第一篇：非計劃再次手術監管措施

非計劃再次手術監管措施

為進一步加強我院手術分級管理，促進手術科室醫療質量的持續改進、保障醫療安全，做好對非計劃再次手術的管理和評價，嚴格控制非計劃再次手術的發生率，制定我院非計劃再次手術管理制度。

一、非計劃再次手術是指在同一次住院期間，因各種原因導致患者需進行計劃外再次手術原因分為：

1、醫院性因素，即手術或特殊診治操作造成嚴重并發癥必須實行再次手術；

2、非醫源性手術，即由于患者病情發展或出現嚴重術后并發癥而需要進行再次手術。

二、非計劃再次手術由醫務科管理，醫務科負責再次手術病人的監測，組織非計劃再次手術的情況調查、評估、干預等工作。手術室、各手術科室實行非計劃再次手術登記管理。

三、各手術科室必須嚴格執行《圍手術期管理制度》及《手術分級管理制度》，非計劃再次手術術前應做好患者病情、手術指征及手術風險的全面評估，保證非計劃再次手術由高級職稱醫師主刀。

四、非計劃再次手術由科室主任或副主任組織全科討論，必要時請醫務科組織專家進行全院會診，討論的內容包括再次手術原因、病情評估、手術風險評估、手術方案、術后處置預案，記錄內容暫放在疑難病例討論本中。

五、手術科室應及時做好患者及家屬的溝通工作，避免出現因溝通不及時或不充分而出現的糾紛。

六、實施非計劃再次手術的科室必須主動書面上報醫務科、擇期手術術前24小時上報醫務科，報告的內容包括病情摘要、第一次手術情況（手術名稱、手術時間、麻醉方式、手術醫師等），再次手術的原因和目的、再次手術準備情況（包括術前準備采取的措施，術中及術后可能出現的問題及處置預案等），由科室主任簽字確認；急診手術術前電話報告醫務科或院值班，術后24小時內以書面形式再次報告醫務科。

七、手術科室在發生非計劃再次手術后，應本著客觀的態度從疾病的評估、術式的選擇、圍手術期的管理、并發癥的處理及感染控制等各方面進行認真分析討論，以總結經驗、汲取教訓，提出整改措施，并認真整改，從而提高手術質量，減少非計劃再次手術的發生。實施非計劃再次手術的科室在術后三個工作日內，必須對該非計劃再次手術進行討論，總結經驗教訓，提出整改方案，并認真記錄在《非計劃再次手術討論總結表》上，在該非計劃再次手術發生后一周內，將總結表上交醫務科備案。

八、科室設置非計劃再次手術專項管理登記表，記錄內容包括下列項目：患者姓名、住院號、入院時間、入院診斷、首次手術情況、首次術后情況、再次手術原因分析和手術方案、再次手術后情況。

九、醫務科每年年底對該年度出現的非計劃再次手術情況進行分析、匯總，結果將列為對科室進行年度考核的考核指標。

十、各手術科室的非計劃再次手術不得瞞報和漏報，如發生瞞報和漏報，一經查實，將對科主任和當事人進行相應處罰。對發生非計劃再次手術后，拒不上報，不認真按時組織討論、填表者，將給予相關科室全院通報批評，相關負責人罰款處分。

十一、嚴格實行手術醫師資格分級授權管理制度與規范，責任到每一位醫師，把“非計劃再次手術”指標作為定期能力評價與再授權的條件之一，如果發生醫源性“非計劃再次手術”延遲半年授權；發生技術事故，則對手術資格降級處理。

十二、本制度自發布起執行。

第二篇：非計劃再次手術工作總結

非計劃再次手術工作總結

一、數據

2013年8月28日至2013年11月28日，醫務科共收到手術科室報送非計劃再次手術6例，涉及介入科1例，神經外科3例，骨科2例。

工作方法：目前單靠科室上報，可能一些科室理解上存在偏差，不重視非計劃再次手術管理，致使存在漏報或少報的情形。二是目前沒有實行住院病人一號制管理，網絡監控存在空白，致使監管沒跟上，也是影響的重要原因。

