第一篇：抗菌藥物臨床合理應用自查工作總結

抗菌藥物臨床合理應用自查工作總結

為積極推進抗菌藥物臨床合理應用，在縣衛生局的統一督察下，我院進一步貫徹落實《中華人民共和國藥品管理法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》等規章和規范性文件，結合縣衛生局下發《關于扎實開展抗菌藥物聯合整治工作的通知》的要求，重點加強抗菌藥物合理應用，并根據我院實際情況，進行深入細致的自查工作，現將工作總結匯報如下：

一、根據我院處方點評制度，隨機抽查每名醫師50份門診處方及5份住院病例醫囑結果如下：

1.我院抗菌藥物使用比例為20%左右，符合《抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》所規定的范圍，使用抗菌藥物強度偏高。

2.住院患者抗菌藥物使用率和門診患者抗菌藥物處方比例偏高，不符合《抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》所規定的范圍。

3．I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例超過30%，I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間超過24小時，不符合《抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》所規定的范圍。

4.我院抗菌藥物品種共計10種,符合《抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》所規定的抗菌藥物品規的范圍。

二、按照相關政策和衛生局指示精神，制定了相應的院內規章制度。

根據抗菌藥物臨床合理應用的相關政策，我院根據實際情況，先后制定了《抗菌藥物管理制度》、《抗菌藥物分級管理制度》、《抗菌藥物的監督、評價與獎懲制度》等規章制度，為進一步推進抗菌藥物臨床合理應用奠定了理論基礎。

三、根據已制定的規章制度，結合醫院實際情況，積極推進抗菌藥物臨床合理用藥工作。

我院根據已制定的抗菌藥物臨床合理應用的相關制度，進一步貫徹落實上級衛生

行政部門關于此項工作的指示精神，結合“醫療質量萬里行”活動，將具體工作深

入細致開展到臨床實際工作中，已理論為基礎，結合實踐中遇到的問題，不斷自

查整改，努力完善相關細節，嚴格執行分級原則和實施細則，為使抗菌藥物臨床

合理應用達到實際效果。

四、努力提高醫務人員合理用藥水平。

我院定期組織臨床醫務人員進行合理用藥相關法律法規、規章及合理用藥知

識培訓，以切實提高全院醫務工作者的合理用藥意識和知識水平，努力促進臨床

規范、合理使用抗菌藥物。

岷縣十里衛生院

二0一0年九月二十日

第二篇：抗菌藥物臨床合理應用工作總結

抗菌藥物臨床合理應用年終工作總結

為積極推進抗菌藥物臨床合理應用，在縣衛生局的統一督察下，我院進一步貫徹落實《中華人民共和國藥品管理法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》等規章和規范性文件，結合縣衛生局下發《關于扎實開展抗菌藥物聯合整治工作的通知》的要求，重點加強抗菌藥物合理應用，并根據我院實際情況，進行深入細致的自查工作，現將工作總結匯報如下：

一、根據我院處方點評制度，每月抽查16日門診處方及100份住院病例醫囑結果如下：

1.我院抗菌藥物使用比例為60%左右，較《抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》所規定的范圍偏高，使用抗菌藥物強度同樣偏高。

2.住院患者抗菌藥物使用率和門診患者抗菌藥物處方比例偏高，不符合《抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》所規定的范圍。

3．I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例超過30%，I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間超過24小時，不符合《抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》所規定的范圍。

4.我院抗菌藥物品種共計32種,符合《抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》所規定的抗菌藥物品規的范圍。

5.醫師在門診患者與住院患者在抗菌藥物選擇上超標準使用，療程過長。

二、按照相關政策和衛生局指示精神，制定了相應的院內規章制度。

根據抗菌藥物臨床合理應用的相關政策，我院根據實際情況，先后制定了《抗菌藥物管理制度》、《抗菌藥物分級管理制度》等規章制度，為進一步推進抗菌藥物臨床合理應用奠定了理論基礎。

