第一篇：2014年1-5月非計劃性再次手術總結分析

2014年1-5月份非計劃再次手術分析整改報告

非計劃再次手術是引起醫療糾紛的常見原因，同時增加了患者的痛苦和醫療費用開支。創建一個安全有效的醫療衛生保健體系，減少醫療風險是醫院致力達到的目標?！胺怯媱澰偈中g”能充分反映醫院的安全與質量管理，醫院要求手術科室對非計劃再次手術進行統計并上報醫務科匯總，并據此評價科室及醫師的手術能力。現根據2014年1-5月份各科室上報材料，對我院 “非計劃再手術”進行統計，并對所存在的問題做出以下初步分析。朱志峰等報告[1]432例非計劃再手術病例中，發生醫療糾紛共有13例發生率為3%。通過探索“非計劃再次手術”的原因，致力于提高醫院手術病人的醫療質量、降低非計劃再手術的發生率。

一、全院2014年1-5月份共發生非計劃再次手術10例，月份分布如下圖：

2014年1-5月份非計劃再次手術情況分析5432101月份2月份3月份4月份5月份圖表1

二、分析原因：

2014年1-5月份非計劃再次手術真因分析690.0%543210出血術前后診斷不一致感染切口裂開50.0%80.0%100.0%100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%通過柏拉圖分析，其中術后出血、術前后診斷不一致（病理診斷確診）等這些術后并發癥是導致非計劃再次手術的首要因素。通過總結各?？茀R報的非計劃再次手術的原因分析，可歸納以下幾個方面：（1）與手術級別有關，手術操作難度大、復雜性強的非計劃再次手術發生率高；（2）與手術醫生操作有關，手術醫生手術操作不謹慎、大意、疏忽導致相連臟器受損或止血不徹底導致術后再出血；（3）圍手術期管理未落實，術前準備不充分、術后針對防范措施處理不到位等；（4）與患者自身情況有關，患者年齡大、病情重、體質差、既往病史較嚴重者其發生率高。

1.并發癥：有7例，分別為術后出血、切口感染、切口裂開。術后出血者為行左側乳癌根治術，術后5小時，發現皮下出血量較多，考慮為活動性出血。審批后行急癥手術探查。此類原因的發生和止血不徹底有關，術中止血時對創面的結扎縫扎比電凝止血要牢靠；縫合切口前要再次檢查術野。膀胱內出血4例，表現為尿管堵塞，行膀胱沖洗，未成功，需急癥行膀胱血塊清創術。切口感染為全髖關節置換術后12天出現切口感染，經全科討論后認為應早期行手術清創、VSD負壓吸引，經審批后行再次手術治療。術后感染考慮與手術室消毒是否達標；術中、術后嚴格無菌操作；術中是否充分引流，是否留有死腔等；是否合理應用抗菌素；老年患者營養狀態及體質是否較差；患者是否合并有糖尿病等慢性疾病有關。

2.手術前后疾病診斷不一致：上報3例，主要體現在病理診斷為惡性腫瘤或惡性傾向的腫瘤。1例為術前診斷為急性闌尾炎，行闌尾切除術，術后病理診斷為闌尾類癌，病變界限不清，需再次手術，經科室討論，并與患者家屬溝通后，建議行右半結腸切除術。另1例為患者行右側甲狀腺腫瘤切除術，左側甲狀腺部分切除術，術后病理示右側甲狀腺乳頭狀癌，左側甲狀腺腺瘤，經科室討論，并與患者家屬溝通后，建議行甲狀腺根治術，經審批同意后再次手術。此類非計劃再次手術與術者經驗少、防范意識差有關，減少術中冰凍病理診斷環節。1例為膀胱腫瘤、前列腺增生，術后病理示前列腺癌，經科室討論，并與患者家屬溝通后，建議行去勢手術（切除雙側睪丸術）。

三、整改措施

1.為減少非計劃再次手術發生，防止此類醫療糾紛的發生，手術科室術前應嚴格執行三級查房、術前討論等核心制度，術前對患者的病情、生理、心理耐受及特殊情況等進行系統和完整性的評估，在準確評估的基礎上，制訂手術方案，認清并盡可能掌控各種手術風險因素[2].2.加強手術者安全意識，如術中妥善止血，術中止血時對創面的結扎縫扎比電凝止血要牢靠；縫合切口前要再次檢查術野。

