第一篇：抗菌藥物管理工作組工作制度

抗菌藥物管理工作組工作制度

為加強抗菌藥物安全、規范、合理使用特制訂本制度

一 抗菌藥物管理工作組負責對醫院抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥情況進行監測，定期分析、評估監測數據并發布相關信息，提出干預和改進措施。

二 抗菌藥物管理工作組對納入本院的抗菌藥物要進行臨床評價，由臨床醫師、藥師填寫抗菌藥物臨床應用評估表，并寫出反饋意見。內容包括該藥物的不良反應監測結果，臨床療效評價結果，臨床用量等情況。

三 不良反應發生率頻繁高、安全性低、效價低的品種，根據臨床醫師或臨床藥師填寫藥品不良反應監測報告和抗菌藥物臨床應用評估表，經抗菌藥物管理工作組、藥事管理與藥物治療學委員會經調查評估，決定是否繼續使用。

四 定期發布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預警機制，對耐藥率較高的抗菌藥物，根據抗菌藥物動態監測及超常預警制度，進行效價評估，采取相應措施。

五 違規使用抗菌藥物，如超適應證、超劑量使用的抗菌藥物等，除按規定處理外，還應在全院通報警示,以防止再次發生。

六 醫院應定期組織感染性疾病專業醫師、感染專業臨床藥師、臨床微生物技術人員對全院抗菌藥物使用情況進行分析、匯總、評估，同時結合國內外先進的抗菌藥物臨床應用及管理經驗，提出適合本院 的抗菌藥物臨床應用持續改進意見，并在全院推廣實施。

七 定期發布抗菌藥物臨床應用情報、信息。共享抗菌藥物臨床應用理論知識。

八 利用信息化手段，不斷地促進和提高抗菌藥物合理應用水平。

第二篇：抗菌藥物管理工作組_工作制度及監督管理機制

抗菌藥物臨床應用管理工作制度

為了進一步加強我院抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫療質量和醫療安全，根據省、市有關文件的要求，我院成立抗菌藥物臨床應用工作組，建立抗菌藥物管理工作制度和監督管理機制，具體內容如下：

抗菌藥物臨床應用工作組

組 長：付克倫

副組長：楊振華、楊聰德、劉清學、羅兵、何林春、馬瓊、李濤、羅毅、蒲仕龍 工作組職責：

（一）貫徹執行抗菌藥物管理相關的法律、法規、規章，制定本機構抗菌藥物管理制度并監督實施。

（二）制定本機構抗菌藥物供應目錄和抗菌藥物臨床應用相關技術性文件，并監督實施。

（三）對本機構抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥情況進行監測，定期分析、評估監測數據并發布相關信息，提出干預和改進措施。

（四）對醫務人員進行抗菌藥物管理相關法律、法規、規章制度和技術規范培訓，組織對公眾合理使用抗菌藥物宣傳教育。

工作制度及監督管理機制

按照工作組四條職責，全體成員相互協作，認真履行工作職責，完

成分管工作任務。

一、明確抗菌藥物臨床應用管理責任制

建立抗菌藥物臨床應用管理組織機構，層層落實責任，建立健全抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監督管理機制。

負 責 人：楊振華

二、開展抗菌藥物臨床應用基本情況調查

對我院科兩級抗菌藥物臨床應用情況開展調查：抗菌藥物品種、劑型、規格、使用量、金額、使用量排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、門診抗菌藥物處方比例，填寫《抗菌藥物臨床應用基本情況調查表》，并按要求上報。

三、建立完善藥物臨床應用技術操作體系

我院已按要求定期為醫師提供抗菌藥物臨床應用相關專業培訓，對臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術指導，并參與抗菌藥物臨床應用管理工作。開展培訓時由醫務科負責具體工作。