二、分析

手術并發癥是導致非計劃再次手術的首要原因，這個與各大醫院的數據統計是一致的。做好手術并發癥的監控與預防，可最大程度上降低非計劃再次手術的發生率。非計劃再次手術顯著延長了平均住院日，進而導致住院費用的提高，故降低非計劃再次手術的發生率可以有效地提高醫院服務質量和經濟管理效益。非計劃再次手術的預后都有糾紛的潛在可能、有些甚至是預后差，因此降低非計劃再次手術的發生率，提前做好預防和監控工作，有利于醫療質量和醫療安全的提高。

通過對非計劃再次手術發生率的統計和追究可以發現診療過程中存在的諸多問題，例如：術前準備是否充分；對病人的基礎病情評估是否合適；手術方式是否合適；術中處理是否得當；通過對這些問題總結分析、吸取經驗教訓，降低重返率，可用于診療流程的改進，手術技術的改進，提高醫療服務效率。

三、改進措施

雖然我院有不良事件上報要求和相關制度，但是，都是醫務人員主動收集、自愿上報，況且，該指標為負性指標。從理論上來說，漏報瞞報是在所難免。因此，在接下來的醫政管理工作中，醫務科除了通過培訓宣教等方式提高醫務人員意識、鼓勵主動上報外，調動手術室、麻醉科等醫護人員配合醫務科對手術人員做好監管并主動上報非計劃再次手術甚為重要。

醫 務 科

二〇一三年十二月七日

第三篇：非計劃再次手術管理制度

非計劃再次手術管理制度

為進一步促進手術科室醫療質量的持續改進，保障醫療安全，做好對非計劃再次手術的管理和評價，嚴格控制非計劃再次手術的發生率，根據三級綜合醫院評審評價標準，制定本制度。

一、非計劃再次手術是指在同一次住院期間，因各種原因導致患者需進行計劃外再次手術。

二、非計劃再次手術由醫務部、醫療質量控制辦公室協作管理，醫務部負責再次手術病例的監控，醫療質量控制辦公室負責組織再次手術調查、評估、干預等工作。手術室、各手術科室均需實行非計劃再次手術的登記管理。

三、各手術科室必須嚴格執行《圍手術期管理制度》及《手術分級管理制度》，術前應做好患者病情、手術指征及手術風險的全面評估。

四、實施非計劃再次手術時，科室必須及時填寫《非計劃再次手術報告表》并主動上報醫務部，擇期手術需在術前1天上報，急診手術需在術前口頭上報，并在術后24小時內書面上報。上報內容包括病情摘要、第一次手術情況（手術名稱、手術時間、麻醉方式、手術醫師等），再次手術的原因和目的、再次手術準備情況（包括術前準備采取的措施，術中及術后可能出現的問題及處置預案等），報告表原則上 1 由首次手術的術者填寫，由其上一級醫師（高級職稱人員）或科室主任簽字確認。

非工作時間（包括節假日）的急診手術須經科室負責人審核同意后，由手術醫師術前口頭報告行政值班，行政值班接到報告后，做好相應記錄并報告醫務科，由其組織協調手術事宜，必要時報告行政值班領導。手術科室須將《非計劃再次手術報告表》于次日（逢周末或節假日后的首個工作日）報送醫務科。

醫務科在接到報告表后即刻通告醫療質量控制辦公室，由醫療質量控制辦公室責成有關科室在5個工作日內對非計劃再次手術進行調查、評估，填寫《非計劃再次手術評估表》，并反饋醫務部。醫療質量控制辦公室負責定期落實、督導非計劃再次手術的管理，制定有針對性的干預措施。

五、各手術科室設非計劃再次手術記錄本，記錄內容包括下列項目：患者姓名、病案號、入院時間、入院診斷、首次手術情況、首次術后情況、再次手術原因分析和手術方案、再次手術后情況。

