌細(xì)胞、冠狀動(dòng)脈以及外圍阻力血管的平滑肌細(xì)胞。

硝苯地平能擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，尤其是大血管，甚至能擴(kuò)張不完全阻塞區(qū)的健全血管。硝苯地平還可降低冠狀動(dòng)脈平滑肌的張力，防止血管痙攣。最終增加狹窄血管的血流量，提高供氧量。同時(shí)，硝苯地平由于降低了外周阻力（后負(fù)荷），而減少了對(duì)氧的需求。若長(zhǎng)期服用，硝苯地平能防止新的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的發(fā)生。

硝苯地平能降低小動(dòng)脈平滑肌的張力，因而能降低已經(jīng)增加了的外周阻力和降低血壓。開始治療時(shí)，可能出現(xiàn)短時(shí)的反射性心率加快，導(dǎo)致心輸出量增加。但是這樣增加不足以補(bǔ)償血管的擴(kuò)張。而且，無(wú)論短期或長(zhǎng)期服用，硝苯地平都能增加鈉和水的排出。對(duì)于高血壓患者，硝苯地平的降壓作用尤為顯著。

2)金絡(luò):即卡維地洛，適應(yīng)癥： 原發(fā)性高血壓（可單獨(dú)用藥，也可和其它降壓藥合用，尤其是噻嗪類利尿劑）；心功能不全（輕度或中度心功能不全(NYHA分級(jí)II或III級(jí))，合并應(yīng)用洋地黃類藥物、利尿劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）。也可用于ACEI不耐受和使用或不使用洋地黃類藥物、肼屈嗪或硝酸酯類藥物治療的心功能不全者）。

藥理作用：卡維地洛在治療劑量范圍內(nèi)，兼有和非選擇性β受體阻滯作用，無(wú)內(nèi)在擬交感活性。本品阻滯突觸后膜β受體，從而擴(kuò)張血管、降低外周血管阻力；阻滯β受體，抑制腎臟分泌腎素，阻斷腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，產(chǎn)生降壓作用。卡維地洛降壓迅速，可長(zhǎng)時(shí)間維持降壓作用。對(duì)左室射血分?jǐn)?shù)、心功能、腎功能、腎血流灌注、外周血流量、血漿電解質(zhì)和血脂水平?jīng)]有影響，不影響心率或使其稍微減慢，極少產(chǎn)生水鈉潴留。

3)力蜚能：即多糖鐵復(fù)合物。用于治療單純性缺鐵性貧血本品是一種鐵元素含量高達(dá)46%的低分子量多糖鐵復(fù)合物作為鐵元素補(bǔ)充劑可迅速提高血鐵水平與升高血紅蛋白。4）促紅針：適應(yīng)癥：腎功能不全所致貧血，包括透析及非透析病人；外科圍手術(shù)期的紅細(xì)胞動(dòng)員；治療非骨髓惡性腫瘤應(yīng)用化療引起的貧血。不用于治療腫瘤病人由其它因素（如：鐵或葉酸鹽缺乏、溶血或胃腸道出血）引起的貧血。

藥理作用：促紅素（EPO）是由腎臟分泌的一種活性糖蛋白，作用于骨髓中紅系造血祖細(xì)胞，能促進(jìn)其增殖、分化。本品為重組人促紅素（rhEPO），與天然產(chǎn)品相比，生物學(xué)作用在體內(nèi)、外基本一致。藥效學(xué)實(shí)驗(yàn)表明，本品可增加紅系造血祖細(xì)胞（CFU-E）的集落生成率。并對(duì)慢性腎功能衰竭性貧血有明顯的治療作用。

5.腎性貧血與腎性高血壓的發(fā)病機(jī)制

腎性貧血的發(fā)生機(jī)制為：

（1）紅細(xì)胞生成減少。常見(jiàn)因素有促紅細(xì)胞生成素減少、紅細(xì)胞生成抑制因子作用、維生素及營(yíng)養(yǎng)缺乏、微量元素失衡。

（2）紅細(xì)胞壽命縮短。常見(jiàn)因素有尿毒癥毒素作用、內(nèi)分泌激素作用、紅細(xì)胞脆性增加及脾功能亢進(jìn)等。

（3）紅細(xì)胞丟失增加。極大多數(shù)腎性貧血病例有腎功能異常，BUN和Scr升高呈氮質(zhì)血癥或尿毒癥水平，且貧血與腎功能損害呈平行關(guān)系。多有較長(zhǎng)的腎臟病史，部分病例貧血為主要癥狀。腎臟病史缺如或僅夜尿增多為惟一病史，且易被忽視，常被誤診為其他類型的貧血。形態(tài)上多呈正色素、正細(xì)胞性貧血、小細(xì)胞性、低色素貧血，巨幼細(xì)胞性貧血和鐵粒幼細(xì)胞性貧血也可發(fā)生，外周血象可見(jiàn)少數(shù)形態(tài)不規(guī)則細(xì)胞，如“芒刺”細(xì)胞，其出現(xiàn)的頻率大致與尿毒癥程度成正相關(guān)。骨髓象紅細(xì)胞系統(tǒng)增生近于正常，網(wǎng)織紅細(xì)胞指數(shù)稍低或正常，表現(xiàn)為非增生性貧血。

腎性高血壓的發(fā)生機(jī)制為：1）容量依賴性高血壓：大約90%的腎實(shí)質(zhì)性高血壓是由于水鈉潴留和血容量擴(kuò)張所致。當(dāng)腎實(shí)質(zhì)性病變使腎臟失去排泄飲食中所含的適量(不是過(guò)量)水、鹽時(shí)，就會(huì)造成水、鈉在體內(nèi)潴留，進(jìn)而使血容量過(guò)多引起高血壓。只要存在輕度的腎功能不全就會(huì)出現(xiàn)此機(jī)制。這類患者體內(nèi)的血漿腎素和血管緊張素Ⅱ(AⅡ)的水平通常是低的。其高血壓可通過(guò)限制水、鹽的入量或通過(guò)透析除去體內(nèi)過(guò)多的水、鹽達(dá)到降壓的目的。

