第一篇：加強抗菌藥物管理 保證患者用藥安全

加強抗菌藥物管理

保證患者用藥安全

雙峰縣人民醫院

為貫徹落實衛生部、國家食品藥品監督管理局、工業和信息化部及農業部《關于印發（全國抗菌藥物聯合整治工作方案）的通知》以及《衛生部辦公廳關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》的精神，加強抗菌藥物臨床應用管理，規范抗菌藥物臨床應用行為，保障醫療質量和醫療安全，我院根據衛生部和省廳的要求，結合我院實際認真部署和落實相關工作，現簡要匯報如下：

一、加強領導，明確責任

5月初，我院多次召開專題會議，研究并制訂了《雙峰縣人民醫院抗菌藥物臨床應用專項整治工作實施方案》及《雙峰縣人民醫院抗菌藥物專項整治工作實施細則（2011）》，成立了以院長為組長的抗菌藥物臨床應用專項整治工作領導小組和以分管副院長牽頭的整治工作督查小組，明確了院長為抗菌藥物臨床應用管理的第一責任人，各科室也成立了科內整治工作督查小組。領導小組下設專項整治活動辦公室。召開了抗菌藥物臨床應用專項整治活動全院動員大會，層層簽訂了抗菌藥物合理應用責任狀，明確了各科室的抗菌藥物臨床應用控制指標。

二、完善制度，嚴格管理

早在2006年，醫院感染管理委員會就出臺了《抗菌藥物管理制度》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》等相關制度并編印成冊，對不同管理級別的抗菌藥物處方權限進行了規定，每個醫生人手一冊。為適應新的需要，今年我們進一步完善了抗菌藥物臨床應用的相關規章制度，如《雙峰縣人民醫院抗菌藥物分級使用目錄》、《抗菌藥物分級管理處方醫生名單》等。明確了各級醫生的用藥權限，規范了越級用藥的審批程序。明確特殊使用級抗菌藥物會診專家的人員組成、會診職責，對特殊使用級抗菌藥物的臨床應用指征做出規定，對其使用流程及會診、審批程序進行了細化。對Ⅰ類切口手術預防用藥指征，不同部位Ⅰ類切口手術預防用藥的品種選擇、劑量及療程都做了詳細規定。建立第一責任人誡勉談話制度。院感科每半年公示本院的細菌耐藥情況，針對不同的細菌耐藥水平采取相應的措施。

三、加強培訓，提高認識

5月份以來，我院組織全院醫生和藥師進行了多期抗菌藥物知識培訓，內容包括“抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案”、“抗菌藥物臨床應用管理制度”及“抗菌藥物臨床應用知識”等，做到人人知曉抗菌藥物臨床應用專項整治活動的目的和主要內容，知曉相關的管理制度和臨床應用知識。醫院院感科和質控科負責人參加了衛生廳組織的“抗菌藥物臨床應用專項整治活動”培訓班并組織傳達和學習了會議精神。7月13日，全院醫生集中收看了衛生部“全國抗菌藥物臨床應用管理遠程視頻培訓”。培訓后組織了全院醫生和藥師的考試，考試合格后授予相應的處方權限。

四、控制品規，保障安全

對醫院現有抗生素臨床應用情況進行了全面摸底登記，包括原有抗菌藥物品規情況、門診及住院抗生素使用率、抗菌藥物合理用藥情況等等。根據調查摸底的情況，按照衛生部的規定，兼顧《國家基本用藥目錄》、《醫保農合用藥目錄》的要求，在醫院原用藥目錄的基礎上，清退了存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差的20個抗菌藥物品種，嚴格控制抗菌藥物品種數量不超過35種，確保用藥安全。

五、加大督查，獎懲到位

抗菌藥物專項整治工作督查小組堅持下科室督查整治工作進展情況及整治效果，認真落實處方點評制度，并根據督查結果每月出一期本院《抗菌藥物臨床應用專項整治工作簡報》，通報活動開展和各科室、各醫生抗菌藥物使用情況，對先進的科室和個人進行表彰，對不合理用藥的醫生予以通報。堅持使用量排名前10位的藥物品種在門診大廳公示。對抗菌藥物督導檢查中發現的問題，進行個別談話、扣科室當月績效考核分、個人承擔全部違規藥品費用等處理。

六、措施得力，初見成效

經過全院廣大干部職工的共同努力，由于措施得力，醫院抗菌藥物專項整治工作已經初見成效。住院患者抗菌藥物使用率由整治前的87.9%下降為66.3%，門診抗生素使用率由64.3%下降為34%，Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例由100%下降為61.8%?？咕幬锏呐R床應用越來越規范和合理，病人住院費用明顯降低。

