第一篇：合理用藥及抗菌藥物臨床應用整治方案

XXX 臨床合理用藥及抗菌藥物應用整治方案

為進一步加強醫療機構抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫療質量和醫療安全，按照縣衛生局《2013年抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》要求，制定我院抗菌藥物臨床應用整治方案。

一、健全組織，明確責任

院長是我院抗菌藥物臨床應用管理的第一責任人，各臨床科室主任為本科室抗菌藥物臨床應用管理的責任人，醫院與臨床科室負責人分別簽訂抗菌藥物合理應用責任狀，明確抗菌藥物合理應用控制指標，層層落實責任制。同時成立靈臺縣皇甫謐中醫院抗菌藥物管理工作組，負責我院抗菌藥物臨床應用管理的具體工作。

抗菌藥物管理工作組： 組

長：李廣琦

副組長：于成林

鞏志偉

楊建華

王芳紅曹仲華 組

員：楊喜會

巨紅霞

張德琦

王宏玉白積科

王利軍 毛長興 曹繼紅

韓得和 王郁姣

抗菌藥物管理工作組職責是：

（一）貫徹執行抗菌藥物管理相關的法律、法規、規章，制定本機構抗菌藥物管理制度并監督實施；

（二）制定我院抗菌藥物供應目錄和抗菌藥物臨床應用相關技術性文件，并監督實施；

（三）對我院抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥情況進行監測，定期分析、評估監測數據并發布相關信息，提出干預和改進措施；

（四）對全院醫務人員進行抗菌藥物管理相關法律、法規、規章制度和技術規范培訓，組織合理使用抗菌藥物宣傳教育。

234-

第二篇：抗菌藥物臨床合理應用專項整治方案(上傳)

××××××醫院

抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案

一、指導思想

深入貫徹落實深化醫藥衛生體制改革工作要求，以科學發展觀為指導，堅持“標本兼治、重在治本”的原則，按照“突出重點、集中治理、健全機制、持續改進”的工作思路，將抗菌藥物臨床應用專項整治活動作為“醫療質量萬里行”和“三好一滿意”活動的重要內容，統一部署、統一安排、統一組織、統一實施，圍繞抗菌藥物臨床應用中的突出問題和關鍵環節進行集中治理，務求實效。完善抗菌藥物臨床應用管理長效工作機制，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，保障患者合法權益和用藥安全，實現為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務的醫改目標。

二、活動目標

通過開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動，進一步加強抗菌藥物臨床應用管理，優化抗菌藥物臨床應用結構，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，規范抗菌藥物臨床應用有效遏制細菌耐藥；針對抗菌藥物臨床應用中存在的突出問題，采取標本兼治的措施加以解決；完善抗菌藥物臨床應用管理有效措施和長效管理機制，促進抗菌藥物臨床合理應用能力和管理水平持續改進。

三、活動范圍 全院各科室

四、組織管理

在我院藥事管理委員會下設立抗菌藥物管理工作組： 組

長：××× 副組長：×××

成員：××× ××× ××× ×××

五、重點內容

（一）明確抗菌藥物臨床應用管理責任制

院長是抗菌藥物臨床合理應用第一責任人，科主任為本科室抗菌藥物臨床合理應用第一責任人。將抗菌藥物臨床應用管理作為醫療質量和醫院管理的重要內容納入議事日程。

（二）開展抗菌藥物臨床應用基本情況調查

藥劑科對我院抗菌藥物臨床應用情況開展調查：抗菌藥物品種、劑型、規格、使用量、金額，使用量排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、I類切口手術和介入治療抗菌藥物預防使用率，門診抗菌藥物處方比例，形成書面調查報告。

（三）建立完善抗菌藥物臨床應用技術支撐體系

根據我院具體情況要求院感管理人員和臨床藥師，對我院各臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術指導，參與抗菌藥物臨床應用管理工作。

（四）嚴格落實抗菌藥物分級管理制度

醫師經培訓并考核后，授予相應級別的抗菌藥物處方權；明確我院抗菌藥物分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限。

（五）加強抗菌藥物購用管理

根據衛生部《抗菌藥物臨床應用管理辦法》要求我院抗菌藥物品種原則上不超過35種。

同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的復方制劑1-2種； 三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規，注射劑型不超過8個品規，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品規。

（六）抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內 住院患者抗菌藥物使用率不超過60%； 門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%； 抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下；

I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%；

住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時； I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。