2）腎素依賴性高血壓：腎動(dòng)脈狹窄和10%的腎實(shí)質(zhì)性高血壓是因?yàn)槟I素-血管緊張素-醛固酮升高所致。利尿、脫水不但不能控制這類高血壓，反而常因利尿、脫水后腎血流量的下降導(dǎo)致腎素分泌增加，致血壓更趨增高。應(yīng)用血管緊張素拮抗劑saralasin可以使此型高血壓急劇下降，說(shuō)明腎素-血管緊張素系統(tǒng)在這類高血壓的發(fā)病機(jī)制中起主要作用。

6.動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)術(shù)前后的主要護(hù)理措施

術(shù)前：1）.解釋：向病人介紹手術(shù)的目的、必要性、原理、過(guò)程、術(shù)中可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)并發(fā)癥以及各種預(yù)防措施，讓病人對(duì)手術(shù)有正確的認(rèn)識(shí)而采取積極配合的態(tài)度；介紹內(nèi)瘺的優(yōu)點(diǎn)，如很少發(fā)生感染、血栓形成等并發(fā)癥，使用壽命長(zhǎng)，病人可自由活動(dòng)等。2）.保護(hù)好造瘺側(cè)肢體的血管，避免在該肢體進(jìn)行抽血、輸液、內(nèi)瘺側(cè)皮膚保持清潔，勿損傷皮膚，防止術(shù)后防止感染，切勿用準(zhǔn)備造瘺的肢體提重物、測(cè)血壓、戴手表或過(guò)緊的首飾等。

3）.術(shù)前告知患者帶好手腕帶，穿病號(hào)服，手術(shù)手臂洗干凈，午餐不要吃太多，貴重物品、金銀首飾不要帶，隱形眼鏡、假牙不要帶。

術(shù)后：1）.體位：術(shù)后讓病人避免患肢受壓，抬高患造瘺的肢體，初期抬高術(shù)肢前臂24 h～72 h，使其超過(guò)心臟的位置，以促進(jìn)靜脈回流防止末梢水腫，保證血流通暢。

2）.病情觀察：術(shù)后24h內(nèi)密切觀察內(nèi)瘺通暢與否及全身情況，并密切觀察以下各項(xiàng)指標(biāo)。⑴觀察患者心率、心律、呼吸是否改變，詢問(wèn)患者是否有胸悶、心悸，如有變化應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生回報(bào)，及時(shí)處理。⑵觀察內(nèi)瘺側(cè)手臂末梢血管充盈情況，如手指有無(wú)麻木、發(fā)冷、疼痛等缺血情況。⑶觀察內(nèi)瘺吻合口處有無(wú)紅腫、局部有無(wú)滲血。若發(fā)現(xiàn)滲血不止或內(nèi)瘺側(cè)手臂疼痛難忍，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理。⑷觀察內(nèi)瘺血管是否通暢。首先觸摸內(nèi)瘺靜脈端血管有無(wú)震顫，或用聽(tīng)診器聽(tīng)診有否血管雜音，如觸摸不到或聽(tīng)不到雜音，應(yīng)查明是否局部敷料包扎過(guò)緊，已致吻合口及靜脈側(cè)受壓，并及時(shí)通知醫(yī)生處理。

3）.并發(fā)癥的防治：更換敷料時(shí)要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，包扎時(shí)敷料不易過(guò)多、過(guò)緊，以能觸摸到震顫為準(zhǔn)；術(shù)后早期應(yīng)盡量穿袖口寬松的內(nèi)衣，禁止在造瘺側(cè)手臂進(jìn)行測(cè)血壓、靜脈注射、輸液、抽血等操作，以免造成內(nèi)瘺閉塞；

4）.疼痛護(hù)理：

5）.功能鍛煉及疾病宣教：⑴告知患者要保持內(nèi)瘺側(cè)手臂的清潔，并保持敷料的清潔、干燥，防止敷料潮濕，引起傷口感染；⑵防止造瘺側(cè)手臂受壓，造瘺側(cè)手臂受壓，造瘺側(cè)手臂的衣袖要寬松，睡眠時(shí)避免側(cè)臥于造瘺手臂側(cè)，造瘺側(cè)手臂不能持重物，并不能佩戴過(guò)緊飾品；⑶教會(huì)患者自行判斷內(nèi)瘺是否通暢：每日觸摸內(nèi)瘺靜脈處有無(wú)震顫，如捫及震顫則表示內(nèi)瘺通暢；反之則應(yīng)馬上通知醫(yī)生進(jìn)行處理； ⑷術(shù)后2周即可指導(dǎo)患者進(jìn)行早期功能鍛煉，以促進(jìn)內(nèi)瘺早期成熟：每日用內(nèi)瘺側(cè)手臂捏橡皮健身球3—4次，每次持續(xù)10—15分鐘；或用止血帶壓住內(nèi)瘺側(cè)手臂的上臂，使靜脈適度擴(kuò)張充盈，每日2—3次，每次5-10分鐘；局部腫脹者可用熱毛巾熱敷內(nèi)瘺側(cè)手臂。

6）.心理護(hù)理

7.患者存在的主要護(hù)理診斷及相應(yīng)的護(hù)理措施

1).體液過(guò)多：與腎小球過(guò)濾下降鈉水潴留和低蛋白血癥引起血漿膠體滲透壓下降有關(guān)

護(hù)理措施：：1）囑患者少喝水，前一日尿量加500ML，低鹽飲食，每日不超過(guò)3克；2）遵醫(yī)囑記24小時(shí)出入量；3）遵醫(yī)囑正確使用利尿劑和降壓藥。

