第一篇：三級中西醫結合醫院“持續改進”方案細則—文字版

三級中西醫結合醫院以“以病人為中心，發揮中醫藥特色優勢提高中醫臨床療效”為主題的持續改進活動方案

實施細則

一、發揮中西醫結合特色優勢的措施（50分）

1.1 醫院落實發揮中西醫結合特色優勢和提高中西醫結合臨床療效的具體措施。（8分）

1.1.1 醫院年度工作計劃中有應用中醫臨床路徑和診療方案、中西醫結合診療方案等的具體措施，并落實。4 1.1.2科室綜合考核目標中有應用中醫臨床路徑和診療方案、中西醫結合診療方案等的相關指標，并落實。4 1.2 建立并不斷完善行為規范體系，形成富含中醫藥文化特色的服務文化和管理文化。（37分）

1.2.1 中醫類別執業醫師或中西醫結合人員門診診療行為規范，體現中醫理念和思維。30 1.2.2 制定體現中西醫結合醫院特點的規章制度和《員工手冊》，并開展培訓。4 1.2.3編寫體現中國傳統文化（包括中醫藥文化）核心價值觀念的讀本，并開展培訓。3 1.3 積極開展中醫藥、中西醫結合對口支援工作，開展對基層醫療機構推廣應用中醫臨床路徑和診療方案、中西醫結合診療方案的指導工作。（5分）

二、隊伍建設（60分）

2.1 落實加強中醫藥、中西醫結合人員配備的相關措施，中醫藥、中西醫結合人員配備符合要求。（21分）

2.1.1中醫類別中醫或民族醫專業執業醫師（含執業助理醫師）和中西醫結合人員占執業醫師比例≥60%。7 2.1.2中醫類別中醫或民族醫專業執業醫師（含執業助理醫師）和中西醫結合人員占執業醫師比例＜60%，臨床科室（口腔科、麻醉科、產科、心外科、神經外科除外）不得招聘臨床類別醫師（中西醫結合人員除外）。2 2.1.3中藥專業技術人員的配備與醫院的規模和業務需求相適應，中藥專業技術人員占藥學專業技術人員的比例≥40%。2 2.1.4院級領導中中醫藥、中西醫結合人員的比例≥60%。2 2.1.5臨床科室科主任（口腔科、麻醉科、產科、心外科、神經外科除外）中應有具備高級專業技術職務任職資格、從事相關專業工作10年以上的中醫類別中醫或民族醫專業執業醫師或中西醫結合人員。5 2.1.6 醫院落實優化中醫藥和中西醫結合人員結構、加強中醫藥和中西醫結合人才隊伍建設的具體措施。3 2.2 護理人力資源配備與醫院的功能和任務一致。（9分）

2.2.1病房護理人員與病區實際開放床位數的比例達到0.4:1。5 2.2.2 ICU護理人員與床位數的比例不低于2.5-3:1。2.2.3手術室護士與手術間之比達到3:1。2 2.3根據《中醫醫院（含中西醫結合醫院、民族醫醫院）中醫類別醫師定期考核內容》要求，開展以中醫藥知識與技能為主的醫師定期考核工作。（6分）2.4積極開展中醫藥和中西醫結合人員中醫藥繼續教育與培訓及非中醫類別執業醫師中醫藥基本知識與技能培訓。（24分）

2.4.1 臨床科室非中醫類別執業醫師（中西醫結合人員除外）中醫藥基本知識與技能培訓考核比例達到100%。2.4.2 醫院開展中醫臨床路徑和診療方案、中西醫結合診療方案的培訓。2 2.4.3中醫類別中醫或民族醫專業執業醫師、中西醫結合人員掌握中醫基礎理論、基本知識與基本技能，對本科常見病、多發病、疑難病和急危重癥中西醫診斷與鑒別診斷的準確性不斷提高。2.4.4護理人員系統接受中醫藥、中西醫結合知識和技能崗位培訓（培訓時間≥100學時）的比例≥70%。2.4.5制定護理人員中醫護理方案培訓計劃，定期考核，措施到位。6

三、科室建設與管理（180分）3.1 醫院名稱和科室命名規范。（5分）

3.1.1醫院和臨床科室命名符合規定，科室名稱不得含有“中醫”、“西醫”、“中西醫結合”等字樣。3.1.2 醫院不得張掛不符合規定的榮譽稱號。2 3.2參照中醫醫院臨床科室建設與管理指南的相關要求，加強科室建設與管理，加強重點專科建設。（50分）

3.2.1門診、病房、急診的設臵、設施符合相關要求。5 3.2.2人員結構合理，科室主任、護士長、學術帶頭人或學科帶頭人、學術繼承人配備滿足科室建設與管理的需要。3.2.3 不同層次中醫或中西醫結合人員的中醫或中西醫結合臨床水平和能力達到要求。20 3.2.4按照相關要求開展中醫特色服務項目。5 3.2.5上級醫師正確指導下級醫師進行中醫藥或中西醫結合診治工作。8 3.2.6及時開展病例討論，提高中西醫結合診治急危重癥、疑難病的水平。7 3.3積極配備應用中醫診療設備，積極開展中醫診療技術項目、中醫綜合治療和多專業一體化服務。（48分）

3.3.1按有關要求，合理配臵、應用中醫診療設備。10 3.3.2開展中醫醫療技術項目≥40種。3.3.3采用非藥物中醫技術治療人次占醫院門診總人次的比例≥7%。10 3.3.4門診設立中醫綜合治療區。設立中醫綜合治療室的科室數不低于開設病房的臨床科室總數的50%，中醫綜合治療室（區）建設符合相關要求。10 3.3.5至少選擇一個病種開展多專業一體化診療服務試點，為病人提供全面、全程、全方位的服務。3.4研制和使用一定數量的醫療機構中藥制劑；門診中藥處方數、中藥飲片處方數占門診處方總數及中藥飲片處方數與門診人次的比例達到規定要求。（31分）