（七）定期開展抗菌藥物臨床應用監測與評估

抗菌藥物管理工作組每月深入臨床科室進行抗菌藥物臨床應用調查監測，分析我院臨床各科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進行分析，指導抗菌藥物臨床應用。

（八）加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監測

要求各臨床科室根據病人實際情況，積極開展臨床微生物標本檢測工作，并根據微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物，逐步達到接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%的標準；

建立細菌耐藥預警機制，針對不同的細菌耐藥水平采取相應措施。藥劑科負責按照要求向全國抗菌藥物臨床應用監測網、全國細菌耐藥監測網報送相關數據信息。

（九）嚴格醫師和藥師資質管理

藥劑科負責對執業醫師和藥師進行抗菌藥物相關專業知識和規范化管理培訓；制定培訓計劃并組織實施。經過培訓并考核合格后，方可授予執業醫師和藥師相應的抗菌藥物處方權資格。

（十）落實抗菌藥物處方點評制度

抗菌藥物管理工作組組織相關專業技術人員對抗菌藥物處方、醫囑實施專項點評。（重點抽查I類切口手術、危重病人病例）

對合理使用抗菌藥物前10名的醫師，向全院公示；對不合理使用抗菌藥物的醫師，在全院范圍內進行通報，并按我院《關于合理用藥管理辦法暫行規定》進行處罰。

對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權后，仍連續出現2次以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。

（十一）建立抗菌藥物臨床應用情況通報和誡勉談話制度

根據監測情況對我院抗菌藥物使用量、使用率和使用強度進行排序，每季度一次；對于未達到相關目標要求并存在嚴重問題的醫師和科主任，由藥事管理委員會對其進行誡勉談話，并將有關結果予以通報。

（十二）嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況

對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的醫師，視情形依法依規予以警告、限期整改、暫停處方權、取消處方權、降級使用、吊銷《醫師執業證書》等處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的科室，視情形給予警告、限期整改；問題嚴重的，撤銷科主任行政職務。

六、活動方式

（一）自查自糾階段（6月）

各臨床科室根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《Ⅰ類切口手術預防抗菌藥物臨床應用管理規定和使用流程》等相關規定，針對科室抗菌藥物合理應用情況進行自查自糾，對存在問題進行匯總并提出整改措施，自查自糾貫穿始終。

（二）組織培訓考核階段（12月中旬）

由藥劑科、質控辦、醫務處負責對全院醫務人員及臨床藥師進行相關知識及法律法規培訓，培訓結束進行考核，執業醫師經考核合格后取得抗菌藥物處方權；藥師經考核合格后取得抗菌藥物調劑資格。

（三）監督整改持續改進階段（2011年6月——12月底）

抗菌藥物管理工作組，每月一次聯合檢查，對我院各科室抗菌藥物合理應用情況進行檢查監督評價，對發現的問題及時反饋并提出指導意見。每季度對我院抗菌藥物使用量、使用率和使用強度進行排序，對排名在前的醫師進行誡勉談話，對未能合理應用抗菌藥物的人員進行相應處罰。感染辦、藥劑科聯合開展細菌耐藥監測工作，每季度一次發布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預警機制，針對不同的細菌耐藥水平采取相應措施，為臨床抗菌藥物選擇提供指導意見。

七、工作要求

（一）提高認識，加強領導，明確責任

全體醫務人員要提高對此次活動重要性的認識，科主任要加強組織領導，精心組織科室醫務人員做好學習培訓，強化合理應用抗菌藥物意識，職能部門加強監督檢查，采取有效措施保障活動的順利開展。各部門、各科室負責人要層層簽訂責任狀，確保該項工作順利有效開展。

（二）突出重點，集中治理，務求實效

結合本院抗菌藥物臨床應用管理實際情況，認真剖析當前抗菌藥物不合理應用的突出問題和重點環節，通過完善工作制度、健全工作機制、強化教育培訓、加大治理力度等綜合手段，集中治理，抓點帶面，點面結合，逐層突破，確?；顒尤〉脤嵭?。

（三）認真總結，查找不足，持續改進。加強抗菌藥物臨床應用管理，提高合理用藥水平，保障醫療安全是一項長期的工作任務，需要不斷完善管理制度和工作機制，改進工作方法。在推進活動不斷深入開展的同時，認真總結工作中的經驗和不足，逐步建立、完善抗菌藥物臨床應用管理相關制度、指標體系和工作機制，將抗菌藥物臨床應用管理工作從階段性活動逐步轉入制度化、規范化的管理軌道，逐步形成長效工作機制，促進醫院抗菌藥物臨床應用能力和管理水平的持續改進。要求各部門根據本方案，制定本部門工作方案，積極落實各項活動內容。

