第一篇：抗菌藥物管理工作總結

加強臨床合理用藥管理，提供安全有效的醫療服務

—秦皇島市第一醫院開展合理用藥工作總結

加強臨床合理用藥管理，是醫療質量和醫療安全的重要內容，是實現為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務的重要保障。我院自2005年開始了以抗菌藥物為主線的合理用藥工作，經過幾年不斷的摸索與實踐，目前已形成了一種長效機制，取得了一定的成效，現總結匯報如下。

一、加強領導，建立健全管理機構

1.醫院成立了抗菌藥物合理用藥管理小組及專家評議組。管理小組由藥學部、醫務部、紀檢科、感染科、質控科、護理部等職能科室人員組成，負責合理用藥的指導工作；專家評議組成員包括藥學部、院感科、細菌室和臨床科室專家等，負責定期對合理用藥問題進行討論及權威性評議。根據今年衛生部抗菌藥物專項整治工作方案，醫院又成立了抗菌藥物合理用藥領導小組、共組小組及三個督導檢查組。

2.成立了臨床藥學科。為了更好地開展合理用藥工作，我院借鑒其他先進醫院的經驗，于2010年在藥學部下成立了臨床藥學科，科室目前有人員5人，其中主任藥師2名，副主任藥師2名，藥師1人，學歷構成為博士1人，碩士2人，本科2人，具有較高的專業素養和業務能力。臨床藥學科作為相對獨立的藥學部的二級科室，具有一定的行政管理職能，負責合理用藥的日常管理工作及藥學部質量管理工作。臨床藥學科的成立，使工作職責更加明確，明顯提高了管理的效果。

二、建章立制，努力構建促進合理用藥的長效機制：

醫院建立了一系列合理用藥相關的管理制度，并根據衛生部要求及醫院的發展隨時修訂。如《處方點評制度》、《抗菌藥物臨床應用實施細則》（2005年、2009年）、《抗菌藥物合理使用管理規定》（2008版）、（2010版），《抗菌藥物分級目錄》（第1-5版）、《清潔手術預防性應用抗菌藥物規范》（2011年）、《抗菌藥物專項整治工作暫行方案》等，為落實合理用藥管理的長效機制奠定了基礎。

三、加強教育培訓，營造合理用藥的良好氛圍

醫院一直重視合理用藥的宣傳教育，采取外請專家舉辦講座、本院專 1

家進行小講座及下發宣傳資料等多種形式進行培訓。要求所有不值班的臨床醫師必須參加學習，由主管院長親自主持會議并監督考勤，大大加強了臨床科室對合理用藥工作的重視程度。臨床藥學科人員負責在全院的年度醫師培訓及新職工的崗前培訓中，對我院抗菌藥物、處方管理辦法、藥品不良反應等有關規定進行宣教，并走向臨床科室進行針對性的專題小講座。今年將抗菌藥物使用的知識培訓增加到每月一次，每個相同內容授課三次，并在授課后進行考試，進一步強化了全員培訓的目的。

四、創新方式方法，開展多種促進抗菌藥物臨床應用管理工作

1.藥師進臨床：

2010年我院正式開展藥師進臨床工作，現有3名專職臨床藥師，分別在腎內科、消化內科、腫瘤科跟隨醫師查房，面對面地為醫生護士和病人提供用藥服務。

2.處方點評：

此項工作是我們最早開展的一項工作，從開始時的每月100張到目前的每月抽查門、急診處方450張，對處方進行全面的分析點評，其中重點是抗菌藥物的臨床使用，并提交一份分析報告，上交醫務科、主管院長，由醫務科在每月的《醫療質量分析報告》上予以公示，并記入臨床科室的醫療質量考核體系中。

3.抗菌藥物的專項管理：

①抗菌藥物用量動態監控及超常預警：每月提交一份分析報告，內容包括：用量、用藥金額及用藥頻度排序前10位抗菌藥物，用量前10位科室及醫師，出現超常使用的品種及使用超常藥品的科室及醫師的用藥流向分析。

②終末病歷分析：每月按約10%的比例抽取住院病歷，對其中使用抗菌藥物的病歷進行分析，參考衛生部監測網的方法，從適應癥、病原學檢查、藥品選擇、用法用量、更換藥品、聯合用藥、用藥療程、圍手術期用藥等多個方面，進行全面的評價，提交一份合理用藥分析報告，在全院醫療質量分析會上進行通報，并將病歷中抗菌藥物使用的整體情況及存在的主要不合理用藥情況，以科室聯系卡的形式反饋給各臨床科室。

4.藥品用量動態監控：

每月將全院抗菌藥物用量、用藥金額進行排序，對前10位的注射劑型抗菌藥物，規定全院月用量波動幅度>30%，單品種科室用量波動幅度>50%、單種個人用量波動幅度>100%，為“警戒線”。監控中如發現有超過“警戒線”的藥品、科室及醫師，提出預警。

5.開展多種形式的用藥督導工作：

臨床藥學科每月進行全院的日常督導，根據日常督導結果，我們先后采取對不合理用藥病歷的當事醫師及主任進行當面質詢、專家督導組對重點科室進行重點檢查等方式進行督導工作。

五、強化監督管理，深化合理用藥工作

為了保證合理用藥的長效化，我們對出現不合理用藥的情況，分醫師、科室及藥品經銷商三個層面進行督導改進，對臨床科室及醫師主要采取公示、上交整改報告、全院內通報批評、誡勉談話、停止處方權、不能參加先進集體（個人）評選等處罰。對藥品經銷商主要采取由醫院紀檢部門進行口頭警告、限量采購或降價、記錄不誠信記錄、取消新藥引進資格直至取消藥品購銷合同等處理。