3.加強科室間溝通，如甲狀腺、乳腺以及術中探查包塊高度懷疑腫瘤者，應聯系病理科，行術中冰凍病理診斷。

4.加強手術室管理，如手術消毒管理，特別是重大、無菌條件高的手術，做到手術室消毒達標。

5.加強術者手衛生、防范感染意識，嚴格執行無菌操作技術和手術規程，不斷提高手術技巧，保持有效的止血、最小的組織損失和異物存留以及消除手術部位死腔，盡量縮短手術時間。術后換藥應遵循“先清潔切口、再污染切口、最后感染切口”的次序，遵守無菌技術操作原則。

6.加強體內植入物消毒、采購管理。

7.需用抗菌藥物預防感染者，在術前0.5～2小時內給藥，或麻醉開始時給藥。手術時間超過3小時，或失血量大(>1500 ml)，可手術中給予第2劑。圍手術期預防性抗菌藥物選用品種和注意事項參照《抗菌藥物臨床應用指導原則》執行。

8.科室根據本科室疾病的特點，加強總結與培訓，降低非計劃再次手術的發生，對當事醫師進行培訓，引起醫療糾紛或重大醫療事故者予以處罰。

9.醫院鼓勵科室主動上報，對漏報的科室予以批評及處罰。

參考文獻： [1] 朱志峰,毛艾越,趙 越等,非計劃再手術與醫療糾紛關系研究[J].《中國醫院管理》2012，31（11）21-22.[2] 杜元太,梁春琦,習俊等。圍手術期醫療安全的系統化管理初探[J].《中國醫院》，2007，116，2-4.醫務科 2014-06-10

第二篇：非計劃再次手術管理制度范文

非計劃再次手術管理制度與流程

為進一步促進手術科室醫療質量的持續改進、保障醫療安全，做好對非計劃再次手術的管理和評價，嚴格控制非計劃再次手術的發生率，特制定本制度。

一、非計劃再次手術是指在同一次住院期間因各種原因導致患者需進行計劃外再次手術，原因分為醫源性因素即手術或特殊診治操作造成嚴重并發癥必須施行再次手術，非醫源性因素即由于患者病情發展或出現嚴重術后并發癥而需要進行再次手術。

二、非計劃再次手術由醫管部、學術委員會協作管理，醫管部負責再次手術病例的監控，定期落實、督導非計劃再次手術的管理，學術委員會負責組織再次手術調查、評估，制定有針對性的干預措施。

三、各手術科室必須嚴格執行《圍手術期管理制度》及《手術分級管理規范》，術前應做好患者病情、手術指征及手術風險的全面評估。

四、實施非計劃再次手術時，科室必須及時填寫《非計劃再次手術審批表》，并主動上報醫管部。擇期手術需在術前1天上報，急診手術需在術前口頭上報并在術后2小時內書面上報。審批表原則上由首次手術的術者填寫，由其上一級醫師高級職稱人員或科室主任簽字確認。非工作時間包括節假日的急診手術，須經科主任審核同意后，由手術醫師術前口頭報告總值班，總值班接到報告后做好相應記錄，由其組織協調手術事宜，必要時報告院領導。手術科室須將《非計劃再次手術審批表》于次日，逢周末或節假日后的首個工作日報送醫管部。醫管部在接到審批表后即刻通告學術委員會，由學術委員會責成有關科室在5個工作日內對非計劃再次手術進行調查、評估，并將評估結果反饋醫管部。

五、非計劃再次手術術前必須有完善的術前討論、手術方案、手術風險評估、處置預案及醫患溝通方案。

六、手術科、各手術科室設非計劃再次手術記錄本，按要求記錄。非計劃再次手術術后，各手術科室必須上報《非計劃再次手術上報表》，對再次手術原因進行分析，并提出整改措施。

七、手術科室應及時做好患者及家屬的溝通工作，避免出現因溝通不及時或不充分而出現的糾紛。

八、醫院將對 非計劃再次手術的管理與控制作為對手術科室質量評價的重要指標，對非計劃再次手術的評估也將作為手術醫師資格評價、授權的重要依據。一年內出現兩次及以上的非計劃再次手術，手術醫生將給予降級授權的處罰。