抗菌藥物專項整治是一項長期而艱巨的工作，雖然我們按照各級衛生行政主管部門的統一部署做了一些工作，但部分指標與專項整治活動的要求還有較大差距，與人民群眾的要求還有較大差距，在下階段的工作中我們將再接再厲，使我院抗菌藥物的臨床應用更規范、更合理，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務。

2011年10月2日

第二篇：合理用藥及抗菌藥物監督管理小組

合理用藥及抗菌藥物監督管理小組

組織機構、管理制度

為加強醫院藥事管理工作，促進臨床合理用藥，保障人民群眾用藥的安全性、經濟性、有效性，避免和減少藥物不良反應，全面提高醫療質量，根據《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《醫療機構藥事管理規定》、《衛生部辦公廳關于繼續深入開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》等法律法規，結合醫院的實際情況，制定臨床合理用藥及抗菌藥物管理制度。

一、總則

1、定義：合理用藥是指醫務人員在防治、診斷疾病過程中，針對具體病人選用適宜的藥物，采用適當的劑量與療程，在適當的時間，通過適當的給藥途徑用于人體，達到有效防治、診斷疾病的目的，同時保護人體不受或少受與用藥有關的損害。

2、合理用藥總的目標：安全、有效、經濟、適當。全院用藥監控目標：（1）藥比不得超過45%；

（2）國家基本藥物使用品種比例和費用比例要達到25%至30%；（3）住院患者抗菌藥物使用率不超過60%；（4）門診抗菌藥物處方比例不超過20%；（5）抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下；（6）I類切口手術預防使用抗菌藥物比例不超過30%。

3、合理用藥的范圍：醫院所有使用的藥品，重點監控抗菌藥物、激素類藥物、抗腫瘤藥物、生物制劑。

二、組織機構及管理

（一）、組織機構

組 長：*** 副組長：*** 組 員：***

（二）、管理制度

1、在醫院藥事管理與藥物治療學委員會領導下，成立臨床合理用藥及抗菌藥物監督小組，開展日常工作。

2、職責和任務：

（1）根據醫院用藥情況提出合理用藥目標和要求，并組織實施；（2）定期開展合理用藥評價，對醫院使用藥物特別是抗菌藥物使用情況進行專項點評，對存在的問題及時提出改進措施，全院通報點評結果；

（3）參與臨床藥物治療相關工作，提出合理用藥建議；（4）嚴格執行藥品不良反應監測報告制度和程序，防范藥害事件；（5）向醫務人員和患者進行合理用藥知識宣傳，努力提高合理用藥水平。

三、合理用藥的基本原則

1、根據臨床診斷確定選用藥物的類別；

2、醫師在診療過程中要按照藥品說明書所列的適應癥、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等制定合理的用藥方案，使用或更改、停用藥物，必須在病程記錄有分析。執行用藥方案時，醫師、護士要密切觀察藥物療效，監測藥品不良反應；

3、制定用藥方案時應根據藥物作用特點，結合患者病情和藥敏情況個體化給藥，充分考慮劑量、療程、給藥時間、給藥途徑。同時考慮藥物經濟性，優先選用國家基本藥物，無正當理由不得使用高價藥物；

4、不得隨意擴大藥品說明書規定的適應癥、用法用量等，因病情治療需要超說明書用藥的，應報醫院藥事管理與藥物治療學委員會審批同意，同時簽署患者知情同意書。

四、管理措施

1、臨床醫生必須按照合理用藥的原則合理使用藥品；

2、嚴格執行醫院有關藥物的管理規定和實施細則；

3、嚴格執行醫院處方點評制度，合理用藥及抗菌藥物監督小組對全院的用藥情況進行檢查，每個月對合理用藥情況進行評價分析，對不合理用藥進行相應扣罰處理，全院公示；不合理用藥科室和醫師按醫院質量績效考核標準進行扣分扣罰處理。

4、藥劑科建立以病人為中心的藥學管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作；及時收集藥物安全性和療效等信息，為臨床用藥提供服務。

****醫院

二〇一一年三月十五日

第三篇：抗菌藥物臨床合理用藥責任書

2014年大余觀路醫院抗菌藥物臨床 合理應用責任書

（科室負責人與責任人）

為認真貫徹衛生部《2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》的精神，進一步落實抗菌藥物臨床合理應用工作責任，加強本單位抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，遏制醫療費用不合理增長，保證醫療質量和醫療安全，現結合我院實際，制定本責任書，承諾2014年1月底前全面實現責任書所列目標。具體目標條款如下：