3.4.1常年應用的醫療機構中藥制劑≥20種（有中藥制劑批號但未生產的品種不計算在內）。3.4.2門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫療機構中藥制劑）處方比例≥40%。12 3.4.3中藥飲片處方占門診處方總數的比例≥20%。12 3.5參照中醫醫院環境形象建設范例，開展中西醫結合醫院環境形象體系建設。（16分）

3.5.1門診走廊、候診區宣傳中醫藥、中西醫結合知識，并與所在科室特色相結合宣傳中醫藥、中西醫結合相關知識。3.5.2 住院部走廊宣傳中醫藥、中西醫結合知識，并與所在科室特色相結合宣傳中醫藥、中西醫結合相關知識。3.5.3 中藥候藥區宣傳中醫藥相關知識。4 3.6 按照中醫醫院治未病科建設與管理指南要求規范提供治未病服務。（30分）3.6.1 治未病科基礎設施、設備、人員配備等符合要求。8 3.6.2 開展中醫體檢和評估，提供治未病干預服務（包括中醫健康教育和指導，中醫技術方法干預等）。3.6.3 至少制定3個以上高危人群中醫治未病服務技術方案，并實施。7 3.6.4 收集整理治未病服務的健康管理資料；開展健康改善情況、服務滿意度評價等效果評估。

四、中醫臨床路徑和診療方案、中西醫結合診療方案推廣實施（540

分）

4.1實施國家中醫藥管理局制定中醫臨床路徑。定期對臨床路徑實施情況進行統計分析，不斷完善和改進。（130分）

4.1.1開設病房的科室，每科室實行中醫臨床路徑管理的病種數不少于1個，或醫院實行中醫臨床路徑管理的病種數≥15種，并制定中醫臨床路徑實施方案。50 4.1.3 每年對中醫臨床路徑實施情況進行統計分析（如入組率、完成率、療效水平等），提出完善和改進路徑標準的建議。

4.2在國家中醫藥管理局印發的中醫診療方案基礎上，結合本院實際實施中醫診療方案，總結評價中醫臨床療效。（150分）

4.2.1 在國家中醫藥管理局印發的中醫診療方案基礎上，結合本院實際，每個科室至少選擇1個病種組織實施。

4.2.2 中醫診療方案在臨床中得到應用。70 4.2.3 按照國家中醫藥管理局相關要求，對診療方案實施情況及中醫優勢病種的中醫療效進行分析、總結及評估。50 4.2.4 中醫類別執業醫師熟練掌握本科中醫診療方案和臨床路徑，正確應用并不斷提高臨床療效。4.3結合本院實際，制定并實施中西醫結合診療方案，總結評價中西醫結合臨床療效。（180分）

4.3.1每個科室制定至少2個以上常見病、中西醫結合優勢病種中西醫結合診療方案，體現醫院本科室臨床實際和特色，診療方案基本要素齊全。30 4.3.2診療方案在臨床中得到應用。70 4.3.3對中西醫結合優勢病種診療方案實施情況及療效進行分析、總結及評估。50 4.3.4醫師掌握本專科中西結合診療方案，正確應用并不斷提高臨床療效。30 4.4在國家中醫藥管理局印發的中醫護理方案的基礎上，結合本院實際實施優勢病種中醫護理方案，積極開展辨證施護和中醫護理技術操作。（80分）

4.4.1 在國家中醫藥管理局印發的中醫護理方案中至少選擇30個組織實施。15 4.4.2 組織落實中醫護理方案，體現辨證施護。45 4.4.3 科室至少開展4項以上的適宜的中醫護理技術。20

五、藥事管理（60分）

5.1 制定中藥飲片質量控制體系，確保中藥飲片質量。（24分）

5.1.1建立中藥飲片采購供應制度，供應商資質齊全，采購程序符合相關規定。4 5.1.2制定各供藥企業藥品質量評估管理細則，采取質量評估措施。醫院根據對供藥企業的評估結果及時調整供應單位和供應方案。5.1.3購進國家實行批準文號管理的中藥飲片，驗證注冊證書并將復印件存檔備查。4 5.1.4中藥飲片驗收制度健全并落實到位，入庫記錄與不合格中藥飲片的退貨記錄完整。6 5.2 按照要求積極使用小包裝中藥飲片。小包裝中藥飲片品種不少于300種，且小包裝中藥飲片處方數占門診中藥飲片的處方總數（不含代煎處方數與配方顆粒處方數）的比例≥30%。（5分）

5.3 制定并落實處方點評制度，合理應用抗菌藥物。（31分）

5.3.1醫院配備5名以上專職從事臨床藥學工作的藥師或每100張病床與從事臨床藥學工作的藥師配比≥0.6，提供藥學服務，促進中藥合理使用。7 5.3.2按照《醫院處方點評管理規范（試行）》的要求制定醫院處方點評制度，組織健全，責任明確，有處方點評實施細則和執行記錄。定期對中藥處方（病歷）進行評價，規范處方（用藥醫囑）開具、審核、調配、核發、用藥指導等行為，發布結果，對不合理處方進行干預。5.3.3醫院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫療質量管理考核指標，實行獎懲管理,并落實。5.3.4醫院制定抗菌藥物臨床應用和管理實施細則、抗菌藥物分級管理制度，并檢查落實情況。6 5.3.5 抗菌藥物使用強度（DDD）≤40；門診患者抗菌藥物使用率≤20%；住院患者抗菌藥物使用率≤60%；Ⅰ類切口預防性抗菌藥物使用率≤30%。8

