第一篇：抗菌藥物使用管理規定

抗菌藥物使用管理規定

為貫徹執行國家政策法規，加強抗菌藥物使用管理，促進合理用藥，制訂該規定。

一、組織設置

1.醫院藥事管理與藥物治療學委員會全面負責抗菌藥物使用管理。主任委員全面負責此項工作。

2.藥事管理與藥物治療學委員會下設抗菌藥物管理辦公室，辦公室設在醫務科。醫務科負責日?？咕幬锸褂霉芾砉ぷ鳌＾k公室成員還包括藥學科、感染管理科、護理部、微生物學實驗室等部門的主要負責人及感染、呼吸科等臨床科室抗感染治療專家。3.臨床科室設抗菌藥物管理小組，負責科室抗菌藥物管理。小組由科主任、護士長及有抗菌藥物應用經驗的專業人員組成。

二、職責與任務

1.藥事管理與藥物治療學委員會根據醫院抗菌藥物管理的目標、任務和要求，制定工作計劃并組織實施與監督。檢查與指導抗菌藥物管理辦公室的工作。定期對醫院的抗菌藥物的購進、使用、停用進行審定。

2.抗菌藥物管理辦公室在藥事管理與藥物治療學委員會領導下具體負責抗菌藥物應用管理，具體職責為：

①制定醫院抗菌藥物合理應用管理細則并組織實施與監督。②定期對病原體分布、種類、藥敏及院內感染情況進行綜合分析，并向全院通報。定期對臨床抗菌藥物使用情況進行調查，將調查結果向藥事委員會報告，并具體落實藥事管理與藥物治療學委員會作出對抗菌藥物臨床使用進行調整的決定。定期分析部分重點科室（如 ICU、血液科、呼吸科等）的常見病原菌分布及耐藥情況，提出臨床經驗用藥方案。

③結合醫院抗菌藥物使用及微生物監測情況有計劃調整醫院抗菌藥物的購進、使用和停用。

④督促臨床人員嚴格執行抗菌藥物應用的管理制度和應用原則。⑤組織醫務人員進行相關知識的培訓。⑥組織檢查與考評。

⑦創造條件開展血藥濃度監測工作。

⑧組織評價各類抗菌藥物的不良反應，提出淘汰療效較差和不良反應嚴重的抗菌藥物的建議。

3.感染管理科協助擬定合理用藥的規章制度，并參與監督實施，定期向抗菌藥物管理辦公室提供院內感染的相關信息。4.護理管理部門協助組織培訓，督促、指導護理人員嚴格執行相關制度。

5.檢驗科負責全院微生物學監測，開展病原體的培養、分離鑒定、藥敏試驗及特殊病原體的耐藥性監測，定期總結、分析，并向抗菌藥物管理辦公室提供相關信息。逐步開展耐藥菌（如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 MRSA、耐萬古霉素金黃色葡萄球菌 VRSA、耐萬古霉素腸球菌 VRE）的監測。

6.臨床科室藥物管理小組負責科室抗菌藥物使用現狀的收集，藥敏調查、聯合用藥情況的匯總，藥效調查，感染現狀的調查及信息反饋。

7.微機（信息）中心按照抗生素分級管理要求，負責對醫生使用抗生素電腦處方權限進行限制，并定期維護。

三、管理要點

1.醫院實行抗菌藥物分級管理，嚴格控制抗菌藥物的品種和數量，重點加強限制使用抗菌藥物及喹諾酮類藥品的使用管理。具體分級目錄和要求另見醫院有關規定。

2.重點加強圍手術期預防使用抗菌藥物管理，特別是清潔手術（一類切口）抗菌藥物使用管理。

3.定期組織臨床合理用藥培訓與考核，加強對醫生抗菌藥物使用處方權、藥師調配權的管理。

4.每月組織對抗菌藥物處方、醫囑的專項點評和監督考核工作，對不合理使用抗菌藥物前10名的醫師要進行通報，嚴格控制抗菌藥物使用各項指標在規定范圍內，并將考核結果納入科室績效管理。對專項點評中連續出現3次超常處方的醫生，醫院將首先提出警告，再出現2次時即取消其處方權；對不能發現或阻止超常處方的藥師，醫院將取消其抗菌藥物使用調配權。對抗菌藥物使用強度及各項指標超常的科室，醫院將組織專家進行分析，提出解決方案，并追究相關醫生和科主任的責任。