1.在中心抗菌藥物臨床應用專項整治活動領導小組領導下，按照全區衛生系統統一部署，積極參加抗菌藥物臨床使用的教育與培訓，科學合理的使用抗菌藥物。

2.嚴格落實抗菌藥物分級管理制度。各級臨床醫師必須經培訓合格后，方可授予相應級別的抗菌藥物處方權，并明確限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物的臨床應用程序。

3.住院和門診患者抗菌藥物使用率不超過40%，抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下。

4.I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%；住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時，I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。

5.我院實行抗菌藥物異常購進和使用預警機制，發生藥品不良反應及時報告。

6.落實抗菌藥物處方、醫囑點評制度，每月組織對具有抗菌藥物處方權醫師開具的處方、醫囑進行點評（每名醫師分別不少于50份）；對抗菌藥物臨床不合理使用情況規范查處率100%。

7.2014年內，抗菌藥物收入占個人藥品收入的比例較上下降10%以上。

本責任書一式兩份，由社區衛生服務中心和相關科室各執一份，自簽訂之日起生效。

科室負責人責任人

簽字：簽字：

2014年月日201 年月日

第四篇：抗菌藥物管理工作總結

加強臨床合理用藥管理，提供安全有效的醫療服務

—秦皇島市第一醫院開展合理用藥工作總結

加強臨床合理用藥管理，是醫療質量和醫療安全的重要內容，是實現為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務的重要保障。我院自2005年開始了以抗菌藥物為主線的合理用藥工作，經過幾年不斷的摸索與實踐，目前已形成了一種長效機制，取得了一定的成效，現總結匯報如下。

一、加強領導，建立健全管理機構

1.醫院成立了抗菌藥物合理用藥管理小組及專家評議組。管理小組由藥學部、醫務部、紀檢科、感染科、質控科、護理部等職能科室人員組成，負責合理用藥的指導工作；專家評議組成員包括藥學部、院感科、細菌室和臨床科室專家等，負責定期對合理用藥問題進行討論及權威性評議。根據今年衛生部抗菌藥物專項整治工作方案，醫院又成立了抗菌藥物合理用藥領導小組、共組小組及三個督導檢查組。

2.成立了臨床藥學科。為了更好地開展合理用藥工作，我院借鑒其他先進醫院的經驗，于2010年在藥學部下成立了臨床藥學科，科室目前有人員5人，其中主任藥師2名，副主任藥師2名，藥師1人，學歷構成為博士1人，碩士2人，本科2人，具有較高的專業素養和業務能力。臨床藥學科作為相對獨立的藥學部的二級科室，具有一定的行政管理職能，負責合理用藥的日常管理工作及藥學部質量管理工作。臨床藥學科的成立，使工作職責更加明確，明顯提高了管理的效果。

二、建章立制，努力構建促進合理用藥的長效機制：

醫院建立了一系列合理用藥相關的管理制度，并根據衛生部要求及醫院的發展隨時修訂。如《處方點評制度》、《抗菌藥物臨床應用實施細則》（2005年、2009年）、《抗菌藥物合理使用管理規定》（2008版）、（2010版），《抗菌藥物分級目錄》（第1-5版）、《清潔手術預防性應用抗菌藥物規范》（2011年）、《抗菌藥物專項整治工作暫行方案》等，為落實合理用藥管理的長效機制奠定了基礎。

三、加強教育培訓，營造合理用藥的良好氛圍

醫院一直重視合理用藥的宣傳教育，采取外請專家舉辦講座、本院專 1

家進行小講座及下發宣傳資料等多種形式進行培訓。要求所有不值班的臨床醫師必須參加學習，由主管院長親自主持會議并監督考勤，大大加強了臨床科室對合理用藥工作的重視程度。臨床藥學科人員負責在全院的醫師培訓及新職工的崗前培訓中，對我院抗菌藥物、處方管理辦法、藥品不良反應等有關規定進行宣教，并走向臨床科室進行針對性的專題小講座。今年將抗菌藥物使用的知識培訓增加到每月一次，每個相同內容授課三次，并在授課后進行考試，進一步強化了全員培訓的目的。