六、其他（110分）

6.1制定并落實保證患者安全的查對制度，手術安全核查、風險評估制度，危急值報告制度等核心制度。（15分）

6.1.1 在診療活動中，確立查對制度，識別患者身份。至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。5 6.1.2建立手術安全核查、風險評估制度與工作流程，并落實，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤。5 6.1.3根據醫院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程，相關人員熟悉并遵循上述制度和工作流程，醫技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”。5 6.2加強醫院檢驗、影像、病理質量與安全管理，開展室內質量控制并落實到位。（30分）6.2.1 建立醫院檢驗質量與安全管理小組，制定質量與安全管理計劃和質量控制指標。3 6.2.2 實驗室進行生物安全分區，并合理安排工作流程以避免交叉污染。3 6.2.3 開展多場地檢測統一質量管理工作。所有POCT項目均應開展室內質控和院內比對實驗，參加室間質評。6.2.4根據醫院規模和任務配備醫學影像技術人員，人員梯隊結構合理。5 6.2.5醫學影像診斷報告及時、規范，有審核制度與流程。5 6.2.6具有與開展病理工作的功能和任務相適應的工作場所及專業技術設備。5 6.2.7病理人員配備和崗位設臵應滿足工作需要，崗位職責明確，相關人員知曉并履行本崗位工作職責。5 6.3加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應癥。（10分）

6.3.1醫院臨床輸血管理委員會有工作職責和年度工作及培訓計劃，開展對臨床醫護輸血知識的教育與培訓，特別是新的獻血法的培訓。建立院內輸血工作規范和流程。5 6.3.2制定臨床用血前評估和用血后效果評價制度，建立院內臨床科室與輸血科定期溝通機制，嚴格掌握輸血適應癥，做到安全、有效、科學用血。5 6.4按照要求開展醫院感染管理工作，落實重點環節、重點人群、高危險因素的醫院感染監測與防控工作。（15分）

6.4.1 成立醫院感染管理委員會，設臵獨立的職能部門，負責醫院感染管理日常工作 5 6.4.2 根據國家法規，結合醫院的具體情況，制定全院和不同部門（如重癥醫學科、手術室、導管室、內鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應中心、新生兒病房、產房等）的消毒與隔離制度，并落實到位。5 6.4.3開展重點環節、重點人群與高危險因素的監測。重點部門（手術室、ICU、產房、供應室、內鏡室、血透室、導管室等）分區、布局符合院感要求。對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預防控制措施并實施。5 6.5 實行責任制整體護理，開展護理崗位管理，為患者提供連續、全程的基礎護理和專業技術服務，優質護理服務落實到位。（20分）6.5.1 醫院有優質護理服務規劃、目標及實施方案，有推進開展優質護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制。5 6.5.2優質護理服務病房覆蓋率達到100%。6.5.3根據“以病人為中心”的整體護理工作模式，制定實施方案，體現護理人員工作中的責任制，護理人員掌握相關的知識，并結合患者實際情況實施護理。10 6.6 對醫院評審中發現的問題進行整改。（20分）

6.6.1 根據醫院評審中發現的問題制定整改計劃和措施。5 6.6.2 制定的整改措施逐條實施，并落實到位。15

第二篇：二級甲等中西醫結合醫院持續改進工作報告

**** 關于獲評二級甲等中西醫結合醫院持續改進工作的報告

****中西醫結合醫院自2013年11月進行二級甲等中西醫結合醫院評審，2014年6月被確定為二級甲等中西醫結合醫院以來，按照《****省中醫藥管理局關于做好二級中醫醫院持續改進檢查評估工作的通知》要求，對照《二級中西醫結合醫院“以病人為中心，發揮中醫藥特色優勢提高中醫臨床療效”為主題的持續改進活動方案實施細則》，針對評審專家組提出的持續改進意見建議和醫院在自查自糾中發現的問題和不足，進行自查整改，加強了醫院內涵和硬件建設，使醫院的醫療條件和就醫環境得到顯著改善，醫院科學管理得到進一步加強，中醫藥、中西醫結合特色優勢更加凸顯，中醫藥服務功能和綜合能力不斷提高。現就我院進行持續改進的情況匯報如下：

一、加強領導，全院動員

醫院領導高度重視 “二甲”醫院持續改進工作，獲評二級甲等中西醫結合醫院后，醫院專門召開持續改進工作院長辦公會議，成立了由院長任組長、主管副院長任副組長、各相關職能部門負責人為成員的“二甲”醫院評審發現問題整改工作領導小組，明確了分工，研究制定了《******中西醫結合醫院 “二甲”醫院整改計劃》。按照醫院制定的整改計劃，職能科室負責督促檢查，各科主任對照標準進行了自查，制定具體整改措施，并明確了責任人實施。

二、采取措施，持續整改

1、針對醫院評審專家組提出的意見和建議進行持續整改。按照“重在取得成效”的要求和正確處理好解決突出問題與形成長效機制的關系，醫院領導小組與各職能科室針對醫院評審專家組提出的意見和建議，按照馬上能夠解決的問題，立即予以解決；一時難以解決的問題，創造條件限期解決；需要多個部門配合解決的問題，由主管院長領導負責統一協調，責任科室具體負責督促實施的原則，從以下四方面進行了整改落實——

第一，按照二級甲等中西醫結合醫院評審標準，進一步補充加強了中西醫結合診療方案、危重病人管理制度、中西醫結合專家會診制度等管理制度，并狠抓制度落實，形成了常態化管理。

第二，因受現有客觀條件的限制，手術室、檢驗科、感染疾病科的專科建設只能先以內涵建設為主，待新的醫療醫技綜合大樓建成投入使用時，將按照科學化、標準化的要求，對科室用房和相應儀器設備進行科學配置和布局，以使工作流程更趨合理；同時擴大中藥庫房使用面積。