四、抗菌藥物臨床使用的一般性規定

1.臨床醫師必須接受抗菌藥物合理應用規范的培訓。住院醫生在 5 年規范化培訓中須增加抗菌藥物相關知識的考核內容；主治醫生及其以上人員必須參加培訓學習并記繼續教育學分。醫院將對考核合格的醫生賦予相應的處方權限。

2.臨床醫師根據患者病情可開具非限制使用抗菌藥物；患者病情需要應用限制使用抗菌藥物時，應經主治醫師以上專業職稱任職資格的醫師同意，并簽名；患者病情需要應用特殊使用抗菌藥物，應具有嚴格臨床用藥指征，經抗感染或有關專家會診同意，處方需經高級專業職稱任職資格醫師簽名。在緊急情況下臨床醫師可越級使用高于權限的抗菌藥物，但僅限 1 天用量，并需填寫《抗菌藥物使用審批表》，經上級醫生同意簽字（補簽）后報醫務科備案。使用帶“*”三線抗菌藥物時，需召集院感染治療專家以及藥學、微生物學、感染管理專家等會診，由具有高級專業技術職務任職資格的醫師開具處方，醫務科備案。帶“*”三線抗菌藥物不得在門診使用。3.聯合3種及以上抗菌藥物使用時應經科主任批準并報醫務科備案（治療結核分支桿菌藥物除外）。

4.抗菌藥物使用必須有相關診斷及病歷記錄。

5.三級醫師查房應含有抗菌藥物應用內容（如抗菌藥物使用、更改及停用等）。

6.控制住院和門診患者抗菌藥物使用率分別不超過60%和20%。I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%，使用時間不超過24小時；住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時，接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率應不低于30%?？咕幬锸褂脧姸瓤刂圃?0以下。

7.藥劑科負責門診處方日常管理，對違反抗菌藥物使用管理規定的醫生，有權拒絕發藥，并予登記備案；對于住院病人違規使用特殊抗菌藥物，要向有關部門反饋，醫務科應及時組織人員進行調查分析。8.藥事管理與藥物治療學委員會辦公室應及時通報新引進和停用抗菌藥物的有關信息，并統計各科抗菌藥物消耗數量及類別，對二、三線抗菌藥物應做到宏觀調控，總量緊縮，以減少多重頑固耐藥菌株的產生。

9.定期出版《藥訊》，報導抗菌藥物使用中存在的問題、解決對策，并及時反饋臨床。

10.臨床藥師要加強對臨床用藥的指導，參加查房，主動為臨床用藥服務，并向臨床醫務人員提供有關抗菌藥物的信息。11.抗菌藥物分級管理納入我院內部質量管理考核，執行情況與科室、個人績效掛鉤，獎懲分明。

12.對于嚴重違反抗菌藥物使用管理規定的個人，醫院將采取通報批評、限制或暫停處方權、取消處方權等措施。對使用超常、可能造成院內廣泛耐藥的抗菌藥物，醫院還將采取總量控制、停止使用等措施。

邳州市中醫院 醫務處

藥事辦

2013年1月10日

第二篇：抗菌藥物使用管理規定

抗菌藥物使用管理規定

第一條

為了進一步加強我院抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理使用，提高醫療質量，減輕患者經濟負擔，預防過度使用，控制藥品費用在整個醫療活動中所占的比例，制定我院抗菌藥物使用管理規定。

第二條

醫院使用的抗菌藥物必須是經過醫院藥事委員會討論通過、醫院招標購進的藥品。

第三條

醫院藥事委員會、醫院感染管理委員會應定期調查分析醫院抗菌藥物的使用情況，針對存在問題提出改進措施?？咕幬飳＜倚〗M負責全院抗感染藥物應用的技術咨詢和指導。

第四條

依據《抗菌藥物臨床應用指導原則》中分級管理原則，提出抗菌藥物分級使用審批管理：

（一）一般輕度與局部感染患者應首選非限制使用抗菌藥物進行治療。對嚴重感染、免疫功能低下合并感染或己明確病原菌只對限制或特殊使用抗菌藥物敏感的患者，可使用限制性使用或以上抗菌藥物治療。三代頭孢菌素以上的抗菌藥物、藥品價格較高、不良反應明顯、新上市的抗菌藥物，應該經具有高級專業技術職務資格的醫師同意后方能使用。

