第一篇：醫院非計劃再次手術管理制度及監測流程

*******醫院非計劃再次手術管理制度及監測流程

一、非計劃再次手術是指在同一次住院期間，因各種原因導致患者需進行計劃外再次手術，包括醫源性因素，即手術或特殊診治操作造成嚴重并發癥必須再次施行手術；以及非醫源性因素，即由于患者病情發展或出現嚴重術后并發癥而需要再次進行手術。

二、非計劃再次手術由科主任或科副主任組織全科討論，必要時進行全院會診，討論的內容包括病情評估、手術風險評估、手術方案、術后處置預案，記錄內容暫放在疑難病例討論本中。

三、實施非計劃再次手術的科室必須主動書面（填寫非計劃再次手術上報表）上報醫務部。擇期手術術前24小時上報醫務部，由科室主任或科副主任簽字確認；急診手術術前電話報告醫務部或醫院總值班，術后24小時內以書面形式上報醫務部。

四、實施非計劃再次手術的科室應在嚴格執行《圍手術期管理制度》和《手術分級管理制度》基礎上，盡量做到非計劃再次手術由上一級職稱醫師主刀，第一次主刀醫師協助手術。

五、手術科室應及時做好患者及家屬的溝通工作，避免因溝通不及時或不充分而出現的糾紛。

六、醫務處對非計劃再次手術通過《非計劃再次手術上報表》進行監測，每季度進行質量點評，針對出現的問題發布醫療風險預警，提醒臨床科室，保證醫療安全。

七、對因科室、病區工作人員過錯和差錯造成“非計劃再次手術”的，責令科室限期整改；并將整改報告上交醫務部。

八、對“非計劃再次手術”未按規定上報的科室，扣除當月醫療質量分1分/例，由此產生的相關費用（如欠費、補償費等）由科室及當事醫師承擔，并在院內通報。

九、“非計劃再次手術”指標將作為對手術醫師資格評價、再授權的重要依據，對屢次發生醫源性“非計劃再次手術”者，將醫師手術資質授權作降級處理。監測流程：

一、非計劃再次手術的科室必須主動書面（填寫《非計劃再次手術上報表》）上報醫務部。擇期手術術前24小時上報醫務部，由科室主任或科副主任簽字確認；急診手術術前電話報告醫務部或醫院總值班，術后24小時內以書面形式上報醫務部。

二、科室每季度開展一次“非計劃再次手術”的討論分析，討論分析結果上報醫務部。

三、醫務處保存《非計劃再次手術上報表》和科室討論分析結果。并組織醫院醫療技術管理委員會每季度開展一次 “非計劃再次手術”的討論分析，查找原因，總結經驗、吸取教訓，提出整改措施。

第二篇：非計劃再次手術管理制度及流程

遵義市紅花崗區人民醫院

心內科非計劃再次手術管理制度

一、非計劃再次手術是指在同一次住院期間，因各種原因導致患者需進行計劃外再次手術，包括醫源性因素，即手術或特殊診治操作造成嚴重并發癥必須再次施行手術；以及非醫源性因素，即由于患者病情發展或出現嚴重術后并發癥而需要再次進行手術。

二、非計劃再次手術由科主任或科副主任組織全科討論，必要時進行全院會診，討論的內容包括病情評估、手術風險評估、手術方案、術后處臵預案，記錄內容暫放在疑難病例討論本中。

三、實施非計劃再次手術的科室必須主動書面（填寫非計劃再次手術上報表）上報醫務科。擇期手術術前24小時上報醫務科，由科室主任或科副主任簽字確認；急診手術術前電話報告醫務科或醫院總值班，術后24小時內以書面形式上報醫務科。