2).營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體的需要量：與限制蛋白質(zhì)飲食、蛋白尿所致低蛋白血癥、代謝紊亂有關(guān) 護(hù)理措施：1）給予高熱量、高維生素、半流質(zhì)或容易消化的普通飲食。少食多餐。給予高生物效價(jià)蛋白質(zhì)飲食，如牛奶，雞蛋，瘦精肉等；2）遵醫(yī)囑給予維生素的攝入。

3).有感染的危險(xiǎn)：與皮膚水腫、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物致機(jī)體抵抗下降有關(guān)

護(hù)理措施：1）向病友宣教感染危險(xiǎn)存在的原因，指導(dǎo)病人衛(wèi)生，加強(qiáng)皮膚的保健；2）遵醫(yī)囑正確使用抗菌藥物，必須按醫(yī)囑完成療程；3）增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，囑其加強(qiáng)鍛煉，預(yù)防感染。

4).潛在并發(fā)癥：心衰

與動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后致回心血量增加有關(guān)

護(hù)理措施：囑患者臥床休息、避免勞累、著涼；遵醫(yī)囑記24h出入量、限鹽限水；遵醫(yī)囑給予低流量吸氧，保證血氧濃度；指導(dǎo)患者可取半臥位，以減輕胸悶。

5).焦慮：與對(duì)疾病及動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)知識(shí)缺乏有關(guān)

護(hù)理措施：術(shù)前詳細(xì)講解手術(shù)的必要性、操作方法等，術(shù)后醫(yī)護(hù)人員給予密切觀察；利用病房中的成功案例，現(xiàn)身說(shuō)法，解除患者的思想顧慮；做好術(shù)前準(zhǔn)備，提高手術(shù)成功率。

8.患者的出院指導(dǎo)

1、用藥指導(dǎo)：遵醫(yī)囑按時(shí)服藥。勿使用對(duì)腎功能有害的藥物，如氨基糖苷類抗生素卡那霉素、慶大霉素、鏈霉素、磺胺藥等及抗真菌藥物。

2、合理飲食，注意營(yíng)養(yǎng)：飲食上注意攝入優(yōu)質(zhì)蛋白，如牛奶、雞蛋、魚類等。勿食過(guò)咸的食物。保證熱量充足和富含多種維生素。

3、教會(huì)病人與疾病有關(guān)的家庭護(hù)理知識(shí)，如如何控制飲水量、自我檢測(cè)血壓等。

4、預(yù)防感染：避免受涼、潮濕，注意休息。避免劇烈運(yùn)動(dòng)和過(guò)重的體力勞動(dòng)，避免去人多的地方，防治呼吸道感染；注意個(gè)人衛(wèi)生，勤換內(nèi)衣內(nèi)褲，預(yù)防各種感染。

5、保持心情舒暢，情緒穩(wěn)定；鍛煉身體增強(qiáng)體質(zhì)提高機(jī)體對(duì)疾病的抵抗能力。

6、定期門診隨訪，講明定期復(fù)查的必要性。讓病人了解病情變化的特點(diǎn)，如出現(xiàn)水腫或水腫加重、血壓增高、血尿等時(shí)及時(shí)就診。

第三篇：護(hù)理業(yè)務(wù)查房

護(hù) 理 業(yè) 務(wù) 查 房

病種：（對(duì)危重患者、大手術(shù)患者、存在或潛在壓瘡患者（壓瘡評(píng)分超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的患者，院外帶入Ⅱ以上的壓瘡、院內(nèi)發(fā)生壓瘡）、診斷未明確或護(hù)理效果不佳的患者、存在安全隱患的患者）

查房日期： 主查人： 責(zé)任護(hù)士：

參加人員：護(hù)理部成員、科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士、科室護(hù)理人員等 主查人說(shuō)明查房目的。

責(zé)任護(hù)士報(bào)告病歷（多媒體課件）。

患者一般情況(床號(hào)，姓名，性別，年齡，診斷，入院時(shí)間，手術(shù)情況)簡(jiǎn)要病歷：運(yùn)用四診(望，聞，問(wèn)，切)收集的有關(guān)資料，癥狀和體征，通過(guò)分析辨清病因，病位，病性以及邪正的關(guān)系，中西醫(yī)診斷 輔助檢查的結(jié)果（陽(yáng)性）治療方案，使用的中西醫(yī)藥物

施護(hù)是在辨證的基礎(chǔ)上，確立相應(yīng)的施護(hù)原則和方法。采取的護(hù)理措施（具體，可操作性），達(dá)到的護(hù)理效果（明顯）及商需要解決的護(hù)理診斷/問(wèn)題。舉例： 病情介紹：

患者，彭根炎，男性，83歲，因反復(fù)胸悶氣促五年余，再發(fā)加重伴雙下肢水腫1月于2016年04-18由門診以“冠心病”收住入我院心血管內(nèi)科。現(xiàn)癥見(jiàn)：患者神志清楚，精神差，貧血貌，四肢不溫，口唇發(fā)紺，稍活動(dòng)后胸悶，氣促，夜間不能平臥，陣發(fā)性呼吸困難，稍咳嗽少痰，全身乏力，無(wú)腹脹，納食一般，夜寐差，大便1-2次/天，質(zhì)稀，小便少，腰骶部以下（陰囊、雙下肢重度凹陷性水腫，雙肺呼吸音低，可聞及大量濕羅音，心前區(qū)無(wú)隆起，觸診無(wú)震顫，心界向右擴(kuò)大，心率80次/分，心率不齊，雙上肢肌力正常，雙下肢肌力4級(jí)，查：舌質(zhì)淡嫩，苔薄黃，脈沉細(xì)。

既往史：既往有鼻出血，與岳陽(yáng)市中醫(yī)院行“鼻內(nèi)出血窺鏡下探查+篩動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)”，既往有貧血、血小板減低、低蛋白血癥、腔隙性腦梗塞、腎功能不全、甲狀腺功能亢進(jìn)。否認(rèn)糖尿病，有磺胺藥過(guò)敏史。陽(yáng)性指標(biāo)：

胸部CT：右側(cè)胸腔積液，右下肺壓迫性不張，心臟擴(kuò)大，冠脈及主動(dòng)脈鈣化灶。陰囊彩超：雙側(cè)睪丸鞘膜腔積液 尿酸：690umol/L 中醫(yī)診斷：心衰病

(脾腎陽(yáng)虛

，水濕內(nèi)停)西醫(yī)診斷：1.冠心病（缺血性心肌病）房顫

心功能IV級(jí)

2.慢性阻塞性肺疾病急性加重期 ?