第三，針對“二甲”醫院評審時專家組對我院護理工作所提出的護理記錄中中醫護理辨證施護特色欠缺問題，護理部組織各科護士長進行了認真分析，認為導致此問題的主要原因是護理人員對中醫知識缺乏，對中醫護理操作技術不熟練。就此，醫院有針對性地采取了以下措施：一是護理部制訂了中醫知識培訓計劃，要求全體護理人員積極參加醫院于每周五舉辦的“西學中”培訓班；同時通過網絡平臺學習有關中醫護理的相關知識，并且做好筆記。護理部定期進行督導檢查，提升了科室護士學習落實中醫護理的自覺性。二是嚴格執行中醫護理技術操作程序，使操作流程更加合理。要求每個科室開展中醫護理操作項目不少于4項。護士長對護士實施中醫護理操作要進行監督考核，護理部對各科開展護理操過情況要進行不定時抽查考核，以促進護理人員中醫護理操作水平的提高。三是由護理部組織護士長對國家中醫藥管理局下發的中醫護理方案逐條進行學習、解讀，然后對全體護士進行系統培訓。四是建立獎勵激勵機制，舉行了護理技術操作大賽。通過采取這些措施，使我院中醫護理方案的實施及中醫護理操作水平有了新的提高。目前我院的護理文件書寫已體現出辨證施護，較以前大有提高。

第四，自“二甲”評審后，醫院領導非常重視，立即著手整改，并采取了以下措施：一是醫院感染控制科設立專職的管理主任，對專職人員多次送出去參加相關培訓班，并專程到省級醫院感染控制科學習、取經，完善了管理制度。二是制定和實施了《***醫院感染管理與感染性疾病監控方案》和登記報告制度，由護士長夜總值班查房時，作為專項檢查內容并記錄。三是醫院規范了消毒、滅菌、隔離與醫療廢物處理管理，嚴格執行無菌技術操作、消毒隔離工作。對口腔科、手術室、內窺鏡室、臨床檢驗等部門及醫務人員的消毒等，加強了感染控制管理，定期進行監測。四是將醫務人員的消毒、隔離技術操作及院內感染管理指標的完成情況納入醫療質量與考核范圍，每月在院周會上進行情況通報。

第五，投資完善信息系統建設，滿足醫院發展需求。自2013年醫院評審后，我院領導非常重視這項工作，加強了信息化領導小組力量，完善了信息化管理制度。根據“二甲”醫院評審細則和評審小組提出的“加快完善信息化建設步伐”的意見，結合我院整體發展規劃，對我院信息化建設持續改進工作進行了充分論證和總體布置，對信息系統、網絡安全等進行了持續完善和改進。

一是規范完善并落實了信息化建設的管理制度。提高工作人員素質，將信息科員工送出去培訓，參加國內信息化建設培訓班，借鑒兄弟單位信息管理經驗，大大提高了信息科管理和技術人員業務水平。二是自2014年初開始，按照醫院規劃，陸續建立開通了門診、住院醫生、護士工作站、住院電子病歷系統、手術麻醉管理系統、藥房藥庫管理系統、PACS臨床影像系統、財務管理系統。為了保證信息系統設備的正常運行，我們持續完善信息系統建設，使信息的存儲擴容升級，使整個信息系統的運行更加穩定，數據的統計、備份及安全管理等都上升到一個新的臺階。但是由于受環境限制，目前機房環境的改善及設備的科學擺放仍存在一定困難，系統數據尚沒有實時備份機制。對于這些問題和不足，我們將盡最大努力克服，待遷入新大樓后將按科學要求改善環境，整合資源，做到網絡互通，信息共享，實現高效的數字化管理。

2、針對自查中發現的問題進行持續改進。

針對自查中發現的尚需改進的問題，我院有針對性地采取了如下整改措施——

第一，加強重點專科管理，抓好診療方案和臨床路徑落實。醫院就此專門召開會議，重新強調了實施中醫診療方案和臨床路徑的目的和意義，對下一步工作進行了部署，提出了具體要求。醫務處多次組織各臨床科室尤其是重點中醫專科重新學習了《二級中西醫結合醫院評審細則》。要求各臨床科室對照標準，結合科室實際進一步完善優勢病種診療方案，并組織全科醫師對重點病種中的中醫治療難點進行深入分析，認真總結經驗，做好診療方案的總結、評價和優化工作；對于中醫臨床路徑的管理，要求每個科室的病種數不少于1個，符合進入臨床路徑的病歷，必須執行臨床路徑，病歷中要有表單、有記錄、有醫囑、有執行。各科室成立了臨床路徑實施小組，明確了科主任是第一責任人，具體負責臨床路徑的落實。醫務處利用早交班、業務院長查房等形式深入到各臨床科室對優勢病種診療方案、臨床路徑的落實進行督導。目前我院臨床科室制定并實施優勢病種診療方案26種、中醫臨床路徑6種。臨床科室每月向醫務處上報執行進入中醫臨床路徑病歷的相關信息，并將該項工作納入醫院績效考核，由醫務處、人事科、財務科共同落實獎懲措施。

第二，針對醫護人員中醫基本知識缺乏、不能滿足臨床需要的情況，我院于從2014年3月至2014年12月舉辦了西學中班，邀請***中醫學院***教授，為醫院全體醫護人員系統講授了《中醫基礎理論》；還邀請****老師對醫院臨床科室開展的中醫藥適宜技術進行了具體的指導并整理成文稿供學習使用；請***主任來院向骨科、推拿科傳授指導開展小針刀、手法整骨、推拿按摩、針灸等傳統中醫治療技術。

第三，醫院建立獎勵激勵機制，將中醫藥適宜技術的開展納入科室考核指標，推動了中醫適宜技術在臨床上的應用。目前全院開展中醫適宜技術34項。

第四，我院不斷優化和引進中醫、中西醫結合專業技術骨干人員，將中醫的整體觀念和辨證論治思想貫穿于臨床診療全過程，與非中醫專業人員優勢互補，推動中醫臨床路徑和中西醫結合診療方案的實施。以我院周圍血管科、脾胃病科、心血管科為試點科室，推廣中醫臨床路徑和診療方案，加大中醫藥適宜技術的應用力度，成熟后以點帶面，在全院形成了良好的中醫診療氛圍。