（二）根據診斷和患者病情，需要應用限制使用抗菌藥物治療時，應經具有中級以上專業技術職務的醫師開具處方并簽名：患者病情需要應用特殊使用抗菌藥物時，應嚴格掌握臨床用藥指征或確鑿依據，經相關專家會診同意，處方需經具有高級專業技術職務的醫師簽名。

萬古霉素及醫院規定加以限制使用的其它抗菌藥物，科室應憑處方經科主任簽字后，到感染控制科主任處登記、簽字后再到藥房取藥。緊急情況下可越權使用，但處方量僅限1天。

（三）門、急診抗菌藥物每張處方不得超過3天量。如有明顯的組織器官感染現象，在抗菌藥物使用前，應先采集標本送病原學檢查和藥敏試驗。待結果報告后，及時調整使用抗菌藥物。

第四條

抗菌藥物的使用管理

各臨床科室必須制訂抗菌藥物使用管理規定，正確合理應用抗菌藥物是提高療效、降低不良反應發生率以及減少或減緩細菌耐藥發生的關鍵。

（一）抗菌藥物的選擇應用

1．初步診斷或確定為細菌性感染者是抗菌藥物的應用指征。2．為了獲得準確的病原學診斷，力爭在應用抗菌藥物之前，盡早采集相應的臨床標本（血、膿、痰、尿、腦脊液、咽拭子等）立即送至微生物實驗室進行涂片鏡檢、細菌培養鑒定，迅速明確致病原。為了提高檢出的陽性率，排除操作污染因素，可連續多次采樣送檢。

3．送檢培養查找病原體的同時要常規進行藥敏試驗，根據藥敏試驗結果，盡量選用敏感、窄譜的抗菌藥物，以防發生微生態失調及二重感染。必要時還應進行M1C的測定，量化藥敏試驗結果，為臨床選擇抗菌藥物提供依據。

4．抗菌藥物治療的適應證主要為細菌性感染，其次是支原體、衣原體、螺旋體、立克次體、真菌等病原微生物感染。對于單純性病毒感染及發熱原因不明者（除高度懷疑上述病原體感染），一般不宜應用抗菌藥物治療。

5．在尚未細菌鑒定和藥敏結果情況下，可根據臨床表現和標本涂片鏡檢，預測病原體種類，進行經驗治療。待結果報告后，選擇敏感抗菌藥物調整用藥，經充分應用后（一般在急性感染時試用3d），如未見效再考慮更換藥物。

6．不宜盲目選用新抗菌藥物。選用效力相當的抗菌藥物時應首選價廉藥。

7．抗菌藥物預防使用必須充分權衡考慮感染發生的可能性、藥物預防效果、耐藥性產生不良反應等因素。

（二）給藥方法

1．當感染部位明確時，應根據藥物的藥動學性質，選用在感染部位能達到足夠濃度的抗菌藥物，可通過監測血藥濃度，計算藥代動力學參數，設計給藥劑量和給藥間隔等，使血液和體液內的藥物濃度達到或超過最低抑菌濃度（M匯）。