肺源性心臟病

胸腔積液 ?

3.貧血

4.血小板減少癥 ?

5.腔隙性腦梗塞 中醫(yī)治療

? 湯劑以溫陽(yáng)益氣，利水消腫為法，以升陷湯合苓桂術(shù)甘湯加減。西醫(yī)治療

? 頭孢地嗪:抗感染

? 呋塞米+多巴胺組：利尿升壓 ? 氨溴索：止咳化痰

? 低分子肝素鈉：抗血小板凝集 癥候要點(diǎn)

宗氣不足，心脈瘀阻，血脈不足，心失濡養(yǎng)，四肢不溫，肢體水腫，兼有脾腎陽(yáng)虛，水濕不化：稍活動(dòng)后胸悶，氣促，夜間不能平臥，陣發(fā)性呼吸困難，稍咳嗽少痰，腰骶部以下（陰囊，雙下肢）重度凹陷性水腫，舌質(zhì)淡嫩，苔薄黃，脈沉細(xì)。癥狀/癥候施護(hù)

一、活動(dòng)后胸悶、氣促

1、觀察患者胸悶癥狀發(fā)生部位，性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間及用藥效果，觀察有無(wú)面色蒼白，冷汗淋漓，四肢厥冷等心陽(yáng)暴脫的表現(xiàn)

2、絕對(duì)臥床休息，減少下床活動(dòng)，避免氣血耗損，給予氧氣吸入，21小時(shí)陪人陪伴，加床欄，防跌倒，做好跌到風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

3、搶救設(shè)備處于備用狀態(tài)，靜脈留置，以備搶救之需。

4、做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理。

5、控制輸液速度及液體的入量，使用西地蘭及硝普鈉時(shí)，速度要慢。

6、遵醫(yī)囑選用中醫(yī)護(hù)理特色技術(shù)：

耳穴壓豆：取主穴：神門、心；配穴：交感、腎、小腸。

每日按揉3-5次，重點(diǎn)按揉耳甲腔。

二、腰骶部以下（陰囊、雙下肢）重度凹陷性水腫

1、注意保暖，出汗后避風(fēng)，以防風(fēng)寒內(nèi)閉，加重水腫

2、保持皮膚的清潔干燥，避免擦傷和受壓，修剪指甲，避免抓傷皮膚，水腫的陰囊用棉墊及柔軟的毛巾托起，抬高雙下肢。使局部氣血流暢以減輕水腫。

3、水腫嚴(yán)重期要低鹽或無(wú)鹽飲食，適當(dāng)給冬瓜皮熬水代茶飲、薏仁粥等利水消腫之品。

4、觀察水腫的部位、性質(zhì)、準(zhǔn)確記錄24小時(shí)尿量。

5、遵醫(yī)囑選用中醫(yī)護(hù)理特色技術(shù)：

艾

灸：足三里、氣海、關(guān)元等穴位等溫陽(yáng)扶正。

燙熨療法：蔥白、干姜搗爛為泥，熱敷腰腹部。

三、陣發(fā)性呼吸困難

1、選用向陽(yáng)溫暖的房間，保持病房空氣清新，定時(shí)開窗通風(fēng)，避免刺激性的氣體的吸入。

2、取半臥位，指導(dǎo)患者腹式呼吸，及縮唇呼吸，鍛煉肺功能。

3、觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度及紫癜狀態(tài)發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

四、咳嗽、有痰

1、飲食以化痰的食物如山楂、黃瓜等，忌食寒涼水果如：李子、柿子。以免促濕生痰。

2、痰液護(hù)理做到濕、翻、咳、拍，叩擊背部（拍）時(shí)沿脊椎兩側(cè)的膀胱經(jīng)由下往上，由外至內(nèi)叩拍，促進(jìn)痰液松動(dòng)脫落有效排痰。

五、大便次數(shù)多

1、飲食避免辛辣生冷，忌食隔夜食品。

2、指導(dǎo)患者撮谷道以提升中氣，調(diào)節(jié)腸道功能。

3、逆時(shí)針按摩腹部或按揉天樞、中脘、足三里等穴位。護(hù)理評(píng)價(jià)效果

患者生命體征平穩(wěn)，胸悶氣促癥狀較前緩解、咳嗽減輕、雙下肢水腫較前減輕，無(wú)皮膚破損。大便次數(shù)減少，夜寐較前轉(zhuǎn)好。護(hù)理難點(diǎn)

1、患者依從性差：極為不配合，喜長(zhǎng)時(shí)間坐立，拒絕使用陰囊托帶，導(dǎo)致陰囊處水腫加重。

2、患者喜油膩辛辣之品，不喜清淡口味。查看患者：（由主查人查體，指定人記錄）

1、與患者溝通，取得患者的配合。

2、針對(duì)患者癥候/癥狀詢問(wèn)患者目前的情況。

3、運(yùn)用四診（望、聞、問(wèn)、切）、①基本查體：四測(cè)情況（輔助人員完成四測(cè)及記錄），針對(duì)患者現(xiàn)癥體查：神志，精神，貧血貌，四肢不溫，口唇發(fā)紺，稍活動(dòng)后胸悶，氣促，夜間不能平臥，陣發(fā)性呼吸困難，稍咳嗽少痰，全身乏力，無(wú)腹脹，納食一般，夜寐差，大便1-2次/天，質(zhì)稀，小便少，腰骶部以下（陰囊、雙下肢重度凹陷性水腫，雙肺呼吸音低，可聞及大量濕羅音，心前區(qū)無(wú)隆起，觸診無(wú)震顫，心界向右擴(kuò)大，心率80次/分，心率不齊，雙上肢肌力正常，雙下肢肌力4級(jí)（等情況是否有好轉(zhuǎn)），查：舌質(zhì)，苔，脈。了解患者現(xiàn)存或潛在的問(wèn)題。②專科查體：