三、初見成效，再上臺階

通過多年建設，特別是通過獲評“二甲”醫院后的自查和改進，提高了我院醫護人員的中醫藥專業素質，培養鍛煉了一批中西醫結合人才，在臨床上更多地應用了簡、便、驗、廉、安的中醫藥適宜技術，進一步發揮了中醫藥特色優勢，提高了中醫臨床療效，打造了更多中醫、中西醫結合醫療精品，特別是中西醫結合治療擴張型心肌病、心衰，中西醫結合治療大動脈炎、下肢深靜脈血栓，中醫治療難治性脾胃病，中西醫結合特色療法治療子宮腺肌癥等均取得重大突破，經專家鑒定居國內領先水平，吸引了更多全國患者前來就醫，有效推動了醫院制度化、規范化建設，促進了醫院又好又快發展。

*****中西醫結合醫院 2014年12月20日

第三篇：醫院感染管理持續改進方案

醫院感染控制質量管理持續改進方案

在2008年的醫院感染控制質量管理工作中，我院將認真執行國家相關法律、法規、部門規章，不斷完善預防與控制醫院感染管理三級網絡建設，狠抓制度落實與措施執行，有效預防及時控制醫院感染的發生，達到提高醫療質量，保障患者和醫務人員安全的目的。

一、健全制度完善三級網絡管理

實行醫院感染管理委員會、醫院感染管理科和臨床醫院感染管理小組三級網絡管理，明確職責，簽署各級責任狀。

醫院感染管理委員會將結合我院工作實際及管理薄弱環節重新修訂《醫院感染管理工作規范》，完善《醫院感染質量管理考核方案》，交由醫院感染管理委員會專題會會議通過。

成立醫院感染質量管理考核小組，并按《醫院感染質量管理考核方案》的相關要求，對全院各科的醫院感染控制管理進行監督、檢查和指導，實

·1· 行月科室自查與醫院考核反饋制度。

各臨床科室醫院感染質控小組則應充分發揮管理職責，發現問題及時報告，把我院醫院感染的發生控制在最低水平。

二、大力開展醫院感染相關知識的宣傳、教育與培訓

院感辦制定出全年院感培訓的書面計劃，針對性地對全院醫務人員開展醫院感染管理知識教育與培訓，與科教科協同組織安排并及時對培訓內容給予考核和評價。

在局域網上建立院感控制宣傳園地，上傳醫院感染管理規章制度、管理方案、工作要求、質量檢查結果及反饋意見、學習培訓材料、院感控制新進展新信息等等。

三、有效開展醫院感染監測（1）院感染病例監測：

院感辦將對住院病人中的高危易感人群進行前瞻性調查，做好院內感染預防與控制工作，有效控制醫院感染病例的發生、流行或暴發，減少感染病例的漏報，每月匯總相關數據通報全院。各科室應根據本科院感病例發生情況，進行原因分析，并有持續質量改進措施及記錄。

（2）圍術期用藥的目標性監測：

院感辦對手術病人開展“圍術期用藥及相關情況的調查”，每月形成手術病人《圍術期用藥執行情況調查與分析》通報全院，并按要求向省監控中心匯報。

（3）醫院環境衛生學及消毒滅菌效果的監測：

加強重點科室的醫院感染管理，每月對全院各重點科室的空氣、物表、手指進行監測；使用中的滅菌劑、無菌物品每月抽樣監測，每季對使用中消毒劑、消毒物品抽樣監測。監測結果與當月的醫院感染管理質量考核結果匯同反饋。

四、加強重點科室、特殊部門NI的控制與預防

進一步規范供應室、手術室、內鏡室、血透室、口腔科、檢驗科、產房等重點科室、重點部門的醫院感染管理。

·2·

1、嚴格執行清潔、消毒滅菌制度落實各項措施（1）反復使用的醫療器具，執行洗——消的原則；（2）合理保存滅菌及消毒物品；

·3·

1、對傳染病人、耐藥菌株和特殊感染病人應采取適宜的隔離措施，預防疾病的傳播等。

2、嚴格執行標準預防做好職業防護

按隔離要求配備必備的防護用品，包括手套、外科口罩（或N95口罩）、帽子、隔離衣、防水圍裙，必要時配備眼罩、防護面罩等；操作人員能正確使用各種防護用品，使用后按要求丟棄和處理。

3、健全銳器刺傷處理及報告程序：

（1）銳器刺傷后立即擠出傷口部位的血，用流動水沖洗后，再用碘伏、酒精或碘酒消毒傷口。

（2）報告院感辦：填寫《職業暴露個案登記表》（3）院感辦： 給予指導意見 進行防刺傷教育

按診療鑒定小組給予的意見給予檢測及預防性治療

五、監督抗生素的合理使用，積極開展病原學監測

認真執行2004年衛生部頒發的《抗菌藥物臨床應用指導原則》，推動抗菌藥物的合理使用、規范用藥行為，保障患者用藥安全，減緩細菌耐藥性的發展，降低醫藥費用。

1、藥劑科應向臨床提供本院抗菌藥物供貨品種信息，定期對醫院抗菌藥物應用情況進行調查、分析，并定期向醫院管理部門和臨床醫師公布數據。

2、藥劑科、院感辦、醫務科，要定期抽查、分析抗菌藥物圍術期預防性應用和臨床各科治療性應用，了解相關制度的執行情況，對存在問題要及時反饋給臨床醫師，并提出整改意見。

3、積極開展感染性疾病的病原學檢測，治療性應用“限制使用”與“特殊使用”類抗菌藥物前，應先采集微生物標本進行細菌或真菌培養和藥敏試驗，待檢驗結果再調整抗菌治療方案。

