XX大學第二附屬醫院ICU

《抗菌藥物臨床應用指導原則》實施細則

第一部分

抗菌藥物應用基本原則

一、抗菌藥物實行分級管理

根據抗菌藥物特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反應以及當地社會經濟狀況、藥品價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進行分級管理。

（一）分級原則

1．非限制使用：經臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。

2．限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。

3．特殊使用：不良反應明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優于現用藥物者；藥品價格昂貴。

（二）分級管理辦法

1．臨床選用抗菌藥物應遵循《抗菌藥物臨床應用指導原則》，根據感染部位、嚴重程度、致病菌種類以及細菌耐藥情況、患者病理生理特點、藥物價格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細菌性感染的治療原則及病原治療”，一般對輕度與局部感染患者應首先選用非限制使用抗菌藥物進行治療；嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物的選用應從嚴控制。

2．臨床醫師可根據診斷和患者病情開具非限制使用抗菌藥物處方；患者需要應用限制使用抗菌藥物治療時，應經具有主治醫師以上專業技術職務任職資格的醫師同意，并簽名；患者病情需要應用特殊使用抗菌藥物，應具有嚴格臨床用藥指征或確鑿依據，經抗感染或有關專家會診同意，處方需經具有高級專業技術職務任職資格醫師簽名。

緊急情況下臨床醫師可以越級使用高于權限的抗菌藥物，但僅限于1天用量。

二、抗菌藥物的治療性應用

(一)診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物

1.根據患者的癥狀、體征及血、尿常規等實驗室檢查結果，初步診斷為細菌性感染者以及經病原檢查確診為細菌性感染者方有指征應用抗菌藥物;

2.由真菌、結核分枝桿菌、非結核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應用抗菌藥物。

3.缺乏細菌及上述病原微生物感染的證據，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無指征應用抗菌藥物。

(二)盡早查明感染病原，根據病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物

抗菌藥物品種的選用原則上應根據病原菌種類及病原菌對抗菌藥物敏感試驗的結果而定。

1.普通住院病人必須在開始抗菌治療前，先留取相應標本，立即送細菌培養，以盡早明確病原菌和藥敏結果;門診病人可以根據病情需要送驗細菌培養及藥敏試驗。

2.危重患者在未獲知病原菌及藥敏結果前，可根據患者的發病情況、發病部位、原發病灶、基礎疾病等推斷最可能的病原菌，并結合當地細菌耐藥狀況先給予抗菌藥物經驗治療，獲知細菌培養及藥敏結果后，對療效不佳的患者根據藥敏結果調整給藥方案。

(三)按照藥物的抗菌作用特點及其體內過程特點選擇用藥

各種抗菌藥物的藥效學(抗菌譜和抗菌活性)和人體藥代動力學(吸收、分布、代謝和排出過程)特點不同，因此各有不同的臨床適應證。臨床醫師應根據各種抗菌藥物的上述特點，按臨床適應證(參見“各類抗菌藥物的適應證和注意事項”)正確選用抗菌藥物。

(四)抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂

根據病原菌、感染部位、感染嚴重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數、給藥途徑、療程及聯合用藥等。在制訂治療方案時應遵循下列原則。

1.品種選擇

根據病原菌種類及藥敏結果選用抗菌藥物。

2.給藥劑量

按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染(如敗血癥、感染性心內膜炎等)和抗菌藥物不易達到的部位的感染(如中樞神經系統感染等)，抗菌藥物劑量宜較大(治療劑量范圍高限);而治療單純性下尿路感染時，由于多數藥物尿藥濃度遠高于血藥濃度，則可應用較小劑量(治療劑量范圍低限)。

3.給藥途徑

(1)輕癥感染可接受口服給藥者，應選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內注射給藥。重癥感染、全身性感染患者初始治療應予靜脈給藥，以確保藥效;病情好轉能口服時應及早轉為口服給藥。

(2)抗菌藥物的局部應用宜盡量避免，治療全身性感染或臟器感染時應避免局部應用抗菌藥物。應避免將主要供全身應用的品種作局部用藥。

4.給藥次數

應根據藥代動力學和藥效學相結合的原則給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他β內酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應一日多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次(重癥感染者例外)。

5.療程

一般用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時。但是，敗血癥、感染性心內膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復發。

6.抗菌藥物的聯合應用

必須有明確指征，單一藥物可有效治療的感染，不需聯合用藥，僅在下列情況時有指征聯合用藥。

(1)病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。

(2)單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。

(3)單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內膜炎或敗血癥等重癥感染。

(4)需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產生耐藥性的感染，如結核病、深部真菌病。

(5)具有協同抗菌作用的藥物可聯合應用，如青霉素類、頭孢菌素類及其他β內酰胺類與氨基糖苷類的聯合。聯合用藥通常采用2種藥物聯合，3種及3種以上藥物聯合僅適用于個別情況，如結核病的治療。此外必須注意聯合用藥后藥物不良反應將增多。

僅供參考