四、嚴格落實抗菌藥物分級管理制度

1、醫師經過抗菌藥物臨床應用培訓并考核合格后，具備醫師職稱的授予一線抗菌藥物處方權，主治醫師職稱的授予二線抗菌藥物處方權。

2、藥房人員進行抗菌藥物相關專業知識和規范化管理培訓，經過配訓并考核合格后，授予相應的抗菌藥物調劑資格。

3、明確抗菌藥物分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限。工作形式：由醫務科下發抗菌藥物分級目錄，組織各科室醫師認真學習或集中學習。按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》有明確的限制使用和特殊使用抗菌要

素臨床應用程序，并嚴格執行。醫務科對各級醫師處方權限嚴格把關，并讓每位醫師明確自己的權限。

4、抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內

住院患者抗菌藥物使用率不超過60%；門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%?？咕幬锸褂脧姸攘幙刂圃?0DDD以下。

工作方式：

（1）組織全體醫師學習抗菌藥物使用率和使用強度的合理規范，做到人人知曉認可。

（2）院長嚴格把關，對臨床醫師醫囑、病歷、處方按標準嚴格監管，發現違規現象，立即糾正。

（3）抗菌藥物臨床應用管理組成員，由組長組織定期對抗菌藥物使用率和使用強度進行檢查，處罰，公示和反饋。

5、開展抗菌藥物臨床應用與評估，定期開展抗菌藥物臨床應用檢測，分析我院及臨床各科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進行分析，出現使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁適應癥超劑量使用、企業違規銷售以及頻繁發生藥物嚴重不良反應等情況，要及時上報院領導。

6、加強臨床微生物檢測和細菌耐藥監測。根據臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本，送檢率不低于30%；開展細菌耐藥監測工作。定期發布細菌耐藥信息，針對不同的細菌耐藥水平采取相應應對措施。

7、落實抗菌藥物處方點評制度。對每月組織對25%的具有抗菌藥物處方權醫師所開具的處方、醫囑進行點評，每名醫師不少于50份處方、醫囑。根據點評結果，對合理使用抗菌藥物前3名的醫師，向全院公示；對不合格使用抗菌藥物前3名的醫師，在全院范圍內進行通報。點評結果作為醫務人員績效考核重要依據。

對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權。

8、嚴格查處抗菌藥物不合理使用情況。衛生行政部門按照《執業醫師法》、《藥品管理法》、《醫療機構管理條例》等法律法規，加大對抗菌藥物不合理使用的查處力度。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的醫師，衛生行政部門或醫療機構應當視情節輕重予以警告、限期整改、暫停處方權、取消處方權、降級使用、吊銷《醫師執業證書》等處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的科室，醫療機構應當視情形給予警告、限期整改、通報批評處理；問題嚴重的，追究醫療機構負責人責任。

工作時具體分工：

組 長：定期組織召開抗菌藥物臨床應用管理工作組會議，不斷檢查工作。

成 員：執行組長分配的工作任務，協助組長做好相關工作。完成分管工作，檢查抗菌藥物使用情況時，服從組長、副組長工作分配，按時按要求完成檢查任務。

第三篇：抗菌藥物管理工作組_工作制度及監督管理機制 2

抗菌藥物管理小組

組

長：韓

杰

成員：倪海臣 熊愛民 侯淑娟 王立平宋德平李傳達 工作組職責：

（一）貫徹執行抗菌藥物管理相關的法律、法規、規章，制定本機構抗菌藥物管理制度并監督實施。

（二）制定本機構抗菌藥物供應目錄和抗菌藥物臨床應用相關技術性文件，并監督實施。

（三）對本機構抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥情況進行監測，定期分析、評估監測數據并發布相關信息，提出干預和改進措施。

