第一篇：醫院臨床合理應用抗菌藥物監督管理細則

醫院抗菌藥物監督管理制度

（征求意見稿）

一、總則

1.為加強醫院藥事管理工作，促進臨床合理用藥，保障人民群眾用藥的安全性、經濟性、有效性，避免和減少藥物不良反應與細菌耐藥性的產生，全面提高醫療質量，依據《藥品管理法》、《醫療機構藥事管理暫行規定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《處方管理辦法》、《廣西醫療機構合理用藥管理辦法》等規定制定本院臨床合理用藥監督管理細則。

2.合理用藥是指醫務人員在防治、診斷疾病過程中，針對具體病人選用適宜的藥物，采用適當的劑量與療程，在適當的時間，通過適當的給藥途徑用于人體，達到有效防治、診斷疾病的目的，同時保護人體不受或少受與用藥有關的損害。

二、組織管理

成立臨床合理用藥及抗菌藥監督管理小組 組長：院長 副組長：副院長 成員：

下設辦公室在醫務科，任辦公室主任，負責日常監督管理工作 職責和任務：

1、根據醫院用藥情況提出合理用藥目標和要求，并組織實施；

2、定期開展合理用藥評價，對本院藥物使用情況進行分析，對存在的問題及時提出改進措施；

3、定期公布全院及重點科室的常見病原菌及耐藥情況，提出經驗用藥方案；

4、定期組織醫務人員進行合理用藥知識宣教，努力提高合理用藥水平。

三、臨床合理用藥的基本原則

1.醫師在診療過程中要按照藥品說明書所列的適應癥、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等制定合理的用藥方案，超出藥品使用說明書范圍或更改、停用藥物，必須在病歷上作出分析記錄，執行用藥方案時醫師、護士要密切觀察療效，注意不良反應。醫師根據必要的指標和檢驗數據及時修訂和完善原定的用藥方案。門診部的用藥不得超出藥品使用說明書規定的范圍。

2.醫師不得隨意擴大藥品說明書規定的適應癥等，因醫療創新確需擴展藥品使用規定的，應報醫院藥事管理委員會審批并簽署患者知情同意書；使用中藥飲片、中成藥時，要根據中醫辨證施治的原則，注意配伍禁忌，合理選藥。

3.醫師制定用藥方案時應根據藥物作用特點，結合患者病情和藥敏情況個體化用藥。充分考慮劑量、療程、給藥時間、給藥途徑，同時考慮藥物成本與療效比。可用可不用的藥物堅決不用，可用低檔藥的就不用高檔藥，盡量減少藥物對機體功能的不必要的干擾和影響，降低藥品費用，用最少的藥物達到預期的目的。對較易導致嚴重耐藥性或不良反應較大及價格昂貴的藥物實行審批制度。

4.藥劑部門要建立以病人為中心的藥學管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作；及時收集藥物安全性和療效等信息，為臨床用藥提供服務。藥師要主動開展專題用藥調查和病歷用藥分析，提出合理用藥建議。

5.藥學專業技術人員嚴格按照《處方管理辦法》的要求對處方用藥進行適宜性審核的同時，要進行合理性審核，發現不合理用藥情況應告知開具處方的醫師，情況嚴重的應拒絕調配并登記定期向合理用藥監督小組報告。

四、抗菌藥物分級使用管理

根據抗菌藥物特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反應及全州縣的社會經濟狀況、藥品價格等因素，將我院使用的抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類（見表）進行分級管理。

1.非限制使用：經臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格在25元以下的抗菌藥物。對輕度與局部感染患者應首選非限制使用抗菌藥物進行治療，醫師可根據診斷和患者病情開具非限制使用抗菌藥物處方。

2.限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時，可用限制使用抗菌藥物治療。患者需用限制使用抗菌藥物治療時，應經科室主任或醫療組長同意，并在處方或病歷上簽名。