六、取得的成效

1.提高了合理用藥水平，有效地控制了濫用現象：

通過持續的監督管理，用藥水平有了明顯的提高。目前我院住院抗菌藥物用藥金額構成比、住院患者抗菌藥物用藥強度、抗菌藥物使用率、Ⅰ類切口預防用藥比例均明顯下降；病原學送檢率已經達到國家規定的30%以上，術后用藥時間明顯縮短，預防用藥單劑量也明顯下降。

2.強化了醫師合理用藥的意識

經過強有力的干預，我院醫師抗菌藥物應用觀念有了明顯的轉變，從不規范、不自覺逐步提升到規范自覺的行為，合理用藥意識有了明顯的提高，全院形成了合理用藥的良好氛圍。

3.促進了臨床用藥安全

經過持續的工作，臨床上一些不恰當的用藥方法得到了改善，如將短半衰期抗菌藥物由一日量一次給予改為了每日2-3次用藥，在全院范圍內統一了頭孢菌素類過敏試驗的方法，強調對抗菌藥物藥物熱的重視，限制

高劑量用藥等，規避了臨床用藥風險。

目前，醫院合理用藥工作正在穩步推進，在今后的工作中，醫院將進一步完善抗菌藥物使用規范，嘗試開展針對病種制訂抗菌藥物臨床應用實施細則。加大對抗菌藥物的獎懲力度，對積極配合醫院開展合理用藥工作的科室及個人予以及獎勵，對表現不好的科室及個人予以相應的處罰。我們深切的體會到，要真正實現合理用藥的長效機制，信息化手段起著非常重要的作用，醫院正在致力開發合理用藥監控程序，通過技術手段對醫師用藥實施更有效的監控。醫院將進一步完善合理用藥工作的各項制度，努力提高合理用藥應用與管理水平，實現為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務的目標。

秦皇島市第一醫院王娜

2011-11-1

第二篇：2013年抗菌藥物管理工作總結

XXXXX醫院

抗菌藥物管理工作總結

加強臨床合理用藥管理，是醫療質量和醫療安全的重要內容，是實現為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務的重要保障。我院自2012年開始了以抗菌藥物為主線的合理用藥工作，在不斷的摸索與實踐中，我院制定了相關的管理機制，取得了初步的成效，現總結匯報如下。

一、加強領導，建立健全管理機構

1、醫院成立了抗菌藥物合理用藥管理小組及專家評議組。管理小組由藥劑科、醫務科、院感科、質控科、護理部等職能科室人員及各臨床科室主任組成，負責合理用藥的指導工作；專家評議組成員包括藥劑科、院感科、細菌室和臨床科室人員等，負責定期對合理用藥問題進行討論及權威性評議。根據今年衛生部抗菌藥物專項整治工作方案，醫院又成立了抗菌藥物合理用藥領導小組及督導檢查組。

2、成立了臨床用藥指導小組。為了更好地開展合理用藥工作，我院借鑒其他先進醫院的經驗，2013年在藥劑科下成立了臨床用藥指導小組，小組成員為藥劑科具有藥師資格10名成員中的4名成員。臨床用藥指導小組負責合理用藥的日常管理工作及藥劑科的質量管理工作。臨床用藥指導小組的成立，使工作職責更加明確，明顯提高了管理的效果。

二、建章立制，努力構建促進合理用藥的長效機制：

醫院建立了一系列合理用藥相關的管理制度，并根據衛生部要求及醫院的發展隨時修訂。如《處方點評制度》、《抗菌藥物臨床應用實施細則》、《抗菌藥物合理使用管理規定》，《抗菌藥物分級目錄》、《清潔手術預防性應用抗菌藥物規范》、《抗菌藥物專項整治工作暫行方案》等，為落實合理用藥管理的長效機制奠定了基礎。

三、加強教育培訓，營造合理用藥的良好氛圍

醫院一直重視合理用藥的宣傳教育，采取外請專家舉辦講座、本院專家進行小講座及下發宣傳資料等多種形式進行培訓。要求所有不值班的臨床醫師必須參加學習，由主管院長親自主持會議并監督考勤，大大加強了臨床科室對合理用藥工作的重視程度。臨床指導小組人員負責在全院的醫師培訓及新職工的崗前 培訓中，對我院抗菌藥物、處方管理辦法、藥品不良反應等有關規定進行宣教，并走向臨床科室進行針對性的專題小講座。每次培訓后進行抽查考試，進一步強化了全員培訓的目的。

四、創新方式方法，開展多種促進抗菌藥物臨床應用管理工作

1、處方點評：

此項工作是從2012年開展的一項工作，從開始時的每月30張到目前的每月抽查門、急診處方100張，對處方進行全面的分析點評，其中重點是抗菌藥物的臨床使用，并提交一份分析報告，上交醫務科、主管院長，由醫務科在每月的《醫療質量分析報告》上予以公示，并記入臨床科室的醫療質量考核體系中。

2、抗菌藥物的專項管理：

①抗菌藥物用量動態監控及超常預警：每月提交一份分析報告，內容包括：用量、用藥金額及用藥頻度排序前10位抗菌藥物，用量前10位科室及醫師，出現超常使用的品種及使用超常藥品的科室及醫師的用藥流向分析。

②終末病歷分析：每月按約10%的比例抽取住院病歷，對其中使用抗菌藥物的病歷進行分析，參考衛生部監測網的方法，從適應癥、病原學檢查、藥品選擇、用法用量、更換藥品、聯合用藥、用藥療程、圍手術期用藥等多個方面，進行全面的評價，提交一份合理用藥分析報告，在全院醫療質量分析會上進行通報，并將病歷中抗菌藥物使用的整體情況及存在的主要不合理用藥情況，以科室聯系卡的形式反饋給各臨床科室。