2．綜合患者的機體免疫功能狀態和生理病理狀況等因素給藥，在選藥時應充分考慮到藥物的不良反應如肝、腎損害，過敏反應。

3．應用氨基糖苷類抗菌藥過程中，患者腎功能不全，變化迅速者或用藥療程較長（7d）者，常需定期監測抗菌藥物濃度以調整給藥方案。

4．在治療輕、中度感染時，可選用致病菌對其敏感、易吸收的抗菌藥物口服或肌注，治療較重感染時則宜采用靜脈給藥口

（三）預防用藥 1．外科手術預防用藥

（1）清潔無污染或輕污染傷口，估計感染率低于5%者，除患者機體抵抗力差如免疫功能低下、高齡等情況，一般不必預防用藥；

（2）對于手術時間過長、術中組織損傷嚴重、術后可能高發感染的手術，如結腸手術、心血管手術等應采用抗菌藥物預防感染；

（3）應選用毒性小、針對產生感染的致病菌、在手術部位能達到足夠濃度的抗菌藥物；

（4）在術前m或麻醉開始時給藥，一般根據術后體溫、血象及切口情況決定術后停藥時間；

（5）在無菌條件下作胸、腹、腦脊髓膜、心包、關節等漿膜腔穿刺時，不應常規應用抗菌藥物預防。

2．內科預防用藥

為預防風濕熱復發、新生兒眼炎、感染性心內膜炎等發生以及與SARS、流行性腦脊髓膜炎、布氏桿菌病、百日咳、霍亂等傳染病密切接觸的易感人群，應預防應用抗菌藥物。

（四）聯合使用抗菌藥物

1．聯合使用抗菌藥物必須有明確的指征（1）致病原未明的嚴重感染；

（2）己應用或考慮應用單一抗菌藥物難以控制的感染；（3）混合感染或感染范圍廣可能存在2種以上的病原菌感染；（4）機體深部感染或抗菌藥物不易滲透部位的感染，如心內膜炎、中樞神經系統感染；

（5）慢性遷延性感染，病程較長，病灶難以清除、長期抗菌藥物治療，細菌可能產生耐藥者。

2．聯合應用抗菌藥物原則

（1）一般情況采用體外試驗具有相加或協同效應的兩種抗菌藥物聯合應用：

（2）聯用藥物中至少有一種對致病菌有相當活性，另一種也不宜為致病菌對其高度耐藥者；

（3）如果兩種藥物聯合目口可達到療效，則無必要三聯、四聯，有增加不良反應的可能；

（4）同類藥物不宜合用，特別應避免聯用毒性相同的藥物；（5）避免藥物相互作用引起的不良反應。聯合用藥時應避免藥物之間的理、化、藥效學配伍禁忌。

第五條

醫院對每季度使用金額和數量掃F名第一的抗生素（普藥除外）實行“輪休制度”，“輪休期”（即停止使用時間）為1個月，輪休期間由藥劑科采購全軍或軍區招標目錄中同品名同規格質優價廉的品種替代?！拜喰荨苯Y束，恢復使用后再次排名第一的，“輪休期”延長為6個月，使用金額和數量三次以上掃F名第一的將停止在醫院使用。

第六條

定期抽取抗菌藥物臨床應用評價專家庫成員，以衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》和醫院《抗菌藥物臨床應用實施細則》、醫療質量考核標準、醫院感染管理考核標準為依據，并結合同期處方、住院病歷對上報數據進行評價分析。對發現不合理應用抗菌藥物的醫師可結合專業特點、工作量進行綜合評價。

第七條

每月由醫務部對醫院信息系統中抗菌藥物的使用情況進行收集統計（使用金額前3名的藥品和使用者），進行個別談話，如連續三次排名前三名者，適時通過醫院電子政務網進行公布。

第八條

將抗菌藥物合理應用工作納入醫療質量考核體系，對存在不合理應用抗菌藥物的醫師和科室與醫療質量考核掛鉤；對抗菌藥物應用明顯不合理或不合理比例較高的醫務人員，予以暫停其3個月處方權的處理，并在專業技術職務評聘方面予以緩評、低聘（1～2年）。

有關醫師對評價結果有異義的，可申請復議。進行復議時須抽取該醫師近3個月的全部病歷進行檢查。

第九條

對違反本規定造成醫療糾紛或其他嚴重后果的醫師，將給予責任人相應的行政處罰，直至吊銷其醫師執業證書。

本規定自下發之日起實行。

第三篇：抗菌藥物分級管理使用制度

抗菌藥物分級管理使用制度

為了規范我院臨床抗菌藥物的使用，防止抗菌藥物濫用，減少耐藥菌產生，提高抗感染治療效果，依據《抗菌藥物臨床應用指導原則》，對我院使用的抗菌藥物進行分級管理。根據抗菌藥物特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反應以及藥品價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類。

一、抗菌藥物的分級原則

1．非限制使用：經臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。2．限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。

3．特殊使用：不良反應明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優于現用藥物者；藥品價格昂貴的藥品。