三、根據已制定的規章制度，結合醫院實際情況，積極推進抗菌藥物臨床合理用藥工作。我院根據已制定的抗菌藥物臨床合理應用的相關制度，進一步貫徹落實上級衛生行政部門關于此項工作的指示精神，結合“醫療質量萬里行”活動，將具體工作深入細致開展到臨床實際工作中，以理論為基礎，結合實踐中遇到的問題，不斷自查整改，努力完善相關細節，嚴格執行分級原則和實施細則，為使抗菌藥物臨床合理應用達到實際效果。

四、努力提高醫務人員合理用藥水平。

我院定期組織臨床醫務人員進行合理用藥相關法律法規、規章及合理用藥知識培訓、考試，以切實提高全院醫務工作者的合理用藥意識和知識水平，努力促進臨床規范、合理使用抗菌藥物。

子長縣人民醫院

二零一三年十二月十八日

第三篇：抗菌藥物臨床合理應用管理制度

骨傷科抗菌藥物臨床合理應用管理制度及多重耐藥菌管理制度

1、制定我科《抗菌藥物臨床應用實施細則》并督促臨床醫師嚴格執行。

2、根據藥劑科發布限制性使用與特殊使用抗菌藥物的通告，每月對使用量位于前10位的抗菌藥物實行跟蹤調查制度，分析評價不符合分級使用規定的處方，堅決遏制不合理用藥。

3、抗菌藥物使用率原則上控制在50%以下，抗菌藥物使用的臨床送檢率；抗菌藥物治療的住院者中，微生物送檢率不應低于30%以；接受限制性使用抗菌藥物治療的住院者，抗菌藥物用前微生物送檢率不應低于50%；接受特殊使用抗菌藥物治療的住院者，抗菌藥物用前微生物送檢率不應低于80%。

4、接診可疑或明確有感染者后，應送相應的病原學標本。

5、加強醫務人員手衛生。嚴格執行《醫務人員手衛生規范》，醫務人員在直接接觸患者前后、進行無菌技術操作和侵入性操作前，接觸患者使用的物品或處理其分泌物、排泄物后，必須洗手或使用速干手消毒劑進行手消毒。

6、在標準預防的基礎上，嚴格實施隔離措施，預防多重耐藥菌傳播。盡量選擇單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染患者或定值患者安置在同一房間。隔離房間或床頭應當有隔離標識(藍色)，在患者的醫囑中也注明多重耐藥菌，提高醫務人員的警惕性。

7、與患者直接接觸的相關醫療器械、器具及物品如聽診器、血壓計、體溫表、輸液架等要專人專用，并及時消毒處理。輪椅、擔架、床旁心電圖機等不能專人專用的醫療器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。

8、醫務人員對患者實施診療護理操作時，應當將高度疑似或確診多重耐藥菌感染患者或定植患者安排住在最后進行。

9、嚴格執行無菌技術操作和標準操作規程，避免污染，有效預防多重耐藥菌感染。

10、加強多重耐藥菌感染患者或定植患者診療環境的清潔、消毒工作。

11、嚴格執行抗菌藥物臨床使用的基本原則，切實落實抗菌藥物的分級管理，嚴格執行圍術期抗菌藥物預防性使用的相關規定，避免因抗菌藥物使用不當導致細菌耐藥的發生。

12、患者隔離期間要定期檢測多重耐藥菌感染情況，直至臨床感染癥狀好轉或治愈方可解除隔離。

13、各科室院感管理小組每月對存在問題或缺陷進行分析討論，制定整改措施，有落實情況記錄，體現持續改進

第四篇：抗菌藥物臨床合理應用獎懲措施

光醫字[2012]65號

抗菌藥物臨床合理應用獎懲辦法

1、抗菌藥物臨床合理應用納入科室綜合目標管理考核內容，科主任為科室合理用藥第一責任人。

2、抗菌藥物處方/醫囑的合理性由醫政科負責組織專家進行點評，并將結果報給藥事管理委員會，對確認存在不合理用藥或超常規用藥行為的個人將視情節輕重分別給予口頭警告、通報批評、扣除醫師當月獎金、年終不得參加評優、評先等處理，對于嚴重違反《處方管理辦法》規定的醫師，給予延緩技術職稱晉升。