（四）對醫務人員進行抗菌藥物管理相關法律、法規、規章制度和技術規范培訓，組織對公眾合理使用抗菌藥物宣傳教育。

工作時具體分工：

組

長：定期組織召開抗菌藥物臨床應用管理工作組會議，不斷檢查工作。

成員：執行組長分配的工作任務，協助組長做好相關工作。完成分管工作，檢查抗菌藥物使用情況時，服從組長、副組長工作分配，按時按要求完成檢查任務。

抗菌藥物臨床管理制度

按照工作組四條職責，全體成員相互協作，認真履行工作職責，完成分管工作任務。

一、明確抗菌藥物臨床應用管理責任制

建立抗菌藥物臨床應用管理組織機構，層層落實責任，建立健全抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監督管理機制。

負 責 人：倪海臣

二、開展抗菌藥物臨床應用基本情況調查

對我院科兩級抗菌藥物臨床應用情況開展調查：抗菌藥物品種、劑型、規格、使用量、金額、使用量排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、門診抗菌藥物處方比例，填寫《抗菌藥物臨床應用基本情況調查表》，并按要求上報。

三、建立完善藥物臨床應用技術操作體系

我院已按要求定期為醫師提供抗菌藥物臨床應用相關專業培訓，對臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術指導，并參與抗菌藥物臨床應用管理工作。開展培訓時由醫務科負責具體工作。

四、嚴格落實抗菌藥物分級管理制度

1、醫師經過抗菌藥物臨床應用培訓并考核合格后，具備醫師職稱的授予一線抗菌藥物處方權，主治醫師職稱的授予二線抗菌藥物處方權。

2、藥房人員進行抗菌藥物相關專業知識和規范化管理培訓，經過配訓并考核合格后，授予相應的抗菌藥物調劑資格。

3、明確抗菌藥物分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限。工作形式：由醫

務科下發抗菌藥物分級目錄，組織各科室醫師認真學習或集中學習。按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》有明確的限制使用和特殊使用抗菌要素臨床應用程序，并嚴格執行。醫務科對各級醫師處方權限嚴格把關，并讓每位醫師明確自己的權限。

4、抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內

住院患者抗菌藥物使用率不超過60%；門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%。抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下。

工作方式：

（1）組織全體醫師學習抗菌藥物使用率和使用強度的合理規范，做到人人知曉認可。

（2）院長嚴格把關，對臨床醫師醫囑、病歷、處方按標準嚴格監管，發現違規現象，立即糾正。

（3）抗菌藥物臨床應用管理組成員，由組長組織定期對抗菌藥物使用率和使用強度進行檢查，處罰，公示和反饋。

5、開展抗菌藥物臨床應用與評估，定期開展抗菌藥物臨床應用檢測，分析我院及臨床各科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進行分析，出現使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁適應癥超劑量使用、企業違規銷售以及頻繁發生藥物嚴重不良反應等情況，要及時上報院領導。

6、加強臨床微生物檢測和細菌耐藥監測。根據臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本，送檢率不低于30%；開展細菌耐藥監測工作。定期發布細菌耐藥信息，針對不同的細菌耐藥水平采取相應應對措施。

7、落實抗菌藥物處方點評制度。對每月組織對25%的具有抗菌藥物處方權醫師所開具的處方、醫囑進行點評，每名醫師不少于50份處方、醫囑。根據點評結果，對合理使用抗菌藥物前3名的醫師，向全院公示；對不合格使用抗菌藥物前3名的醫師，在全院范圍內進行通報。點評結果作為醫務人員績效考核重要依據。

對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權。

8、嚴格查處抗菌藥物不合理使用情況。衛生行政部門按照《執業醫師法》、《藥品管理法》、《醫療機構管理條例》等法律法規，加大對抗菌藥物不合理使用的查處力度。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的醫師，衛生行政部門或醫療機構應當視情節輕重予以警告、限期整改、暫停處方權、取消處方權、降級使用、吊銷《醫師執業證書》等處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的科室，醫療機構應當視情形給予警告、限期整改、通報批評處理；問題嚴重的，追究醫療機構負責人責任。

第四篇：抗菌藥物管理工作組工作制度及工作職責

抗菌藥物管理工作組工作制度

為規范抗菌藥物臨床應用行為，提高抗菌藥物臨床應用水平，根據衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》，結合我院實際，制定本制度。