查體后小結(jié)突出的陽(yáng)性體征 提問(wèn)及討論：

1、疾病的相關(guān)知識(shí)

2、疑難或不妥的護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施

3、提出本專科國(guó)內(nèi)、外的護(hù)理進(jìn)展情況，要有前瞻性。

4、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的推廣。……

總結(jié)講評(píng)：護(hù)理部、上級(jí)資深護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)（查房指導(dǎo)性發(fā)言）： 如：

1.責(zé)任護(hù)士資料的收集是否全面

2.護(hù)理問(wèn)題的提出是否準(zhǔn)確、有無(wú)遺漏

3.辯證施護(hù)措施的實(shí)施是否完善、準(zhǔn)確、恰當(dāng) 4.協(xié)助解決護(hù)理疑難問(wèn)題

5.對(duì)該疾病的先進(jìn)護(hù)理方法及前瞻性指導(dǎo)

記錄：

1.護(hù)理記錄單 2.護(hù)理查房記錄單

第四篇：護(hù)理業(yè)務(wù)查房

護(hù)理業(yè)務(wù)查房

時(shí)間：2012年11月30日

1參加人員：主查人：劉艷秋記錄人：裴慧床號(hào)：姓名：王子俊診斷：先天性耳前瘺管并感染（雙）分管護(hù)士孟雪介紹病情：

患兒，男，5歲1個(gè)月，因雙側(cè)耳前紅腫2月余來(lái)院就診，門診以“先天性耳前瘺管并感染（雙）”于2012年11月19日收入院，入院后行一級(jí)護(hù)理，留陪人，普通飲食，阿莫西林克拉維酸鉀1.0靜滴bid。定于2012年11月21日8:00在全麻下行雙側(cè)耳前瘺管切開引流術(shù)，手術(shù)順利結(jié)束，術(shù)后病情穩(wěn)定，現(xiàn)已出院裴慧護(hù)士：本次查房的目的是掌握先天性耳前瘺管的臨床表現(xiàn)及護(hù)理措施，邱坤護(hù)士：先天性耳前瘺管的臨床表現(xiàn)：

瘺管多為單側(cè)性，也可為雙側(cè)，耳前瘺管口多位于耳輪腳前，另一端為盲管。深淺、長(zhǎng)短不一，常身日耳廓軟骨內(nèi)，可呈分枝狀，官腔壁為復(fù)層扁平上皮，具有毛囊，汗腺，皮脂腺等，擠壓時(shí)有少量白色粘稠性或干酪樣分泌物從管口溢出。平時(shí)無(wú)癥狀，繼發(fā)感染時(shí)出現(xiàn)局部腫或膿腫，破潰后則形成膿瘺或瘢痕。宋娜護(hù)士：先天性耳前瘺管的護(hù)理措施合并感染時(shí)，可按醫(yī)囑指導(dǎo)病人使用抗生素（注意有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)）膿腫需切開排膿時(shí)，應(yīng)向病人說(shuō)明病情，及手術(shù)必要性，以消除其緊張心理，并做好傷口引流與更換如需做耳前瘺管切除術(shù)，應(yīng)積極做好術(shù)前準(zhǔn)備，并向病人及家屬說(shuō)明手術(shù)目的和過(guò)程以及術(shù)后會(huì)遺留瘢痕，做好心理護(hù)理。術(shù)后取平臥位或健側(cè)臥位，臥床休息一天。給予半流質(zhì)飲食1-2天。需及時(shí)換藥，保持敷料干燥及傷口清潔，促進(jìn)其早期愈合。健康指導(dǎo) 告知病人和家屬經(jīng)常保持外耳清潔，勿用手自行擠壓瘺管，避免化膿感染。劉艷秋護(hù)士長(zhǎng)總結(jié)：

此次查房準(zhǔn)備不充分，護(hù)理查房有利于增加知識(shí)更全面的了解病情。希望下次改進(jìn)。另外可以去網(wǎng)上搜索一些比較先進(jìn)的知識(shí)。

第五篇：慢性阻塞性肺病護(hù)理教學(xué)查房

慢性阻塞性肺病護(hù)理個(gè)案查房

時(shí) 間：XXXXXX 地 點(diǎn)：呼吸科病房

參加人員：XXXXXXX

查房者(護(hù)士長(zhǎng)）：“潘先生您好，昨天晚上睡的怎么樣？感覺(jué)好嗎？”。“睡得還行”。我們現(xiàn)對(duì)您護(hù)理情況進(jìn)行護(hù)理教學(xué)查房，以便更好的對(duì)您進(jìn)行護(hù)理，希望得到您的配合，時(shí)間不會(huì)太長(zhǎng)，大約在20-30分鐘左右，查房期間，如果您有何不舒適，請(qǐng)您及時(shí)告知我們。

各位領(lǐng)導(dǎo)、同事，下午好，現(xiàn)在我們進(jìn)行個(gè)案護(hù)理查房，此次查房的目的是： 1.了解責(zé)任護(hù)士對(duì)病人護(hù)理措施的落實(shí)情況及需要協(xié)助解決的問(wèn)題。2.制定病人氣體交換受損的護(hù)理措施。3.制定預(yù)防營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理措施。