3、臨床用藥量化數據由信息科負責監控，每月報醫院藥事管理委員會和醫政科，每月對全院醫師個人使用藥品的收入占業務收入的比例超過醫院下達給科室的控制指標的進行通報。

4、對嚴重違反規定的，給予相關處理：

（1）、對超過抗占比的臨床醫師進行全院通報；對于違反規定超抗占比用藥的前3名人員，給予通報批評并扣除該醫師的當月獎金；（2）、臨床醫師每年用藥一般缺陷超過六次（含六次）或嚴重缺陷超過三次（含三次），降低該醫師的技術職稱半年至一年。（3）、對于違反規定一年內三次以上的前3名人員，給予降低技術職稱1～3月聘用或暫緩該醫師職稱的次年晉升資格。

5、臨床科室科主任對控制抗菌藥物收入占業務收入比例不達標的，其科主任負管理責任，科主任及科室年終不得參加評優、評先；對于違反規定受經濟處罰的醫師，個人年終不得參加評優、評先工作。

6、信息科必須加強臨床用藥信息管理，嚴防數據失密和“統方”發生，如發生“統方”行為，一經查實，將對當事人和管理人員進行嚴肅處理，直至給予開除。

7、因臨床不合理用藥而導致的醫療糾紛及事故的，按醫院相關規定處理。

8、臨床科室全年抗菌藥物應用各項指標達標者，獎勵科室2000元。醫師全年使用抗菌藥物指標達標者獎勵個人500元。

9、臨床醫師的用藥缺陷分為一般缺陷和嚴重缺陷，一般缺陷為違背藥物使用原則、管理規定，尚未造成不良后果的用藥缺陷。嚴重缺陷為下列情況之一者：A、嚴重違反《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》，對診斷為單純上呼吸道感染（普通感冒）者使用第三代頭孢菌素的。B、不合理用藥引起醫療事故的;C、不合理用藥引起嚴重并發癥的;D、不合理用藥引起醫療糾紛導致賠償的;E、不合理用藥導致醫保拒付費用的；F、越級使用抗菌藥物者。

光山縣人民醫院

2012年12月14日

第五篇：臨床抗菌藥物合理應用管理制度

抗菌藥物臨床使用管理制度

為了進一步加強抗菌藥物臨床應用管理，優化抗菌藥物臨床應用結構，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，有效遏制細菌耐藥性的發生，保證醫療質量和醫療安全，依據《醫療機構藥事管理規定》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》等文件精神，結合我院實際情況，制定本管理規定。

一、組織機構和職責

（一）成立抗菌藥物臨床應用管理小組，由祝玉樸副院長任組長，郝愛華科長、黃桂芝主任任副組長，各臨床科室主任、檢驗科主任、感染科科長任成員。負責審議本機構抗菌藥物供應目錄，制定抗菌藥物臨床應用相關文件，并組織實施；對本機構抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥情況進行監測，定期分析、評估監測數據并發布相關信息，提出干預和改進措施。

（二）配備專職的臨床藥師，負責對本院各臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術指導，指導患者合理使用抗菌藥物，并參與本院抗菌藥物臨床應用管理工作。

（三）根據臨床實際需要,檢驗科積極開展微生物培養、分離、鑒定和藥物敏感試驗等工作，為病原學診斷提供技術支持，負責本院常見致病菌分布和耐藥監測工作，參與本院抗菌藥物臨床應用管理工作。

二、抗菌藥物的臨床應用管理

（一）實施抗菌藥物分級管理制度 根據抗菌藥物安全性、療效、細菌耐藥性、不良反應、價格等因素，將抗菌藥物分為三級：

1、非限制使用級抗菌藥物是指經臨床長期應用的安全有效、對細菌耐藥影響小、價格相對較低的藥物。包括：半青霉素類、第1代、第2代頭孢菌素類、大環內酯類、磺胺類、奎諾酮類、硝基咪唑類等類抗菌素。

2、限制使用級抗菌藥物是指經長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物。包括：青霉素聯合β內酰胺酶抑制劑、第3代頭孢菌素、氨基糖苷類、頭霉素、林可酰胺類等類抗菌素。