二、抗菌藥物使用管理辦法

1.臨床選用抗菌藥物應遵循《抗菌藥物臨床應用指導原則》和醫院有關使用細則，根據感染部位、嚴重程度、致病菌種類以及細菌耐藥情況、患者病理生理特點、藥物價格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細菌性感染的治療原則及病原治療”，一般對輕度與局部感染患者應首先選用非限制使用抗菌藥物進行治療；嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物的選用應從嚴控制。2．臨床醫師可根據診斷和患者病情開具非限制使用抗菌藥物處方；患者需要應用限制使用抗菌藥物治療時，應經具有主治醫師以上專業技術職務任職資格的醫師同意，并簽名；患者病情需要應用特殊使用抗菌藥物，應具有嚴格臨床用藥指征或確鑿依據，經抗感染或有關專家會診同意，處方需經具有高級專業技術職務任職資格醫師簽名或科主任簽名。緊急情況下臨床醫師可以越級使用高于權限的抗菌藥物，但僅限一天用量。

3.臨床各級醫師要按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《抗菌藥物分級目錄》嚴格掌握臨床抗菌藥物的使用，真正做到“安全、有效、經濟”。

二0一二年四月十一日

第四篇：抗菌藥物臨床使用管理實施細則

抗菌藥物臨床使用管理實施細則

生效日期：2006年8月25日 修訂日期:2011年6月15日

抗菌藥物臨床應用情況提出書面反饋意見。

5、每月（季）負責對以下工作內容上報工作：（1）全院抗菌藥物臨床使用情況分析；（2）門診處方使用抗菌藥物的點評及情況分析；（3）住院用藥醫囑中使用抗菌藥物的點評及情況分析；

（三）檢驗科

1、每月將各臨床科室標本送檢率、院內感染的病原菌分布及藥敏情況報送醫務部、醫院感染管理科、藥學部。

2、對住院病人的細菌培養及耐藥情況按月、季做詳細監測分析，并將常見致病菌（如：革蘭陰性桿菌中包括大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯桿菌、陰溝腸桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌，革蘭陽性球菌包括金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、糞腸球菌、屎腸球菌等）的耐藥情況及時報告給醫務部、醫院感染管理科。

（四）醫院感染管理科

1、定期到檢驗科了解細菌培養情況，及時了解醫院感染動向，并將耐藥菌情況及時向臨床醫生反饋。

2、每季度將醫院病原學監測和耐藥情況進行分類、統計、分析，并根據病原菌變遷、耐藥現象與抗菌藥物應用情況，提出對抗菌藥物應用品種的干預措施。

（五）臨床科室 各臨床科室成立由科主任負責的抗菌藥物管理小組，科主任及醫療組長定期檢查本科、本組使用菌藥物的醫囑，及時發現抗菌藥物使用不合理之處，予以指導和組織整改。臨床科室抗菌藥物管理小組每月要對本科室20%醫師應用抗菌藥物的病歷進行評價，并填寫《手術病歷抗菌藥物合理性評價表》、《非手術病歷抗菌藥物合理性評價表》，匯總被評價醫師抗菌藥物應用合理率，經科主任審核簽字后，在次月的10日前，送交醫務部備案。

四、加強抗菌藥物遴選、購用的管理

（一）嚴格執行《處方管理辦法》、《醫療機構藥事管理規定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《中國國家處方集》臨床診療指南、臨床路徑等規章、規范性文件與技術規范，加強對抗菌藥物遴選、采購的管理。

（二）抗菌藥物由藥學部統一采購供應，其他科室或者部門不得從事抗菌藥物的采購、調劑活動，不得在臨床使用非藥學部采購供應的抗菌藥物。

（三）按照經藥品監督管理部門批準并公布的藥品通用名稱購進藥品。優先選用《國家處方集》、《國家基本藥物目錄》和《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種。YS—008：抗菌藥物臨床使用管理實施細則

生效日期：2006年8月25日 修訂日期:2011年6月15日

（四）醫院定期對抗菌藥物目錄進行全面梳理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差和違規促銷的抗菌藥物品種。嚴格控制抗菌藥物購用品規數量，抗菌藥物品種不超過50種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的復方制劑1-2種；三代及四代頭孢菌素類（含復方制劑）抗菌藥物口服劑型不超過5個品規，注射劑型不超過8個品規，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品規。