四、實施非計劃再次手術的科室應在嚴格執行《圍手術期管理制度》和《手術分級管理制度》基礎上，盡量做到非計劃再次手術由上一級職稱醫師主刀，第一次主刀醫師協助手術。

五、手術科室應及時做好患者及家屬的溝通工作，避免因溝通不及時或不充分而出現的糾紛。

遵義市紅花崗區人民醫院

六、醫務科對非計劃再次手術通過《非計劃再次手術上報表》進行監測，每季度進行質量點評，針對出現的問題發布醫療風險預警，提醒臨床科室，保證醫療安全。

七、對因科室、病區工作人員過錯和差錯造成“非計劃再次手術”的，責令科室限期整改；并將整改報告上交醫務科。

八、對非計劃再次手術瞞報的科室，扣除當月醫療質量核心制度考核分，由此產生的相關費用（如欠費、補償費等）由科室及當事醫師承擔。并在院內通報。

九、“非計劃再次手術”指標將作為對手術醫師資格評價、再授權的重要依據，對屢次發生醫源性“非計劃再次手術”者，將醫師手術資質授權作降級處理。由科室手術資質評價小組討論，討論結果上報醫務科，最后由醫院醫療技術管理委員會討論決定予降級處理。降級處理時限6個月至1年。

遵義市紅花崗區人民醫院

非計劃再次手術監測流程

1、患者同一次住院再次手術，住院醫師需在再次手術 12 小時內上報。

2、由醫務科調查確定再次手術是否為非計劃再次手術。病情危急，則術前2小時或術后2小時上報醫務科或醫院總值班。由手術科室住院醫師填寫《非計劃再次手術上報表》上報，科室護士長進行監管。

3、由醫務科填寫《非計劃再次手術登記表》。

4、由醫務科組織全科會診必要時全院會診，根據會診結果選擇再次手術方式。

5、科室至少每季度開展一次“非計劃再次手術”的討論分析，討論結果上報醫務科。

6、醫務科保存《非計劃再次手術上報表》。并組織全院每半年開展一次 “非計劃再次手術”的討論分析，查找原因，總結經驗、吸取教訓，提出整改措施。

第三篇：非計劃再次手術管理制度范文

非計劃再次手術管理制度與流程

為進一步促進手術科室醫療質量的持續改進、保障醫療安全，做好對非計劃再次手術的管理和評價，嚴格控制非計劃再次手術的發生率，特制定本制度。

一、非計劃再次手術是指在同一次住院期間因各種原因導致患者需進行計劃外再次手術，原因分為醫源性因素即手術或特殊診治操作造成嚴重并發癥必須施行再次手術，非醫源性因素即由于患者病情發展或出現嚴重術后并發癥而需要進行再次手術。

二、非計劃再次手術由醫管部、學術委員會協作管理，醫管部負責再次手術病例的監控，定期落實、督導非計劃再次手術的管理，學術委員會負責組織再次手術調查、評估，制定有針對性的干預措施。

三、各手術科室必須嚴格執行《圍手術期管理制度》及《手術分級管理規范》，術前應做好患者病情、手術指征及手術風險的全面評估。

四、實施非計劃再次手術時，科室必須及時填寫《非計劃再次手術審批表》，并主動上報醫管部。擇期手術需在術前1天上報，急診手術需在術前口頭上報并在術后2小時內書面上報。審批表原則上由首次手術的術者填寫，由其上一級醫師高級職稱人員或科室主任簽字確認。非工作時間包括節假日的急診手術，須經科主任審核同意后，由手術醫師術前口頭報告總值班，總值班接到報告后做好相應記錄，由其組織協調手術事宜，必要時報告院領導。手術科室須將《非計劃再次手術審批表》于次日，逢周末或節假日后的首個工作日報送醫管部。醫管部在接到審批表后即刻通告學術委員會，由學術委員會責成有關科室在5個工作日內對非計劃再次手術進行調查、評估，并將評估結果反饋醫管部。

五、非計劃再次手術術前必須有完善的術前討論、手術方案、手術風險評估、處置預案及醫患溝通方案。

六、手術科、各手術科室設非計劃再次手術記錄本，按要求記錄。非計劃再次手術術后，各手術科室必須上報《非計劃再次手術上報表》，對再次手術原因進行分析，并提出整改措施。