4、藥品用量動態監控：

每月將全院抗菌藥物用量、用藥金額進行排序，對前10位的注射劑型抗菌藥物，規定全院月用量波動幅度>30%，單品種科室用量波動幅度>50%、單種個人用量波動幅度>100%，為“警戒線”。監控中如發現有超過“警戒線”的藥品、科室及醫師，提出預警。

5、開展多種形式的用藥督導工作：

臨床用藥指導小組每月進行全院的日常督導，根據日常督導結果，我們先后采取對不合理用藥病歷的當事醫師及主任進行當面咨詢、抗菌藥物管理工作組對重點科室進行重點檢查等方式進行督導工作。

五、強化監督管理，深化合理用藥工作

為了保證合理用藥的長效化，我們對出現不合理用藥的情況，分醫師、科室 及藥品經銷商三個層面進行督導改進，對臨床科室及醫師主要采取公示、上交整改報告、全院內通報批評、誡勉談話、停止處方權、不能參加先進集體（個人）評選等處罰。對藥品經銷商主要采取由醫院質檢部門進行口頭警告、限量采購或降價、記錄不誠信記錄、取消新藥引進資格直至取消藥品購銷合同等處理。

六、取得的成效

1、提高了合理用藥水平，初有成效地控制濫用藥的現象：

通過持續的監督管理，用藥水平有了明顯的提高。目前我院住院抗菌藥物用藥金額構成比、住院患者抗菌藥物用藥強度、抗菌藥物使用率、Ⅰ類切口預防用藥比例均明顯下降；病原學送檢率已有所提高，術后用藥時間逐步縮短，預防用藥單劑量也在下降。

2、強化了醫師合理用藥的意識

經過強有力的干預，我院醫師抗菌藥物應用觀念有了明顯的轉變，從不規范、不自覺逐步提升到規范自覺的行為，合理用藥意識有了明顯的提高，全院形成了合理用藥的良好氛圍。

3、促進了臨床用藥安全

經過持續的工作，臨床上一些不恰當的用藥方法得到了改善，如將短半衰期抗菌藥物由一日量一次給予改為了每日2-3次用藥，強調對抗菌藥物藥物熱的重視，限制高劑量用藥等，規避了臨床用藥風險。

目前，醫院合理用藥工作正在逐步推進，在今后的工作中，醫院將進一步完善抗菌藥物使用規范，嘗試開展針對病種制訂抗菌藥物臨床應用實施細則。加大對抗菌藥物的獎懲力度，對積極配合醫院開展合理用藥工作的科室及個人予以及獎勵，對表現不好的科室及個人予以相應的處罰。我們深切的體會到，要真正實現合理用藥的長效機制，信息化手段起著非常重要的作用，醫院正在致力開發合理用藥監控程序，通過技術手段對醫師用藥實施更有效的監控。醫院將進一步完善合理用藥工作的各項制度，努力提高合理用藥應用與管理水平，實現為人民群眾提供安全、有效、方便、醫療服務的目標。

XXXX醫院

2013年11月5日

第三篇：抗菌藥物管理獎懲制度

銅陵縣人民醫院抗菌藥物臨床應用管理

考核獎懲制度

按照《執業醫師法》、《藥品管理法》、《抗菌藥物分級使用管理規范》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》等相關法律法規要求，為進一步加強我院抗菌藥物臨床應用管理，完善抗菌藥物臨床應用管理有效措施和長效工作機制，促進抗菌藥物臨床合理應用能力和管理水平持續提高，保證醫療質量和醫療安全，結合我院實際，制定了《銅陵縣人民醫院抗菌藥物臨床應用管理考核獎懲制度》，從通知之日起開始施行，以往與本通知不相符的，以本通知為準。

（一）考核：

一、各臨床科室每月結合本科室的醫囑和處方點評，組織對本科室內部抗菌藥物臨床應用質量進行總體自查考核，考核結果有分析、評價，找出存在問題并制定整改措施。

二、全院抗菌藥物臨床應用管理考核工作，由院感科、藥劑科、醫務科和院抗菌藥物臨床應用管理工作組等部門，根據各部門職責共同完成。

三、各部門要根據《2013年銅陵縣人民醫院抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案》中的責任分工，每月進行一次檢查考核，并將考核結果在次月十日前報醫務科，醫務科負責匯總后報給核算室對線獎懲。

（二）獎懲

一、臨床科室每月沒有進行醫囑和處方點評和對本科室內部抗菌藥物臨床應用質量進行總體自查考核，考核結果沒有分析、評價，制定整改措施的，扣除科主任當月津貼。

一、越級使用抗菌藥物的，按該抗菌藥物的處方的金額予以2倍處罰；經查實醫師存有濫用抗菌藥物行為的，按該抗菌藥物的處方的金額予以5-10倍處罰。

二、根據各臨床科室抗菌藥物的使用率指標，抗菌藥物使用率每升高1個百分點，予以責任科室以50元為基數累計處罰。

三、使用三線藥物、聯合三種抗菌藥物用藥及以上而沒有藥敏檢測報告，或未經科主任批準的，責任人按200-500元/每例次處罰；科負責人在沒有藥敏監測依據的情況下批準使用三線藥物的，審批者也將給予相應的處罰。

四、沒有依據更換抗菌藥物及病歷中沒記載使用理由的，責任人按100元/每例次處罰。

五、門、急診患者使用抗菌藥物，經治醫師在處方上不注明診斷或與門診病歷記載不符的，責任人按50元/每例次處罰。當月累計超過10張，累計按處方抗菌藥物的金額予以等額處罰。