第三篇：非計劃再次手術管理制度

非計劃再次手術管理制度

為進一步促進手術科室醫療質量的持續改進，保障醫療安全，做好對非計劃再次手術的管理和評價，嚴格控制非計劃再次手術的發生率，根據三級綜合醫院評審評價標準，制定本制度。

一、非計劃再次手術是指在同一次住院期間，因各種原因導致患者需進行計劃外再次手術。

二、非計劃再次手術由醫務部、醫療質量控制辦公室協作管理，醫務部負責再次手術病例的監控，醫療質量控制辦公室負責組織再次手術調查、評估、干預等工作。手術室、各手術科室均需實行非計劃再次手術的登記管理。

三、各手術科室必須嚴格執行《圍手術期管理制度》及《手術分級管理制度》，術前應做好患者病情、手術指征及手術風險的全面評估。

四、實施非計劃再次手術時，科室必須及時填寫《非計劃再次手術報告表》并主動上報醫務部，擇期手術需在術前1天上報，急診手術需在術前口頭上報，并在術后24小時內書面上報。上報內容包括病情摘要、第一次手術情況（手術名稱、手術時間、麻醉方式、手術醫師等），再次手術的原因和目的、再次手術準備情況（包括術前準備采取的措施，術中及術后可能出現的問題及處置預案等），報告表原則上 1 由首次手術的術者填寫，由其上一級醫師（高級職稱人員）或科室主任簽字確認。

非工作時間（包括節假日）的急診手術須經科室負責人審核同意后，由手術醫師術前口頭報告行政值班，行政值班接到報告后，做好相應記錄并報告醫務科，由其組織協調手術事宜，必要時報告行政值班領導。手術科室須將《非計劃再次手術報告表》于次日（逢周末或節假日后的首個工作日）報送醫務科。

醫務科在接到報告表后即刻通告醫療質量控制辦公室，由醫療質量控制辦公室責成有關科室在5個工作日內對非計劃再次手術進行調查、評估，填寫《非計劃再次手術評估表》，并反饋醫務部。醫療質量控制辦公室負責定期落實、督導非計劃再次手術的管理，制定有針對性的干預措施。

五、各手術科室設非計劃再次手術記錄本，記錄內容包括下列項目：患者姓名、病案號、入院時間、入院診斷、首次手術情況、首次術后情況、再次手術原因分析和手術方案、再次手術后情況。

六、手術科室應及時做好患者及家屬的溝通工作，避免出現因溝通不及時或不充分而出現的糾紛。

七、醫院將把對 “非計劃再次手術” 的管理與控制作為對手術科室質量評價的重要指標，列入科室綜合目標考核內 2 容，與科室獎金、科主任津貼掛鉤，并將對“非計劃再次手術”的評估作為手術醫師資格評價、授權的重要依據。

八、手術科室在發生非計劃再次手術后，應本著客觀的態度從疾病的評估、術式的選擇、圍手術期的管理、并發癥的處理及感染控制等各層面進行認真分析討論，以總結經驗、汲取教訓，提出整改措施，并認真整改，從而提高手術質量，減少非計劃再次手術的發生。

九、嚴格實行手術醫師資格分級授權管理制度與規范，責任到每一位醫師，把“非計劃再次手術”作為定期能力評價與再授權的條件之一。

十、醫院每季度對臨床科室醫護人員組織培訓，保證醫護人員按照醫院手術管理制度做好術前準備工作及術后觀察工作，盡可能減少非計劃再次手術。

十一、醫院每半年開展一次 “非計劃再次手術”的討論分析，查找原因，總結經驗、汲取教訓，提出整改措施，并反饋給相關科室認真整改。

十二、各手術科室發生“非計劃再次手術”必須主動上報，并填寫《非計劃再次手術記錄本》，不得瞞報和漏報，如發生瞞報和漏報，如出現一例漏報扣罰當月責任科室綜合目標手術質量安全項5分。醫務科在運行病歷管理系統中將逐步采用實時監控的方式，隨時發現和預警再次手術的發生。