七、手術科室應及時做好患者及家屬的溝通工作，避免出現因溝通不及時或不充分而出現的糾紛。

八、醫院將對 非計劃再次手術的管理與控制作為對手術科室質量評價的重要指標，對非計劃再次手術的評估也將作為手術醫師資格評價、授權的重要依據。一年內出現兩次及以上的非計劃再次手術，手術醫生將給予降級授權的處罰。

第四篇：非計劃再次手術管理制度

非計劃再次手術管理制度

為進一步促進手術科室醫療質量的持續改進，保障醫療安全，做好對非計劃再次手術的管理和評價，嚴格控制非計劃再次手術的發生率，根據三級綜合醫院評審評價標準，制定本制度。

一、非計劃再次手術是指在同一次住院期間，因各種原因導致患者需進行計劃外再次手術。

二、非計劃再次手術由醫務部、醫療質量控制辦公室協作管理，醫務部負責再次手術病例的監控，醫療質量控制辦公室負責組織再次手術調查、評估、干預等工作。手術室、各手術科室均需實行非計劃再次手術的登記管理。

三、各手術科室必須嚴格執行《圍手術期管理制度》及《手術分級管理制度》，術前應做好患者病情、手術指征及手術風險的全面評估。

四、實施非計劃再次手術時，科室必須及時填寫《非計劃再次手術報告表》并主動上報醫務部，擇期手術需在術前1天上報，急診手術需在術前口頭上報，并在術后24小時內書面上報。上報內容包括病情摘要、第一次手術情況（手術名稱、手術時間、麻醉方式、手術醫師等），再次手術的原因和目的、再次手術準備情況（包括術前準備采取的措施，術中及術后可能出現的問題及處置預案等），報告表原則上 1 由首次手術的術者填寫，由其上一級醫師（高級職稱人員）或科室主任簽字確認。

非工作時間（包括節假日）的急診手術須經科室負責人審核同意后，由手術醫師術前口頭報告行政值班，行政值班接到報告后，做好相應記錄并報告醫務科，由其組織協調手術事宜，必要時報告行政值班領導。手術科室須將《非計劃再次手術報告表》于次日（逢周末或節假日后的首個工作日）報送醫務科。

醫務科在接到報告表后即刻通告醫療質量控制辦公室，由醫療質量控制辦公室責成有關科室在5個工作日內對非計劃再次手術進行調查、評估，填寫《非計劃再次手術評估表》，并反饋醫務部。醫療質量控制辦公室負責定期落實、督導非計劃再次手術的管理，制定有針對性的干預措施。

五、各手術科室設非計劃再次手術記錄本，記錄內容包括下列項目：患者姓名、病案號、入院時間、入院診斷、首次手術情況、首次術后情況、再次手術原因分析和手術方案、再次手術后情況。

六、手術科室應及時做好患者及家屬的溝通工作，避免出現因溝通不及時或不充分而出現的糾紛。

七、醫院將把對 “非計劃再次手術” 的管理與控制作為對手術科室質量評價的重要指標，列入科室綜合目標考核內 2 容，與科室獎金、科主任津貼掛鉤，并將對“非計劃再次手術”的評估作為手術醫師資格評價、授權的重要依據。

八、手術科室在發生非計劃再次手術后，應本著客觀的態度從疾病的評估、術式的選擇、圍手術期的管理、并發癥的處理及感染控制等各層面進行認真分析討論，以總結經驗、汲取教訓，提出整改措施，并認真整改，從而提高手術質量，減少非計劃再次手術的發生。

九、嚴格實行手術醫師資格分級授權管理制度與規范，責任到每一位醫師，把“非計劃再次手術”作為定期能力評價與再授權的條件之一。

十、醫院每季度對臨床科室醫護人員組織培訓，保證醫護人員按照醫院手術管理制度做好術前準備工作及術后觀察工作，盡可能減少非計劃再次手術。

十一、醫院每半年開展一次 “非計劃再次手術”的討論分析，查找原因，總結經驗、汲取教訓，提出整改措施，并反饋給相關科室認真整改。

十二、各手術科室發生“非計劃再次手術”必須主動上報，并填寫《非計劃再次手術記錄本》，不得瞞報和漏報，如發生瞞報和漏報，如出現一例漏報扣罰當月責任科室綜合目標手術質量安全項5分。醫務科在運行病歷管理系統中將逐步采用實時監控的方式，隨時發現和預警再次手術的發生。