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4、檢驗科細菌培養室對常見感染部位病原譜與耐藥性監測資料，定期總結、分析，及時與院感辦溝通，每季向醫護人員公布數據。

5、以藥事管理委員會為主體，根據本院的用藥和細菌耐藥情況，定期調整抗菌藥物用藥目錄。

六、切實做好手衛生

（1）盡量為臨床提供方便的手衛生設施，包括流動水，配備液體皂和/或速干手消毒劑。新建或重建醫療服務場所必須使用非手觸式水龍頭。

（2）手衛生執行情況納入每月醫院感染管理質量考核。

七、加強對一次性使用醫療用品購入的管理

1、完善一次性使用無菌醫療用品的管理制度及審核程序。

2、對—次性使用無菌醫療用品的存放與用后處置進行不定期檢查。

八、進一步規范醫療廢物的管理

1、聘用醫療廢物管理員，醫療廢物暫存管理符合要求。

2、統一我院醫療廢物登記及相關管理。

3、與翔進回收公司續訂合同。附：醫療廢物處理流程示意圖

·5·

·6·

第四篇：醫院醫療質量管理及持續改進方案

XXXXXX醫院

醫療質量管理及持續改進方案（試行）

醫療質量是醫院發展之本，為進一步強化醫療服務監管制度建設，不斷提高醫療質量，保障醫療安全，促進醫患和諧，結合我院實際，特修訂完善醫療質量管理及持續改進方案。

醫療質量管理方案

一、指導思想

（一）、實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫到離院，包括門診醫療、病房醫療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控，保證質控措施的落實及持續改進。

（二）、以規章制度和醫療常規為依據，并不斷修訂完善。

（三）、強化各種醫療技術把關制度，如三級醫師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫務人員個人醫療行為最大限度地引導到正確的診療方案中。

（四）、質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。

二、管理體系

（一）醫療質量與安全管理委員會

主任委員： 院長

副主任委員： 副院長

委員：

醫療質量與安全管理委員會的職責：

（1）、教育各級醫務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫療作風，改善服務態度，增強質量意識，保證醫療安全，嚴防差錯事故。

（2）、審校醫院內醫療、護理方面的規章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。

（3）、掌握各科室診斷、治療、護理等醫療質量情況．及時制定措施，不斷

提高醫療護理質量。

（4）、對重大醫療、護理質量問題進行鑒定，對醫療護理質量中存在的問題，提出整改要求。

（5）、對院內有關醫療管理的體制變動，質量標準的修定進行討論，提出建

議，提交院長辦公會審議。

（二）質量管理小組

1.科室醫療質控小組

組長：科室主任

副組長：科室護士長

成員：各科室成員

科室醫療質控小組職責：

（1）、結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物

使用規范并組織實施，責任落實到個人。

（2）、定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。

（3）參加醫療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。

（三）醫務人員自我管理

在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基

本點。在質控過程中，特別要強調醫師負責制度、會診制度和病例討論等把關制

度，確保醫療質量控制的正確實施。

醫療質量持續改進方案

一、成立組織機構

醫療質量持續改進計劃領導小組

組長：院長

副組長： 副院長

成員：各職能科室負責人及臨床科室主任、護士長。

二、需要改進的內容

均按二級等級醫院的要求執行。

（一）醫療制度、醫療技術

責任科室：醫務科、護理部；責任人：各科室負責人

1.重點抓好醫療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫師查房制度、疑

難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例

討論制度、交接班制度、病歷書寫基本規范與管理制度、查對制度、抗菌藥物分

級管理制度、手術安全核對制度、知情同意談話制度等。

2．加強醫療質量關鍵環節、重點部門和重要崗位的管理。

3．加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量

管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規。

4．加強全員培訓，醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人

人達標。

5.完善技術準入制度，做好新技術審核準備和申請工作。

（二）病歷書寫

責任人：各科科主任

1.《XX市病歷書寫規范》的再學習和再領會，衛生部《病歷書寫基本規

范》的講解和學習；

2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；

3.體檢的全面性和準確性；

4.上級醫生查房的及時性和記錄內容的規范性；

5.日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫生的醫療指示，疑難危重

病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；

6.治療知情同意記錄的規范性（包括住院病人72小時內知情同意談話記

錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，手術治療前知情同意書的談話內容，麻醉知情同意談話記錄，醫保患者自費＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄

等）。

7.治療的合理性（特別是抗菌素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不

良反應有無報告和記錄，手術治療期間藥物的使用是否合理，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）。

8.醫保病人治療和審批是否按照醫院有關規定執行，轉院手續是否按有關規定程序執行。

9.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整。

10.醫技科室對病人的檢查時效、報告的準確性、隨訪情況。

三、改進措施

1．嚴格遵守醫療衛生管理的法律、法規、規章、診療操作規范和常規，加強對臨床和醫技科室的質量管理、檢查、評價、監督。

2．醫院實施全程質量管理，重視基礎質量，加強環節質量，保證終末質量。樹立全員質量和安全意識，加強醫療質量的關鍵環節、重點部門和重點崗位的管理和監督。關鍵環節包括疑難危重搶救病人、及重大手術病人的管理，嚴重藥物不良反應的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規范性的管理，醫院感染的管理，治療的合理性等；重點部門〈崗位〉包括急診科、手術室。

3．認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，建立病歷環節質量的監控、評價、反饋，每周由科室質控小組對科室進行檢查，每月由醫務科、護理部進行一次全面的檢查，檢查處理情況及時進行通報。

4．醫務科、護理部定期組織有關人員進行“三基”考試，不定期組織技能操作考核。

5．各科室要加強《病歷書寫規范》和《醫療事故處理條例》的學習和領會。科主任為科室醫療質量第一責任人，并確定1至2名病歷質控員，負責對科室病歷作出質量自查、評價，每周抽查，每月全面檢查評估。每月20號前將前一個月自查結果匯總上交醫務科。