六、藥師不認真審核處方，不對不合理使用抗菌藥物的處方予以登記的，責任人按處方50元處罰，當月累計超過10張，累計按處方抗菌藥物總額的10%予以處罰。

七、經核查，對存在不合理使用抗菌藥物或違規使用抗菌藥物累計達三次的醫師提出警告、誡勉談話，限制其特殊使用級和限制級抗菌藥物處方權三個月，恢復處方權后，仍連續出現2次以上違規行為的，取消其抗菌藥物處方權一年。

八、根據各臨床科室Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例及病原學檢測送檢率指標，預防使用抗菌藥物比例每升高1個百分點、病原學檢測送檢率每降低1個百分點，予以責任科室以50元為基數累計處罰。

九、為了鼓勵各級醫護人員合理規范使用和管理抗菌藥物，醫院將當月處罰金所得全部作為抗菌藥物使用和管理取得良好成績的科室獎勵金。抗菌藥物使用率每降低1個百分點以50元為基數累計，予以當事科室1-3倍的獎勵；病原學檢測送檢每上升1個百分點以50元為基數累計，予以當事科室1-3倍的獎勵。

十、凡在抗菌藥物使用和管理中因銷售商介入，導致藥品使用混亂或經檢測分析出耐藥性和臨床無療效的抗菌藥物，將根據相關文件規定予以淘汰。

十一、臨床常見不合使用抗菌藥物有以下現象：

1、指征不嚴；

2、未按分級或分線使用；

3、預防用藥不合理；

4、藥物劑量、療程、給藥途徑不合理；

5、聯合用藥不合理；

6、調整用藥不及時、無記錄或記錄不全；

7、不良反應處理不及時或處理不當；

8、不參照藥敏用藥或能送檢而不送；

9、無理由單張處方超過限量。上述不合理現象每查實1例扣罰責任醫師50元，以醫務科、藥劑科、感染科、護理部等科室檢查統計數據為準。

十二、醫務人員違反抗菌藥物相關規定，侵害患者權益并造成嚴重后果的，除按相關規定進行處理外，所增加的醫藥費由責任科室和責任人承擔。同一內發生2次或2次以上嚴重違規行為的，停止責任人處方權3至6個月。

第四篇：抗菌藥物管理自查報告

XXX醫院抗菌藥物臨床應用管理自查報告

根據黃石市衛生和計劃生育委員會“關于轉發《省衛計委關于印發<湖北省醫療機構抗菌藥物臨床應用管理辦法>的通知》和《省衛生計生委辦公室轉發國家衛生健康委關于持續做好抗菌藥物臨床應用管理有關工作的通知》的通知”（黃衛生計生辦通〔2018〕62 號）文件要求，我院進行了全面的自查自糾，現將自查情況匯報如下：

一、按《抗菌藥物臨床應用管理辦法》（衛生部令第84號）等有關規定，進一步落實了我院《抗菌藥物臨床應用管理辦法》 等相關制度。

二、臨床科室都簽訂了抗菌藥物臨床合理應用責任狀。責任狀經院長和科主任雙方簽字生效，并作為績效考核的重要依據。

三、我院抗菌藥物分級目錄，嚴格限定抗菌藥物品種數為35種，并嚴格執行“一品兩規”，頭霉素類2 個品規，三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型1個品規，注射劑型7 個品規，碳青霉烯類1個品規，氟喹諾酮類口服劑型1個品規，注射劑型2 個品規，深部抗真菌類抗菌藥物1個品種，均符合相關規定。因特殊感染患者治療需要而臨時使用醫院采購目錄以外抗菌藥物的，嚴格按臨時采購程序進行。臨時采購由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物的名稱、劑型、規格、數量、使用對象和使用理由，經醫院藥事管理與藥物治療學委員會抗菌藥物管理工作組討論通過后，由藥劑科臨時一次性購入使用。經嚴格控制，同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序次數未超過5次。

四、進一步落實了我院《抗菌藥物處方權限、調劑資格管理制度》。醫務部定期對醫師和藥師開展抗菌藥物臨床應用知識和規范化管理培訓、考核工作。醫師經培訓并考核合格后，授予相應級別的抗菌藥物處方權落實到每名醫師。藥師經培訓并考核合格后，授予抗菌藥物調劑資格落實到每名藥師。

五、繼續嚴格管理特殊使用級抗菌藥物，碳青霉烯類及替加環素（我院只有亞胺培南/西司他丁）嚴格專檔管理。

六、進一步落實了我院《抗菌藥物處方醫囑點評考核制度》。抗菌藥物管理工作組具體負責抗菌藥物處方、醫囑點評工作，對不合理用藥問題在醫療質量會議上進行通報。藥劑科每季度編寫一期藥訊，公示全院各科室抗菌藥物使用情況。

以上情況均作為績效考核的重要依據。

七、2017年我院住院患者抗菌藥物使用率為58.86%，門診患者抗菌藥物處方比例為12.52%，抗菌藥物使用強度為57.09DDD。經醫院嚴格管理，有效干預，2018年1-6月我院住院患者抗菌藥物使用率為56.40%，門診患者抗菌藥物處方比例為12.51%，抗菌藥物使用強度為54.47DDD，各項指標均有所下降。

XXX醫院

2018年7月31日

第五篇：抗菌藥物分級管理

抗菌藥物分級管理制度

根據《衛生部抗菌藥物臨床應用指導原則》（下稱指導原則）和《衛生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》（衛辦醫發〔2009〕38號）精神，要求醫療機構按照“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分級管理原則，建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限。結合我院實際，特制定抗菌藥物分級管理制度。