現(xiàn)在請(qǐng)責(zé)任護(hù)士介紹病人的病情及護(hù)理情況。

責(zé)任護(hù)生：潘利，男，63歲，主訴：反復(fù)咳嗽，咳痰，氣促10余年，加重3天入院。現(xiàn)病史：患者于10余年來(lái)反復(fù)出現(xiàn)咳嗽，咳少量白色粘痰，多于天氣變化或受涼后反復(fù)發(fā)作，每年發(fā)作時(shí)間累計(jì)達(dá)到3個(gè)月，反復(fù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，癥狀時(shí)好時(shí)壞。病情呈進(jìn)行性加重，漸出現(xiàn)氣促，活動(dòng)后明顯。近4年來(lái)上述癥狀加重伴雙下肢浮腫，曾先后多次擬診“慢性阻塞性肺疾病（急性加重期），慢性肺源性心臟病（失代償期），呼吸衰竭”在本科住院治療，病情好轉(zhuǎn)后出院，出院后堅(jiān)持門診治療，并輔助家庭氧療。3天前因受涼后，再次出現(xiàn)咳嗽、氣促加重，咳少量白色粘痰，痰難咳出，曾暈厥多次，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)盜汗，無(wú)聲音嘶啞，無(wú)胸悶、心悸，無(wú)胸痛、咯血，無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難，無(wú)四肢抽搐。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，具體診治不詳，癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，現(xiàn)為進(jìn)一步診治收入我科。本次起病以來(lái)，患者精神、胃納、睡眠差，大、小便正常，體重?zé)o明顯變化。根據(jù)病人病情及治療方案，現(xiàn)提出以下護(hù)理問(wèn)題及措施：

問(wèn)題l．呼吸困難

措施：1．病室內(nèi)環(huán)境安靜、舒適，空氣舒適，保持合適的溫度和濕度。臥床休息，協(xié)助病人生活需要減少氧耗。采取身體前傾位，使輔助呼吸肌參與呼吸。

2．監(jiān)測(cè)病人的血壓、呼吸、脈搏、意識(shí)狀態(tài)、持續(xù)血氧飽和度，觀察病人咳嗽、咳痰的情況，痰液的量、顏色及形狀，呼吸困難有無(wú)進(jìn)行性加重。監(jiān)測(cè)血?dú)夥治龊退㈦娊赓|(zhì)、酸堿平衡情況；準(zhǔn)確記錄24小時(shí)的出入量，觀察生命體征及水腫情況。

3．氧療的護(hù)理：向病人說(shuō)明氧療的重要性、注意事項(xiàng)

和正確使用方法，以取得病人理解和配合。告訴病人持續(xù)低流量吸氧能改善缺氧，采用鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為2L/min．每天15h以上，提高血氧分壓。氧療過(guò)程中要密切觀察療效，根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果及時(shí)調(diào)整吸氧濃度和流量，注意保持吸入氧氣的濕化。

4．入院第二天午后開始指導(dǎo)病人進(jìn)行呼吸功能鍛煉，如縮唇呼吸、腹式呼吸等，以加強(qiáng)胸、瞞呼吸肌肌力和耐力．改善呼吸功能，每日三次。

5．按醫(yī)囑給予支氣管舒張氣霧，抗生素等藥物，并注意用藥后的反應(yīng)。

問(wèn)題2．清理呼吸道無(wú)效

1．指導(dǎo)患者每2-4h進(jìn)行數(shù)次隨意的深呼吸(腹式呼吸)，吸氣末屏氣片刻，然后進(jìn)行咳嗽；囑患者經(jīng)常變換體位有利于痰液咳出。

2．減少塵埃與煙霧刺激，避免誘因，注意保暖；

3．每天飲水1.5-2L以上，因足夠的水分可保證呼吸道粘膜的濕潤(rùn)和病變粘膜的修復(fù)，利于痰液稀釋主排出。

4．按醫(yī)囑給予霧化吸入，但要注意無(wú)菌操作，加強(qiáng)口腔護(hù)理；濕化的時(shí)問(wèn)以10—20分／次；注意觀察吸入藥物的副作用及防止窒息。經(jīng)過(guò)以上措施，潘先生的呼吸困難有所改善。“潘先生，您現(xiàn)在憋氣、胸悶比前二天有一些減輕嗎?”

問(wèn)題3．生活自理能力減弱

1．多與病人接觸，了解其生活習(xí)慣和自理能力給予適

當(dāng)?shù)膸椭?/p>

2．采取消除依賴心理的措施，與病人共同探討其現(xiàn)有的自理能力，鼓勵(lì)病人最大限度地進(jìn)行自理活動(dòng)，現(xiàn)每日

四次離床活動(dòng)l0分鐘、洗漱等，今日已于6：30，床邊活動(dòng)

10分鐘，對(duì)于病人的進(jìn)步及時(shí)給予鼓勵(lì)：

3·將病人常用物品放在伸手可及的地方；今日于7：00協(xié)助病人洗臉，刷牙。于8：00協(xié)助進(jìn)食米粥50ml。

問(wèn)題4．心理壓力較大

由于COPD是一種反復(fù)發(fā)作控疾病，多次的住院常給病人造成很大的精神壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，病人表現(xiàn)為焦慮、缺乏信心，我們與他進(jìn)行了交談，向病人介紹了病因、治、療及新的治療動(dòng)向，告訴病人慢阻肺是一種可預(yù)防，可治療的疾病，通過(guò)治療實(shí)際上可以減輕癥狀，改善病人的生活質(zhì)量。可預(yù)防避免一些因素，比如吸煙，還有職業(yè)性的因素。同時(shí)請(qǐng)同病室的李師傅介紹自己的體驗(yàn)。對(duì)慢阻肺的相關(guān)知識(shí)有所了解，增加了自信心，緩解了壓力，指導(dǎo)、病人家屬給予病人更多的關(guān)心和支持，現(xiàn)心情有明顯好轉(zhuǎn)。

問(wèn)題5．營(yíng)養(yǎng)失調(diào)

1·指導(dǎo)病人進(jìn)高熱量、高蛋白、高維生索的軟食，避免食用產(chǎn)氣(豆類、土豆、胡蘿卜、汽水等)及易引起便秘(油煎食物、干果、堅(jiān)果等)的食物，少量多飲；告訴病人餐后不要平臥，有利于消化。