6．在調解重大醫療投訴、糾紛過程中，要求當事科室的科主任、護士長或當事人參加。

四、檢查和獎罰

1．每月一次科室質控小組對科室工作進行檢查。檢查結果由科室質量管理小組進行一次全面的評價、分析匯總，上報醫務科，醫務科對科室改進情況進行分析、總結，提出改進計劃及進一步實施檢查質控。

2．每月的歸檔抽查病歷由醫院各科室的病歷質控員進行交叉檢查評分。醫務科對各科歸檔病歷進行定期抽查復核，住院30天以上病歷必查。

3．每月由院長主持，召開質量控制及醫療安全等內容的會議。醫院醫療質量管理小組要聽取基層醫務人員對醫療質量檢查的意見和建議。

4．建立院科溝通機制：對工作中存在的問題及處罰意見，醫務科、護理部要同相關科室的科主任、護士長和責任人溝通交流；重大問題可由業務院長或院長直接溝通交流。

丹東市公安醫院

2012 1.20

第五篇：2016年醫院護理質量持續改進方案

金華市中心醫院

2016年醫院護理質量持續改進方案

為保證醫療質量保證方案在我院的貫徹執行，醫院護理質量管理得到持續改進，特制定下列實施方案：

總目標：2016年圍繞《金華市中心醫院十三五工作規劃）》的指導思想和總體目標，根據國務院頒布的《護士條例》，國家衛計委《關于加強臨床護理工作的通知》、2012年國家衛計委《關于實施醫院護士崗位管理的指導意見》、《中國護理事業發展規劃綱要（2011-2015）》的目標，2014-2015年中國醫院協會《患者十大安全目標》、2015年《關于進一步深化優質護理、改善護理服務的通知 》及《護士條例》的精神，省衛計委質量評價辦公室頒布的《等級醫院評審標準》內容精神，圍繞醫院護理部十三五規劃、新時期護理事業工作重點，結合我院護理發展現狀，重點解決2015年護理工作中存在的問題，堅持“病人至上 貼心服務”的醫院護理服務理念，堅持科學發展觀為指導，為病人提供安全、有效、滿意的護理服務。達到住院病人滿意率達95%以上；基礎護理合格率達到95%以上；專科護理合格率達到95%以上；危重病人護理質量合格率達95%；護理措施落實率達到100%；病歷書寫符合率達到95%以上；搶救設備完好率達到100%；護理并發癥（護理原因引起的壓瘡、墜床、燙傷、跌倒等）控制在0.3%以下（以出院病人人次計算）；護理理論考核合格率95%以上；護理技術操作合格率達到95%以上；護理管理制度考核成績>90分以上，合格率達到100%；無菌操作合格率達到100%；新護士崗前培訓率、到課率、合格率達到100%以上；護士、護師規范化培訓達到100%；“三基”培訓合格率達到95%以上；護理人員繼續教育達標率95%以上。一

目標

1.以醫院護理服務理念為指導，不斷提高護理專業水平，營造護理安全文化環境。2.護士能熟練應用護理程序的工作方法，科學地開展護理活動。

3.以病人為中心，創造安全、安靜、整潔、舒適、溫馨的診療環境，病區設置和空間的管理體現對病人舒適、關愛。工作環境安靜整潔，團隊氛圍和諧，創造病房安全文化環境。

4.精細化護理管理舉措落實，提高護理工作美譽度和滿意度。

5.以病人為中心修訂規章制度、工作流程、質量控制標準，熟練掌握護理程序的工作方法，正確使用CQI、PDCA、RCA、QCC等質量管理工具對存在的護理質量問題進行分析、整改、落實、稽查反饋，不斷提高護理質量，確保病人安全。

二 措施

1.各科在醫院護理質量、行政、教育委員會的領導下，科室各質量管理質控員的指導下，督促《護理質量持續改進方案》的全面落實，以保證在規定的時間和有限的資源上完成2016年護理工作計劃、目標，發現護理工作中存在的問題、護理人員中知識和技能的差距、各護士工作上的缺陷，及時糾正偏差，確保護理工作質量和服務質量達標。2.修訂《護理質量保證方案實施細則》，目標清晰，結合實際，責任落實，實行自我控制、科間控制、護理部控制相結合，各類護理人員熟知醫院護理質量評分標準。3.2014-2015年中國醫院協會《患者十大安全目標》，是指導各級醫院著力構建基本的患者安全保障體系，推動醫療安全管理工作的指南。組織學習和落實《患者安全目標》和醫院文件《醫院安全管理辦法》的通知要求，嚴格執行以崗位責任制為中心的各班查對制度、交接班制度、搶救工作制度、分級護理制度的落實，提高醫務人員對病人身份識別的準確性，嚴格執行三查七對制度； 提高病房與門診的用藥安全，提高持續用藥病人的正確安全審核；加強醫務人員有效溝通，完善醫療環節交接制度，正確及時傳遞關鍵信息；建立臨床實驗室“危急值”報告制；強化手術安全核查，防止手術患者、手術部位及術式錯誤；減少院內感染的風險，嚴格遵循手部衛生和手術后廢棄物管理規范；防范與減少病人跌倒、壓瘡事件的發生，降低跌倒造成的傷害；加強全員急救培訓，保障安全救治；鼓勵主動報告醫療安全（不良）事件，構建患者安全文化；建立醫務人員勞動強度評估制度，關注工作負荷對患者安全的影響。4.建立病人安全的監控體系，保障病人安全。制定《病人安全管理措施》，鼓勵護理風險、護理不良事件的無懲罰上報制度。每月護士長會議、每季度護理組長會議對各個科室上報護理風險、護理不良事件典型案例進行分享，選擇一旦發生后果嚴重、涉及多學科合作、同個問題屢次發生難以解決等問題組織進行RCA分析，改進流程，方便病人，保證安全。