3.特殊使用：不良反應明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優于現用藥物者；藥品價格在50元以上。特殊使用抗菌藥物的選用應從嚴控制。患者病情需要應用特殊使用抗菌藥物，應具有嚴格臨床用藥指征或確鑿依據如敏感試驗結果，經分管院長審核同意，處方需經具有高級專業技術職務任職資格醫師簽名。緊急情況下醫師可以越級使用高于權限的抗菌藥物，但僅限于1天用量。

4.嚴格掌握抗菌藥物聯合應用和預防應用的指征，除抗結核藥，性病治療外，門診處方抗菌藥物以單用為主（注射給藥時允許開一種口服抗菌藥），原則上不超過3日量，最多不超過7日；住院用抗菌藥物以二聯為主；特殊情況下如慢性感染性疾病的，經診醫師必須在病歷上予以記載。

5.重視病原微生物檢測工作，切實提高病原學診斷水平。檢驗室要掌握規范的病原微生物培養、分離、鑒定技術，提高細菌藥物敏感試驗結果準確率，為臨床醫師正確選用抗菌藥物提供依據。醫師對住院患者在使用或更改抗菌藥物前要采集標本作病原學檢查，以明確病原菌和藥敏情況，力求做到有樣必采。

五、促進合理用藥的監管措施

1.單品種用藥總量監控季度公示制度，醫院計算機管理員每季度利用計算機管理系統對本院單個品種用藥總量進行排序，報臨床合理用藥監督小組對排在前十位的藥品及其生產廠家、供應商進行公示，藥事管理委員會認定為明顯不合理的品種給予淘汰。

2.醫師用藥監控季度通報制度，醫院計算機管理員每季度利用計算機管理系統對使用了公示的藥品的醫師，要按照其用藥數量進行排序，報臨床合理用藥監督小組對排在前十位的醫師進行內部通報。

3.醫師合理用藥評價通報制度，通過醫院行政總查房及每季度全面質量管理，根據衛生部《抗菌藥物臨床應用管理辦法》進行抗菌藥物合理使用專項督查，發現的問題按照規定進行處罰。藥劑科負責對進行合理用藥分析，每月抽查醫師處方不得少于1000張，每次抽查注意樣本的代表性，并將評價結果報臨床合理用藥監督小組，按照規定進行處罰和內部通報。

4.藥品用量動態監測與超常月預警制度，醫院計算機管理員每月向藥庫提供月動態分析用藥量居前十位的的藥品，對排在前十位的藥品及其生產廠家、供應商給予黃牌警告，第二個月仍在前十位的藥品停用2個月。

5.科室臨床用藥比月通報制度，醫院合理確定各科室用藥比例，財務科每月統計各科室收入與用藥比報臨床合理用藥監督小組，醫院利用院周會進行通報。

6.用藥日費用控制，各藥房每月必須按照 文件規定，統計上報，臨床合理用藥監督小組按規定進行處罰。

第二篇：醫院抗菌藥物臨床合理應用責任書

醫院抗菌藥物臨床合理應用

責 任 書

根據衛生部和衛生廳《2012年抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》的精神，按照“誰主管、誰負責”的原則，醫院負責人為醫院抗菌藥物臨床應用管理的第一責任人，與各臨床科室（病區）主任簽訂抗菌藥物臨床合理用藥責任書，各臨床科室(病區)負責人為抗菌藥物臨床應用直接責任人，須認真執行并落實各項制度和規定。

一、具體責任

（一）將醫院抗菌藥物臨床應用管理納入對科室和個人的績效考核，承擔對全科抗菌藥物臨床應用的監管責任，促進醫院抗菌藥物臨床應用管理水平提高。

（二）負責本科室（病區）醫護人員抗菌藥物臨床應用及管理相關知識和規定培訓工作，指導和培養醫務人員的抗菌藥物合理使用能力，提高醫院抗菌藥物臨床合理應用水平，規范醫院抗菌藥物臨床應用，有效遏制細菌耐藥，保障患者合法權益和用藥安全。