（五）建立抗菌藥物遴選制度。

1、根據臨床需要，需變更已列入醫院采購目錄以內抗菌藥物品種、品規和生產企業者，由臨床科室提交申請報告，經藥學部提出意見后，報醫院抗菌藥物管理工作組審議。抗菌藥物管理工作組2 /3 以上成員審議同意后，提交藥事管理與藥物治療學委員會審核，經藥事管理與藥物治療學委員會2/3 以上委員審核同意后方可列入采購供應目錄。但要保持采購供應目錄內的抗菌藥物總品種數不變。

2、因臨床特殊需要，需長期應用的抗菌藥物品種、規格超出醫院抗菌藥物采購供應目錄者，由抗菌藥物管理工作組進行論證、報藥事管理與藥物治療學委員會審核同意，并向衛生廳提出申請，經衛生廳核準同意后，按遴選程序引進。

3、因特殊感染患者治療需要而臨時使用醫院采購目錄以外抗菌藥物的，啟動臨時采購程序。臨時采購由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物的名稱、劑型、規格、數量、使用對象和使用理由，經醫院藥事管理與藥物治療學委員會抗菌藥物管理工作組討論通過后，由藥學部臨時一次性購入使用。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序次數不超過5次。如果超過5次，要討論是否列入醫院抗菌藥物采購目錄內。但要保持采購供應目錄內的抗菌藥物總品種數不變。

嚴格控制申請臨時采購抗菌藥物的品種和數量，對同一臨床科室在1個月內連續2次以上申請臨時采購同一品種抗菌藥物時，抗菌藥物管理工作組應當進行調查，決定是否同意繼續臨時采購或者列入常規藥品采購程序。

五、嚴格落實抗菌藥物分級管理制度

根據《抗菌藥物臨床應用管理辦法》的規定，制定我院的抗菌藥物分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定。按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》，制定使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應用程序。全院臨床醫師經過抗菌藥物臨床應用培訓考核合格后，醫院根據其職稱和工作需要授予相應級別的抗菌藥物處方權。

醫院對抗菌藥物實行三級管理：非限制使用抗菌藥物、限制使用抗菌藥物、特殊使用抗菌藥物。非限制使用抗菌藥物由住院醫師及以上專業技術職務任職資格的人員根據診斷和患者病情開具處方；限制使用抗菌藥物由主治醫師及以上專業技術職務任職資格的人員開具并有相關醫療文書記錄和簽名；特殊使用抗菌藥物臨床應用應具有嚴格臨床用藥指征或確鑿依據，經醫院藥事管理與藥物治療學 YS—008：抗菌藥物臨床使用管理實施細則

生效日期：2006年8月25日 修訂日期:2011年6月15日

委員會抗菌藥物管理工作組認定的會診人員會診同意后，由具有高級專業技術職務任職資格的醫師開具，并有相關醫療文書記錄和簽名，門診處方不得開具特殊使用級抗菌藥物。緊急情況下臨床醫師可以越級使用高于權限的抗菌藥物，但僅限于1天用量，并應做好相關記錄。特殊使用級抗菌藥物會診人員由具有豐富抗菌藥物臨床應用經驗的感染/肝病科、呼吸內科、重癥醫學科等專業具有高級專業技術職務任職資格的醫師和臨床藥師擔任。

六、加強氟喹諾酮類藥物的臨床應用管理

（一）須嚴格掌握氟喹諾酮類藥物的臨床應用指征。氟喹諾酮類藥物的經驗性治療可用于腸道感染、社區獲得性呼吸道感染和社區獲得性泌尿系統感染，其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，逐步實現參照致病菌藥敏試驗結果或本地區細菌耐藥監測結果選用該類藥物。

（二）外科圍手術期預防用藥應嚴格控制使用。

（三）對已有嚴重不良反應報告的氟喹諾酮類藥物要慎重遴選，使用中密切關注安全性問題。

七、加強對執業醫師和藥師進行規范化管理相關文件要求內容和抗菌藥物使用知識的培訓。執業醫師經考核合格后方能取得抗菌藥物處方權，藥師經考核合格后方能取得抗菌藥物調劑資格?？咕幬锸褂弥R和規范化管理培訓和考核內容應至少包括：