大關縣人民醫院

二0一三年八月一日

第四篇：非計劃再次手術工作總結

非計劃再次手術工作總結

一、數據

2013年8月28日至2013年11月28日，醫務科共收到手術科室報送非計劃再次手術6例，涉及介入科1例，神經外科3例，骨科2例。

工作方法：目前單靠科室上報，可能一些科室理解上存在偏差，不重視非計劃再次手術管理，致使存在漏報或少報的情形。二是目前沒有實行住院病人一號制管理，網絡監控存在空白，致使監管沒跟上，也是影響的重要原因。

二、分析

手術并發癥是導致非計劃再次手術的首要原因，這個與各大醫院的數據統計是一致的。做好手術并發癥的監控與預防，可最大程度上降低非計劃再次手術的發生率。非計劃再次手術顯著延長了平均住院日，進而導致住院費用的提高，故降低非計劃再次手術的發生率可以有效地提高醫院服務質量和經濟管理效益。非計劃再次手術的預后都有糾紛的潛在可能、有些甚至是預后差，因此降低非計劃再次手術的發生率，提前做好預防和監控工作，有利于醫療質量和醫療安全的提高。

通過對非計劃再次手術發生率的統計和追究可以發現診療過程中存在的諸多問題，例如：術前準備是否充分；對病人的基礎病情評估是否合適；手術方式是否合適；術中處理是否得當；通過對這些問題總結分析、吸取經驗教訓，降低重返率，可用于診療流程的改進，手術技術的改進，提高醫療服務效率。

三、改進措施

雖然我院有不良事件上報要求和相關制度，但是，都是醫務人員主動收集、自愿上報，況且，該指標為負性指標。從理論上來說，漏報瞞報是在所難免。因此，在接下來的醫政管理工作中，醫務科除了通過培訓宣教等方式提高醫務人員意識、鼓勵主動上報外，調動手術室、麻醉科等醫護人員配合醫務科對手術人員做好監管并主動上報非計劃再次手術甚為重要。

醫 務 科

二〇一三年十二月七日

第五篇：4-1非計劃再次手術季度總結

骨三科非計劃再手術制度執行情況

2016年第一季度總結

會議時間：2016-07-03 14:00 會議地點：骨三科醫生辦公室 主持人：骨三科主任

參加人員： 邱偉 張金濤 孔凡梅 張杰

孫曉彤 趙方云

記錄人： 孫曉彤 會議內容：

一、病例匯報： 姓名，住院號，入院時間，入院診斷，首次手術時間名稱，首次術后情況，再次手術時間，手術名稱，再次手術目的，術后預后情況。

二、原因分析及總結：

三、存在不足：

四、整改措施：

非計劃性再次手術是一個可控指標，降低非計劃性再次手術不僅能夠提升醫療質量而且對縮短科室平均住院日，防范醫療糾紛，提升科室經濟效益具有重要意義。為此，提出如下要求：

一是建立二次手術報告制度。從即日起病人二次以上手術實行報告制度，由科室上報醫務部，不得緩報、漏報、錯報、瞞報信息?？剖以趯Σ∪藢嵤┒我陨鲜中g前，要認真組織術前討論，科室主任參加并決定主刀醫師、手術方式等內容。

二是加強圍手術期全程管理。主刀醫師應全程負責病人的術前準備、手術過程和術后治療等有關事宜，要加強對術前檢查、術后并發癥處理等各環節的嚴格把關，對術后并發癥預防做到有效防范，科室主任應定期查房，精心指導主刀醫師手術操作。

三是要堅決落實術前討論制度。科主任應參與并指導手術方案的制定，所有手術方案必須經過充分討論后方能執行。經治醫師加強術前討論管理，對病情診斷、術前準備、術式選擇、術中術后并發癥、意外防范預案、麻醉方式等要充分討論，要嚴格掌握手術適應癥，充分評估手術風險，嚴把基礎醫療質量關。

四是強化手術安全核對制度和手術準入制度。手術醫師、麻醉醫師及巡回護士在麻醉實施前要認真填寫手術安全核對表，嚴格防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤，確保病人安全。嚴格落實手術準入制度，確保手術質量和手術效果，減少技術失誤性醫療缺陷發生。

記錄者簽字：