5.提高用藥安全性。強調正確的藥物在正確的時間通過正確的途徑給正確的病人，做到5個正確：藥物、劑量、病人、時間、途徑，完善用藥不安全事件報告，鼓勵及時上報藥品不良事件，嚴重事件及時與臨床藥學中心聯系。

6.抓關鍵安全質控點。關鍵病人：新入院、危重、轉科轉院轉運、大手術后病人及有發生醫療糾紛潛在危險的病人；關鍵護士：新調入、新畢業護士、長期假期或離院后返院護士、新獲得獨立夜班資格獨立上班護士、須特別關愛的護士；關鍵時段：節假日、工作繁忙、晚夜間；關鍵項目：護理核心制度、高危病人管理。

7.加強搶救儀器、設備物品的性能、安全性檢查，及時聯系維修保養，保持設備完

好率100%，保證搶救安全。.嚴格執行搶救工作制度和危重、疑難病例討論報告會診制度，嚴密觀察病情變化，全面、及時評估，落實危重病人壓瘡監測報告制度，會診指導，正確實施護理措施，記錄符合規范，搶救物品、藥品處于完好備用狀態。使用安全標識（醫用導管標識、過敏標識、防盜防燙傷、識別腕帶芯片標識、紅手環防走失意外標識、防跌倒/墜床等標識），做到警鐘長鳴。

9.嚴格遵守操作規程，遵照教育委員會2016年護理操作培訓考核計劃組織培訓考核，依照操作質控組討論修訂的評分標準，按計劃逐項落實，2016年把提高護士的床邊綜合能力考核和護士長、護士掌握個案追蹤檢查方法作為重點，把倡導有聲操作作為考核的關鍵點。

10.全院護理人員加強職業道德的自我修養，以醫院服務理念為指導思想，全體護士長、護士注重患者的就醫感受，護理流程圍繞著病人利益至上制定、不斷修訂，著眼于全院大局，提倡奉獻精神和慎獨精神。利用邵逸夫醫院、臺北醫學大學附設醫院護理對接平臺，2016年重在護理服務軟實力的提升為側重點，加強以護理細節為關鍵點的精細化管理。開展護理組長、總帶教考評競爭上崗制。護士長加強自身建設和人格魅力的培養，以模范帶頭行動帶動全體護士，做到嚴以律己，寬以待人。合理運用績效評估，系統地評估下屬人員的行為，運用激勵管理方法促進優秀護理人才成長。完善新分配護士轉正考核方案，計劃新分配護士定科方案，促進新分配護士不斷學習，提高自我。護理部組織開展各種質量改進方法的措施落實、推廣工作。每月病人滿意度的測評，結合醫院稽查室的問卷、電話、信件等滿意度調查，在護士長會議上進行反饋，對于表揚的護士及表揚信在金醫護理微信平臺進行廣而告之，提高護士美譽度、信任度和滿意度。

11.制定2016年《在職護士分層級培訓計劃》，遵照培訓計劃組織實施。各層級護理人員根據護理部2016年項目發展清單進行學分制考核。低年制理論、操作考核護理部每季抽考一次，病區每月每人操作考核一次，新護士一周年內操作考核每月二項，每季度護士長針對本專科護理內容（包括業務學習內容）出試卷組織閉卷考核一次，充分利用晨會進行提問，按照專科護理技能程序進行床邊綜合能力考核，結果記錄個人檔案，護士長及高年制護士利用交接班，對病區特殊病人進行重點分析，提出預見性護理防范措施，提高護士的專科護理能力。

12.重視護理病歷書寫，提高內在質量。根據《浙江省護理病歷書寫規范》、《金華市中心醫院護理病歷書寫要求》、《金華市中心醫院護理記錄單電子歸檔管理規定》、《金華市中心

醫院病歷歸檔管理規定》為指導，在護理病歷質控小組及護理書寫質控室的指導下，護士長為責任人，護理組長、科室病歷書寫質控員協助，負責歸檔病歷和現病歷的質量控制，做好基礎質控，科室層面每周抽查2份運行病歷（疑難病例、潛在糾紛傾向病例、跨學科病例等），護理書寫質控室對出院的每份病歷進行初查，每周重點查2份剛出院病人的病歷。病區護士長自查自糾并根據護理部質控室的反饋逐項解決問題，評價整改效果，層層把好書寫質量關。

13.更新知識提高業務水平：參加護理部組織的業務學習、行政查房，每月多團隊合作及典型案例分析各一次，片內業務學習每季度一次，安全教育每年2次，每半年組織疾病護理查房一次，每半年組織教學查房一次，重視查房的效果，對存在的問題及時提出整改措施并落實，10天內組織整改措施稽查。組織并按時參加院長學科綜合查房和院長醫療質量綜合查房的護理質量檢查講評。充分利用請進來、送出去的培養方式和護理學術對接平臺，鼓勵在職護理研究生教育、外出進修、參加學術活動、專科護士培養、外請專家授課、專家現場指導、繼續教育項目辦班等方式擴大護士知識面，要求學有所成，學有所享，學有所用。2016年計劃成立科研論文精品班，外請專家授課，以點帶面，提高我院護理學術水平。

14.建立全面的質量評價體系：完善護理人員的360度評價體系：自身評價、患者及家屬評價、科室評價、護理部評價，進一步完善護理質量及信息的收集、分析、反饋制度，護理部制定護理品質監測計劃表，科室層面根據自身特點制定相應的護理監測重點。各學科護士長組織并落實每月的護理監測項目自查、互查工作，檢查結果及時上報護理部。

15.會議制度：護理部每2周召開科護士長會議，每月召開執行委員會和護士長會議，每季度一次護理委員會會議，總結和布置工作，分析存在的問題原因、討論改進措施。強調會議效率。

護理部

2015.12.28