六、手術科室應及時做好患者及家屬的溝通工作，避免出現因溝通不及時或不充分而出現的糾紛。

七、醫院將把對 “非計劃再次手術” 的管理與控制作為對手術科室質量評價的重要指標，列入科室綜合目標考核內 2 容，與科室獎金、科主任津貼掛鉤，并將對“非計劃再次手術”的評估作為手術醫師資格評價、授權的重要依據。

八、手術科室在發生非計劃再次手術后，應本著客觀的態度從疾病的評估、術式的選擇、圍手術期的管理、并發癥的處理及感染控制等各層面進行認真分析討論，以總結經驗、汲取教訓，提出整改措施，并認真整改，從而提高手術質量，減少非計劃再次手術的發生。

九、嚴格實行手術醫師資格分級授權管理制度與規范，責任到每一位醫師，把“非計劃再次手術”作為定期能力評價與再授權的條件之一。

十、醫院每季度對臨床科室醫護人員組織培訓，保證醫護人員按照醫院手術管理制度做好術前準備工作及術后觀察工作，盡可能減少非計劃再次手術。

十一、醫院每半年開展一次 “非計劃再次手術”的討論分析，查找原因，總結經驗、汲取教訓，提出整改措施，并反饋給相關科室認真整改。

十二、各手術科室發生“非計劃再次手術”必須主動上報，并填寫《非計劃再次手術記錄本》，不得瞞報和漏報，如發生瞞報和漏報，如出現一例漏報扣罰當月責任科室綜合目標手術質量安全項5分。醫務科在運行病歷管理系統中將逐步采用實時監控的方式，隨時發現和預警再次手術的發生。

大關縣人民醫院

二0一三年八月一日

第四篇：非計劃再次手術管理制度范文

非計劃再次手術管理制度與流程

為進一步促進手術科室醫療質量的持續改進、保障醫療安全，做好對非計劃再次手術的管理和評價，嚴格控制非計劃再次手術的發生率，特制定本制度。

一、非計劃再次手術是指在同一次住院期間因各種原因導致患者需進行計劃外再次手術，原因分為醫源性因素即手術或特殊診治操作造成嚴重并發癥必須施行再次手術，非醫源性因素即由于患者病情發展或出現嚴重術后并發癥而需要進行再次手術。

二、非計劃再次手術由醫管部、學術委員會協作管理，醫管部負責再次手術病例的監控，定期落實、督導非計劃再次手術的管理，學術委員會負責組織再次手術調查、評估，制定有針對性的干預措施。

三、各手術科室必須嚴格執行《圍手術期管理制度》及《手術分級管理規范》，術前應做好患者病情、手術指征及手術風險的全面評估。

四、實施非計劃再次手術時，科室必須及時填寫《非計劃再次手術審批表》，并主動上報醫管部。擇期手術需在術前1天上報，急診手術需在術前口頭上報并在術后2小時內書面上報。審批表原則上由首次手術的術者填寫，由其上一級醫師高級職稱人員或科室主任簽字確認。非工作時間包括節假日的急診手術，須經科主任審核同意后，由手術醫師術前口頭報告總值班，總值班接到報告后做好相應記錄，由其組織協調手術事宜，必要時報告院領導。手術科室須將《非計劃再次手術審批表》于次日，逢周末或節假日后的首個工作日報送醫管部。醫管部在接到審批表后即刻通告學術委員會，由學術委員會責成有關科室在5個工作日內對非計劃再次手術進行調查、評估，并將評估結果反饋醫管部。

五、非計劃再次手術術前必須有完善的術前討論、手術方案、手術風險評估、處置預案及醫患溝通方案。

六、手術科、各手術科室設非計劃再次手術記錄本，按要求記錄。非計劃再次手術術后，各手術科室必須上報《非計劃再次手術上報表》，對再次手術原因進行分析，并提出整改措施。