一、抗菌藥物管理工作組由醫院管理、醫務、藥學、科教、護理、院感、臨床醫學等部門負責人和專業技術人員組成。

二、抗菌藥物管理工作組人員變動時須報藥事管理與藥物治療學委員會批準調整。

三、將抗菌藥物臨床合理應用工作納入醫療質量與綜合目標管理考核體系，建立健全規章制度和責任追究制度，明確各級責任人和各項責任內容，切實將各項管理要求落在實處。定期召開抗菌藥物管理工作組會議。

四、嚴格落實抗菌藥物分級管理制度，明確抗菌藥物分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限。

五、加強抗菌藥物的購用管理，定期對抗菌藥物購用目錄進行梳理，嚴格控制抗菌藥物購用品種、品規數量。

六、定期對院抗菌藥物臨床應用情況及相關控制指標進行分析評價，對不合理用藥情況及時進行干預和督導，將抗菌藥物相關控制指標控制在合理范圍內。

七、加強臨床微生物監測和細菌耐藥監測。定期發布細菌耐藥信息，針對不同的細菌耐藥水平采取相應應對措施。

八、建立和落實抗菌藥物處方、醫囑點評制度。點評結果及時在全院范圍內進行通報，點評結果作為醫務人員績效考核重要依據。

九、藥學部門、院感科等相關部門按照要求向全國抗菌藥物臨床應用監測網報送抗菌藥物臨床應用相關數據信息，向全國細菌耐藥監測網報送耐藥菌分布和耐藥情況等相關信息。

十、抗菌藥物管理工作日常辦事機構設在醫務處。

抗菌藥物管理工作組工作職責

一、貫徹執行抗菌藥物管理相關的法律、法規、規章，制定抗菌藥物管理制度并組織實施；

二、審議院抗菌藥物供應目錄，制定抗菌藥物臨床應用相關技術性文件，并組織實施；

三、對院抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥情況進行監測，定期分析、評估、上報監測數據并發布相關信息，提出干預和改進措施；

四、制定抗菌藥物處方、醫囑點評制度，定期組織人員對具有抗菌藥物處方權醫師所開具的處方、醫囑進行專項點評；

五、對醫務人員進行抗菌藥物管理相關法律、法規、規章制度和技術規范培訓，組織對患者合理使用抗菌藥物的宣傳教育。

第五篇：4 抗菌藥物管理工作組各部門職責

抗菌藥物管理工作組各部門職責分工

按照工作組四條職責，全體成員相互協作，認真履行工作職責，完成分管工作任務。

（一）明確抗菌藥物臨床應用管理責任制

建立抗菌藥物臨床應用管理組織機構，層層落實責任，建立健全抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監督管理機制。

管理部門：醫務科 負 責 人：

（二）開展抗菌藥物臨床應用基本情況調查

對我院抗菌藥物臨床應用情況開展調查：抗菌藥物品種、劑型、規格、使用量、金額、使用量排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、I類切口手術抗菌藥物預防使用率、門診抗菌藥物處方比例，填寫《抗菌藥物臨床應用基本情況調查表》，并按要求上報。

管理部門：藥劑科 負 責 人：

（三）定期為醫師提供抗菌藥物臨床應用相關專業培訓，對臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術指導，并參與抗菌藥物臨床應用管理工作。

管理部門：藥學部 負 責 人：

開展培訓時有醫務科負責具體工作，負責人：王 玲

（四）嚴格落實抗菌藥物分級管理制度

1、醫師經過抗菌藥物臨床應用培訓并考核合格后，具備醫師

職稱的授予一線抗菌藥物處方權，主治醫師職稱的授予二線抗菌藥物處方權，副高級以上職稱的授予三線抗菌藥物處方權。

培訓及考核管理部門：醫務科、藥劑科 負 責 人：

處方權管理部門：醫務科、藥劑科 負 責 人：

2、藥師進行抗菌藥物相關專業知識和規范化管理培訓，經過配訓并考核合格后，授予相應的抗菌藥物調劑資格。

管理部門：醫務科、藥學部 負 責 人：

3、明確抗菌藥物分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限，工作形式：由醫務科下發抗菌藥物分級目錄，組織各科室醫師認真學習或集中學習。