（三）嚴格落實抗菌藥物分級管理制度。嚴格醫師抗菌藥物處方權限和執行醫院抗菌藥物分級管理目錄，對醫院抗菌藥物分級管理制度的執行情況承擔監管責任。

（四）認真完成省衛生廳和醫院下達的各項用藥指標：

1、住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，2、門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，3、抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下，4、I類切口和介入手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%，5、住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時，特殊I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時，6、對接受抗菌藥物治療的住院患者微生物檢驗樣本送檢率不得低于30%，7、嚴格抗菌藥物分級管理。

每月底將上述相關指標執行情況統計并上報醫院抗菌藥物管理工作組。

（五）認真執行抗菌藥物臨床應用指導原則，嚴格指征使用抗菌藥物，定期組織開展本病區抗菌藥物臨床應用監測與評估，掌握本科室（病區）抗菌藥物的耐藥情況和使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性，指導抗菌藥物臨床應用。

（六）加強抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢與檢測，根據臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物。

（七）及時、準確地按照規定向醫院填報抗菌藥物臨床應用中的相關數據信息。

（八）認真配合醫院對以下抗菌藥物臨床應用異常情況進行分析和評價，醫院并根據不同情況作出處理：①使用量異常增長的抗菌藥物；②半年內使用量始終居于前列的抗菌藥物；③經常超適應癥、超劑量使用的抗菌藥物；④企業違規銷售的抗菌藥物；⑤頻繁發生嚴重不良反應的抗菌藥物。

二、懲處辦法

（一）負責建立抗菌藥物臨床應用情況排名、公示和誡勉談話制度。對臨床科室或醫療組及醫務人員抗菌藥物使用量、使用率和使用強度等情況進行排名，對排名情況予以公示；對排名后位或者發現嚴重問題的三級醫生和責任醫師進行誡勉談話，情況嚴重的予以通報等處理。

（二）醫院負責對有下列情形之一的，責令限期改正，并處以相應罰款：①科室未按規定監管抗菌藥物臨床使用情況，抗菌藥物臨床應用管理混亂的；②未按規定執行抗菌藥物分級管理、醫師抗菌藥物處方權限管理的；③發現在抗菌藥物購銷、臨床應用中牟取不正當利益的；④違反抗菌藥物管理辦法相關規定造成嚴重后果的。

（三）醫院對出現抗菌藥物超常處方3 次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權后，仍連續出現2 次以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權等相關處罰。

（四）將抗菌藥物臨床應用情況納入科室負責人任用考核指標；將抗菌藥物臨床應用情況作為科室評價重要指標。考核不合格的，視情況對科室作出評價不合格處理，撤銷科主任或三級醫生任職資格。

（五）醫師出現以下情形之一的，按照《 執業醫師法》 第三十七條的規定給予警告或者責令暫停六個月以上一年以下執業活動；情節嚴重的，吊銷其執業證書；構成犯罪的，依法追究刑事責任：①未取得抗菌藥物處方權或者被取消抗菌藥物處方權后仍開具抗菌藥物處方的；②未按照規定開具抗菌藥物處方造成嚴重后果的；③使用未經批準抗菌藥物的；④索取、收受藥品生產、經營企業財物或者通過開具抗菌藥物牟取不正當利益的；⑤違反《 藥品管理法》其他規定的。

（六）藥師出現以下情形之一的，按照《 藥品管理法》 有關規定，給予警告或者責令暫停六個月以上一年以下執業活動；情節嚴重的，依法給子降級、撤職、開除處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任：①違反《 藥品管理法》 第二十六條、三十四條的規定，違法購入未經批準抗菌藥物的；②違反《 藥品管理法》 第二十七條的規定，未調劑審核處方、醫囑，造成患者嚴重損害的；③未按照規定，私自增加抗菌藥物品種和規格的；④違反《 藥品管理法》 第九十條的規定，在藥品購銷、臨床應用中牟取不正當利益的；⑤違反《 藥品管理法》其他規定的。