3、特殊使用級抗菌藥物是指具有下列情形之一的抗菌藥物：

A、具有明顯或嚴重不良反應，不宜隨意使用的抗菌藥物； B、需要嚴格控制使用，避免細菌過快產生耐藥的抗菌藥物； C、療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物； D、價格昂貴的抗菌藥物。

包括第四代頭孢菌素、碳青霉烯類抗菌藥物、甘酰胺類抗菌藥物、糖肽類與噁唑酮類抗菌藥物、抗真菌藥物等類抗菌素。

（二）加強對抗菌藥物合理使用監管

1、加強組織對醫師、藥師進行《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《處方管理辦法》、《醫療機構藥事管理規定》等規范的培訓及考核。

2、加強對醫師合理用藥的監管和考核，對于超權限、不合 理或濫用抗菌素及超過藥占比的病區和個人通報批評并給予相應處罰。

3、各科室每月使用抗菌藥物超過醫院規定的限度時，按一定比例從科室當月獎金中扣除，有效遏制臨床抗生素的濫用現象。

4、門診不得應用特殊使用級抗菌藥物。藥師發現門診使用特殊級抗菌藥物的處方，應拒絕調配，并及時與醫師溝通，無法解決的上報醫務科。

5、臨床應用特殊使用級抗菌藥物應當嚴格掌握用藥指征，經抗菌藥物管理工作組指定的專業技術人員會診同意后，由具有高級專業技術職務任職資格的醫師開具處方。

（三）嚴格醫師和藥師資質管理

1、醫院每對醫師和藥師開展抗菌藥物臨床應用知識和規范化管理培訓、考核工作，醫師經培訓并考核合格后，授予相應級別的抗菌藥物處方權；藥師經培訓并考核合格后，授予抗菌藥物調劑資格。

2、具有初級專業技術職務任職資格的醫師，根據診斷和患者病情開具非限制使用級抗菌藥物處方；患者需要應用限制使用級抗菌藥物治療時，應具有中級以上專業技術職務任職資格的醫師同意并簽字。

3、患者病情需要應用特殊使用抗菌藥物時，應具有嚴格的臨床用藥指征或確鑿依據，處方需經具有高級專業技術職務任職 資格的醫師簽名。

4、緊急情況下，醫師可以越級使用抗菌藥物，處方量應當限于1天用量。越級使用抗菌藥物應當詳細記錄用藥指征，并應當于24小時內補辦越級使用抗菌藥物的必要手續，填寫越級使用抗菌藥物申請表。

（四）治療性應用抗菌藥物管理規范

1、抗菌藥物的選用原則

?臨床醫師要根據感染部位、嚴重程度、致病菌種類、細菌耐藥情況、患者病生理特點、藥物價格等因素加以綜合分析考慮，按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》進行抗菌藥物的選擇。