××××××醫院

二〇一一年十二月十五日

第三篇：抗菌藥物臨床合理用藥責任書

2014年大余觀路醫院抗菌藥物臨床 合理應用責任書

（科室負責人與責任人）

為認真貫徹衛生部《2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》的精神，進一步落實抗菌藥物臨床合理應用工作責任，加強本單位抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，遏制醫療費用不合理增長，保證醫療質量和醫療安全，現結合我院實際，制定本責任書，承諾2014年1月底前全面實現責任書所列目標。具體目標條款如下：

1.在中心抗菌藥物臨床應用專項整治活動領導小組領導下，按照全區衛生系統統一部署，積極參加抗菌藥物臨床使用的教育與培訓，科學合理的使用抗菌藥物。

2.嚴格落實抗菌藥物分級管理制度。各級臨床醫師必須經培訓合格后，方可授予相應級別的抗菌藥物處方權，并明確限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物的臨床應用程序。

3.住院和門診患者抗菌藥物使用率不超過40%，抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下。

4.I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%；住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時，I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。

5.我院實行抗菌藥物異常購進和使用預警機制，發生藥品不良反應及時報告。

6.落實抗菌藥物處方、醫囑點評制度，每月組織對具有抗菌藥物處方權醫師開具的處方、醫囑進行點評（每名醫師分別不少于50份）；對抗菌藥物臨床不合理使用情況規范查處率100%。

7.2014年內，抗菌藥物收入占個人藥品收入的比例較上下降10%以上。

本責任書一式兩份，由社區衛生服務中心和相關科室各執一份，自簽訂之日起生效。

科室負責人責任人

簽字：簽字：

2014年月日201 年月日

第四篇：新寧縣中醫醫院合理用藥和抗菌藥物臨床應用

新寧縣中醫醫院合理用藥和抗菌藥物臨床應用

自查報告

為進一步加強我院的合理用藥和抗菌藥物的合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫療質量和安全，按照省衛生廳《關于印發2013年湖南省抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案的通知》（湘衛醫政發〔2013〕28號）及邵陽市衛生局（邵衛函【2015】48號）要求，我院已經對照標準及要求進行自查，現報告如下。

1、我院已經制定《新寧縣中醫醫院抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案》，下發到各臨床科室，并已經遵照方案落實到每一個人。

2、已制定《新寧縣中醫醫院抗菌藥物合理應用責任書》，醫院主要負責人及臨床科室負責人都簽訂了抗菌藥物合理應用責任狀，明確抗菌藥物合理應用，各科室有針對性的用藥。

3、醫務科、藥劑科組織科室人員有針對性的對《抗菌藥物臨床應用管理辦法》及《抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案》進行了培訓及考試考核，并對臨床醫師授予其相應級別的抗菌藥物處方權，并明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限。

4、已經對我院的抗菌藥物進行分級管理，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定；規范了我院目錄外品種臨時采購和使用制度。

5、醫務、質控、藥劑科共同組織開展抗菌藥物處方、醫囑專項點評，并對不合理用藥情況進行干預,通過干預取得了一定的效果。

6、做到定期分析本院臨床各專業科室抗菌藥物使用和細菌耐藥情況，評估抗菌藥物使用適宜性，對抗菌藥物使用趨勢進行分析和監測。

7、建立細菌耐藥預警機制，針對不同的細菌耐藥水平采取相應的應對措施。

8、每季度對不合理用藥醫師進行公示，并對使用量、使用金額排名前10位的抗菌藥物品種進行公示，并有相應的管理和應對措施。

9、我院已對相關臨床科室抗菌藥物臨床應用相關信息和指標情況，按要求及時上報監測網，包括抗菌藥物使用品種、劑型、規格、數量；住院患者抗菌藥物使用率；I類切口手術和抗菌藥物預防使用率；門診和急診抗菌藥物處方比例等。

10、門急診患者、住院患者抗菌藥物使用率經監測統計分析基本達標。

11、住院患者抗菌藥物使用強度為40DDD以下。

12、住院患者治療用抗菌藥物使用前微生物送檢率尚未達到30%，現正在積極的整改。

13、接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率尚未達到50%，現正在加強督促，并制定干預措施。

14、接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率尚未達到80%，現正在加強督促，并制定干預措施。