大關縣人民醫院

二0一三年八月一日

第五篇：非計劃再次手術監測制度(新)

非計劃再次手術監測制度

為了提高手術安全性，減少非計劃再次手術的發生，降低醫療風險，特制定本監測制度。

1、本制度所指的非計劃再次手術，是指某位患者原手術的直接或間接并發癥導致的再次手術。

2、非計劃再次手術是手術科室質量管理的重點，手術科室必須加強醫療安全制度的落實，重點是術前討論、手術適應證、風險評估、術前查對、操作規范、術后觀察及并發癥的預防與處理、醫患溝通制度的落實。以杜絕非計劃再次手術風險的發生。

3、實行患者病情評估與術前討論制度，遵循診療規范制定診療手術方案，依據患者病情變化和再評估結果調整診療方案，均應記錄在病歷中。

4、完成患者的手術前評估與術前各項準備后，方可下達擇期手術與介入醫囑（急診搶救手術除外）。

5、加強圍手術期各環節管理：①術前環節: 開展術前討論，診斷、手術適應證是否明確，術式選擇是否合理，風險評估，填寫手術風險評估表（手術切口清潔程度、麻醉分級評估、手術持續時間等），手術方案，患者術前準備，針對患者病情術中意外情況處理的方案；與患者溝通并簽署《手術同意書》、《輸血同意書》、委托書等；術前麻醉醫師查房與患者溝通并簽署《麻醉知情同意書》；《手術安全核對表》（患者麻醉手術前、皮膚切開之前、患者離手術之前）內容完整。制定患者術后治療計劃和護理計劃，并記錄病歷中。②術中環節: 按照《手術安全核對表》查對患者身份、手術部位等并簽字；手術操作規范，輸血規范，意外處理措施果斷、合理，意外處理以及術中術式改變履行告知等；器械敷料查對無誤。③術后環節: 觀察及時、嚴密，并發癥的早期預防、早期發現、及時妥善處理；麻醉醫師查房等。落實術后醫療護理計劃并記錄。手術、麻醉記錄書寫規范，手術記錄在24小時內完成，記錄者必須是術者或第一助手（術者審簽）。

6、凡同一次住院再次手術，應一律在進行再次手術之前上報醫務科，對于緊急手術應當在準備手術的同時上報，由醫務科調查確定再次手術是否為非計劃再次手術。

7、非計劃再次手術的管理由醫務科牽頭，護理部、麻醉科及各手術科室等協作管理，醫務科負責再次手術病例的收集、監控，組織對再次手術的調查、干預等工作。

8、各手術科室同一病人一次住院期間的再次手術必須主動上報，并填寫《非計劃再次手術登記本》，不得瞞報和漏報，如發生瞞報和漏報，一經查實，將按醫院有關規定對科主任和當事人進行處罰。

9、醫務科在運行病歷管理系統中采用實時監控的方式，隨時發現和預警再次手術的發生。

10、手術科室在發生非計劃再次手術后，應本著客觀的態度從疾病的評估、術式的選擇、圍手術期的管理、并發癥的處理及感染控制等各層面進行認真分析討論，以總結經驗、汲取教訓，提出整改措施，并認真整改，從而提高手術質量，減少非計劃再次手術的發生。

11、醫院每半年開展一次 “非計劃再次手術”的討論分析，查找原因，總結經驗、汲取教訓，提出整改措施，并整改要求反饋給有關科室認真整改。

12、醫生要加強三基三嚴訓練，按照醫院手術管理制度做好術前準備工作及術后觀察工作，盡可能減少非計劃再次手術。

13、嚴格實行手術醫師資格分級授權管理制度與規范，責任到每一位醫師，把“非計劃再次手術”作為定期能力評價與再授權的的條件之一。如果發生醫源性“非計劃再次手術”，延遲半年授權；發生技術事故，則對手術資格降級處理。

遼陽市第三人民醫院