一、分級原則

（一）“非限制使用”藥物（即首選藥物、一線用藥）：療效好，副作用小，價格低廉的抗菌藥物，臨床各級醫師可根據需要選用。

（二）“限制使用”藥物（即次選藥物、二線用藥）：療效好但價格昂貴或毒副作用大的藥物，使用需說明理由，并經主治及以上醫師同意并簽字方可使用。

（三）“特殊使用藥物”（即三線用藥）：療效好，價格昂貴，針對特殊耐藥菌或新上市抗菌藥其療效或安全性等臨床資料尚少，或臨床需要倍加保護以免細菌過快產生耐藥性的藥物，使用應有嚴格的指征或確鑿依據，需經有關專家會診或本科主任同意，其處方須由副主任、主任醫師簽名方可使用。

（四）本院“抗菌藥物分級管理目錄”（見附件）由醫院藥事管理委員會根據指導原則和衛辦醫發〔2009〕38號）的規定制定，該目錄涵蓋全部抗菌藥物，新藥引進時應同時明確其分級管理級別。

藥事管理委員會要有計劃地對同類或同代抗菌藥物輪流使用，具體由藥劑科組織實施。

二、使用原則與方法

（一）總體原則：嚴格使用指針、堅持合理用藥、分級使用、嚴禁濫用。

（二）具體使用方法

1、一線抗菌藥物所有醫師均可以根據病情需要選用。

2、二線抗菌藥物應根據病情需要，由主治及以上醫師簽名方可使用。

3、三線藥物使用必須嚴格掌握指針，需經過相關專家討論，由副主任、主任醫師簽名方可使用。緊急情況下未經會診同意或需越級使用的，處方量不得超過1日用量，并做好相關病歷記錄。

4、下列情況可直接使用二級及以上藥物。

（1）重癥感染患者：包括重癥細菌感染，對一線藥物過敏或耐藥者，臟器穿孔患者。

（2）免疫功能低下患者伴發感染。

三、督導、考核辦法

（一）藥事管理委員會、藥劑科及醫務科定期開展合理用藥培訓與教育，督導本院臨床合理用藥工作；依據《指導原則》和《實施細則》，定期與不定期對各科室應用抗菌藥物進行監督檢查，對不合理用藥情況提出糾正與改進意見。

（二）將抗菌藥物合理使用納入醫療質量檢查內容和科室綜合目標管理考核體系。

（三）檢查、考核辦法：定期對門、急診處方、住院病歷包括外科手術患者預防性使用抗菌藥物情況進行隨機抽查。

1、門診、急診抗菌藥物檢查考核要點:

患者基本情況書寫，包括年齡、性別、診斷；

抗菌藥物使用情況，包括名稱、規格、用法、用量、給藥途徑、是否按抗菌藥物分級管理規定用藥等。

2、住院病人抗菌藥物檢查考核要點：

（1）抗菌藥物開始使用、停止使用、更換品種和超越說明書范圍使用時是否分析說明理由，并在病程記錄上有所記錄；

（2）抗菌藥物使用必須符合抗菌藥物分級管理規定，當越級使用時，是否按照規定時間使用或履行相應的手續，并在病程記錄上有所反映；

（3）抗菌藥物聯用或局部應用是否有指征，是否有分析，并在病程記錄上有所記錄；

（4）使用或更改抗菌藥物前是否做病原學檢測及藥敏試驗，并在病程記錄上有所反映；對于無法送檢的病例，是否已在病程記錄上說明理由。

（四）對違規濫用抗菌藥物的科室及個人，醫院將進行通報批評，情節嚴重者，將降低抗菌藥物使用權限，直至停止處方權。

分類 一線抗菌藥物 二線抗菌藥物 三級抗菌藥物 青霉素類 青霉素、青霉素V鉀、苯唑西林、氯唑西林、氨芐青霉素、卞星青霉素、呋布西林、阿莫西林、美洛西林、奈夫西林

美羅培南 頭孢菌素類 頭孢氨芐、頭孢替安、頭孢羥氨芐、頭孢西丁、頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢克洛、頭孢呋辛、頭孢匹胺、頭孢硫脒 頭孢丙烯、頭孢曲松、頭孢克肟、頭孢米諾、頭孢他啶、頭孢地尼、頭孢拉氧、頭孢替唑、頭孢美唑、頭孢噻肟、頭孢哌酮、頭孢孟多 頭孢匹羅、頭孢吡肟、頭孢唑南 其他B-內酰胺類酶抑制劑 阿莫西林克拉維酸鉀、阿莫西林舒巴坦 頭孢哌酮舒巴坦、派拉西林舒巴坦、頭孢哌酮他唑巴坦 亞胺培南西司他丁

帕尼培南倍他米隆 氨基糖苷類 丁胺卡那、慶大霉素、阿米卡星、鏈霉素 奈替米星、妥布霉素、依替米星、大觀霉素、異帕米星

酰胺類

氯霉素

糖肽類

萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧 大環內酯類 紅霉素、琥乙紅霉素、吉他霉素、乙酰吉他霉素、羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素

四環素 四環素、多西環素 米諾環素

磺胺類 磺胺甲惡唑、甲氧芐啶

喹諾酮類 環丙沙星、氧氟沙星、諾氟沙星、左氧氟沙星 氟羅沙星、依諾沙星、洛美沙星、加替沙星、司帕沙星、莫西沙星 帕珠沙星 呋喃類 呋喃妥因、呋喃唑酮

抗真菌藥 制霉菌素、克霉唑、聯苯芐唑、特比奈酚、酮康唑、氟胞嘧啶 氟康唑、咪康唑 伊曲康唑、兩性霉素B 硝咪唑類 甲硝唑、苯酰甲硝唑、替硝唑 奧硝唑

抗菌藥物臨床應用管理辦法（征求意見稿）第一章 總則

第一條

為加強醫療機構抗菌藥物臨床應用管理，規范抗菌藥物臨床應用行為，控制細菌耐藥，保障醫療質量和醫療安全，根據《中華人民共和國藥品管理法》、《中華人民共和國執業醫師法》、《醫療機構管理條例》和《處方管理辦法》等法律、法規和規章，制定本辦法。