七、手術科室應及時做好患者及家屬的溝通工作，避免出現因溝通不及時或不充分而出現的糾紛。

八、醫院將對 非計劃再次手術的管理與控制作為對手術科室質量評價的重要指標，對非計劃再次手術的評估也將作為手術醫師資格評價、授權的重要依據。一年內出現兩次及以上的非計劃再次手術，手術醫生將給予降級授權的處罰。

第五篇：非計劃再次手術管理制度4.6.8.3

非計劃再次手術管理制度4．6．8．3 為進一步加強我院手術分級管理，促進手術科室醫療質量的持續改進，保障

安全，做好非計劃再次手術管理和評價嚴格控制非計劃再次手術的發生率，制定我院非計劃再次手術管理制度。

一、非計劃再次手術是指在同一次住院期間，因各種原因導致患者需要進行非計劃再次手術，原因分為：

1、醫源性因素，即手術或特殊診治操作造成嚴重并發癥必須施行再次手術；

2、非醫源性因素，即由于患者病情發展或出現嚴重術后并發癥需要進行再次手術。

二、非計劃再次手術由醫務科管理。醫務科負責再次手術病人的監控，組織非計劃再次手術的情況調查、評估、干預等工作。手術室、各科室實行非計劃再次手術登記管理。

三、各手術科室必須嚴格執行《圍手術期管理制度》及《手術分級管理制度》，非計劃再次手術前應做好患者病情、手術指證及手術分先的全面評估，保證各手術科室實行非計劃再次手術由高級職稱醫師主刀。

四、非計劃再次手術由手術科室主任或副主任組織全科討論，必要時請醫務科組織專家進行全院會診，討論的內容包括再次手術原因、病情評估、手術風險評估、手術方案、術后處置方案、記錄內容暫放在疑難病例討論本中。

五、手術科室應及時做好患者及家屬的溝通工作，避免出現因溝通不及時或不充分而出現的糾紛。

六、實施非計劃再次手術的科室必須主動書面上報醫務科。擇期手術數前24小時上報醫務科，報告的內容包括病情摘要、第一次手術情況（手術名稱、手術時間、麻醉方式、手術醫師等），再次手術的原因和目的、再次手術準備情況（包括術前準備采取的措施，術中及術后可能出現的問題及處理預案等），由科室主任簽字確認；急診手術術前電話報告醫務科或院值班，術后24小時內以書面形式再次報告醫務科。

七、手術科室在發生非計劃再次手術后，應本著客觀的態度從疾病的評估、術式的選擇、圍手術期的管理、并發癥的處理及感染控制等各層面進行認真分析討論，以總結經驗、汲取教訓，提出整改措施。并認真整改，從而提高手術質量，減少非計劃再次手術的發生。實施非計劃再次手術的科室在術后三個工作日內，必須非計劃再次手術進行討論，總結經驗教訓，提出整改方案，并認真記錄在《非計劃再次手術討論總結表》上，在該非計劃再次手術發生后一周內，將總結表上交醫務科備案。

八、科室設置非計劃再次手術專項管理登記本，記錄內容包括下列項目：患者姓名、住院號、入院診斷、首次手術情況、首次術后情況、再次手術原因分析和手術方案、再次手術后情況。

九、醫務科每年年底對該出現的非計劃再次手術情況進行分析、匯總、結果將列為對科室進行考核的考核指標。

十、各手術科室的非計劃再次手術不得瞞報和漏報，如發生瞞報和漏報，一經查實，將對科主任和當事人進行相應處罰。對發生非計劃再次手術后，拒不上報，不認真按時組織討論、填表者，將給予相關科室全院通報批評，相關責任人罰款處分。

十一、嚴格實行手術醫師資格分級授權管理制度與規范，責任到每一位醫師，把“非計劃再次手術”指標作為定期能力評價與再授權的條件之一。如果發生醫 源性“非計劃再次手術”，延遲半年授權；發生技術事故，則對手術資格降級處理。

十二、本制度自2011年8月15日起執行。

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