2·如便秘時(shí)，指導(dǎo)日飲水量l500～2000ml，多食纖維素多的食物積水果。

3·良好的進(jìn)餐環(huán)境，進(jìn)食時(shí)半臥位，餐前、餐后漱口，促進(jìn)食欲。

潘先生的生命體征平穩(wěn)，一般情況較正常，咳嗽咳痰癥狀較前好轉(zhuǎn)，口唇發(fā)紺及呼吸急促有減輕，報(bào)告完畢，請(qǐng)護(hù)士長(zhǎng)查體。

查房者查體：洗手、擦腋下、測(cè)量體溫、脈搏、呼吸

及血壓，查口腔、聽(tīng)肺部及呼吸晉(取體!溫計(jì))、查u蓯氧裝置、翻身查受壓部位及周身情況是否感染，查下肢血液循環(huán)情況。洗手。

查房者對(duì)責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)：王先生的T、P、R、BP情況較好，口唇輕度發(fā)紺，頸靜脈怒張，雙肺呼吸音減弱，未聞及哮鳴音及干濕性羅音，雙下肢無(wú)浮腫，左下肢有較重的靜脈曲張，同小劉報(bào)告相同，小劉對(duì)該病人的護(hù)理問(wèn)題明確、護(hù)理措施得當(dāng)，病人病情較穩(wěn)定。

病人目前存在的護(hù)理問(wèn)題責(zé)任護(hù)士已提出。

需要康復(fù)指導(dǎo)的內(nèi)容：

1．對(duì)呼吸道清理的自我護(hù)理知識(shí)。

2．高血壓病的康復(fù)知識(shí)。

3．下肢靜脈血栓形成的預(yù)防-與體弱臥床靜脈曲張有關(guān)。

查房者：請(qǐng)王護(hù)師談一談如何協(xié)助慢阻肺患者排痰。

王護(hù)師：對(duì)于慢阻肺患者的治療必須強(qiáng)調(diào)積極排痰，有效地清除呼吸道分泌物，如何做到積極排痰?在臨床中應(yīng)很好地把握“濕”、“翻”、“拍”、“咳”四字訣，促進(jìn)痰液稀釋，利于咳出，并防止肺泡萎縮及肺不張。

濕：即濕化呼吸道。首先患者要做到多飲水，保持每天有l(wèi)500～2000毫升的液體攝入量，喝水不少于8杯。最好的飲水法是每次少量約30～50毫升，每l0～20分鐘飲水1次，這樣對(duì)呼吸道的濕化效果較好。其次是增加室內(nèi)濕度，尤其是在氣候干燥的冬春季，要注意保持室內(nèi)濕度不低于60％。可經(jīng)常往地上灑水，勤拖地板或在暖氣片上放置一盆清水，用這些方法來(lái)增加空氣中的水分。在臨床治療上要注意氧氣的溫化和濕化，即使氧氣通過(guò)盛有60～80C溫水的濕化瓶后再吸人。對(duì)于痰液黏稠無(wú)法咳出的患者，可采用超聲霧化吸人，可在霧化罐內(nèi)加人生理鹽水30—50毫升，糜蛋白酶5毫克和相應(yīng)抗生素，以促使痰液稀釋，利于咳出。

翻：即勤翻身對(duì)于需臥床靜養(yǎng)的慢阻肺患者或神志不清的患者來(lái)說(shuō)，定時(shí)翻身不僅有利于痰液排出，而且可防止肺泡萎縮和肺不張。一般情況下，每1~2小時(shí)翻身l 次，若痰量過(guò)多，應(yīng)每l0～20分鐘翻身l次，可起到體位引流的作用。翻身動(dòng)作不可過(guò)快、過(guò)猛，應(yīng)當(dāng)緩慢進(jìn)行，逐步翻至所需體位。翻身時(shí)應(yīng)配合拍背，深呼吸及有效排痰，而不是單純?yōu)榱朔矶怼?/p>

拍：即拍背對(duì)于呼吸道分泌物多且難以排出的患者。拍背應(yīng)與咳痰相配合。要“拍”得有效，須掌握正確的方法：操作者五指并攏呈杯狀，用指腹與大小魚際著落，叩擊時(shí)應(yīng)放松手腕，均勻叩擊，每一部位叩擊1分鐘；叩擊順序應(yīng)沿支氣管走行方向，自下而上，由邊緣到中央，有節(jié)律地叩拍患者背部，同時(shí)囑病人緩慢深呼吸。拍背需注意兩個(gè)問(wèn)題：一是飯后l小時(shí)內(nèi)不宜拍背，以免引起嘔吐；二是拍背時(shí)患者應(yīng)側(cè)臥位，去枕，以利于痰液引流。

咳：即咳痰是排痰調(diào)理的最終目的。在上述“濕”、“翻”、“拍”等措施實(shí)施中或?qū)嵤┖螅瑧?yīng)鼓勵(lì)或協(xié)助患者排痰。一般方法為先作深呼吸，在呼氣時(shí)用力咳嗽，重復(fù)數(shù)次。如痰液已到氣管或咽喉部而無(wú)力咳出時(shí)，可用雙手壓迫患者下胸部或上腹部，囑其用力咳嗽將痰排出。必要時(shí)用吸痰器幫助排痰。

對(duì)責(zé)任護(hù)士的下一步護(hù)理指導(dǎo)是：

因病人的機(jī)體狀況一般，活動(dòng)耐力不夠，患有較重的

下肢靜脈曲張，醫(yī)生查房也提出了深靜脈血栓的問(wèn)題。請(qǐng)張護(hù)師給大家介紹護(hù)理應(yīng)注意的相關(guān)問(wèn)題：

張護(hù)師：對(duì)潘先生的下肢靜脈血栓預(yù)防，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

1．指導(dǎo)患者做下肢的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)或進(jìn)行被動(dòng)的肢體訓(xùn)練．以保證小腿肌肉的肌力。