15、清潔手術預防使用抗菌藥物比例30%以下。

16、清潔手術預防使用抗菌藥物用藥時機合理。

17、清潔手術預防用抗菌藥物使用療程合理。

18、清潔手術預防使用抗菌藥物聯合用藥基本合理，個別濫用抗生素情況及時采取措施制止。

19、醫院成立藥事管理與藥物治療學術委員會并按規定配置相關成員。

20、醫院成立了處方點評工作小組，負責處方點評的具體工作，對不符合規定的處方及醫囑予以干預。

21、醫院制定了處方點評制度，根據藥事管理和藥物臨床應用管理的現狀和存在的問題，確定點評范圍和內容，對特定藥物或特定疾病和藥物使用情況進行處方點評。

21、定期對醫務人員進行合理用藥知識培訓與教育，每月抽查門急診處方100張、出院病歷醫囑30份，并有完整、準確的書面記錄，發現不規范處方、用藥不適宜處方及超常處方，按照《處方管理辦法》的規定予以處理，并及時通知醫療管理部門和藥學部門。

22、醫院質控科、藥劑科定期公布處方點評結果，通報不合理處方，提出質量改進建議。

23、醫院建立藥品不良反應報告和監測管理制度，連續4年來該項工作在縣里一直名列前茅。

24、醫院按照要求配置了5名臨床藥師。

25、醫院每季度對使用量、使用金額前10位藥物進行公布。

26、醫院嚴格按照麻、精藥品使用管理制度使用麻、精藥品。

27、中成藥注射劑的臨床使用嚴格進行中醫辯證。

總之，在這次合理用藥和抗菌藥物臨床應用專項整治活動中，我們要認真對待，將存在的問題逐一整改到位，建立干預機制，對個別醫師干預無效的要上報上級主管部門，必要時停止處方權并予以通報。

新寧縣中醫醫院 二0一五年五月三十日

第五篇：抗菌藥物臨床合理應用管理制度

骨傷科抗菌藥物臨床合理應用管理制度及多重耐藥菌管理制度

1、制定我科《抗菌藥物臨床應用實施細則》并督促臨床醫師嚴格執行。

2、根據藥劑科發布限制性使用與特殊使用抗菌藥物的通告，每月對使用量位于前10位的抗菌藥物實行跟蹤調查制度，分析評價不符合分級使用規定的處方，堅決遏制不合理用藥。

3、抗菌藥物使用率原則上控制在50%以下，抗菌藥物使用的臨床送檢率；抗菌藥物治療的住院者中，微生物送檢率不應低于30%以；接受限制性使用抗菌藥物治療的住院者，抗菌藥物用前微生物送檢率不應低于50%；接受特殊使用抗菌藥物治療的住院者，抗菌藥物用前微生物送檢率不應低于80%。

4、接診可疑或明確有感染者后，應送相應的病原學標本。

5、加強醫務人員手衛生。嚴格執行《醫務人員手衛生規范》，醫務人員在直接接觸患者前后、進行無菌技術操作和侵入性操作前，接觸患者使用的物品或處理其分泌物、排泄物后，必須洗手或使用速干手消毒劑進行手消毒。

6、在標準預防的基礎上，嚴格實施隔離措施，預防多重耐藥菌傳播。盡量選擇單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染患者或定值患者安置在同一房間。隔離房間或床頭應當有隔離標識(藍色)，在患者的醫囑中也注明多重耐藥菌，提高醫務人員的警惕性。

7、與患者直接接觸的相關醫療器械、器具及物品如聽診器、血壓計、體溫表、輸液架等要專人專用，并及時消毒處理。輪椅、擔架、床旁心電圖機等不能專人專用的醫療器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。

8、醫務人員對患者實施診療護理操作時，應當將高度疑似或確診多重耐藥菌感染患者或定植患者安排住在最后進行。

9、嚴格執行無菌技術操作和標準操作規程，避免污染，有效預防多重耐藥菌感染。

10、加強多重耐藥菌感染患者或定植患者診療環境的清潔、消毒工作。

11、嚴格執行抗菌藥物臨床使用的基本原則，切實落實抗菌藥物的分級管理，嚴格執行圍術期抗菌藥物預防性使用的相關規定，避免因抗菌藥物使用不當導致細菌耐藥的發生。

12、患者隔離期間要定期檢測多重耐藥菌感染情況，直至臨床感染癥狀好轉或治愈方可解除隔離。

13、各科室院感管理小組每月對存在問題或缺陷進行分析討論，制定整改措施，有落實情況記錄，體現持續改進