負責人：各科室主任

藥劑科、醫務科對各級醫師處方權限嚴格把關，并讓每位醫師明確自己的權限。

負責人：

4、按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》有明確的限制使用和特殊使用抗菌要素臨床應用程序，并嚴格執行。

管理部門：醫務科 藥劑科 負 責 人：

工作方式：限制使用和特殊使用的抗菌藥物我院有嚴格的審批程序，由各科主任嚴格把關，管理部門定期對執行情況進行抽查，對不履行臨床應用程序的相關人員按規定嚴厲處罰。

5、抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內

住院患者抗菌藥物使用率不超過60%；門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%?？咕幬锸褂脧姸攘幙刂圃?0DDD以下；I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%；住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時；I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。

工作方式：

（1）組織全體醫師學習抗菌藥物使用率和使用強度的合理規范，做到人人知曉認可，并在承諾書上簽字。

管理部門：醫務科、感控科 負 責 人：

（2）科主任嚴格把關，對本科是臨床醫師醫囑、病歷、處方按標準嚴格監管，發現違規現象，立即糾正。

（3）抗菌藥物臨床應用管理組成員，由組長組織分成內科，外科兩組，定期對抗菌藥物使用率和使用強度進行檢查，處罰，公示和反饋。

管理部門：抗菌藥物臨床應用管理工作組 負 責 人：

（5）開展抗菌藥物臨床應用與評估，定期開展抗菌藥物臨床應用檢測，分析我院及臨床各科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進行分析，出現使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁適應癥超劑量使用、企業違規銷售以及頻繁發生藥物嚴重不良反應等情況，要及時上報院領導。

管理部門：藥劑科 負 責 人：

（6）加強臨床微生物檢測和細菌耐藥監測。根據臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本，送檢率不低于30%；開展細菌耐藥監測工作。定期發布細菌耐藥信息，針對不同的細菌耐藥水平采取相應應對措施。

管理部門：檢驗科 負 責 人：

（7）落實抗菌藥物處方點評制度。組織臨床、藥學等相關專業技術人員對抗菌藥物處方、醫囑實施專項點評。對每月組織對25%的具有抗菌藥物處方權醫師所開具的處方、醫囑進行點評，每名醫師不少于10份處方、醫囑，重點抽查內科、外科、骨科臨床科室以及I類切口手術病歷。

根據點評結果，對合理使用抗菌藥物前10名的醫師，向全院公示；對不合格使用抗菌藥物前10名的醫師，在全院范圍內進行通報。點評結果作為科室和醫務人員績效考核重要依據。

對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權后，仍連續出現2次以上超常且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。

管理部門：處方點評小組 負 責 人：

（8）嚴格查處抗菌藥物不合理使用情況。依據《執業醫師法》、《藥品管理法》、《醫療機構管理條例》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》等法律法規，加大對抗菌藥物不合理使用的查處力度。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的醫師，衛生行政部門或醫療機構應當式輕型依法依規予以警告、限期整改、暫停處方權、取消處方權、降級使用、吊銷《醫師執業證書》等

處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的科室，醫療機構應當視情形給予警告、限期整改、通報批評處理；問題嚴重的，追究醫療機構負責人責任。

管理部門：抗菌藥物臨床應用管理工作組 負 責 人： 工作時具體分工：

組 長：定期組織召開抗菌藥物臨床應用管理工作組會議，不知檢查工作。

副 組 長：執行組長分配的工作任務，協助組長做好相關工作。成 員：完成分管工作，檢查康申訴使用情況時，服從組長、副組長工作分配，按時按要求完成檢查任務。