四、創新方式方法，開展多種促進抗菌藥物臨床應用管理工作

1.藥師進臨床：

2010年我院正式開展藥師進臨床工作，現有3名專職臨床藥師，分別在腎內科、消化內科、腫瘤科跟隨醫師查房，面對面地為醫生護士和病人提供用藥服務。

2.處方點評：

此項工作是我們最早開展的一項工作，從開始時的每月100張到目前的每月抽查門、急診處方450張，對處方進行全面的分析點評，其中重點是抗菌藥物的臨床使用，并提交一份分析報告，上交醫務科、主管院長，由醫務科在每月的《醫療質量分析報告》上予以公示，并記入臨床科室的醫療質量考核體系中。

3.抗菌藥物的專項管理：

①抗菌藥物用量動態監控及超常預警：每月提交一份分析報告，內容包括：用量、用藥金額及用藥頻度排序前10位抗菌藥物，用量前10位科室及醫師，出現超常使用的品種及使用超常藥品的科室及醫師的用藥流向分析。

②終末病歷分析：每月按約10%的比例抽取住院病歷，對其中使用抗菌藥物的病歷進行分析，參考衛生部監測網的方法，從適應癥、病原學檢查、藥品選擇、用法用量、更換藥品、聯合用藥、用藥療程、圍手術期用藥等多個方面，進行全面的評價，提交一份合理用藥分析報告，在全院醫療質量分析會上進行通報，并將病歷中抗菌藥物使用的整體情況及存在的主要不合理用藥情況，以科室聯系卡的形式反饋給各臨床科室。

4.藥品用量動態監控：

每月將全院抗菌藥物用量、用藥金額進行排序，對前10位的注射劑型抗菌藥物，規定全院月用量波動幅度>30%，單品種科室用量波動幅度>50%、單種個人用量波動幅度>100%，為“警戒線”。監控中如發現有超過“警戒線”的藥品、科室及醫師，提出預警。

5.開展多種形式的用藥督導工作：

臨床藥學科每月進行全院的日常督導，根據日常督導結果，我們先后采取對不合理用藥病歷的當事醫師及主任進行當面質詢、專家督導組對重點科室進行重點檢查等方式進行督導工作。

五、強化監督管理，深化合理用藥工作

為了保證合理用藥的長效化，我們對出現不合理用藥的情況，分醫師、科室及藥品經銷商三個層面進行督導改進，對臨床科室及醫師主要采取公示、上交整改報告、全院內通報批評、誡勉談話、停止處方權、不能參加先進集體（個人）評選等處罰。對藥品經銷商主要采取由醫院紀檢部門進行口頭警告、限量采購或降價、記錄不誠信記錄、取消新藥引進資格直至取消藥品購銷合同等處理。

六、取得的成效

1.提高了合理用藥水平，有效地控制了濫用現象：

通過持續的監督管理，用藥水平有了明顯的提高。目前我院住院抗菌藥物用藥金額構成比、住院患者抗菌藥物用藥強度、抗菌藥物使用率、Ⅰ類切口預防用藥比例均明顯下降；病原學送檢率已經達到國家規定的30%以上，術后用藥時間明顯縮短，預防用藥單劑量也明顯下降。

2.強化了醫師合理用藥的意識

經過強有力的干預，我院醫師抗菌藥物應用觀念有了明顯的轉變，從不規范、不自覺逐步提升到規范自覺的行為，合理用藥意識有了明顯的提高，全院形成了合理用藥的良好氛圍。

3.促進了臨床用藥安全

經過持續的工作，臨床上一些不恰當的用藥方法得到了改善，如將短半衰期抗菌藥物由一日量一次給予改為了每日2-3次用藥，在全院范圍內統一了頭孢菌素類過敏試驗的方法，強調對抗菌藥物藥物熱的重視，限制

高劑量用藥等，規避了臨床用藥風險。

目前，醫院合理用藥工作正在穩步推進，在今后的工作中，醫院將進一步完善抗菌藥物使用規范，嘗試開展針對病種制訂抗菌藥物臨床應用實施細則。加大對抗菌藥物的獎懲力度，對積極配合醫院開展合理用藥工作的科室及個人予以及獎勵，對表現不好的科室及個人予以相應的處罰。我們深切的體會到，要真正實現合理用藥的長效機制，信息化手段起著非常重要的作用，醫院正在致力開發合理用藥監控程序，通過技術手段對醫師用藥實施更有效的監控。醫院將進一步完善合理用藥工作的各項制度，努力提高合理用藥應用與管理水平，實現為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務的目標。