第二條

本辦法所稱抗菌藥物是指治療細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病的藥物，不包括各種病毒所致感染性疾病和寄生蟲病的治療藥物。

第三條 衛生部負責全國醫療機構抗菌藥物臨床應用的監督管理。

縣級以上地方衛生行政部門負責本行政區域內醫療機構抗菌藥物臨床應用的監督管理。

第四條 本辦法適用于各級各類醫療機構抗菌藥物臨床應用管理工作。第五條 抗菌藥物臨床應用應當遵循安全、有效、經濟的原則。第六條 抗菌藥物臨床應用實行分級管理。

第七條 醫療機構應依據有關法律、法規、規章的相關規定制定本機構抗菌藥物臨床應用管理辦法和實施細則、建立抗菌藥物臨床應用評估與持續改進制度。第二章 組織機構和職責

第八條 醫療機構負責人是本機構抗菌藥物臨床應用管理的第一責任人。

第九條 醫療機構應當建立抗菌藥物管理工作制度和監督管理機制，由醫務部門負責日常監督管理工作。

第十條 二級以上醫院應當在藥事管理與藥物治療學委員會下設抗菌藥物管理工作組，由醫務、藥學、感染性疾病、臨床微生物、護理、醫院感染管理等部門負責人和具有高級專業技術職務任職資格的人員組成。其他醫療機構設立抗菌藥物管理工作小組或指定專職技術人員，負責具體管理工作。第十一條 醫療機構抗菌藥物管理工作組的職責：

（一）貫徹執行抗菌藥物管理相關的法律、法規、規章。制定本機構抗菌藥物管理制度并監督實施；

（二）制定本機構抗菌藥物供應目錄和抗菌藥物臨床應用相關技術性文件，并監督實施；

（三）對本機構抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥情況進行監測，定期分析、評估監測數據并發布相關信息，提出干預和改進措施；

（四）對醫務人員進行有關抗菌藥物管理相關法律、法規、規章制度和技術規范培訓；組織對公眾合理使用抗菌藥物知識宣傳教育。

第十二條 二級以上醫院應當設置感染性疾病科，配備相應數量的感染性疾病專業醫師，負責對本機構各臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術指導，參與本機構抗菌藥物臨床應用管理工作。

第十三條 二級以上醫院應當配備感染專業臨床藥師，對抗菌藥物臨床應用提供技術支持，指導患者合理使用抗菌藥物，參與本機構抗菌藥物臨床應用管理工作。第十四條 二級以上醫院應當建立臨床微生物室，開展微生物培養、分離、鑒定和藥物敏感試驗等工作，為病原學診斷提供技術支持，負責本機構常見致病菌分布和耐藥監測工作，參與本機構抗菌藥物臨床應用管理工作。第十五條 衛生行政部門和醫療機構應當加強抗菌藥物臨床應用相關學科建設，建立專業人才培養和考核制度，充分發揮相關專業技術人員在抗菌藥物臨床應用管理工作中的作用。

第三章 抗菌藥物臨床應

用管理

第十六條

醫療機構應當嚴格執行《處方管理辦法》、《醫療機構藥事管理規定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《國家處方集》等，加強對抗菌藥物遴選、采購、處方、調劑、臨床應用和藥物評價的管理。

第十七條 醫療機構抗菌藥物應當由藥學部門統一采購供應，其他科室或者部門不得從事抗菌藥物的采購、調劑活動，不得在臨床使用非藥學部門采購供應的抗菌藥物。

第十八條 醫療機構應當按照藥品監督管理部門批準并公布的藥品通用名稱購進抗菌藥物，優先選用《國家處方集》、《國家基本藥物目錄》和《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種。

第十九條

三級醫院購進抗菌藥物品種不得超過50種，二級醫院購進抗菌藥物品種不得超過35種；同一通用名稱抗菌藥物品種，注射劑型和口服劑型各不得超過2種，處方組成類同的復方制劑1-2種。具有相似或相同藥學特征的抗菌藥物不得重復采購。

三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不得超過5個品規、注射劑型不得超過8個品規；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不得超過3個品規；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不得超過4個品規；深部抗真菌類抗菌藥物不得超過5個品規。

第二十條

醫療機構抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、劑型和規格）應向核發其《醫療機構執業許可證》的衛生行政部門備案。

第二十一條

醫療機構確因臨床工作需要，需采購的抗菌藥物品種、規格超過上述規定，應向設區的市級以上衛生行政部門提出申請，并詳細說明理由。由設區的市級以上衛生行政部門核準其申請抗菌藥物的品種、規格的數量和種類。

第二十二條

醫療機構應當建立抗菌藥物遴選和定期評估制度。

醫療機構新引進抗菌藥物品種，應當由臨床科室提交申請報告，經藥學部門提出意見后，報抗菌藥物管理工作組審議。抗菌藥物管理工作組2/3以上成員審議同意后，經藥事管理與治療學委員會2／3以上委員審核同意后方可列入采購供應目錄。

對存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差或者違規促銷使用等情況的抗菌藥物品種，臨床科室、藥學部門、抗菌藥物管理工作組和藥事管理與治療學委員會可以提出清退或者更換意見。清退或者更換獲得抗菌藥物管理工作組1/2以上成員同意后執行，并報藥事管理與治療學委員會備案。清退或者更換的抗菌藥物品種原則上6個月內不得進入本機構藥物采購供應目錄。