?一般對輕度與局部感染患者應首先選用非限制使用抗菌藥物進行治療。

?嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物的選用應從嚴控制。

2、抗菌藥物使用細則

Ⅰ已確定為單純病毒感染性疾病者不使用除抗病毒以外的抗菌藥物。

Ⅱ對發熱原因不明，且無可疑細菌感染征象者，不宜使用抗菌藥物，對病情嚴重或細菌性感染不能排除者，可在留取臨床標本后針對性地選用抗菌藥物進行經驗性治療。

Ⅲ凡有感染跡象，并能留取標本者，在使用抗菌藥物前盡早 留取臨床標本，進行病原體檢測和藥敏試驗。并按藥敏結果、結合臨床慎重進行選擇或修正原用抗菌藥物。

Ⅳ使用抗菌藥物應有明確的細菌感染指征，醫生應根據藥敏試驗結果、藥物的適應癥、藥代動力學特征及病人的病情特點，嚴格選藥，并注意劑量、療程和給藥方法進行個性化給藥。

Ⅴ一般情況下，用藥48－72小時療效不佳才可考慮換藥。體溫恢復正常、癥狀明顯消失后72小時考慮停藥，嚴重感染者療程應適當延長。

Ⅵ聯合應用抗菌藥物的指征：(1)病原體未明的嚴重感染；

(2)混合感染，感染范圍廣，考慮可能有兩種以上細菌感染；(3)單一藥物難以控制的感染；

(4)機體深部感染或抗菌藥物難以滲透的部位感染；(5)防止或延緩耐藥菌株的產生；

(6)為減少藥物毒性反應，聯合應用以減少劑量

（五）預防性應用抗菌藥物管理規范

1、預防應用抗菌藥物的目的

預防手術后切口感染，以及清潔-污染或污染手術后手術部位感染及術后可能發生的全身性感染。

2、預防應用抗菌藥物基本原則

1、清潔手術野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等與外界相通的器官。手術 野無污染，通常不需預防應用抗菌藥物，僅在下列情況時可考慮預防用藥：

A、手術范圍大、時間長、污染機會增加；

B、手術涉及重要器官，一旦發生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術、心臟手術、眼內手術等；

C、異物植入手術,如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放臵、人工關節臵換等；

D、高齡、血糖控制不佳或免疫缺陷者等高危人群。

2、清潔-污染或污染手術。

3、污染手術。

（六）嚴格控制抗菌藥物臨床應用指標

1、醫院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強度力爭控制每百人天40DDDs以下。

2、住院患者手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時。抗菌藥物品種選擇和使用療程合理。

3、I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%，原則上不聯合預防使用抗菌藥物。其中，腹股溝疝修補術（包括補片修補術）、甲狀腺疾病手術、乳腺疾病手術患者原則上不預防使用抗菌藥物；I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間原則上不超過24小時。

4、接受非限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物 使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于30%；接受限制使用級抗菌藥物治療的患者送檢率不低于50%；接受特殊使用級抗菌藥物治療的患者送檢率不低于80%。

（七）規范抗菌藥物的臨床采購

1、醫療機構抗菌能藥物應由藥學部門統一采購供應，其他科室或者部門不得從事抗菌藥物的采購、調劑活動。臨床上不得使用非藥學部門采購供應的抗菌藥物。

2、應當嚴格控制本醫療機構抗菌藥物供應目錄的品種數量。同一通用名稱抗菌藥物品種，注射劑型和口服劑型各不得超過2種。

3、因特殊治療需要，需要使用本醫療機構抗菌藥物供應目錄以外的抗菌藥物的，可以啟動臨時采購程序。臨時采購由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規格、數量、使用對象和使用理由，經本機構抗菌藥物管理工作組審核同意后，由藥學部門臨時一次性購入使用。

4、同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序原則上每年不得超過5例次。如果超過，應討論是否列入本機構抗菌藥物目錄。

三、監督考核及處罰

（一）醫務科、藥劑科、院感科等職能部門應當加強對全院抗菌藥物臨床應用情況的監督檢查。

（二）臨床醫務人員每年必須參加抗菌藥物知識培訓、考核，對于考核不合格的取消抗菌藥物處方權及調劑資格。

（三）藥劑科應當保證全院的抗菌藥物供應，做好臨床藥學和處方點評工作，并根據藥事管理與藥物治療學委員會的要求及時調整抗菌藥物。

（四）對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權后，仍連續出現2次以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。

有下列情況之一的，判定為超常處方：

1、無適應證用藥；

2、無正當理由開具高價藥的；

3、無正當理由超說明書用藥的；

4、無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物的。

（五）醫師出現下列情形之一的，應當取消其抗菌藥物處方權：

1、抗菌藥物培訓考核不合格的（考核成績小于60分）；

2、限制處方權后，仍出現超常處方且無正當理由的；

2、未按照規定開具抗菌藥物處方造成嚴重后果的；

3、未按照規定使用抗菌藥物造成嚴重后果的；

4、開具抗菌藥物處方牟取私利的。

（六）藥師連續3次以上未按照規定審核抗菌藥物處方與 醫囑，或者發現處方不適宜、超常處方未進行干預且無正當理由的，取消其抗菌藥物調劑資格。

（七）醫師抗菌藥物處方權和藥師抗菌藥物調劑資格取消后，在6個月內不得恢復其抗菌處方權和抗菌藥物調劑資格，且暫停享受效益工資。

本制度自2015年10月12日起實施。