2．腘窩處避免墊枕，以免影響靜脈回流，下肢可做向心性按摩，每日4—6次，每次l0—15分鐘，但要注意對(duì)已經(jīng)發(fā)生了血栓的，禁止按摩患肢，避免患肢受壓。

3．因下肢靜脈血液的回流靠胸腔的負(fù)壓、小腿肌肉的收縮及瓣膜的防逆流作用。這些下肢靜脈內(nèi)的血液只有依靠肌肉泵的作用向心回流，手術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)，失去了肌泵的作用，血流緩慢易放生DVT。

4．補(bǔ)液時(shí)禁忌選擇下肢靜脈穿刺，因上肢靜脈回流好于下肢，扎止血帶的時(shí)間要盡量短，減輕組織的損傷。抗癌藥，留置針都會(huì)誘發(fā)下肢深靜脈血栓形成，留置針應(yīng)避免在下肢使用，以免因下肢血流緩慢，留置時(shí)間長(zhǎng)引起下肢靜脈血栓，而隨血液循環(huán)堵塞重要器官的動(dòng)、靜脈，造成心、腦、肺梗塞的后果，要加強(qiáng)護(hù)理。

5．飲食調(diào)節(jié)：應(yīng)按流質(zhì)及半流質(zhì)、軟食順序，循序漸進(jìn)，保持膳食平衡，有利于血液稀釋，促進(jìn)血流，改變血液黏稠度。

疾病康復(fù)指導(dǎo)：

1．心理指導(dǎo)。病人對(duì)其所患疾病有顧慮，我們進(jìn)行了交談，向病人介紹了病因、治療及新的治療動(dòng)向，告訴病人慢阻肺是一種可預(yù)防，可治療的疾病，通過(guò)治療實(shí)際上可以減輕癥狀，改善病人的生活質(zhì)量。可預(yù)防避免一些因素，比如吸煙，還有職業(yè)性的因素。只要聽(tīng)從指導(dǎo)、護(hù)理得當(dāng)，能與正常人一樣生活和參加社會(huì)活動(dòng)，以減輕病人的心理負(fù)擔(dān)，使其積極配合治療。同時(shí)請(qǐng)同病室的李師傅介紹自己的體驗(yàn)。現(xiàn)對(duì)慢阻肺的相關(guān)知識(shí)有所了解，心情有明顯好轉(zhuǎn)。

：

2．飲食指導(dǎo)。(1)減輕體重，盡量將體重指數(shù)(BMI)控制在<25；(2)減少鈉鹽攝人，每日食鹽量以不超過(guò)69為宜；(3)多食新鮮蔬菜，多飲牛奶可補(bǔ)充鈣；訂鉀鹽；(4)減少脂肪攝人，限制飲酒。如有便秘，可適當(dāng)增加食物中粗纖維含量；禁忌食用對(duì)胃腸有刺激的食物。

通過(guò)此次護(hù)理查房，復(fù)習(xí)了慢阻肺的護(hù)理要點(diǎn)，統(tǒng)一了慢阻肺及相關(guān)并發(fā)癥的護(hù)理認(rèn)識(shí)及解釋了病人所存在的問(wèn)題。為了防止并發(fā)癥的發(fā)生，責(zé)任護(hù)士應(yīng)根據(jù)病人的病情，切實(shí)落實(shí)好所制定的護(hù)理計(jì)劃，并根據(jù)病情變化作相應(yīng)的調(diào)整，以促進(jìn)病人的早日康復(fù)。出院以后每6個(gè)月復(fù)查1次。

查房者：今天的護(hù)理查房可以使大家對(duì)慢阻肺伴有高血壓病病人的護(hù)理有了新的認(rèn)識(shí)，隨著人們“觀念”和追求“目標(biāo)”的改變，對(duì)COPD病人除正規(guī)治療外，患病后的自我保護(hù)、康復(fù)治療護(hù)理非常重要。

COPD-的病人常有低氧血癥存在，對(duì)此病人可以進(jìn)行長(zhǎng)期家庭氧療(LTOT)。LTOT是COPD緩解期患者康復(fù)治療的重要措施。LTOT是指一晝夜吸入低濃度氧15h以上，并持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間，使Pa0：>，60mmH9或Sa02升至90％以上的一種氧療方法。LTOT可提高血紅蛋白病及治療措施的了解程度、治療措施引起的不適感染等。

潘先生患病多年，病情反復(fù)、多次住院，現(xiàn)在．血?dú)夥治鍪荆篜aC02 76.6mmHg,Pa02 80mmH9，HC03 39．2mmol／L, S02 97％，開始氧療進(jìn)行正確的說(shuō)明解釋和指導(dǎo)，當(dāng)患者氣急癥狀好轉(zhuǎn)，患者就會(huì)減輕吸氧時(shí)間。其實(shí)，LTOT的最終目的是減慢病變的進(jìn)展，延長(zhǎng)患者的生存期，而不僅是用來(lái)改善癥狀。應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的教育，讓其了解氧療的目的，不能因癥狀的好轉(zhuǎn)而減少吸氧時(shí)間；另外，使患者理解動(dòng)脈血?dú)夥治黾皠?dòng)脈血氧飽和度的意義，使患者對(duì)自身疾病及病情程度有一明確的認(rèn)識(shí)，向患者說(shuō)明LTOT的重要性和必要性，指導(dǎo)患者調(diào)節(jié)吸氧時(shí)間和吸氧流量。

查房者：“潘先生，您還需要我們做什么嗎?”“沒(méi)有，“謝謝您配合”。責(zé)任護(hù)士對(duì)該病人的護(hù)理診斷明確、護(hù)理措施得當(dāng)。但應(yīng)注意措施的可操作性及效果。我們對(duì)氣體交換受損，營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、下肢深靜脈血栓的預(yù)防進(jìn)行了討論，三個(gè)目標(biāo)均已達(dá)到，對(duì)于提出的護(hù)理措施希望責(zé)任護(hù)士參考實(shí)行，使病人早日痊愈。

潘先生謝謝您的配合，祝你早日恢復(fù)健康。