第二十三條

因特殊感染患者的治療需求，未列入本機構藥品處方集和基本藥品供應目錄的抗菌藥物，醫療機構可以啟動臨時采購程序，臨時采購應當由臨床科室提交申請報告，說明申請購入藥品名稱、規格、劑型、數量、使用對象、使用理由，經抗菌藥物管理工作組審核同意后由藥學部門一次性購入使用。醫療機構應當嚴格控制臨時采購抗菌藥物的品種和數量，同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序不得超過5次，如果超過5次，抗菌藥物管理工作組應當進行調查，決定是否同意繼續臨時采購或者列入常規藥品采購程序。

第二十四條 醫療機構應當實施抗菌藥物分級管理制度。抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三級。

（一）非限制使用級抗菌藥物。經長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。

（二）限制使用級抗菌藥物。與非限制使用級抗菌藥物相比較，在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制級藥物使用；

（三）特殊使用級抗菌藥物。具有明顯或嚴重不良反應，不宜隨意使用的抗菌藥物；需要嚴格控制使用避免細菌過快產生耐藥的抗菌藥物；新上市不足五年的抗菌藥物，療效或安全性方面的臨床資料較少，不優于現用藥物的抗菌藥物；價格昂貴的抗菌藥物。

抗菌藥物分級管理目錄由衛生部另行制定。

第二十五條 預防感染、治療輕度或者局部感染應當首先選用非限制使用級抗菌藥物；嚴重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用類抗菌藥物敏感時，可以選用限制使

用級抗菌藥物；嚴格控制特殊使用級抗菌藥物使用。

第二十六條

二級以上醫院應當對本機構醫師和藥師進行抗菌藥物臨床應用知識和規范化管理的培訓。醫師經考核合格后獲得抗菌藥物處方權，藥師經考核合格后獲得抗菌藥物調劑資格。

其他醫療機構醫師、藥師由設區的市級以上衛生行政部門組織相關培訓、考核，經考核合格的，授予抗菌藥物處方權或者調劑資格。

第二十七條

對醫師和藥師進行抗菌藥物臨床應用知識和規范化管理培訓和考核內容至少應當包括：

（一）《藥品管理法》、《執業醫師法》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》《處方管理辦法》、《醫療機構藥事管理規定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《國家處方集》等相關法律、法規、規章和規范性文件；

（二）抗菌藥物臨床應用及管理制度；

（三）細菌耐藥與抗菌藥物相互作用；

（四）抗菌藥物不良反應的防治。

第二十八條

具有中級以上專業技術職務任職資格的醫師，經培訓并考核合格后，方可授予限制使用級抗菌藥物處方權。具有高級專業技術職務任職資格的醫師，經培訓并考核合格后，方可授予特殊使用級抗菌藥物處方權。

第二十九條

臨床應用特殊使用級抗菌藥物應當嚴格掌握用藥指征，經抗菌藥物管理工作組指定人員會診同意后，由具有相應處方權醫師開具處方。門診醫師不得開具特殊使用級抗菌藥物處方。

特殊使用級抗菌藥物會診人員由具有抗菌藥物臨床應用經驗的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫學科等具有高級專業技術職務任職資格的醫師和感染專業臨床藥師擔任。

第三十條

緊急情況下，醫師可以越級使用抗菌藥物，處方量應當限于1天用量。

第三十一條

醫療機構應當嚴格控制門診患者靜脈輸注使用抗菌藥物比例。

第三十二條

衛生部建立全國抗菌藥物臨床應用監測網和全國細菌耐藥監測網，對全國抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥情況進行監測，開展抗菌藥物臨床應用質量管理與控制工作。

省級衛生行政部門應當建立省級抗菌藥物臨床應用監測網和細菌耐藥監測網，對本轄區醫療機構抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥情況進行監測，開展抗菌藥物臨床應用質量管理與控制工作。

第三十三條

醫療機構應當開展抗菌藥物臨床應用監測工作，分析本機構及臨床各專業科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進行分析，對抗菌藥物不合理使用情況應當及時采取有效干預措施。

第三十四條

外科手術預防使用抗菌藥物應當在術前30分鐘至2小時內，清潔手術用藥時間不得超過24小時。

第三十五條

醫療機構應當開展細菌耐藥監測工作，定期發布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預警機制，采取相應措施。對接受抗菌藥物治療患者，微生物檢驗樣本送檢率不得低于30%。

（一）對主要目標細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應及時將預警信息通報本機構醫務人員。

（二）對主要目標細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應慎重經驗用藥。

（三）對主要目標細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應參照藥敏試驗結果選用。

（四）對主要目標細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應暫停臨床應用，根據追蹤細菌耐藥監測結果，再決定是否恢復其臨床應用。

第三十六條

醫療機構應當利用信息化管理手段促進抗菌藥物合理應用。

第二十條 【處方點評與超常預警】 醫療機構應當按照《處方管理辦法》和《醫院處方點評管理規范（試行）》的有關規定，組織藥學等相關專業技術人員對抗菌藥物進行處方、醫囑點評，并將點評結果納入醫院評審評價指標體系，和相關科室及其工作人員績效考核