三、本責任書一式兩份，簽字生效。本責任書如與國家法律法規不一致的，以國家法律法規為準。

本責任書簽訂之日起生效。若遇責任人崗位變動，須重新簽訂此責任書。

醫院抗菌藥物臨床應用管理工作組組長簽名：

責任科室（病區）：

科主任簽名：

二零一二年 月 日

第三篇：抗菌藥物臨床合理應用管理制度

骨傷科抗菌藥物臨床合理應用管理制度及多重耐藥菌管理制度

1、制定我科《抗菌藥物臨床應用實施細則》并督促臨床醫師嚴格執行。

2、根據藥劑科發布限制性使用與特殊使用抗菌藥物的通告，每月對使用量位于前10位的抗菌藥物實行跟蹤調查制度，分析評價不符合分級使用規定的處方，堅決遏制不合理用藥。

3、抗菌藥物使用率原則上控制在50%以下，抗菌藥物使用的臨床送檢率；抗菌藥物治療的住院者中，微生物送檢率不應低于30%以；接受限制性使用抗菌藥物治療的住院者，抗菌藥物用前微生物送檢率不應低于50%；接受特殊使用抗菌藥物治療的住院者，抗菌藥物用前微生物送檢率不應低于80%。

4、接診可疑或明確有感染者后，應送相應的病原學標本。

5、加強醫務人員手衛生。嚴格執行《醫務人員手衛生規范》，醫務人員在直接接觸患者前后、進行無菌技術操作和侵入性操作前，接觸患者使用的物品或處理其分泌物、排泄物后，必須洗手或使用速干手消毒劑進行手消毒。

6、在標準預防的基礎上，嚴格實施隔離措施，預防多重耐藥菌傳播。盡量選擇單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染患者或定值患者安置在同一房間。隔離房間或床頭應當有隔離標識(藍色)，在患者的醫囑中也注明多重耐藥菌，提高醫務人員的警惕性。

7、與患者直接接觸的相關醫療器械、器具及物品如聽診器、血壓計、體溫表、輸液架等要專人專用，并及時消毒處理。輪椅、擔架、床旁心電圖機等不能專人專用的醫療器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。

8、醫務人員對患者實施診療護理操作時，應當將高度疑似或確診多重耐藥菌感染患者或定植患者安排住在最后進行。

9、嚴格執行無菌技術操作和標準操作規程，避免污染，有效預防多重耐藥菌感染。

10、加強多重耐藥菌感染患者或定植患者診療環境的清潔、消毒工作。

11、嚴格執行抗菌藥物臨床使用的基本原則，切實落實抗菌藥物的分級管理，嚴格執行圍術期抗菌藥物預防性使用的相關規定，避免因抗菌藥物使用不當導致細菌耐藥的發生。

12、患者隔離期間要定期檢測多重耐藥菌感染情況，直至臨床感染癥狀好轉或治愈方可解除隔離。

13、各科室院感管理小組每月對存在問題或缺陷進行分析討論，制定整改措施，有落實情況記錄，體現持續改進

第四篇：抗菌藥物臨床合理應用工作總結

抗菌藥物臨床合理應用年終工作總結

為積極推進抗菌藥物臨床合理應用，在縣衛生局的統一督察下，我院進一步貫徹落實《中華人民共和國藥品管理法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》等規章和規范性文件，結合縣衛生局下發《關于扎實開展抗菌藥物聯合整治工作的通知》的要求，重點加強抗菌藥物合理應用，并根據我院實際情況，進行深入細致的自查工作，現將工作總結匯報如下：

一、根據我院處方點評制度，每月抽查16日門診處方及100份住院病例醫囑結果如下：

1.我院抗菌藥物使用比例為60%左右，較《抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》所規定的范圍偏高，使用抗菌藥物強度同樣偏高。

2.住院患者抗菌藥物使用率和門診患者抗菌藥物處方比例偏高，不符合《抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》所規定的范圍。

3．I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例超過30%，I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間超過24小時，不符合《抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》所規定的范圍。

4.我院抗菌藥物品種共計32種,符合《抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》所規定的抗菌藥物品規的范圍。