（一）《藥品管理法》、《執業醫師法》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《處方管理辦法》、《醫療機構藥事管理規定》、《中國國家處方集》等相關法律、法規、規章和規范性文件；

（二）抗菌藥物臨床使用及管理制度；

（三）抗菌藥物臨床應用指導原則；

（四）細菌耐藥與抗菌藥物相互作用；

（五）抗菌藥物不良反應的防治。

八、嚴格控制抗菌藥物使用率和使用強度

住院患者的抗菌藥物使用率不超過60%，嚴格控制門診患者靜脈輸注使用抗菌藥物比例，門診患者的抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD（限定日劑量）以下；I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%；住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時，I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。

九、定期開展抗菌藥物臨床應用監測與評估工作

根據醫院工作實際，每季度進行一次抗菌藥物臨床應用監測。分析我院及臨床各專業科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用的適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進行分析，對使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應癥超劑量使用、以及頻繁發生藥物嚴重不良反應的抗菌藥物，醫院采取通報、停用、清理等措施進行干預。

十、加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監測工作 YS—008：抗菌藥物臨床使用管理實施細則

生效日期：2006年8月25日 修訂日期:2011年6月15日

采取有效措施，提高病原微生物監測和細菌藥敏試驗的水平，確保準確、快捷出具藥敏試驗結果。臨床醫師要根據臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物，努力達到接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%的目標。

積極開展細菌耐藥監測工作，每季度發布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預警機制，針對不同的細菌耐藥水平，采取不同應對措施。

（一）對主要目標細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，及時將預警信息通報相應科室醫務人員。

（二）對主要目標細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，臨床醫師應慎重經驗用藥。

（三）對主要目標細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，臨床醫師應參照藥敏試驗結果選用。

（四）對主要目標細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，醫院暫停該類抗菌藥物的臨床應用，根據追蹤細菌耐藥監測結果，再決定是否恢復其臨床應用。

十一、做好衛生部抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監測網要求的信息上報工作

按照《衛生部抗菌藥物臨床應用監測網工作方案》（2011年工作方案）的要求，認真做好合理用藥和細菌耐藥監測工作，及時、準確地做好數據收集、上報、分析和結果上報等工作，并根據國家、全省抗菌藥物監測反饋結果，指導我院臨床合理用藥；相關部門及時向全國細菌耐藥監測網報送耐藥菌分布和耐藥情況等相關信息。

十二、落實抗菌藥物處方點評制度

醫院組織感染、藥學等相關專業技術人員對抗菌藥物處方、醫囑進行專項點評工作。每月選擇全院部分具有抗菌藥物處方權醫師（數量不低于25%）重點進行檢查。每名醫師的處方或醫囑不少于50份，重點抽查感染/肝病科、呼吸內科、重癥醫學科、外科等臨床科室以及I類切口手術和介入醫學科醫師處方。

根據處方點評結果，對不合理使用抗菌藥物前10名的醫師，在全院范圍內進行通報、問責，對其所在科室的科主任提出警告，并將點評結果納入科室醫療質量、績效考核以及職稱晉升、評優選先體系中。

對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權并處以超常處方藥費10倍罰款（從責任人獎金中扣除）；限制處方權后，仍連續出現2次以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權并處以超常處方藥費10倍罰款（從責任人獎金中扣除）。

十三、加強臨床藥師制試點工作

臨床藥師要根據衛生部相關文件要求參加臨床科室日常性醫療查房和會診工作，參與臨床藥物治療和圍手術期的抗菌藥物預防性應用指導，審核用藥醫囑或處方，協助臨床醫師做好藥物鑒別遴選工作。YS—008：抗菌藥物臨床使用管理實施細則

生效日期：2006年8月25日 修訂日期:2011年6月15日

十四、利用醫院信息化建設平臺，加強抗菌藥物應用信息化管理

積極利用我院電子病歷和HIS系統電子醫囑，促進我院抗菌藥物合理使用的信息化管理。實施特殊使用級抗菌藥物在線申請、處方或醫囑在線審核監測、抗菌藥物用藥醫囑自動停止時限控制系統等手段，加強對抗菌藥物應用的監管。