秦皇島市第一醫院王娜

2011-11-1

第五篇：抗菌藥物管理獎懲制度

銅陵縣人民醫院抗菌藥物臨床應用管理

考核獎懲制度

按照《執業醫師法》、《藥品管理法》、《抗菌藥物分級使用管理規范》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》等相關法律法規要求，為進一步加強我院抗菌藥物臨床應用管理，完善抗菌藥物臨床應用管理有效措施和長效工作機制，促進抗菌藥物臨床合理應用能力和管理水平持續提高，保證醫療質量和醫療安全，結合我院實際，制定了《銅陵縣人民醫院抗菌藥物臨床應用管理考核獎懲制度》，從通知之日起開始施行，以往與本通知不相符的，以本通知為準。

（一）考核：

一、各臨床科室每月結合本科室的醫囑和處方點評，組織對本科室內部抗菌藥物臨床應用質量進行總體自查考核，考核結果有分析、評價，找出存在問題并制定整改措施。

二、全院抗菌藥物臨床應用管理考核工作，由院感科、藥劑科、醫務科和院抗菌藥物臨床應用管理工作組等部門，根據各部門職責共同完成。

三、各部門要根據《2013年銅陵縣人民醫院抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案》中的責任分工，每月進行一次檢查考核，并將考核結果在次月十日前報醫務科，醫務科負責匯總后報給核算室對線獎懲。

（二）獎懲

一、臨床科室每月沒有進行醫囑和處方點評和對本科室內部抗菌藥物臨床應用質量進行總體自查考核，考核結果沒有分析、評價，制定整改措施的，扣除科主任當月津貼。

一、越級使用抗菌藥物的，按該抗菌藥物的處方的金額予以2倍處罰；經查實醫師存有濫用抗菌藥物行為的，按該抗菌藥物的處方的金額予以5-10倍處罰。

二、根據各臨床科室抗菌藥物的使用率指標，抗菌藥物使用率每升高1個百分點，予以責任科室以50元為基數累計處罰。

三、使用三線藥物、聯合三種抗菌藥物用藥及以上而沒有藥敏檢測報告，或未經科主任批準的，責任人按200-500元/每例次處罰；科負責人在沒有藥敏監測依據的情況下批準使用三線藥物的，審批者也將給予相應的處罰。

四、沒有依據更換抗菌藥物及病歷中沒記載使用理由的，責任人按100元/每例次處罰。

五、門、急診患者使用抗菌藥物，經治醫師在處方上不注明診斷或與門診病歷記載不符的，責任人按50元/每例次處罰。當月累計超過10張，累計按處方抗菌藥物的金額予以等額處罰。

六、藥師不認真審核處方，不對不合理使用抗菌藥物的處方予以登記的，責任人按處方50元處罰，當月累計超過10張，累計按處方抗菌藥物總額的10%予以處罰。

七、經核查，對存在不合理使用抗菌藥物或違規使用抗菌藥物累計達三次的醫師提出警告、誡勉談話，限制其特殊使用級和限制級抗菌藥物處方權三個月，恢復處方權后，仍連續出現2次以上違規行為的，取消其抗菌藥物處方權一年。

八、根據各臨床科室Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例及病原學檢測送檢率指標，預防使用抗菌藥物比例每升高1個百分點、病原學檢測送檢率每降低1個百分點，予以責任科室以50元為基數累計處罰。

九、為了鼓勵各級醫護人員合理規范使用和管理抗菌藥物，醫院將當月處罰金所得全部作為抗菌藥物使用和管理取得良好成績的科室獎勵金?？咕幬锸褂寐拭拷档?個百分點以50元為基數累計，予以當事科室1-3倍的獎勵；病原學檢測送檢每上升1個百分點以50元為基數累計，予以當事科室1-3倍的獎勵。

十、凡在抗菌藥物使用和管理中因銷售商介入，導致藥品使用混亂或經檢測分析出耐藥性和臨床無療效的抗菌藥物，將根據相關文件規定予以淘汰。

十一、臨床常見不合使用抗菌藥物有以下現象：

1、指征不嚴；

2、未按分級或分線使用；

3、預防用藥不合理；

4、藥物劑量、療程、給藥途徑不合理；

5、聯合用藥不合理；

6、調整用藥不及時、無記錄或記錄不全；

7、不良反應處理不及時或處理不當；

8、不參照藥敏用藥或能送檢而不送；

9、無理由單張處方超過限量。上述不合理現象每查實1例扣罰責任醫師50元，以醫務科、藥劑科、感染科、護理部等科室檢查統計數據為準。

十二、醫務人員違反抗菌藥物相關規定，侵害患者權益并造成嚴重后果的，除按相關規定進行處理外，所增加的醫藥費由責任科室和責任人承擔。同一內發生2次或2次以上嚴重違規行為的，停止責任人處方權3至6個月。