第四章 監督管理

第三十七條 縣級以上衛生行政部門應當加強對本行政區域內醫療機構抗菌藥物臨床應用情況的監督檢查。

第三十八條

衛生行政部門工作人員依法對醫療機構抗菌藥物臨床應用情況進行監督檢查時，應當出示證件，被檢查醫療機構應當予以配合，提供必要的資料，不得拒絕、阻礙和隱瞞。

第三十九條

省級以上衛生行政部門和醫療機構應當建立抗菌藥 臨床應用情況排名、公示和誡勉談話制度。對各行政區域、醫療機構、臨

床科室和醫務人員抗菌藥物使用量、使用率和使用強度等情況進行排名，對排名情況進行公示；對排名后位或者發現嚴重問題的衛生行政部門負責人、醫療機構負責人和醫師進行誡勉談話，情況嚴重的予以通報。

第四十條

衛生行政部門應當將醫療機構抗菌藥物臨床應用情況納入醫療機構負責人任用考核指標體系；將抗菌藥物臨床應用情況作為醫療機構定級、評審、評價重要指標，考核不合格的，視情對醫療機構作出降級、降等、評價不合格處理。

第四十一條

醫療機構有下列情形之一的，由縣級以上地方衛生行政部門責令限期改正：

（一）未建立抗菌藥物管理組織機構和相應的規章制度，醫療機構抗菌藥物臨床應用和管理混亂的；

（二）未按照本辦法規定執行抗菌藥物分級管理、醫師抗菌藥物處方權限管理，未配備相關專業技術人員的；

（三）將抗菌藥物購銷、臨床應用情況與個人或者科室經濟利益或者獎金分配掛鉤的，或者在抗菌藥物購銷、臨床應用中牟取不正當利益的；

（四）違反本辦法相關條款造成嚴重后果的。

第四十二條

醫療機構應當組織相關專業技術人員對抗菌藥物處方、醫囑實施點評，并將點評結果作為臨床科室和醫務人員績將效考核依據。

第四十三條

醫療機構應當對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由醫師提出警告、限止其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限止處方權后，仍連續出現2次以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。

第四十四條

醫師出現下列情形之一的，醫療機構應當取消其抗菌藥物處方權：

（一）抗菌藥物培訓考核不合格的；

（二）未按照規定開具抗菌藥物處方造成嚴重后果的；

（三）未按照規定使用抗菌藥物造成嚴重后果的；

（四）開具抗菌藥物處方牟取私利的。

第四十五條

藥師連續3次以上未按照規定審核抗菌藥物處方與醫囑，或者發現處方不適宜、超常處方未進行干預且無正當理由的，取消其抗菌藥物調劑資格。第四十六條

醫療機構應當對以下抗菌藥物臨床應用異常情況開展調查，并根據不同情況作出處理：

（一）使用量異常增長的抗菌藥物；

（二）半年內使用量始終居于前列的抗菌藥物；

（三）經常超適應證、超劑量使用的抗菌藥物；

（四）企業違規銷售抗菌藥物的；

（五）頻繁發生嚴重不良反應的抗菌藥物；

第四十七條

醫療機構應當加強對抗菌藥物生產、經營企業在本機構促銷活動的監管，對違規促銷的企業和抗菌藥物，應當及時采取警告、暫停進藥、清退等措施。

第五章

法律責任

第四十八條

醫療機構有下列情形之一的，由縣級以上衛生行政部門按照《醫療機構管理條例》第四十八條的規定，責令限期改正，并處以5000元以下罰款；情節嚴重的，吊銷其《醫療機構執業許可證》：

（一）使用未取得抗菌藥物處方權的醫師或者被取消抗菌藥物處方權的醫師開具抗菌藥物處方的；

（二）違反《藥品管理法》第三十四條的規定，從未經國家相關部門批準的生產、經營企業購入抗菌藥物的；

（三）違反《藥品管理法》第一十四條和第二十三條的規定，非藥學部門從事抗菌藥物購銷、調劑活動的；

（四）違反《藥品管理法》第二十七條規定，未對抗菌藥物處方、醫囑實施適宜性審核，給患者者造成嚴重損害的。

第四十九條

醫師出現以下情形之一的，由縣級以上衛生行政部門按照《執業醫師法》第三十七條的規定給予警告或者責令暫停六個月以上一年以下執業活動；情形嚴重的，吊銷其執業證書；構成犯罪的，依法追究刑事責任：

（一）未取得抗菌藥物處方權或者被取消抗菌藥物處方權后仍開具抗菌藥物處方的；

（二）未按照本辦法規定開具抗菌藥物處方造成嚴重后果的；

（三）使用未經批準抗菌藥物的；

（四）索取、收受藥品生產、經營企業財物或者通過開具抗菌藥物牟取不正當利益的；

（五）違反本辦法其他規定的。

第五十條

藥師出現以下情形之一的，由縣級以上衛生行政部門按照《藥品管理法》有關規定，給予警告或者責令暫停六個月以上一年以下執業活動；情形嚴重的，依法給予降級、撤職、開除處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任：

（一）違反《藥品管理法》第二十六條、三十四條的規定，違法購入未經批準抗菌藥物的；

（二）違反《藥品管理法》第二十七條的規定，未調劑審核處方、醫囑，造成患者嚴重損害的；

（三）未按照本辦法規定，私自增加抗菌藥物品種和規格的；

（四）違反《藥品管理法》第九十

條的規定，在藥品購銷、臨床應用中牟取不正當利益的；

（五）違反本辦法其他規定的。

第五十一條

縣級以上衛生行政部門未按照本辦法規定履行職責的，由上級衛生行政部門責令改正。第六章 附則

第五十二條

本辦法所稱醫療機構是指按照《醫療機構管理條例》批準登記的從事疾病診斷、治療活動的醫院、社區衛生服務中心（站）、婦幼保健院、衛生院、療養院、門診部、診所、衛生室（所）、急救中心（站）、專科疾病防治院（所、站）以及護理院（站）等機構。

第五十三條

本辦法自2011年 7月 1日起施行。