十五、建立抗菌藥物臨床應用情況通報和誡勉談話制度

根據衛生部相關文件要求，對臨床科室抗菌藥物的使用量、使用率和使用強度進行排序，對于未達到相關目標要求并存在嚴重問題的，召集科室負責人進行誡勉談話，并將有關結果予以通報。1.1.1 YS—009：圍手術期預防應用抗菌藥物管理規定

生效日期：2009年4月12日 修訂日期:2011年6月15日

一、外科手術預防用藥的目的

預防手術后切口感染，以及清潔-污染或污染手術后手術部位感染及術后可能發生的全身性感染。

二、外科手術預防用藥基本原則

根據手術野有否污染或污染可能，決定是否預防用抗菌藥物。

（一）清潔手術

手術野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術野無污染，通常不需預防用抗菌藥物，僅在下列情況時可考慮預防用藥：

1、手術范圍大、時間長、污染機會增加；

2、手術涉及重要臟器，一旦發生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術、心臟手術、眼內手術等；

3、異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關節置換等；

4、高齡或免疫缺陷者等高危人群。

（二）清潔-污染手術

上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術，或經以上器官的手術，如經口咽部大手術、經陰道子宮切除術、經直腸前列腺手術，以及開放性骨折或創傷手術。由于手術部位存在大量人體寄殖菌群，手術時可能污染手術野引致感染，故此類手術需預防用抗菌藥物。

（三）污染手術

1、由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創傷未經擴創等已造成手術野嚴重污染的手術。此類手術需預防用抗菌藥物。

2、術前已存在細菌性感染的手術，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術、氣性壞疽截肢術等，屬抗菌藥物治療性應用，不屬預防應用范疇。

三、外科預防用抗菌藥物的選擇 抗菌藥物的選擇視預防目的而定。

（一）預防術后切口感染，應針對金黃色葡萄球菌（以下簡稱金葡菌）選用藥物。預防手術部位感染或全身性感染，則需依據手術野污染或可能的污染菌種類選用，并參考本院細菌耐藥狀況選用品種，如結腸或直腸手術前應選用對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物。

（二）預防性應用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低的品種。應嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥。對已有嚴重不良反應報告的氟喹諾酮類藥物要慎重遴選，使用中密切關注安全性問題。

（三）手術時預防用抗菌藥物的選擇，可參照衛生部公布的《常見手術預防用抗菌藥物表》（附件），也可根據醫院的實際情況適當調整。

四、外科預防用抗菌藥物的給藥方法

第五篇：抗菌藥物分級管理及分級使用辦法

急診科

抗菌藥物分級管理及分級使用辦法

為了有效解決群眾關心的看病就醫問題，進一步提高對患者的細菌性感染的抗菌治療水平，促進臨床醫師合理使用抗菌素，保證臨床用藥安全、有效、經濟?，F根據省廳制定的《抗菌藥物分級管理及分級使用辦法（試行）》，結合我科實際情況，制定了《急診科醫院抗菌藥物分級管理及使用辦法》。

一、門診合理應用抗菌藥物的辦法

門診患者需要使用抗菌藥物治療的，原則上只能選用非限制性使用抗菌藥。如因病情需要使用限制性抗菌藥物，應經科主任同意，并在處方上加簽名。禁止在門診治療中使用特殊抗菌藥物。門診應使用單一抗菌藥物治療，盡可能避免聯合用藥。門診抗菌藥物使用的時間不得超過3天，使用時間在3天以上，病情未能得到有效控制的，應收住院治療。

二、抗菌藥物分級原則

1、非限制使用：經臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。

2、限制性使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，在冶效、安全性、對細菌耐藥性影響，藥品價格等方面存在局限性，不宜作為非限制性使用的抗菌藥物，應控制使用。

3、特殊使用：不良反應明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護，以免細菌過快產生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物，其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優于現用藥物者；藥品價格昂貴的抗菌藥物，應從嚴控制使用。

三、抗菌藥物分級管理原則：

臨床各級醫師根據診斷和患者病情開具需用非限制使用抗菌藥物處方；患者需要應限制使用抗菌藥物治療時，應經科主任同意，并加簽名；患者病情需要應用特殊使用抗菌藥物，應經具有副高級專業技術職務任職資料醫師簽名。