5.醫師在門診患者與住院患者在抗菌藥物選擇上超標準使用，療程過長。

二、按照相關政策和衛生局指示精神，制定了相應的院內規章制度。

根據抗菌藥物臨床合理應用的相關政策，我院根據實際情況，先后制定了《抗菌藥物管理制度》、《抗菌藥物分級管理制度》等規章制度，為進一步推進抗菌藥物臨床合理應用奠定了理論基礎。

三、根據已制定的規章制度，結合醫院實際情況，積極推進抗菌藥物臨床合理用藥工作。我院根據已制定的抗菌藥物臨床合理應用的相關制度，進一步貫徹落實上級衛生行政部門關于此項工作的指示精神，結合“醫療質量萬里行”活動，將具體工作深入細致開展到臨床實際工作中，以理論為基礎，結合實踐中遇到的問題，不斷自查整改，努力完善相關細節，嚴格執行分級原則和實施細則，為使抗菌藥物臨床合理應用達到實際效果。

四、努力提高醫務人員合理用藥水平。

我院定期組織臨床醫務人員進行合理用藥相關法律法規、規章及合理用藥知識培訓、考試，以切實提高全院醫務工作者的合理用藥意識和知識水平，努力促進臨床規范、合理使用抗菌藥物。

子長縣人民醫院

二零一三年十二月十八日

第五篇：抗菌藥物臨床合理應用獎懲措施

光醫字[2012]65號

抗菌藥物臨床合理應用獎懲辦法

1、抗菌藥物臨床合理應用納入科室綜合目標管理考核內容，科主任為科室合理用藥第一責任人。

2、抗菌藥物處方/醫囑的合理性由醫政科負責組織專家進行點評，并將結果報給藥事管理委員會，對確認存在不合理用藥或超常規用藥行為的個人將視情節輕重分別給予口頭警告、通報批評、扣除醫師當月獎金、年終不得參加評優、評先等處理，對于嚴重違反《處方管理辦法》規定的醫師，給予延緩技術職稱晉升。

3、臨床用藥量化數據由信息科負責監控，每月報醫院藥事管理委員會和醫政科，每月對全院醫師個人使用藥品的收入占業務收入的比例超過醫院下達給科室的控制指標的進行通報。

4、對嚴重違反規定的，給予相關處理：

（1）、對超過抗占比的臨床醫師進行全院通報；對于違反規定超抗占比用藥的前3名人員，給予通報批評并扣除該醫師的當月獎金；（2）、臨床醫師每年用藥一般缺陷超過六次（含六次）或嚴重缺陷超過三次（含三次），降低該醫師的技術職稱半年至一年。（3）、對于違反規定一年內三次以上的前3名人員，給予降低技術職稱1～3月聘用或暫緩該醫師職稱的次年晉升資格。

5、臨床科室科主任對控制抗菌藥物收入占業務收入比例不達標的，其科主任負管理責任，科主任及科室年終不得參加評優、評先；對于違反規定受經濟處罰的醫師，個人年終不得參加評優、評先工作。

6、信息科必須加強臨床用藥信息管理，嚴防數據失密和“統方”發生，如發生“統方”行為，一經查實，將對當事人和管理人員進行嚴肅處理，直至給予開除。

7、因臨床不合理用藥而導致的醫療糾紛及事故的，按醫院相關規定處理。

8、臨床科室全年抗菌藥物應用各項指標達標者，獎勵科室2000元。醫師全年使用抗菌藥物指標達標者獎勵個人500元。

9、臨床醫師的用藥缺陷分為一般缺陷和嚴重缺陷，一般缺陷為違背藥物使用原則、管理規定，尚未造成不良后果的用藥缺陷。嚴重缺陷為下列情況之一者：A、嚴重違反《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》，對診斷為單純上呼吸道感染（普通感冒）者使用第三代頭孢菌素的。B、不合理用藥引起醫療事故的;C、不合理用藥引起嚴重并發癥的;D、不合理用藥引起醫療糾紛導致賠償的;E、不合理用藥導致醫保拒付費用的；F、越級使用抗菌藥物者。

光山縣人民醫院

2012年12月14日